Problemas

mentais e de
comportamento

0
 SUMÁRIO

NOÇÕES GERAIS DE PSICANÁLISE .................................................................................................................. 2

PSIQUIATRIA E NEUROANATOMIA ................................................................................................................. 4

ESTABILIZADORES DE HUMOR E ANTIPSICÓTICOS ......................................................................................... 7

ANTIDEPRESSIVOS ....................................................................................................................................... 13

ANATOMIA DO SISTEMA LÍMBICO ............................................................................................................... 16

HORMÔNIOS DA TIREOIDE E MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS ................................................................... 20

PSICOTERAPIA COGNITIVA E COMPORTAMENTAL ....................................................................................... 22

TDAH: TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE .............................................................. 24

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS .................................................................................................................... 28

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS E ENDÓCRINAS DA DEPRESSÃO E DO ESTRESSE ............................................ 32

NEUROANATOMIA E NEUROIMAGEM ......................................................................................................... 36

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE............................................................................................................ 38

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ......................................................................................................................... 39

DEPRESSÃO RESISTENTE - TRATAMENTO..................................................................................................... 40

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 NOÇÕES GERAIS DE PSICANÁLISE

Psicanálise = um método para explorar processos

mentais inconscientes, uma técnica para tratar
enfermidades psíquicas, um conjunto de teorias
derivadas da aplicação da técnica e do método
psicanalítico (segundo Freud).

A partir de Freud foi possível se acessar o

inconsciente, campo da psique ainda não conhecido.
Existem dois modos de funcionamento psíquico,
concomitantes e soberanos:

• Consciente (onde está o foco de sua percepção Interpretação dos sonhos

consciente) e pré-consciente (informações
disponíveis rapidamente para a consciência) → A • Posteriormente, Freud passou a se dedicar a
consciência é tudo aquilo que é evocado pelo interpretação dos sonhos e publicou o livro “A
pensamento e elaborado pela memória, atenção interpretação dos sonhos”.
e raciocínio; faz parte da racionalidade, regida pelo • A interpretação dos sonhos permitia a Freud
tempo e pela organização lógica. compreender este fragmento do inconsciente →
• Inconsciente → O inconsciente envolve os sonhos Passou a curar neuroses e a observar de forma
e os campos da irrealidade. Dentro dos sonhos não mais exata as fantasias.
temos consciência do que ocorre ou podemos A psicanálise na atualidade
percebê-lo falsamente como parte da realidade.
Além do sonho, outras situações regidas pelo • Psicanálise é um corpo de hipóteses teóricas e
inconsciente são os atos falhos e os lapsos de pesquisas clínicas que se baseia na subjetividade e
memória. individualidade do paciente, propondo uma
análise detalhada do seu mundo particular e sua
Um exemplo interessante diz respeito ao quadro experiencia emocional, que é única.
denominado “histeria”, designação utilizada no século
• A psicanálise passou a se debruçar sobre
XIX para diversas manifestações somáticas (como bolus
subjetividades típicas e destinos do sujeito
faríngeo, irritação cutânea, paralisias etc.) sem
contemporâneo, passando a observar:
evidência de lesão orgânica.
- Depressão, no espectro dos transtornos
• Charcot utilizou a hipnose para provar que afetivos e das bipolaridades
pacientes com paralisia ou amaurose histérica não - Pânico, e outros transtornos relacionados a
apresentavam lesões orgânicas, visto que eram ansiedade, como agorafobias e TOC
capazes de andar/ver quando hipnotizadas. - Consumo de substâncias psicoativas e álcool
• Freud, quando foi estudar com Charcot, teve a - Traumas infantis
ideia de se utilizar a hipnose para realizar • A psicanálise é um método efetivo e comprovado
anamnese. para tratamento de afecções somáticas ou
• Esses estudos deram origem a catarse, estado psicossomáticas.
gerado após acesso ao subconsciente do paciente, • É um método insuperável para descobrir o
uma vez que, durante a hipnose, eram evocados significado e a motivação de comportamento,
episódios de intenso sofrimento. especialmente os elementos inconscientes que
• Freud e Breuer publicaram os “estudos sobre a permeiam pensamentos e sentimentos →
histeria” → notaram que grande parte das Considera a presença de uma dimensão
pacientes histéricas sob hipnose relataram cena de inconsciente do funcionamento mental.
abuso durante a infância; posteriormente, - Dessa forma busca a expressão de fenômenos
perceberam que muitas dessas cenas se tratavam que não podem ser explicados orgânica ou
de fantasias sexuais infantis. conscientemente.
2
• Recalque = repressão, contém o inconsciente,
separando-o do consciente e pré-consciente →
Quando temos o rompimento da barreira do
recalque, temos os atos falhos, os quais são
expressões do inconsciente.
• O ego se apoia sobre a inconsciência.

3
 PSIQUIATRIA E NEUROANATOMIA Sistema límbico

• Emoções
Sistema Límbico - Áreas corticais
▪ Córtex cingulado anterior
• Relacionado a alegria, medo, prazer, raiva
▪ Córtex insular anterior
• Responsável por respostas comportamentais e
▪ Córtex pré-frontal orbitofrontal
orgânicas
- Áreas subcorticais
• Associado a emoções positivas e negativas ▪ Hipotálamo
• Emoções positivas e negativas ▪ Área septal
• Evolutivamente para o que serve o sistema ▪ Núcleo accumbens
límbico? → Necessidade de sobrevivência = ▪ Habênula
grupos com ligações emocionais seriam mais ▪ Amigdala
unidos e teriam melhores chances de • Memórias
sobrevivência, além disso, comportamentos como - Áreas corticais
o medo e a capacidade de reagir em situações de ▪ Hipocampo
luta ou fuga contribuem com a sobrevivência. ▪ Giro denteado
- Ou seja, o sistema límbico serve para nos ▪ Córtex entorrinal
defender (medo e agressividade são formas de ▪ Córtex para-hipocampal
defasa), nos consolidar como grupo (é mais ▪ Córtex cingular posterior
difícil abater um grupo que um indivíduo - Áreas subcorticais
isolado – ex. comportamento de defeso do ▪ Fórnix
grupo dos búfalos frente a uma ameaça, ▪ Corpo mamilar
mantendo os machos na frente e protegendo os ▪ Trato mamilotalâmico
filhotes). ▪ Núcleos anteriores do tálamo
O sistema límbico é composto por: giro do cíngulo, • O cérebro do ser humano é um dos que mais se
giro parahipocampal, hipocampo. desenvolve (mielinização) na vida pós-natal →
Com 3 a 4 anos ocorre uma explosão de
mielinização, que apaga circuitos de memórias
adquiridos antes dessa idade (por isso não nos
lembramos de diversos acontecimentos de nossa
infância precoce).
• O lobo frontal (modulador de comportamento
social) é o último a se desenvolver, estando
completamente desenvolvido apenas por volta dos
21 anos.
• Funções biológicas básicas e emoções estão
relacionadas as partes mais primitivas do cérebro,
representadas pela amigdala (cérebro réptil).

Fisiopatologia

• Fisiopatologia complexa de múltiplos circuitos

neurais
• Alça recorrente cortiço-basal-ganglia-thalamo-
• Córtex entorrinal = ligado a organização
cortical loop ou CBGTC loop (excitatório)
visioespacial
- Loop porque sai do córtex e volta para o córtex
• Procedimentos utilizados em neurocirurgia
• Fibras do córtex pré-frontal/ orbito forntal > corpo
- 1900 → lobotomia
estriado ventral (NAcc + tubérculo diencefálico) >
- 1950 → cingulotomia
globo pálido ventral > tálamo > córtex órbitofrontal
- 2000 → DBS
(inibitório)
4
 Síndrome do córtex cingulado anterior médio
frontal

• Apresenta como consequência quadros pseudo-

depressivos com diminuição acentuada da
motivação que se revela através de:
- Pobreza de discurso espontâneo
- Baixa fluidez verbal
- Vazio psíquico
- Indiferença à dor
- Afetividade baixa ou ausente
- Apatia ou abulia
- Casos extremos e de lesão bilateral das
circunvoluções cinguladas anteriores =
mutismo acinético
• Há total ausência de drive ou motivação nesses
doentes que se reflete na perda de iniciativa,
apatia e passividade
• Distingue-se da depressão pela ausência de tristeza
ou melancolia, ideação suicida ou sentimentos de
culpabilidade

Áreas do córtex-pré-frontal

Área pré-frontal dorsolateral

• Conecta-se com o córtex estriado (putamen) →

circuito cortiço-estriado-tálamo-cortical → CBGT
Modelo clássico do funcionamento dos gânglios da loop
base • Papel nas funções executivas que necessitam de
planejamento e na capacidade de se adaptar
• Sequência de ações e soluções de problemas
• Memória operacional a curto prazo

Síndrome pré-frontal dorsolateral

• Caracteriza-se pelo empobrecimento das

estratégias de organização, diminuição das
estratégias de busca mnésica, dependência
ambiental e alteração da capacidade de
flexibilidade mental

Córtex pré-frontal ventrolateral

• Tem uma ação mais relacionada a um aspecto da

memória do trabalho
Córtex cingulado anterior • Tem sido proposto que o córtex ventrolateral se
relaciona com a manutenção da informação na
• Controles das emoções memória de trabalho, ao passo que o córtex
• Em animais a lesão no giro do cíngulo suprime a dorsolateral se relaciona com o monitoramento da
raiva e agressividade informação na memória de trabalho mantida pelo
• Importante função no controle da tristeza → tem ventrolateral
papel importante na fisiopatologia da depressão

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 Área pré-frontal orbitofrontal • Sintomas = dificuldade de memória, de aprender
novos conceitos...
• Projeta-se para o caudado – globo pálido – núcleo
dorsomedial do tálamo – CBGTC loop
• Relacionado ao processamento de emoções,
supressão de comportamentos socialmente
indesejáveis, manutenção da atenção
• Lesões nesta região levam a uma condição de
pobreza psíquica (paciente “infantilizado”, faz
brincadeiras inapropriadas, risos inadequados).

Síndrome orbitofrontal

• A pseudopsicopatia é a característica principal de

lesão bilateral das áreas orbitofrontais
• Alterações profundas da personalidade
• Com desinibição sexual
• Atitudes imaturas ou jocosas
• Dificuldades no controle de impulsos
• Hipercinésia
• Comportamentos de alto risco e problemas com a
lei: são sujeitos irritáveis com ausência de juízo
moral e que apresentam comportamentos aditivos

Córtex pré-frontal ventromedial

• Funções sociais e regulação das emoções na sai

forma mais pura
• Pacientes com lesões no córtex pré-frontal
ventromedial podem demonstrar dificuldades na
regulação da resposta emocional
• Podem apresentar redução de emoções sociais
como compaixão, vergonha, culpa

As emoções mais primitivas se originam na amigdala.

Outras regiões, como o núcleo accumbens estão

relacionados ao sistema de recompensa.

A região frontal é responsável pelo julgamento e

planejamento.

Síndrome orgânica cerebral

• É o termo utilizado para a diminuição da função

mental que não é causada por doença psiquiátrica
• Problemas de memória
• Dificuldade de compreensão de linguagem
• Mudanças de comportamento
• Problemas na execução de atividades diárias
• Fatores de risco são comuns = doenças
cerebrovasculares, diabetes, alcoolismo, trauma
de crânio repetido (ex. esportes), idade avançada

6
 Estabilizadores de humor e antipsicóticos • Transtorno afetivo bipolar (TAB) = momentos de
____________________________________________ humor deprimido e momentos de humor exaltado
(mania).
Revisão das vias dopaminérgicas
- Problema crônico → exige tratamento de
• Via nigroestriatal (substância nigrans → estriado manutenção
dorsal [caudado + putamen]) - Alguns passam mais tempo depressivos, outros
- Manutenção do controle motor → tem mais episódios de mania etc
degeneração desta via está associada à doença - Pode ocorrer um estado misto, em que a pessoa
de Parkinson tem simultaneamente sintomas de depressão e
- Tomada de decisão conforme expectativa de de mania
recompensa • Mania = estado de humor exaltado, com eforia
• >> Via mesolímbica (área tegmentar ventral → e/ou irritabilidade excessiva.
vários núcleos límbicos/ núcleo accumbens) - Dura ao menos alguns dias
- Papel na percepção de recompensa, motivação, - Sintomas = agitação, insônia, pensamento
controle motor acelerado, desinibição, impulsividade
- Seleção e percepção de estímulos sensoriais e • Eutimia = humor estável
motivacionais • Hipotimia = depressão
- Papel em transtornos de humor e sintomas • Hipertimia = mania
psicóticos • Indicações dos estabilizadores de humor:
• Via mesocortical (área tegmentar ventral → córtex - TAB
[principalmente pré-frontal]) - Agressividade e impulsividade
- Funções executivas, concentração, atenção, - Alguns podem ser usados como adjuvantes no
raciocínio, planejamento tratamento da depressão e da ansiedade
• Via tuberoinfundibular (hipotálamo → hipófise)
Lítio
- Inibição da prolactina
• Uma das medicações mais eficazes e de melhores
relação custo benefício para o tratamento da TAB
• Estudos mostram benefícios na prevenção de
suicídio
• Possível benefício em doenças neurodegenerativas
• Mecanismo de ação → complicado e não
completamente conhecido

____________________________________________

Estabilizadores de humor

• Os estabilizadores de humor são:

- Eficazes para o tratamento da mania
- Eficaz para o tratamento da depressão
- Eficaz na prevenção de ambos os episódios
• Nenhum dos estabilizadores preenche todos esses
critérios, de forma que muitas vezes são
necessários tratamentos combinados – o que mais
se aproxima a preencher todos os critérios é o lítio

7
 -Manejo = suspensão, hidratação vigorosa,
medidas de suporte cardíaco e respiratório,
- Regula cascatas de transdução de sinal
hemodiálise
- Inibe a GSK3
• Interações medicamentosas
- Aumenta a expressão de fatores de
- Antipsicótico =  risco de neurotoxicidade
crescimento
- AINES, IECA, tiazídicos, desidratação e dieta
- Regula a plasticidade neuronal
hipossódica causam  da litemia sanguínea
- Promove autofagia de organelas ou proteínas
▪ Rim tenta absorver mais sódio devido a
que não estão funcionando bem
mecanismos osmóticos, mas como este não
- Inibição de Inositol monofosfatase
está disponível é reabsorvido o lítio
• GSK3B = mediadores de castas de transdução de
• Gravidez → contraindicado, principalmente 1º tri
sinal, inibe fatores de transcrição como o CREB e a
- Não recomendado, principalmente no 1º
B-catenina, ligados a neuroplasticidade
trimestre
- Envolvida na regulação da inflamação
- Risco de malformação cardíaca = anomalia de
- Pró-apoptótica
Ebstein (malformação da tricúspide)
• Farmacocinética
- No 3º trimestre = floopy baby (cianese,
- Não sofre biotransformação
hipotonia), distúrbios cardíacos e respiratórios
- Excreção renal em aproximadamente 24h
→ geralmente rapidamente reversível
▪ Controlada por fatores osmóticos e função
- Alta excreção no leite materno
renal
• Uso clínico Anticonvulsivantes
- Monitorização de dosagem sérica (12h após a
última tomada) • Alguns tem benefício no TAB = Ácido valpróico, ...
▪ Eficácia entre 0,6 a 1,2 mEq/L • Ação indireta no gaba, ação antiglutamatérgica →
▪ Em tese, quanto mais perto da dose máxima ação depressora do SNC
mais eficaz, mas acima de 1,2 causa • O ácido valproico tem ações semelhantes ao lítio,
intoxicação influenciando na GSK3, por exemplo
- Avaliação periódica da função renal (pois se • Ácido valproico
não estiver preservada paciente pode se - Dose inicial = 500 a 750 mg/dia
intoxicar), função tireoidiana (lítio é - Monitorização → dosagem sérica = 50 a 100
tireotóxico, induz hipotireoidismo) ug/mL
- ECG (> 40 anos) - Faixa terapêutica grande
• Efeitos colaterais - Efeitos adversos
- Ganho de peso, efeitos GI e cognitivos ▪ Queimação
- Poliúria e polidipsia (diabetes insipidus ▪ Náuseas e vômito
nefrogênico) ▪ Sedação
- Neurotoxicidade → delirium, incoordenação, ▪ Leucopenia, trombocitopenia (mais raro)
tremores finos ▪ Hepatotoxicidade e pancreatite →
- Disfunção sexual, diminuição da libido monitorar função hepática
- Cardiotoxicidade (idosos) → monitorar ECG - Muito teratogênico
- Insuficiência renal (raro e exige décadas de uso) • Carbamazepina
• Intoxicação por lítio - Doses usuais = 600 a 1200 mg/dia
- Doses > 1,5mEq/L com piora dose-dependente - Dose deve ser progredida lentamente para
- Tremor grosseiro, náuseas, vômitos, diarreia, evitar efeitos colaterais
ataxia, disartria, hiperreflexia, delirium, - Efeitos adversos
convulsões, arritmias, oligúria, anuria, ▪ Sedação
rebaixamento do nível de consciência. ▪ Tontura
- Pode resultar em sequelas neurológicas ▪ Diplopia
permanentes (motoras ou cognitivas) ▪ Ataxia
▪ Distúrbios GI

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 ▪Discrasias sanguíneas parecem estar ligados ao aumento
▪Rash cutâneo → síndrome de Steven dopaminérgico límbico-estriatal
Johnson
▪ Aumento de transaminases
▪ Menos ganho de peso que o Li e o valproato
• Lamotrigina
- Início com doses pequenas (25mg) e aumento
gradual (25g/semana)
- Tontura, cefaleia, diplopia, ataxia
- Rash cutâneo
▪ Mais comum em < 12 anos, coadm, escala
rápida da dose
▪ Mais comum no início do tratamento

Tratamento farmacológico do TAB

• Depende das comorbidades clínicas e psiquiátricas,

- Os sintomas negativos podem ser explicados
do sexo e da idade, história pregressa da doença
por diminuição da atividade dopaminérgica
(se o paciente apresenta mais mania ou mais
cortical
depressão).
• Na fase maníaca → 1ª linha = lítio, alguns
antipsicóticos atípicos. 2ª linha = carbamazepina,
haloperidol e combinações. 3ª linha,
Eletroconvulsoterapia, clozapina
• Na fase mista → mesmas indicações que na fase
maníaca

• Na fase depressiva → 1ª linha = lítio, lamotrigina, Resumo:

lurasidona, quetiapina, olanzapina + ISRS. 2ª linha
= combinações. 3ª linha = ETC, outros.

____________________________________________

Antipsicóticos

Neurobiologia da psicose esquizofrenia

• A hipótese dopaminérgica da psicose/

esquizofrenia aponta que:
- Os sintomas positivos (delírios e alucinações),
agitação psicomotora e desorganização
9
 Antipsicóticos - São todos bastante semelhantes entre si
• Pelo antagonismo de alta afinidade em receptores
• Mecanismo de ação = antagonismo do receptor D2
D2, tem maior chance de causar efeitos colaterais
da dopamina
atribuídos ao bloqueio dopaminérgico em todas as
• Antipsicóticos típicos = convencionais ou primeira
vias.
geração
- Antagonismo D2 de alta afinidade → efeitos
colaterais, causados pela ausência de ação
- Maior chance de sintomas extrapiramidais
dopaminérgica nas outras vias (ex. lentificação)
(SEP) → devido a inibição da via dopaminérgica
• Antipsicóticos atípicos = segunda geração
nigroestriatal
- Antagonismo D2 de baixa afinidade
- Costumam não melhorar (ou até piorar)
- Antagonismo 5HT2A (serotonina) → impede a
sintomas psicóticos negativos → devido a
inibição da dopamina pela serotonina, podendo
inibição da via dopaminérgica corticoestriatal,
também ajudar a melhor sintomas de apatia (e
associada a cognição
como o D2 esta inibido não haverá ação da
- Além disso, também podem causar
dopamina na via mesolímbica)
hiperprolactinemia
• Possíveis indicações
- Síndromes psicóticas e sintomas psicóticos em
outros transtornos psiquiátricos
- Transtorno bipolar
- Transtornos de tiques
- Adjuvantes na depressão unipolar
- Insônia
- Agitação psicomotora
- Impulsividade e agressividade (como sintomas
alvo em diferentes quadros)

Antipsicóticos típicos

• Antagonistas de D2 de alta afinidade

• Alta potência = haloperidol (efeito em doses
baixas)
• Baixa potência = fenotiazídicos (Clorpromazina,
levomepromazina, tioridazina) – possuem Antipsicóticos atípicos
também efeitos anti-muscarínicos (M1), anti-
histamínicos (H1) e anti-α1-adrenérgicos • Antagonistas de D2 de baixa afinidade +
(necessitam de maior dose para ter efeito) antagonismo de receptor de serotonina

• Devido ao antagonismo do receptor de serotonina,

desinibe a liberação de dopamina e aumenta a
dopamina nas vias nigroestriatal e no córtex, assim

10
 reduzindo os efeitos colaterais causados pela Efeitos adversos
inibição dessas vias.
• Efeitos colaterais causados pelo bloqueio
• Clozapina → indicada para a esquizofrenia
dopaminérgico (mais comuns nos típicos eu
refratária, pois é o antipsicótico mais eficaz para
atípicos)
esse transtorno
- Via mesocortical: síndrome deficitária, com
- Causa aumento de peso importante
embotamento afetivo e cognitivo, hipovoliçao,
- Não causa SEP
apatia e anedonia.
- Leva a risco de agranulocitose, podendo
▪ Pode ser confundido com sintomas
diminuir todas as sérias do hemograma (apesar
psicóticos negativos ou depressivos
de o mais comum ser a leucopenia às custas de
- Via nigroestriatal: transtornos de movimento e
neutrófilos) → para evitar isso é necessário
sintomas extrapiramidais (parkinsonianos) c)
começar com dose de 25mg e aumentar 25mg
- Via tuberoinfundibular: hiperprolactinemia
a cada 1 ou 2 semanas, com realização de
(galactorreia, amenorreia, ginecomastia,
hemograma semanalmente até o indivíduo
diminuição da DMO, disfunção sexual e erétil)
atingir a dose terapêutica (300mg a 800mg) e
• Efeitos extrapiramidais, diferencia-se do
depois ainda sendo necessários hemogramas
parkinsonismo porque os sintomas tendem a ser
mensais por 3 meses e trimestrais daí para
simétricos
frente.
- Tratamento: anticolinérgico (biperideno) ou
• >> Risperidona → É a opção mais barata, mas é “O
agonista dopaminérgico (amantadina); avaliar
MAIS TÍPICO DENTRE OS ATÍPICOS”, pois é a que
diminuição da dose ou troca por antipsicótico
tem a maior afinidade pelos receptores D2 dentre
com menor chance de causar SEP.
os atípicos, causando SEP e hiperprolactinemia
• Distonia aguda (efeito extrapiramidal) =
• Quetiapina → causa sedação importante, muito
contração involuntária aguda e dolorosa,
poucos SEP, tem efeito antidepressivo
generalizada ou focal. Áreas comumente afetadas
• Aripiprazol → o atípico mais recente, é um
são a língua, mandíbula, pescoço, tronco/costas
agonista parcial de D2
(opistótono), olhos... Pode ser extremamente
• Lurasidona → principal uso na depressão bipolar
desconfortável, que pode desistir de usar a
• Bexpiprazol → adjuvante na depressão unipolar
medicação por medo da recorrência.
• Os atípicos causam síndrome metabólica, - Tratamento: administração parenteral de
causando aumento de peso e aumento do risco de anticolinérgico (biperideno IM) e uso de via oral
doenças CV e metabólicas para prevenir novos episódios se mantiver o
- Lurasidona e ziprazidona não causam síndrome mesmo antipsicótico; avaliar diminuição da
metabólica dose ou troca por antipsicótico com menor
chance de causar SEP
- Costuma ser motivo de procura imediata de
pronto socorro. No atendimento inicial, deve
ser aplicado o biperidemo IM.
• Acatisia = sensação subjetiva de inquietação com
urgência de se movimentar. Costuma ser
acompanhada de intenso desconforto e incômodo.
Relatada até como contribuinte para risco de
suicídio. Fisiopatologia pouco conhecida.
- Tratamento: betabloqueadores,
benzodiazepínicos, ANTICOLINÉRGICOS NÃO
TEM EFEITO. Geralmente é indicação para troca
do antipsicótico.
• Discinesia tardia = movimentos involuntários
coreotetóticos persistentes de cabeça, membros e
tronco. Costumam levar anos de exposição a

11
 antipsicóticos para se desenvolver. Manifestações
mais comum envolve a musculatura orofacial.
- Imagina-se que ocorra por
superssensibilização/ up-regulation de
receptores D2 (resposta natural do corpo a
inibição crônica de um receptor)
- Tratamento é pouco efetivo e as vezes persiste
sem melhora
- Não costuma incomodar os pacientes
• Síndrome neuroléptica maligna = Rara,
caracterizada por hipertonia/rigidez muscular
generalizada, hipertermia/instabilidade
autonômica e alteração de consciência (tríade)
- Mortalidade de 20 a 30%
- Principal DX da síndrome serotoninérgica (a
qual tende a apresentar mais tremor e mais
sudorese, além de não necessariamente causar
sedação, costumando tender mais para a
psicose).
- Achados laboratoriais pode incluir elevação de
CPK (mais de 5000), leucocitose, mioglobinúria,
aumento de enzimas hepáticas
- Tratamento = suspensão imediata do
antipsicótico + suporte clínico
- Costuma ocorrer mais no início do tratamento,
mas pode ocorrer a qualquer momento
- Desidratação, aumento rápido de dose, uso
frequente de via IM, contenção física
aumentam a chance

12
 Antidepressivos

Introdução

• O mecanismo de ação dos antidepressivos está

associado a hipótese de que a depressão está
associada ao desequilíbrio das monoaminas.
• Drive motivacional, atenção, concentração,
sintomas cognitivos não melhoram muito com a
ação serotoninérgico, sendo em geral necessária a
ação dopaminérgica e noradrenérgica.
- O humor deprimido está associada aos 3
receptores, mas disfunção executiva, perda de
interesse e fadiga estão mais associadas a
dopamina e a noradrenalina.
- Mas isso não quer dizer que esses sintomas não
podem melhorar com o uso de um ISRS.
• Medo, culpa, ruminação ansiosa, mudanças de
peso, ideação suicida estão mais associadas a
serotonina

• Indicações
- Depressão
- Diversos transtornos de ansiedade
- Transtorno disfórico pré-menstrual
- Transtornos alimentares
- Transtornos alimentares
- TEOEC e transtornos de controle de impulsos
- Insônia
• Em geral alguns antidepressivos são eficazes para
alguns transtornos e outros para outros
transtornos, nem todos são eficazes para tudo
• O tratamento deve ser continuado, não pode ser
feito apenas até a pessoa melhorar. A maioria dos
autores defende manutenção do tratamento por 6
a 9 meses após a melhora. Em alguns casos os
antidepressivos são utilizados como tratamento de
manutenção, para evitar recaídas.

13
 • Existem 6 ISRS = fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram, fluvoxamina, escitalopram
- A fluoxetina é a que tem maior tempo de meia
vida, causando menos síndrome de
descontinuação.

Antidepressivos tricíclicos

• Uma das primeiras classes a serem utilizadas

• São tão eficazes quanto as demais classes, mas
estão relacionados a mais efeitos colaterais
• Inibem a recaptura de serotonina e de
noradrenalina
• No Brasil temos 3 AD de efeito dual: amitriptilina,
Inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) imipramina, clomipramina
• Aumentam o tempo que a serotonina permanece - Dose de todos é igual, em geral utiliza-se 75 a
na fenda sináptica 150mg para a dose antidepressiva
• A nortriptilina também, um metabólito da
Efeitos colaterais amitriptilina é uma amina secundária, que tem
somente efeito noradrenergicos → é mais bem
• Podem induzir inicialmente agitação e ansiedade,
tolerada
especialmente em pacientes particularmente
sensíveis a esses sintomas (como aqueles com • >> No TOC usamos ISRS ou clomipramina
(tricíclico), porque está tem elevado efeito
transtorno do pânico) → quando os pacientes são
serotoninérgico
sensíveis em geral inicia-se com 50% da dose; se
esses sintomas ocorrerem podem ser utilizados • Imipramina pode ser utilizada no TDAH
benzodiazepínicos ou diminuição da dose Efeitos adversos
• Causam disfunção sexual → efeito inibitório na
libido ou retardamento do orgasmo.
• Alterações gastrointestinais → náuseas, vômitos,
enjoo, diarreia, dor de cabeça
• Causam cefaleia
• Boca seca, sudorese, ganho de peso
• Alterações de sono = aumentam o tempo de sono
não REM e diminuem o tempo de sono REM
• Podem causar sintomas extrapiramidais e
hiperprolactinemia, pois o AUMENTO DE
SEROTONINA AUMENTA A INIBIÇÃO DESSA SOBRE
A DOPAMINA, diminuindo os níveis dais últimas.
- Esses sintomas são mais raros
- Esse mecanismo explica por que alguns
pacientes em uso de ISRS apresentam apatia
• Síndrome de descontinuação = Em geral
autolimitado, durando em geral de 1 a 3 dias. Os • Inibição do canal de sódio: atraso de condução
pacientes podem relatar tontura, letargia, cardíaca, particularmente feixe de HIS ventricular
irritabilidade, ansiedade. - Pode causar aumento do intervalo QT, podendo
• Síndrome serotoninérgica = ocorre em horas a dias causar torsade pointes
após a adição de agente serotoninérgico, - Também pode causar bloqueio atrioventricular
caracterizada por alteração do estado mental, e bloqueio de ramo
alucinações etc. - Isso ocorre porque o sódio é o responsável pela
despolarização das células cardíacas, assim o
14
 bloqueio dos canais de sódio atrasa a condução
dos estímulos
- Pacientes em uso de tricíclicos necessitam de
monitoramento com ECG
• Sedação, boca seca, visão borrada (tricíclicos são
contraindicados em indivíduos com glaucoma),
tontura, ganho de peso.

Outros antidepressivos

• Inibidores de recaptura de 5-HT e noradrenalida

(mas não tem efeito nos outros receptores como
os tricíclicos)
- Venlafaxina e desvenlafaxina
- Duloxetina
- Não causa sono
- Pode ser utilizada no paciente com TDAH
• >> Inibidores de recaptura de DA e NA
- Bupropiona
- Não causa disfunção sexual
- Não causa sono
- Pode ser utilizada no paciente com TDAH
• Mirtazapina
- Aumenta serotonina e noradrenalina, mas
também antagoniza 5HT2A, não causando
disfunção sexual, mas causa bastante sono e
aumento de peso porque inibe receptores de
histamina
- Usada para insônia e em pacientes idosos com
depressão
- Menos interação medicamentosa
• Trazodona
- Também usado na insônia
- Não causa disfunção sexual
- Menos interação medicamentosa
• Agomelatina
- Agonista da melatonina, utilizada na insônia
- Antagonista do 5HT2C
- Menos interação medicamentosa
• Vortioxetina
- Mecanismo multimodal
- Atua em várias vias diferentes

15
 Anatomia do sistema límbico • Giro parahipocampal = faz parte do córtex
____________________________________________ entorrinal (ou piriforme), responsável pela olfação;
também está relacionado com a memória.
Introdução ao sistema límbico
• Úncus = faz parte do córtex entorrinal, também
• Faz a borda entre o cérebro mais primitivo com o tem função na olfação
neocórtex. • Polo temporal = memória
• Resumo do sistema límbico • Giro paraterminal = área do self (senso de corpo
como sendo pertencente a si mesmo)
- Lâmina terminal é a continuidade do corpo
caloso
• Giro reto = faz parte do córtex pré-frontal, está
relacionado com a ética e com a tomada de
decisões

• Mnemônico HOME
- H – homeostasia
- O – olfação
- M – Memória
- E – Emoção
• Giros supraorbitais = mesma função do giro reto,
Regiões corticais do sistema límbico função ética, tomada de decisões
• Ínsula
- Porção anterior é límbica, relacionada com o
sistema límbico (giros curtos)
- Os giros longos da ínsula estão associados com
a dor visceral

• Giro cingulado anterior, porção dorsal = tomada de

decisões
• Istmo do giro cingulado (região ventroposterior) =
memória episódica (onde estou, quem eu sou)
• Giro cingulado posterior, porção dorsal =
movimento emocional (irrigado pela artéria
cerebral anterior)
16
 Núcleos basais do sistema límbico → por isso emoções podem desencadear
alterações autonômicas)
• Felicidade → núcleos septais
- Perna ou crural (região posterior)
• Cognição → substância inominada
• Comissura do hipocampo
- Uma das primeiras regiões a sofrer
degeneração em processos de demência

>> Lembrar na imagem as cores estão invertidas = a Circuito de Jakob-Papez

substância branca aparece na cor preta e substância
• Hipocampo → fórnix → corpo mamilar → núcleo
cinzenta em cor mais clara
anterior do tálamo → cíngulo → hipocampo
• Subtálamo • Estrutura que melhor representa o inconsciente
- Parte medial tem funções límbicas

Formação hipocampal → é uma estrutura cortical,

apesar de parecer hipocortical devido aos
dobramentos que apresenta

• Giro denteado = umas das poucas regiões que

sofre neurogênese verdadeira, importante para a
memória espacial (“GPS mental”)
• Hipocampo
• Subiculum
• Giro parahipocampal

• Fórnix → apenas subtância branca (axônios)

- Corpo (região do meio)
- Coluna (região anterior)
▪ Projeção pré-comissural do fórnix →
conecta com os núcleos septais
▪ Projeção pós-comissural do fórnix →
conecta com o corpo mamilar (hipotálamo
17
 Amigdala (complexo amigdaloide) - A via amigdalo-fulgal-ventral leva informações
do núcleo central e basolateral para as regiões
• Originada do arquiestriado
subcorticais (também relacionada ao medo
• Posição interna ao úncus primitivo)
• Dividida em núcleos: • Conexões olfatórias da amigdala
- Central
- Corticomedial
- Basolateral

• Sensações de amor e ódio também são originadas

na amigdala

Circuito de recompensa

• Conexões corticais da amigdala • Via mesolímbica

- Principalmente do basolateral (mais evoluído) - Área tegmentar ventral → Núcleo accumbens
→ responsável pelo medo mais evoluído (ex. • Via mesocortical
perder o emprego) - Prazer para planejamento

• Conexões subcorticais da amigdala

- Hipotálamo
- Principalmente o corticomedial → medo
primitivo (ex. ser atacado por um animal)
- >> Dentro da estria terminal passa a via
amigdalo-fulgal-dorsal, que comunica o núcleo
corticomedial com as regiões subcorticais.

18
 Sistema de punição ▪ Continuidade do giro denteado
- Giro subcaloso
• Habênula (pertence ao epitálamo)
▪ Abaixo do joelho
• Estria medular do tálamo
• Núcleos septais Cerebelo
• Núcleos septais → Fascículo retroflexo → região
• Área medial (verme) está relacionada com a
tegmentar rostromedial → inibição da atividade da
emoção
área tegmentar ventral
• O hemisfério cerebelar está relacionado com a
• Ou seja, o circuito de punição é a inibição do
cognição
sistema de recompensa
• Função = moldar o comportamento
• Para que ocorra o aprendizado cognitivo e motor é
necessário equilíbrio entre os sistemas de
recompensa e de punição

Locus ceruleus

• “Local azul” (na pela anatômica é realmente azul)

• Centro noradrenérgico
• Funções
- Via analgésica descendente
- Despertar
- Ativação adrenal
• Responsável pela cascata dos transtornos de
ansiedade generalizada

Córtex pré-frontal

• Região frontal dorso-lateral = tomada de decisões

- Última região a sofrer completa mielinização
- Áreas de Broadman 9 (cálculo), 10 e 11

Lóbulo parietal inferior

• Área supramarginal = centro da empatia

• Área angular = dislexia

Fascículos

• Occiptofrontal superior
• Longitudinal superior
• Occiptofontal inferior
• Uncinado → liga região frontal a temporal
- Esquizofrenia = alteração no fascículo uncinado

Relações do corpo caloso

• Estria longitudinal → comunicam a formação

hipocampal com os núcleos septais
- Medial
- Lateral
• Indisium griseum
- Giro supracaloso ou epicaloso
- Giro fascicular
19
Hormônios da tireoide e manifestações psiquiátricas >> A maior parte dos pacientes, entretanto, não se
enquadra nesses extremos, apresentando
• A associação entre as tireoidopatias e os quadros sintomatologia menos exuberante e mais difícil de
psiquiátricos é descrita há 200 anos diagnostica
• Sintomas do hipotireoidismo: fadiga, prisão de
Tipos de estudos para essas “raridades excêntricas”
ventre, ganho de peso, rouquidão, queda de
cabelo, colesterol alto, depressão, sensibilidade ao • Estudos em células, biologia molecular
frio, pele ressecada, inchaço no rosto, fraqueza • Estudos em animais4Relatos de caso, descrições,
muscular, dores e rigidez dos músculos, ritmo curiosidades
cardíaco mais lento, problemas de memória • Evidências empíricas e experimentais →
• Depressão = se caracteriza por episódios de pelo hormônios tireoidianos vs função cerebral
menos duas semanas de duração. O paciente - Consequências da deficiência grave de iodo,
apresenta alterações no afeto, cognição e nas mutações, hipotireoidismo congênito não
funções neurovegetativas. tratado
- Pelo menos 5 sintomas, entre eles, pelo menos - Enorme densidade de receptores HT no cérebro
um deles é humor deprimido e diminuição do - Estudos em animais confirmam influência dos
prazer, além disso, ter pelo menos 4 desses: HT sobre neurotransmissores NOR e 5-HT,
▪ Perda ou ganho de peso atividade cortical ect
▪ Insônia ou sonolência excessiva
▪ Agitação ou retardo psicomotor >> Hormônios tireoidianos estão relacionados com a
▪ Fadiga ou perda de energia função cerebral por diversos motivos, como:
▪ Sentimento de inutilidade ou culpa deficiência grave de iodo, mutações, hipotireoidismo
excessiva inapropriada congênito não-tratado, enorme densidade de
▪ Capacidade diminuída de pensar ou se receptores para HT no cérebro, entre outros. Ainda,
concentrar estudos em animais confirmam influência dos HT
▪ Pensamentos recorrentes de morte, ideação sobre neurotransmissores NOR e 5HT, atividade
suicida cortical.
• Podemos perceber semelhanças entre os sintomas Hipotireoidismo subclínico
de hipotireoidismo e de depressão maior
• Forma leve (incial?) do hipotireoidismo
Sintomas neuropsiquiátricos associados a • Sintomas não fazem diagnóstico, este é
disfunção da tireoide → podemos observar os laboratorial
seguintes sintomas, em casos extremos: • População geral = prevalência de 3 a 8%
• Hipotireoidismo (caso extremo: T4 = 0, TSH > 100) • Mulheres são 5 a 9x mais acometidas
- Declínio cognitivo • Aumento com a idade, famílias, etc
- Perda de memória - Prevalência entre mulheres idosas = 15 a 40%
- Demência • Quadro clínico → sintomas discretos e discutíveis
- Disforia - Fadiga, bócio, peso, pele seca, alopecia,
- Depressão intolerância ao frio
- Coma - Depressão, ansiedade e demência
• Hipertireoidismo (caso extremo: T4 > 7; TSH = 0) • Diagnóstico
- Agitação - T4L normal e TSH alterado
- Apatia - TSH aumentado = Acima do limite? Acima de
- Mania 10?
- Comportamento delusional - > 2,5 em gestantes com AC+ → tratar
- Alucinações Hipertireoidismo subclínico
- Psicose aguda
- Demência • Forma leve do hipertireoidismo
• Acomete 2 a 15% da população geral, mas há
grande relação com idade
20
• Sintomas neuropsiquiátricos são muito mais - Repercussões em qualquer área também
comuns tenderão a ser leves
• Ansiedade, irritabilidade - Cuidado com inferências diagnósticas
• Também depressão, mania, insônia - Ajuste a expectativa do paciente
• Aumentos discretos de T4, TSH zerado - Tratar sintomas costuma ser mais difícil
• Pacientes em tratamento com levotiroxina tem
mais chances (OR – 1,5) de apresentarem mais
queixas e/ou escore de depressão PRIOR

Lítio

• Estabilizador do humor
• Muito usado na TB
• Faixa terapêutica é estreita, monitoração
frequente é importante
• Efeitos sob a tireoide, rins e paratireoides
• Metabolismo mineral
- Rapidamente induz hipercalcemia e
hiperparatireoidismo
- Aumento de PTH reduz excreção urinária de
cálcio
• Metabolismo da água
- Normalmente, a capacidade renal de
concentrar a urina e reter água depende da
ação do ADH sobre os receptores de
vasopressina (D2), que estimulam as
aquaporinas, canais de água nos túbulos renais
• Metabolismo energético
- Ganho de peso (pelo menos 10kg) em 30% dos
casos, sem mecanismo claro
• Tireoide
- Concentração alta na tireoide
- Compete pelo transporte de iodo, levando a
menor concentração
- Pode colaborar com a retenção de iodeto que
consegue ser absorvido
- Inibe liberação de HT por inibição do estímulo
do TSH → Hipotireoidismo induzido
- Desenvolvimento de consequente bócio

Conclusões

• Adequada função tireoidiana é importante para o

cérebro
- Mais ainda na gestação, desenvolvimento feral
• Repercussões clínicas dependem, entre vários
fatores, da intensidade de alterações e do tempo
de exposição
• A maioria apresentará alterações muito mais leves
que os extremos

21
 Psicoterapia cognitiva e comportamental ▪ Pareamento de um estímulo neutro com um
estímulo que elicia uma resposta reflexa
- Condicionamento operante
Plano de aula
▪ Pareamento de um estimulo neutro com um
• Behaviorismo metodológico estímulo que provoca uma resposta
• Behaviorismo radical - Condicionamento → Pavlov
- Análise do comportamento
▪ Análise experimental do comportamento
▪ Análise do comportamento aplicado

Contexto histórico

Behaviorismo metodológico

• Estudar o comportamento em si mesmo

• Opor-se ao mentalismo e ignorar fenômenos como
consciência, sentimentos e estados mentais
(determinismo materialista) – Watson
• Modelo causal mecanicista foi substituído pelo
modelo de seleção natural de Darwin • Análise funcional = analisar é decompor → identificar
• Explicações do comportamento baseada em de quais variáveis aquele comportamento é função
evidências refutáveis, passíveis de replicação - Decompor em contingências para saber de quais
contingências o comportamento é função
1ª geração - Contingência básicas de todo comportamento =
Antecedente → comportamento → consequência
• Derivada do laboratório
▪ Ou seja, o comportamento é o resultado essas
• A análise do comportamento não forneceu uma
3 contingências (como a pessoa age, em
base empírica a respeito das cognições. Apesar de
determinando contexto, causando
ter tratado seriamente dos eventos privados, não
determinada consequência).
relacionou estes processos a intervenções clínicas,
▪ A função da terapia motivacional e alterar essas
assim como foi feito com os princípios de
contingências, especialmente a consequência
aprendizagem → o filme laranja mecânica é uma
▪ Todo comportamento é uma relação de “se” e
crítica a esse modelo
“então → relação de interdependência entre
• Forneceu muita base empírica, muitos resultados
estímulos, que altera probabilidade da resposta
de estudos, não levou em consideração diversos
• Consequência
aspectos importantes, como os eventos privados
- A consequência determina se o comportamento
(aqueles que não temos acesso = sentimentos e
continua ou não ocorrendo
pensamentos).
- Consequência reforçadora = aumenta a
Conceitos probabilidade daquele comportamento
▪ Algumas atividades são reforçadores
• Comportamento observável = objeto de estudos
naturais, como o ato de comer e tomar água,
da 1ª geração
dormir e sexo, por exemplo → essas
• Comportamento privado → só inferido por relato
consequências, entretanto, não são sempre
verbal = pensamento, sentimento
reforçadoras, deixarão de o ser após certo
• Comportamento reflexo = comportamentos inatos
limite (ex. saciedade) → esses são os únicos
• Comportamento operante = comportamento reforçadores naurais
aprendidos = 99% dos nossos comportamentos ▪ A única consequência que será sempre
- A ideia da terapia comportamental é reforçadora é o dinheiro
“desaprender” comportamento disfuncionais e - Consequência punitiva = diminui a probabilidade
ensinar comportamentos funcionais de um determinado comportamento voltar a
- Condicionamento reflexo ocorrer
22
- Sem consequência - Anorexia → comida pareada com estímulos
• Tipos de reforço e de punição aversivos (ex. imagem corporal, comentários
- Reforço positivo = apresentação de uma das pessoas...)
consequência reforçadora • Ansiedade = imprevisibilidade de controle aversivo
- Punição positiva = apresentação de uma • Depressão = ausência de reforçadores
consequência aversiva → antiético • Dependência de substâncias = ausência de
- Reforço negativo = remoção de uma refroçadores
consequência aversiva
- Punição negativa = remoção de uma 3ª geração
consequência reforçadora → ético • ACT = terapia de aceitação e compromisso
• Reforço sempre aumenta a frequência de um - A ideia central é que deve-se aceitar algumas
comportamento e a punição sempre diminui a coisas e ter compromisso de mudar outras
frequência. - Partiu do conceito de consciência plena
(mindfullness) do budismo
• FAP = psicoterapia analítico-funcional
- Análise funcional
- Identificar as consequências do
comportamento e modificar aquelas
consequências
- Identificar quais os reforçadores mantendo o
comportamento disfuncional e criar situações
para que essas consequências não voltem a
ocorrer → processo de extinção
• DBT = terapia comportamental dialética
- Bastante nova, desenvolvida para trabalhar
com borderline posteriormente passou a ser
estudada em pessoas com outros tipos de
2ª geração transtornos
• Foco nos processos cognitivos
• Terapia comportamental cognitiva
• Todos os problemas ocorrem por “falta” ou
“excesso” comportamento
• Falta
- Controle adverso
- Ausência de reforçadores
• Excesso
- Reforçadores naturais e sociais
• Comportamento em excesso → deseja-se deixá-lo
menos reforçado
• Comportamento em falta → deseja-se aumentar
os reforçadores
• Um tipo de reforço social é a atenção, pacientes
poliqueixosos podem manter as queixas pois esse
comportamento é reforçado com atenção
• Fobias = pareamento com estímulos aversivos
• Transtornos alimentares = pareamento com
estímulos aversivos ou reforçadores

23
 TDAH: Transtorno de Déficit de Atenção e a chamar mais atenção quando tem TDAH do
Hiperatividade que meninas.
• A prevalência diminui com a idade
• Presente em diferentes países e culturas
Introdução
• Fatores de risco:
• É um quadro que, por definição, começa na - Genética → Herdabilidade de 75%
infância e persiste até a vida adulta. ▪ Genes DAT1, DRD4, DRD5, 5HTT, SNAP25,
• Antigamente acreditava-se que desaparecia na ▪ São vários genes relacionados aos
vida adulta, mas hoje sabe-se que isso não é transportadores dopaminérgicos e
verdade. serotoninérgicos – mas o que mostra mais
• O TDAH é uma doença subdiagnosticada e alterações são do sistema dopaminérgico ou
subtratada no brasil → Em 2010, apenas 20% dos de outras vias relacionadas ao
pacientes com TDAH recebiam o tratamento de neurodesenvolvimento
primeira linha para o transtorno. - Prematuridade e/ou baixo peso ao nascer
• Algumas CRENÇAS ERRADAS associadas ao TDAH - Exposição intrauterina a álcool ou tabaco
incluem:
Neurobiologia e fisiopatologia
- Crianças com TDAH não são diferentes das
demais, pois todas as crianças são agitadas • Circuito frontoestrial = circuitos com o estriato que
- O uso de medicação para TDAH pode predispor são regidos pela dopamina e noradrenalina
a criança a se tornar dependente de drogas no - Outras áreas também estão envolvidas, mas o
futuro mais importante é a via que parte do córtex
- O TDAH é uma doença da modernidade ou que dorsolateral e do córtex do cíngulo
“na modernidade todos são agitados” • O nosso córtex pré-frontal é como se fosse o
- O TDAH é causado pela falta de limite dos pais maestro do nosso cérebro – é uma área
• Um nome mais adequado para o TDAH seria evolutivamente mais recente. O sistema límbico é
“transtorno de controle da atenção”. uma parte mais antiga – é a emoção, enquanto a
outra parte é a razão. Temos a todo momento uma
Definição
“briga” entre esses circuitos – um inibe o outro.
• O TDAH é um transtorno mental de início precoce • A pessoa com TDAH tem esse circuito
caracterizado por um padrão persistente e níveis desbalanceado – não temos o córtex inibindo essas
exagerados de desatenção e/ou hiperatividade/ vias da emoção → a pessoa tem dificuldade de se
impulsividade que interfere com o controlar, provavelmente por aumentos das
desenvolvimento ou com o funcionamento. concentrações dopaminérgicos e noradrenérgicas.

O TDAH é uma síndrome comportamental que Exames de imagem

envolve alterações do neurodesenvolvimento
• A espessura do córtex é definida no momento em
caracterizada clinicamente por:
que termina a maturação (cerca de 20 anos) →
• Sintomas de hiperatividade, impulsividade e/ou crianças com TDAH tendem a maturar essas áreas
desatenção que resultam em prejuízo psicológico, do cérebro com idades mais avançadas,
social e/ou ocupacional/ acadêmico e estão demorando mais para chegar a espessura normal
presentes em vários ambientes e persistem no → Assim o circuito cortiço-estriado demora mais
tempo. para se desenvolver.

