Modelo de entrega
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1:
desempenho em segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1:
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2:
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2:
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3:
não foi solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização Resposta do Porquê 3:
não tem dado a devida atenção para SST pela falta do
conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5
Máquinas/Equipamentos Pessoa
Não é realizado a manutenção preventiva e há atrasos nos A atividade foi executa sem condições adequadas de
consertos das máquinas e equipamentos. equipamentos e EPIs.
Porquê 1: Porque não é realizado a manutenção preventiva? Porquê 1: Porque mesmo com a ciência da falta de condições,
a atividade foi executada?
Resposta do Porquê 1: Alta demanda de manutenções. Resposta do Porquê 1: O colaborador informou possui
experiência na atividade e treinamento NR-35, realizando da
mesma forma que os outros empregados. Desta forma, foi
constatada a imprudência na realização da atividade sem os
equipamentos necessários.
Porquê 2: Porque há altas demandas de manutenções? Porquê 2: Porque os todos os empregados estavam realizando
as atividades desta forma?
Resposta do Porquê 2: Equipamentos sem manutenções pois Resposta do Porquê 2: Equipe de manutenção atrasa a entrega
a equipe é pequena para a demanda. das manutenções periódicas.
Porquê 3: Porque são aceitadas solicitações que não podem ser Porquê 3: Porque a equipe de manutenção atrasa as entregas?
supridas?
Resposta do Porquê 3: Equipe de manutenção com contingente Resposta do Porquê 3: Empresa avalia por indicadores de
pequeno aceitando altas demandas a fim lucrativos. produção e não de segurança.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Ambiente Material
Os materiais utilizados na atividade não estavam em condições
de uso.
Porquê 1: Porquê 1: Porque foram utilizadas ferramentas que não estavam
em condições seguras?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1: As más condições dos materiais foram
constatadas após o primeiro uso e por falta de opção, mesmo
sem manutenção preventiva, a atividade foi executada.
Porquê 2: Porquê 2: Porque os equipamentos mesmo constatados a má
condição, foram utilizados para a atividade?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: Equipamento se mostrou em
funcionamento no momento de realizar a atividades,
apresentando falhas posteriormente.
Porquê 3: Porquê 3: Porque o equipamento apresentou falha após o uso?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Falta de manutenção preventiva.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Falta treinamento dos colaboradores sobre a utilização de equipamentos.
Causa raiz 2:
Alta demanda atividades na busca de metas e bons indicadores de produção, sem se atentar aos indicadores de segurança.
Causa raiz 3:
Falta de manutenção preventiva dos equipamentos por parte da empresa contratada.
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1:
Realizar treinamentos e ações educativas para o manuseio adequado dos equipamentos.
Ação para correção da causa raiz 2:
Avaliar custos para fornecimento adequado e troca periódica de EPIs.
Ação para correção da causa raiz 3:
Estabelecer avaliações para indicadores de segurança no ambiente de trabalho, a fim de evitar futuros acidentes.