RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 14/03/2023
Nome: Dr.(a) TERCIO KAITO GAMA SILVA Data de Validade: 13/04/2023
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 35265 - BA
Endereço: Rua Jesuíno Pamplona, 326, Jardim Ouro Branco,
Barreiras - BA
Telefone: (77) 3611-6934
Cidade: Barreiras UF: BA
Paciente: Dalila Pereira Coutinho
Endereço:
1. Oxandrolona 5mg ---------------------------------- Tomar 01 cp,VO, de 12 em 12 horas
120 Cápsulas
2. Estanozolol 5mg ------------------------------------------ Tomar 01 cp,VO, 1x ao dia
60 Cápsulas
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) TERCIO KAITO GAMA SILVA
em 14/03/2023 14:44, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em [Link]
Acesse o documento digital em:[Link]
Código: CFMhdBBatX
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IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 14/03/2023
Nome: Dr.(a) TERCIO KAITO GAMA SILVA Data de Validade: 13/04/2023
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 35265 - BA
Endereço: Rua Jesuíno Pamplona, 326, Jardim Ouro Branco,
Barreiras - BA
Telefone: (77) 3611-6934
Cidade: Barreiras UF: BA
Paciente: Dalila Pereira Coutinho
Endereço:
1. Oxandrolona 5mg ---------------------------------- Tomar 01 cp,VO, de 12 em 12 horas
120 Cápsulas
2. Estanozolol 5mg ------------------------------------------ Tomar 01 cp,VO, 1x ao dia
60 Cápsulas
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
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em 14/03/2023 14:44, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
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