Epidemiologia

• Acomete 5% das crianças e adolescentes

• Acomete mais homens que mulheres
- Isso ainda é discutido, entretanto → pode ser
um viés de seleção, porque os meninos tendem

24
• Nosso cérebro tem campos que buscam prestar -
Não persiste em atividades (< 10 min)
atenção e outros que são “wandering” – na vida -
Facilmente sai do lugar ou não fica parado
cotidiana temos constantemente de focar em -
Esquecido, desorganizado, distraído
alguma coisa enquanto temos fatores distratores -
Interrompe conversas, fala fora da hora,
no ambiente → para a pessoa com TDAH tem esses impaciente, atrapalha na sala de aula
sinais distratores mais fortes, dificultando o foco - Quebra regras sem pensar
em um estímulo específico. • Quadro clínico em adolescentes
• Funções executivas = responsáveis pelo - Menor persistência em atividades, desiste fácil
planejamento de ações, readequação frente a - Não presta atenção em detalhes
imprevisto e construir/desempenhar uma função - Pobre auto-controle e impulsividade
no geral. São exemplos de funções executivas: - Envolve-se em atividades de risco que tragam
- Flexibilidade cognitiva prazer imediato
- Controle inibitório - Comportamentos impulsivos ou compulsivos
- Memória operacional - Procrastinação, resistência intensa a fazer
- Velocidade de processamento de informações tarefas longas
• Déficit motivacional = a pessoa não consegue se - Resistência a esperar por gratificação (“delay
engajar nas atividades aversion”.
• Pobre controle de estímulos, sensibilidade
Comorbidades
diminuída a reforçadores ou dificuldade em seguir
comandos/regras. • Presentes em pelo menos 70% dos pacientes
• Hiperatividade como forma de manter a vigilância • Mais comuns
= a pessoa pode ter aversão a esperar uma - Transtorno opositor desafiante
gratificação - Transtorno de conduta
• Pobre inibição comportamental - Transtornos de ansiedade
- Transtornos de humor
Quadro clínico
- Transtorno por uso de substâncias
• Tríade = desatenção, hiperatividade, impulsividade

• Quadro clínico no pré-escolar → pode ser difícil de Diagnóstico

diferenciar da normalidade, no TDAH temos o • Dimensional e clínico
exagero da sintomatologia • Devem ser obtidas informações de diversas fontes
- Brincadeiras curtas (< 3 min) • Considerar fase de desenvolvimento e influências
- Não escutam quando chamadas ambientais
- Intensa agitação • O diagnóstico não deve ser feito comento com
- Deixam tarefas pela metade base na avaliação de escalas ou de dados
- Sem noção de perigo observacionais
• Quadro clínico no escolar → o diagnóstico já é mais
fácil, pois é quando as funções executivas Critérios diagnósticos = 6+ sintomas de
emergem, a criança deve conseguir ficar sentada desatenção e/ou 6+ sintomas de hiperatividade/
assistindo uma aula, por exemplo impulsividade, persistindo por no mínimo 6m em grau
25
mal adaptativo e inconsistente com o nível do - Frequentemente fala demais
desenvolvimento. (Obs. Para indivíduos com mais de - Frequentemente deixa escapar uma resposta
17 anos, pelo menos 5 sintomas são necessários) antes que a pergunta tenha sido concluída (por
exemplo, termina as frases dos outros, não
• Sintomas de desatenção
consegue aguardar a sua vez de falar)
- Frequentemente presta atenção em detenção
- Frequentemente tem dificuldade de esperar a
em detalhes ou comete erros por descuido em
sua vez
tarefas escolares, no trabalho ou durante
- Frequentemente interrompe ou se intromete
outras atividades
(por exemplo, intromete-se nas conversas,
- Frequentemente tem dificuldade de manter a
jogos ou atividades).
atenção em tarefas ou atividades lúdicas
• Vários sintomas de desatenção ou
- Frequentemente parece não escutar quando
hiperatividade/impulsividade estavam presentes
alguém lhe dirige a palavra diretamente
desde os 12 anos
- Frequentemente não segue instruções até o fim
• Algum comprometimento causado pelos sintomas
e não consegue terminar trabalhos escolares,
deve estar presente em dois ou mais contextos
tarefas ou deveres no local de trabalho (por
• Deve haver claras evidências de um
exemplo, começa as tarefas, mas rapidamente
comprometimento clinicamente importante no
perde o foco e facilmente perde o rumo).
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional
- Frequentemente tem dificuldade de organizar
tarefas e atividades. Curso e evolução
- Frequentemente evita, não gosta ou reluta em
se envolver em tarefas que exijam esforço • Com o amadurecimento do córtex, a persistência
mental prolongado (por exemplo, trabalhos dos sintomas vai caindo → apenas 15% dos
escolares ou lições de casa). paciente mantém os sintomas de TDAH na vida
- Frequentemente perde coisas necessárias para adulta
tarefas ou atividades (por exemplo, materiais • Contudo, o adulto pode ter problemas ocasionados
escolares, lápis, livros, celular etc.). pelo TDAH, 65% dos adultos com esses transtornos
- Frequentemente é distraído por estímulos apresentam sintomas que atrapalham seu
externos. cotidiano (mas fecham critérios de tdah)
- Frequentemente é esquecido em relação a • Em alguns casos, o TDAH pode, entretanto, tornar-
atividades cotidianas (para realizar tarefas e se mais evidente na vida adulta. Devemos pensar
obrigações, por exemplo) em um balanço de suporte x demanda. Quando
• Sintomas de hiperatividade e impulsividade crianças, o suporte é grande e a demanda é
- Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou pequena. Contudo, na vida adulta as exigências
os pés ouse contorce na cadeira aumentam e o suporte é menor.
- Frequentemente se levanta da cadeira em
situações em que se espera que permaneça
sentado
- Frequentemente corre ou sobe nas coisas em
situações em que isso é inapropriado (em
adolescentes, pode se limitar a sensações de
inquietude)
- Frequentemente é incapaz de brincar ou se
envolver em atividades de lazer calmamente.
- Frequentemente “não para”, agindo como se
estivesse “com o motor ligado” (por exemplo,
não consegue ou se sente desconfortável em
ficar parado por muito tempo; outros podem - Assim, paciente com TDAH podem não ser
ver o indivíduo como inquieto ou difícil de diagnosticados na infância, somente na vida
acompanhar) adulta quando os sintomas tornarem-se mais
evidentes.
26
 - Podem também haver pacientes que • Lisdexanfetamina
desenvolvem TDAH mais tardiamente, mas isso - Venvanse ou Jevene 30/50 e 79mg
é controverso. - Tempo de meia vida de 10 a 12h, é absorvido
▪ Nos estudos, as pessoas que tendiam a ter rapidamente
TDAH em idades mais avançadas em geral - É uma pró-droga, entrando na barreira
eram mulheres, com boas condições hematoencefálica aos poucos
intelectuais e com boas famílias. Ou seja, - Tem um efeito maior nas primeiras horas
com um nível bom de suporte. Talvez essas • Não há um medicamento universalmente
pessoas tenham tido TDAH na infância mas “melhor”, em termos de eficácia x efeitos
este não tenha sido bem diagnosticado – um colaterais são bem parecidos
“falso negativo”. • Outras medicações não estimulantes utilizadas
• Desfechos negativos possíveis → formas em que o (menor eficácia):
TDAH tem curso “maligno” - Imipramina
- Fracasso acadêmico (desemprego, não atingir a - Bupropiona
escolaridade adequada) - Clonidina
- Acidentes de trânsito e domésticos • Efeitos colaterais dos psicoestimulantes
- Problemas de relacionamento e socialização - Perda de apetite – incomoda principalmente
- Gravidez indesejada na adolescência nas crianças – ficar de olho nos gráficos de
- Transtornos psiquiátricos crescimento – tomar cuidado com restrição de
- Criminalidade, violência crescimento
- Suicídio e morte prematura - Insônia
- Mudanças de humor, ansiedade, irritabilidade
Tratamento
- Cefaleia, dor abdominal
• Envolve intervenções psicossociais e - Tremores, taquicardia, aumento da PA
psicofarmacológicas - Tiques ou maneirismos – tomar cuidado com
• Psicoeducação = tanto para o paciente quanto para quem tem síndrome de Tourette comórbido →
a família desafio para tratar
• Intervenção parental e escolar - ETC
• Psicoterapia
Erros comuns em relação ao TDAH
• Uso de psicoestimulantes (1ª linha)
• Diagnóstico errado → a família pode ser um viés
Tratamento medicamentoso
(querer acreditar que tem ou não tem), podendo
• Psicoestimulantes = bloqueiam a recaptura de atrapalhar o julgamento do médico
noradrenalina e de dopamina, aumentando a • Não diagnosticar o transtorno quando presente
disponibilidade delas nas sinapses • Tratamento medicamentoso inadequado
• Metilfenidato (subdoses) ou crença de que “tem que tomar
- Ritalina/medato 10mg = Tempo de meia vida remédio só para ir para a escola” → A função do
curta, o efeito cai rapidamente. Efeito medicamento é melhorar a vida como um todo
significativo dura 4h. Se for este o medicamento • Confundir outros problemas com TDAH
utilizado deve ser prescrito mais vezes ao dia. - Os sintomas de hiperatividade podem se
- Ritalina LA 10/20/30/40mg = Dois picos de sobrepor a sintomas de mania → um
ação, 50% na metade da meia vida e o resto adolescente em mania pode parecer um
depois. Meia vida de 6 a 8 horas. indivíduo hiperativo.
- Concerta 18/36/54mg = Liberação osmótica - Também podemos confundir com ansiedade –
(comprimido não pode ser cortado nem a pessoa muito ansiosa não se concentra, pode
mastiga). Um pouco do medicamento é ficar agitada.
liberado no primeiro pico plasmático e o - Crianças que não foram estimuladas (QI
restante é liberado aos poucos. Simula 3 doses limítrofe) podem parecer que tem TDAH em
da ritalina de liberação rápida. situações que exigem uma inteligência superior.

27
 Emergências psiquiátricas - Quais os possíveis diagnósticos definitivos ou
temporário?
• Manejo
O que são
- 1 = autoproteção
• São qualquer tipo de alteração comportamental - 2 = proteção do paciente
que representa risco real e significativo e exige - 3 = conduta imediata
intervenção imediata e imprescindível, com a - 4 = planejamento terapêutico
finalidade de evitar sua evolução prejudicial para o • Observar a situação e a segurança do local →
paciente ou para terceiros. estabelecer uma via de comunicação com o
• Exemplos: paciente → restrição de espaço → contenção
- Ideação suicida química e física
- Tentativa de suicido • Proteção individual = não atender o paciente
- Ataque de pânico sozinho, deixar a porta da sala aberta e posicionar-
- Agitação psicomotora se mais perto da porta que o paciente
- Delirium • Via de comunicação = conversar de uma forma
respeitosa pode auxiliar o paciente a se acalmar e
Agitação psicomotora
evitar uso desnecessário de medicação
• Estado de atividade psicomotora excessiva • Restrição de espaço = buscar um lugar calmo para
acompanhada de aumento de tensão e atender o paciente
irritabilidade, Inquietação ou atividade motora e • Contenção química ou contenção física →
cognitiva excessivas sem necessariamente ter Tranquilização rápida
propósito. - Tem como objetivo acalmar o paciente, não o
• É diferente de agressividade, a qual se caracteriza sedar
quando o indivíduo tende a comportamento - O que não fazer:
agressivo ▪ Medicar em excesso
• Tanto a agitação quanto a agressividade não são ▪ Medicar e não motorizar
diagnósticos, são consequências de alguma doença ▪ Manter contenção física por longos períodos
ou situação ▪ Não respeitar o tempo de início das
• Causas: medicações
- Esquizofrenia, estado de mania, estado misto ▪ Não hidratar
no TB, depressão agitada, ansiedade, ▪ Utilizar antipsicóticos por via endovenosa,
transtorno de personalidade, transtorno pois há risco de causar arritmia na
reativo ou adaptativo, autismo administração IV do haldol, por exemplo
- Não concordância com o diagnóstico ou com a • Medicações utilizadas no PS → Opções VO
terapêutica (paciente colaborativo)
- Doenças físicas, como TCE, AVC, encefalites, - Antipsicóticos
doenças renais, doenças hepáticas, doenças ▪ Levoprometazina
metabólicas ▪ Clorpromazina
- Dor, principalmente quando não valorizada ou ▪ Olanzapina
não abordada adequadamente ▪ Risperidona
- Medicações em doses elevada ou abstinência - Benzodiazepínicos
- Intoxicação ou abstinências ▪ Clonazepam
- Causas psicológicas - Efeito demora pelo menos 1h para iniciar
- Estados fisiológicos • Medicações utilizadas no PS → opções parenterais
• Ao menos 4 pontos devem ser esclarecidos na (quando o paciente não estiver colaborativo,
anamnese, seja com o paciente, seja com estiver colocando em risco a si mesmo e/ou a
acompanhantes: outras pessoas no local)
- O que está acontecendo? - Haloperidol (IM)
- Por quanto tempo está agitado? - Midazolam (IM)
- Por que hoje? (gatilhos?) - Associações:
28
 ▪ Haloperidol + prometazina (IM) - Um interlocutor comunica ao paciente. Após a
▪ Haloperidol + midazolam (IM) comunicação, nunca é possível retroceder.
▪ Em casos de agitação intensa ou de histórico - O paciente deve ser colocado em decúbito
de dificuldade na sedação. dorsal. Cada profissional imobiliza um membro
- Não usar Diazepam IM!! Pois este é absorvido e o quinto estabiliza a cabeça do paciente.
pelo tecido adiposo, de forma que não sabemos - Medicar assim que o paciente estiver contido
por quanto tempo fará efeito, não sendo - Monitorar sinais vitais grau de sedação, nível de
possível o controle do efeito e podendo causar agitação, circulação e sensibilidade dos
por consequência um rebaixamento do membros a cada 15 minutos na primeira hora e
paciente por iatrogenia a cada 30 minutos nas 4h subsequentes
• Situações especiais - As contenções devem ser retiradas assim que o
- Crianças = preferir medidas não paciente estiver tranquilo. Não é necessário
medicamentosas. Se necessário medicar sedação.
preferir a via oral. Ajustar dose por peso e - Sempre explicar para o acompanhante do
idade. Crianças são mais sensíveis aos efeitos paciente que a contenção está sendo realizada
colaterais, principalmente efeito paradoxal pela segurança do próprio paciente e de
(piorar a agitação) e anticolinérgicos (confusão) terceiros, e que será retirada assim que possível
- Paciente com história de epilepsia = • Agitação psicomotora sempre é ficha vermelha no
antipsicóticos podem reduzir o limiar PS
convulsivo, se forem usados fazer ajuste do
Delirium
anticonvulsivo, se possível utilizar os
benzodiazepínicos • Estado confusional agudo
- Idosos = ajuste de dose necessário, devido a • Síndrome neurocomportamental causada pelo
diferenças de metabolização, mais sujeitos a comprometimento transitório da atividade
efeitos colaterais cerebral que é secundário a algum distúrbio
- Intoxicações = em caso de intoxicação por sistêmico;
drogas depressoras optar por haloperidol em • Pode ser comparado a síndrome da insuficiência
monoterapia; intoxicações por drogas cerebral aguda, decorrente de quebra da
excitatórias considerar os benzodiazepínicos; homeostase cerebral e desorganização da
cuidado com sedação excessiva e risco de atividade neural.
arritmias. • Distúrbio da consciência da atenção e da cognição.
- Gestantes = preferência pelo haloperidol • Início agudo
- Deficiência cognitiva = benzodiazepínicos • Flutuação da função cognitiva
podem causar efeito paradoxal e antipsicóticos,
• Acontece em curto período de tempo (horas ou
acatisia. Utilizar doses baixas e garantir que
dias)
agitação não possa ser manejada sem
• Geralmente reversível
medicação.
• Consequência direta de condição médica,
- Síndrome de abstinência alcoólica =
síndrome de intoxicação, exposição a toxina ou
antipsicóticos podem reduzir o limiar
combinação desses fatores
convulsivo, devendo ser evitados (visto que a
• De 10 a 30% dos pacientes idosos admitidos em
fisiopatologia da abstinência alcoólica favorece
emergência já apresentam delirium
ocorrência de convulsão), se forem usados,
• 29 a 31% dos idosos internados em unidades
deve ser feito ajuste do anticonvulsivo, se
hospitalares desenvolvem delirium
possível optar por benzodiazepínicos.
• O delirium aumenta a permanência hospitalar em
• Contenção mecânica
45%
- Utiliza somente se falha das abordagens
• Causa = multifatorial, seus fatores de risco podem
medicamentosas e não medicamentosas
ser classificados em fatores de vulnerabilidade e
- Comunicar à equipe e planejar a intervenção.
fatores precipitantes.
Mínimo de 5 pessoas.
- Fatores de vulnerabilidade

29
 - Idade acima de 65 anos • 2 formas de apresentação = hipoativo ou
- Sexo masculino hiperativo
- Prejuízo cognitivo prévio • 4 critérios:
- História prévia de delirium - Alteração aguda da consciência +
- Depressão - Distúrbio cognitivo +
- Dependência funcional - Instalação aguda e curso flutuante +
- Alteração sensorial (visual, auditiva...) - Presença de uma ou mais doenças clínicas ou de
- Desidratação, desnutrição toxicidade de medicamento
- Uso de múltiplas drogas psicotrópicas • Diagnóstico
- Abuso de óbito - Essencialmente clínico e deve ser baseado na
- Doença clínica severa ou doença crônica renal anamnese avaliação de fatores predisponentes
ou hepática e precipitantes, exame físico minucioso
• Fatores precipitantes • Critérios do DSM-V:
- Uso de medicações hipnóticas, narcóticos, - A. Distúrbio da atenção e consciência
medicações com efeitos anticolinérgicos - B. Distúrbio se desenvolve ao longo de um curto
- Polifarmácia período, representando mudanças do padrão
- Abstinência de álcool ou drogas basal do paciente e com tendência a flutuar ao
- Doença neurológica longo do dia
- Infecção - Alteração cognitiva associada
- Complicação iatrogênica - As alterações não são mais bem explicadas por
- Doença aguda outro distúrbio neurocognitivo preexistente
- Pós cirurgico - Detectável laboratorialmente
- Anemia, desidratação, desnutrição • Triagem – CAM
- Paciente em UTI - 1. Início agudo ou curso flutuante
- Paciente com cateter - 2. Distúrbio da atenção
- Paciente submetido a diversos procedimentos ▪ A. dificuldade em focalizar a atenção
- Dor ou estresse emocional ▪ B. Se presente ou anormal, este
• Mnemônico – “I watch death” comportamento variou ao longo da
- I – infeccion entrevista?
- W – withdrawl - 3. Pensamento desorganizado.
- A – acute metabolic - 4. Alteração do nível de consciência
- T – trauma • Para diagnóstico de delirium 1 e 2 DEVEM estar
- C – CNS pathology presentes e 3 e 4 podem estar presentes
- H – hypoxia • Investigação etiológica
- D – defficiences - Exame físico
- E = endocrinopathies - Exame do estado mental
- A – acute vascular - Hemograma, eletrólitos, função hepática,
- T – toxins or drugs função renal, fosfatase alcalina,
- H – heavy metals eletrocardiograma, RX de tórax, urina I + outros
• Fisiopatologia exames específicos a depender da suspeita
- Fator predisponente associado a fator clínica
precipitante → maior chance de ocorrer • Diagnóstico diferencial de delirium:
delirium - Demência = início insidioso, duração de meses
- Deficiência de acetilcolina induz delirium a anos, progresso lento, consciência preservada
- Excesso de dopamina está relacionado ao até estágios avançados da doença, memória
surgimento de delirium. ruim sem prejuízo claro na atenção
- Drogas anticolinérgicas e que aumentam - Depressão = curso com variação diurna (pior de
dopamina devem ser evitadas em pacientes em manhã, melhora ao longo do dia), consciência
risco de delirium ou com delirium. preservada, dificuldade em se concentrar,
• Manifestação clínica memória intacta ou pouco alterada, humor
30
 depressivo, perda de interesse e prazer nas
atividades diárias.
• Prevenção
- Estratégias de reorientação
- Atividades terapêuticas
- Normalização do ciclo sono-vigília
- Mobilidade precoce e segura
- Correção de déficits sensoriais
- Abordagem de insultos agudos
- Ajuste de medicamento
• Tratamento
- Tratar a causa base
- Delirium hiperativo = medicação para melhorar
a agitação
▪ Medicações só estão indicadas se o paciente
representar risco para si mesmo ou para os
demais
▪ Usar antipsicóticos e avaliar o paciente no
dia seguinte, ajustando a dose conforme os
efeitos de cada paciente → haloperidol (1ª
opção, em dose baixa), risperidona (em dose
baixa), quetiapina ou olanzapina (como
última opção, pois ambas têm efeitos
anticolinérgicos).
▪ Benzodiazepínicos devem ser evitados, pois
pioram o delirium (pois aumentam GABA)
• Resposta das perguntas
- 1 = alternativa A
▪ Paciente apresenta delirium, devido a
infecção urinária complicada com bexigoma
- 2 = alternativa B
- 3 = alternativa A

31
Alterações imunológicas e endócrinas da depressão e - Trauma, abuso sexual, eventos relacionados ao
do estresse trabalho, família, amigos, sociedade, perda,
luto, isolamento social.
• A habilidade de se adaptar ao estresse repetitivo é
Introdução
individual.
• Hipócrates: Saúde = equilíbrio harmonioso entre a • Desequilíbrios momentâneos e autolimitados
mente, o corpo e o ambiente. seguidos de re-equilíbio – stress → saúde
• Heinroth (1818) utilizou o termo ter • Desequilíbrios persistentes e irrefreados da
psicossomático pela primeira vez, escrevendo o homeostase – stress → doença
livro “desordens da alma” • Curva de estresse:
• Walter Cannon (1900) estabeleceu a relação entre
as emoções e as reações fisiológicas utilizando pela
primeira vez o termo “luta ou fuga”
• George Day identificou que pessoas infelizes
tinham baixa residência a TB
• Hans Selye, em 1936, utilizou pela primeira vez a
palavra estresse, que corresponde a “reação frente
a uma ação” → luta ou fuga

Desequilíbrio do meio interno causa ruptura da

homeostase e desencadeia uma cadeia de eventos que
visa reestabelecer a homeostasia → Qualquer evento
que cause ruptura da homeostasia é um evento
estressante.

• Em 1967 Holmes e Rahe pontuaram e relacionaram • Comunicação bilateral entre estresse e sistema
os eventos de vida das pessoas com suas doenças imune e endocrinológico
• Na década de 70, David Spiegel realizou estudo
para avaliar o efeito de um grupo de apoio para
mulheres no tratamento de CA de mama avançado
• Em 1981, Robert Ader cria o termo
psicoimunologia
• Nos anos 90 cunhou-se o termo
psiconeuroendocrinoimunologia.
• Em 1992, Chrousos e Gold descobriram que quanto
mais estresse uma pessoa está exposta, maios sua
probabilidade de desenvolver uma doença
• Em 1995, Rahe descreveu 5 classes de estressores:
- Casa e família
- Pessoal e social
- Saúde
- Trabalho
- Financeiro

Estresse

• Estresse físico
- Infecções
- Cirurgias
- Traumatismos
• Estresse psicológico
32
• As emoções e os eventos que vivenciamos - Alergias → o estresse modula a resposta imune
influenciam o SNC, que leva a produção de na direção do Th2 (cortisol inibe Th1,
citocinas, as quais levam à influências no sistema impedindo que th1 iniba th2 e aumentando
endócrino, imunidade e sistema nervoso essa última resposta), que é perfil responsável
periférico pelas alergias
• Por outro lado, alterações emocionais também - Agravamento de doenças reumáticas
podem ser geradas por meio de estresses
Eixo HHA – medula da adrenal
orgânicos que não estão contando com boa
resposta do organismo em relação a um estrese • Relaciona-se com a produção de
sofrido adrenalina/noradrenalina
• A resposta ao estresse se relaciona com a tentativa • Gera os efeitos de CURTO PRAZO relacionados
de retorno à homeostasia do organismo, e precisa com o estresse, como direcionamento do
de alterações moleculares, proteínas de fase metabolismo para formação de glicose
aguda, anticorpos e hormônios que permitem o (gliconeogênese), aumento da taxa metabólica,
retorno, além de que são necessárias alterações aumento de PA, aumento do alerta, diminuição da
fisiológicas (sudorese, midríase, taquicardia, atividade digestiva
alteração dos esfíncteres, estase gástrica) e
comportamentais, para que possamos responder Eixo HHA – córtex da adrenal
adequadamente ao estresse. • Relaciona-se com os efeitos de longo prazo em
• Posturas necessárias à defesa e a agressão: relação ao estresse
- Vigilância • Glicocorticoides: CORTISOL → formação de glicose
- Precaução (hiperglicemiante), pode ocorrer rebaixamento da
- Aguçamento de habilidades → agilidade, imunidade
percepção, focalização da atenção • → Mineralocorticoides: ALDOSTERONA →
- Inibição de funções vegetativas → alimentação, hipertensão, retenção de sódio (atuação nos rins)
reprodução
- Maior disponibilidade de substrato para a
produção de energia = aumento da
neoglicogênese, lipólise, resistência a insulina
▪ Essas alterações objetivam estruturar uma
resposta de luta ou fuga em relação ao
estresse vivenciado, gerando maior
produtibilidade de substrato para produção
de energia → Essa energia produzida em
grande quantidade será destinada à
manutenção das funções do SNC,
cardiovascular e respiratório.
- Redirecionamento da destinação de energia
para a priorização do SNC, CV e SR
• Doenças provocadas pelo estresse:
- Fibromialgias, lombalgias
- Hipertensão arterial, doença coronariana
- Aumento de colesterol, arteriosclerose
- Gastrites, úlceras, diarreias, colonopatias
- Afecções dermatológicas
- Afecções respiratórias
- Alterações hormonais
- Infecções recorrentes (pois o estresse causa
exaustão do sistema imune)

33
• Locus ceruleus → liberação de noradrenalina e - Alterações do apetite
ativação do SNA simpático, que suprarregula a - Alterações no sono, libido
medula da adrenal e leva a produzir adrenalina, - Depressão, apatia, adinamia
que INIBE O SISTEMA IMUNE (diminui os
>> O crescimento em situações de estresse é
mecanismos do organismo de coping com o
inibido, pois ACTH, CRH e glicocorticoides levam a
estresse)
inibição do gH → crianças em estresse crônico
• Núcleo paraventricular → Llocalizado no
apresentam baixo peso e/ou retardo puberal
hipotálamo, libera CRF, o qual atua na hipófise,
estimulando a produção de ACTH (a vasopressina, • Nanismo de Larom = crianças com nanismo devido
presente em situações de aumento da PA não a ausência de gH, mas sim a ativação crônica
relacionada ao estresse, é um secretagogo do do eixo de estresse (“nanismo psicossocial”).
ACTH, ajudando nessa produção) → o ACTH atua
no córtex da adrenal, levando à produção de
cortisol e aldosterona, o CORTISOL INIBE O • O estresse também inibe o eixo tireoidiano, com
SISTEMA IMUNE, enquanto a aldosterona inibição de TSH, T4 e T3 → estresse crônico pode
contribui para a retenção de água e sódio, e causar hipotireoidismo
aumento da PA. • No plano metabólico, o estresse crônico causa
- Se o estresse passar, o cortisol alto inibe a aumento da adiposidade visceral, redução da
liberação ACTH e CRH, normalizando os níveis massa óssea, hiperglicemia e aumento da
hormonais resistência a insulina
- Alguns casos crônicos de depressão • Estresse e osteoporose
representam deficiência nesse feedback - Mulher pós menopausa → diminuição do
negativo, levando a níveis altos de cortisol
estrógeno → reabsorção óssea e aumento da
persistentemente
IL-6 → ativação de osteoclastos → osteoporose
- Depressão ou estados depressivos → também
fator de risco para osteoporose
• Estresse causa redução da libido, pois os
glicocorticoides inibem GnRH, LH, FSH e estrógeno
e CRH inibe o GnRH.
• Mulher em situações de estresse crônico →
receptor de CRH em vários tecidos, como placenta
e ovário → amenorreia hipotalâmica, anovulação
crônica, infertilidade

>> O estresse também altera o balanço da resposta

imune mediada pelas células Th1 e Th2

• O estresse gera aumento da adrenalina e de

corticoides na circulação, de modo que inibe as
células NK e a produção de interferon, culminando
na interferência à resposta imune inata contra
células tumorais e infecções.
• A depressão, por exemplo, diminui o número de
células NK, de modo que o risco de câncer está
aumentado em pessoas deprimidas, pais que
• Alterações psíquicas no estresse perderam os filhos e outros eventos estressantes
- Ansiedade crônica crônicos.
- Nervoso, irritabilidade
• O estresse também é capaz de inibir os macrófagos
- Fobias, atos falhos e obsessivos, rituais e consequentemente, a produção de IL-12
compulsivos

34
 Artigos:

• Artigo de 2004
• Artigo de 2005

• Estresse e câncer → inflamação é fator

carcinogênico por conta do aumento do dano
celular e diminuição da capacidade do organismo
de combater a situação
• Melhora da qualidade de vida → melhora do
estresse → melhora da resposta de um paciente a
um tumor (O TUMOR ESTÁ DENTRO DE UM SER
HUMANO COMPLEXO)
- Dieta, vitaminas, suplementos, exercícios,
diminuição do estresse, diminuição a exposição
de citocinas, aumento da participação do
paciente, meditação, suporte emocional,
suporte espiritual, suporte imune, junto com as
cirurgias, radioterapia, entre outros
tratamentos

35
 Neuroanatomia e neuroimagem - CI = reação alérgica prévia (CI absoluta),
insuficiência renal (avaliar risco x benefício).
• VANTAGENS = rapidez, disponibilidade (hospitais e
Introdução
PS de médio porte), custo menor que RNM, não
• Imagem cerebral em paciente com apresentação invasivo, permite visualização boa do parênquima,
psiquiátrica → sempre pedir ao menos uma cortes axiais e reconstruções (3D e multiplanar),
tomografia, para exclusão de afecções orgânicas útil para diagnóstico inicial de doenças do SNC.
- Na demência frontotemperal, por exemplo, • DESVANTAGENS = utiliza radiação, pode necessitar
observamos diminuição volumétricas dos de contraste, menor resolução que a RNM
lóbulos temporal e frontal
Indicações
• OS exames complementares são necessários para
descartar outras doenças clínicas (não • Trauma
psiquiátricas) que possam agravar ou simular • Avaliação de fase aguda de AVC (mais sensível na
afecções psiquiátricas hemorragia subaracnóidea)
• A história clínica é essencial para a realização • Lesões do crânio (ossos), calcificações
correta do exame de neuroimagem • Pacientes instáveis pouco colaborativos
• Os exames usados na neuroimagem são a • Paciente claustrofóbicos
tomografia e a RNM • Próteses metálicas, marca passos e clips metálicos
antigos (não podem fazer RNM)
Tomografia computadorizada (TC)
Contraindicações
• Atualmente os aparelhos de TC são helicoidais e
com múltiplos detectores • Gestantes
• A imagem é o produto de leituras digitais • Crianças pequenas (mais suscetíveis à radiação)
individuais, de vários ângulos, sintetizado em uma • Alergia a iodo, se necessário contraste
imagem digital. • Insuficiência renal, se necessário contraste
• Unidade de Hounsefield (UH) = detecção de RX à
medida através de materiais de densidade variada O que avaliar na TC de crânio
→ materiais mais densos promovem alta > Artigo do ABCDE
atenuação (mais claro) e os menos densos
promovem menos atenuação (mais escuro) • A = atenuações – diferenças de atenuação
- Ar = -1000 UH - Edema cerebral
- Gordura = -50 UH - TCE
- Água e partes moles = 0UH • B = blood – sangramentos (coleções sanguíneas,
- Osso = +200UH sangramento intraparenquimatoso, subdural)
• Densidades = hiperdensas (mais claras – ex. • C = cavidades – presença de áreas císticas no
sangue, na detecção de AVE), hipodensas (mais parênquima encefálico
escuras – ex. líquor). • D = dilatações
• Janelas da TC • E = externas
- Ajuste dos parâmetros da imagem para - Lesões expansivas
melhorar o contraste - Seios da face
- O olho humano diferencia 10 a 60 tons de cinza, • F = escala de Fisher – HSA
enquanto a TC detecta 2000
- Escolhe-se a janela de acordo com o que se
deseja analisar
• Contraste iodado = realça os tecidos onde há
quebra da barreira HE. Indicado na suspeita de
tumores, processos inflamatórios e alterações
vasculares → é radiopaco – hiperdenso

36
 - Água escura
- Substância branca = branca
- Substância cinzenta = cinza
• T2 = o LCR é hiperintenso → útil na avaliação de
lesões na substância branca
- Água brilha
- A substância branca fica mais escura que a
substância cinzenta
• T1 com contraste = gadolíneo brilha em T1, é a
última sequência realizada na séria → repete T1 e
compara antes e após o uso do contraste
• Sequencias de pulso adicionais
- Sequencias de pulsos adicionais podem ser
aplicadas nas imagens ponderadas em T1 e T2,
com a finalidade de fornecer detalhes
adicionais
- FLAIR = T2 com supressão do sinal do LCR, apaga
Ressonância magnética (RNM) o LCR (hipossinal)
▪ Realça o edema, evidencia H2O patológica,
• Fornece mais detalhes do parênquima cerebral
potencializa identificação de tumores,
que a tomografia
processos inflamatórios e infecciosos,
• Resultado da interação do forte campo magnético
desmielinização
produzido pelo equipamento, com os prótons de
▪ As lesões “brilham” no flair
hidrogênio do tecido humano
• Envia pulso de radiofrequência e coleta a > Resumo de neuroimagem
radiofrequência de uma bobina ou antena
receptores
• O sinal coletado é processado e convertido numa
imagem ou informação
• Tem capacidade multiplanar → cortes axiais,
sagitais e coronais

Desvantagens

• Tempo do exame é longo

• Custo elevado
• Claustrofóbicos
• Colaboração do paciente
• Degradação das imagens obtidas pelo movimento
do paciente
• Campo magnético dificulta monitorização

Sequencias mais comuns

• T1, T2 e flair
• T1 = lipídeo aparece hiperintenso em relação a
água.
- No cérebro a substância branca tem maior
concentração lipídica e, portanto, fica mais
hiperintensa. A substância cinzenta fica mais
hipointensa, pois tem menor concentração
lipídica.
37
 Transtornos de personalidade • Transtorno de personalidade = pessoas que não
tem uma maneira absolutamente normal de viver
(rompem com regras da sociedade), mas não
• A personalidade se relaciona com a formação do
chegam a preencher critérios para um transtorno
indivíduo, que constrói sua personalidade
mental franco. Quando permanentes, podem ser
• Traumas são feridas importantes que impactam a
chamadas de ego patológico.
construção da personalidade → No trauma,
• Transtorno = É um padrão desviante crônico e
prevalece o sistema límbico sobre o córtex pré
persistente do comportamento e funcionamento
frontal, ativando respostas de luta, fuga ou
psíquico, a despeito de influências e pressupostos,
congelamento
que se iniciam na infância e perduram ao longo da
- A vivência de traumas na infância se relaciona
vida. Envolve as seguintes dinâmicas:
com a neuroadaptação e alterações no
- Alterações que se iniciam na infância
neurodesenvolvimento
- Campo de noção do self
• Resiliência é a capacidade de o indivíduo lidar e - Afetividade e elementos associados
passar pelas adversidades da vida. Refere-se a - Funcionamento interpessoal
assimilação ou não de um determinado evento, - Padrão disfuncional geral, com inflexibilidade
que também molda a personalidade do indivíduo. - Sinais e sintomas não decorrentes de doença
• Existem situações que inegavelmente trazem mental conhecida, doença física ou uso de
alterações para o neurodesenvolvimento da drogas
criança, e contribuem para a construção de sua
personalidade → abuso sexual (a criança não está
preparada para a atividade de sexualização,
resultando em ativação de mecanismos de
estresse, e gerando paradoxos em relações de
amor nas relações familiares, sociais e afetivas).

Os transtornos de personalidade podem ser:

• EGOSSINTÔNICO = Existe sintonia entre o

comportamento e o pensamento, consciência (um
indivíduo com esquizofrenia não reconhece que
está vivendo em um estado de doença, e suas
alucinações são congruentes entre o
comportamento e o pensamento)
• EGODISTÔNICO = Quando o comportamento não
está em sintonia com o pensamento (um paciente
com TOC apresenta juízo crítico suficiente para
reconhecer que sua condição é disfuncional, e
inclusive, tem medo de ser tomado como louco
pelas pessoas ao seu redor, entretanto, não
consegue parar de realizar seus rituais, dessa
forma, o comportamento do indivíduo não
concorda com sua consciência)

A personalidade é uma organização dinâmica de

aspectos cognitivos, afetivos, fisiológicos e
morfológicos.

• O indivíduo “normal” tem um pouco de cada

característica de personalidade sem prevalecer
patologicamente nenhuma delas.

38
 Encefalopatia hepática • Todo paciente com ascite → puncionar para
descartar PBE (peritonite bacteriana espontânea,
muito associada com encefalopatia → quantificar
• É uma complicação neuropsiquiátrica e reversível
a celularidade – mais de 250 neutrófilos em mais
da cirrose hepática, mas que, mesmo sendo
de 500 leucócitos)
reversível, acarreta grande impacto na qualidade
• Diagnóstico:
de vida do indivíduo
- Clínico
• Apresenta um fator precipitante em 80% dos casos
- Testes psicométricos podem ser associados,
• Se relaciona com o papel de neurotoxinas, como é
assim como o EEG (alterações precoces, ondas
o caso da amônia, envolvida nessa fisiopatologia.
lentas, com amplitude aumentada, sincrônicas
• Comumente o paciente chega em como ao serviço,
e bilaterais), RNM (hiperintensidade em
mas partir da instalação de medidas adequadas
gânglios da base).
pode ser revertida
• Divide-se em 4 graus progressivos: Tratamento
- Grau 1: fala arrastada, alteração do humor,
• Envolve a diminuição da produção de amônia,
troca o dia pela noite, apatia
gerando melhora do paciente.
- Grau 2: confusão mental, comportamento
• Correção do fator desencadeante, controlar a
inapropriado, asterixe (flapping que aparece ao
ingesta proteica, preferindo proteínas não
hiperestender e soltar a mão do paciente)
animais, pode-se usar lactulose e lactitol
- Grau 3: torpor, fala desarticulada
(dissacarídeos não absorvíveis → causa diarreia
- Grau 4: coma
osmótica, levando a amônia para fora e
• Para os graus 3 e 4 = intubação OT, glicemia capilar,
melhorando a encefalopatia, tem melhora rápida,
acesso venoso, expansão volêmica, oximetria de
em 2-3 dias quando efetivo, se não for efetivo,
pulso, investigação da causa precipitante sempre,
parte-se para a neomicina), antibióticos, L-ornitina
internação em UTI
L-aspartato, expansão volêmica, suspender
• O principal mecanismo associado é o metabolismo
diurético, correção de distúrbios eletrolíticos
da amônia:
- Em um paciente com cirrose, parte do que iria
para o fígado é desviado pela circulação
colateral e pode chegar ao SNC sem ser
metabolizado, via corrente sanguínea
sistêmica, gerando a encefalopatia hepática.
- Hiperamonemia → decorrente da degradação
proteica intestinal, que não é filtrada no fígado
e vai a SNC (shunts portossistêmicos), causando
edema dos astrócitos.
▪ A amonemia não tem relação direta com a
gravidade da encefalopatia hepática,
podendo estar mais ou menos aumentada
em casos mais leves e graves, sem distinção
• NT envolvidos: receptores de glutamato
diminuídos, GABA aumentado, dopamina inibida,
serotonina disfuncional
• Fatores desencadeantes: infecção, hemorragia
digestiva, excesso de ingesta proteica,
constipação, uso de sedativos,
hipovolemia/hipóxia, hipocalemia/alcalose
metabólica, insuficiência renal, pós-TIPS → o
tratamento se baseia basicamente na resolução
dos fatores desencadeantes
39
 Depressão resistente - tratamento

• Estudo star glee mostrou que 1/3 dos pacientes

depressivos não responde ao tratamento.
• Depressão resistente = foram usados 2+
antidepressivos por pelo menos 4 a 8 semanas sem
remissão dos sintomas.
• Obs. Antidepressivos em excesso causam apatia
• Apenas 20% dos pacientes com depressão são
tratados em países desenvolvidos e 4% em países • As metas do tratamento do TDM evoluíram da
de baixa renda → isso se deve a diversas crenças redução dos sintomas para a remissão funcional →
disfuncionais a respeito dos antidepressivos, que ou seja, o paciente deve ter voltado a
reduzem a chance de buscarem tratamento. funcionalidade plena (recuperação funcional)
• A depressão é um transtorno multidimensional → - A recuperação funcional requer que todas as
a anedonia e o humor deprimido são sintomas características do TDM sejam abordadas
centrais para seu diagnóstico; diversos outros - Foca-se bastante em funções cognitivas, ou
sintomas podem estar associados. seja, o tratamento deve devolver a cognição
para o paciente

• Psiquiatria de precisão = saber exatamente a qual

medicação o paciente irá responder
- Isso é feito por meio dos testes
farmacogenéticos = uma avaliação dos nossos
citocromos p450, que metabolizam as
medicações → é um exame caro, em média de
• A fenomenologia da depressão pode aumentar a 3000 a 3500 reis.
probabilidade de um paciente específico se ▪ Tem a função de compreender como o
beneficiar mais de um ISRS ou de um ISRN. paciente metaboliza certa medicação,
- Quando o perfil é de depressão mais ansiosa, há prevendo a resposta a um fármaco
maior benefício de ISRS ▪ Isso, contudo, não é sempre acessível
- Quando o perfil é de depressão melancólica, há - Os indivíduos são separados em:
mais benefício de um ISRN ▪ Resposta normal
▪ Resposta parcial
40
 ▪ Sem resposta (metabolizador rápido) • Não é realizada com frequência devido a
▪ Reação adversa severa (metabolizador lento dificuldade ser realizada (exige centro cirurgico,
anestesia) e pelo preconceito em relação a esse
método
• Indicações atuais:
- Depressão unipolar ou bipolar, mania (em
especial episódios mistos e psicóticos)
- Risco iminente de suicídio na depressão grave e
esquizofrenia
- Catatonia
- Esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo
- Síndrome neuroléptica maligna (Parkinson e
epilepsia de difícil controle)
- Gestantes (1ª linha) → traz menos efeitos
• MTHFR (gene) → transforma
colaterais que antidepressivos
folato em L-metil-folato
- Paciente com impossibilidade de terapêutica
(forma ativa do folato)
psicofarmacológica
- Grande parte dos
• Efeito colateral = principalmente amnésia
pacientes depressivos
retrógrada
tem alterações ou
• Hoje utilizada no tratamento de quadro graves
polimorfismos desse
• Psicoses respondem muito bem
gene (75%) → ácido
• 3 sessões por semana, totalizando 12 a 16 sessões
fólico deve ser reposto
e podendo ser realizada de manutenção se
para esse paciente na
necessária
forma ativa (pois se for
em forma de folato não será metabolizado) • Realizado com monitoramento com EEG
▪ O folato participa da metabolização da • Contraindicações
dopamina, noradrenalina e serotonina - Única absoluta = implante coclear
- Complicações relativas = aneurismas, lesões
cerebrais....
• Pouco acessível = convênios não cobrem, custa
20.000 no particular

Escetamina – via glutamatérgica

• Primeiro antidepressivo via intranasal

• Indicada para o transtorno depressivo maior em
adultos que não tenham respondido
adequadamente a pelo menos 2 antidepressivos
diferentes com dose e duração adequadas para
Eletroconvulsoterapia (ECT) tratar o atual episódio depressivo moderado a
• Existem evidências concretas de que tem benefício grave (depressão resistente ao tratamento) em
• A Eletroconvulsoterapia, também conhecida como combinação com antidepressivos orais. Indicado,
eletrochoque, é um tratamento psiquiátrico no em conjunto com a terapia antidepressiva oral,
qual são provocadas alterações na atividade para a rápida redução dos sintomas depressivos.
elétrica do cérebro induzidas por meio de • Pouco acessível, custa cerca de 50.000
passagem de corrente elétrica, sob condição de • Muitas vezes consegue-se o tratamento
anestesia geral → é feita em centro cirurgico, judicialmente
evitando toda e qualquer alteração motora
• O procedimento dura 6 segundos e faz o paciente
psicótico/ depressivo sair da crise em alguns dias
41
 TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS mais leves ou uma quantidade maior precisa ser
PSICOATIVAS usada para atingir o mesmo resultado.
• Síndrome de abstinência = síndrome específica
____________________________________________
para cada substância que ocorre por redução ou
CONCEITOS INICIAIS cessação abrupta do uso contínuo e intenso,
manifestando-se através de sintomas físicos e
• Drogas psicoativas = substâncias que agem no psíquicos que impactam no funcionamento do
SNC, provocando mudanças no humor, indivíduo
comportamento, percepção e/ou consciência e
podem causar dependência O ciclo da dependência
• Todas as drogas consumidas em excesso têm em
• >> Dependência pode ser entendida como uma
comum a ativação do sistema recompensa do
progressão do reforço positivo para o negativo e
cérebro, o qual está envolvido no reforço do
como uma progressão de um transtorno
comportamento e na produção de memórias.
impulsivo para um compulsivo.
O uso de substâncias psicoativas pode ser • Exposição inicial a uma SPA → sensação de
classificado em: prazer/recompensa → essa experiência “ensina” o
cérebro a antecipar a recompensa na exposição
• Uso experimental = uso inicial, infrequente e
seguinte → substância é consumida, →
esporádico de determinada droga
prazer/recompensa são experimentados mais uma
• Recreativo = uso de determinada droga, em geral
vez
em situações sociais e de relaxamento, sem
• Para a maioria dos indivíduos, o uso de SPA
consequências negativas
ocasional e controlado permanece uma escolha
• Uso frequente = consumo regular, não compulsivo,
impulsiva, motivada pelo reforço positivo dos
que não traz prejuízos significativos para o
efeitos gratificantes da substância. → Entretanto,
funcionamento do indivíduo
para aqueles com fatores de risco para
• Abuso/ uso nocivo = consumo continuado ou
dependência ou no decorrer da exposição
recorrente que traz algum prejuízo para o usuário,
excessiva à SPA, esse uso ocasional causa
como problemas legais, físicos ou mentais alterações neurobiológicas que levam a
• Dependência = uso continuado caracterizado por desenvolvimento de fissura, diminuição de
tolerância, sintomas de abstinência, compulsão, recompensa quando da exposição à substância
entre outros critérios. (tolerância) e síndrome de abstinência/estado
- A dependência de substâncias pode ser afetivo negativo após a interrupção do consumo.
entendida como alterações cerebrais
(neurobiológicas) provocadas pela ação direta >> Assim, a dependência pode ser definida como
do uso prolongado de uma droga de abuso. um transtorno compulsivo motivado pelo reforço
negativo, em que os sintomas de abstinência e o afeto
Outros conceitos importantes: negativo durante a privação levam a fissura e
• Intoxicação aguda = estado diretamente preocupação com a obtenção da droga, com o uso da
relacionado ao uso → alteração da consciência, das substância proporcionando o alívio desses sintomas.
faculdades cognitivas, da percepção, do afeto e do
comportamento.
- Em geral os sintomas são transitórios
- Trata-se do efeito da droga em si, e em geral o
que motiva o consumo.
• Tolerância = efeito advindo do uso regular, no qual
a mesma quantidade de substância produz efeitos
 Fatores de risco para dependência - Isso resulta de modo geral na escalada do uso.
• A interrupção do consumo de opioides/álcool pode
• Fatores de risco ambientais:
levar à abstinência séria com disforia profunda e
- Exposição pré-natal
dor física e emocional.
- Exposição precoce (p. ex., devido ao uso dos
pais em casa ou pelos parceiros durante a Estimulantes:
adolescência)
• Intoxicação intensa e consumo excessivo no uso
- Uso precoce
inicial
- Privação social precoce
- Estresse psicológico • Ocorre ampla tolerância à intoxicação com o
- Doença mental consumo crônico.
• Características da droga: • A preocupação excessiva e a fissura costumam ser
- Especificidades farmacológicas da substância, a intensas, conforme a dependência aos
- Via de administração = que afeta os índices de estimulantes se desenvolve.
absorção da droga pelo organismo • A abstinência de modo geral não é tão intensa
• Também a genética reconhecidamente afeta a como com algumas outras substâncias, embora
possa ocorrer disforia
vulnerabilidade à dependência → os dados até o
momento sugerem que as contribuições genéticas Maconha:
para a dependência são resultado da interação de
inúmeros fatores genéticos, muito parecido com • Em geral começa com um estágio de consumo
outros transtornos psiquiátricos. excessivo/intoxicação intensa que faz a transição
• Também é possível que mecanismos epigenéticos para o consumo regular titulado.
(alterações na expressão gênica em vez de nos • Pode ocorrer disforia durante a abstinência, mas a
genes em si) contribuam para o risco de fissura comumente não é intensa.
dependência. Por exemplo, experiências Nicotina:
vivenciadas precocemente, como estresse pré-
natal ou no início da vida, podem causar • Padrão de uso em geral demasiado compulsivo e
alterações na expressão gênica que são capazes de titulado, afetando a programação das atividades
alterar o circuito cerebral e, assim, aumentar o diárias do indivíduo
risco de desenvolvimento de dependência. • Entretanto, não há intoxicação
• A abstinência pode levar a disforia intensa,
irritabilidade, distúrbios do sono e fissura

____________________________________________

NEUROFISIOLOGIA DO SISTEMA DE RECOMPENSA

Vias do sistema de recompensa

Cada droga de abuso tem seu mecanismo de ação

particular, mas todas elas atuam ativando o sistema de
recompensa cerebral.

• Esse sistema é formado por circuitos neuronais

Padrões de dependência relacionados a uma droga
envolvendo o mesencéfalo, o sistema límbico e o
O ciclo da dependência é o mesmo para todos os córtex e é responsável por ações reforçadoras
SPAs; no entanto, tanto o risco de desenvolvimento de positivamente e negativamente.
dependência quanto o padrão específico dos sintomas • O principal neurotransmissor envolvido nesse
relacionados a ela podem variar, de acordo com a sistema é a dopamina (todas as drogas liberam
substância em particular. dopamina na via de recompensa).

Opioides e álcool: Há duas vias principais no sistema recompensa: a

via mesolímbica e a via mesocortical.
• Inicialmente causam intoxicação intensa
• Com o uso crônico, ocorre tolerância profunda Via mesolímbica = composta por projeções
(embora ainda permaneça alguma intoxicação). dopaminérgicas que partem da área tegmentar
ventral (que fica no mesencéfalo) e chegam, >> Neurotransmissores como serotonina,
principalmente, ao núcleo accumbens (que faz parte noradrenalina, opioides endógenos, glutamato e GABA
do sistema límbico). são responsáveis pela modulação do SNC e também
estão presentes no sistema recompensa.
• A área tegmentar ventral é onde se localizam os
corpos neuronais dopaminérgicos.
• Já o núcleo accumbens é responsável pelo
aprendizado e pela motivação, bem como pela
valorização de cada estímulo.
• É importante salientar que existem projeções
dopaminérgicas para outras estruturas cerebrais,
como:
- Hipocampo = estrutura associada com a
aprendizagem e a memória espaciais
- Amigdala = estrutura responsável pelo
DA: dopamina. GABA: ácido gama-aminobutírico. CB:
processamento do conteúdo emocional de endocanabioide. ACh: acetilcolina nicotínica. NA: nucleus accumbens.
estímulos ambientais. AMIG: amígdala. ATV: área tegmentar ventral. THC: delta-9- -tetra-
• O sistema mesolímbico está relacionado ao hidrocanabinol.

mecanismo de condicionamento ao uso de • O sistema opioide é de particular importância,

substância, bem como à fissura, à memória e às sendo mediador da avaliação hedônica das
emoções ligadas ao uso. recompensas naturais → Esse sistema também
Via mesocortical = Vai da área tegmentar ventral parece ter papel no reforço da droga para
(no mesencéfalo), pelo córtex pré-frontal, pelo giro do inúmeras substâncias.
cíngulo e pelo córtex orbitofrontal. Todas as SPAS elevam a dopamina no núcleus
• O córtex pré-frontal é responsável pelas funções accumbens, direta ou indiretamente.
cognitivas superiores e pelo controle do • Diretamente = elevação da liberação de dopamina
sequenciamento de ações. ou inibição de sua recaptação, como no uso de
• O giro do cíngulo, por estar localizado acima do cocaína e metanfetamina
corpo caloso, tem conexões com diversas outras • Indireta = modulação de outros sistemas de
estruturas do sistema límbico e tem as seguintes neurotransmissores, como no uso de opioides,
funções = memória, atenção, regulação da álcool e cannabis).
atividade cognitiva e emocional
• O córtex orbitofrontal é responsável pelo controle
do impulso e da tomada de decisão.
• As alterações que ocorrem na via mesocortical em
decorrência do consumo de substâncias
psicoativas estão relacionadas com a compulsão e
a perda do controle para o consumo de drogas.

>> A quantidade e intensidade de dopamina

liberadas pelo uso de drogas de abuso são
significativamente maiores as aquelas liberadas por
"recompensadores naturais" como sexo ou comida.

• Estimulantes = A cocaína bloqueia os

transportadores de dopamina (TDA) nos
neurônios dopaminérgicos, projetando da área
tegmentar ventral (ATV) para o núcleo accumbens.
As anfetaminas liberam dopamina nos terminais
dopaminérgicos.
(1) Via mesolímbica; (2) Via nigroestrial; (3) Via mesocortical.
• Opioides = Libera os neurônios dopaminérgicos da • O sistema reativo de recompensa envolve a área
ATV bloqueando os interneurônios GABA que tegmentar ventral, que é o local dos corpos
contém receptores opioides do tipo um (ROMs) na celulares de dopamina, o núcleo accumbens, onde
área tegmentar ventral ou ativa diretamente se projetam os neurônios de dopamina; e a
neurônios do núcleo accumbens que contém amígdala, que conecta a área tegmentar ventral e
ROMs. o núcleo accumbens.
• Nicotina = Ativa diretamente os neurônios • A entrada gratificante no núcleo accumbens se
dopaminérgicos da ATV via estimulação em seus deve a explosões de liberação de DA (disparo fásico
receptores de nicotina e os ativa indiretamente por de DA).
meio da estimulação dos receptores de nicotina • As conexões dos neurônios dopaminérgicos com a
nos terminais glutamatérgicos dos neurônios amígdala estão envolvidas na aprendizagem da
dopaminérgicos da ATV. recompensa (como a memória do prazer associado
• Álcool e inalantes = Facilita a neurotransmissão ao abuso de droga).
GABAérgica, que pode liberar os neurônios de DA • As conexões da amígdala com o nucleus
da ATV dos interneurônios de GABA ou pode inibir accumbens comunicam que as emoções foram
os terminais de glutamato que regulam a liberação desencadeadas por sinais internos ou externos e
de DA no NAc. sinalizam uma resposta impulsiva, quase reflexiva
• Canabióides = Regula a sinalização de DA por meio a ser dada.
dos receptores canabióides CB1 nos neurônios do
Sistema de recompensa reflexivo (descendente) =
NAc e de GABA no NAc.
Regula a entrada estimulatória do sistema de
>> A velocidade da elevação da DA no cérebro recompensa reativo. Consiste em projeções do córtex
influencia nos efeitos reforçadores das substâncias. pré-frontal até o núcleo accumbens.
Isso ocorre porque as grandes e abruptas elevações de
DA (como as causadas pelas SPAs) imitam o disparo
fásico de DA associado à transmissão de informação
sobre recompensa e saliência.

A velocidade de absorção da substância está

sujeita à via de administração, segundo a seguinte
ordem: VO < IM < VF < IV

Sistema de recompensa ascendente e descendente

Sistema de recompensa reativo (ascendente) =

Sistema ascendente, que sinaliza a perspectiva
imediata de prazer ou de dor e proporciona motivação
e impulso comportamental para o obter o prazer ou
evitar a dor.
• As projeções do córtex orbitofrontal (COF) estão
envolvidas na regulação dos impulsos
• As projeções do córtex pré-frontal dorsolateral
(CPFDL) estão envolvidas na análise das situações
e regulam se uma ação acontece
• As projeções do córtex pré-frontal ventromedial
(CPFVM) estão envolvidas na regulação das
emoções
• Além disso, a ínsula está reciprocamente
conectada à amígdala, ao CPFVM e ao estriato
ventral e é necessária (com o CPFVM) para a
• A fissura e a abstinência, por exemplo, fazem o tomada de decisão emocional.
sistema reativo de recompensa desencadear o • >> Quando todos os inputs estão integrados, o
comportamento de busca pela droga. output final é para interromper a ação que o
sistema reativo de recompensa está
 desencadeando (p. ex., busca por droga) ou para
deixá-la acontecer.
- O sistema reflexivo de recompensa é
construído e mantido ao longo do tempo com
base em várias influências, incluindo
neurodesenvolvimento, genética, pressão dos
pares, aprendizado das regras sociais e
aprendizado dos benefícios de suprimir o prazer
atual por um ganho futuro de mais valor.
- Quando desenvolvido integralmente e
funcionando de modo apropriado, o sistema
reflexivo de recompensa pode moldar o output Transição do uso ocasional para o uso compulsivo
final em comportamentos benéficos de longo
• Uma das primeiras neuroadaptações após a
prazo direcionados para objetivos.
exposição à droga é o processo de
Tentação x força de vontade condicionamento.
• A exposição à droga causa uma elevação na
• Tentação = demanda ascendente do sistema dopamina no estriato dorsal e uma elevação
reativo
correspondente no prazer. → Em consequência, a
• Força de vontade = resultado da tomada de amígdala “aprende” que essa é uma experiência
decisão descendente pelo sistema reflexivo recompensadora.
• Quando ocorre antecipação da droga, (1) isso • Com o passar do tempo, elevações de DA dentro
sinaliza uma escolha impulsiva (2) da área do estriato dorsal são desencadeadas por
tegmentar ventral de liberar dopamina no nucleus estímulos neutros associados ao reforçador da
accumbens (3), o qual, por sua vez, produz output droga.
para se engajar em comportamento que leva ao
• Isso ocorre em antecipação à recompensa e está
consumo da droga novamente.
associado à fissura e ao comportamento de busca
• No córtex pré-frontal (CPF), o córtex orbitofrontal pela droga.
(COF) sinaliza a fissura induzida pela droga e, assim,
• Assim, quando são encontrados sinais, a amígdala
apoia o “voto” pela ingestão da substância (4).
indica aos neurônios dopaminérgicos (ou de
• O córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) dopamina) localizados na ATV que alguma coisa
interpreta os vários sinais e, demonstrando boa está a caminho; ela pode até mesmo apontar
flexibilidade cognitiva, decide se toma a atitude de alívio da fissura pela droga.
consumo da droga (5).
• Isso leva à liberação de DA no estriato, que
• Se o sistema reflexivo de recompensa (circuito desencadeia input GABAérgico para o tálamo e
pré-frontal) é ativado (representado aqui pelos input talâmico para o córtex pré-frontal.
neurônios pré-frontais ficando vermelhos), isso
• Enquanto o sistema reflexivo de recompensa não é
pode prevenir que os impulsos (tentação) sejam
ativado, isso leva a uma ação como o
expressos como comportamento
comportamento de busca por droga (4).
• O estriato dorsal está associado ao aprendizado do • O sistema do estresse implicado na dependência
hábito, sugerindo que a resposta condicionada envolve a amígdala estendida no prosencéfalo
desencadeada pela DA resulta em hábitos que basal e o sistema extra hipotalâmico do fator
levam ao uso compulsivo da droga. liberador de corticotrofina (CRF).
• Em indivíduos dependentes, a exposição à droga • Com o uso inicial da droga (esquerda), o sistema de
ou a sinais sugerindo-a está associada a uma recompensa é ativado e o sistema do estresse é
elevação no metabolismo do córtex cingulado recrutado para compensar a atividade no circuito
anterior ventral, do córtex orbitofrontal medial de recompensa (ativação normal).
(impulsividade) e do estriato dorsal → Essa • Com o uso crônico da droga (direita), o circuito de
elevação no metabolismo está relacionada à recompensa ainda é ativado, porém menos,
fissura pela droga e parece ocorrer apenas em enquanto a ativação do sistema do estresse é mais
indivíduos dependentes. pronunciada.

Perda de controle sob o uso Tolerância e abstinência aguda

• O reforço da procura por droga está ligado não só • Ocorrem alterações nos neurotransmissores
à ativação dopaminérgica no sistema reativo de associadas à desregulação do sistema de
recompensa, mas também à disfunção recompensa e o recrutamento de respostas do
glutamatérgica no sistema reflexivo de sistema cerebral do estresse/hormonais.
recompensa. • Quando esses sistemas são desregulados,
• Parece haver uma perturbação na função com desenvolve-se tolerância tal que a liberação de
projeções glutamatérgicas do córtex pré-frontal neurotransmissores “de reforço” é reduzida em
para a ATV e o nucleus accumbens. resposta à exposição à droga.
• A atividade do glutamato modula intensamente a
plasticidade sináptica e, portanto, o aprendizado.
• Assim, a disfunção glutamatérgica e o
desenvolvimento de dependência podem ser
vistos como um processo de aprendizagem
patológica e de memória.

Recrutamento do sistema de estresse

• A progressão de um uso de droga ocasional e

impulsivo para uso compulsivo e com dependência
envolve a desregulação do sistema de
recompensa e o recrutamento de respostas de
estresse cerebrais/hormonais.

• Durante a abstinência aguda, ocorre:

- Decréscimo na atividade dopaminérgica
mesolímbica, refletido em parte por um
decréscimo nos receptores D2.
- Decréscimo na atividade dos opioides, GABA e
glutamato no nucleus accumbens e na
amígdala.
- Recrutamento e a ativação dos sistemas
neurotransmissores envolvidos no estresse e
na ansiedade → aumento de corticosterona,
 hormônio adrenocorticotrófico e fator abstinência e tolerância. → Quanto maior o
liberador de corticotropina (CRF) na amígdala. número de problemas, mais grave o transtorno.
• Essas alterações geralmente ocorrem com todas as
Segundo o DSM-V, os critérios para caracterizar
SPAs; no entanto, o mecanismo global da
abuso de substâncias são:
abstinência aguda provavelmente é específico de
cada droga, refletindo as adaptações nos alvos 1. Uso em maior quantidade ou por mais tempo que
moleculares da substância específica. o pretendido
• Para algumas SPAs (p. ex., opioides, álcool e 2. Desejo persistente e fissura pelo uso
hipnótico-sedativos), ocorre abstinência aguda e 3. Muito tempo gasto com procura, uso ou
intensa, que pode até mesmo ser fatal se não for recuperação
manejada adequadamente. 4. Falha nas tentativas em reduzir o uso
5. Tolerância (aumento da dose para os mesmos
A descontinuação de todas as SPAs pode levar à
efeitos ou diminuição e perda do efeito com as
síndrome de abstinência motivacional, que é
mesmas doses)
caracterizada por disforia, irritabilidade, sofrimento
6. Sintomas de abstinência
emocional e distúrbios do sono.
7. Problemas pessoais e sociais pelo uso
• Disforia = relacionada com  de dopamina,  8. Fracasso em cumprir obrigações
serotonina e  dinorfina 9. Manutenção do uso mesmo após perceber ter um
• Ansiedade e ataques de pânico = relacionados com problema
 GABA 10. Uso apesar dos perigos físicos
• Estresse = relacionado com  norepinefrina e  11. Redução ou abandono de outras atividades em
fator liberador de corticotrofina prol do uso

____________________________________________ A gravidade pode ser avaliada pelo número de

critérios:
EPIDEMIOLOGIA
• Leve = de 2 a 3
• Em 2017 → 250 milhões de pessoas usaram drogas • Moderada = 4 a 5
- Cerca de 30% apresentaram consumo • Grave = 6+
problemático e transtornos por uso de
substâncias. ___________________________________________
• Apenas 1 a cada 6 pessoas que sofrem de ABORDAGEM GERAL
transtorno por uso de substâncias (TUS) recebe
tratamento. • Uma das etapas fundamentais no tratamento da
dependência é a avaliação do estado motivacional
___________________________________________
do paciente para a mudança.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DEPENDÊNCIA • Modelo transteórico de Prochaska:

• Na maioria das vezes, a queixa principal do

paciente não estará relacionada ao uso de
substâncias.
• Devemos avaliar o padrão de uso
sistematicamente, questionando diretamente em
todas as consultas. É necessário avaliar: quais
substâncias são consumidas, a idade de início, a
frequência, a intensidade e a via de uso.
• É muito importante caracterizar os problemas
decorrentes do uso de substâncias. Esses
problemas podem envolver o indivíduo ou
terceiros, envolver danos físicos ou psicológicos,
dificuldade em controlar o comportamento de uso,
com urgência em consumir, abandono de • A entrevista motivacional pode ser utilizada no
atividades que não envolvam o uso, síndrome de paciente em estágio contemplativo. É um
instrumento utilizado para auxiliar os pacientes
 que pretendem efetuar mudanças
comportamentais diversas, não se restringindo ao
uso de substâncias.
• Os princípios da entrevista motivacional são:
- Resistir ao reflexo de consertar as coisas
- Entender e explorar as motivações do paciente
- Escutar com empatia e fortalecer o paciente,
estimulando esperança e otimismo
• A abordagem dos TUS deve contemplar aspectos
psicossociais, uma vez que a rede de suporte do
paciente terá influência importante na
recuperação
• O tratamento não pode levar em consideração
apenas a eliminação do uso da substância e sim, a
melhora do contexto de vida da pessoa a partir
dos recursos pessoais, sociais, culturais, contato
com indivíduos em recuperação e apoio ou
tratamento a familiares que necessitem.
• Os medicamentos são parte importante do
tratamento, principalmente se associados a
terapias cognitivas.
• É fundamental que o paciente seja informado da
necessidade de permanecer o tempo mínimo
suficiente em tratamento para que obtenha
resultados.
• A população de pessoas usuárias de substâncias
possui índice de comorbidade com transtornos
mentais de 70% → esses transtornos devem ser
diagnosticados e tratados (isso impacta no
prognóstico da dependência).
• Quando o transtorno psiquiátrico e o uso de
substância ocorrem simultaneamente, em geral é
necessário tratar as duas condições; em outras
palavras, não se pode pressupor que o sucesso do
tratamento do transtorno psiquiátrico vai
resolver o problema de uso de substância.
• Em geral, se indica o tratamento simultâneo das
duas condições
• Em alguns casos, os pacientes podem apresentar
resultados melhores se o tratamento for
sequencial ao invés de simultâneo:
- Em alguns casos (ex. depressão maior) deve-se
tratar o transtorno por uso de substância em
primeiro lugar, para se diferenciar os sintomas
induzidas pela substância e aqueles causados
pela psicopatia.
- Em outros casos, entretanto, é melhor tratar a
doença psiquiátrica em primeiro lugar,
particularmente se os sintomas forem graves
- Em geral, a adesão ao medicamento
psiquiátrico será melhor se o transtorno por uso
de substância for tratado primeiro.
 DEPENDÊNCIA EM COCAÍNA/CRACK tabaco → usuários de cocaína e crack costumam
ser poli-usuários.
____________________________________________
• As pessoas que consumem essas substâncias em
DEFINIÇÕES geral têm baixa escolaridade e a maior parte é
negra ou parda.
• A cocaína é uma anfetamina, um poderoso
• Fatores de risco para esse tipo de dependência =
estimulante do SNC, é derivada da planta de coca
sexo masculino, desemprego, falta de moradia,
(erythroxylon coca), derivada da região dos andes.
baixo nível de escolaridade
• As anfetaminas são estimulantes do SNC, agindo
• Comorbidade com outras doenças psiquiátricas é a
sobre o sistema noradrenérgico e dopaminérgico.
regra:
• A maceração das folhas, misturada a determinados - >> Cerca de 50% dos usuários de crack têm
produtos químicos, produz uma pasta de natureza
sintomas psicóticos, 90% têm sintomas
alcalina, denominada pasta base de cocaína.
depressivos e 80% sintomas ansiosos.
- Hidrocloreto de cocaína = substância refinada,
em forma de sal, comumente vendida em pó e ____________________________________________
utilizada por via inalatória
MECANISMO DE AÇÃO
- Crack = cocaína na forma de base, é uma pasta
endurecida, normalmente fumada em pedras • As propriedades do potencial de abuso de
→ é de rápida absorção e apresenta efeito mais estimulantes provêm da capacidade dessas
intenso que quando comparado com a cocaína substâncias de intensificar a neurotransmissão de
pelas vias nasal e endovenosa. dopamina (DA) no nucleus accumbens.
• Estimulantes como cocaína e metanfetamina
atuam nas sinapses dopaminérgicas e adrenérgicas
e aumentam os níveis sinápticos da dopamina
(DA), norepinefrina (NE) e epinefrina, bloqueando
seus respectivos transportadores sinápticos →
altera o equilíbrio normal entre os tônus
excitatório e inibitório no SNC.

• O consumo da substância pode dar por qualquer

via administração, com rápida e eficaz absorção
pelas mucosas oral e nasal e pela via pulmonar.
- Quanto mais rápido o início da ação, quanto • A cocaína e a metanfetamina são geralmente
maior a sua intensidade e quanto menor a sua administradas por via inalatória (“fumada”),
duração, maior será a chance de evolução para intranasal (“cheirada”) ou endovenosa (a cocaína
situações de uso nocivo e dependência. não é nem mesmo ativa oralmente). De modo
____________________________________________ correspondente, a cocaína e a anfetamina causam
um rápido aumento na DA, seguido por um
EPIDEMIOLOGIA declínio relativamente rápido.
• Como os níveis de NE na fenda sináptica estão
• Nas salas de emergência, a cocaína é responsável
aumentados, ocorre estimulação adrenérgica.
por 30% a 40% das admissões relacionadas a
- A norepinefrina causa vasoconstrição por
drogas ilícitas.
estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos
• Em torno de 0,4% da população entre 15 e 64 anos
no músculo liso vascular.
faz uso de cocaína
- A epinefrina aumenta a contratilidade
• A américa do sul concentra cerca de 33% dos
miocárdica e a frequência cardíaca mediante a
usuários de cocaína
estimulação dos receptores beta-1-
• Há sobreposição considerável do uso de cocaína
adrenérgicos.
com o uso de outras substâncias, como álcool e
• A recaptação da serotonina também é inibida de • Redução na capacidade de difusão pulmonar em
forma semelhante e pode levar ao aumento da usuários que inalam a fumaça
resposta serotoninérgica. • Desenvolvimento de cardiomiopatia dilatada.

Complicações psiquiátricas = As complicações

psiquiátricas são as que mais levam os usuários de
cocaína à atenção médica.

• Ataques de pânico
• Transtorno depressivo
• Disforia
• Irritabilidade
• Ideação paranoide e alucinações

Progressão do abuso

• Os primeiros episódios de consumo de

estimulantes, como metanfetamina e cocaína,
causam o disparo fásico prazeroso de dopamina
(A).
• Com o uso crônico, o condicionamento da
recompensa causa fissura entre as doses do
estimulante e o disparo tônico residual da DA com
uma falta de disparo fásico prazeroso da
Efeitos cardiovasculares = Os efeitos físicos mais substância (B).
sérios da cocaína estão relacionados à sua ação aguda
no sistema cardiovascular, onde se comporta como um
agente simpatomimético. O efeito final é estimulação
simpática excessiva, manifestada por taquicardia,
hipertensão e vasoconstrição periférica.

• A cocaína também pode provocar isquemia

miocárdica, por causar vasoconstrição arterial
coronária e aumento da agregação plaquetária
com formação de trombos.
• A cocaína também pode precipitar arritmias letais
pelo aumento da atividade simpática, bem como
por interromper o transporte normal de íons (K+,
Ca2+, Na+) no miocárdio.
• >> Esses efeitos tóxicos não estão • Nesse estágio da dependência, são necessárias
necessariamente dose-dependentes, e um evento doses cada vez mais altas de estimulante para
fatal pode ocorrer em um indivíduo que usa atingir os níveis prazerosos de high do disparo
cocaína pela primeira vez, com o que é tipicamente fásico de DA (C).
uma dose que altera o humor • Infelizmente, quanto mais alto o high, mais baixo o
low (disforia, “deprê”), e, entre as doses de
Efeitos no SNC = Os efeitos agudos mais comuns
estimulante, o indivíduo experimenta não só a
no SNC são hiperpirexia (provavelmente causada por
ausência de high, mas também sintomas de
alteração das vias dopaminérgicas que controlam a
abstinência como sonolência e anedonia (D).
temperatura corporal) e convulsões.
• O esforço para combater a abstinência leva a uso
Uso crônico = O uso crônico da cocaína pode compulsivo e comportamento perigoso e
causar: impulsivo para obter o estimulante (E).
• Finalmente, pode haver alterações duradouras, se
• Perfuração do septo nasal em usuários que fazem
não irreversíveis, nos neurônios dopaminérgicos,
administração nasal
incluindo depleções duradouras dos níveis de DA
 e degeneração axonal, um estado que clínica e • Na overdose, a cocaína pode causar insuficiência
patologicamente é denominado “burnout” (F). cardíaca aguda, acidente vascular cerebral e
convulsões.
____________________________________________
Intoxicação por estimulantes se caracteriza
QUADRO CLÍNICO
quando há:
Intoxicação aguda
a) Uso recente de uma substância tipo anfetamina,
• A cocaína liga-se ao receptor dopaminérgico e cocaína ou outro estimulante
diminui a recaptação da dopamina. A maior b) Alterações comportamentais ou psicológicas
disponibilidade de dopamina na fenda sináptica clinicamente significativas e problemáticas
está associada aos efeitos agudos e às desenvolvidas durante ou logo após o uso do
propriedades geradoras de dependência da estimulante.
substância. ▪ Alterações que podem ocorrer = euforia ou
• Os efeitos da cocaína se iniciam logo após o uso e embotamento afetivo, alterações na
duram até 60 minutos, dependendo da via sociabilidade, hipervigilância, sensibilidade
utilizada. interpessoal, ansiedade, tensão ou raiva,
- Se fumada (crack) é mais rapidamente comportamentos estereotipados,
absorvida e tem efeito mais intenso, mas bem julgamento prejudicado
mais rápido → início de ação em 8s c) Dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas,
- Se inalada (cocaína) demora mais para fazer desenvolvidos durante ou logo após o uso de
efeito, mas o efeito é mais prolongado. estimulantes:
▪ Taquicardia ou bradicardia
▪ Dilatação pupilar (midríase)
▪ Pressão arterial elevada ou diminuída
▪ Transpiração ou calafrios
▪ Náuseas ou vômitos
▪ Evidências de perda de peso
• As vias endovenosas e pulmonares produzem ▪ Agitação ou retardo psicomotor
efeito imediato com duração de cinco a dez ▪ Fraqueza muscular, depressão respiratória,
minutos, e a via nasal apresenta efeito mais lento, dor torácica ou arritmias cardíacas
com duração de quinze a trinta minutos. ▪ Confusão, convulsões, discinesias, distonias
• Os efeitos da intoxicação de fase aguda são ou coma
sintomas de estimulação = taquicardia, sudorese, d) Os sinais ou sintomas não atribuíveis a outra
midríase, aumento da PA, inquietação, euforia, condição médica nem são mais bem explicados por
insônia, crises de ansiedade e convulsões outro transtorno mental, incluindo intoxicação por
• Pequenas doses de cocaína propiciam aos usuários outra substância.
sensação de euforia, energia, fluência verbal,
>> Não há um consenso sobre qual é a dose de
maior sensibilidade para visão, tato e audição e
cocaína necessária para desencadear problemas sérios
podem diminuir temporariamente a necessidade
à saúde, ou mesmo à vida do usuário. Acredita-se que
de comer e dormir.
o consumo ao redor de 2-4mg/ kg traga uma redução
• Doses maiores podem intensificar o efeito e
discreta do fluxo coronariano e um aumento da mesma
também produzir comportamento bizarro,
magnitude na frequência cardíaca e na pressão
agitado e violento. Alguns usuários relatam
arterial. → Doses acima desse padrão tornam-se mais
inquietação, irritabilidade, ansiedade, tremores,
perigosas.
vertigens, contrações musculares e paranoia.
Síndrome de abstinência

• Após a cessação do uso de cocaína, é comum o

aparecimento de anedonia e fissura.
• Não é potencialmente fatal, mas causa um intenso
desconforto.
• A procura pela substância, desencadeada pela
exposição a gatilhos, permanece elevada durante
 os três primeiros meses de abstinência e tende a insônia e intensificação do desejo de uso. Essa
diminuir depois de 6 meses. sintomatologia constitui uma barreira importante
para a manutenção da abstinência.
A síndrome de abstinência é caracterizada por:
3. Extinção = Pode durar meses ou anos, em que
a) Cessação (ou redução) do uso prolongado de tende a reduzir a compulsão pelo uso, mas ainda
substância tipo anfetamina, cocaína ou outro permanecem alguns sintomas de anedonia,
estimulante dificuldade de planejamento e assertividade.
b) Humor disfórico e duas (ou mais) das seguintes
Overdose
alterações fisiológicas, desenvolvidas no prazo de
algumas horas a vários dias após o critério A: • Dentre as complicações agudas relacionadas ao
▪ Fadiga consumo de cocaína, a overdose é a mais
▪ Sonhos vívidos e desagradáveis conhecida. Pode ser definida como a falência de
▪ Insônia ou hipersônica um ou mais órgãos decorrentes do uso agudo da
▪ Aumento do apetite substância.
▪ Retardo ou agitação psicomotora • Seu mecanismo de ação está relacionado ao
c) Os sinais ou sintomas do critério B causam excesso de estimulação central e simpática. A
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo overdose de cocaína é uma emergência médica e
no funcionamento social, profissional ou em outras por isso requer atenção imediata
áreas importantes da vida do indivíduo
e) Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra Uso crônico e dependência
condição médica nem são mais bem explicados por • As vias de administração pulmonar e endovenosa
outro transtorno mental, incluindo intoxicação por produzem aumento abrupto da dopamina
outra substância. extracelular e têm efeito reforçador maior quando
comparadas às vias nasal e oral. Com isso, o crack
representa alto risco de o usuário desenvolver
abuso e dependência
• O uso crônico de cocaína está associado a
alterações em diversos órgãos.
• Efeitos cardiovasculares = há potencialização da
resposta simpática, sendo as síndromes
relacionadas a essa substância: isquemia,
miocardite, cardiomiopatia e arritmias.
- A síndrome coronariana aguda é a doença
>> Toda abstinência de substância tem o efeito
cardíaca mais associada ao uso de cocaína.
contrário do uso da droga.
• Efeitos pulmonares = de 4 a 48h após fumar crack,
• No caso da cocaína, que é um estimulante, na há formação de infiltrados alveolares difusos,
abstinência o paciente vai ficar lentificado, eosinofilia e febre → Essa combinação de achados
deprimido, apático. é denominada pulmão de crack.
• Na cocaína e no crack, o início ocorre após 24 horas - Síndrome de Loeffler = variante do pulmão de
do último uso e a duração é de até 1 semana. crack
• Práticas como realizar a manobra de Vasalva após
Podemos dividir a síndrome de abstinência em 3
a inalação ou exalar fortemente na boca do
fases:
parceiro de fumo (para aumentar a absorção da
1. Após meia hora depois da parada do uso, podendo droga) estão associadas a pneumotórax,
prolongar-se por até 3 ou 4 dias; caracteriza-se por pneumomediastino e pneumopericárdio.
humor depressivo, hipersonia, esgotamento físico
e arrependimento pelo uso. O desejo por retomar
o uso pode apresentar-se nessa fase, em geral após
alguns dias.
2. Fase disfórica tardia = Pode durar de duas semanas
a 3 ou 4 meses; caracteriza-se por irritabilidade
que se alterna com humor depressivo, anedonia,
____________________________________________ Sintomas de natureza psicótica

TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS E MENTAIS • A presença de sintomas psicóticos (delírios

ASSOCIADOS AO USO DE COCAÍNA/CRACK paranoides, alucinações) pode desaparecer
espontaneamente após algumas horas (ao final da
• As complicações psiquiátricas são o principal
ação da cocaína).
motivo de busca por atenção médica entre os
• Agitações extremas, decorrentes desses sintomas,
usuários de cocaína.
podem necessitar de sedação.
• Elas podem decorrer tanto de episódios de
- Os benzodiazepínicos intramusculares
intoxicação aguda quanto da síndrome de
(midazolam 15mg) são os mais indicados.
abstinência da substância, além de ser
- O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas
responsável pelo aparecimento de uma série de
ocasiões.
transtornos psiquiátricos agudos e crônicos.
• Neurolépticos fenotiazínicos, tais como a
• Os sintomas psíquicos podem estar associados a
clorpromazina e a levomepromazina, devem ser
alterações clínicas, como hipoglicemia e distúrbios
evitados, pela redução significativa que provocam
metabólicos.
no limiar de convulsão.
• Principais sinais e sintomas psiquiátricos agudos
entre usuários de cocaína: ____________________________________________
- Disforia (irritação)
TRATAMENTO
- Ansiedade
- Agitação Tratamento da intoxicação aguda
- Heteroagressividade
- Sintomas paranóides • Ações imediatas incluem:
- Alucinações - Garantir VA, saturação e estabilidade
• Pacientes com transtorno bipolar têm altos índices hemodinâmica
- Avaliar SSVV e temperatura central
de uso de substâncias, com uma prevalência
- Excluir hipoglicemia e hiponatremia
durante a vida de cerca de 50% a 60%.
- Sedação farmacológica com benzodiazepínicos
• Em um estudo com 298 abusadores de cocaína que
- Eletrocardiograma para excluir
buscaram tratamento, 11,1% tiveram pelo menos
cardiotoxicidade
um episódio de mania ou hipomania na vida.
>> Os pacientes podem, de modo transitório, exigir
Sintomas depressivos
restrições físicas para que seja possível a obtenção dos
• Em um estudo com 298 abusadores de cocaína que sinais vitais e do acesso intravenoso
buscaram tratamento, 30,5% tiveram pelo menos
• O tratamento para a intoxicação é sintomático,
um episódio de depressão maior na vida.
devendo ser oferecido suporte em ambiente
• A associação entre o consumo de crack e a
calmo.
presença de problemas médicos, legais,
• Caso haja sintomas ansiosos, convulsões,
familiares/sociais ou relacionados ao consumo de
espasmos musculares e disforia, podem ser
álcool aumenta a vulnerabilidade para depressão.
utilizados benzodiazepínicos.
O risco de desenvolvimento da depressão está
- Em doses adequadas, os benzodiazepínicos
diretamente relacionado à intensidade do
restauram o tônus inibitório do SNC e
consumo do crack
diminuem o estímulo simpático nos tecidos
Sintomas de natureza ansiosa periféricos
• Em caso de agitação e sintomas psicóticos, os
• Quadros de inquietação de natureza ansiosa
neurolépticos podem ajudar no manejo →
respondem bem à administração de
haloperidol
benzodiazepínicos por VO.
• Caso o paciente também fassa uso de álcool, os
- Um comprimido de Diazepam 10mg VO ou
benzodiazepínicos são contraindicados (pois
clordiazepóxido 25mg pode ser eficaz
ambos utilizam os mesmos receptores), devendo
• Casos de extrema agitação podem requerer a
ser utilizados os neurolépticos.
administração de benzodiazepínicos mais
• Fentolamina pode ser administrada em casos de
sedativos IM.
emergência hipertensiva
• Deve-se tomar cuidado com o uso de beta- encontrou evidência para o uso desse
bloqueadores nos pacientes intoxicados por medicamento.
cocaína. • O Modafinil e o Metilfenidato também estão
- Os betabloqueadores podem levar à sendo estudados.
estimulação alfa adrenérgica sem oposição, que - Modafinil é um medicamento aprovado para o
pode causar vasoconstrição arterial tratamento da narcolepsia e pode ser útil ao
coronariana, isquemia e infarto. reduzir a fissura, os sintomas de abstinência e
- Se avaliar necessário o uso de Beta-bloqueador a euforia em dependentes de cocaína. →
antes das 24 horas, deve-se administrar uma Pacientes tratados com modafinil
droga alfa-bloqueadora antes para evitar apresentaram maior número de amostras de
complicações. urina negativas e passaram mais tempo
• Se intubação traqueal for necessária, não se deve abstinentes quando comparados aos pacientes
utilizar a succinilcolina. tratados com placebo. Doses de 200 a
- Embora o uso de cocaína ou a intoxicação não 400mg/dia.
sejam contraindicações ao uso de succinilcolina • Vacina = A união da cocaína com anticorpos,
para intubação, recomenda-se o rocurônio, 1 impedindo sua entrada no cérebro, mostrou-se
mg/kg, quando possível. capaz de bloquear os efeitos da substância. Os
- A succinilcolina compartilha o metabolismo, por primeiros estudos que utilizam a vacina como
intermédio da colinesterase plasmática, com a tratamento da dependência têm sido promissores,
cocaína, o que pode prolongar nominalmente mas essa opção ainda não está disponível
os efeitos de ambos os fármacos. comercialmente.
- A succinilcolina também pode precipitar a
O tratamento psicossocial consiste em intervenção
hipercalemia se a rabdomiólise, que
psicoterapêutica. Para que essa intervenção seja
geralmente ocorre com o uso de cocaína,
efetiva, é necessário:
estiver presente.

Tratamento da síndrome de abstinência • Aliança terapêutica suportiva

• Envolvimento em intervenção grupal
• Não há tratamento específico, apenas sintomático • Estratégias de psicoeducação
e suporte geral. • Horários, regras e contratos bem delimitados e
estruturados
Dependência
• Intensidade e frequência adequados
Tradicionalmente, o tratamento das dependências • Combinação de estratégias individuais e grupais
envolve estratégias de intervenção psicoterapêuticas,
psicossociais e farmacológicas, e cada paciente deve É frequente a presença de complicações, casos
ser avaliado de uma forma individual para que puros são mais exceção do que regra. Ou seja,
recebam o diagnóstico e o tratamento. problemas em diversos domínios da vida (familiar,
sócio-ocupacional, saúde psíquica e física, legal), bem
• O acompanhamento multiprofissional e as como co-ocorrência de outras dependências (tabaco,
medidas não farmacológicas têm grande álcool, maconha, anfetaminas), estão presentes e
importância na dependência em cocaína. intimamente imbricadas na maioria das vezes.
Até o momento não existem medicamentos É incomum que pacientes busquem o tratamento
comprovadamente eficazes para a dependência de em fases iniciais da dependência de cocaína ou crack.
cocaína. Os profissionais devem estar preparados para lidar
com casos com várias repercussões do uso de
• Dissulfiram e Topiramato foram estudados, sendo
substância.
que o último proporcionou melhora na abstinência
em pacientes mais graves. Assim, se supõe que o tratamento desses pacientes
- A ação do Dissulfiram parece estar relacionada via de regra seja complexo e deva sempre contar com
à inibição da hidroxilase, enzima que converte a o apoio de diversas modalidades terapêuticas.
dopamina em noradrenalina.
- Quanto ao Topiramato, ensaio clínico recente • Internações podem ser desejáveis ou imperativas,
mostrou redução da intensidade e duração da em especial para lidar com casos em que o uso leve
fissura, entretanto, revisão sistemática não
 a riscos prementes de sofrer agressões físicas, ou • Recaída = é parte normal do processo de mudança.
por risco de agressão a si mesmo ou a terceiros. Mais de 70% dos pacientes têm recaída antes do
• O paciente também pode decidir voluntariamente terceiro mês de abstinência. Retornam a algum dos
por um tratamento que inicie a partir de um estágios anteriores para novamente evoluir rumo
ambiente protegido, ou a falha no tratamento à mudança.
ambulatorial pode sugerir uma necessidade de - A recaída não significa fracasso do tratamento
aumento da intensidade do tratamento (seja por e é um momento de aprender com as
meio de hospital-dia, seja internação integral). circunstâncias que levaram ao uso, visando a
evitar ou dificultar recaídas futuras.
Princípios do tratamento psicoterápico (válido
para todos os distúrbios por abuso de substâncias Essa avaliação do estágio de motivação é o ponto
psicoativas) de partida para início do tratamento. A intervenção na
motivação do paciente pode ser realizada por meio da
• A chegada ao tratamento é um momento
entrevista motivacional (EM).
extremamente importante na construção de um
vínculo com o paciente. A abordagem deve ocorrer • Muitas vezes o indivíduo chega ambivalente ao
de modo empático, desprovido de cobranças e tratamento, já que o comportamento de uso de
discussões, em que o dia a dia do paciente deve ser substância traz diversos prejuízos, porém causa
organizado e seus progressos monitorados e prazer → Partindo dessa premissa foi desenvolvida
reconhecidos. a técnica da entrevista motivacional, que leva em
• Para tanto, é necessário discutir com o paciente o consideração o estágio de motivação do paciente e
conteúdo do seu discurso, com o intuito de ajudá- tem cinco princípios para estimular mudanças
lo a se organizar e a buscar um posicionamento visando a alcançar e manter a abstinência.
diante do que diz, evitando-se. 1. Expressar empatia
• A motivação do paciente para a mudança 2. Evidenciar a discrepância entre o
(promoção e manutenção da abstinência) deve ser comportamento atual do paciente e o que ele
avaliada já no primeiro encontro. relata como meta ou desejo
3. Evitar discussões e confrontos
O modelo teórico sobre "estágios de mudança”,
4. Fluir com a resistência
descrito anteriormente, é de grande importância para
5. Estimular a autoeficácia, ou seja, estimular a
que nos situemos na escolha da melhor abordagem
crença da própria pessoa na sua habilidade de
para cada paciente.
executar uma tarefa ou mudança.
• Pré-contemplação = o indivíduo não considera a • A EM é uma técnica importante no tratamento da
mudança, provavelmente por não ver problema dependência química, pois, além de ajudar a
em seu consumo de substâncias psicotrópicas ou promover a abstinência, está ligada à maior
por não querer aceitar que terá de abrir mão dos adesão ao tratamento.
efeitos oriundos do seu uso.
Além da EM, outras duas técnicas são utilizadas no
• Contemplação = o indivíduo analisa de modo tratamento da dependência de drogas:
ambivalente a necessidade de mudança e a
vontade de permanecer consumindo substâncias, • Prevenção da recaída = técnica fundamentada nos
provavelmente pesando os prós e os contras de modelos teóricos da terapia cognitiva, que visa
ambos. “ensinar” o indivíduo a reconhecer quais são as
• Preparação = o indivíduo considera a mudança situações emocionais, cognitivas e ambientais que
necessária e está se preparando para fazê-la. desencadeiam a vontade e o uso da substância.
• Ação = o indivíduo começa a implementar o - Além disso, ajuda-o a desenvolver estratégias
processo de mudança e, nessa fase, pode para lidar com essas situações estressoras e
apresentar sintomas de abstinência ou fissura. com a cadeia de decisões que o levam a recaída.
• Manutenção = o indivíduo se envolve em • Terapia cognitivo-comportamental (TCC) = o
estratégias previamente planejadas e as remodela objetivo da TCC é modificar padrões de
de acordo com suas necessidades. A manutenção pensamentos e comportamentos mal-adaptativos,
da abstinência é garantida a partir do cumprimento como, por exemplo: indivíduo acredita que só
dessas estratégias. consegue dormir após ingerir determinada
quantidade de álcool.
 - Isso é alcançado através das mesmas técnicas
comportamentais e cognitivas, tais como
identificação e modificação de pensamento
automático, treino de habilidades sociais e
enfrentamento, resolução de problemas,
manejo de ansiedade etc.

A família deve participar do tratamento. O

dependente precisa de apoio para superar as
dificuldades e estabelecer um novo modo de vida sem
o uso de drogas.

• A família deve auxiliá-lo, estabelecendo regras que

o ajudem a se afastar do risco de recaídas.
• A família deve também ser orientada quanto aos
sinais precoces de recaída e aos limites a serem
dados ao paciente.

>> A abstinência total deve ser a meta de qualquer

tratamento, porém, por inúmeras razões, esta pode
não ser obtida no início ou ao longo do tratamento.

• Apesar disso, o dependente ainda pode ter

benefícios ao permanecer no tratamento, com a
minimização dos prejuízos psicossociais, o
tratamento de comorbidades clínicas e
psiquiátricas e outras condições ligadas à
dependência de substâncias.
• Além disso, um ambiente seguro e não punitivo
aumenta as chances de adesão desse paciente ao
tratamento e, consequentemente, de sua
abstinência no futuro.
 DEPENDÊNCIA EM CANNABIS rapidamente, com efeitos máximos sentidos em 15 a
30 minutos e com duração de até quatro horas.
____________________________________________
Quando comparada à inalação, a ingestão de
DEFINIÇÕES
cannabis tem um início tardio de efeitos psicoativos
• A cannabis é a droga ilícita mais consumida no que varia de 30 minutos a três horas
mundo
____________________________________________
• É encontrada em diferentes formas e nomes, com
variações nas concentrações de ativos e na QUADRO CLÍNICO
proporção entre o delta-9-THC (substância
Intoxicação aguda
psicoativa e dependogênica) e canabióides
(substâncias mais utilizadas para duns medicinais, • A intoxicação aguda por maconha dificilmente
levará o paciente para o pronto socorro
____________________________________________
• O paciente pode buscar a emergência devido a
EPIDEMIOLOGIA sintomas ansiosos ou psicóticos induzidos pela
substância.
• Houve aumento no consumo na última década nas
• Os efeitos da intoxicação se iniciam de minutos até
américas (de 6,5% para 7,5%).
5 horas após a substância ter sido fumada, sendo
• O consumo pesado da substância é definido como
que o prejuízo motor pode se estender por até 12
consumo diário ou quase diário, visto que não
horas
existem medidas padronizadas para o consumo de
cannabis bem para o teor médio de THC. Caracteriza-se intoxicação aguda quando há:
• No Brasil, a prevalência de uso em 12 meses é de
a) Uso recente de cannabis
2,5 em adultos e 3,5% em adolescentes.
b) Alterações comportamentais ou psicológicas
• Homens solteiros, fora do mercado de trabalho,
clinicamente significativas desenvolvidas durante
com maior renda e vivendo em grandes centros
ou logo após o uso de cannabis.
urbanos tendem a usar mais.
▪ Alterações que podem ocorrer = prejuízo na
• Estima-se que a prevalência global de dependência
coordenação motora, euforia, ansiedade,
seja em torno de 0,5%, podendo atingir 1 a 2% da
sensação de lentidão do tempo, julgamento
população em países de maior renda
prejudicado, retraimento social
• O uso prolongado pode levar a aumento do risco c) Dois (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas,
de câncer de pulmão e complicações respiratórias, desenvolvidos no período de 2 horas após o uso de
além de prejuízo cognitivo. cannabis:
• Alguns estudos evidenciaram aumento do risco de ▪ Conjuntivas hiperemiadas
psicose em pessoas geneticamente predispostas, ▪ Apetite aumentado
principalmente adolescentes menores de 15 anos. ▪ Boca seca
____________________________________________ ▪ Taquicardia
d) Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra
MECANISMO DE AÇÃO condição médica nem são mais bem explicados por
outro transtorno mental, incluindo intoxicação por
• Suas propriedades psicoativas são principalmente
devidas a um canabioide, o delta-9-tetra- outra substância.
hidrocanabinol (THC). A maconha também pode desencadear
• O THC se liga ao receptor canabioide, que inibe a hipervigilância, paranoia, ansiedade, crises de pânico,
adenilciclase e estimula a condutância de potássio. desrealização, despersonalização e alucinações.
• O THC interage com receptores canabióides tipo 1,
um receptor ligado à proteína G, na área Síndrome de abstinência
tegmentar ventral (ATV) e no nucleus accumbens • Em indivíduos que fazem uso diário e em grande
para desencadear a liberação de dopamina (DA) quantidade que cessam ou diminuem o uso podem
dos neurônios mesolímbicos. ocorrer sintomas de abstinência.
Após a inalação da fumaça da maconha, o • A abstinência tem início de 2 a 3 dias após o último
aparecimento de efeitos psicoativos ocorre consumo e dura em média de uma a duas semanas.
 Os sintomas são bem específicos:

a) Cessação do uso pesado e prolongado de cannabis

(isto é, uso diário ou quase diário durante ao
menos alguns meses)
b) Três (ou mais) dos seguintes sinais e sintomas:
▪ Irritabilidade, raiva ou agressividade
▪ Nervosismo ou ansiedade
▪ Dificuldade em dormir (insônia, sonhos
perturbadores)
▪ Apetite reduzido ou perda de peso
▪ Inquietação
• A maconha é capaz de piorar quadros de
▪ Humor deprimido
esquizofrenia, além de constituir um importante
▪ Pelo menos um dos seguintes sintomas
fator desencadeador nos indivíduos com maior
físicos causa desconforto significativo = dor
vulnerabilidade.
abdominal, tremor, sudorese, febre,
• Evidências clínicas e experimentais apontam para
calafrios ou cefaleia,
prejuízos, decorrentes da intoxicação aguda por
c) Os sinais ou sintomas do critério B causam
maconha nas funções cognitivas superiores,
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
particularmente na memória, atenção e
no funcionamento social, profissional ou em outras
organização, assim como na integração de
áreas importantes na vida do indivíduo
informações complexas.
d) Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra
- A gravidade desses déficits cognitivos está
condição médica nem são mais bem explicados por
diretamente relacionada com a precocidade do
outro transtorno mental, incluindo intoxicação por
envolvimento com essa droga e ao tempo de
outra substância.
exposição à mesma.
• O uso frequente de cannabis entre os jovens
aumenta em 5 vezes a chance de depressão e
ansiedade mais tarde ao longo da vida.
• >> Os efeitos adversos desagradáveis mais comuns
decorrentes do consumo de cannabis são as
reações de ansiedade e pânico e normalmente são
relatados por pessoas que experimentaram a
droga pela primeira vez e isso costuma servir de
desencorajamento para prosseguir no uso.
• Entretanto, alguns indivíduos também podem
experimentar um quadro de confusão, amnésia,
delírios, alucinações, ansiedade, agitação e
hipomania (sem muita mudança de
comportamento)
____________________________________________
Dentre os transtornos psiquiátricos associados ao
TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS E MENTAIS
uso de maconha, os transtornos psicóticos são os mais
ASSOCIADOS AO USO DE CANNABIS
graves.
• Entre as possíveis consequências do uso
• Esses transtornos do humor com característica
continuado de maconha, destacam-se:
bipolar, quando desencadeados por consumo de
- Sintomas e alterações funcionais respiratórias
maconha, costumam apresentar uma série de
- Risco de doenças cardiovasculares
características negativas, como dificuldade na
- Morbidades psiquiátricas
recuperação dos sintomas afetivos, maior número
• Entre os transtornos psiquiátricos mais
de internações, piora na adesão ao tratamento,
comumente associados destacam-se os
risco aumentado de suicídio, maior agressividade e
transtornos psicóticos, transtornos de humor,
pobre resposta ao lítio.
transtornos de ansiedade, déficit de atenção e
hiperatividade.
• Também existe associação entre excessivo - A abordagem multiprofissional, entrevista
consumo de maconha e primeiro episódio bipolar motivacional, terapias e reabilitação são mais
mais precoce. importantes
• Uma das possíveis relações causais entre consumo
de maconha e episódios psicóticos pode residir nas
mudanças genéticas introduzidas no cultivo dessa
droga nos últimos anos, que resultou em maior
concentração do princípio ativo
tetrahidrocanabinol (Δ9-THC) → Maconha com
altas taxas do princípio ativo Δ9-THC, que lhe
conferia alta potência, tornavam-se mais
suscetíveis a desenvolverem surto psicótico.
- Uma das possíveis explicações para o aumento
de psicose em abusadores de maconha com
altas concentrações de Δ9-THC poderia residir
na capacidade desse princípio ativo aumentar a
concentração de dopamina nessas regiões
cerebrais.

>> O uso esporádico de maconha não aumenta a

chance de psicoses, mas há 6 vezes mais chances para
os usuários frequentes.

____________________________________________

TRATAMENTO

• Intoxicação aguda = tratamento sintomático, com

benzodiazepínicos para as crises de ansiedade e
antipsicóticos para os sintomas alucinógenos e
paranoia.

>> Nas intoxicações e abstinências por maconha e

estimulantes, o quadro de inquietação de natureza
ansiosa responde bem à administração de
benzodiazepínicos por via oral, como lorazepam,
clonazepam e diazepam. Um comprimido de
diazepam, 10 mg, pode ser eficaz.

>> Agitações extremas, decorrentes de quadros

psicóticos, podem necessitar de sedação. O
haloperidol, 5 mg, deve ser utilizado nessas ocasiões,
por via oral ou intramuscular.

>> Antipsicóticos fenotiazínicos, como a

clorpromazina, devem ser evitados no tratamento de
intoxicações agudas pela redução significativa que
provoca no limiar de convulsão.

• Síndrome de abstinência = não há tratamento

medicamentoso específico, mas quetiapina,
Mirtazapina e gabapentina mostraram algum
benefício no controle sintomático.
• Dependência = não há tratamento específico,
alguns medicamentos como o NAX, lítio, buspirona
e gabapentina estão sendo testados
CAPS E INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA, INVOLUNTÁRIA E estado, de forma a maximizar a assistência a essa
COMPULSÓRIA parcela da população.
- Tem como objetivos atender pessoas de todas
____________________________________________
as faixas etárias; proporcionar serviços de
CAPS-AD atenção contínua, com funcionamento 24h,
incluindo feriados e fins de semana; e ofertar
• Os Centros de Atenção Psicossocial - Caps são assistência a urgências e emergências,
serviços de saúde de caráter aberto e comunitário contando com leitos de observação.
voltados aos atendimentos de pessoas com
sofrimento psíquico ou transtorno mental, ____________________________________________
incluindo aquelas com necessidades decorrentes
INTERNAMENTO
do uso de álcool, crack e outras substâncias, que se
encontram em situações de crise ou em processos De modo geral, as internações são realizadas
de reabilitação psicossocial. quando o paciente necessita de assistência integral e
• Nesses estabelecimentos atuam equipes multidisciplinar ou apresenta comportamentos
multiprofissionais, que empregam diferentes agressivos e pensamentos suicidas.
intervenções e estratégias de acolhimento, como:
A internação psiquiátrica está prevista na Lei
- Psicoterapia
10.216, de 2001, que define três modalidades de
- Seguimento clínico em psiquiatria
internação psiquiátrica:
- Terapia ocupacional
- Reabilitação neuropsicológica • a) Internação voluntária = aquela que se dá com o
- Oficinas terapêuticas consentimento do usuário;
- Medicação assistida • b) Internação involuntária = aquela que se dá sem
- Atendimentos familiares e domiciliares o consentimento do usuário e a pedido de terceiro;
• c) Internação compulsória = aquela determinada
Os CAPs se constituem nas seguintes modalidades:
pela Justiça.
• Caps I = atende todas as faixas etárias, para
Internação voluntária
transtornos mentais graves e persistentes em
regiões com mais de 15 mil habitantes. • A pessoa que solicita voluntariamente a própria
• Caps II = atende todas as faixas etárias, para internação, ou que a consente, deve assinar, no
transtornos mentais graves e persistentes em momento da admissão, uma declaração de que
regiões com mais de 70 mil habitantes. optou por esse regime de tratamento.
• Caps AD = atende a todas as faixas etárias, • O término da internação se dá a qualquer tempo
especializado em transtornos por uso de álcool e por solicitação escrita do paciente ou por
outras drogas, em cidades com mais de 70 mil determinação do médico responsável.
habitantes • Uma internação voluntária pode, contudo, se
• Caps III = atendimento com ao menos 5 vagas de transformar em involuntária e o paciente, então,
acolhimento noturno e observação, atende a todas não poderá sair do estabelecimento sem a prévia
as faixas etárias, transtornos mentais graves e autorização.
persistentes, em regiões com mais de 150 mil • Internação involuntária constitui uma
habitantes responsabilidade da(o) profissional médica(o),
• Caps AD III = atendimento com ao menos 8 a 12 mas a Lei Brasileira de Inclusão aponta para uma
vagas de acolhimento noturno e observação, avaliação por equipe multiprofissional.
funcionamento 24, atendendo todas as faixas
etárias, especializado em transtornos por uso de Internação involuntária
álcool e outras substâncias, em regiões com mais • É a que ocorre sem o consentimento do paciente
de 150 mil habitantes e a pedido de terceiros.
• Caps AD IV = atendimento a pessoas com quadros • Geralmente, são os familiares que solicitam a
graves e intenso sofrimento decorrentes do uso de internação do paciente, mas é possível que o
crack, álcool e outras drogas, sua implantação deve pedido venha de outras fontes.
ser planejada junto a cenas de uso em municípios • O pedido tem que ser feito por escrito e aceito
com mais de 500.000 habitantes e capitais de pelo médico psiquiatra.
• A lei determina que, nesses casos, os responsáveis - Exame de urina (com teste de gravidez, se
técnicos do estabelecimento de saúde têm prazo mulher em idade fértil)
de 72 horas para informar ao Ministério Público - Triagem toxicológica de urina
do estado sobre a internação e os motivos dela. - Concentração de álcool sérico
• O objetivo é evitar a possibilidade de esse tipo de - Lactato sérico
internação ser utilizado para a cárcere privado. - Glicemia
• Algumas dosagens séricas específicas podem ser
Internação compulsória
realizadas:
• Nesse caso não é necessária a autorização familiar.
• A internação compulsória é sempre determinada
pelo juiz competente, depois de pedido formal,
feito por um médico, atestando que a pessoa não
tem domínio sobre a própria condição psicológica
e física.
• O juiz levará em conta o laudo médico
especializado, as condições de segurança do
estabelecimento, quanto à salvaguarda do
paciente, dos demais internados e funcionários.
• A condição de internação compulsória deve ser
aplicada apenas na condição de existência de • A benzoilecgonina (BE), o principal metabólito
delito e consequente inimputabilidade observada urinário da cocaína, é o analito geralmente testado
após tramitação de processo em separado no sangue, urina, saliva, cabelo e mecônio.
- A cocaína é rapidamente metabolizada e
>> A internação, em qualquer de suas
detectável no sangue e na urina apenas várias
modalidades, só será indicada quando os recursos
horas após o uso.
extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
- O BE pode ser detectado na urina por vários
• Internação psiquiátrica deve ser considerada um dias após o uso intermitente e até 10 dias ou
recurso terapêutico com forte potencial mais após o uso em excesso.
iatrogênico, que induz à recorrência • No caso da maconha, os exames específicos
(reinternações), com pior prognóstico a longo disponíveis na maioria dos estabelecimentos de
prazo para os quadros de transtornos mentais, saúde consistem em imunoensaios que detectam
aumento desproporcional para o custo do sistema metabólitos delta-9 tetrahidrocanabinol (delta-
e da assistência, além de promoção de estigma, THC), principalmente THC carboxilase.
isolamento e fragilização das relações sociais. - Os limites inferiores de detecção variam de 20
a 100 ng/mL, dependendo do ensaio específico.
Problemas associados ao uso de álcool e outras
• ECG = para descartar envenenamento do sistema
drogas não devem ser considerados por si só indicativo
de condução por drogas que afetam os intervalos
de internação, sem que sejam avaliados seu contexto
QRS ou QT
clínico, recursos disponíveis e vínculos sociais.
- Embora a taquicardia sinusal seja o ritmo mais
Exames toxicológicos comum, a fibrilação atrial e outras taquicardias
supraventriculares podem ocorrer como
• No cenário de uma overdose ou exposição
resultado do aumento das catecolaminas.
desconhecida, uma ampla gama de exames
- A Torsade de pointes ou taquicardias de grande
laboratoriais é frequentemente usada para
complexidade a partir do bloqueio dos canais
detectar anormalidades e potencialmente elucidar
rápidos de sódio no miocárdio, podem evoluir
o quadro clínico.
com má perfusão ou mesmo deteriorar-se em
• As investigações diagnósticas rotineiramente ritmos ventriculares fatais.
realizadas são: - As anormalidades da condução transitória
- Hemograma consistentes com um padrão do tipo Brugada
- Bioquímica sérica = função renal, provas de estão associadas à cocaína.
função hepática
 TRANSTORNO BIPOLAR alternar rapidamente entre mania e depressão,
estado chamado de ciclagem rápida.
____________________________________________
• A CID-10 utiliza basicamente cinco categorias:
TRANSTORNOS DE HUMOR - Episódio maníaco
- Transtorno afetivo bipolar
O humor pode ser definido como o tônus
- Episódio depressivo
afetivo do indivíduo, o estado emocional basal que
- Transtorno depressivo recorrente
colore a percepção que a pessoa tem do mundo. Está
- Transtornos persistentes do humor (ciclotimia e
intimamente ligado ao afeto. distimia).
Define-se afeto como a qualidade emocional que • O DSM-V não usa mais o termo “transtornos do
acompanha uma ideia, a expressão externa do estado humor”, e sim “transtorno bipolar e
emocional, e pode ser congruente ou incongruente relacionados”, e “transtornos depressivos”.
com o humor.
>> Pode haver graus menores de variação do
• Os transtornos do humor, antes denominados humor normal, que são estáveis e persistentes, tanto o
psicoses maníaco-depressivas, constituem um temperamento depressivo (abaixo do humor normal,
grupo de condições clínicas caracterizado pela porém sem constituir um transtorno do humor) quanto
perda do senso de controle das expressões o temperamento hipertímico (acima do humor
afetivas e pela experiência subjetiva de grande normal, mas sem constituir o transtorno do humor).
sofrimento.
• Os temperamentos são estilos de personalidade
O humor varia da hipomania à mania na parte de resposta a estímulos ambientais, que podem
superior, passando pela eutimia (ou humor normal) no consistir em padrões hereditários presentes no
meio, até a distimia e a depressão na parte inferior. início da vida e que persistem ao longo desta.
• Os temperamentos envolvem dimensões
independentes da personalidade, como buscar
novidades, evitar prejuízos e agir com escrúpulo.
• Alguns pacientes podem ter temperamentos
relacionados com o humor que podem torná-los
vulneráveis aos transtornos do humor,
particularmente àqueles do espectro bipolar, em
uma fase mais tardia da vida.

____________________________________________

• Classicamente, a mania e a depressão são “polos” INTRODUÇÃO

opostos do espectro afetivo ou de humor, o que
• Transtorno bipolar (TB) = distúrbio psiquiátrico
leva aos termos:
caracterizado por recorrência de episódios de
- Depressão unipolar = pacientes que só
mania/ hipomania, depressão e períodos de
apresentam o polo para baixo ou depressivo e
normalidade afetiva.
- Transtorno bipolar = pacientes que, em
- A presença de um episódio
diferentes momentos, apresentam o polo para
maníaco/hipomaníaco é condição
cima (maníacos) ou o polo para baixo
imprescindível para o diagnóstico de TB.
(depressivos).
• Nos quadros mais graves de humor, podem estar
• A depressão e a mania podem, até mesmo, ocorrer
presentes sintomas psicóticos como delírios e
simultaneamente, um estado denominado humor
alucinações.
misto.
• Frequentemente cursa com elevadas tacas de
• A mania também pode ocorrer em graus menores,
morbidade e mortalidade → associado a risco de
denominados hipomania, ou o paciente pode
 suicídio de 15% ao longo da vida, prejuízos Transtornos do espectro bipolar
psicossociais, presença de sintomas
• Há o reconhecimento crescente de que muitos
subsindrômicos entre os episódios, cronicidade e
pacientes observados na prática clínica
déficits cognitivos, resultando em prejuízo no
apresentam um transtorno do humor que não
funcionamento global e na qualidade de vida.
está bem descrito pelas categorias expostas
Classificação anteriormente.
• Esses pacientes poderiam ser incluídos
• Transtorno bipolar tipo I = episódios depressivos
formalmente na categoria de “sem outra
leves a graves, intercalados com fases de
especificação” ou “SOE”, porém isso cria uma
normalidade e fases maníacas bem caracterizadas.
enorme e única categoria para muitos pacientes
que não corresponde à riqueza e à complexidade
de seus sintomas → Esses pacientes são cada vez
mais vistos como pertencendo, geralmente, ao
“espectro bipolar”.

• Transtorno bipolar tipo II = prevalecem os

episódios depressivos leves a graves, que são
seguidos de fases hipomaníacas e intercalados com Existe uma enorme variação na apresentação de pacientes com
períodos de normalidade. O paciente não transtorno bipolar. Historicamente, o transtorno bipolar tem sido
categorizado em I, II ou sem outra especificação (SOE). Em vez disso, pode
apresenta episódios maníacos. ser mais útil considerar esses pacientes como pertencendo a um espectro
bipolar e identificar subcategorias de apresentações

• Transtorno bipolar ¼ = Alguns pacientes podem

apresentar apenas sintomas depressivos e, apesar
disso, exibir uma resposta rápida, porém não
duradoura ao tratamento antidepressivo
(“escape” rápido). Embora possam não ter
sintomas de humor espontâneos, acima do normal,
esses pacientes podem beneficiar-se do
tratamento com estabilizadores do humor.
• Transtorno Bipolar ½ (transtorno esquizobipolar)
= Combina sintomas positivos de psicose com
• Transtorno bipolar de ciclagem rápida = 4+ episódios maníacos, hipomaníacos e depressivos.
episódios de alteração de humor em 12 meses em • Transtorno bipolar I ½ = Hipomania recorrente
qualquer polo, com pelo menos 2 meses sem episódio depressivo. Esses pacientes podem
assintomático entre os episódios. correr o risco de desenvolver, por fim, um episódio
depressivo e são candidatos ao tratamento com
estabilizadores do humor.
• Transtorno bipolar II ½ = Os pacientes podem
apresentar um episódio depressivo maior no
contexto do temperamento ciclotímico, que se
caracteriza por oscilações entre estados
hipertímicos ou hipomaníacos (acima do normal) e
estados depressivos ou distímicos (abaixo do
normal), em que ocorre intrusão de um episódio
depressivo maior (bipolar II1/2).
• Transtorno bipolar III = Alguns especialistas são da completo e entre 20 e 55% deles já apresentaram
opinião de que os indivíduos que apresentam ao menos uma tentativa de suicídio ao longo da
(hipo)mania induzida por substâncias têm, de vida. Os pacientes com TB sofrem mais risco de
fato, predisposição a esses estados de humor e, suicídio que aqueles com depressão unipolar.
portanto, pertencem ao espectro bipolar. - Em relação à população geral, indivíduos com
• Transtorno bipolar IV = Temperamento TB apresentam risco 28 vezes maior de
hipertímico de longa duração e estável, no qual há comportamento suicida e risco 15 vezes maior
intrusão de um episódio depressivo maior. Os de suicídio. A relação entre tentativa de suicídio
indivíduos com temperamento hipertímico e suicídio completo no TB é de 5:1 contra 15:1
tratados para episódios depressivos podem ter na população geral, indicando que indivíduos
aumento do risco de ciclagem do humor induzida com TB tendem a usar métodos mais violentos
por antidepressivos e podem, em vez disso, e letais.
responder melhor aos estabilizadores do humor. • A ciclagem rápida está associada a pior
• Transtorno bipolar V = O transtorno bipolar V é prognóstico, maiores taxas de tentativa de suicídio
definido por episódios depressivos maiores com e uso de substâncias, e acomete de 26 a 43% dos
sintomas hipomaníacos que ocorrem durante o portadores de TB ao longo da vida, ocorrendo com
episódio depressivo maior, porém na ausência de maior frequência em mulheres.
episódios hipomaníacos distintos. Como os - Alguns fatores precipitantes estão relacionados
sintomas não satisfazem todos os critérios para à ciclagem rápida, como uso de antidepressivos
mania, esses pacientes não seriam considerados e hipotireoidismo
como apresentando um episódio misto completo. • Outras causas de mortalidade precoce nesses
• Transtorno bipolar VI = Outra subcategoria dentro indivíduos incluem doença cardiovascular,
do espectro bipolar pode ser a “bipolaridade no diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e
contexto da demência”. A instabilidade do humor acidente, com riscos 1,5 a 2 vezes, 3 vezes, 1,5 vez
aqui começa em uma fase mais avançada da vida, e 4 vezes maior que na população geral,
seguida de problemas na atenção, irritabilidade, respectivamente
redução da motivação e perturbação do sono. • As comorbidades psiquiátricas no TB são
extremamente frequentes. Estudos mostram que
____________________________________________
cerca de 75% dos indivíduos com TB apresentam
EPIDEMIOLOGIA ao menos uma comorbidade e mais da metade
deles apresenta ao menos três.
• O TB pode ter início em qualquer fase da vida, mas - Em geral, a condição comórbida mais comum
estudos recentes mostram que a média de idade são os transtornos de ansiedade,
de início é 20 anos. especialmente ataques de pânico, seguidos dos
• O TB tipo I apresenta prevalência ao longo da vida transtornos por uso de substâncias
que varia entre 0,6 e 2%, com média de 1%, e o de • Nesses últimos anos, houve uma mudança de
tipo II entre 0,4 e 2,4%, com média de 1,6%. paradigma com relação aos transtornos do humor.
• A prevalência de TB I é semelhante em homens e Isto é, muitos pacientes outrora considerados
mulheres; já o TB II é mais comum em mulheres. como tendo transtorno depressivo maior são
• Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é atualmente reconhecidos como portadores de
considerada a sexta causa de incapacidade em transtorno bipolar II ou outro tipo de transtorno
indivíduos na faixa etária entre 15 e 44 anos ao bipolar dentro do espectro bipolar.
redor do mundo.
• A taxa de mortalidade em portadores de TB,
reunidas todas as causas, é duas vezes maior do
que na população geral.
• O TB também está associado a maior risco de
mortalidade prematura. Mulheres e homens com
TB morrem em média 8,5 e 9 anos mais cedo que a
população geral, respectivamente.
• O suicídio se destaca como a principal causa de
mortalidade precoce nesses indivíduos. Pessoas
com TB apresentam taxas de 10 a 15% de suicídio
____________________________________________ - Estendem-se para várias regiões do cérebro,
conforme ilustrado aqui, e regulam o humor, o
FISIOPATOLOGIA
estado de vigília, a cognição e outras funções.
• 3 neurotransmissores principais estão implicados • As projeções noradrenérgicas descendentes
na fisiopatologia e no tratamento dos transtornos estendem-se pela medula espinal e regulam vias da
de humor, constituindo o “sistema de dor.
neurotransmissores monoamínicos”, são eles:
- Noradrenalina
- Dopamina
- Serotonina
• Essas 3 monoaminas costumam atuar em
conjunto. Muitos dos sintomas dos transtornos de
humor envolvem a disfunção de várias
combinações desses três sistemas e praticamente
todos os tratamentos conhecidos atuam sobre um
ou mais deles.

Principais projeções dopaminérgicas

Principais projeções serotoninérgicas
• A dopamina tem projeções ascendentes
disseminadas, que se originam, • À semelhança da noradrenalina, a serotonina tem
predominantemente, no tronco encefálico projeções tanto ascendentes quanto
(principalmente na área tegmental ventral e na descendentes.
substância nigrans) e que se estendem pelo • As projeções serotoninérgicas ascendentes
hipotálamo até córtex pré-frontal (CPF), parte originam-se no tronco encefálico e ascendem para
basal do prosencéfalo (BP), estriado (E), nucleus muitas das mesmas regiões das projeções
accumbens (NAc) e outras regiões. noradrenérgicas, com projeções adicionais para o
• A neurotransmissão dopaminérgica está associada estriado e o nucleus accumbens.
ao movimento, ao prazer e à recompensa, à - Essas projeções ascendentes podem regular o
cognição, à psicose e a outras funções. humor, a ansiedade, o sono e outras funções.
• Além disso, existem projeções diretas de outras • As projeções serotoninérgicas descendentes
áreas para o tálamo, criando o sistema “tálamo- estendem-se pelo tronco encefálico e pela medula
dopaminérgico”, que pode estar envolvido na espinal e podem regular a dor.
vigília e no sono.

Principais projeções noradrenérgicas

Interações das monoaminas
• A noradrenalina tem projeções tanto ascendentes
• A noradrenalina regula os neurônios
quanto descendentes.
noradrenergicos por meio de receptores α2.
• As projeções noradrenérgicas ascendentes
• A dopamina regula os neurônios dopaminérgicos
originam-se, principalmente, no lócus cerúleos do
por meio dos receptores D2.
tronco encefálico.
• A serotonina regula os neurônios serotoninérgicos inibição da liberação de noradrenalina e de
por meio dos receptores 5HT pré e pós-sinápticos. dopamina no córtex pré-frontal. Em outras
palavras, desinibe sua liberação.
Contudo, existem, também, diversas maneiras
pelas quais essas 3 monoaminas interagem para
regular umas às outras:

>> A serotonina regula a liberação de dopamina e

de noradrenalina por meio dos receptores 5HT

• Receptores 5HT1A e 5HT2A

- Os receptores 5HT2A corticais diminuem a
liberação de dopamina. Seu bloqueio aumenta
a liberação de dopamina.
- A estimulação dos receptores 5HT1A corticais
aumenta a liberação de dopamina
- A estimulação dos receptores 5HT2A nigrais e
estriatais diminui a liberação de dopamina. O
bloqueio dos receptores 5HT2A nigrais e
estriatais aumenta a liberação de dopamina.
- A estimulação dos receptores 5HT1A da rafe
aumenta a liberação de dopamina.
• A serotonina inibe a liberação de noradrenalina e
de dopamina.
- Normalmente, a ligação da serotonina aos
receptores 5HT2C nos interneurônios de ácido
>> A noradrenalina regula os neurônios 5HT por
γ-aminobutírico (gabaérgicos) inibe a liberação
meio dos receptores α1 e α2 → os receptores α1 são
de noradrenalina e de dopamina no córtex pré-
o “acelerador” os receptores α2 são o “freio” para a
frontal.
liberação de 5HT

• Ou seja, os neurônios NA do locus ceruleus seguem

seu percurso por uma curta distância até a rafe do
mesencéfalo, onde liberam NA nos receptores α1
pós-sinapticos presentes nos corpos celulares dos
neurônios 5HT → Isso estimula diretamente os
neurônios 5HT e atua como acelerador para a
liberação de 5HT, o que causa sua liberação nos
neurônios distais.

• O antagonista de 5HT2C desinibe a liberação de

• Os neurônios noradrenergicos também inervam os
noradrenalina e de dopamina.
terminais axônicos dos neurônios 5HT → Aqui, a
- Quando um antagonista de 5HT2C se liga aos
NA é liberada diretamente nos receptores α2 pós-
receptores 5HT2C nos interneurônios de ácido
sinápticos que inibem os neurônios 5Ht, atuando
γ-aminobutírico (gabaérgicos), ele impede a
como freio sobre a 5HT e inibindo sua liberação.
ligação da serotonina. Portanto, impede a
• O tipo de ação da NA que predominará depende da pelo estresse ou por substâncias, levando aos
extremidade do neurônio 5HT que recebe mais sintomas da depressão.
impulso noradrenérgico em determinado • Até o momento os estudos visando a evidenciar
momento. essas deficiências (depressão) ou excessos (mania)
teoricamente previstos infelizmente produziram
resultados mistos, o que leva à procura de
melhores explicações para a ligação potencial
entre as monoaminas e os transtornos do humor.

Hipótese dos receptores monoaminérgicos e

expressão gênica

• Devido a essas e outras dificuldades relacionadas

com a hipótese monoaminérgica, o foco foi
Hipótese monoaminérgica da depressão deslocado das próprias monoaminas para seus
receptores e para os eventos moleculares distais
>> A teoria clássica sobre a etiologia biológica da que esses receptores desencadeiam, como a
depressão propõe a hipótese de que ela se deva a uma regulação da expressão gênica e o papel dos
deficiência de neurotransmissores monoamínicos. fatores de crescimento.
>> A mania pode representar o processo oposto, • Há, também, um grande interesse nas alterações
devido a um excesso de neurotransmissores epigenéticas decorrentes de experiências
monoamínicos. estressantes da vida e em como são combinadas
com a herança de vários genes de risco.

>> A hipótese dos receptores de

neurotransmissores para a depressão postula que uma
anormalidade nos receptores de neurotransmissores
monoamínicos leve à depressão.

• De acordo com a hipótese monoaminérgica

clássica da depressão, quando há uma quantidade
“normal” de atividade neurotransmissora das
monoaminas, não ocorre depressão.
• Se, por alguma razão, houver redução, depleção ou
disfunção da quantidade “normal” de atividade
neurotransmissora das monoaminas pode ocorrer
• Assim, essa hipótese amplia a hipótese
desenvolvimento de depressão.
monoaminérgica clássica, postulando a atividade
- O circuito de todas as três monoaminas – NA,
deficiente dos neurotransmissores monoamínicos
5HT e DA – pode estar disfuncional em vários
provoque suprarregulação dos receptores pós-
circuitos cerebrais, com diferentes
sinápticos de neurotransmissores monoamínicos,
neurotransmissores envolvidos, dependendo
levando à depressão.
do perfil sintomatológico do paciente.
• Em geral, faltam também evidências diretas para
• A ideia central dessa hipótese original era de que a
essa hipótese.
quantidade “normal” de neurotransmissores
monoamínicos de algum modo sofria depleção,
talvez por um processo mórbido desconhecido,
 Estudos atuais • Como o BDNF é importante para a sobrevida
neuronal, sua presença em níveis mais baixos pode
• Desse modo, não há evidências claras nem
contribuir para a atrofia celular.
convincentes de que a deficiência de monoaminas
• Em alguns casos, o BDNF em baixos níveis pode, até
seja responsável pela depressão – isto é, não há
mesmo, causar perda celular.
nenhum déficit “real” de monoaminas.
• As monoaminas podem aumentar a
• De modo semelhante, tampouco há evidências
disponibilidade do BDNF ao iniciar cascatas de
claras e convincentes de que anormalidades nos
transdução de sinais que levam a sua liberação.
receptores de monoaminas possam ser
• Desse modo, se os níveis de monoaminas
responsáveis pela depressão.
estiverem baixos, os do BDNF podem estar
Embora a hipótese monoaminérgica seja, correspondentemente baixos.
evidentemente, uma noção demasiado simplificada
dos transtornos do humor, ela tem sido muito valiosa
para focar a atenção nos três sistemas monoamínicos
de neurotransmissão.

• Isso levou a uma compreensão muito maior do

funcionamento fisiológico desses três
neurotransmissores e, em particular, dos vários
mecanismos pelos quais todos os antidepressivos
conhecidos atuam para estimular a
neurotransmissão em um ou mais desses três
sistemas monoaminérgicos e como determinados
fármacos estabilizadores do humor também
podem agir sobre as monoaminas.

>> Atualmente, as pesquisas estão se voltando CaMK = proteinoquinase dependente de cálcio/calmodulina; CREB =
para a possibilidade de que, na depressão, haja uma proteína de ligação ao elemento de resposta do cAMP; PKA =
proteinoquinase A.
deficiência na transdução de sinais distais do
neurotransmissor monoamínico e de seu neurônio Estresse, BNDF e atrofia cerebral
pós-sináptico na presença de quantidades normais de
Normalmente, o BDNF mantém a viabilidade dos
neurotransmissores e receptores.
neurônios cerebrais. No entanto, sob estresse, pode
• Por isso, o suposto problema molecular na ocorrer repressão do gene do BDNF, causando
depressão pode residir em eventos moleculares depleção desse fator.
distais ao receptor, no sistema de cascata de
• O estresse pode reduzir os níveis de 5HT e
transdução de sinais e na expressão correta dos
aumentar agudamente e, em seguida, causar
genes.
depleção crônica de NA e DA → Essas alterações
• Diferentes problemas moleculares podem explicar
nos neurotransmissores monoamínicos, com
a mania e o transtorno bipolar
quantidades deficientes de BDNF, podem levar a
Estresse e depressão atrofia e possível apoptose dos neurônios
vulneráveis no hipocampo e em outras áreas
Hipótese neurotrófica da depressão
cerebrais, como o córtex pré-frontal.
• Segundo a hipótese neurotrófica da depressão, ela • Felizmente, parte dessa perda neuronal pode ser
pode ser causada pela redução da síntese de reversível. Isto é, a restauração das cascatas de
proteínas envolvidas na neurogênese e na transdução de sinais relacionadas com
plasticidade sináptica. monoaminas com o uso de pode aumentar BDNF e
• O BDNF promove o crescimento e o outros fatores trófico, restaurando as sinapses
desenvolvimento dos neurônios imaturos, como os perdidas e até mesmo recuperando alguns
neurônios monoaminérgicos, amplia a sobrevida e neurônios perdidos (neurogênese).
a função dos neurônios adultos e ajuda a manter
as conexões sinápticas.
 Os neurônios da área hipocampal e da amígdala • O indivíduo com circuitos “sensibilizados ao
costumam suprimir o eixo hipotálamo-hipófise- estresse” torna-se vulnerável aos efeitos de
suprarrenal (HHSR). Assim, se o estresse causar atrofia estressores futuros, com consequente aumento o
dos neurônios do hipocampo e da amígdala, com perda risco de desenvolver sintomas psiquiátricos.
de sua estimulação inibitória sobre o hipotálamo, isso • Por isso, a sensibilização ao estresse pode
pode levar à hiperatividade do eixo HHSR. constituir um estado “pré-sintomático” para
alguns sintomas psiquiátricos.

• Na depressão, são relatadas, há muito tempo,

anormalidades do eixo HHSR, com níveis elevados
de glicocorticoides e insensibilidade do eixo HHSR
à inibição por retroalimentação.
• Em situações de estresse crônico, a liberação
Progressão da sensibilização ao estresse para a
excessiva de glicocorticoides pode causar, em
depressão
última análise, atrofia do hipocampo → Como o
hipocampo inibe o eixo HHSR, a atrofia dessa • A ausência de estresse durante a infância pode
região pode levar à ativação crônica do eixo HHSR, resultar em um circuito que exiba ativação
o que aumenta o risco de se desenvolver doença “normal” durante o estresse.
psiquiátrica. • Curiosamente, a ocorrência de estresse leve na
infância pode, na verdade, fazer com que os
Carga de estresse, resiliência e sensibilização
circuitos exibam depois redução da reatividade ao
• O corpo é organizado com o propósito de enfrentar estresse durante a vida, o que proporciona alguma
o estresse e, de fato, uma certa quantidade de resiliência aos estressores na vida adulta.
“carga de estresse” é necessária para o • Entretanto, o estresse maciço e/ou crônico por
funcionamento do organismo e para o abuso infantil pode levar a circuitos sensibilizados
desenvolvimento de resiliência para ao problema. Estes talvez sejam ativados mesmo
enfrentamentos de futuros estressores. sem haver estressor.
• Os indivíduos com sensibilização ao estresse
Todavia, certos tipos de estresse, como abuso
podem não apresentar sintomas fenotípicos, mas
infantil ou traumas emocionais, podem sensibilizar os
pode ocorrer aumento do risco de se desenvolver
circuitos cerebrais e tornar esses indivíduos mais
doença mental se forem expostos a estressores
vulneráveis a estressores futuros.
futuros.
• Basicamente, a ativação prolongada de circuitos Genes de vulnerabilidade
em consequência de exposição repetida a
estressores pode levar a uma condição conhecida • As pesquisas genéticas mostraram que o tipo de
como “sensibilização ao estresse”, em que os transportador de serotonina (SERT) com que um
circuitos não apenas se tornam francamente indivíduo nasce pode afetar o modo como irá
ativados, mas assim permanecem, mesmo após a processar estímulos amedrontadores e talvez
retirada do estressor. também como irá responder ao estresse.
• Especificamente, os indivíduos portadores da Muitos dos sintomas da depressão relacionados
variante s do gene do SERT parecem ser mais com o humor podem ser classificados como
vulneráveis aos efeitos do estresse ou da apresentando pouco afeto positivo ou demasiado
ansiedade, enquanto os da variante l parecem ser afeto negativo.
mais resilientes. → Assim, os portadores de s
apresentam aumento da atividade da amígdala a
rostos amedrontadores e tendem mais a
desenvolver transtorno do humor ou ansiedade
após sofrer vários estressores na vida.

• Essa ideia está ligada ao fato de que existem

conexões anatômicas difusas das monoaminas por
todo o cérebro:
- Disfunção difusa da dopamina determina,
predominantemente, a redução do afeto
positivo
- Disfunção difusa da serotonina impulsiona, em
especial, o aumento do afeto negativo
- Disfunção da noradrenalina está envolvida em
ambos
• Assim, o afeto positivo reduzido envolve sintomas
Sintomas e circuitos na depressão como humor deprimido, mas também perda da
felicidade, da alegria, do interesse, do prazer, da
• Atualmente a hipótese monoaminérgica está
vigilância, da energia, do entusiasmo e da
sendo aplicada para compreender como as
autoconfiança.
monoaminas regulam a eficiência do
- O aumento da função dopaminérgica e, talvez,
processamento de informações inúmeros circuitos
da função noradrenérgica pode melhorar o
neuronais.
processamento da informação nos circuitos que
• Cada sintoma está hipoteticamente associado a
medeiam esse conjunto de sintomas.
um processamento ineficiente de informações em
• Por outro lado, o aumento do afeto negativo
diversos circuitos cerebrais, estando os diferentes
envolve não apenas humor deprimido, mas
sintomas localizados topograficamente em regiões
também culpa, aversão, medo, ansiedade,
cerebrais específicas.
hostilidade, irritabilidade e solidão.
- O aumento da função serotoninérgica e, talvez,
da função noradrenérgica pode melhorar o
processamento da informação nos circuitos que
medeiam hipoteticamente esse conjunto de
sintomas.
• Os pacientes que apresentam sintomas de ambos
os grupos podem necessitar de tratamento de ação
tríplice, que estimulem todas as três monoaminas.
 Sintomas e circuitos na mania

• O mesmo paradigma geral da regulação da

eficiência do processamento da informação pelas
monoaminas em circuitos cerebrais específicos
pode ser aplicado à mania, bem como à depressão.
• Contudo, no caso da mania, acredita-se que isso
ocorra na direção oposta e em algumas regiões
cerebrais sobrepostas, mas também em algumas
regiões diferentes, em comparação com a
depressão.
• À semelhança da depressão maior, cada sintoma
da mania também está hipoteticamente associado
ao processamento ineficiente da informação em
diversos circuitos cerebrais, com sintomas
diferentes localizados topograficamente em
regiões específicas do cérebro.

• Em geral, o funcionamento ineficiente desses

circuitos na mania pode ser essencialmente o
oposto da disfunção sugerida para a depressão,
mas pode ser mais acuradamente descrito como
“fora de sintonia”, e não simplesmente excessivo
ou deficiente, em particular porque alguns
pacientes podem apresentar simultaneamente
sintomas tanto maníacos quanto depressivos.
• Os tratamentos para a mania reduzem ou
estabilizam a regulação monoaminérgica dos
circuitos associados aos sintomas da mania.
> Obs. CPF = córtex pré-frontal; BP = parte basal do prosencéfalo; E =
estriado; NAc = nucleus accumbens; T = tálamo; Hi = hipotálamo; A =
amígdala; H = hipocampo; NT = centros neurotransmissores do tronco
encefálico; ME = medula espinal; C = cerebelo.
____________________________________________ Episódio maníaco

QUADRO CLÍNICO • Episódio de mania é um período de humor

alterado persistentemente elevado ou irritável
No TB o humor varia entre picos de humor
(disfórico).
exaltado (episódios de mania, maniformes ou períodos
- O paciente tem sensação de bem-estar intenso,
de hipomania), momentos humor deprimido e
apresenta-se expansivo, desinibido e jocoso,
períodos de eutimia.
com uma alegria contagiante, excessiva e, no
• O paciente pode ter períodos eutímicos seu grau máximo, inconveniente e prejudicial.
prolongados (meses a anos) entre dois episódios - O portador de TB também pode se apresentar,
ou pode ter ciclagens mais rápidas. durante um episódio maníaco, com o humor
• O paciente pode sair de um episódio maniforme irritado, disfórico, mostrando-se mal-
“direto” para um episódio depressivo. Também humorado, arrogante e amargo, podendo se
pode passar vários anos bem e repentinamente ter tornar agressivo verbal e fisicamente quando
um episódio maniforme. se sente contrariado.
• Pode apresentar episódios de distimia (tristeza • O estado de euforia (alegria patológica) ou
leve e cônica), períodos de hipomania e assim por irritação com frequência está associado a
diante. autoestima elevada e autoconfiança, aceleração
do pensamento e da fala, diminuição da
As oscilações de humor do TB são longas, necessidade de sono, alterações de atenção,
distinguindo o quadro da labilidade emocional (em que aumento de comportamentos de risco elevado
o paciente oscila o humor repentinamente várias vezes (jogos, uso de drogas, sexos, gasto de dinheiro) e
em um mesmo dia). dificuldade de controle de impulsos.
• No transtorno bipolar ocorrem oscilações que • Podem ocorrer diminuição de concentração,
duram no mínimo: confusão, pensamento arborizado e “colorido”.
- 7 dias ininterruptos no caso da mania • Sintomas psicóticos são comuns, normalmente
- 4 dias na hipomania congruentes com humor = delírios de grandeza ou
- 15 dias nas depressões poder excessivo, vozes de pessoas importantes ou
• Todos esses estados podem durar semanas ou de deus.
meses (não há delimitação de tempo máximo, - As alucinações parecem representar o extremo
apenas mínimo). dos quadros maníacos e, na maioria das vezes,
• Na evolução da doença, é comum os episódios são auditivas ou visuais.
ficarem mais frequentes e com períodos de • Essas alterações de humor têm que representar
normalidade mais curtos. um aumento claro em relação ao comportamento
• Em alguns casos (20 a 30%), os sintomas podem habitual do paciente. Isso é especialmente válido
permanecer patentes, mesmo entre as crises nos episódios de hipomania.
• Não é qualquer período mais feliz ou empolgado
O paciente pode abrir o quadro com qualquer que caracteriza mania ou hipomania. É preciso que
episódio, mas, de maneira geral, ao longo da vida os seja intenso, duradouro (vários dias) e trazer
pacientes costumam ter mais episódios depressivos prejuízo funcional ou ocupacional (mais na mania
que maníacos. e menos na hipomania)
• Normalmente, ao longo dos anos e do • É comum o paciente perder a crítica e a noção de
envelhecimento, os episódios de mania vão doença nesses episódios.
diminuindo e os de depressão prevalecem. Estágios do episódio maníaco
• Alguns estudos mostram que a maioria dos
pacientes apresentam cerca de 70% de episódios • Carlson e Goodwin descreveram a progressão dos
depressivos e 30% de episódios maníacos → nos estados maníacos após um estudo observacional
homens essa proporção pode ser mais igualitária. de pacientes com TB não medicados e internados.
• Estágio I
- Humor = Predominantemente euforia;
labilidade afetiva e irritabilidade, se contrariado
- Cognição = Expansivo, grandioso e confiante,
pensamento coerente, acelerado e com alguma
 tangencialidade; preocupações religiosas e em um mesmo episódio → Por exemplo, ele pode
sexuais. ficar triste (humor hipotímico), porém acelerado e
- Comportamento = Aumento da atividade irritado, ou ficar com anedonia, porém com
psicomotora, da quantidade e da velocidade do agitação e agressividade.
discurso, de gastos, do uso de cigarros e de • O episódio misto é um estado complexo,
telefone. heterogêneo, de difícil diagnóstico, mas muito
• Estágio II frequente no curso do TB, com prevalência de
- Humor = Aumento da disforia e depressão; cerca de 40%.
hostilidade e raiva visíveis • Está associado a aumento de impulsividade, maior
- Cognição = Fuga de ideias, desorganização e risco de suicídio, mais abuso de substâncias,
delírios. psicopatologia mais grave, maior duração dos
- Comportamento = Aumento progressivo da episódios e menor frequência de remissão entre
atividade psicomotora e da pressão de discurso, eles, além de pior resposta ao tratamento.
comportamento disruptivo ocasional.
Episódio depressivo
• Estágio III
- Humor = Disforia clara; pânico e desesperança • Os episódios depressivos do TB têm sintomas
- Cognição = Incoerência, perda das associações, básicos idênticos aos da depressão unipolar.
delírios bizarros, alucinações (1/3 dos • No entanto, costumam ser mais graves no TB, ter
pacientes), desorientação tempo-espaço e mais ideação suicida e mais sintomas psicóticos.
ideias ocasionais de autorreferência • Depressão se caracteriza por episódios agudos de
- Comportamento = Atividade psicomotora tristeza intensa, duradoura ou pervasiva associada
frenética e bizarra a outros sintomas
Episódio de hipomania • Os sintomas principais da depressão são:
- Humor depressivo
• Os quadros hipomaníacos são caracterizados por - Falta de interesse ou motivação (anedonia)
sintomas semelhantes aos dos quadros maníacos, - Alterações de ânimo, apatia e cansaço
exceto pela ausência de sintomas psicóticos e por - Sentimento de culpa
se manifestarem em níveis de gravidade menores, - Baixa autoestima
não causando prejuízo acentuado ao - Desesperança
funcionamento social ou ocupacional e não - Pensamentos de morte e ideação suicida
exigindo a hospitalização do paciente. - Irritabilidade
• O humor na hipomania encontra-se elevado, - Falta de energia
exaltado e o paciente mostra-se excessivamente - Alterações de apetite e sono (para mais ou
confiante e algumas vezes irritável. menos)
• Em relação à cognição, há profusão de ideias com - Alterações sexuais
aumento da velocidade do pensamento, embora - Dores
sem incoerências, perda de associações, delírios ou • Presença de humor depressivo ou de anedonia é
alucinações. obrigatória para se confirmar o diagnóstico
• Apesar da diminuição na quantidade de horas de • São muito comuns alterações cognitivas, como
sono, o paciente em hipomania apresenta-se com alterações da concentração e atenção, alterações
muita energia e autoconfiança, o que pode levar a da produtividade, psicomotricidade lentificada ou
aumento das atividades, hipersexualidade e aumentada
impulsividade. • Sintomas ansiosos, menor capacidade de interação
• É importante lembrar que os quadros social e isolamento podem ocorrer
hipomaníacos muitas vezes são vivenciados pelos • Comum haver ruminações de pensamentos
pacientes como períodos de melhora na repetitivos e costuma haver distorção da realidade
performance social, acadêmica ou profissional e (passada, presente e futura) para o polo negativo,
não como alterações patológicas. hipervalorizando questões negativas e
desvalorizando questões positivas
Episódio misto
• Nos casos graves, podem ocorrer sintomas
• Sua definição mais ampla consiste na presença psicóticos, normalmente congruentes com o
simultânea de sintomas maníacos e depressivos humor → por exemplo, delírios de ruína e morte,
 alucinações com vozes de conteúdo negativo, Comorbidades psiquiátricas
mandando se matar ou falando mal
Transtornos de ansiedade = Presentes em 40 a
Depressão unipolar x bipolar 60% dos indivíduos com TB, associados a maior
gravidade e pior prognóstico do TB
• Para diferenciar a depressão unipolar da depressão
bipolar, é essencial investigar ativamente durante • Mais prevalentes no TB II
a anamnese para entender quadros pregressos → • Transtorno de ansiedade generalizada e transtorno
Ou seja, SEMPRE questionar sobre episódios de do pânico (TP) são os diagnósticos mais frequentes,
exaltação do humor prévios se o paciente estiver seguidos de fobia social e transtorno obsessivo-
em episódio depressivo. compulsivo (TOC).
• Pacientes bipolares deprimidos tem mais • Pessoas com TB comórbido com TP apresentam
retardamento psicomotor, mais sintomas atípicos maior número de episódios depressivos e mais
(aumento do apetite, hipersonia, falta de energia, ideação suicida durante os episódios agudos, além
reatividade do humor, sensibilidade à rejeição de maior tempo para a remissão dos episódios
interpessoal) e mais sintomas psicóticos. • Fobia social acomete aproximadamente metade
• Paciente com TB costumam ter início mais precoce dos indivíduos com TB e o transtorno de estresse
da depressão, com episódios mais frequentes, pós-traumático (TEPT) está presente em 16% dos
inícios mais abruptos e maior risco de suicídio. indivíduos com TB.
• A prevalência de TOC ao longo da vida no TB é 4,4
Transtorno ciclotímico
vezes maior do que na população em geral. A
• O transtorno ciclotímico é uma perturbação presença dessa comorbidade está associada a
crônica e flutuante do humor na qual o paciente sintomatologia mais grave e aumento de
apresenta, ao longo de pelo menos dois anos, morbidade e mortalidade por suicídio.
períodos de sintomas hipomaníacos e sintomas
Abuso de álcool e outras substâncias = As taxas de
depressivos subsindrômicos com algum prejuízo
prevalência se situam em torno de 33%, sendo 24%
significativo e breves intervalos livres de sintomas
para transtorno por uso de álcool e 17% por uso de
(dois meses ou menos).
drogas ilícitas.
• Em nenhum momento a presença de sintomas é
grave o suficiente para preencher os critérios para • Estudos mostram que gênero masculino, maior
episódios agudos. número de episódios maníacos e comportamento
suicida estão associados a maior suscetibilidade a
Alterações cognitivas
transtornos por uso de substâncias no TB.
• Portadores de TB podem apresentar dificuldades • Em relação ao impacto clínico, a comorbidade
em vários domínios cognitivos durante os entre TB e transtorno por uso de álcool está
episódios de humor e, em até 50% dos casos, as associada a maior número de episódios
dificuldades persistem mesmo após a remissão dos depressivos, tentativas de suicídio e
episódios. hospitalizações, taxas mais altas de refratariedade
• De acordo com os estudos, os domínios mais ao tratamento e ciclagem rápida e pior
consistentemente alterados em pacientes desempenho em testes cognitivos.
eutímicos são atenção sustentada, memória
Transtornos alimentares = São mais prevalentes
verbal e função executiva.
entre pessoas com TB em comparação com a
• Maior duração da doença, maior número de população em geral, com taxas que variam de 1,9 a
episódios e histórico de sintomas psicóticos estão 33%.
associados a comprometimento cognitivo mais
pronunciado e déficits cognitivos persistentes • São mais frequentes a compulsão alimentar e os
estão relacionados a grande prejuízo na comportamentos purgativos que os transtornos de
funcionalidade, menor produtividade no trabalho característica restritiva.
e altas taxas de desemprego entre indivíduos com • O TB com transtorno alimentar comórbido está
TB. associado a maior impulsividade, maiores taxas de
transtorno por uso de álcool, comportamento
suicida e instabilidade do humor que o TB sem essa
comorbidade.
 Transtornos de personalidade = A prevalência de informações de familiares ou pessoas próximas a
transtornos de personalidade (TP) entre indivíduos fim de estabelecer o diagnóstico correto.
com TB varia de 12 a 89%. • Na comparação de quadros depressivos bipolares
e unipolares, algumas características foram
• Os indivíduos com TB com TP apresentam maior
encontradas com mais frequência nas depressões
número de episódios, taxas mais elevadas de
bipolares e podem ser consideradas sinais de
abuso de álcool e sintomas depressivos mais
alerta:
graves, bem como maiores taxas de desemprego e
- Início precoce (antes dos 25 anos)
maior número de medicações prescritas.
- Duração mais curta dos episódios (menos que 6
• O transtorno de personalidade borderline
meses)
comórbido pode ser um fator de refratariedade ao
- Episódios com início e fim abruptos
tratamento no TB.
- Maior número de episódios (maior ou igual a 5)
TDAH = Na população geral, a prevalência do TDAH - Hipersonia e sonolência diurna
é estimada em 4%, enquanto esse número pode ser o - Hiperfagia e aumento de peso
dobro nos pacientes com TB e 20% nos pacientes com - Paralisia de chumbo Labilidade do humor (TB II)
início precoce do TB (idade inferior a 13 anos). - Sintomas psicóticos
- Retardo psicomotor
Comorbidades clínicas - História familiar positiva para TB
• Comorbidade com doenças clínicas é comum em • O TB tipo II parece ser mais comum e mais difícil de
pacientes com TB e causa grande impacto na saúde identificar, visto que o paciente nunca apresenta
física e mental, bem como na diminuição da franca mania, que é um quadro mais disruptivio.
expectativa de vida dessa população. Critérios diagnósticos
• As principais comorbidades encontradas são as
doenças endócrinas e cardiovasculares, dentre as De acordo com os dois principais sistemas de
quais se destacam diabetes mellitus e síndrome classificação dos transtornos psiquiátricos vigentes o
metabólica (SM), mais frequentes entre indivíduos DSM-V e o CID10, o TB é caracterizado pela presença
com TB do que na população geral. de episódios hipomaníacos ou maníacos, nos quais o
• Fatores como estilo de vida insalubre e uso de indivíduo apresenta elevação do humor e aumento de
medicações associadas a ganho de peso, bem energia e de atividade física e mental.
como alterações imunoendócrinas inerentes ao • A CID10 exige a presença de pelo menos dois
TB, podem ser responsáveis pela maior prevalência episódios maníacos para o diagnóstico de TB,
de SM, diabetes e doenças cardiovasculares entre incluindo o TB tipo II no item outros transtornos
os indivíduos com TB. bipolares
____________________________________________ EPISÓDIO DEPRESSIVO
DIAGNÓSTICO Os critérios diagnósticos do transtorno bipolar em
• O diagnóstico de TB é clínico e os exames são episódio de depressão são os mesmos do episódio de
solicitados para excluir causas orgânicas, uso de depressão unipolar.
drogas e verificar a saúde basal do paciente antes • O paciente tem que ter passado por episódios de
de iniciar a medicação. mania ou de hipomania prévios ou posteriores
• Como os portadores de TB passam a maior parte para que seja possível fechar o diagnóstico.
do tempo de doença em depressão e os episódios • Ou seja, o critério “E” para diagnóstico da
de elevação do humor nem sempre são depressão unipolar não está presente.
considerados por eles como patológicos, muitos
buscam tratamento apenas durante os episódios Os critérios para o diagnóstico de depressão,
depressivos e não informam sobre sintomas unipolar ou bipolar, são:
pertencentes ao outro polo da doença.
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram
• Por esse motivo, é imprescindível que o clínico,
presentes durante o período de duas semanas e
diante do paciente com depressão,
representam mudança em relação ao
sistematicamente investigue a presença de
funcionamento anterior. Pelo menos um dos
episódios hipo/maníacos ao longo de sua vida,
sintomas é humor deprimido (1) ou anedonia (2).
sendo necessário, muitas vezes, obter essas
 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase EPISÓDIO DE MANIA/HIPOMANIA
todos os dias, conforme indicado por relato
Os critérios para o diagnóstico da mania são:
subjetivo ou por observação de terceiros. Em
crianças e adolescentes, pode ser humor A. Um período distinto de humor anormal e
irritável. persistentemente elevado, expansivo ou irritável e
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer aumento anormal e persistente de atividade
em todas ou quase todas as atividades na dirigida a objetivos ou da energia, com duração
maior parte do dia, quase todos os dias mínima de uma semana e presente na maior parte
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração,
fazendo dieta ou redução/aumento do apetite se hospitalização for necessária). Durante o
quase todos os dias. Em crianças, pode ser período de perturbação do humor e aumento da
considerado o insucesso em se obter o ganho energia ou atividade, três ou mais dos seguintes
de peso esperado. sintomas (4, se o humor for apenas irritável) estão
4. Insônia ou hipersônia quase todos os dias presentes em grau significativo e representam
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos mudança notável do comportamento habitual:
os dias (observáveis por outras pessoas, não 1. Autoestima inflada ou grandiosidade
pode ser somente subjetivo) 2. Redução da necessidade de sono (sente-se
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias descansado com apenas 3h de sono)
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva 3. Mais loquacidade que o habitual ou pressão
ou inapropriada (que podem ser delirantes) para continuar falando
quase todos os dias (não meramente 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que
autorrecriminação ou culpa por estar doente) os pensamentos estão acelerados
8. Capacidade diminuída para pensar ou se 5. Distraibilidade, ou seja, a atenção é desviada
concentrar, ou indecisão, quase todos os dias muito facilmente por estímulos externos
(por relato subjetivo ou observado) insignificantes ou irrelevantes
9. Pensamentos recorrentes de morte (não 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja
somente medo de morrer), ideação suicida socialmente, no trabalho ou escola,
recorrente, planejamento suicida ou TS sexualmente) ou agitação psicomotora
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente (atividade sem propósito não dirigida a
significativo ou prejuízo no funcionamento social, objetivos).
profissional ou em outras áreas importantes da 7. Envolvimento excessivo em atividades com
vida do indivíduo elevado potencial para consequências
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos dolorosas (compras, indiscrições sexuais etc.)
de uma substância ou condição médica B. Perturbação do humor suficientemente grave a
D. A ocorrência de episódio depressivo maior não é ponto de causar prejuízo acentuado no
mais bem explicada por transtornos do espectro da funcionamento social ou profissional oi exigir
esquizofrenia ou da psicose. hospitalização, a fim de prevenir dano a si mesmo
E. Nunca houve um episódio maníaco ou ou a outras pessoas, ou características psicóticas
hipomaníaco → APENAS na depressão unipolar C. Episódio não atribuível aos efeitos fisiológicos de
uma substância (ex. drogas de abuso,
medicamentos) ou a outra condição médica.
 Os critérios diagnósticos para hipomania são condições de natureza orgânica e estão indicados
semelhantes. Os sintomas obrigatórios e os 7 sintomas principalmente nos casos de exame neurológico
associados são os mesmos, no entanto: alterado ou idade de início tardio.
• Eletroencefalograma e exame de líquor, entre
• São menos intensos
outros, estão indicados para descartar doenças
• Duram menos tempo (mínimo de 4 dias),
neurológicas ou infecciosas.
• Nunca vêm acompanhados de sintomas psicóticos
• Causam pouco ou nenhum prejuízo funcional ou ____________________________________________
ocupacional → Por esse motivo, muitas vezes
TRATAMENTO
passam desapercebidos pelas pessoas ao redor
Tratamento não farmacológico
Diagnóstico diferencial
• Hábitos de vida saudáveis, com realização de
• Espectro da esquizofrenia e outros transtornos
exercício físico regularmente, melhora do sono e
psicóticos
boa alimentação
- Esses transtornos são caracterizados por
- Nos episódios de mania e hipomania, essas
períodos prolongados de sintomas psicóticos,
orientações são difíceis de serem prescritas e
que ocorrem na ausência de sintomas
obedecidas
acentuados de humor.
• Terapias psicológicas são tratamento de 1ª linha
- Na TB, geralmente há remissão dos sintomas
nos quadros depressivos
psicóticos em até 2 semanas
• Transtornos ansiosos Tratamento farmacológico
- Diferenciar as ruminações ansiosas de
• No TB, as medicações são usadas mais
pensamentos acelerados e esforços para
precocemente que na depressão unipolar, dada a
minimizar sentimentos de ansiedade e de
gravidade geral do quadro.
comportamento impulsivo
• Mesmo que o paciente apresente, no momento,
- Distinguir a natureza episódica dos sintomas
somente quadro depressivo leve, os
descritos que ocorre na TB da permanência dos
medicamentos já podem ser iniciados. Em quadros
sintomas de transtorno de estresse pós-
moderados a graves, a indicação é praticamente
traumático
certa. Nos quadros de mania e hipomania, são
• Transtorno de personalidade borderline
sempre usadas.
- Diferenciar a instabilidade do humor que deriva
• O uso de medicação é questionado nas fases de
de uma fase distinta do TB da reatividade de
manutenção, a depender das características e
humor no TPB
quantidade de episódios anteriores.
- Os episódios maníacos são os preditores mais
poderosos de TB, além de uma história familiar >> As medicações usadas são os estabilizadores de
positiva de TB humor, independente da fase em que o paciente
- Comportamento automutilante, instabilidade esteja.
nas relações interpessoais, esforços frenéticos
para evitar o abandono, sentimentos crônicos • Os principais estabilizadores de humor são:
de vazio e história de abuso sexual são mais - Lítio (primeiro estabilizador de humor
sugestivos do TPB disponível no mercado)
- Alguns anticonvulsivantes = ácido valproico,
Exames complementares lamotrigina, carbamazepina, oxicarbazepina
- Alguns antipsicóticos atípicos = quetiapina,
• O diagnóstico do TB é exclusivamente clínico,
olanzapina, risperidona, lurasidona,
portanto, não há exame complementar por meio
aripiprazol, asenapina e siprasidona.
do qual seja possível identificar esse transtorno.
• Obs. Os antipsicóticos típicos, como haloperidol,
• Diante de um paciente com suspeita de TB, exames
são menos indicados.
complementares devem ser solicitados apenas
para diagnóstico diferencial e/ou monitoramento • Eletroconvulsoterapia pode ser indicada em casos
do tratamento refratários, em ambos os polos.
• Exames de neuroimagem podem ser usados na
prática clínica para o diagnóstico diferencial com
 uma virada maníaca (paciente sair do episódio
depressivo para um episódio de mania induzida
pela medicação), risco de estados mistos e risco de
o tratamento simplesmente não ser eficaz, visto
que a fisiopatologia da depressão uni e bipolar é
diferente.
• Assim, NUNCA devem ser utilizados na TB em
monoterapia.
• A associação de estabilizador de humor +
antidepressivo pode ser utilizada com cautela,
Lítio
sempre começando com o estabilizador de humor,
• O lítio é considerado a primeira escolha em para depois iniciar o antidepressivo
qualquer fase. • Os antidepressivos com menor risco de virada e,
• Apesar de ser uma ótima medicação, alguns portanto, mais indicados, são os ISRS e a
cuidados devem ser tomados: bupropiona.
- Sua excreção é renal, podendo afetar a função Medicações de primeira escolha por fase de TB
do rim
- Pode afetar a glândula tireoide • Mania:
- Tem margem terapêutica estreita = 0,6 a 1,2 - Risperidona, quetiapina, olanzapina, asenapina,
- Exige monitoramento com litemias regulares, lítio, ácido valproico,
além da solicitação de exames de função renal - Combinações:
e tireoidiana ▪ Lítio OU ácido valproico + antipsicótico
- Interage com diversos medicamentos, atípico
principalmente os AINEs e diuréticos • Depressão bipolar:
tiazídicos, os quais são responsáveis por - Quetiapina, lurasidona, lamotrigina, lítio
intoxicação por lítio com frequência - Combinações:
• Sintomas da intoxicação por lítio = náuseas, ▪ Lítio + ácido valproico
vômitos, diarreia, tremor e, nos casos graves: ▪ Lítio OU ácido valproico + lurasidona
alteração de reflexos, sintomas cardíacos e • Manutenção:
neurológicos (como convulsão). - Lítio, quetiapina, aripiprazol, ácido valproico,
lamotrigina, asenapina, quetiapina
Anticonvulsivantes (alguns)
- Combinações:
• Dentre esses, o ácido valproico é o mais usado no ▪ Lítio OU ácido valproico + aripiprazol
TB, podendo ser utilizado em qualquer fase
Combinações:
- Monitorar função hepática e hemograma
• Lamotrigina pode ser utilizado nos episódios
depressivos
- Começar com dose baixas e aumentar bem
devagar
• Carbamazepina e oxcarbazepina, devido aos
efeitos colaterais, geralmente não são primeira
escolha.
Na depressão bipolar
Antipsicóticos atípicos

• Podem ser usados no TB, mesmo na ausência de

sintomas psicóticos
• Quetiapina e lurasidona podem ser utilizados nos
quadros depressivos

Antidepressivos?

• O uso de antidepressivos não deve ser incentivado

nesses pacientes, por causa do risco de indução de
 LÍTIO E OUTROS ESTABILIZADORES DE HUMOR • Nem todos os fármacos que comprovadamente
atuam no transtorno bipolar exercem todas as
____________________________________________
quatro ações terapêuticas.
DEFINIÇÃO
____________________________________________
• Os estabilizadores de humor foram definidos
LÍTIO: O ESTABILIZADOR DE HUMOR CLÁSSICO
originalmente como fármacos que tratavam a
mania e impediam sua recidiva, tornando “estável” • O lítio é um íon cujo mecanismo de ação ainda não
o polo maníaco do transtorno bipolar. está estabelecido com certeza. Atua em diversos
• Mais recentemente, diversas outras definições têm locais de transdução de sinais, além dos receptores
sido descritas como “substâncias capazes de atuar de neurotransmissores.
como o lítio”, “anticonvulsivantes utilizados no
Locais em que o lítio atua:
tratamento da TB” e “antipsicóticos atípicos
utilizados no tratamento de TB”. • Sistema fosfatidilnositol, em que o lítio inibe a
enzima inositol monofosfatase.
Considerando essas divergências de terminologia,
as autoridades reguladoras têm preferido utilizar • Modulação de proteínas G
outros termos para se referir aos fármacos utilizados • Regulação da expressão gênica de fatores do
no tratamento do TB: crescimento e plasticidade neural, por meio de
interação com cascatas de transdução de sinais
• Um fármaco pode ser “inclinado para a mania” e downstream, com inibição de GSK-3 (glicogênio
“tratar de cima para baixo” para reduzir os sintase quinase 3) e proteinoquinase C.
sintomas de mania e/ou “estabilizar de cima para
baixo” para impedir a recidiva e a recaída da mania.

• Além disso, os fármacos podem ser “inclinados Usos do lítio

para a depressão” e “tratar de baixo para cima”
para reduzir os sintomas da depressão bipolar e/ou • O lítio demonstra ser efetivo nos episódios
“estabilizar de baixo para cima” para impedir a maníacos e na manutenção das remissões,
recidiva e a recaída da depressão. particularmente dos episódios maníacos e talvez,
em menor grau, dos episódios depressivos.
• O lítio também está bem estabelecido na
prevenção do suicídio em pacientes com
transtornos de humor.
• É também usado para tratar episódios depressivos
no transtorno bipolar, como agente
potencializador de antidepressivos na depressão
unipolar.
• O uso moderno do lítio por especialistas difere de
seu uso clássico como monoterapia em doses altas
para a mania eufórica, e, hoje em dia, o lítio é um
dos itens do conjunto de tratamentos, sendo
 frequentemente administrado 1 vez/dia e em portanto, menor nível de neurotrasmissão
doses mais baixas quando combinado com outros excitatória, porém isso é apenas uma teoria.
estabilizadores do humor. • Outra ideia é a de que o valproato potencialize as
• >> O lítio apresenta eficácia igual ou superior no ações do GABA, aumentando sua liberação,
transtorno bipolar em comparação com o diminuindo sua recaptação ou retardando sua
valproato para os episódios maníacos, depressivos inativação metabólica.
ou mistos, embora o valproato seja prescrito com - O local direto de ação do valproato que leva à
mais frequência. potencialização do GABA permanece
• Outro uso potencial do lítio origina-se do conceito desconhecido, porém há evidências sólidas de
de que a inibição da GSK-3 pelo lítio poderia inibir que os efeitos do valproato corrente abaixo
a fosforilação de proteínas tau (τ) e, assim, retardar finalmente resultem em mais atividade do
a formação de placas e emaranhados na doença de GABA e, portanto, maior nível de
Alzheimer. neurotransmissão inibitória, o que talvez
explique suas ações antimaníacas.
ANTICONVULSIVANTES COMO ESTABILIZADORES
• Por fim, nos últimos anos, foram descritas diversas
DE HUMOR
ações downstream sobre cascatas de transdução
• Como os primeiros anticonvulsivantes testados, de sinais complexas.
isto é, a carbamazepina e o valproato, - À semelhança do lítio, o valproato pode inibir a
demonstraram ser efetivos no tratamento da fase GSK3, mas também ter como alvo muitos
maníaca do transtorno bipolar, isso levou à ideia de outros locais corrente abaixo, desde o bloqueio
que qualquer anticonvulsivante poderia ser um da fosfoquinase C (PKC) e do MARCKS
estabilizador do humor, particularmente para a (substrato da quinase C rico em alanina
mania → Entretanto, essa hipótese não miristolada) até a ativação de vários sinais que
demonstrou ser verdadeira, pois nem todos os promovem neuroproteção e plasticidade
anticonvulsivantes atuam pelos mesmos prolongada, como a ERK quinase (quinase
mecanismos farmacológicos. regulada por sinais extracelulares), o BCL2
(gene da proteína citoprotetora de linfoma de
Ácido valproico células B/leucemia-2), o GAP43 e outros.
• O mecanismo exato de ação do ácido valproico é - Os efeitos dessas cascatas de transdução de
incerto, sendo descritos 3 possíveis mecanismos de sinais só agora estão sendo esclarecidos, porém
ação: ainda não foi elucidado qual desses possíveis
- Inibição dos canais de sódio sensíveis a efeitos do valproato possa ser relevante para as
voltagem ações de estabilização do humor.
- Reforço das ações do GABA Usos do valproato
- Regulação das cascatas de transdução
downstream • O valproato é comprovadamente eficaz para a
• Uma das hipóteses para explicar as ações fase maníaca aguda do TB e é comumente usado
antimaníacas estabilizadoras do humor consiste na por um período prolongado para evitar a
possibilidade de que o valproato atue ao diminuir recorrência da mania, embora seus efeitos
a neurotransmissão excessiva, o que reduz o fluxo profiláticos não estejam tão bem estabelecidos.
de íons pelos canais de sódio sensíveis à voltagem • As ações antidepressivas do valproato também não
(VSSC). foram bem estabelecidas, nem foi demonstrado de
- Não foi estabelecido nenhum sítio molecular modo convincente que ele estabilize os episódios
específico de ação para o valproato, mas é depressivos recorrentes. Todavia, pode-se
possível que esse agente modifique a observar alguma eficácia na fase de depressão do
sensibilidade dos canais de sódio, alterando sua transtorno bipolar em alguns pacientes.
fosforilação, ligando-se diretamente aos VSSC • Alguns especialistas acreditam que o ácido
ou às suas unidades reguladoras ou inibindo as valproico seja mais efetivo do que o lítio para a
enzimas de fosforilação. ciclagem rápida e os episódios mistos de mania. Na
- Se uma quantidade menor de sódio for capaz de realidade, esses episódios são muito difíceis de
entrar nos neurônios, isso pode levar a tratar. Por isso, costumam ser indicadas
diminuição da liberação de glutamato e,
 combinações de dois ou mais estabilizadores do - A carbamazepina é sedativa e pode causar
humor, como lítio mais valproato. toxicidade fetal, como defeitos do tubo neural.
• O valproato também pode ser utilizado 1 vez/dia,
Lamotrigina
em doses que estão mais próximas da parte
inferior da faixa terapêutica, em combinação com • Fármaco aprovado como estabilizador de humor
outros estabilizadores do humor, como o lítio, para para prevenção de recidiva tanto de mania
melhorar a tolerabilidade e a adesão do paciente quanto de depressão.
ao tratamento. • A FDA não aprovou seu uso para a depressão
bipolar, embora a maioria dos especialistas
Efeitos colaterais
acredite que ela seja efetiva para essa indicação
• >> O ácido valproico costuma apresentar efeitos • A lamotrigina age por meio do bloqueio da
colaterais inaceitáveis, como queda de cabelo, subunidade α dos canais de sódio sensíveis à
ganho de peso e sedação. voltagem (VSSC) e também pode, talvez, exercer
• Determinados efeitos colaterais podem estar ações em outros canais iônicos de cálcio e de
relacionados mais com a cronicidade da exposição potássio.
do que com a dose e, portanto, não podem ser • Acredita-se, também, que a lamotrigina reduza a
evitados com a redução desta. Isso envolve sinais liberação do neurotransmissor excitatório, o
de efeitos hepáticos e pancreáticos, toxicidade glutamato.
fetal, como defeitos do tubo neural, preocupações - A redução da neurotransmissão glutamatérgica
acerca do ganho de peso, complicações excitatória, particularmente quando excessiva
metabólicas e algum risco de amenorreia e ovários na depressão bipolar, pode constituir uma ação
policísticos em mulheres com potencial de específica da lamotrigina e explicar por que ela
concepção. apresenta esse perfil clínico diferente como
- Nessas mulheres, o tratamento com ácido tratamento de baixo para cima e como
valproico pode estar associado a uma síndrome estabilizador de baixo para cima na depressão
de distúrbios menstruais, ovários policísticos, bipolar.
hiperandrogenismo, obesidade e resistência à • A lamotrigina
insulina. • Em geral, a lamotrigina é bem tolerada para um
anticonvulsivante, exceto por sua propensão a
Carbamazepina
causar erupções cutâneas, inclusive (raramente) a
• Prevalece a hipótese de que a carbamazepina atue síndrome de Stevens-Johnson (necrólise
ao bloquear os canais de sódio sensíveis a epidérmica tóxica), potencialmente fatal.
voltagem (VSSC), talvez em um local dentro do
Anticonvulsivantes com eficácia incerta no
próprio canal, conhecido como subunidade α dos
transtorno bipolar
VSSC.
• Além disso, talvez, exerça ações em outros canais Oxcarbazepina/eslicarbazepina
iônicos de cálcio e de potássio. Ao interferir nos
canais sensíveis à voltagem, a carbamazepina pode • A oxcarbazepina não é a forma ativa do fármaco,
potencializar as ações inibitórias do ácido γ- mas sim um pro-fármaco imediatamente
aminobutírico (GABA). convertido em um derivado 10-hidroxi, também
denominado derivado mono-hidroxi, mais
• Embora tanto a carbamazepina quanto o valproato
recentemente designado como licarbazepina.
sejam anticonvulsivantes usados no tratamento da
mania, de cima para baixo, existem muitas • A forma ativa da licarbazepina é o enantiômero S,
diferenças entre esses dois fármacos: conhecido como eslicarbazepina. Por isso, a
- O valproato é comprovadamente efetivo na oxcarbazepina atua efetivamente por meio de sua
enxaqueca, enquanto a carbamazepina, na dor conversão em eslicarbazepina.
neuropática. • Mecanismo de ação = ligação à conformação de
- A carbamazepina tem efeitos supressores sobre canal aberto do VSSC, em um local dentro do
a medula óssea, exigindo o monitoramento próprio canal, na subunidade α.
inicial das contagens de células sanguíneas, e • Em comparação com a carbamazepina, a
notável indução do citocromo P450 (CYP). oxcarbazepina é menos sedativa, apresentar
menos toxicidade sobre a medula óssea e ter
menos interações com a CYP 3A4.
• Nunca foi comprovado que a oxcarbazepina atue • A combinação de diferentes mecanismos que
como estabilizador do humor Entretanto, em diminuam a atividade excessiva do glutamato
virtude de um mecanismo de ação supostamente poderia explicar os benefícios terapêuticos
semelhante, porém com melhor perfil de observados da combinação de antipsicóticos
tolerabilidade, a oxcarbazepina tem sido utilizada atípicos com anticonvulsivantes estabilizadores do
por muitos médicos “off-label”, particularmente na humor de ação comprovada.
fase maníaca do transtorno bipolar. • São observadas propriedades farmacológicas
muito diferentes de um antipsicótico atípico em
____________________________________________
comparação com outro, e isso explicaria não
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS COMO ESTABILIZADORES apenas por que alguns antipsicóticos atípicos
DE HUMOR exercem ações diferentes de outros no transtorno
bipolar, mas também porque alguns pacientes
• Esses fármacos se mostraram efetivos atuando bipolares respondem a um antipsicótico atípico, e
tanto nos sintomas psicóticos da mania quanto nos não a outro.
sintomas nucleares não psicóticos da mania e no
• Por isso, todos os antipsicóticos atípicos foram
tratamento de manutenção para evitar a recidiva
aprovados para a esquizofrenia, e a maioria para a
desta.
mania, porém apenas um para a depressão bipolar
• Alguns antipsicóticos, ainda, se mostraram efetivos (quetiapina).
na depressão bipolar.

Mecanismo de ação

• Não se conhece ainda o exato mecanismo por meio

do qual os antipsicóticos atípicos atuam na mania.
• De acordo com a noção de que os
neurotransmissores monoamínicos estariam "fora
de sintonia” no TB, os estabilizadores de humor
teriam a capacidade de “sintonizar” esses circuitos
disfuncionais, aumentando a eficiência nos
circuitos sintomáticos e diminuindo os sintomas,
sejam eles maníacos ou depressivos.
• Se esse conceito for verdadeiro, as propriedades
antagonistas ou agonistas parciais D2 dos
antipsicóticos atípicos, bem como dos
antipsicóticos convencionais, podem explicar a
redução dos sintomas psicóticos na mania. No
entanto, as propriedades antagonistas de 5HT2A e
agonistas parciais de 5HT1A dos antipsicóticos
atípicos explicam a redução dos sintomas
maníacos e depressivos não psicóticos por alguns
(mas não todos) antipsicóticos atípicos. Isso
ocorreria pela redução da hiperatividade
glutamatérgica de neurônios piramidais
excessivamente ativos por ações antagonistas de
5HT2A.
• Além disso, reduziriam os sintomas associados à
hiperatividade glutamatérgica, tanto maníacos
quanto depressivos, dependendo do circuito
envolvido. As ações antiglutamatérgicas dos
antipsicóticos atípicos são consistentes com os
mecanismos farmacológicos conhecidos de vários
anticonvulsivantes que também são
estabilizadores do humor.
 ETIOPATOGENIA DO SUICÍDIO Papel dos problemas

• A existência de um sofrimento de intensidade

• O comportamento suicida tem sido estudado como insuportável, ou seja, uma dor psíquica que não
resultado da interação de fatores biológicos, consegue ser aliviada por nenhum meio, exceto
sociológicos, epidemiológicos, filosóficos, pelo suicídio, como se fosse uma autólise, é um
psicológicos e culturais, tanto intrapsíquicos fator-chave.
quanto interpessoais. • As pessoas não conseguem ter recursos para
satisfazer as necessidades vitais, e a frustração
Suicídio x transtornos mentais
torna-se intolerável. A vida não só perde seu
• Este comportamento não pode ser atribuído brilho, como também perde seu sentido, até
apenas à presença ou à ausência de um transtorno mesmo a possibilidade de continuar a viver.
mental. Entretanto, o suicídio certamente é maior • Este comportamento é visto pelo indivíduo como
em uma série de doenças mentais, em especial uma legítima via de solução de problemas
depressão, esquizofrenia, transtorno por uso de internos e/ou externos.
substância psicoativa (álcool e outras drogas) e - Como problemas internos estão os sentimentos
transtorno de personalidade. negativos, a depressão, a ansiedade, a perda, os
• Entretanto, a existência de transtorno mental por aborrecimentos enfadonhos, a raiva e muitas
si só também não explica a tentativa de suicídio. outras experiências afetivas desprazerosas. A
dor emocional é o ingrediente básico de todas
Finalidade do ato suicida as crises suicidas.
• O suicídio não é um ato aleatório, sem finalidade. - Outras vezes, são problemas externos na vida
• Vivencia-se ele como a melhor saída disponível, do indivíduo de perda ou culpa que podem ser
pela qual o propósito é encontrar uma solução os gatilhos para separação conjugal, perda de
para um sofrimento intenso, insuportável e emprego, perda familiar, mudança social e
interminável. econômica ou reprovação escolar, entre outros.
• Assim, o alvo é interromper, ou seja, cessar o fluxo Papel do aprendizado
doloroso.
- A isso chamamos de função instrumental, que • A noção de que o comportamento suicida é
significa usar o comportamento suicida com a aprendido, na infância ou na vida adulta, significa
intenção de resolver um problema: matar a si que ele é modelado por recompensa ou punição e
mesmo seria um instrumento de solução para o mantido por reforço.
sofrimento emocional incalculável. - Este último é um evento que ocorre tanto antes
• Entretanto, a atitude interna é de ambivalência, quanto depois do comportamento suicida.
pois quase sempre o indivíduo quer, ao mesmo • O comportamento suicida repetitivo é produzido
tempo, alcançar a morte, mas deseja uma pela maximização do reforço e pela minimização
intervenção de ajuda e socorro. da punição.
• Emite, em suas relações interpessoais, sinais • Como ele é modelado, acaba por ser mantido por
verbais e comportamentais, em que comunica sua reforço → O conceito de manutenção, nestes
intenção letal. casos, significa que o comportamento suicida
- Isso é chamado de função expressiva e significa permanecerá como um continuum por receber
que há um valor de comunicação para o ato de reforço.
tentativa suicida ou de falar para outros sobre • Se todo reforço for removido do comportamento,
suicídio. Geralmente, a expressão tem um ele será extinto e desaparecerá → Esta é a
propósito: a tentativa para receber ajuda lícita, finalidade no tratamento da terapia cognitivo-
para receber a compreensão de outros ou para comportamental.
ativar o suporte familiar e social. • O conceito de contágio suicida presume que um
• O suicídio não é um evento que ocorre em um comportamento suicida por uma pessoa pode
vácuo. É a consequência final de um processo. Os facilitar a ocorrência de comportamentos
fatos ocultos por trás do suicídio são múltiplos e semelhantes e subsequentes por outros. O
multifacetados e envolvem uma interação única de processo é observado via imitação, ou seja, a
fatores biológicos, psicossociais e culturais para identificação projetiva.
cada indivíduo.
 - A aprendizagem social pode ser um fator Consequências a curto e longo prazo
importante na transmissão familiar e não
• Para entender verdadeiramente como o
familiar de comportamentos suicidas.
comportamento suicida é aprendido e persiste, há
- À luz disso, um crescente corpo de literatura
necessidade de apreciar a diferença entre as
tem explorado se o comportamento suicida em
consequências a curto e longo prazos.
uma pessoa pode ser imitado por outras
pessoas em suas redes sociais. • A curto prazo, o efeito é imediato, com
consequência poderosa e positiva. O tempo
Papel do reforço estruturado pode ser desde minutos a vários dias.
- O alívio da ansiedade é uma consequência a
• Se o comportamento suicida é uma resposta para
curto prazo, que ocorre nos segundos ou
problemas internos e externos, os reforços são
minutos após a tentativa. Frequentemente, o
também internos e externos e envolvem
desejo do paciente não é o de morrer, mas o de
mudanças físicas, alterações de humor e do
sair da situação aflitiva, que é a ambivalência do
estado mental, aumento da ansiedade ou redução
suicida, tão enfatizada pela OMS.
do medo.
• As consequências a longo prazo podem durar
• Estes dois últimos (controle da ansiedade, redução
semanas, meses, ou muitos anos para se
do medo) são reforços internos extremamente
desenvolver.
potentes para o suicídio.
• Muitos indivíduos com comportamento suicida Crise suicida
relatam um senso de alívio após ter feito a
• Muitas pessoas têm um potencial para se tornar
tentativa de suicídio → A ansiedade
suicidas quando confrontadas com uma situação
autodestrutiva impulsiva, antes incontrolável,
que produz dor emocional. Elas acreditam ser uma
passa a ser controlada quando é feita a tentativa,
dor incapacitante, interminável e intolerável (os
principalmente quando pensamentos suicidas têm
três “in”).
ocorrido.
- Quando a pessoa crê que não é forte suficiente
- A tentativa de suicido é observada como uma
para resolver o problema, torna-se incapaz.
via para aliviar o terrível sentimento de
- Quando não há expectativa de que a situação
ansiedade ou pressão interna, semelhante à
mudará, se o próprio indivíduo de maneira
crise de angústia, uma dor “quase” física
nenhuma resolver isto, o problema se tornará
insuportável.
interminável.
• Reforços externos são os eventos que ocorrem no
- Quando o indivíduo não consegue tolerar a dor
ambiente como uma resposta para um
emocional que a situação está produzindo, o
comportamento suicida individual. Deles, as mais
problema é intolerável.
importantes consequências positivas são: atenção,
maior cuidado e saída do estresse ambiental.
• O que faz a pessoa encontrar-se nesta situação? Há • Indivíduos que são repetidores crônicos de
dois protótipos de situações. tentativas de suicídio creem que o
- A primeira é por circunstância externa, muito comportamento suicida é a solução para todos os
natural às pessoas que passam por mudanças problemas. Entretanto, a típica pessoa suicida é
pessoais: perder o trabalho; falência de alguém que, convincentemente, o tempo todo
empresa; morte de cônjuge ou filhos; contrair acredita que não há realmente nenhuma outra
doença crônica ou dolorosa. A pessoa é opção possível e variável de solução para seu
facetada com problemas negativos. problema. Isto realmente é fundamental para o
- A segunda é mais pervasiva e ocorre quando a profissional de saúde ajudar o paciente suicida.
pessoa necessita de habilidades específicas • Quase todos os pacientes suicidas gostariam de
para conduzir a demanda da situação quase encontrar uma via menos extrema para resolver
irresistível. No entanto, quando combinada seus problemas, mas eles precisam sentir
com as habilidades pessoais deficientes, torna- concretamente que são merecedores do esforço e
se um desafio maior. Haverá uma propensão de da paciência que estão lhe oferecendo.
solução com o suicídio. - Convém convencer o paciente de que o ato de
suicídio consiste em uma má escolha e de que
ele não é indigno de receber ajuda.
• >> Nesses indivíduos, o comportamento suicida
pode ser desencadeado por eventos de vida
circunstanciais estressores (desemprego,
problemas interpessoais), que levariam a
alterações neurobiológicas, com alteração da
fisiologia dos neurotransmissores serotonina e
norepinefrina. Isso facilita o início ou a piora de um
quadro psiquiátrico no indivíduo já predisposto
geneticamente.

Relação com o sofrimento

• Nossa cultura dá ênfase ao bem-estar, e várias

• A nova concepção de estresse envolve a luta diária tecnologias têm sido desenvolvidas para que as
com os problemas do dia a dia. Quando, muitas pessoas não aparentem sofrimento.
vezes, acumulado e associado a um desgaste, • Felizmente, muitos desenvolvem tolerância ao
certo dia em particular pode funcionar como o sofrimento e adaptam-se em situações de
provérbio: “straw that broke the camel’s back” adversidade.
(algo como “ser a gota d’água de uma situação”). • Para pessoas que não tenham tido anteriormente
• A pessoa quase sempre olha para o suicídio como comportamento suicida, há em geral um diálogo
uma opção no vácuo da solução. interno sobre o sentimento ruim de dor, anormal
- Em outras palavras, a pessoa suicida acredita, ou um sinal de fraqueza pessoal. Em essência, as
de fato, que todas as opções para resolver o pessoas não aceitam isso e lutam contra o
problema já foram tentadas e falharam. sofrimento, a chamada resiliência. Essa é a
- Portanto, para o suicida, se estas opções são capacidade de enfrentar as adversidades da vida.
retiradas da lista de possibilidade, novas opções • Um dos aspectos da crise de suicídio é a relação
tornam-se mais e mais extremas, do paciente com seu sofrimento. A aceitação e a
particularmente se houver uma ideia de grande elaboração do sofrimento nesses pacientes são
dor emocional associada ao problema. muito baixas, ou seja, têm pouca tolerância.
• Poucos pacientes começam já com a concepção de • Quando ocorre sofrimento, as pessoas acreditam
que suicídio é uma solução efetiva. Isso acontece que a vida está sendo injusta. Essa tendência é
quando tentaram experimentar e falharam com mais pronunciada com a repetição das tentativas
outras formas extremas de solução de problemas, de suicídio → Isso cria um paradoxo para a pessoa
na visão estreita deles. Há uma distorção que está em dor emocional, e que não consegue ir
perceptiva de resolução, sobre a qual o em frente.
profissional deve estar atento.
• Há muitas dificuldades na regulação emocional, o é requisito essencial para o tratamento do
que é vivenciado como estar fora de controle. indivíduo com comportamento suicida.
• A percepção de perda de controle é o aspecto - Destacam-se as características das famílias com
central de toda crise suicida → Observa-se que as um membro suicida: rigidez de padrões
pessoas no processo de autoavaliação criam uma interativos, apego emocional, pouco traquejo
condição de baixa tolerância à dor, tornam-se para resolver conflitos e padrões de
mais provocativas e aceitam o baixo controle, o comunicação inefetivos, os quais proporcionam
que aumenta o senso de crise. menor oportunidade para o desenvolvimento
• Os estudos de Weissman et al. mostram que o de uma identidade saudável e aumentam o
comportamento suicida é precedido por um risco de suicídio.
processo relativamente longo e variável. Neste, a • Se uma pessoa não tiver apoio, segurança e
dinâmica é altamente individual: estabilidade familiar, que possibilitem conter seus
impulsos destrutivos e conseguir enfrentar as
crises, provavelmente em momentos agudos de
desespero poderá concretizar um ato suicida.

Fatores de vulnerabilidade

• Existem muitas características que distinguem

aqueles que se engajam daqueles que não se
engajam em atos suicidas. Nenhuma das inúmeras
• Em geral, esse processo estende-se por meses, mas variáveis sozinha é suficiente para desencadear um
para algumas pessoas pode durar mais de 1 ano. ato suicida. Na verdade, tais fatores acumulam-se
Para pacientes com depressão crônica, e interagem para aumentar a vulnerabilidade de
esquizofrenia, transtorno por uso de substância uma pessoa ao comportamento suicida.
psicoativa e transtorno de personalidade, pode ser • As variáveis demográficas associadas aos atos
vitalício. Para indivíduos com reação de suicidas são as de menor interesse para o clínico,
ajustamento, pode ser de poucos dias ou semanas. pois muitos destes fatores não podem ser
• A propensão para o suicídio pode ser aguda, modificados.
crônica ou latente. Por longos períodos, os - A taxa de suicídio com relação à raça e à etnia
pensamentos de suicídio podem desaparecer varia bastante, de acordo com o país e a região.
totalmente, retornando apenas quando em - Algumas variáveis demográficas podem mudar
resposta a novas tensões. ao longo da vida: estado civil, desemprego e
• Há o comportamento suicida não observável: situação socioeconômica.
desejo e ideação. • Nas variáveis diagnósticas, a existência de doenças
- Estes podem evoluir para o comportamento de físicas ou mentais não aumenta o risco de suicídio
ideação, tentativa, nova comunicação, nova por si só. Elas, muitas vezes, aumentam a
tentativa e ato consumado: vulnerabilidade ao suicídio por meio da ativação da
desesperança, da falta de sentido percebido para a
vida e da perda de importantes papéis sociais.
- Entretanto, a existência de um ou mais tipos de
perturbações psiquiátricas é a variável central
na etiologia de atos suicidas.
- Noventa por cento ou mais dos indivíduos que
morrem por suicídio são diagnosticados com
um ou mais transtornos psiquiátricos.
- O risco de um indivíduo depressivo morrer por
suicídio é 20 vezes maior do que para o não
depressivo.
• Nas variáveis do histórico psiquiátrico, talvez o
• Estudos empíricos têm demonstrado que os atos
mais potente preditor do suicídio seja a existência
suicidas estão intrinsecamente relacionados com a
de tentativas prévias, especialmente no primeiro
dinâmica de funcionamento familiar, e que o
ano após a alta do hospital por aquele intento.
conhecimento sobre o desenvolvimento da família
 - O histórico familiar de suicídio também está - O perfeccionismo coloca a pessoa em risco de
associado à tentativa de suicídio. suicídio, provoca estresse, acentua a aversão ao
• As variáveis psicológicas são, de fato, passíveis de próprio estresse, ameaça ou focaliza a atenção
serem modificadas por meio de intervenções da pessoa em falhas e fracassos, em vez de
psicoterapêuticas focadas, em contraste com as atentar a capacidades e sucessos.
variáveis demográficas e de histórico psiquiátrico. - O perfeccionismo é inerentemente um
- Tais variáveis têm o potencial de responder conjunto de cognições distorcidas sobre as
pelo mecanismo que os atos suicidas se expectativas de outros e as consequências de
manifestam em uma pessoa em particular: não alcançar esses padrões. 22 Portanto, as
desesperança, cognições relacionadas com o estratégias de terapia cognitiva projetada para
suicídio, maior impulsividade, déficits na modificar distorções cognitivas são efetivas na
resolução de problemas e perfeccionismo. redução de pensamentos perfeccionistas e do
• A impulsividade é considerada por alguns autores potencial de ideações suicidas.
como um traço de personalidade, com ênfase no • As tentativas de suicídio mostram taxas mais altas
presente, na rápida tomada de decisão, na falha de agressividade e impulsividade ao longo da vida,
em considerar as consequências de suas ações, nas transtorno de personalidade borderline
desorganizações e na incapacidade de planejar. comórbido, transtorno por uso de álcool e outras
• Outros consideram como um estilo substâncias, histórico familiar de atos suicidas,
comportamental de reações a situações traumatismo craniano, tabagismo e histórico de
específicas, com inabilidade de inibir respostas. abuso na infância.
- Existem muitas facetas do que é impulsividade. • O risco de atos suicidas é determinado não apenas
Por isso, ela é um fator de vulnerabilidade que por um transtorno psiquiátrico (o estressor), mas
opera em alguns, mas não em todos os também por uma diátese refletida por tendências
pacientes suicidas, e que exacerba o estresse, a experimentar mais ideação suicida e ser mais
as perturbações psiquiátricas e os processos impulsiva e, portanto, mais propensa a agir com
cognitivos associados ao suicídio. sentimentos suicidas.
• Inabilidade de gerar soluções para problemas, foco - De um lado, como diátese, há impulsividade,
negativo para soluções propostas e prevenção de agressividade, pessimismo, inflexibilidade
tentativas de solucionar problemas estão ligados à cognitiva, baixa de serotonina e uso abusivo de
baixa confiança na própria habilidade. Muitos substâncias.
foram criados em ambientes onde se aprende que - De outro, fatores ambientais (p. ex., fácil acesso
o suicídio é uma solução aceitável para seus a meios letais e falta de tratamento adequado),
problemas frente à desesperança. como gatilhos estressores de vida, além de
• Dentro dos fatores de vulnerabilidade para a episódios de transtornos psiquiátricos, o que
ideação suicida, não se pode deixar de enfatizar o leva a mudanças neurobiológicas no organismo.
perfeccionismo.
Processo suicida e o modelo estresse-
- Entre as muitas facetas do perfeccionismo, a
vulnerabilidade
que é mais associada à desesperança e à
ideação suicida consiste no perfeccionismo • Com repetidos estresses ou traumas, as pessoas
socialmente prescrito. ficam mais suscetíveis, o que prejudica suas
- Define-se ele como uma dimensão interpessoal habilidades para enfrentar os eventos negativos
envolvendo percepções da própria necessidade de vida.
e habilidade de atender aos padrões e • A literatura aponta os abusos físico e sexual como
expectativas impostos pelos outros. potentes causas de comportamento suicida.
- O perfeccionismo socialmente prescrito prediz • A extensão do dano psicológico na vítima
a ideação suicida independentemente da dependerá de:
depressão e da desesperança. - Ausência de figuras protetoras; grau de
- Em outra dimensão, tem-se o perfeccionismo relacionamento
voltado para si: fortes motivações próprias de - Idade que a vítima tinha no momento do ato do
ser perfeito, manter expectativas irrealistas abuso
para si mesmo, lógica do “tudo ou nada” e foco - Tipo de ato violento a que foi sujeita (se foi
nos próprios defeitos. despida, tocada, sexo oral e/ou anal,
 masturbação e penetração com traumatismo Os aspectos que influem neste modelo estresse-
ou não) vulnerabilidade são:
- Apoio que lhe foi dado na época dos fatos - O papel da pessoa suicida em seu estilo
- Acreditar na pessoa ou não (principalmente se cognitivo e de personalidade
for criança) - O papel de fatores ambientais
- Tempo de duração; se foi vítima por longo - A via na qual o estresse contribui para a diástase
período tornar-se manifesta
- Grau de segredo - Como outras reações de pessoas e o suporte
• O estresse ocasiona diversos sentimentos, como psicossocial e cultural podem contribuir para a
ansiedade, raiva, tristeza e desesperança, além da vulnerabilidade
perda de sono e reações fisiológicas. - Em que circunstância uma vulnerabilidade
• A pessoa pode ser acometida de uma vivência de pessoal é expressa no suicida como um
impotência, desamparo, pessimismo, fracasso, comportamento de risco.
baixa autoestima, insegurança, sentimento de • A chance de suicídio aumenta, proporcionalmente,
culpa e autoacusação. A consciência dos limites e quanto mais fatores de risco estiverem presentes.
da fragilidade pode levar a impulsos agressivos Entretanto, muitos indivíduos podem ter um ou
contra si mesmo. O estresse pode fazer as pessoas mais fatores de risco e não apresentar intenção
com comportamento suicida esquecerem as suicida.
estratégias de enfrentamento adequadas, pois o • O que faz a diferença entre decisão de vida e
aumento do cortisol pelo estresse dificulta a morte não é só a presença de fatores de risco, mas
memória de material verbal e prejudica a o acesso a fatores protetores, que fortalecem as
capacidade e as cognições. É semelhante ao que estratégias de enfrentamento. O nível
acontece com os estudantes que, sob a pressão de particularmente aumenta quando um ou mais
exames escolares, esquecem o que aprenderam fatores de proteção são eliminados.
em aula, mas, logo após o término das provas, • A capacidade de recuperar-se frente a diversidades
lembram com facilidade o que deveriam ter da vida é chamada de resiliência (como as fibras de
respondido. Os limites entre o pensamento suicida um tapete que, mesmo após ser pisado, têm a
e a tentativa são sutis. 28 O resultado é afetado capacidade de retornar ao natural). A resiliência
tanto pelos fatores de risco quanto pelos de pode ser inerente e/ou adquirida durante a vida
proteção em interação com a diástase. antenatal e a educação infantil até a vida adulta.
• Pode-se dizer que existem condições inerentes às
pessoas ou que podem ser adquiridas na infância.
 TRANSTORNOS ANSIOSOS • De acordo com o CID-10 e o DSM-IV, os distúrbios
de ansiedade se dividem em:
Ansiedade não patológica
- Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
• Ansiedade (humor ansioso) = Estado de humor - Transtorno de pânico e agorafobia
desconfortável, um sentimento de defesa, que - Transtorno obsessivo-compulsivo
alerta o indivíduo quanto à possibilidade de um - Fobia social e fobias específicas
perigo ou ameaça iminente ou de algo - Transtorno de estresse pós-traumático
desconhecido. - Transtorno misto de ansiedade e depressão
• É caracterizada por um sentimento vago, difuso e • No DSM-V, os transtornos associados aos traumas
desagradável de apreensão, que pode ser e estressores (transtorno de estresse agudo,
experimentado das mais diversas maneiras por transtorno de estresse pós-traumático e
cada indivíduo. transtorno de adaptação ganharam um capítulo a
• O medo é também um sinal de alerta, mas é parte, bem como os transtornos do espectro
definido como uma resposta a uma ameaça obsessivo compulsivo.
conhecida. • Os transtornos de ansiedade apresentam
• A ansiedade é um sentimento normal, presente no considerável sobreposição de sintomas com a
desenvolvimento normal do ser humano, depressão maior, particularmente transtorno do
permitindo que a pessoa se prepare para sono, problemas de concentração, fadiga e
situações adversas, como ameaças físicas, dor, ou dificuldades psicomotoras/de ativação.
situações de separação ou perda → Quando • Cada transtorno de ansiedade apresenta, ainda,
adequada e bem adaptada ajuda o indivíduo a várias sobreposições de sintomas com outros
tornar-se mais desperto e pensar melhor. transtornos de ansiedade.
• Contudo, quando a ansiedade é exagerada ou • Os transtornos de ansiedade também estão
desproporcional ao fator causador, começa a associados a extensa comorbidade, não apenas
trazer mais prejuízos que benefício, sendo com a depressão maior, mas também uns com os
considerada patológica. outros, visto que muitos pacientes demonstram
ter, com o passar do tempo, um segundo ou, até
Ansiedade patológica mesmo, um terceiro transtorno de ansiedade
• Os transtornos de ansiedade caracterizam-se por concomitante.
respostas inadequadas a uma situação • Por fim, os transtornos de ansiedade são
ansiogênica (real ou imaginária), particularmente frequentemente comórbidos com muitas outras
no que se diz respeito a intensidade e a duração condições, como uso abusivo de substâncias,
do quadro, trazendo prejuízo ao indivíduo. transtorno de déficit de atenção e hiperatividade,
• Todos esses transtornos parecem manter as transtorno bipolar, transtornos dolorosos,
características centrais de algum tipo de transtorno do sono e outros.
ansiedade ou medo associados a algum tipo de ____________________________________________
preocupação.
• Sua história natural ao longo do tempo revela que FISIOPATOLOGIA DOS TRANSTORNOS DA ANSIEDADE
eles se transformam uns nos outros e evoluem Disfunção nos circuitos de ansiedade/medo e
para a expressão de uma síndrome completa de preocupação
sintomas de transtornos de ansiedade. Em seguida,
retornam a níveis subsindrômicos de sintomas, Todos os transtornos de ansiedade são compostos
para reaparecer outra vez como o transtorno de por 2 sintomas nucleares, a ansiedade/medo e a
ansiedade original, como um transtorno de preocupação.
ansiedade diferente ou como depressão maior
• O medo/ ansiedade está ligado principalmente à
amigdala
• A preocupação está ligada ao funcionamento das - Uma rápida elevação do cortisol pode aumentar
alças corticoestriadotalamocorticais (CETC) a probabilidade de sobrevida quando o
• No transtorno de ansiedade generalizada (TAG), a paciente se defronta com uma ameaça real, de
disfunção na amígdala e nas alças CETC da curta duração. Entretanto, a ativação crônica e
preocupação pode ser persistente e ininterrupta, persistente desse aspecto da resposta de medo
ainda que sem gravidade pode levar ao aumento de comorbidades
• No transtorno de pânico, tal disfunção talvez seja clínicas, como doença arterial coronária e
intermitente, porém catastrófica e inesperada ou diabetes tipo 2, bem como acidente vascular
esperada na ansiedade social. encefálico e atrofia do hipocampo.
• A disfunção dos circuitos pode ser de origem
traumática e condicionada no transtorno de
estresse pós-traumático.

• A respiração também pode ser alterada durante a

resposta de medo, regulada, em parte, pelas
Amigdala e a neurobiologia do medo conexões entre a amígdala e o núcleo parabraquial
no tronco encefálico.
A amigdala, núcleo cerebral localizado próximo ao - Uma resposta adaptativa ao medo consiste em
hipocampo, apresenta conexões anatômicas acelerar a frequência respiratória diante de
importantes, o que a torna capaz de integrar as uma reação de luta/fuga para aumentar a
informações sensoriais e cognitivas e, em seguida, probabilidade de sobrevivência.
determinar se haverá ou não resposta de medo. - Todavia, em excesso, isso pode levar a sintomas
• O afeto ou sentimento de medo podem ser indesejados de dispneia, exacerbação da asma
regulados por conexões recíprocas entre a ou falsa sensação de asfixia. Todos eles são
amigdala e áreas essenciais do córtex pré-frontal, sintomas comuns durante a ansiedade e, em
as quais regulam emoções: o córtex orbitofrontal e particular, durante crises de ansiedade, como
o córtex cingulado anterior. os ataques de pânico.
• A resposta do medo também pode envolver
respostas motoras. Conforme as circunstâncias e o
temperamento do paciente, estas respostas
podem ser de luta, fuga ou paralisação → As
respostas motoras do medo são reguladas, em
parte, pelas conexões entre a amigdala e a área
cinzenta periaquedutal do tronco encefálico.
• Reações endócrinas que acompanham o medo
ocorrem, em parte, devido a conexões entre a
amigdala e o hipotálamo, o que provoca alterações
no eixo HHSR (hipotálamo-hipófise-suprarrenal) e,
portanto, nos níveis de cortisol.
• O sistema nervoso autônomo é sintonizado com o • Cada conexão utiliza neurotransmissores
medo e tem a capacidade de deflagrar respostas específicos, os quais atuam em receptores
do sistema cardiovascular, como aumento do específicos.
pulso e da pressão arterial para as reações de • Nessas conexões, vários neurotransmissores estão
luta/fuga e sobrevivência durante ameaças reais. envolvidos na produção dos sintomas de
Essas respostas autonômicas e cardiovasculares ansiedade em nível da amígdala, além de
são mediadas pelas conexões entre a amígdala e o numerosos agentes ansiolíticos que exercem ações
lócus cerúleos, a “casa” dos corpos celulares sobre esses sistemas de neurotransmissores
noradrenergicos específicos para aliviar os sintomas de ansiedade e
- Quando as respostas autonômicas são medos.
repetitivas e desencadeadas de modo • Os sintomas ansiedade e medo estão associados à
inadequado ou cronicamente como parte de disfunção dos circuitos centrados na amígdala. Os
um transtorno de ansiedade, isso pode levar ao neurotransmissores que regulam esses circuitos
aumento do risco de aterosclerose, isquemia são a serotonina (5HT), o ácido γ-aminobutírico
cardíaca, hipertensão, infarto do miocárdio e (GABA), o glutamato, o fator de liberação da
até morte súbita. corticotrofina (CRF) e a noradrenalina (NA), entre
outros. Além disso, os canais iônicos controlados
por voltagem estão envolvidos na
neurotransmissão desses circuitos.

Alças corticoestriadotalamocorticais
• Por fim, talvez a ansiedade seja desencadeada
internamente por memórias traumáticas • A preocupação, que pode envolver o sofrimento
armazenadas no hipocampo e ativadas pelas ansioso, as expectativas apreensivas, o
conexões com a amígdala, especialmente em pensamento catastrófico e as obsessões, está
condições como o transtorno de estresse pós- ligada a alças de retroalimentação
traumático. corticoestriadotalamocorticais (CETC) do córtex
pré-frontal.

O processamento da resposta de medo é regulado

pelas numerosas conexões neuronais que fluem para
dentro e para fora da amígdala.
• Alguns especialistas formularam a teoria de que excesso de atividade da dopamina, o que
alças semelhantes de retroalimentação CETC diminui a eficiência do processamento de
regulam os sintomas relacionados de ruminações, informações em condições de estresse, levando
obsessões e delírios, sendo todos estes a sintomas de ansiedade e preocupação
recorrentes. (“preocupados = worriers”).
• Vários neurotransmissores e reguladores modulam - Desse modo, quando submetidos a algum tipo
esses circuitos, como serotonina, GABA, de estresse, os portadores Val da COMT, com
dopamina, noradrenalina, glutamato e canais sua maior atividade enzimática e níveis mais
iônicos regulados por voltagem. baixos de dopamina, parecem ser capazes de
• Existe grande sobreposição entre estes e muitos lidar com o aumento da liberação de dopamina
dos mesmos neurotransmissores e reguladores que ocorre na presença de estresse, o que
que modulam a amígdala. otimiza o processamento de informações. Por
isso, são “guerreiros (= warriors)” que não têm
medo nem preocupação quando estressados.

Hiperatividade noradrenérgica na ansiedade

• A noradrenalina é um neurotransmissor com

estimulação reguladora importante para a
amigdala, bem como para o córtex pré-frontal e o
tálamo nos circuitos CETC.
• A estimulação noradrenérgica excessiva a partir do
locus coeruleus pode resultar em diversas
manifestações periféricas de estimulação
autonômica excessiva, como já discutido. Além
disso, também pode desencadear vários sintomas
Warriors vs. Worriers nucleares de ansiedade e medo, como pesadelos,
A atividade na alça corticoestriadotalamocortical estados de hiperexcitação, flashbacks e ataques de
(CETC) pode oscilar durante tarefas cognitivas, pânico.
dependendo da variante da catecol-O-metiltransferase
(COMT) apresentada pelo paciente.

• Assim, os pacientes com o genótipo Met da COMT

(apresentam menor atividade da enzima e,
portanto, níveis mais elevados de dopamina)
podem ter uma ativação “normal” e não
apresentar problemas de desempenho durante
uma tarefa cognitiva.
• Enquanto isso, aqueles com o genótipo Val podem
exibir falta de eficiência no processamento
cognitivo das informações, necessitar de
hiperexcitação desse circuito e cometer mais erros
durante a mesma tarefa.
• Estes últimos pacientes talvez corram também
• A atividade noradrenérgica excessiva também
maior risco de esquizofrenia.
pode reduzir a eficiência do processamento de
• De modo semelhante, a variante da COMT que o
informações no córtex pré-frontal e, assim, nos
paciente apresenta pode afetar sua resposta ao
circuitos CETC, o que causaria preocupação.
estresse, visto que a alça CETC também regula a
• Os sintomas de hiperexcitação, como pesadelos,
preocupação. Todavia, neste caso, o genótipo
podem ser reduzidos em alguns pacientes com o
benéfico pode ser invertido.
uso de bloqueadores α1 adrenérgicos, como o
- No caso do genótipo Met, com sua baixa
prazosin. Já os sintomas medo e preocupação
atividade de COMT e níveis elevados de
podem ser reduzidos por inibidores da recaptação
dopamina, os estressores podem produzir
 de noradrenalina, também denominados NAT ou
inibidores do transportador de noradrenalina).
• Os efeitos clínicos dos inibidores do NAT talvez
sejam confusos, visto que pode haver
agravamento transitório dos sintomas de
ansiedade imediatamente após o início da
administração de um IRSN ou de um inibidor
seletivo do NAT, quando a atividade
noradrenérgica é inicialmente maior, porém os
receptores pós-sinápticos ainda não estão
adaptados.
• Entretanto, essas mesmas ações inibitórias do
NAT, se forem sustentadas ao longo do tempo, irão
infrarregular e dessensibilizar os receptores NA
pós-sinápticos, como os receptores β1 , e reduzir
efetivamente o medo e a preocupação a longo
prazo.
 TRANSTORNO DE PÂNICO ____________________________________________

____________________________________________ ETIOPATOGENIA

DEFINIÇÃO Atualmente, o modelo mais estudado acerca da

etiologia do TP e de demais transtornos psiquiátricos é
• O transtorno do pânico se caracteriza pela
o modelo biopsicossocial. Tal abordagem avalia
ocorrência espontânea, inesperada de ataques de
fatores biológicos, psicológicos e sociais relacionados
pânico, de forma recorrente.
aos transtornos psiquiátricos
• Os ataques de pânico são ataques agudos e graves
de ansiedade, de curta duração e seus sintomas • O TP é explicado por uma conexão cruzada
podem ser confundidos com outras condições disfuncional entre as estruturas límbicas
clínicas → Por este motivo, os pacientes (responsáveis pela emoção) e a inibição cognitiva
frequentemente procuram serviços de emergência (córtex pré-frontal) e o circuito do medo, o eixo
clínica. amígdala-hipocampo-pré-frontal.
• O transtorno do pânico costuma ser acompanhado • Regiões sensoriais do lobo têmporo-
por agorafobia, isto é, medo de estar sozinho em parietooccipital têm papel importante no
locais públicos – especialmente aqueles onde sair desenvolvimento do medo e da ansiedade.
possa ser difícil ou o auxílio pode não estar • A ínsula integra informações sensoriais filtradas via
disponível, caso sobrevenha um ataque de pânico tálamo de regiões sensoriais dos lobos occipital,
parietal e temporal e envia informações para
____________________________________________
regiões frontais para o processamento cognitivo e
EPIDEMIOLOGIA ao sistema límbico para respostas primitivas, o que
gera os sintomas do TP.
• O transtorno de pânico apresenta uma
prevalência de 1,5 a 5% e os ataques de pânico, de Neuroimagem
3 a 5,6%, durante o período de vida.
• Estudos mostram redução do metabolismo no
• É mais frequente em mulheres (2:1) e a idade lobo parietal inferior esquerdo e redução do fluxo
média de início é de 25 anos. sanguíneo cerebral bilateral em pacientes com
• Estudo brasileiro encontrou prevalência de TP de pânico, sendo que estes achados correlacionam-se
1,7% entre os homens e de 2,3% entre as mulheres diretamente à gravidade dos sintomas.
• O único fator social identificado que parece estar • O pânico, também, foi associado a um aumento
envolvido no desenvolvimento do transtorno é significativo da atividade na amígdala direita e
história recente de divórcio. hipoatividade frontal bilateral, porém com
• A prevalência de agorafobia é de 0,6 a 6% e pode hiperatividade no lobo frontal medial direito.
estar presente sem que haja transtorno de pânico
associado.
• Em muitos casos, o início do quadro pode estar
relacionado a um evento traumático.
• Frequentemente, outros transtornos mentais,
como depressão, risco de suicídio e abuso de
substâncias, podem estar associados.
• Quanto aos fatores genéticos, observou-se um
aumento de quatro a oito vezes no risco de
parentes de pacientes com transtorno do pânico,
em comparação aos parentes em primeiro grau de
outros pacientes psiquiátricos. Neurotransmissão
• Apesar das crises agudas e do intenso sofrimento,
pessoas com TP parecem ter prognóstico GABA
semelhante aos outros transtornos de ansiedade
• Percebe-se redução da concentração de
receptores GABA-A em determinadas regiões do
córtex de pacientes com TP.
• Além disso, pacientes que têm TP e que têm uma aumentem a vulnerabilidade a eventos
história familiar de transtornos de humor e estressantes precoces ou tardios de vida.
ansiedade exibem uma redução nas concentrações
Influência da exposição ao estresse
de GABA no córtex, sugerindo que essa redução na
atividade inibitória possa ser responsável pelo • Estudos têm demonstrado que adversidades na
caráter hereditário dos transtornos ansiosos. infância, como história de abuso físico ou sexual,
aumentam o risco de TP em adultos.
Glutamato
• Fumar na infância e asma parecem aumentar o
• A sinalização glutamatérgica excitatória elevada risco de aparecimento de TP na vida adulta.
está associada à panicogenicidade e drogas que • Perdas parentais precoces, como morte, separação
reduzem a disponibilidade de glutamato são ou divórcio de pais, foram relacionadas à
potenciais ansiolíticos. hipersensibilidade à sufocação e TP.
• Estudos revelaram que os indivíduos que
Vias serotoninérgicas
experimentam ataques de pânico têm maior
• Diversas evidências apontam o envolvimento do frequência de eventos estressantes na vida,
sistema serotoninérgico nos ataques de pânico e principalmente nos últimos 12 meses, quando
transtorno de pânico comparados com controles.
• Conforme o modelo integrativo, proposto por
____________________________________________
Deakin e Graeff, dois subsistemas 5HT distintos
modulam a ansiedade e o medo de formas QUADRO CLÍNICO
opostas:
Ataques de pânico
- Via 5HT ascendente = origina-se no núcleo
dorsal da rafe (NDR), inervando a amigdala e o • O ataque de pânico é definido pelo DSM-V como
córtex frontal, é supostamente responsável um período distinto de intenso temor ou
pela ansiedade generalizada em humanos, desconforto, no qual quatro ou mais dos seguintes
- Via 5HT periventricular = também se origina no sintomas se desenvolvem abruptamente e
NDR, inervando a substância cinzenta dorsal alcançam um pico em até 10 minutos:
periaquedutal estaria implicada tanto na - Palpitações e taquicardia
patofisiológicas do TP quanto na ação - Sudorese
terapêutica das drogas antidepressivas. - Tremores ou abalos
• Tal hipótese tem sido extensivamente testada em - Sensação de falta de ar ou sufocamento
experimentos préclínicos 3032 e clínicos 33 , com - Dor ou desconforto torácico
resultados consistentes → Baseado neste modelo - Náuseas ou desconfortos abdominais
drogas que aumentam a concentração extracelular - Sensação de tontura ou instabilidade, vertigem
de 5HT irá reduzir a propensão para ataques de ou desmaio
pânico. - Desrealização/ despersonalização
- Medo de perder o controle ou enlouquecer
CRF
- Medo de morrer
• Pacientes com DP apresentam aumento da - Calafrios ou ondas calor
concentração do cortisol plasmático basal, que se - Parestesias
correlaciona positivamente com o risco de um • Um ataque de pânico pode ocorrer independente
ataque de pânico após administração de lactato. de outra condição psiquiátrica, pode ocorrer no
contexto do transtorno do pânico ou podem
Influência da personalidade → temperamento ocorrer no contexto de outros transtornos
• O temperamento ansioso, como medido por altos psiquiátricos, sendo então considerados como
escores de neuroticismo e sensibilidade à especificadores do diagnóstico do transtorno no
ansiedade, demonstra ser fator de risco para o contexto que ocorrem.
desenvolvimento de TP ou pode, ainda, consistir • Os ataques de pânico, ainda, podem ser
em manifestação precoce desse transtorno. classificados em:
• É provável que esses vários fatores - (1) Esperados, nos quais existe um sinal ou
temperamentais ligados à ansiedade moderem ou desencadeante óbvio, como as situações em
que eles geralmente ocorrem (por exemplo,
 ataque de pânico desencadeado por fobia respiratório apresentam maior história familiar de
específica). TP, menor comorbidade com depressão, duração
- (2) Inesperados, nos quais não há gatilho ou mais longa da doença, escores de neuroticismo
desencadeante óbvio no momento da menores e escores mais elevados nas escalas de
ocorrência, mais típicos do transtorno de gravidade.
pânico, podendo ocorrer também em situações
Transtorno do pânico de subtipo noturno
de relaxamento ou durante o sono (ataque de
pânico noturno). • Ocorre em cerca de 40 a 70% dos pacientes com
pânico, e surgem entre 24 e 225 minutos após o
Transtorno de pânico
indivíduo pegar no sono, na fase 4 do sono não
• A síndrome/ transtorno é caracteriza pelo fato de REM.
esses ataques se tornarem repetitivos e • Pacientes com ataques de pânico noturnos têm
inesperados (sem fatores desencadeantes), mais frequentemente depressão e outros
trazendo prejuízo funcional e ocupacional, assim sintomas psiquiátricos, e tendência a ter mais
como pela presença do medo de ter novos ataques anorexia nervosa e transtorno de somatização.
e preocupações com suas possíveis consequência.
Comorbidades associadas ao TP
• Para atender aos critérios do DSM-V, os sintomas
têm que estar presentes por ao menos um mês. • Cerca de 2/3 dos indivíduos com transtorno do
pânico preenchem critérios diagnósticos para, ao
Agorafobia
menos, outros dez transtornos psiquiátricos ao
• Agorafobia frequentemente acompanha o TP, longo da vida,
consistindo no medo de desenvolver sintomas em • 91% dos pacientes com TP tem, no mínimo, um
locais públicos em que a saída possa ser difícil ou transtorno psiquiátrico associado no momento do
embaraçosa, ou em que não haja ajuda → o diagnóstico, sendo 15 a 30% comórbidos com o
paciente em geral evita esses locais por medo de transtorno de ansiedade generalizada.
desenvolver um ataque de pânico e não ser • A presença de comorbidades piora ou exacerba as
socorrido. manifestações clínicas do transtorno de pânico,
• A partir do DSM-5, agorafobia e TP são associando-se a uma maior gravidade e
considerados diagnósticos independentes que cronicidade do quadro clínico. Compromete a
podem ser comórbidos, visto que pode ocorrer resposta e adesão ao tratamento, agrava o curso e
agorafobia na ausência de TP. prognóstico do transtorno, com prejuízo da
• Pelo DSM-V, agorafobia é definida como medo ou qualidade de vida do sujeito.
ansiedade marcante acerca de duas (ou mais) das
Comorbidades psiquiátricas
5 situações seguintes:
- Uso de transporte público • Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) =
- Permanecer em espaços abertos Apresenta incidência entre 55 a 94% na população
- Permanecer em locais fechados de pacientes com diagnóstico de transtorno do
- Permanecer em fila ou em meio a uma multidão pânico, sendo que a comorbidade reduz a
- Sair de casa sozinho probabilidade de recuperação do TAG. A
coexistência desses transtornos favorece também
Subtipos do transtorno do pânico
a evolução para transtorno depressivo maior e
Transtorno do pânico de subtipo respiratório abuso de substâncias.
• Transtorno de ansiedade social (TAS) = Este
• Esse grupo de indivíduos com TP apresenta
transtorno pode ocorrer em até 15 a 30% dos
predisposição para desenvolver ataques de pânico
indivíduos com transtorno do pânico.
induzidos por lactato ou por CO2.
- Este transtorno geralmente cursa com queixas
• Ataques de pânico espontâneos ocorrem nesses
de ruborização, tensão muscular, tremores,
indivíduos quando a percepção de sufocamento
sudorese além da ansiedade relacionada ao
do cérebro sinaliza erroneamente uma falta de ar,
temor de sofrer escrutínio quando exposto a
ativando inapropriadamente o sistema de alarme.
situações sociais. Isto torna o diferencial das
• Comparando os pacientes do subtipo respiratório crises de pânico relativamente simples.
com o não respiratório, os pacientes do subtipo
• Fobias específicas = Até 2 a 20% dos indivíduos patologias clínicas deve ser investigada devido ao
com TP apresentam comorbidade com fobia risco aumentado de comorbidade nesta
específica. população. A associação de transtornos de
- Os pacientes portadores de FE podem ansiedade com outras doenças é elevada e por
apresentar ataques de pânico se expostos, ou vezes sua associação leva à maior incapacitação.
na iminência de se deparar com uma situação • Merece maior atenção também ataques de pânico
ou objeto fóbico reconhecido. No TP, ao menos com características atípicas, como cefaleia, ataxia,
em teoria, e ao menos em alguma fase da fala pastosa, urgência miccional ou esfincteriana,
doença, os ataques ocorrem espontaneamente, perda de equilíbrio, vertigem, amnésia, alteração
sem necessidade de exposição ao objeto. da consciência, como despersonalização e
• Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) = Até 30% desrealização deverão ser investigadas. A presença
dos indivíduos portadores de transtorno de desses sintomas durante uma crise ansiosa deve
pânico tem TOC ou sintomas obsessivos servir de alerta para uma condição médico
compulsivos (SOC) associados. Já a chance de sistêmica preexistente.
ocorrência de TP em um paciente com TOC, ao • Condições neurológicas = A atividade epiléptica
longo da vida, é de 12%. pode mimetizar episódios agudos de ansiedade
• Transtornos depressivos = Pânico é o transtorno mesmo quando a manifestação psiquiátrica é
ansioso mais frequentemente associado à evidente. O TP é mais comumente encontrado em
depressão, com prevalência entre 15 a 30%. Na indivíduos epilépticos do que em voluntários
outra via, cerca de 56% de pacientes com sadios. A comorbidade entre epilepsia e transtorno
transtorno do pânico apresentaram depressão ao de ansiedade é de 23 a 39%.
longo de suas vidas, sendo que esta frequência de • Condições cardiológicas = Ataques de pânico
ocorrência pode variar de 45 a 70%. Em podem predispor o indivíduo a patologias
aproximadamente 1/3 dos indivíduos com TP, a cardiovasculares, e o TP está associado a inúmeras
depressão maior antecedeu ao pânico, e 2/3 dessas doenças e morte súbita. A ansiedade
experimentaram TP pelo menos uma vez no curso aumenta o risco de doença coronariana em torno
da DM. de 26% e mortalidade nos indivíduos com esta
- Esta comorbidade eleva também patologia em 48%.
significativamente o risco de suicídio ao longo - >> Cinco variáveis foram identificadas em uma
da vida, com uma taxa de 19,5% de tentativas recente metanálise como fatores preditores de
comparado com a de transtorno do pânico e transtorno do pânico em pacientes com dor
depressão isolados, respectivamente 7 e 7,9%. torácica: (1) indivíduos jovens; (2) sexo
feminino; (3) dor torácica atípica; (4) ausência
>> Ataques de pânico foram preditores de suicídios
de doença coronariana prévia; e (5) alto nível de
consumados. A sintomatologia ansiosa favorece
ansiedade autorreferida.
ideação, tentativas de suicídio principalmente em
- Episódios de síncope também podem estar
indivíduos jovens do sexo masculino com DM.
presentes em até 20% dos indivíduos com
• Transtorno bipolar (TB) = Sintomas ansiosos ataques de pânico.
geralmente antecedem, até por vários anos, o • Condições respiratórias = Alta frequência de
início do TAB. A prevalência de transtorno de comorbidade entre o TP com a asma e a doença
pânico em portadores de TAB entre 10 e 36%, pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Em pacientes
dependendo da população avaliada. com TP a prevalência de doenças respiratórias ao
• Abuso de substâncias = O transtorno do pânico longo da vida está acima de 47%.
pode ser um fator de risco paro o abuso de Aproximadamente um terço de pacientes com
substâncias, em particular benzodiazepínicos e DPOC tem um transtorno de ansiedade, enquanto
álcool, muitas vezes usados para aliviar sintomas, um quarto deles tem transtorno do pânico. A
uma vez que o uso destes pode inicialmente aliviar prevalência de TP em pacientes com DPOC é até 10
os sintomas de pânico e a ansiedade antecipatória. vezes maior do que na população geral.

Comorbidades clínicas

• Além da questão da elucidação diagnóstica, a

coexistência de transtornos de ansiedade com
____________________________________________ significado desses sintomas na situação específica
para diagnosticar se há transtorno subjacente.
DIAGNÓSTICO
• Além disso, a grande maioria dos pacientes com TP
De acordo com o DSM-5, transtorno de pânico (TP) queixam-se de dor no peito, palpitações, dispneia
caracteriza-se pelos seguintes critérios: e outros sintomas físicos. Assim, os pacientes
costumam questionar se seus sintomas, de fato,
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um são de origem mental. Com frequência eles se
ataque de pânico é um surto abrupto de medo
esquivam de buscar ajuda com profissionais de
intenso ou desconforto intenso que alcança o pico saúde mental; em vez disso, buscam assistência em
em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou
médicos especialistas.
mais) dos seguintes sintomas:
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia Com outros transtornos psiquiátricos
2. Sudorese
• TAG e outros transtornos de ansiedade
3. Tremores ou abalos
- Muitos sintomas são comuns entre TAG e TP,
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento
dificultando o DX.
5. Sensações de asfixia
- O padrão com pico de ansiedade em alguns
6. Dor ou desconforto torácico
minutos, com duração menor que uma hora e
7. Náuseas ou desconforto abdominal
com sensação de iminência de morte é
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem
característico do transtorno do pânico.
ou desmaio
- Lembrar também que crises de pânico podem
9. Calafrios ou ondas de calor
ocorrer em consequência de outra condição,
10. Parestesias (anestesia ou sensação de
como um indivíduo com transtorno de
formigamento)
ansiedade social exposto à situação muito
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou
aversiva ou na fobia específica, também por
despersonalização (sensação de estar
estímulo do agente fóbico, não configurando
distanciado de si mesmo)
mesmo que em mais de um episódio um
12. Medo de perde o controle ou “enlouquecer”
transtorno do pânico, pois apresentam um fator
13. Medo de morrer
desencadeante específico.
OBS. O surto abrupto pode ocorrer a partir um • Transtornos de humor
estado calmo ou de um estado ansioso - Transtornos de humor, como a depressão,
podem apresentar episódios de pânico durante
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês
seu curso
(ou mais) de uma ou de ambas as seguintes
• Outros episódios paroxísticos
características:
- Os ataques de pânico não devem ser
1. Apreensão ou preocupação persistente
diagnosticados se o episódio não envolve a
acerca de ataques de pânico adicionais ou
característica essencial de um surto abrupto de
sobre suas consequências (perder o controle,
intenso medo ou desconforto, e sim outros
ter um ataque cardíaco, “enlouquecer” etc.)
estados emocionais (ex. raiva ou tristeza).
2. Mudança desadaptativa significativa no
comportamento relacionado aos ataques (por Com patologias da clínica médica
exemplo, comportamentos que têm por
finalidade evitar ter ataques de pânico, como • Pacientes com TP geralmente procuram vários
esquiva de exercícios ou situações atendimentos clínicos até a elucidação
desconhecidas). diagnóstica, muitas vezes por exclusão de todas as
C. A perturbação não é consequência dos efeitos alternativas diagnósticas possíveis para os
psicológicos de uma substância ou de outra múltiplos sintomas físicos característicos desse
condição médica transtorno.
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro • Esses indivíduos tendem a interpretar de forma
transtorno mental catastrófica seus sintomas físicos, minimizando
aspectos emocionais.
Diagnóstico diferencial • Os sintomas somáticos relatados são
indistinguíveis daqueles de outras patologias.
• Quando o indivíduo descreve o medo ou o ataque
Portanto, faz-se necessário, em muitos casos, uma
de pânico, se faz necessário avaliar o contexto e o
 investigação clínica criteriosa para fechar o MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DOS
diagnóstico. Tal característica pode ser a TRANSTORNOS DO PÂNICO
responsável pela baixa identificação e tratamento
____________________________________________
de pacientes com TP na comunidade → somente
15 a 36% dos indivíduos com TP são diagnosticados TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
e tratados adequadamente na atenção primária.
• Condições neurológicas: • O tratamento para o TP consiste em intervenções
psicológicas e farmacológicas, frequentemente
- Em geral, diante de sintomas neurológicos
usadas de forma combinada
atípicos deve ser solicitado EEG ou RNM de
crânio para avaliar possibilidade de epilepsia • No que diz respeito ao tratamento psicoterápico, a
temporal, esclerose múltipla ou processo terapia cognitiva comportamental (TCC) é a
expansivo cerebral. técnica de escolha, baseada nas amplas evidências
clínicas.
• Condições cardiológicas:
- A ansiedade se manifesta por sintomas que se - Essa técnica demonstrou-se eficaz em diversos
ensaios controlados, seja no formato individual
assemelham aos cardíacos, como dor torácica e
ou em grupo. A TCC visa à reformulação de
dispneia, mas não existem evidências de que
pensamentos distorcidos que perpetuam a
tais sintomas sejam pródromos de doença
doença.
cardíaca.
- Pacientes que chegam a um pronto-socorro, ____________________________________________
independentemente da idade ou fatores de
risco, com esses sintomas devem ser TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
imediatamente avaliados, uma cuidadosa Inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) →
anamnese e exame físico, além de exames 1ª linha
laboratoriais bem dirigidos, como ECG,
dosagem de enzimas cardíacas, permitem um Mecanismo de ação = Os antidepressivos capazes
diagnóstico mais preciso. de aumentar os estímulos serotoninérgicos por meio
- À medida que a condição clínica é afastada, do bloqueio do transportador de serotonina (SERT)
deve-se suspeitar de uma crise ansiosa intensa também se mostram efetivos na redução dos sintomas
como o ataque de pânico. de ansiedade e do medo em todos os transtornos de
- O diagnóstico de transtorno de pânico não ansiedade
exclui a presença de patologias
cardiovasculares e é alta a probabilidade de TP
em pacientes com sintomas cardíacos sem
alteração nos exames.
• Condições respiratórias:
- Alguns pacientes com TP, apesar da função
pulmonar normal, avaliam de forma
catastrófica os primeiros sintomas de um
ataque de pânico, podendo apresentar
sintomas respiratórios tão intensos e
frequentes, quanto os pacientes asmáticos.
- A embolia pulmonar também pode se
manifestar com sintomas semelhantes de um
ataque de pânico como dispneia, dor torácica
súbita (mais intensa que no TP), taquicardia,
hiperventilação, sudorese e desmaios.
• Ação na ansiedade = A amígdala recebe estímulos exercer o efeito de infrarregulação dos receptores β1 -
dos neurônios serotoninérgicos, que podem ter um adrenérgicos corrente abaixo. Desse modo, a
efeito inibitório sobre parte de seus impulsos. estimulação reduzida por meio dos receptores β1 -
Assim, os agentes serotoninérgicos podem aliviar a adrenérgico pode levar ao alívio da ansiedade e dos
ansiedade e o medo, aumentando os impulsos sintomas relacionados com o estresse.
serotoninérgicos para a amígdala
• Também são fármacos de escolha no tratamento
• Ação na preocupação = O córtex pré-frontal, o
da TP.
estriado e o tálamo recebem impulsos de
• Demonstrou-se a eficácia da venlafaxina de
neurônios serotoninérgicos, que podem exercer
liberação controlada e da mirtazapina
um efeito inibitório. Assim, os agentes
• Os principais efeitos colaterais da mirtazapina são
serotoninérgicos podem reduzir a preocupação ao
aumento de apetite com ganho de peso e
potencializar o impulso serotoninérgico nos CETC.
sonolência excessiva.
Obs. A serotonina é um neurotransmissor
Inibidores da monoaminoxidase
essencial, que inerva a amígdala, bem como todos os
elementos dos circuitos CETC, isto é, o córtex pré- • Apresentam eficácia comprovada, mas não são
frontal, o estriado e o tálamo. Portanto, ela está fármacos de primeira linha devido aos possíveis
envolvida na regulação tanto do medo quanto da efeitos colaterais graves, como a crise hipertensiva
preocupação após ingestão de tiramina.
• Os inibidores seletivos da recaptação de • Além disso, esses fármacos apresentam diversas
serotonina (ISRS) surgiram como primeira linha interações medicamentosas.
para o tratamento farmacológico do TP por serem Antidepressivos tricíclicos
tão eficazes quanto os antidepressivos mais
antigos e mais bem tolerados. Mecanismo de ação = A gabapentina e pregabalina,
• Todos os medicamentos dessa classe (fluoxetina, também conhecidas como ligantes α2δ se ligam as
paroxetina, sertralina, Citalopram, escitalopram e subunidades α2δ dos canais de sódio sensíveis à
fluvoxamina) já se mostraram eficazes na redução voltagem (VSCC) pré-sinápticos e assim bloqueiam a
da frequência e da intensidade dos ataques de liberação de neurotransmissores excitatórios como o
pânico e da ansiedade antecipatória. glutamato, quando a neurotransmissão é excessiva,
• As principais reações adversas provocadas pelos que na amígdala supostamente causa medo e nos
ISRS são = ansiedade ou agitação iniciais, náuseas circuitos CETC, preocupação.
e/ou diarreia, cefaleia, disfunção sexual. • Ação na ansiedade = Os agentes que se ligam à
• Os antidepressivos podem apresentar efeito subunidade α2β dos canais de cálcio sensíveis a
estimulante no início do tratamento voltagem N e P/Q pré-sinápticos podem bloquear
(especialmente a fluoxetina e a sertralina) e, por a liberação excessiva de glutamato na amígdala e
isso, gerar mais ansiedade, tremor e inquietação, portanto, reduzir os sintomas de ansiedade.
levando, por vezes, ao aumento do número de • Ação na preocupação = Os agentes que se ligam à
ataques de pânico. subunidade α2δ dos canais de cálcio sensíveis à
- Por essa razão, a dose inicial dos voltagem N e P/Q pré-sinápticos podem bloquear
antidepressivos em pacientes com TP deve ser a liberação excessiva de glutamato nos circuitos
mais baixa do que a dose terapêutica usual, CETC e, assim, reduzir a preocupação.
visando a minimizar os efeitos indesejáveis.
- >> A associação com benzodiazepínicos nessa
fase do tratamento também é um recurso
muito utilizado.

Inibidores da recaptação da serotonina e da

noradrenalina (ISRSN) → 1ª linha

Mecanismo de ação = A hiperatividade

noradrenérgica presente nos transtornos ansiosos
pode ser bloqueada pela administração de um inibidor
do transportador de noradrenalina (NAT), que pode
• Foram amplamente testados para este fim, • A atividade excessiva da amígdala é teoricamente
especialmente a imipramina e a clomipramina. reduzida pelo aumento das ações inibitórias fásicas
• Apesar de menos estudada, a nortriptilina é dos benzodiazepínicos PAM nos receptores de
provavelmente a mais bem tolerada do grupo. GABAA pós-sinápticos na amígdala, atenuando os
impulsos associados ao medo e reduzindo,
• São comprovadamente eficazes e ainda muito
hipoteticamente, seus sintomas.
utilizados na clínica, mas presentam como
desvantagem um perfil desfavorável de efeitos • Os benzodiazepínicos também modulariam os
colaterais, o que, muitas vezes, leva à interrupção impulsos excessivos das alças da preocupação,
do tratamento. aumentando as ações dos interneurônios
inibitórios nos circuitos CETC e reduzindo,
• Os efeitos adversos mais comuns são = boca seca,
hipoteticamente, o sintoma preocupação.
constipação, retenção urinária, visão turva, ganho
de peso, sedação, disfunção sexual, hipotensão O principal objetivo dos benzodiazepínicos no
ortostática. pânico é a redução da intensidade e da frequência dos
ataques de pânico, tendo também importante
Benzodiazepínicos
aplicação como medicação de uso ocasional em caso
Mecanismo de ação = Atuam ao intensificar as de crise (medicação de escolha nas crises de pânico).
ações do GABA na amigdala e no córtex pré-frontal, nas
alças CETC, para aliviar ansiedade. • O benzodiazepínico mais estudado no transtorno
de pânico é o alprazolam.
• Ação na ansiedade = Os agentes gabaérgicos, • A desvantagem do alprazolam é a sua meia-vida
como os benzodiazepínicos, podem aliviar a curta, podendo ser necessária administração
ansiedade e o medo ao aumentar as ações frequente, o que provoca “efeito rebote” entre as
inibitórias fásicas nos receptores de GABAA pós- doses. O alprazolam de liberação prolongada foi
sinápticos na amígdala. lançado visando a minimizar este efeito e já foi
• Ação na preocupação = Os agentes gabaérgicos, aprovado pelo FDA para o tratamento do TP.
como os benzodiazepínicos, podem aliviar a • O clonazepam é outro benzodiazepínico muito
preocupação ao potencializar as ações dos utilizado no transtorno de pânico. É potente, tem
interneurônios gabaérgicos inibitórios no córtex ação rápida e meia-vida longa. Conta com
pré-frontal apresentação sublingual de sua dose mínima
(0,25mg), que é muito útil no tratamento da crise
em si.
• A retirada dos benzodiazepínicos de pacientes com
TP em remissão e em uso prolongado pode ser
bem sucedida se a dose for reduzida de forma
gradual. Alguns autores sugerem a redução em
média de 0,25mg por semana até a completa
suspensão.
• Não há um período ótimo de tratamento do TP
com BZDs, mas, dado seu potencial em provocar
dependência, suspendê-lo o mais rápido possível,
após estabilização do quadro, parece o mais
 racional. Isso significa utilizá-lo em média de 6 a 8 - ISRS/IRSN + olanzapina/aripiprazol/risperidona;
semanas. Contudo, alguns pacientes parecem - Gabapentina
requerer mais tempo.

Escolha do fármaco

• Sempre que possível, deve-se usar apenas um

psicofármaco no tratamento do transtorno de
pânico, onde a monoterapia é a regra.
• A cada tentativa com um psicofármaco, deve-se
ajustar a dose e aguardar de 6 a 8 semanas antes
de trocar por outro psicofármaco.
• Alguns pacientes, no entanto, só apresentarão
resposta completa com 8 a 12 semanas.
• Não está bem definido o tempo ótimo de
tratamento farmacológico após a resposta
terapêutica ter sido alcançada. Geralmente, a
manutenção do tratamento é feita por pelo menos
um ano, mas alguns autores sugerem que essa fase
estenda-se por dois anos, a fim de evitar recaídas.

Tratamento de escolha

• A TCC associada aos ISRS consiste no tratamento

de primeira escolha para o transtorno.
• Se o tratamento com TCC e um psicofármaco de
primeira linha (ISRS, venlafaxina) falhar pode-se
trocar por outro tratamento com boa
comprovação em ensaios clínicos (ISRS,
venlafaxina, tricíclicos, mirtazapina) ou associar
benzodiazepínicos aos antidepressivos.
• Os pacientes com transtorno de pânico (TP)
costumam apresentar boa resposta à terapêutica
usual. No entanto, há relato da literatura de que
cerca de 20% dos indivíduos submetidos ao
tratamento padrão permanecerão sintomáticos.

Tratamento de segunda linha

• Caso essas tentativas também sejam malsucedidas

deve-se optar por outros tratamentos com
evidências de eficácia, mas com pior perfil de
efeitos colaterais mais desfavorável, como os
IMAOs ou ainda outras técnicas de terapia, que
não a TCC.
• Caso essas opções de segunda linha também
falhem, tentativas podem ser feitas com terapia
combinada ou gabapentina.
• Ensaios abertos mostraram que, em pacientes com
TP refratário, a adição de uma segunda medicação
pode produzir melhora clínica. Foram encontrados
resultados promissores para as seguintes
terapêuticas:
- ISRS + tricíclicos;
- Fluoxetina + pindolol;
 TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO prejuízos nos domínios das relações interpessoais
e funcionamento social.
____________________________________________
• As taxas de diagnóstico e tratamento são baixas:
DEFINIÇÃO estima-se que apenas 31% dos casos graves de TOC
recebem tratamento específico.
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é
• A existência de traços de personalidade obsessiva
caracterizado pela existência de pensamentos
pré-mórbida está relacionada a apenas 15 a 35%
obsessivos e comportamentos compulsivos:
dos casos.
• Pensamentos obsessivos = São ideias, sentimentos • Aproximadamente um terço dos pacientes podem
ou imagens intrusivos, ou seja, que invadem o ter sintomas depressivos associados.
pensamento da pessoa de forma repetida e contra • Um grande estudo realizado na Suécia demonstrou
a sua vontade. Estes trazem muita ansiedade e a associação do TOC com eventos perinatais
realização dos atos compulsivos a diminui. adversos, como tabagismo materno durante a
• Comportamentos compulsivos = São gravidez (+10 cigarros/ dia), prematuridade, baixo
comportamentos repetitivos ou atos mentais peso ao nascer, Apgar baixo etc.
estereotipados, que têm como objetivo aliviar os - Ademais, observou-se associação dose-
pensamentos obsessivos. resposta entre o número de eventos adversos
perinatais relatados e a incidência de TOC,
>> O principal neurotransmissor envolvido é a aumentando a possibilidade de uma relação
serotonina, o que é corroborado pelas altas taxas de causal.
melhora com drogas serotoninérgicas. • Pacientes com TOC que vivenciam eventos
>> De acordo com o DSM5, os transtornos do estressantes têm maior probabilidade de
espectro obsessivo compulsivo (TEOC) correspondem a desenvolver o curso crônico da doença em 42% dos
um conjunto de transtornos psiquiátricos conhecido casos, com o aumento de eventos negativos
como: recentes durante a vida.
• Alguns indivíduos expostos ao trauma podem
• Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) manifestar sintomas de TOC e TEPT sobrepostos. A
• Transtornos relacionados co-ocorrência de TEPT em indivíduos com TOC tem
- Transtorno dismórfico corporal uma prevalência de 19% e está associada a
- Tricotilomania sintomas mais graves e menor resposta ao
- Transtorno de escoriação tratamento em comparação com indivíduos com
- Transtorno de acumulação TOC e sem histórico de TEPT.
____________________________________________

EPIDEMIOLOGIA

• A prevalência de TOC na população geral, durante

o período de vida, está estimada em 2 a 3%.
• Na idade adulta, ambos os sexos são igualmente
propensos
• A idade média de início costuma ser por volta dos
20 anos.
- 50% dos pacientes, contudo, relatam que seus
sintomas começaram antes dos 14 anos.
• O TOC é frequentemente associado a importante
incapacitação funcional. Além disso, os pacientes
com quadro clínico grave apresentaram os maiores
____________________________________________ • Envolve um circuito cerebral cujo centro está no
estriado ventral, ligado ao tálamo (T), ao córtex
FISIOPATOLOGIA
pré-frontal ventromedial (CPFVM) e ao córtex
O principal neurotransmissor envolvido é a cingulado anterior (CCA).
serotonina, o que é corroborado pelas altas taxas de
melhora com drogas serotoninérgicas.

• Desequilíbrio neuroquímico envolvendo

principalmente a serotonina, o glutamato e a
dopamina foram observados nos pacientes com
TOC, especialmente nos circuitos fronto-estriatais.

Há um componente genético significativo.

Impulsividade caracteriza-se por:
• Estudos demonstraram que parentes de primeiro
grau de indivíduos com TOC tem maior chance de • Ação sem reflexão prévia
desenvolver o transtorno, evidenciou-se uma taxa • Ausência de reflexão sobre as consequências de
de herdabilidade de até 50%. determinado comportamento
• A genética do TOC é complexa e envolve a • Incapacidade de adiar recompensa, preferindo
interação de genes pertencentes a redes e uma imediata a outra mais benéfica, porém tardia
sistemas neurais interligados e que são • Incapacidade de inibição motora, escolhendo
importantes para o desenvolvimento neurológico. frequentemente comportamentos perigosos
As áreas cerebrais mais acometidas parecem ser o • Falta de força de vontade para resistir a tentações
córtex frontal, os gânglios basais e o cíngulo. Compulsividade
• Estudos de ressonância magnética (RM) apontam • A compulsão pode ser considerada a incapacidade
alterações volumétricas em estruturas do circuito de interromper ações em andamento e,
córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC) em teoricamente, tem seu centro em um circuito
pacientes com TOC. cerebral diferente, envolvendo o estriado dorsal, o
• No repouso, observou-se hiperatividade nos tálamo (T) e o córtex orbitofrontal (COF).
córtices orbitofrontal e do cíngulo anterior, no
caudado e no putâmen, além de outras estruturas
do circuito CETC em pacientes com TOC,
comparados a controles → Essa hiperatividade se
atenuou em pacientes que melhoraram com o
tratamento.

Impulsividade e compulsividade

• A impulsividade e a compulsividade são sintomas • Caracteriza-se presença de ações inapropriadas à

ligados a circuitos cerebrais específicos presentes situação, mas que, entretanto, persistem e que,
na forma de dimensões transdiagnósticas da com frequência, resultam em consequências
psicofarmacologia, os quais transpassam vários indesejáveis. Na compulsão há incapacidade de
transtornos psiquiátricos. adaptar o comportamento após retroalimentação
• Simplificando, a impulsividade e a compulsividade negativa.
são sintomas que resultam da dificuldade de o
cérebro dizer “não”. >> Os atos impulsivos, tais como o uso de
• >> Consequentemente, tanto a impulsividade substâncias, o jogo compulsivo e aqueles que resultam
quanto a compulsividade são formas de em obesidade, podem tornar-se compulsivos, devido
inflexibilidade cognitiva. a alterações neuroplásticas que envolvem o sistema
dorsal do hábito e, teoricamente, fazem com que os
Impulsividade impulsos da alça ventral migrem para a alça dorsal.
• A impulsividade pode ser considerada a • A progressão do comportamento impulsivo para o
incapacidade de interromper a iniciação de ações comportamento compulsivo envolve tanto a
 desregulação do circuito de recompensa de baixo >> A compulsividade é, claramente, uma
para cima quanto a inibição insuficiente de cima perseveração desadaptativa do comportamento. Há
para baixo desses circuitos. A amígdala e o resposta compulsiva condicionada involuntária e
hipocampo também fornecem o impulso regulador inconsequente, em que a força de vontade é
para esse sistema. totalmente inadequada para interromper a
perseveração completamente destrutiva do
comportamento, uma vez adquiridos os hábitos
compulsivos.

Neurocircuitos envolvidos nos transtornos

impulsivo-compulsivos

A impulsividade e a compulsividade seriam os

impulsos “de baixo para cima”, com diferentes áreas
do córtex pré-frontal atuando “de cima para baixo”
para suprimir esses impulsos.

• Circuito “de baixo para cima” (bottom-up)

- O circuito que estimula a impulsividade é uma
alça com projeções do estriado ventral para o
tálamo, do tálamo para o córtex pré-frontal
ventromedial (CPFVM) e do CPFVM de volta ao
Os hábitos constituem um tipo de compulsão e
estriado ventral.
podem ser considerados como respostas
- O circuito que estimula a compulsão é uma alça
desencadeadas por estímulos ambientais,
com projeções do estriado dorsal para o
independentemente da vontade atual das
tálamo, do tálamo para o córtex orbitofrontral
consequências dessa resposta.
(COF) e do COF de volta para o estriado dorsal.
• Os hábitos podem ser vistos como respostas • Circuito “de cima para baixo” (top-down) =
condicionadas a um estímulo condicionado que modula o circuito bottom-up a partir do córtex
foram reforçadas e fortalecidas por experiências pré-frontal (CPF) no caso da impulsividade e a
passadas com recompensa (reforço positivo) ou partir do córtex orbitofrontal (COF) no caso da
com omissão de um evento aversivo (perda do compulsividade.
reforço negativo [derivado de abstinência ou
>> Se este sistema de inibição de resposta de cima
fissura, por exemplo]).
para baixo for inadequado ou se for superado pela
• >> Enquanto o comportamento dirigido a metas é atividade de baixo para cima do estriado ventral,
mediado pelo conhecimento e pelo desejo das podem ocorrer comportamentos impulsivos ou
consequências, os hábitos, por outro lado, são compulsivos.
controlados por estímulos externos por meio de
associações estímulo-resposta gravadas em • O que irá realmente acontecer depende do
circuitos cerebrais pela repetição comportamental equilíbrio entre esses dois circuitos.
e formadas após treino considerável. • Tanto a impulsividade quanto a compulsividade
• Além disso, podem ser desencadeados são causadas pela falha de resposta dos sistemas
automaticamente por estímulos e caracterizam-se de inibição (ou seja, controle cognitivo de cima
por sua insensibilidade às consequências. para baixo inadequado) ou resultam da pressão
excessiva de baixo parra cima, proveniente do
Tendo em vista que as ações dirigidas a metas são,
estriado ventral (impulsividade) ou dorsal
em termos cognitivos, relativamente exigentes, pode
(compulsividade).
ser adaptativo, para as rotinas diárias, depender de
hábitos que sejam executados com mínima percepção Trauma
consciente.
• O trauma, como um momento de estresse intenso,
Entretanto, os hábitos também podem acarreta níveis elevados de sofrimento psicológico,
representar a perseveração gravemente não manifestando-se muitas vezes como pensamentos
adaptativa de comportamentos. intrusivos tipicamente sobre o evento traumático.
• O estresse pode resultar em hipertrofia neuronal Há que se considerar também a possibilidade de
no putâmen e na amígdala, causando um que a etiologia do TOC esteja relacionada a fatores
desequilíbrio que está implicado na patogênese e diversos, como a aprendizagem vicariante (ou
na expressão da sintomatologia do TOC. modelação), o reforçamento positivo dos sintomas, a
• O estresse pode induzir sintomas obsessivos em mediação social de reforçadores (acomodação
populações saudáveis e psiquiátricas, refletindo-se familiar), o efeito da generalização de estímulos
nas anormalidades relatadas no TOC. físicos ou simbólicos e o efeito da linguagem.
• Entre 25 e 67% dos pacientes com TOC relatam
____________________________________________
eventos significativos da vida (a maioria
estressante) relacionados ao início do TOC, como QUADRO CLÍNICO
agressão sexual, combates, exposição a acidentes
• Classicamente, coexistem sintomas obsessivos e
de trânsito e violência → Esse quadro é chamado
sintomas compulsivos.
de TOC pós-traumático.
• Os sintomas obsessivos são pensamentos,
- Indivíduos com TOC pós-traumático
impulsos ou imagens recorrentes, estereotipadas e
apresentam maior gravidade dos sintomas
de difícil resistência, que são experimentados
obsessivos, depressivos e ansiosos. Apresentam
como intrusivos e inadequados, levando à intensa
também maiores taxas de suicídio,
ansiedade.
comorbidade com transtornos de humor,
somatoformes e do controle de impulso. • As compulsões configuram comportamentos ou
atos mentais repetitivos, que o indivíduo se sente
• Foi sugerido que o quadro clínico do TOC pode
compelido a executar como resposta a um
servir como função de proteção para aliviar
pensamento obsessivo, ou tentativa de reduzir a
pensamentos e emoções desagradáveis
angústia.
relacionados ao trauma.
• >> Tanto as obsessões quanto as compulsões são
• Contudo, ainda não está claro se o trauma ou
vivenciadas como algo estranho à sua
eventos estressantes podem piorar ou até
personalidade, ou seja, são reconhecidas como
melhorar a resposta ao tratamento do TOC.
absurdas ou irracionais e, muitas vezes, os
Teoria cognitivo-comportamental pacientes tentam resistir a estes sintomas sem
sucesso.
• A teoria cognitivo-comportamental organiza
cronologicamente os eventos do TOC com base na >> Mais de 50% dos pacientes experimentam início
hipótese da contiguidade obsessão-ritual: súbito dos sintomas após um evento estressante
1. Ocorrência de obsessão (gravidez, morte de um parente).
2. Eliciação de respostas emocionais
• No entanto, podem demorar de cinco a dez anos
desconfortáveis
para começarem o tratamento, pois procuram
3. Evocação de respostas de evitação
manter seus sintomas em segredo.
(compulsão), com consequente fortalecimento
de toda a cadeia, dado seu efeito reforçador • Na maioria dos casos, há uma melhora parcial dos
sintomas e o curso tende a ser crônico.
negativo.

Teoria dos dois fatores de Mowrer: Podem existir diversos tipos de obsessões e
compulsões:
• Uma vez que eventos neutros sejam pareados a
estímulos “traumáticos”, aqueles adquirem • O sintoma mais comum é a obsessão de
funções comportamentais e passam a eliciar o contaminação, seguido pela compulsão de
lavagem ou esquiva compulsiva de objetos
desconforto originalmente exclusivo do episódio
traumático (fator 1 – estabelecimento de supostamente contaminados.
aversivos condicionados). - Pacientes com estes sintomas podem chegar a
produzir lesões dermatológicas nas mãos pelas
• Respostas de fuga e esquiva são fortalecidas na
repetidas lavagens.
medida em que atuam de modo a abrandar esse
• O segundo padrão mais comum é uma obsessão de
abalo e/ou adiar contextos nos quais os eventos
são prováveis (fator 2 – fortalecimento de dúvida, seguida por rituais de verificação, por
exemplo, retornar diversas vezes para casa para
respostas de evitação).
verificar se a porta estava fechada.
• O terceiro padrão mais comum é o de • Nos pacientes com TOC, os comportamentos de
pensamentos intrusivos sem compulsões. Essas esquiva visam evitar estímulos que poderiam
obsessões, geralmente, consistem em gerar desconforto emocional, obsessões e a
pensamentos repetidos de algum ato sexual ou necessidade de realizar rituais.
agressivo repreensível aos olhos do paciente. - Por exemplo, um paciente com sintomas de
• O quarto padrão mais comum é a necessidade de limpeza e contaminação que falta a um evento
simetria ou precisão, seguida por compulsão de social para evitar utilizar um banheiro público.
lentidão. Os pacientes podem, por exemplo, levar Caso comparecesse ao evento, teria de lidar
horas para fazer uma refeição ou barbear-se. com o nojo e a sensação de estar contaminado,
Preocupações com ordem ou números de sorte ou além de se sentir impelido a lavar as mãos
azar também podem ser observadas. diversas vezes.
• Muito frequentemente, o TOC apresenta evolução
É importante questionar ativamente sobre as
crônica, em que se intercalam períodos de
manifestações de esquiva em pacientes com TOC, pois
melhora e piora.
uma melhora aparente dos sintomas em relação ao
• O início dos sintomas pode ser agudo ou insidioso,
tempo gasto com obsessões e compulsões pode ser
não havendo um padrão de evolução determinado.
secundária à piora do comportamento de esquiva e,
• É bastante comum o aparecimento de sintomas
consequentemente, a menos situações que eliciem os
leves e que não trazem sofrimento ou interferência
sintomas
na vida do indivíduo antes do aparecimento do
quadro clínico completo. Fenômenos sensoriais
• Dificilmente existem períodos em que os pacientes
Além da noção comumente aceita de que
se encontram completamente assintomáticos. As
compulsões são executadas para aliviar o desconforto
taxas de remissão completa são baixas, ocorrendo
causado pelas obsessões, pacientes com TOC
apenas em 10 a 20% dos portadores.
frequentemente descrevem que algumas compulsões
Esquiva, incompletude e evitação de danos são precedidas ou acompanhadas por sensações,
sentimentos e/ou percepções, descritas como
Tendo em vista a heterogeneidade do quadro desagradáveis ou desconfortáveis – os chamados
clínico dos pacientes com TOC, alguns autores fenômenos sensoriais (FS).
estabeleceram dois sintomas ou características
nucleares que poderiam estar relacionados ou, de • Além dessas sensações físicas, pacientes com TOC
certa forma, serem a base de outros sintomas de também relatam sensações e/ou percepções
pacientes com TOC. Tais sintomas e características são mentais que incluem percepções visuais, auditivas
a evitação de dano e a incompletude. ou táteis de que algo não está como deveria estar
e que os levam a realizar as compulsões até terem
• Evitação de dano = A evitação de dano a percepção de que o objeto ou situação está just
compreende um traço de personalidade right (“em ordem”).
caracterizado por preocupação excessiva e
• Outros exemplos de FS já descritos na literatura
tendência a responder intensamente a estímulos
incluem sensação mental de tensão ou energia
aversivos com evitação.
crescente que precisa ser descarregada pela
• Incompletude = Já pacientes que possuem realização dos comportamentos repetitivos e
sintomas relacionados com incompletude podem sentimentos de incompletude, imperfeição e
ser guiados menos pelo medo de algum dano e insuficiência.
estarem mais preocupados em concluir as tarefas
perfeitamente ou repetir e realizar uma tarefa até Grau de crítica (“insight”)
se sentirem subjetivamente satisfeitos.
A maioria dos pacientes sente vergonha e/ou
Além dos sintomas nucleares já descritos, um medo de seus pensamentos e comportamentos, e
comportamento comum em pacientes com TOC é a admite que são excessivos ou irracionais. Assim, o
esquiva. grau de crítica tende a ser bom, mas pode variar entre
os pacientes e no mesmo indivíduo, conforme a
• Esquiva = Consiste em comportamentos e medidas ocasião e o tipo de sintomatologia.
adotados com a tentativa de evitar contato com
situações e estímulos aversivos e, assim, evitar • A visão clássica de que a crítica preservada é uma
algum tipo de desconforto emocional. característica essencial do TOC já não é mais aceita,
 e há alguns casos, em geral de início precoce, com ou ofensivo. Um comportamento comum do nojo é a
maior número e gravidade dos sintomas, que se aversão e a tendência a se distanciar do estímulo
apresentam não como obsessões típicas ofensivo.
(egodistônicas), mas sim como ideias prevalentes
• Embora seja uma emoção universal, que existe em
ou supervalorizadas (egossintônicas).
diversos graus nas pessoas como um mecanismo
• Atualmente é mais aceita a visão dimensional de
de proteção e sobrevivência, este sintoma pode
continuum de força de crença nas ideias
ser mais frequente em pacientes com TOC.
obsessivas, com vários graus de incerteza e não
• Estes pacientes apresentam maior propensão ao
mais a categorização dicotômica “insight presente
nojo, isto é, neles se observa aumento do número
ou ausente”.
de situações e objetos que podem gerar nojo.
• Um dos especificadores previstos nos critérios
• Observa-se também maior sensibilidade ao nojo,
operacionais para o diagnóstico de TOC do DSM5
que se trata da intensidade da sensação no
refere-se ao grau de crítica sobre os sintomas,
paciente e, consequentemente, da evitação de
classificando o insight como bom ou moderado,
situações que possam provoca-la.
pobre ou ausente.
- Aproximadamente metade dos pacientes Acomodação familiar
apresenta insight excelente ou bom, um terço
insight moderado ou pobre, e apenas uma • Com muita frequência, os familiares mudam seus
minoria apresenta ausência de insight. próprios comportamentos e rotinas para ajudar ou
permitir a realização dos rituais do paciente com o
O caráter secreto do TOC deve ser também ressaltado, intuito de atenuar seu sofrimento, diminuir a
pois, como a crítica comumente está preservada, angústia ou reduzir o tempo consumido pelos
muitos pacientes só ritualizam em privacidade, sintomas do TOC. Esses comportamentos são
controlando e escondendo ao máximo os SOC dos chamados de acomodação familiar (AF).
familiares e omitindo-os ou negando-os para • A AF alivia a angústia relacionada ao transtorno
profissionais de saúde mental, por medo de serem temporariamente, mas a consequência no longo
considerados “loucos”. prazo é reforçar o comportamento, perpetuando
Obsessões de ciúme ou mesmo agravando os sintomas. Além disso, ela
pode impedir que o paciente desenvolva
Um sintoma pouco reconhecido, mas que pode autocontrole sobre a ansiedade.
gerar muito sofrimento e interferência, são as • Quanto maior o nível da AF, maior a intensidade
obsessões de ciúme, em geral associadas a rituais de dos sintomas do TOC e pior resposta ao
checagem. tratamento.
• Os pacientes apresentam dúvidas em relação à Aspectos cognitivos (intolerância à incerteza,
fidelidade do parceiro(a) ou têm imagens mentais responsabilidade patológica, fusão pensamento-ação,
intrusivas de traição, e têm necessidade de se controle de pensamento)
certificar de que não estão sendo traídos.
• Geralmente precisam verificar se a pessoa está O comportamento evitativo relaciona-se à
mesmo onde disse que estaria, se há algum indício responsabilidade excessiva que os pacientes imaginam
de traição em objetos pessoais, roupas, telefones carregar diante de suas próprias preocupações.
celulares, correspondência eletrônica etc. • Por exemplo, um sujeito com obsessões de
• Mesmo sabendo que a traição não ocorre ou que é conteúdo agressivo evita manter o contato com
muito improvável que ocorra, o paciente não sua filha recém nascida, já que acredita ser um
consegue se tranquilizar e age insistentemente perigo para sua família.
para tentar eliminar a dúvida, muitas vezes se
arrependendo e se culpando por causar sofrimento A fusão pensamento-ação é definida como a fixação
injusto ao cônjuge. de eventos privados, considerados como verdadeiros
por aqueles que os experienciam.
Nojo
• É possível identificar que a estratégia de se afastar
O nojo pode ser entendido como uma sensação ou da filha também é motivada pela pressuposição de
emoção universal, caracterizada pelo sentimento de que o pensamento corresponde ao mesmo nível de
repulsa ou profunda reprovação por algo desagradável intencionalidade de uma ação.
 A intolerância à incerteza refere-se a como o apresentem pelo menos um diagnóstico
indivíduo faz a leitura das situações em seu ambiente psiquiátrico adicional.
ou contexto de maneira que não são permitidas • Como grupo, os transtornos de ansiedade são os
variações fora daquelas por ele planejada. mais frequentemente associados ao TOC. Dentre
os transtornos ansiosos, a fobia social (FS) é a
• Por exemplo, um sujeito que necessita a todo
comorbidade mais prevalente em pacientes com
momento saber onde estão as pessoas de seu
TOC.
convívio, quando por algum motivo fica sem
• Individualmente, a comorbidade mais frequente
notícias, inicia um processo de mapear ruas onde
entre indivíduos com TOC é a depressão. Estima-se
estas podem estar, formula hipóteses para o que
que entre um e dois terços dos pacientes com TOC
pode ter acontecido e calcula estatisticamente as
apresentem pelo menos um episódio depressivo
possibilidades na tentativa de prever e se preparar
ao longo da evolução da doença.
para a ocasião futura.
- >> Frequentemente, pacientes com TOC
- Esse conjunto de ações pode ser classificado
procuram tratamento pela primeira vez em
como um subtipo, chamado de intolerância à
decorrência do surgimento ou da exacerbação
incerteza prospectiva.
dos sintomas depressivos.
A presença do perfeccionismo como parte da • Outros transtornos frequentemente encontrados
sintomatologia do TOC é variável e de suma em associação com o TOC são aqueles que
importância, pois ela atua diretamente sobre as compõem o chamado espectro obsessivo-
crenças obsessivas do indivíduo afetado. compulsivo.

• Em sua atuação, o indivíduo coloca-se em um lugar ____________________________________________

de constantes verificações na tentativa de
DIAGNÓSTICO
contemplar a crença de que algo está “errado” ou
“fora do que acredita que tem que estar” (just • Os critérios diagnósticos são baseados na presença
right), levando-o a repetição. dos pensamentos obsessivos recorrentes, e que
• A constante exigência para “estar do jeito certo” o causem ansiedade significativa, ou sintomas
leva, por vezes, a uma situação comum dentre os compulsivos, executados na tentativa de
indivíduos afetados pelo TOC, a procrastinação. neutralizar os sintomas obsessivos.
A responsabilidade patológica pode ser definida Os critérios diagnósticos, de acordo com o DSM-V
como a crença do sujeito em ter poder para provocar são:
ou prevenir acontecimentos cruciais, se sentindo
A. Presença de obsessões e/ou compulsões
responsável por situações ruins futuras, caso não
B. As obsessões e/ou compulsões consomem pelo
realize suas atividades/rituais de forma completa ou
menos uma hora por dia e causam sofrimento
que tenha um final que o satisfaça.
clinicamente significativo ou prejuízo ao
• Essa responsabilidade se atrela ao sentimento de funcionamento social, profissional ou a outras
culpa e preocupação em causar algum evento áreas importantes da vida do indivíduo.
negativo. C. Os sintomas obsessivo compulsivos não se devem
• Dessa maneira, a vigilância sobre os pensamentos aos efeitos fisiológicos de uma substância (droga
aumenta, intensificando as sensações associadas, de abuso ou medicamento) ou a outra condição
criando a sensação da necessidade de médica
hipervigilância dos eventos mentais, como crenças D. As manifestações não são decorrentes dos
moralistas de que controlar os pensamentos é uma sintomas de outro transtorno psiquiátrico.
virtude e que falta de controle resulta em Especificar se:
consequências graves tanto psíquicas quanto - TOC associado a tiques
concretas. - Insight bom ou moderado, pobre ou sem insight
(nível de crítica)
Comorbidades

• Nos pacientes com TOC, a presença de

comorbidades é a regra, e não a exceção. Estima-
se que entre 32 e 90% dos pacientes com TOC
 Diagnóstico diferencial • Apenas uma minoria de pacientes com TOC
apresenta tais características de personalidade,
Hipocondria e transtorno dismórfico corporal (TDC)
por vezes confundidas com sintomas obsessivo-
• Classificados como transtornos somatoformes, compulsivos que são estereotipados, sob a forma
caracterizam-se por ideias prevalentes ou de rituais (mágicos), eventualmente secretos,
supervalorizadas, implicando, portanto, maior envolvendo conteúdos e cognições específicos
prejuízo da capacidade crítica.
____________________________________________
• Tais pacientes costumam resistir ao
encaminhamento para tratamento psiquiátrico TRATAMENTO
ou psicológico, pois consideram apresentar algum
Tratamento não medicamentoso
problema físico (de saúde na hipocondria e
estético no TDC). TCC = A aprendizagem do hábito pode ser reduzida
• Enquanto no TOC há medo de adoecer (em geral ou revertida com exposição e prevenção da resposta,
por contaminação) ou dúvida sobre estar ou não envolvendo exposição gradativa a estímulos/situações
doente (idéias obsessivas), na hipocondria existe a que provoquem ansiedade e prevenção das
suspeita ou crença de já estar com alguma doença compulsões de esquiva associadas.
grave a partir da interpretação errônea de sinais
Acredita-se que esse tipo de terapia cognitivo-
ou sintomas físicos, com busca de diversos
comportamental tenha efeitos terapêuticos ao
serviços médicos e especialistas, solicitação de
interromper o padrão de esquiva compulsiva que
exames subsidiários e descrença nos profissionais
confere controle dominante ao ambiente externo e
que neguem a existência do problema físico.
mantém a ansiedade inadequada.
- As preocupações são recorrentes como no TOC,
e pode-se pensar nas consultas e nos exames • O pressuposto aponta que a cognição,
como rituais de verificação da saúde. Os caracterizada pela maneira como a pessoa julga e
hipocondríacos também apresentam interpreta as situações, precede o
superestimação de riscos e impossibilidade de comportamento.
se assegurar diante das evidências. • Neste sentido, o tratamento com a terapia
• No TDC os pacientes procuram principalmente cognitiva (TC) é essencialmente baseado na
dermatologistas e cirurgiões plásticos para tentar identificação e modificação de pensamentos e
corrigir o suposto ou mínimo defeito físico que os crenças relacionadas aos sintomas obsessivos e
atormenta, tendo comportamentos de verificação comportamentos compulsivos. Entende-se que,
e evitação social por vezes com prejuízos pessoais pela modificação dos pensamentos,
significativos. consequentemente haverá uma mudança no
• Como no TOC, o tipo de preocupação irracional padrão comportamental.
pode variar ao longo do tempo, mas, nesses dois • Os experimentos comportamentais, como são
quadros, atém-se ao plano somático. geralmente chamados os exercícios na terapia
cognitiva, ajudam o paciente a realizar uma análise
Transtorno obsessivo-compulsivo (ou anancástico)
pragmática de seus pensamentos relacionados aos
da personalidade
sintomas do TOC. Essa análise inclui
• Tem como características principais: primordialmente a verificação de fatos e dados
perfeccionismo e escrupulosidade excessivos, observáveis da realidade, que podem ser ou não
autoritarismo e inflexibilidade, exagerada compatíveis com os pensamentos automáticos.
dedicação ao trabalho e produtividade, exigência • Nesse sentido, o paciente deixa de utilizar a
e preocupação com regras, formalidades, emoção como parâmetro de quais ações poderiam
detalhes e ordem. ou não ser adotadas, atribuindo assim um novo
• São traços de personalidade estáveis, precoces e significado à maneira como entende a situação.
egossintônicos, ou seja, valorizados pela própria • A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para
pessoa. pacientes com TOC pode ser administrada em
• Este seria um diferencial importante em relação grupo ou individual, seguindo estruturalmente
ao TOC, que é habitualmente egodistônico algumas etapas: 1) avaliação diagnóstica do
(sintomas considerados indesejáveis e mesmo paciente; 2) psicoeducação e hierarquização dos
ridículos pelo paciente). sintomas para EPR; 3) execução da EPR e
 monitoramento dos resultados; e 4) prevenção de
recaídas.

Tratamento medicamentoso

• O tratamento de primeira linha do TOC consiste,

especificamente, em um dos inibidores seletivos
da recaptação de serotonina (ISRS – 1ª escolha) e
a clomipramina (tricíclico – 2ª escolha).
- Apesar de reconhecidamente eficaz a droga de
referência no tratamento do TOC, a
clomipramina, tem mais efeitos colaterais,
principalmente anticolinégicos, e é menos
segura do que os ISRS, sendo por isso
atualmente indicada como segunda escolha.
• >> As doses efetivas para os pacientes com TOC
são, em geral, maiores do que as recomendadas
habitualmente para o tratamento dos transtornos
depressivos.
• Embora tratamentos de segunda linha com os
antidepressivos tricíclicos que apresentam
propriedades serotoninérgicas, com os IRSN ou
com os inibidores da MAO sejam considerados
apropriados, a melhor opção para o paciente que
não respondeu a vários ISRS consiste
frequentemente em considerar o uso de doses
muito altas destes ou sua potencialização com um
antipsicótico atípico.

Tempo de tratamento

• Em geral, a melhora começa a ser percebida após

um mês de tratamento. Se não há melhora parcial
nesse período, recomenda-se subir a dose até a
máxima recomendada por pelo menos oito
semanas adicionais.
• Considera-se prudente aguardar pelo menos 12
semanas com a dose máxima (ou a máxima
tolerada) de determinado antidepressivo, antes de
tentar-se outro medicamento quando a resposta
ao primeiro é parcial.
• No entanto, se a resposta é nula em até seis
semanas, recomenda-se trocar para outro ISRS.
• Assim que encontrado o melhor esquema
terapêutico e a melhor dose individual, a
persistência da resposta depende da manutenção
deste tratamento. Como há recidivas quando há
interrupções, o tratamento deve ser mantido na
mesma dose por pelo menos um ou dois anos.
• O TOC exige tratamento de longo prazo, devendo-
se buscar a dose mínima, segura e tolerável dos
medicamentos em uso
 ESQUIZOFRENIA, SEU TRATAMENTO, E DX COM Os transtornos que podem ou não apresentar
PSICOSES sintomas psicóticos como características associadas
são a mania e a depressão, bem como vários
____________________________________________
transtornos cognitivos, como a doença de Alzheimer.
PSICOSES
A psicose em si pode ser paranoide,
A psicose é uma síndrome – isto é, uma mistura de desorganizada/excitada ou depressiva.
sintomas – que pode estar associada a muitos
Psicose paranoide:
transtornos psiquiátricos diferentes, embora não seja
um transtorno específico por si só nos esquemas • O paciente apresenta projeções paranoides,
diagnósticos, como o DSM ou a CID. beligerância hostil e megalomania.
• A projeção paranoide envolve preocupações com
As síndromes psicóticas caracterizam-se por
crenças delirantes; acreditar que pessoas estão
mudanças de comportamento, distorções da
falando sobre ele; que está sendo perseguido ou
apreensão da realidade e inapropriação do afeto. Os
vítima de conspiração; pensar que pessoas ou
fenômenos psicopatológicos mais importantes incluem
forças externas controlam suas ações.
ideias delirantes, alucinações, discurso
• A beligerância hostil é uma expressão verbal de
incompreensível e prejuízo sócio-ocupacional.
sentimentos de hostilidade. O paciente tem
• Os quadros psicóticos relacionados a causas atitudes de desdém; manifesta atitude hostil e
externas, como uso de medicações, drogas, álcool mal-humorada; manifesta irritabilidade e
e doenças médicas (tumores, encefalites, doenças resmungos; tende a culpar os outros pelos
reumatológicas e endócrinas, etc.), são mais problemas; expressa sentimentos de
agudos e sua duração depende do tratamento ressentimento; queixa-se e encontra defeitos
adequado e da retirada da causa de base. desconfia das pessoas.
• As síndromes psicóticas que não estão • A megalomania consiste em exibir atitude de
relacionadas a causas externas constituem os superioridade; ouvir vozes que elogiam e exaltam
transtornos psiquiátricos propriamente ditos, dos a pessoa; acreditar que tem poderes incomuns ou
quais se destaca a esquizofrenia como o transtorno que é uma personalidade bem conhecida, ou que
mais comum e mais importante deste grupo. tem uma missão divina.

>> Os transtornos psicóticos apresentam sintomas Psicose desorganizada/excitada:

psicóticos como características definidoras; existem
• Há desorganização conceitual, desorientação e
outros transtornos nos quais pode haver sintomas
excitação.
psicóticos, porém sua presença não é necessária para
• A desorganização conceitual pode ser
o diagnóstico.
caracterizada por respostas irrelevantes ou
Os transtornos que exigem a presença de psicose incoerentes, desviar-se do assunto, usar
como característica definidora para o diagnóstico são: neologismos ou repetir determinadas palavras ou
frases.
• Esquizofrenia
• A desorientação consiste em não saber onde a
• Transtornos psicóticos induzidos por substâncias
pessoa está, a estação do ano, o ano do calendário
• Transtorno esquizofreniforme
ou a própria idade.
• Transtorno esquizoafetivo
• A excitação consiste em expressar sentimentos
• Transtorno delirante
sem qualquer restrição; manifestar fala apressada;
• Transtorno psicótico breve evidenciar humor elevado; demonstrar atitude de
• Transtorno psicótico devido a condição médica superioridade; dramatizar a si próprio ou os
geral próprios sintomas; falar alto e de modo áspero;
exibir hiperatividade ou inquietação; e apresentar
um discurso excessivo.
 Psicose depressiva: ____________________________________________

• Caracteriza-se pelo retardo psicomotor e pela EPIDEMIOLOGIA

apatia, bem como a autopunição e a culpa
• A esquizofrenia é uma doença de distribuição
ansiosas.
universal, que atinge principalmente a população
• O retardo psicomotor e a apatia manifestam-se por
jovem.
fala lenta; indiferença quanto ao próprio futuro;
• Acomete igualmente os dois sexos, variando,
expressão facial fixa; movimentos lentos;
contudo, quanto ao início e curso da doença.
deficiência da memória recente; bloqueio na fala;
• >> No sexo masculino, a doença tem o início mais
apatia em relação a si mesmo ou com os próprios
precoce, entre 10 e 25 anos, enquanto a idade de
problemas; aparência descuidada, fala baixa ou
início nas mulheres varia entre 25 e 35 anos.
sussurrada; e não responder a perguntas.
• Aproximadamente 90% dos pacientes em
• A autopunição e a culpa ansiosas consistem na
tratamento têm entre 15 e 55 anos, e o início na
tendência a se acusar ou a se condenar; a
infância ou após os 60 anos é extremamente raro.
demonstrar ansiedade com relação a assuntos
específicos, apreensão quanto a eventos futuros • Considera-se que a prevalência da doença seja de
vagos e atitude de autodepreciação, com humor 1% na população mundial e não parece haver
deprimido; a expressar sentimento de culpa e de diferença entre classes sociais, áreas urbanas ou
remorso; preocupar-se com ideias suicidas, ideias rurais, países desenvolvidos ou em
indesejadas e medos específicos; e sentir-se desenvolvimento.
indigno ou pecador. • >> Entre 25 e 50% dos pacientes esquizofrênicos
tentam suicídio e 10% acabam conseguindo, o que
As distorções perceptivas e os distúrbios motores contribui para uma taxa de mortalidade oito vezes
são manifestações podem estar associadas a qualquer maior do que a da população geral.
tipo de psicose. • A expectativa de vida de um paciente com
esquizofrenia pode ser 20 a 30 anos mais curta
• Distorções perceptivas = Incluem ser incomodado
que a da população geral, não apenas devido ao
por vozes alucinatórias; ouvir vozes que acusam,
suicídio, mas, em particular, pela doença
culpam ou ameaçam de punição; ter visões; relatar
cardiovascular prematura.
alucinações táteis, gustativas ou olfatórias; ou
- A ocorrência de doença cardiovascular
relatar que coisas e pessoas familiares parecem
prematura é causada por fatores genéticos e de
mudadas.
estilo de vida, como tabagismo, dieta pouco
• Distúrbios motores = Consistem em posturas
saudável e falta de exercício e por consequência
rígidas peculiares; sinais francos de tensão;
do tratamento com alguns antipsicóticos.
sorrisos ou risadas inadequados; gestos repetidos
peculiares; conversar, sussurrar ou resmungar Fatores de risco
consigo mesmo; ou olhar ao redor como se
estivesse ouvindo vozes • Genético = Há uma série de genes que podem ser
responsáveis pela etiologia da esquizofrenia:
____________________________________________ neurorregulina 1 (cromossomo 8p), disbindina
(6p), COMT (22q), receptor 5HT2a (13q), proteína
DEFINIÇÃO
G72 (13q) e DISC (disrupted in schizophrenia).
• A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico • Complicações obstétricas = há predominância de
crônico que se manifesta como uma combinação complicações obstétricas em pacientes com
de múltiplos sintomas psicóticos (delírios, diagnóstico de esquizofrenia quando comparados
alucinações e desorganização) e disfunções com controles.
motivacionais e cognitivas. • Infecções pré-natais = Houve aumento de
• >> O prejuízo do funcionamento social é diagnóstico de esquizofrenia após epidemia de
componente essencial da esquizofrenia. gripe asiática em 1957. Influenza materna e
• O transtorno possui um fundo genético e rubéola também foram associadas a um maior
neurobiológico heterogêneo que influencia o risco de esquizofrenia.
cérebro desde o início de seu desenvolvimento. • Abuso de substâncias, principalmente maconha =
Estudos prospectivos têm um risco maior de
desenvolver esquizofrenia em fumadores pesados
 de Cannabis, de maneira dosedependente. O risco ____________________________________________
é ainda maior em indivíduos que começam a fumar
FISIOPATOLOGIA
Cannabis no início da adolescência.
• Migração = Observou-se que a população afro- A esquizofrenia abrange pacientes com
caribenha, em Londres, apresentava risco de manifestações clínicas, resposta ao tratamento e curso
desenvolvimento de esquizofrenia muitas vezes da doença bastante variados. Sendo assim, nenhum
maior que a população local. Um fato interessante fator etiológico isolado é considerado como causador.
é que os parentes que continuaram vivendo no
Caribe apresentavam risco muito menor que os O modelo etiológico usado com maior frequência é
o MODELO DE DIÁTESE-ESTRESSE, segundo o qual o
que viviam em Londres, mostrando que deve um
haver um importante fator ambiental. indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma
vulnerabilidade biológica específica (diátese), que,
• Nascimento no inverno no hemisfério norte =
ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos
crianças nascidas no inverno tem maior risco de
sintomas. Os fatores estressores podem ser genéticos,
desenvolverem esquizofrenia, porém não há
biológicos, psicossociais ou ambientais.
evidencias que isto ocorra no hemisfério sul.
• Viver no meio urbano = Viver em grandes cidades • Fatores genéticos = Foi observado que a incidência
representa risco maior de esquizofrenia do que nas famílias é maior que na população em geral, e
viver no campo. a concordância entre gêmeos monozigóticos é
• Trauma na infância = Acontecimentos traumáticos maior que em gêmeos dizigóticos.
na infância podem aumentar em quase 3 vezes os • Fatores neurobiológicos = A formulação da
riscos de uma pessoa desenvolver esquizofrenia HIPÓTESE DOPAMÍNÉRGICA postula que a
esquizofrenia resulte de uma atividade
dopaminérgica exacerbada.
- Esta teoria baseia-se no fato de que a ação da
maioria dos antipsicóticos está relacionada a
sua função antagonista nos receptores
dopaminérgicos do tipo 2 (D2).
- O aumento da atividade dopaminérgica
causada por algumas drogas (cocaína e
anfetamina) e seu consequente efeito de piora
ou aparecimento de sintomas psicóticos
também contribui para esta hipótese.
• Fatores psicossociais = A dimensão central da
psicose estaria relacionada à perda de contato
com a realidade. Questões familiares, individuais e
sociais parecem ser fundamentais no
entendimento da dinâmica do paciente e de seus
conflitos psicológicos e, consequentemente, do
significado simbólico de seus sintomas.

Circuitos cerebrais e dimensões dos sintomas na

esquizofrenia

• O córtex pré-frontal é considerado ponto-chave

dos circuitos cerebrais disfuncionais responsáveis
pelos sintomas remanescentes da esquizofrenia,
especificamente:
- O córtex pré-frontal mesocortical e o córtex
pré-frontal ventromedial com sintomas
negativos e sintomas afetivos;
- O córtex pré-frontal dorsolateral com os
sintomas cognitivos
 - O córtex orbitofrontal e suas conexões com a Via dopaminérgica mesolímbica → sintomas
amígdala, com os sintomas agressivos e positivos
impulsivos
• A via dopaminérgica mesolímbica projeta-se dos
Hipótese dopaminérgica corpos celulares dopaminérgicos na área
tegmental ventral do tronco encefálico até
As 5 vias dopaminérgicas
terminais axônicos em uma das áreas límbicas do
cérebro, isto é, o nucleus accumbens no estriado
ventral.
• Acredita-se que essa via desempenhe um
importante papel em vários comportamentos
emocionais, inclusive os sintomas positivos da
psicose, como delírios e alucinações. A via
dopaminérgica mesolímbica também é importante
para a motivação, o prazer e a recompensa.

• Via dopaminérgica nigroestriatal, que se projeta

da substância negra para os núcleos da base ou o
estriado, faz parte do sistema nervoso
extrapiramidal e controla a função motora e o
movimento.
• Via dopaminérgica mesolímbica, que se projeta da
área tegmental ventral do mesencéfalo para o
nucleus accumbens, uma parte do sistema límbico
do cérebro que se acredita estar envolvida em >> Acredita-se ser a hiperatividade na via
muitos comportamentos, como sensação de dopaminérgica mesolímbica que medeia os sintomas
prazer, euforia intensa produzida por uso abusivo positivos da psicose.
de substâncias psicoativas, bem como delírios e
• A hiperatividade da via dopaminérgica
alucinações da psicose.
mesolímbica hipoteticamente responde pelos
• Via dopaminérgica mesocortical, que também se
sintomas psicóticos positivos, sejam esses
projeta da área tegmental ventral do mesencéfalo,
sintomas parte da doença esquizofrênica, da
porém envia axônios para áreas do córtex pré-
psicose induzida por fármacos ou dos sintomas
frontal, onde podem desempenhar um papel na
psicóticos positivos que acompanham a mania, a
mediação dos sintomas cognitivos (córtex pré-
depressão ou a demência.
frontal dorsolateral, CPFDL) e sintomas afetivos
• A hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos
(córtex pré-frontal ventromedial, CPFVM) da
mesolímbicos também pode desempenhar um
esquizofrenia.
papel nos sintomas agressivos e hostis na
• Via dopaminérgica tuberoinfundibular, que se
esquizofrenia e doenças relacionadas,
projeta do hipotálamo para a adeno-hipófise e
particularmente se o controle serotoninérgico da
controla a secreção de prolactina.
dopamina for anormal em pacientes que carecem
• A quinta via dopaminérgica surge de múltiplos
de controle dos impulsos.
locais, como substância cinzenta central, parte
ventral do mesencéfalo, núcleos hipotalâmicos e Embora não se saiba o que provoca essa
núcleo parabraquial lateral, e projeta-se para o hiperatividade da dopamina mesolímbica, as teorias
tálamo. Sua função atualmente não está bem atuais sustentam que ela represente a consequência
elucidada.
distal de disfunção na atividade do glutamato no particularmente com os antipsicóticos
córtex pré-frontal e no hipocampo. convencionais, produz agravamento dos sintomas
negativos e um estado de “neurolepsia”, que se
Via dopaminérgica mesocortical → sintomas
assemelha muito aos sintomas negativos da
cognitivos, negativos e afetivos
esquizofrenia.
• Outra via, que também surge de corpos celulares • Como o córtex pré-frontal não tem alta densidade
na área tegmental ventral, mas que se projeta para de receptores D2, isso significa possível deficiência
áreas do córtex pré-frontal, é conhecida como via de funcionamento dentro do sistema
dopaminérgica mesocortical. dopaminérgico mesolímbico, o que resulta em
• Foi formulada a hipótese de que ramos dessa via mecanismos de recompensa inadequados, na
no córtex pré-frontal dorsolateral regulam a forma de comportamentos, como anedonia e uso
cognição e as funções executivas, enquanto os abusivo de substâncias psicoativas, além de
ramos nas partes ventromediais do córtex pré- sintomas negativos, manifestados por falta de
frontal supostamente regulam as emoções e o interação social gratificante e pela falta de
afeto. motivação geral e de interesse.
• Talvez a incidência muito maior de uso abusivo de
substâncias psicoativas na esquizofrenia, seja
explicada, em parte, como uma tentativa de
reforçar a função dos centros dopaminérgicos
mesolímbicos de prazer deficientes, possivelmente
à custa da ativação de sintomas positivos.

Via dopaminérgica nigroestrial

• A via dopaminérgica nigroestriatal se projeta de

corpos celulares dopaminérgicos na substância
negra do tronco encefálico através de axônios que
terminam nos núcleos da base ou no estriado.
• Faz parte do sistema nervoso extrapiramidal e
controla os movimentos motores.
• A hiperatividade da dopamina na via nigroestriatal
esteja na base de vários distúrbios hipercinéticos
do movimento, como coreia, discinesias e tiques.
>> Muitos pesquisadores acreditam que os • O bloqueio crônico dos receptores D2 nessa via
sintomas cognitivos e alguns sintomas negativos da pode resultar em distúrbio de movimento
esquizofrenia possam ser atribuídos a um déficit da hipercinético, conhecido como discinesia tardia
atividade da dopamina nas projeções mesocorticais induzida por neurolépticos.
para o córtex pré-frontal dorsolateral, enquanto os • >> Na esquizofrenia, a via nigroestriatal em
sintomas afetivos e outros sintomas negativos da pacientes não tratados pode estar relativamente
esquizofrenia resultariam de um déficit da atividade da preservada.
dopamina nas projeções mesocorticais para o córtex
pré-frontal ventromedial. Via dopaminérgica tuberoinfundibular

Via dopaminérgica mesolímbica → recompensa e • Os neurônios dopaminérgicos que se projetam do

sintomas negativos hipotálamo para a adeno-hipófise fazem parte da
via dopaminérgica tuberoinfundibular
• Quando um paciente com esquizofrenia perde a • Normalmente, esses neurônios são ativos e inibem
motivação e o interesse e apresenta anedonia e a liberação de prolactina. Entretanto, no estado
falta de prazer, esses sintomas também podem pós-parto, a atividade desses neurônios
indicar funcionamento deficiente da via dopaminérgicos diminui.
dopaminérgica mesolímbica, e não apenas função • Se o funcionamento dos neurônios
deficiente da via dopaminérgica mesocortical. dopaminérgicos tuberoinfundibulares for
• Essa ideia é sustentada por observações de que o interrompido por lesões ou substâncias, pode
tratamento de pacientes com antipsicóticos, ocorrer também elevação dos níveis de prolactina.
• Os níveis elevados de prolactina estão associados à • >> Uma importante hipótese atual para a causa da
galactorreia (secreção da mama), à amenorreia esquizofrenia sugere que a atividade
(perda da ovulação e dos períodos menstruais) e, glutamatérgica nos receptores NMDA encontre-
possivelmente, a outros problemas, como se hipofuncional, devido a anormalidades na
disfunção sexual → Esses problemas podem ser formação de sinapses glutamatérgicas NMDA
observados após o tratamento com muitos durante o neurodesenvolvimento.
antipsicóticos, que bloqueiam os receptores D2.
Uma importante teoria atual sobre a esquizofrenia
• >> Na esquizofrenia sem tratamento, a função da
sugere que essa doença possa ser causada por
via tuberoinfundibular pode estar relativamente
anormalidades de neurodesenvolvimento na
preservada.
formação de sinapses glutamatérgicas em um local
O papel do glutamato específico: em determinados interneurônios
gabaérgicos do córtex cerebral.
• Nos últimos anos, o neurotransmissor glutamato
conquistou um papel teórico essencial na hipótese • Algo parece estar errado na programação genética
fisiopatológica da esquizofrenia, bem como em dos interneurônios gabaérgicos no córtex pré-
vários outros transtornos psiquiátricos, inclusive a frontal que contém uma proteína de ligação do
depressão. cálcio, denominada parvalbumina → Esses
• O glutamato é o principal neurotransmissor interneurônios gabaérgicos parecem ser parceiros
excitatório do sistema nervoso central e, às vezes, pós-sinápticos defeituosos para a chegada do
considerado como o “interruptor-mestre” do glutamato proveniente de neurônios piramidais no
cérebro, uma vez que ele pode excitar e ativar córtex pré-frontal, e também parecem formar um
praticamente todos os neurônios do SNC. receptor NMDA defeituoso contendo conexões
sinápticas com neurônios piramidais.
Existem sete vias glutamatérgicas específicas, que
• Assim, apresentam receptores NMDA
são particularmente relevantes para a
hipofuncionantes em seus dendritos, sinapses
psicofarmacologia e, em particular, para a
defeituosas entre os axônios neuronais
fisiopatologia da esquizofrenia:
glutamatérgicos e os dendritos interneuronais
• Via entre o córtex e o tronco encefálico gabaérgicos e, portanto, informação
• Via corticoestriatal glutamatérgica defeituosa proveniente do
• Via hipocampoestriatal interneurônio gabaérgicos.
• Via talamocortical • Essa denominada “desconexão” pode ser
• Via corticotalâmica geneticamente programada a partir de uma
• Via corticocortical (direta) variedade de genes defeituosos, que convergem
para a formação dessas sinapses de NMDA
• Via corticocortical (indireta)
particulares.

Correlação entre a hipofunção de NMDA e a

hipótese dopaminérgica

Um aspecto atraente da hipótese de hipofunção

dos receptores NMDA é que ela também pode explicar
a hipótese dopaminérgica da esquizofrenia, isto é,
como consequência “downstream” da hipofunção dos
receptores NMDA.

Um complexo conjunto de interações faz com que

o glutamato determine a liberação de dopamina.

De maior relevância para a esquizofrenia são as

vias glutamatérgicas que regulam as vias
dopaminérgicas mesolímbicas e mesocorticais.
Hipótese de hipofunção dos receptores NMDA na
esquizofrenia
 Sintomas positivos: hiperativada, o que resulta em liberação excessiva
de glutamato na VTA.
• Isso leva à estimulação excessiva dos neurônios
piramidais do tronco encefálico, o que, por sua vez,
leva à inibição dos neurônios dopaminérgicos
mesocorticais.
• Isso reduz a liberação de dopamina no córtex pré-
frontal e constitui a base biológica teórica dos
sintomas negativos da psicose.

• A projeção glutamatérgica cortical do tronco

encefálico comunica-se com a via dopaminérgica
mesolímbica na área tegmental ventral (VTA) para
regular a liberação de dopamina no nucleus
accumbens
• Se os receptores NMDA nos interneurônios
gabaérgicos corticais estiverem hipoativos, a via
cortical do tronco encefálico para a VTA será
hiperativada, o que leva à liberação excessiva de
glutamato na VTA.
• Isso irá resultar em estimulação excessiva da via
dopaminérgica mesolímbica e, portanto, na
liberação excessiva de dopamina no nucleus
accumbens.
• Esta é base biológica teórica para a hiperatividade
dopaminérgica mesolímbica, a qual talvez esteja
associada aos sintomas positivos de psicose.

Sintomas negativos:

• A projeção glutamatérgica cortical para o tronco

encefálico comunica-se com a via dopaminérgica
mesocortical na área tegmental ventral (VTA) por
meio de interneurônios piramidais, regulando,
assim, a liberação de dopamina no córtex pré-
frontal
• Se os receptores NMDA nos interneurônios
gabaérgicos corticais forem hipoativos, a via
cortical do tronco encefálico para a VTA será
____________________________________________ >> O paciente esquizofrênico dificilmente tem
crítica de que seu estado é patológico e a AUSÊNCIA DE
QUADRO CLÍNICO
INSIGHT frequentemente está relacionada à má
• O quadro clínico da esquizofrenia é bastante adesão ao tratamento.
polimorfo e heterogêneo. Por definição, a
Sintomas positivos
esquizofrenia é um transtorno que deve durar
cerca de 6 meses ou mais, com, pelo menos, um • Esses sintomas da esquizofrenia são
mês de delírios, alucinações, discurso frequentemente enfatizados, visto que podem ser
desordenado, comportamento claramente notáveis e surgir de repente quando um paciente
desorganizado ou catatônico ou sintomas descompensa com um episódio psicótico,
negativos. frequentemente denominado “ruptura” psicótica,
e constituem os sintomas tratados mais
A síndrome que compõe a esquizofrenia consiste
efetivamente por medicações antipsicóticas.
em uma mistura de sintomas, que são comumente
divididos em duas categorias principais: positivos e Os delírios constituem um tipo de sintoma
negativos. positivo; eles costumam envolver interpretação
incorreta das percepções ou experiências.

• O conteúdo mais comum de um delírio na

esquizofrenia é persecutório, mas pode envolver
uma variedade de outros temas, inclusive o de
referência (i. e., pensar erroneamente que algo se
refere à própria pessoa), somático, religioso ou de
grandiosidade.

As alucinações também constituem um tipo de

sintoma positivo e podem ocorrer em qualquer
modalidade sensorial (p. ex., auditivas, visuais,
olfatórias, gustativas e táteis)

• >> As alucinações auditivas são, sem dúvida

alguma, as mais comuns e mais características na
• Os sintomas positivos, como os delírios e as esquizofrenia.
alucinações, refletem o desenvolvimento dos Geralmente, os sintomas positivos refletem o
sintomas da psicose; podem ser dramáticos e excesso das funções normais e, além dos delírios e das
refletir a perda do contato com a realidade. alucinações, também podem incluir distorções ou
• Os sintomas negativos refletem a perda de funções exageros na linguagem e na comunicação (discurso
e sentimentos normais, como o interesse pelas desorganizado), bem como no monitoramento
coisas e a capacidade de sentir prazer. comportamental (comportamento claramente
desorganizado ou catatônico ou agitado).
Os pacientes que virão a desenvolver esquizofrenia
podem apresentar traços de personalidade pré- Os sintomas positivos são bem conhecidos por
mórbida: serem dramáticos; com frequência, são eles que fazem
com que o paciente receba a atenção de profissionais
• Retraimento social e emocional
de saúde e da lei → Por isso, constituem os principais
• Introversão
alvos dos tratamentos com agentes antipsicóticos.
• Tendência ao isolamento
• Comportamento desconfiado e excêntrico Sintomas negativos

Em geral são pessoas de poucos amigos, que Classicamente, existem, pelo menos, cinco tipos de
apresentavam dificuldades na escola e nos sintomas negativos:
relacionamentos afetivos. Muitas vezes, também não
• Alogia = disfunção da comunicação; restrições na
conseguem se adaptar ao trabalho, sendo incapazes de
fluência e na produtividade do pensamento e da
manter vínculo empregatício prolongado.
fala
• Achatamento ou embotamento afetivo = esquizofrenia, e reduzir o funcionamento social e
restrições na amplitude e na intensidade da ocupacional na ausência de sintomas positivos.
expressão emocional
• Os atuais tratamentos com agentes antipsicóticos
• Associabilidade = redução do interesse e da
são limitados em sua capacidade de tratar os
interação social
sintomas negativos, porém intervenções
• Anedonia = redução da capacidade de sentir
psicossociais, com os antipsicóticos, podem ser
prazer
úteis para reduzir os sintomas negativos.
• Avolição = redução do desejo, da motivação ou da
• Existe até mesmo a possibilidade de que a
persistência; restrições na iniciação de
instituição do tratamento para os sintomas
comportamento dirigido para metas.
negativos durante a fase prodrômica da
esquizofrenia retarde ou evite o início da doença,
mas isso ainda continua sendo objeto de pesquisa.

Alguns sintomas negativos da esquizofrenia –

como redução da fala, aparência descuidada e contato
visual limitado – podem ser identificados apenas pela
observação do paciente:

• Os sintomas negativos da esquizofrenia são

comumente considerados como uma redução das
funções normais e estão associados a longos
períodos de hospitalização e interação social
deficiente.
• >> Embora essa redução do funcionamento normal
possa não ser tão preocupante quanto os sintomas
positivos, é interessante assinalar que os sintomas
negativos da esquizofrenia determinam, em
última análise, se o paciente funciona bem ou se Outros sintomas negativos da esquizofrenia
apresenta desfecho desfavorável. podem ser identificados por perguntas simples. Por
• Certamente, os pacientes terão perturbações na exemplo, uma entrevista breve pode revelar o grau de
sua capacidade de interagir com outras pessoas capacidade de resposta emocional, o nível de interesse
quando seus sintomas positivos estão fora de em passatempos ou na busca de metas de vida e o
controle. No entanto, o grau dos sintomas desejo de iniciar e manter contatos sociais:
negativos determinará, em grande parte, se eles
podem viver independentemente, manter
relações sociais estáveis ou voltar ao emprego.

Os sintomas negativos não são apenas parte da

síndrome da esquizofrenia – eles também podem fazer
parte de um “pródromo”, que começa com SINTOMAS
SUBSINDRÔMICOS, que não preenchem os critérios
diagnósticos para esquizofrenia e que ocorrem antes
do início da síndrome completa da esquizofrenia.

• É importante detectar e monitorar ao longo do

tempo os sintomas negativos prodrômicos de
pacientes de alto risco, de modo ao tratamento ser
iniciado aos primeiros sinais de psicose.

Os sintomas negativos também podem persistir

entre os episódios psicóticos, uma vez iniciada a
 Outros sintomas • Os sintomas negativos estão hipoteticamente
associados a uma disfunção dos circuitos
• Embora não sejam reconhecidos formalmente
mesocorticais, e também podem envolver regiões
como parte dos critérios diagnósticos da
mesolímbicas, como o nucleus accumbens, que faz
esquizofrenia, numerosos estudos subclassificam
parte do circuito de recompensa do cérebro e,
os sintomas dessa doença em cinco dimensões:
portanto, desempenha um papel na motivação.
- Sintomas positivos
• Os sintomas afetivos estão associados ao córtex
- Sintomas negativos
pré-frontal ventromedial
- Sintomas cognitivos
• Os sintomas agressivos (relacionados com o
- Sintomas agressivos
controle dos impulsos) estão associados ao
- Sintomas afetivos.
processamento anormal das informações no
• Sintomas agressivos = Ofensas, comportamentos
córtex orbitofrontal e na amígdala.
verbalmente abusivos e violência franca. Podem
• Os sintomas cognitivos estão associados ao
ocorrer com os sintomas positivos, como delírios e
processamento problemático da informação no
alucinações, sendo com estes confundidos.
córtex pré-frontal dorsolateral.
• Sintomas cognitivos da esquizofrenia consistem
em prejuízos da atenção e do processamento de Subtipos de esquizofrenia
informações. Estes são manifestados por:
Os 5 seguintes subtipos constam no CID-10:
- Comprometimento da fluência verbal
- Problemas com a aprendizagem sequencial = • Paranoide = predomínio de delírios e alucinações,
de uma lista de itens ou uma série de eventos principalmente auditivas;
- Vigilância prejudicada das funções executivas • Hebefrênico ou desorganizado = predomínio de
= dificuldades para manter e focar a atenção, de sintomas de desorganização do pensamento e
concentração, de estabelecer prioridades e de comportamento, alterações do humor e afetos
modulação do comportamento com base em inapropriados;
pistas sociais). • Catatônico = ocorrência de sintomas catatônicos
• Sintomas afetivos = Os sintomas mais comuns são proeminentes (catalepsia, flexibilidade cérea,
embotamento e inapropriação do afeto. maneirismos, gesticulações, estereotipias, ecolalia,
Perplexidade, ambivalência ou instabilidade ecopraxia, negativismo, mutismo),
afetiva também podem ser observadas. frequentemente depois de meses ou anos de
- Embotamento afetivo é a perda da capacidade evolução do transtorno em sua forma paranoide
de sintonizar afetivamente com as pessoas, de ou desorganizada
demonstrar ressonância afetiva no contato • Simples = caracterizada pela ocorrência
interpessoal. espontânea de apenas uma síndrome negativa.
Os diferentes domínios de sintomas da • Residual = estado de empobrecimento cognitivo,
esquizofrenia são hipoteticamente regulados por afetivo e volitivo, correspondendo à fase de
regiões cerebrais específicas. estabilização da esquizofrenia, geralmente
resultante de anos de evolução do transtorno. A
ocorrência de sintomas psicóticos costuma ser
esporádica e de pequena intensidade, com delírios
não sistematizados.

É importante enfatizar, no entanto, que o DSM5

aboliu os subtipos da esquizofrenia dada a constatação
de que estes não têm estabilidade diagnóstica, não
têm valor prognóstico para resposta a tratamento e
não são associados a fatores hereditário, tendo sido
substituídos pelas dimensões psicopatológicas e que a
11ª versão da CID (CID11), a ser implantada em 2022,
seguirá no mesmo caminho. Portanto, os subtipos da
• Acredita-se que os sintomas positivos da esquizofrenia não têm utilidade clínica ou valor
esquizofrenia sejam modulados por circuitos prognóstico.
mesolímbicos disfuncionais
____________________________________________ psicótica que dure pelo menos um mês (ou por algum
tempo durante a maioria dos dias):
CURSO DA DOENÇA E PROGNÓSTICO
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas deve estar
• Sintomas prodrômicos de ansiedade, perplexidade
presente:
ou depressão, geralmente, precedem o início do
a. Eco do pensamento, inserção ou roubo do
quadro e podem estar presentes por meses antes
pensamento ou irradiação do pensamento.
de ser feito um diagnóstico definitivo.
b. Delírios de controle, influência ou passividade,
• Eventos desencadeantes, tais como trauma claramente referindo-se ao corpo ou aos
emocional, uso de drogas e separações podem movimentos dos membros ou a pensamentos,
precipitar episódios esquizofrênicos em indivíduos ações ou sensações específicas; percepção
predispostos. delirante.
• >> Classicamente, o curso da doença consiste em c. Vozes alucinatórias comentando o
exacerbações e remissões. comportamento do paciente ou discutindo
• >> A cada recaída segue-se uma deterioração entre elas sobre o paciente ou outros tipos de
adicional do funcionamento básico do paciente. A vozes alucinatórias vindas de alguma parte do
vulnerabilidade ao estresse é mantida. corpo.
• Ao longo do quadro, os sintomas positivos mais d. Delírios persistentes de outros tipos que sejam
exuberantes (delírios e alucinações) tendem a culturalmente inapropriados e completamente
diminuir de intensidade, enquanto os sintomas impossíveis (p. ex., ser capaz de controlar o
negativos mais residuais (embotamento afetivo e tempo ou estar em comunicação com
estranhezas do comportamento) podem se tornar alienígenas).
mais graves. 2. Ou, pelo menos, dois dos seguintes:
____________________________________________ a. Alucinações persistentes, de qualquer
modalidade, de ocorrência diária, por pelo
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS menos um mês, acompanhadas com delírios
(os quais podem ser superficiais ou parciais),
• O diagnóstico de esquizofrenia é principalmente
sem conteúdo afetivo claro, ou quando
clínico; deve-se pensá-lo na presença de psicose e
acompanhadas com ideias superestimadas
ausência de patologia orgânica que a justifique.
persistentes.
• É prioritária uma detalhada anamnese do
b. Neologismos, interceptações ou
paciente, incluindo estado psicopatológico atual e
interpolações no curso do pensamento,
histórico, personalidade pré-mórbida,
resultando em discurso incoerente ou
antecedentes pessoais e familiares (clínicos e
irrelevante.
psiquiátricos) e abuso de substâncias.
c. Comportamento catatônico, tal como
• Isso, junto a exames laboratoriais e de imagens,
excitação, postura inadequada, flexibilidade
ajudará a definir o diagnóstico e, principalmente
cérea, negativismo, mutismo e estupor. d.
estes últimos, a descartar causas orgânicas de
d. Sintomas “negativos” como apatia marcante,
psicoses.
pobreza de discurso, embotamento ou
• >> Embora a esquizofrenia apresente uma gama de
incongruência de respostas emocionais (deve
sintomas, não há nenhum sintoma patognomônico
ficar claro que esses sintomas não são
da esquizofrenia → Um grupamento de achados
decorrentes de depressão ou medicação
característicos forma o diagnóstico.
neuroléptica).
Critérios do CID-10
Critérios do DSM-V
Os critérios diagnósticos mais utilizados no Brasil
A. Dois ou mais dos seguintes sintomas devem estar
são os critérios da 10ª REVISÃO DA CLASSIFICAÇÃO
presentes com duração significativa, por período
INTERNACIONAL DAS DOENÇAS (CID10):
de pelo menos 1 mês (ou menos, se tratado com
Pelo menos uma das síndromes, dos sintomas e dos sucesso). Pelo menos deve ter o critério 1, 2 ou 3.
sinais listados em (1) abaixo ou pelo menos dois dos 1. Delírios
sintomas listados em (2) devem estar presentes pela 2. Alucinações
maior parte do tempo durante um episódio de doença 3. Comportamento amplamente desorganizado
ou catatônico
 4. Sintomas negativos (expressão emocional ____________________________________________
diminuída ou avolia)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
B. Disfunção sócio-ocupacional
C. Duração de pelo menos 6 meses com sinais Para o estabelecimento do diagnóstico de
prodrômicos ou residuais, incluindo pelo menos 1 esquizofrenia é necessário antes excluir outros
mês dos sintomas acima (ou menos, se tratados quadros psiquiátricos cuja sintomatologia é muito
com sucesso). semelhante à da esquizofrenia.
D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno
do humor • Três grupos de transtornos devem ser
E. Exclusão do uso de substâncias/ condição médica considerados:
gera - Transtornos cujos critérios se assemelham ao
da esquizofrenia
Critérios de Kurt Schneider - Transtornos nosograficamente distintos da
esquizofrenia
• Kurt Schneider (1887-1967) estabeleceu uma
- Quadros orgânicos com manifestação
hierarquia de sintomas, de acordo com sua
esquizofreniforme
importância, para o diagnóstico de esquizofrenia.
• Os sintomas de primeira ordem seriam Transtorno esquizotípico
considerados bastante sugestivos de
esquizofrenia, desde que excluídas as causas • Ocorrem comportamentos excêntricos,
orgânicas. alterações no pensamento e no afeto
• Os sintomas de segunda ordem teriam menor valor semelhantes aos da esquizofrenia, sem que os
diagnóstico. sintomas característicos da esquizofrenia estejam
presentes.
• No entanto, Schneider salientava que a presença
de sintomas de primeira ordem não era obrigatória • A sintomatologia pode apresentar inapropriação
de afeto, com tendência ao retraimento social,
para o diagnóstico de esquizofrenia.
comportamento excêntrico e ideias bizarras que
não se caracterizam francamente delirantes.
• O início é insidioso e sua evolução corresponde,
em geral, a de um transtorno de personalidade.
• Segundo o DSM-V, este transtorno está incluído
nos transtornos de personalidade. No entanto, a
CID-10 classifica-o entre os transtornos psicóticos.

Critérios diagnósticos:

A. Um padrão de déficits sociais e interpessoais

marcado por desconforto agudo e capacidade
reduzida para relacionamentos íntimos, além de
distorções cognitivas e perceptivas, e
comportamentos excêntricos, que surge no início
da vida adulta e está presente em vários contextos,
conforme indicado por 5 ou mais dos seguintes:
1. Ideias de referência (excluindo delírios de
referência)
2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que
influenciam o comportamento e são
inconsistentes com as normas da subcultura do
indivíduo
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo
ilusões somáticas
4. Pensamento e discurso bizarros (vago,
circunstancial, metafórico etc.)
5. Desconfiança ou ideação paranoide
6. Afeto inadequado ou constrito
 7. Aparência ou comportamento esquisito, hipervigilantes, o que pode levar ao isolamento
peculiar ou excêntrico social, apesar da capacidade de funcionamento
8. Não tem amigos ou confidentes, exceto social preservado.
parentes de 1º grau
Transtorno esquizofreniforme
9. Ansiedade social excessiva, que não diminui
com a familiaridade, tende a estar associada • Caracteriza-se por um quadro idêntico em todos os
com temores paranoides ao invés de aspectos ao da esquizofrenia, exceto pela duração
julgamentos negativos acerca de si próprio. de seus sintomas de no mínimo um mês, porém
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de menor que seis meses com retorno ao
esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo, funcionamento normal.
com sintomas psicóticos, outro transtorno • Quando os sintomas persistem, o diagnóstico deve
psicótico ou transtorno do espectro autista e não ser substituído pelo de esquizofrenia.
atribuível aos efeitos psicológicos de outra • É mais frequente em adolescentes e adultos jovens
condição médica. e o diagnóstico diferencial é igual ao da
Transtorno de personalidade esquizoide esquizofrenia.
• Os aspectos de bom prognóstico incluem ausência
• Apresenta como principais características um de afeto embotado, bom funcionamento pré-
padrão de distanciamento das relações sociais e mórbido, menor duração e início agudo.
uma amplitude restrita de expressão emocional. • Os antipsicóticos devem ser utilizados para o
• Ou seja, são pessoas isoladas socialmente frias tratamento dos sintomas psicóticos, porém
emocionalmente. cessados estes, após 3-6 meses, costuma haver
• A característica de isolamento social marcante é resposta rápida à medicação.
um espectro importante na história clínica desses
pacientes. Eles preferem atuar em áreas em que Transtornos psicóticos agudos e transitórios
possam estar sozinhos, raramente tem amigos, • Caracterizados por início abrupto
normalmente não expressam desejo de • Estão claramente associados a uma situação de
intimidade, inclusive sexual, não sentem emoções estresse, duram menos que um mês, e o quadro é
de forma intensa e são indiferentes a críticas ou polimórfico.
elogios. • Transtorno psicótico breve = caracterizado por
• Em geral esses pacientes não procuram o serviço sintomas que duram menos que um mês e ocorrem
de saúde por vontade própria. Costumam ser após um estresse evidente na vida do paciente. Os
levados por familiares e em geral a queixa se deve sintomas são semelhantes aos de outros
a alguma comorbidade, como um episódio transtornos psicóticos, porém com mais
depressivo. instabilidade, volatilidade e desorientação. A
Transtornos delirantes duração deve ser maior que um dia e menor que
um mês.
• Incluem quadros em que há delírios persistentes,
sistematizados, de longa duração, na ausência de Transtorno esquizoafetivo
alucinações proeminentes ou outros sintomas • É definido por um transtorno no qual tanto os
esquizofrênicos. sintomas afetivos quanto os esquizofrênicos são
• Transtorno delirante persistente = Caracterizado igualmente proeminentes, de tal modo que não
pela presença de uma ideia delirante fixa e pode ser diagnosticado como esquizofrenia nem
inabalável. Os delírios podem ser persecutórios, transtorno do humor.
grandiosos, entre outros. Os sintomas diferem do • O paciente, portanto, reúne critérios para um
delírio esquizofrênico devido à natureza não episódio depressivo maior ou episódio maníaco
bizarra de seus delírios e à ausência de alucinações juntamente com critérios para a fase ativa da
proeminentes e embotamento afetivo. A resposta esquizofrenia.
emocional do paciente ao sistema delirante é • É necessária a presença de delírios ou alucinações
congruente e adequada ao conteúdo dos delírios. por, pelo menos, duas semanas na ausência de
A personalidade permanece intacta ou sofre um sintomas afetivos.
comprometimento mínimo. Os pacientes
frequentemente são desconfiados e
• Além disso, os sintomas afetivos também devem EXAMES COMPLEMENTARES para exclusão de
estar presentes por uma parcela substancial dos possíveis causas orgânicas:
períodos psicóticos ativo e residual. - Os exames complementares estão indicados,
• O curso clínico pode variar de exacerbações e principalmente, em pacientes com início do
remissões a um curso deteriorante em longo prazo. quadro após os 40 anos de idade.
• A presença de aspectos psicóticos incongruentes • É importante suspeitar de condições orgânicas
com o humor em um transtorno do humor tende a especialmente quando houver uma apresentação
ser um indicador de mau prognóstico. atípica ou variação do nível de consciência.

Transtornos nosograficamente distintos da

esquizofrenia

• Tanto episódios maníacos quanto episódios

depressivos maiores podem manifestar sintomas
psicóticos.
• Nos transtornos do humor, no entanto, se as
alucinações e delírios estão presentes, seu
desenvolvimento ocorre após a perturbação do
humor e não persistem.
• Além disso, os sintomas afetivos na esquizofrenia
devem ser breves em relação aos critérios
essenciais.
• Em certos transtornos de personalidade podem
ocorrer sintomas que se assemelham ao da
esquizofrenia, como transtornos de personalidade
paranoide e Geralmente, se ocorrem sintomas
psicóticos, estes são transitórios e não
proeminentes.
• Os quadros de retardo mental podem apresentar
distúrbios de comportamento e de humor que
sugerem esquizofrenia. Contudo, o retardo mental
não envolve sintomas claramente psicóticos e
apresentam nível constante de funcionamento em
vez de deterioração.

Quadros orgânicos com manifestação

esquizofreniforme

• A presença de alteração de nível de consciência e

desorientação temporoespacial, configurando um
quadro de delirium permite suspeitar de um
transtorno mental agudo.
• Por outro lado, nos quadros orgânicos crônicos,
podem ocorrer alterações de memória,
deterioração intelectual, prolixidade e labilidade
afetiva.
• Os delírios e alucinações costumam ser menos
sistematizados e pode haver comprometimento da
cognição e sinais de lesão do SNC.
• A ocorrência de alucinações visuais também é
sugestiva de um transtorno orgânico.
• Muitas vezes, no entanto, o quadro clínico é muito
semelhante, sendo necessária a realização de
____________________________________________ São eficazes no tratamento de sintomas positivos e
podem produzir efeitos colaterais:
TRATAMENTO
• Na esquizofrenia sem tratamento, as vias
• O tratamento de escolha baseia-se no uso de
dopaminérgicas mesocorticais são hipoativas, o
antipsicóticos (AP), também chamados de
que é responsável pelos SINTOMAS COGNITIVOS,
neurolépticos, associado a estratégias
NEGATIVOS E AFETIVOS. A administração de um
psicossociais.
antagonista D2 não só não melhora esses sintomas
• Existem duas classes principais: os antipsicóticos
como também pode agravá-los.
típicos ou de primeira geração e os atípicos ou de
• A via dopaminérgica nigroestriatal teoricamente
segunda geração. Uma vez que os AP são
não é afetada na esquizofrenia sem tratamento.
igualmente eficazes em doses equivalentes,
Entretanto, o bloqueio dos receptores D2, impede
qualquer uma das drogas pode ser utilizada
a ligação da dopamina e pode causar efeitos
inicialmente.
colaterais motores, que frequentemente são
conhecidos, em seu conjunto, como SINTOMAS
EXTRAPIRAMIDAIS (SEP).
• O bloqueio prolongado dos receptores D2 na via
nigroestriatal pode causar suprarregulação desses
receptores, o que pode levar ao aparecimento de
uma condição motora hipercinética, conhecida
como DISCINESIA TARDIA, caracterizada por
movimentos faciais e da língua e espasmos rápidos
dos membros.
AP típicos
• A via dopaminérgica tuberoinfundibular está
Mecanismo de ação = Os antipsicóticos teoricamente “normal” na esquizofrenia não
convencionais, também denominados antipsicóticos tratada. Os antagonistas de D2 reduzem a
de primeira geração ou antipsicóticos típicos, atividade nessa via, provocando ELEVAÇÃO DOS
compartilham a propriedade farmacológica básica de NÍVEIS DE PROLACTINA, o que está associado a
antagonismo de receptores D2 dopaminéricos nas efeitos colaterais, como GALACTORREIA (secreções
vias mesolímbica, mesocortical, nigroestriatal e mamárias) e AMENORREIA (períodos menstruais
tuberoinfundibular. irregulares).
• Como a dopamina normalmente suprime a
atividade da acetilcolina, a retirada da inibição
dopaminérgica provoca aumento na atividade da
acetilcolina. Assim, se os receptores de dopamina
D2 estiverem bloqueados, a acetilcolina torna-se
excessivamente ativa, com aumento de sua
liberação pelo axônio colinérgico. Isso causa os
SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS (SEP).
• Alguns dos antipsicóticos convencionais,
entretanto, também apresenta capacidade de
bloquear os receptores colinérgicos muscarínicos
M1. Isso pode causar efeitos colaterais
indesejáveis, como BOCA SECA, VISÃO TURVA,
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E EMBOTAMENTO
COGNITIVO. Graus diferentes de bloqueio
colinérgico muscarínico também podem explicar o
motivo pelo qual alguns antipsicóticos
>> A administração de um antagonista de D2, como convencionais têm menos propensão a provocar
um antipsicótico convencional, bloqueia a ligação da sintomas extrapiramidais (SEP) do que outros.
dopamina ao receptor D2, o que reduz a hiperatividade - Ou seja, os antipsicóticos convencionais que
nessa via e, portanto, os sintomas positivos da causam mais SEP são aqueles que apresentam
esquizofrenia. apenas propriedades anticolinérgicas fracas,
 enquanto os que causam menos SEP são • Os AP atípicos são medicações mais bem toleradas
agentes com propriedades anticolinérgicas e mais eficazes no tratamento de sintomas
mais fortes. negativos, porém de alto custo.
• Redução da hiperprolactinemia → Como a
>> Estas medicações, hoje, constituem a segunda
dopamina e a serotonina desempenham papéis
escolha devido aos efeitos colaterais, embora sejam
reguladores recíprocos no controle da secreção de
mais baratas e estejam mais disponíveis.
prolactina, uma cancela a outra. Assim, a
Entre os AP típicos, encontramos drogas de alta e estimulação dos receptores 5HT2A reverte os
baixa potência: efeitos da estimulação dos receptores D2. O
mesmo processo funciona ao inverso, isto é, o
• Os AP de alta potência são mais utilizados, apesar bloqueio dos receptores 5HT2A reverte os efeitos
da possibilidade de efeitos extra-piramidais. daquele dos receptores D2.
• Por sua vez, os AP de baixa potência são
• Os antipsicóticos atípicos podem ser indicados nos
caracteristicamente mais sedativos e costumam casos de intolerância aos antipsicóticos típicos ou
ser escolhidos como primeira opção em pacientes
nos pacientes em que existe uma chance maior de
que apresentem agitação ou insônia.
ocorrer sintomas extrapiramidais.
AP atípicos • A clozapina é reservada para os casos em que há
resistência a outros AP, NÃO devendo ser utilizada
Mecanismo de ação = Os antipsicóticos atípicos como primeira escolha, devido ao risco de
atuais como classe podem ser definidos como complicações hematológicas (agranulocitose).
antagonistas da serotonina-dopamina, com
antagonismo simultâneo dos receptores de Esquema terapêutico
serotonina 5HT2A que acompanha o antagonismo de
• O tratamento do primeiro episódio deve ser
D2. Outra propriedade que pode tornar um
iniciado com doses baixas de um neuroléptico de
antipsicótico atípico é o agonismo parcial do receptor
segunda geração, com aumento gradual da dose
de dopamina 2 (APD). Esses agentes podem estabilizar
semanalmente.
a neurotransmissão dopaminérgica em um estado
• Os AP podem demorar de três a oito semanas para
entre o antagonismo silencioso e a estimulação total.
produzir algum efeito → Se não houver resposta
A liberação de serotonina no córtex leva a uma satisfatória dos sintomas após este período, deve-
redução da liberação de dopamina no estriado, pelo se trocar por um neuroléptico de outra classe
seguinte mecanismo: farmacológica.
• A medicação deve ser mantida por um mínimo de
(1) A serotonina é liberada no córtex e liga-se aos
6 a 12 meses após a remissão dos sintomas.
receptores 5HT2A nos neurônios piramidais
• Nos EPISÓDIOS PSICÓTICOS AGUDOS, em que há
glutamatérgicos, causando ativação desses neurônios.
extrema agitação e agressividade, podem ser
(2) A ativação dos neurônios piramidais utilizados neurolépticos injetáveis
glutamatérgicos leva à liberação de glutamato no (intramuscular), até que a medicação oral atue
tronco encefálico, que, por sua vez, estimula a eficazmente.
liberação de GABA.
Quando o paciente apresenta estabilização da
(3) O GABA liga-se aos neurônios dopaminérgicos, sintomatologia, é indicado manter a menor dose
que se projetam da substância negra para o estriado, possível da medicação, com o mínimo de efeitos
inibindo a liberação de dopamina colaterais e prevenir recaídas.

>> Se os receptores 5HT2A nos neurônios • Nesta fase, é possível utilizar medicações injetáveis
glutamatérgicos piramidais forem bloqueados, eles de liberação lenta (ou de depósito), melhorando a
não podem ser ativados pela liberação de serotonina adesão ao tratamento.
no córtex. Se não houver liberação de glutamato pelos
Tratamento não farmacológico
neurônios glutamatérgicos piramidais no tronco
encefálico, a liberação de GABA não é estimulada. As medidas não farmacológicas são essenciais na
Assim, o GABA não pode inibir a liberação de melhora do quadro, especialmente porque as
dopamina pela substância negra no estriado. medicações são boas para os sintomas positivos, mas
fracas contra os sintomas negativos.
 É fundamental o recurso a estratégias
multidisciplinares que tratem do paciente em seu
meio, dando suporte em questões como trabalho,
lazer e moradia, e que visem também a dinâmica
familiar.

>> A internação deve ser vista como uma medida

extrema, de curta duração, a que se recorre para
proteção (e não exclusão) do paciente, quando outros
meios tiverem falhado.

• Embora as evidências de eficácia da terapia

cognitiva comportamental sobre a esquizofrenia
sejam pequenas esta é a melhor e mais bem
tolerada forma de psicoterapia para pacientes
portadores de psicose.
• Da mesma maneira a orientação da família e
grupos de autoajuda tem mostrado um papel
relevante na melhora dos pacientes.
 ABUSO E DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL, ABSTINÊNCIA, ____________________________________________
DELIRIUM TREMENS E DX COM TCE
PADRÕES DE CONSUMO DE ÁLCOOL
____________________________________________
Ao contrário de outras drogas, nem todo consumo
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA de álcool é prejudicial ao organismo.

O consumo de álcool é considerado atualmente • O consumo em baixas doses, especialmente na

um dos principais problemas de saúde pública no forma de vinho, parece diminuir o risco de doença
mundo → Os efeitos fisiológicos do álcool incluem cardiovascular → 80% da população consome
depressão do sistema nervoso central e alteração da alguma quantidade, mas nem todas essas pessoas
arquitetura do sono, com diminuição do sono REM. são dependentes.
• Contudo, há o consenso de que nenhum consumo
• Estima-se que quase 14% da população
de álcool é isento de riscos.
americana preencha os critérios de dependência
ou abuso de álcool em algum período da vida. Consumo nocivo
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
• Para caracterizar-se o nível de consumo seguro
que o uso nocivo de álcool mata mais de 3
(baixo risco), costuma-se empregar o conceito DE
milhões de pessoas por ano – cerca de 5% de
UNIDADE DE ÁLCOOL, que equivale a 10 ou 12 g
todas as mortes no mundo.
de álcool puro.
• A maioria dos pacientes inicia o uso de álcool
- 16 ml de álcool puro equivalem a uma lata
precocemente → Os primeiros episódios de
(350 ml) de cerveja ou a um copo (150 ml) de
intoxicação costumam aparecer na adolescência e
vinho ou a uma dose (40 ml) de destilados.
a dependência desenvolve-se mais comumente
• Um adulto hígido pode ingerir por semana sem
entre os 20 e 40 anos de idade.
colocar em risco sua saúde:
• A motivação inicial para o uso de álcool e outras
- 21 unidades por semana para os homens e 14
substâncias deve-se, em parte, aos efeitos dessas
unidades por semana para as mulheres.
substâncias no comportamento, no humor e na
• >> Consumo nocivo de álcool = O uso nocivo de
cognição. As mudanças subjetivas decorrentes
álcool, segundo a OMS, é aquele com
desse consumo podem ser experimentadas como
consequências sociais e de saúde – tanto para o
muito prazerosas por algumas pessoas e levá-las
consumidor quanto para as pessoas próximas a
ao uso repetido.
ele e para a sociedade em geral – ou quando o
• Fatores genéticos também exercem influência no
padrão de uso está associado a maior risco de
risco de desenvolvimento de dependência,
danos à saúde.
especialmente no sexo masculino com
antecedente de familiar alcoolista do mesmo
sexo.
• O período médio entre o primeiro problema
decorrente do consumo de álcool e a primeira
intervenção profissional é de cinco anos.
• Em 2 a 3 anos de seguimento de tratamento,
somente 20 a 30% dos pacientes se mantêm
abstinentes.
• O diagnóstico tardio piora o prognóstico e tende a Consumo de baixo risco
reforçar a ideia de que alcoolistas raramente se
• Consumo de menos de 21 unidades de álcool para
recuperam, por isso a importância do diagnóstico
homens ou 14 unidades para mulheres durante o
e intervenção precoces no uso problemático de
período de 1 semana.
álcool.
 Consumo em “binge” • As alterações de comportamento decorrentes da
intoxicação alcoólica aguda incluem:
• A palavra binge, do inglês, significa “bebedeira”
- Exposição moral
ou “farra”.
- Comportamento sexual de risco
• Esse termo é utilizado na literatura científica para
- Agressividade
expressar um padrão de beber no qual a
- Labilidade de humor
quantidade é de 5 doses para homens ou 4 para
- Diminuição do julgamento crítico
mulheres em uma só ocasião. Ou seja, seria
- Funcionamento social e ocupacional
beber uma quantidade maior ou igual a essa em
prejudicados.
um curto período de tempo.
• Mais especificamente, a intoxicação pode
• O beber em binge tem sido associado a um
provocar alterações variáveis no afeto (excitação,
padrão típico de adultos jovens e adolescentes.
alegria, irritabilidade), na fala (fala pastosa ou
Fatores que influenciam o beber em binge arrastada), no comportamento (impulsividade,
agressividade, diminuição do desempenho motor
• Peso = quanto maior o peso de um indivíduo, e ataxia) e no pensamento (pensamento lento,
menor é a concentração sanguínea de álcool. redução da capacidade de raciocínio e juízo
• Idade = quanto mais precoce o início do consumo crítico), além de hálito etílico, conjuntivas
de bebidas alcoólicas, maiores são as chances de hiperemiadas e marcha ébria.
danos cerebrais e problemas relacionados ao • Há também um aumento da suscetibilidade a
beber. acidentes de trânsito, violência, ideação suicida e
• Velocidade de consumo = quanto mais rápido o tentativa de suicídio.
consumo de bebida alcoólica, maior o tempo de
metabolização e eliminação do conteúdo alcoólico Tratamento
ingerido. • A intoxicação aguda por álcool é autolimitada.
• Presença de alimento no estômago = diminui as • Muitas vezes, apenas assegurar a interrupção da
chances de rápida intoxicação alcoólica. ingesta de álcool, posicionar o paciente em
• Número de doses consumidas = quanto maior o decúbito lateral, para evitar broncoaspiração de
número de doses consumidas, maior a tendência vômitos, e proporcionar um ambiente seguro e
a intoxicação. livre de estímulos podem ser medidas efetivas.
____________________________________________ • Em outras ocasiões, o paciente pode apresentar
agitação psicomotora e heteroagressividade.
INTOXICAÇÃO ALCOOLICA AGUDA Nesses casos, é importante mobilizar a equipe de
A intoxicação alcoólica aguda é uma condição contenção, que deve ser previamente treinada
clínica transitória decorrente da ingestão de bebidas para eventual imobilização do paciente, visando
alcoólicas acima do nível tolerado pelo indivíduo, o protegê-lo, proteger a equipe, outras pessoas e o
que produz alterações psíquicas e físicas suficientes patrimônio do local de atendimento.
para interferir em seu funcionamento normal. • Recomenda-se aferição de pressão arterial, de
glicemia capilar e temperatura axilar, ausculta
Os sinais e os sintomas da intoxicação alcoólica cardíaca e pulmonar, inspeção de integridade
caracterizam-se por níveis crescentes de depressão cutânea e exame neurológico sumário.
do sistema nervoso central. • Os exames laboratoriais são necessários, sendo
• >> Inicialmente, há sintomas de euforia leve, hemograma, exames de função hepática, função
evoluindo para tontura, ataxia e incoordenação renal e eletrólitos os indicados nesses casos.
motora, passando por confusão, desorientação e • Exames complementares (p. ex., radiografia de
atingindo graus variáveis de disartria, anestesia, tórax, ultrassonografia abdominal, tomografia
podendo chegar ao estupor, coma, depressão computadorizada de crânio) serão solicitados
respiratória e morte. conforme a apresentação clínica do paciente
• A intensidade da sintomatologia tem relação avaliado.
direta com a alcoolemia. O desenvolvimento de • >> Para todos os pacientes está indicado o uso de
tolerância, a velocidade da ingestão, o consumo tiamina 300 mg intramuscular (IM) como
de alimentos e alguns fatores ambientais também profilaxia da síndrome de Wernicke-Korsakoff,
são capazes de interferir nessa relação.
 sempre 30 minutos antes da aplicação de glicose Manejo
hipertônica endovenosa, se for indicada.
• Esse quadro clínico também costuma ser
• A instalação de soro fisiológico e glicose
autolimitado.
hipertônica endovenosa é conduta utilizada
• Muitas vezes, apenas proporcionar um ambiente
somente se o paciente estiver desidratado e
seguro e livre de estímulos pode ser uma medida
hipoglicêmico, não sendo uma prática
efetiva na vigência da crise.
recomendada para interrupção da intoxicação ou
para abreviar tempo de permanência do paciente • Em outras ocasiões, será necessária a utilização de
no pronto-socorro. medicações para diminuir episódios de agitação
psicomotora. Nesse caso, sempre dar preferência
• É importante evitar medicações que possam ter
para antipsicóticos que não diminuam o limiar
efeito cruzado com o álcool. Isso inclui
convulsivante, como o haloperidol, 5 mg IM.
benzodiazepínicos e histamínicos (prometazina).
• Recomenda-se seguir investigação com
• Em casos de agitação psicomotora e
especialista e buscar avaliação neurológica.
heteroagressividade, dar preferência aos
antipsicóticos de alta potência, como haloperidol • O paciente deve ser orientado a abstinência
5 mg IM, com intervalos de 30 minutos entre uma completa de álcool, pelo menos até que toda a
dose e outra, até a sedação. investigação clínica seja concluída.

Intoxicação patológica ____________________________________________

DEPENDÊNCIA E ABUSO DE ÁLCOOL

• Intoxicação patológica é uma intoxicação
alcoólica seguida de reação de extrema • Os indivíduos dependentes de álcool necessitam
agressividade, violência e fúria, sem motivo de uma grande quantidade diária de álcool para
específico, não apresentada pelo indivíduo o funcionamento adequado → Quando não o
habitualmente. fazem, apresentam sintomas de abstinência.
• Em pessoas mais suscetíveis, esse tipo de reação • Frequentemente, deixam de cumprir as
pode ocorrer com a ingestão de pequenas obrigações de forma adequada, com atrasos ou
quantidades de álcool (p. ex., após duas latas de faltas ao trabalho e conflitos familiares por conta
cerveja), o que é insuficiente para produzir disso.
intoxicação na maioria das pessoas. • Também abandonam outras atividades que, no
• O comportamento violento e agressivo passado, eram prazerosas. A vida passa a girar em
geralmente inicia de forma súbita após o torno do hábito de beber, mesmo que esteja
consumo de álcool. havendo prejuízos evidentes.
• Outras características importantes são: a)
amnésia dos eventos que ocorreram durante o Questionário CAGE → Contém quatro questões e
estado de intoxicação; b) longo período de sono a resposta afirmativa em 2+ é um indicativo de
após o episódio de agressividade; c) perda do dependência do álcool. Observe as perguntas:
controle dos impulsos. 1. Você já tentou diminuir ou cortar a quantidade de
• Pode haver rebaixamento do nível de consciência bebida? (cut down)
até atingir estágios nos quais haja perda da 2. Você já ficou incomodado ou irritado com outros
orientação e crítica. Não há ocorrência de coma, a porque criticaram seu jeito de beber? (annoyed)
não ser que exista doença de base. 3. Você já se sentiu culpado por causa do seu jeito
Diagnóstico de beber? (guilty)
4. Você já teve que beber uma dose logo de manhã
• O diagnóstico de intoxicação patológica é para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma
eminentemente clínico e muito difícil de ser ressaca? (eye opener)
fornecido com exatidão, uma vez que não há uma
explicação neurológica para o fenômeno que se Outro questionário que pode ser aplicado é o
encaixe em todos os indivíduos. Além disso, AUDIT, que consiste em 10 questões, com pontuações
acredita -se que a intoxicação patológica seja um específicas para cada resposta.
diagnóstico raro e, por não existirem exames • Até 7 pontos = consumo de baixo risco
específicos, um diagnóstico de exclusão. • 8 a 15 pontos = uso de risco
• 16 a 19 pontos = uso nocivo
• 20+ pontos = provável dependência - 4 = diariamente ou quase diariamente
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se
As perguntas são:
lembrou do que aconteceu na noite anterior por
1. Com que frequência consome bebidas que causa de ter bebido?
contêm álcool? - 0 = nunca
- 0 = nunca - 1 = menos de uma vez por mês
- 1 = uma vez por mês ou menos - 2 = pelo menos uma vez por mês
- 2 = duas a quatro vezes por mês - 3 = pelo menos uma vez por semana
- 3 = duas a três vezes por semanas - 4 = diariamente ou quase diariamente
- 4 = quatro ou mais vezes por semana 9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool por você ter bebido?
consome num dia normal? - 0 = não
- 0 = uma ou duas - 1 = sim, mas não nos últimos 12 meses
- 1 = três ou quatro - 2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
- 2 = cinco ou seis 10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou
- 3 = de sete a nove profissional de saúde manifestou preocupação
- 4 = dez ou mais pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que
3. Com que frequência consome seis bebidas ou deixasse de beber?
mais numa única ocasião? - 0 = não
- 0 = nunca - 1 = sim, mas não nos últimos 12 meses
- 1 = menos de uma vez por mês - 2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
- 2 = pelo menos uma vez por mês
Manejo
- 3 = pelo menos uma vez por semana
- 4 = diariamente ou quase diariamente O tratamento da dependência do álcool é
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se complexo, devido aos frequentes episódios de
apercebeu de que não conseguia parar de beber intoxicação, abstinência e recaídas. Alguns
depois de começar? medicamentos podem ser utilizados junto com
- 0 = nunca intervenções psicossociais.
- 1 = menos de uma vez por mês
• Os objetivos devem ser a abstinência, a prevenção
- 2 = pelo menos uma vez por mês
de recaídas e a reabilitação.
- 3 = pelo menos uma vez por semana
- Obs. A diminuição da quantidade de álcool
- 4 = diariamente ou quase diariamente
ingerida (ou beber controlado) é uma questão
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não
muito discutível, parecendo estar indicada em
conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente
alguns grupos de pacientes, quando a melhora
lhe exigem por ter bebido?
do estado clínico e psicológico é significativa →
- 0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês
Parece apropriada para aqueles que
- 2 = pelo menos uma vez por mês
experimentaram algum tipo de consequência
- 3 = pelo menos uma vez por semana
negativa, mas não crises vitais importantes,
- 4 = diariamente ou quase diariamente
para os que não são alcoolistas ou adictos ou
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência
para os que não possuem herança genética de
precisou de beber logo de manhã para "curar"
dependência.
uma ressaca?
- 0 = nunca Medicamentos
- 1 = menos de uma vez por mês
- 2 = pelo menos uma vez por mês • De modo geral, o uso de medicamento está
- 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = indicado para pacientes com consumo moderado
diariamente ou quase diariamente a severo, que estão motivados a reduzirem a
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve ingestão de álcool e que não tem contraindicação
sentimentos de culpa ou de remorsos por ter ao uso individual do medicamento.
bebido?
- 0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês  Naltrexona
- 2 = pelo menos uma vez por mês • Antagonista opioide que tem a função de diminuir
- 3 = pelo menos uma vez por semana o prazer ao beber, por meio da liberação das
 endorfinas e consequente bloqueio da liberação facial, cefaleia, tonturas, náuseas, vômitos,
de dopamina. fraqueza, sonolência, sudorese, visão turva,
• A dose usual é de 50 mg/dia, mas pode chegar a taquicardia e sensação de morte eminente =
100 mg/dia. “efeito antabuse”
- O esquema terapêutico consiste na prescrição • O DSF permanece na corrente sanguínea por
de 25 mg/dia (meio comprimido VO) na aproximadamente uma semana, visto que a
primeira semana de tratamento, com o eliminação renal é muito lenta.
objetivo de minimizar os efeitos adversos. • Não deve ser utilizado em portadores de
- Após esse período, aumenta -se a dose para 50 miocardiopatia grave, assim como em portadores
mg/dia. de doença coronariana.
• Os ensaios clínicos com NTX recomendam um • Exige contrato de consentimento assinado pelo
período de 12 semanas de tratamento. A paciente, médico e familiar responsável.
naltrexona mantém a redução das taxas de - Exemplo de contrato:
recaída até o quinto mês após sua suspensão.
• Considerada primeira linha para o tratamento.
• Não deve ser utilizado junto com opioides
• As principais contraindicações ao uso de NTX são
doenças hepáticas agudas e crônicas.
• O principal efeito adverso do medicamento é a
náusea.
• Hepatotoxicidade baseada no aumento das
transaminases hepáticas (3 a 19x o VR) foi
observada em pacientes tratados com doses
elevadas de naltrexona (acima de 300 mg/dia) →
é importante o controle mensal dos valores de
bilirrubina total e fracionada e das transaminases • O DSF deve ser iniciado somente 12 horas após a
hepáticas nos três primeiros meses, e a cada 3 última ingestão de álcool, podendo ser prescritos
meses. inicialmente 500 mg/dia, por 1 a 2 semanas.
• Na manutenção, poderão ser utilizadas doses
 Acamprosato menores, cerca de 250 mg/dia.
• O acamprosato, ao contrário da naltrexona, reduz • O tempo de tratamento é definido pelos padrões
o desejo compulsivo que aparece na abstinência, de melhora no status psicossocial do paciente e
por meio da redução da atividade glutamatérgica pela aquisição do autocontrole do
e aumento da gabaérgica. comportamento de beber.
• Estudos sugerem que sua eficácia decorra do • Antes do uso, é importante solicitar testes de
antagonismo na neurotransmissão do receptor glicemia de jejum, funções hepática e tireoidiana
N-metil-D-aspartato (via excitatória), e eletrocardiograma (ECG).
especificamente no sítio da glicina.
• O acamprosato é um fármaco seguro que não Deficiências cognitivas/ síndromes demenciais
interage com álcool ou com diazepam e parece associadas ao uso de álcool
não causar dependência. Ele tem se mostrado
• Deficiências cognitivas ou síndromes demenciais
eficaz em alguns ensaios clínicos. No entanto, na
associadas ao álcool caracterizam-se por prejuízo
prática clínica e a longo prazo, já aparecem relatos
da memória recente, com tendência a
de ser menos efetivo que o Dissulfiram.
confabulações (preenchimento de lacunas de
• Seu principal cuidado são os pacientes com
memória) e sem alteração do nível de
insuficiência renal.
consciência.
• O álcool pode provocar lesões difusas no cérebro,
 Dissulfiram
prejudicando, além da memória, a capacidade de
• Age inibindo a enzima acetaldeído
julgamento, de abstração e o comportamento.
desidrogenase, o que faz com que o acetaldeído
• As características clínicas de comprometimento
(metabólito tóxico) se acumule no organismo,
cerebral associado ao uso de álcool variam de
provocando vários efeitos colaterais, como rubor
perdas cognitivas leves, detectadas somente em
 testes neuropsicológicos, até danos graves que - Alteração do humor
produzem demência. - Cefaleia
• Em geral, o comprometimento cerebral global é - Vômitos, náuseas
mais comum do que as lesões localizadas, como - Inquietação
no caso da SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF - Aumento da sensibilidade ao som
(síndrome de amnésia crônica). - Cãibras musculares.
• As alterações psicológicas e radiológicas são • >> O sinal mais precoce e mais clássico da
parcialmente reversíveis após meses de abstinência é representado pelos tremores.
abstinência. Mesmo os pacientes com demência • A maioria dos dependentes apresenta uma
estabelecida podem ter melhora cognitiva síndrome de abstinência entre leve a moderada,
durante a abstinência. caracterizada por tremores, insônia, agitação e
• Nos pacientes dependentes com quadro de inquietação psicomotora.
demência, os principais achados • Cerca de 5% dos pacientes apresentarão sintomas
neuropsicológicos são prejuízo de leve a graves.
moderado na memória de curto e longo prazo, na • Crises convulsivas tônico-clônicas aparecem em
aprendizagem, na organização e na abstração 3% dos casos e a mortalidade é em torno de 1%.
visuoespacial, além de dificuldade na manutenção
da tendência cognitiva e no controle dos
impulsos.
• Os resultados desses testes podem melhorar com
a abstinência. Entretanto, algumas perdas
cognitivas podem persistir por pelo menos 5 anos.

Manejo

• É indicado o uso de até 300 mg/dia de tiamina até

12 meses. Contudo, a reversão do quadro é rara, e
a melhora não é total.
• O uso parenteral da tiamina tem tido papel
relevante mesmo em casos crônicos e
persistentes de demência álcool-induzida.

____________________________________________

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA AO ÁLCOOL (SAA) • Os sintomas têm certa relação temporal com o
momento de cessação do uso.
• A síndrome de abstinência de álcool (SAA)
- Cerca de 5% dos pacientes evoluem para SAA
caracteriza-se por um conjunto de sinais e
grave nas 48 horas seguintes à interrupção e
sintomas que surgem já nas primeiras 6 horas
destes, 3% podem evoluir para delirium
após a diminuição ou a interrupção do uso de
tremens após 72 horas ou apresentar
álcool, sendo o tempo e a intensidade desse uso
convulsões
diretamente proporcionais à gravidade da sua
apresentação.
• A SAA tem curso flutuante e autolimitado, com
pico de duração de 24 a 48 horas após o início
dos sintomas, podendo durar de 5 a 7 dias.
• Seu quadro clínico está relacionado com o
aumento da atividade autonômica, podendo
incluir:
- Tremores de extremidades e da língua
- Ansiedade
- Sudorese
- Taquicardia
- Aumento da pressão arterial
- Insônia
 Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Critérios diagnósticos
Assessment from Alcohol-revised)
Segundo a OMS, utilizam-se os seguintes critérios:
Esta escala auxilia nas tomadas de decisão em três
• Deve haver evidência clara de interrupção ou
esferas do tratamento: a necessidade do uso de
redução do uso de álcool, após uso repetido,
medicação, o local onde realizar a desintoxicação, e a
usualmente prolongado e/ou em altas doses.
gravidade e acompanhamento dos sintomas durante
o tratamento. • Pelo menos três dos sinais devem estar presentes:
1. Tremores da língua, pálpebras ou das mãos
• Escore < 8 → Quadro leve: O paciente pode não quando estendidas
necessitar de internação para desintoxicação a 2. Sudorese;
não ser que tenha história de ingestão de álcool 3. Náusea, ânsia de vômitos ou vômitos
nas últimas 6-8 horas, história de Binge ou de 4. Taquicardia ou hipertensão
vária os episódios anteriores de abstinência. 5. Agitação psicomotora
Nestes casos deve permanecer em observação; 6. Cefaleia
• Escores entre 8 e 15 → Quadro moderado: O 7. Insônia
paciente ainda pode ser tratado 8. Mal-estar ou fraqueza
ambulatorialmente ou necessitar permanecer em 9. Alucinações visuais, táteis ou auditivas
observação (Hospital-Dia ou Ambulatório de transitórias
Crise). Deve ser encaminhado após a alta para o 10. Convulsões tipo grande mal.
CAPS-ad.
Manejo
• Escores > 15 → Quadro grave: É muito provável
que este paciente necessite internação clínica, O manejo da SAA frequentemente é o primeiro
particularmente se estiverem presentes sinais de passo no tratamento da dependência do álcool e
delirium, como temperatura elevada, alterações representa um momento privilegiado para a adesão
sensoriais e cognitivas. do paciente ao tratamento.

Síndrome de abstinência leve ou moderada

• Os sinais e sintomas e as características

apresentadas pelo indivíduo com SAA
leve/moderada são:
a) Leve agitação psicomotora, tremores finos de
extremidades, sudorese discreta, cefaleia,
náuseas sem vômitos e sensopercepção
inalterada
b) Orientação no tempo e no espaço; contato e
juízo crítico da realidade preservados;
ansiedade leve, sem episódios de auto ou
heteroagressividade
c) Paciente com rede social continente
d) Ausência de complicações e/ou comorbidades
clínicas e/ou psiquiátricas graves no exame
geral.
• Nesse caso, o tratamento ambulatorial pode ser
indicado. Deve-se orientar a família e o paciente
sobre a natureza do problema, o tratamento e a
evolução do quadro, e propiciar ambiente calmo,
confortável e com pouca estimulação audiovisual.
• A dieta é livre, com atenção à hidratação.
• Especial atenção também deve ser direcionada à
reposição vitamínica, com o objetivo principal de
evitar a síndrome de Wernick (tríade clássica de
sintomas de ataxia, confusão mental e
 anormalidades de movimentação ocular  Síndrome de Wernicke-Korsakoff
extrínseca). • É uma complicação neurológica da deficiência de
- JAMAIS ADMINISTRAR GLICOSE SEM USO tiamina.
PRÉVIO DE TIAMINA (PELO MENOS 30’) devido • Compreende a encefalopatia de Wernicke, que é
ao elevado risco de desenvolvimento de uma síndrome aguda que requer tratamento
Encefalopatia de Wernicke. agudo para evitar morbidade neurológica ou até o
• Além disso, a reposição vitamínica posterga os óbito.
prejuízos da SÍNDROME DE WERNICK-KORSAKOFF • A síndrome de Korsakoff se refere a uma condição
(fase crônica), resultando em melhora relativa dos neurológica crônica que ocorre como
quadros de demência. consequência da síndrome de Wernicke.
• Recomenda-se tiamina intramuscular (IM) (1 • A síndrome de Wernicke é caracterizada por
amp. IM ao dia) nos primeiros 7 a 15 dias; após encefalopatia (desorientação, indiferença,
esse período, a administração passa a ser via oral inatividade), disfunções óculo-motoras como
(VO), em dose de 300 mg/dia. nistagmo horizontal e paralisia de nervos oculares
e marcha atáxica. Em casos avançados nota-se
 Benzodiazepínicos demência e déficit de memória.
• O objetivo é minimizar o desconforto do
Síndrome de abstinência grave
paciente, e evitar convulsões.
• A prescrição deve se basear nos sintomas. Deve- • Os sinais e sintomas e as características
se utilizar: apresentadas pelo indivíduo com SAA grave são:
- Diazepam 20 mg VO ao dia, com retirada a) Agitação psicomotora intensa, com tremores
gradual ao longo de uma semana ou generalizados, sudorese profusa, cefaleia,
- Clordiazepóxido até 100 mg VO ao dia, com náuseas com vômitos, sensibilidade visual
retirada gradual ao longo de uma semana. intensa e quadros similares a crises
• Ambos os BDZs são os mais indicados por convulsivas ou história de crises convulsivas
possuírem meia-vida longa e, assim, protegerem pregressas
o paciente por mais tempo. b) Desorientação no tempo e no espaço, contato
• Nos casos de hepatopatias graves, recomenda -se e juízo crítico da realidade comprometidos,
lorazepam, 4 mg VO ao dia, com retirada gradual ansiedade intensa; história de violência auto e
em uma semana. heteroagressiva, com alteração do
pensamento, podendo apresentar conteúdo
delirante e alucinações auditivas, táteis ou
visuais (microzoopsias)
c) Rede social de apoio inexistente ou ambiente
facilitador ao uso de bebidas alcoólicas;
d) Complicações e/ou comorbidades clínicas
e/ou psiquiátricas graves (p. ex., depressão
grave com risco de suicídio).
• Nesse caso, o tratamento em hospital geral é
indicado. O monitoramento do paciente deve ser
frequente, e sua locomoção, restrita.
• O ambiente de tratamento deve ser calmo, com
relativo isolamento, de modo a reduzir estímulos
audiovisuais.
• Optar por alimentação leve, se aceita pelo
paciente.
• É importante que os pacientes em estado de
confusão mental permaneçam em jejum, devido
ao risco de aspiração e consequentes
complicações respiratórias → Em tais situações,
proceder a hidratação endovenosa (EV) com
1.000 mL de solução glicosada 5%, acrescida de
 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada Delirium tremens
8 horas.
Delirium tremens é a forma mais severa de SAA, é
• A reposição vitamínica é a mesma recomendada
uma EMERGÊNCIA MÉDICA. O delirium tremens é um
para o nível leve/moderado.
estado confusional breve, mas ocasionalmente com
• A prescrição de BDZs deve se basear em sintomas,
risco de morte, geralmente resultante de uma
avaliados preferencialmente a cada hora.
abstinência absoluta ou relativa de álcool em
Recomenda-se diazepam, 10 a 20 mg VO a cada
usuários gravemente dependentes, com longa
hora (máximo de 60 mg/dia), ou clordiazepóxido,
história de uso.
50 a 100 mg VO/ hora (máximo de 200 mg/dia).
• Nos casos de hepatopatias graves, é indicado • É uma das formas mais graves e complicadas da
lorazepam, 2 a 4 mg VO a cada hora (máximo de abstinência de álcool, potencialmente fatal e que
12 mg/dia). se desenvolve em geral de 1 a 4 dias após a
• A administração de BDZs via endovenosa requer instalação da SAA.
técnica específica e estar de sobreaviso para • A mortalidade nos pacientes que apresentam DT é
manejo de eventual parada respiratória → Deve- de 5 a 25%.
se administrar, no máximo, 10 mg de diazepam, • Trata -se de uma psicose orgânica que pode ser
durante 4 minutos, sem diluição. reversível em 2 a 10 dias. A clássica tríade de
sintomas inclui obnubilação da consciência,
Os BDZs são considerados medicamentos seguros,
confusão, desorientação temporoespacial,
eles têm ação anticonvulsivante e auxiliam na
alucinações e ilusões vívidas, além de tremores
profilaxia de delirium tremens; entretanto, a
marcantes e sudorese profusa.
absorção muscular é errática, e apresentam
• Delírios, agitação, insônia, ou inversão do ciclo
metabolismo hepático com potencial de desenvolver
sono-vigília e hiperatividade autonômica
dependência.
(hipertensão arterial, taquicardia, taquipneia,
A contenção física deverá ser utilizada somente hipertermia) também estão geralmente
nos casos de agitação intensa, com riscos para o presentes.
próprio paciente e para terceiros, ou quando não é • As alucinações visuais costumam ser de animais,
possível administrar as medicações. Especial cuidado denominadas zoopsias.
deve ser tomado para evitar lesão de plexo braquial.
Manejo

• O DT é uma condição clínica que deve ser tratada

em ambiente de hospital geral, uma vez que a
mortalidade é de 10%.
• O tratamento medicamentoso consiste em
diazepam, 10 a 20 mg VO de hora em hora, ou
clordiazepóxido 50 a 100 mg VO de hora em
hora, ou, ainda, lorazepam, 2 a 4 mg VO de hora
em hora (sobretudo para hepatopatas).
• A redução é gradual, conforme a melhora clínica.
• Se necessário, administrar diazepam EV, 10 mg
em 4 minutos, e estar de sobreaviso para manejo
de eventual parada respiratória.
• Se necessário, administrar 5 mg/dia IM de
haloperidol (Haldol®)
• Hidratar sempre que necessário e promover
reposição vitamínica para outros níveis de
desintoxicação.
• Monitorar sinais vitais e solicitar exames
laboratoriais.
 Alucinose alcoólica

• Os pacientes com alucinose alcoólica DELIRIUM

caracterizam-se clinicamente pela presença de
____________________________________________
alucinações visuais ou auditivas vívidas e de
início agudo (p. ex., cliques, ruídos imprecisos, INTRODUÇÃO
trechos de músicas, rugidos, barulhos de sinos,
cânticos e vozes) que principiam após a suspensão • A palavra delirium deriva do latim delirare, que
ou a diminuição do consumo excessivo de álcool. literalmente significa estar “fora dos trilhos”.
• Uma característica clínica importante é a ausência • É uma MANIFESTAÇÃO NEUROPSIQUIÁTRICA DE
de alterações do nível de consciência, ou seja, as DOENÇA ORGÂNICA, que acomete principalmente
alucinações ocorrem em um cenário de clara pacientes idosos, especialmente os hospitalizados.
consciência, podendo ser acompanhadas por • É uma síndrome caracterizada pela alteração
ilusões, delírios, ideias de referência e alterações global das funções psíquicas e manifesta-se
do afeto. fundamentalmente através do comprometimento
- Os delírios são, na verdade, tentativas de da consciência, da atenção e das funções
explicar as alucinações. cognitivas, podendo estar acompanhado de
• Não há alterações da forma do pensamento, alterações do ciclo sono-vigília e da
sistema delirante complexo e afeto inapropriado. psicomotricidade.
• Há avaliação crítica de que as vozes são • Pode haver outros sintomas psiquiátricos
imaginárias, e o teste da realidade está (alterações de humor, percepção e
preservado. Mesmo os pacientes que perdem o comportamento), ou neurológicos (tremor,
insight podem recuperá-lo quando as vozes incontinência urinária).
diminuem. • Classicamente, tem um início súbito, de horas a
• Na maioria dos casos, os sintomas remitem em dias, um curso breve e flutuante, e uma melhora
horas, dias ou semanas, sendo que alguns podem rápida quando o fator causal é identificado e
persistir por meses, caracterizando quadros eliminado.
permanentes. • Tem muitas causas, e todas elas resultam em um
• Os pacientes não evoluem com hiperatividade padrão sintomático similar, relacionado ao nível
autonômica. de consciência e comprometimento cognitivo do
• Alguns podem expressar medo, ansiedade e paciente → A maioria das causas se situa fora do
agitação psicomotora em resposta às experiências sistema nervoso central, como, por exemplo,
alucinatórias. insuficiência renal ou hepática.

Manejo ____________________________________________

EPIDEMIOLOGIA
• Recomenda-se a utilização de BDZs conforme o
nível da SAA, e é indicado o uso do haloperidol 5 • O delirium é um transtorno comum.
mg/dia VO. • Acomete cerca de 10 a 15% dos pacientes em
• A reposição vitamínica é a mesma recomendada enfermarias cirúrgicas, 15 a 25% dos pacientes
para os quadros psicopatológicos já descritos. em enfermarias clínicas, 30% dos pacientes em
unidades cirúrgicas e cardíacas de tratamento
intensivo, e 40 a 50% dos pacientes que estão se
recuperando de uma cirurgia por fraturas de
quadril.
• A presença de delirium é considerada sinal de
mau prognóstico.
• A taxa de mortalidade em um ano pode ser de até
50%.

Os fatores de risco para delirium se dividem em

fatores predisponentes e fatores precipitantes.

• Fatores predisponentes:
 - Déficit cognitivo prévio Doenças carenciais → deficiências de tiamina,
-
- Doença grave ácido nicotínico, vitamina B12, folato
- Uremia - Infecções sistêmicas com febre e sepse;
- Déficit sensorial - Desequilíbrio eletrolítico por qualquer causa;
- História prévia de delirium, depressão, - Estados pós-operatórios;
alcoolismo ou acidente vascular encefálico - Traumatismo (craniano ou corporal geral).
- Idade maior do que 75 anos • Mnemônico:
• Fatores precipitantes:
- Restrição física
- Má nutrição (albumina menor do que 3 g/dL),
- Uso simultâneo de mais de três medicamentos
(principalmente substâncias psicoativas)
- Uso de sonda vesical e iatrogenia
• É importante salientar que, para o
desenvolvimento de delirium, existe uma
complexa interação dos fatores predisponentes e
precipitantes.
• Dessa forma, pacientes que são vulneráveis (os
que têm fatores predisponentes), com fatores
precipitantes leves, já podem apresentar delirium.
Por outro lado, pacientes pouco vulneráveis são
mais resistentes ao aparecimento de delirium
mesmo na presença de fatores precipitantes
importantes ____________________________________________
____________________________________________ FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA • O principal neurotransmissor supostamente
• Praticamente qualquer alteração importante da envolvido é a Ach e a principal área
homeostase pode levar ao delirium. neuroanatomia é a formação reticular.

As principais causas incluem: Teoria neuroquímica

• Causas intracranianas: • Existem evidências de que a disfunção de

- Epilepsia e estados pós-ictais neurotransmissores tenha participação
- Traumatismo cerebral importante na patogênese do delirium.
- Meningite e encefalite • A deficiência relativa de acetilcolina parede ser
- Transtornos vasculares um dos mecanismos mais importantes na
• Causas extracranianas: patogênese do delirium.
- Drogas (ingestão e abstinência) → sedativos - Anormalidades da transmissão colinérgica
(inclusive o álcool), tranquilizantes, opioides, podem levar, principalmente, à diminuição do
agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, nível de consciência e de excitabilidade bem
antiparkinsonianos, anti-hipertensivos, como a prejuízo da memória.
insulina, esteroides. • Essa noção é reforçada por observações clínicas
- Venenos → monóxido de carbono, metais de que fármacos anticolinérgicos que atravessam
pesados a barreira hematoencefálica podem precipitar o
- Disfunção endócrina → hipófise, pâncreas, delirium. Da mesma forma, condições clínicas que
adrenal, paratireoide, tireoide reduzem a síntese de acetilcolina, como hipoxia,
hipoglicemia e deficiência de tiamina, estão
- Afecções de outros órgãos → fígado
relacionadas com delirium.
(encefalopatia hepática), rins e trato urinário
(encefalopatia urêmica), pulmões (hipóxia), • Um relativo excesso de dopamina também pode
sistema cardiovascular (insuficiência cardíaca, estar associado a patogênese do delirium, o que
arritmia, hipotensão) pode explicar por que bloqueadores D2, como o
haloperidol, auxiliam no tratamento do delirium.
• Outros neurotransmissores, como serotonina e variando em lento ou acelerado nas formas mais
glutamato e a histamina também podem leves a ausência completa de lógica ou coerência,
contribuir para instalação do delirium. nos quadros mais graves.
• A memória está comprometida, associada
Teoria neuroinflamatória
diretamente ao prejuízo na atenção e no nível de
• Condições clínicas diversas (trauma, infecção etc) consciência.
levam ao aumento de mediadores inflamatórios, • Comprometimento da atenção também é
provocando uma reação exacerbada, que pode fundamental para o diagnóstico.
levar ao comprometimento do SNC. • Anormalidades na sensopercepção se manifestam
• O estímulo inflamatório na BHE aumenta sua por alucinações principalmente visuais que,
permeabilidade, ocorrendo aumento da embora não sejam essenciais para o diagnóstico,
quantidade de células da glia e produção de estão presentes em grande parte dos pacientes
citocinas pró-inflamatórias com delirium.
• Acredita-se que, com o estado inflamatório que se • A orientação costuma estar comprometida, em
forma, ocorra comprometimento funcional dos sua forma temporoespacial.
neurônios, com disfunção neuroquímica, • Distúrbios de linguagem como disnomias e
desconexão de algumas áreas do cérebro e disgrafias podem estar presentes.
geração de sintomas vinculados ao delirium. • O estado de alerta geralmente está afetado,
• Além disso, o estado inflamatório pode causar podendo estar reduzido ou aumentado.
redução do fluxo sanguíneo cerebral pela geração • Desorganização do ritmo circadiano, com
de microtrombos e pela vasoconstrição. sonolência diurna e sono noturno reduzido e
fragmenta é comum.
____________________________________________
• Manifestações como raiva, medo, ansiedade,
QUADRO CLÍNICO euforia e manifestações autonômicas (rubor
faciais, taquicardias, sudorese, hipertensão)
Classificação podem estar presentes, mais comumente na
• Delirium hipoativo = Apresenta-se com letargia, forma hiperativa do delirium.
desatenção e redução da mobilidade, muitas • Caracteristicamente, ocorre piora do delirium ao
vezes é despercebida e não valorizada, porém entardecer (sundowning) ou quando o paciente é
possui um prognóstico pior do que a forma exposto à estimulação excessiva ou escassa.
hiperativa. ____________________________________________
• Delirium hiperativo = Manifesta-se com agitação,
desatenção e combatividade, é o mais fácil de DIAGNÓSTICO
diagnosticar, porém é o menos comum.
• O delirium é geralmente diagnosticado com o
• Delirium misto = Apresentação mais comum,
paciente internado em hospital clínico e se
marcado por uma flutuação entre os outros dois
caracteriza pelo início súbito dos sintomas de
tipos.
rebaixamento do nível de consciência e alterações
Manifestações cognitivas.
• A utilização de um exame do estado mental à
• As manifestações clínicas do delirium refletem um beira do leito (como o MMSE) pode ser útil para
largo espectro de disfunção cerebral. documentar o comprometimento cognitivo e para
Caracterizam-se por apresentar distúrbios na obter um parâmetro de comparação evolutiva.
cognição, atenção e consciência, no ciclo sono • O exame físico frequentemente revela indícios
vigília e no comportamento psicomotor. quanto à causa.
• >> Tem início agudo e curso flutuante. • A história de uma doença física conhecida,
• Nos idosos, pode ocorrer período de traumatismo craniano ou dependência alcoólica
manifestações prodrômicas, como diminuição da aumentam a probabilidade do diagnóstico.
concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou • A investigação laboratorial deve seguir a situação
alucinação transitória. clínica.
• A ocorrência de uma disfunção cognitiva global é
essencial para o diagnóstico de delirium. O
pensamento torna-se vago e fragmentado,
 O CAM-ICU é um dos métodos diagnósticos que
podem ser utilizados:

Podem ser utilizados também os critérios

diagnósticos do DSM-V:
____________________________________________
A. Distúrbio de atenção (capacidade reduzida para
direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e TRATAMENTO
da consciência (menor orientação para o
• O princípio básico consiste em IDENTIFICAR E
ambiente);
TRATAR A CONDIÇÃO QUE ESTÁ CAUSANDO O
B. A perturbação se desenvolve em um período
DELIRIUM.
breve de tempo (geralmente horas ou dias),
• Medidas gerais de tratamento incluem manter o
representa uma mudança da atenção e da
paciente em ambientes tranquilos,
consciência basais e tende a oscilar quanto à
moderadamente iluminados, evitando o
gravidade ao longo do dia;
isolamento total. Deve haver presença de janela
C. Perturbação adicional na cognição (de memória,
no quarto e de algum estímulo sensorial, como
desorientação, linguagem, capacidade
iluminação suave a noite e estímulo sonoro de
visuoespacial ou percepção);
baixo volume → Evitar ambientes com iluminação
D. As perturbações dos critérios A e C não são mais
bem explicadas por outro transtorno precária ou excessiva.
neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em • Reorientação e reasseguramento são
desenvolvimento e não ocorrem no contexto de frequentemente necessários e eficazes →
um nível gravemente diminuído de estimulação, fornecer dicas de memória, como relógios,
como no coma; calendários e fotos
E. Há evidências a partir da história, do exame físico • Garantir o uso de próteses, óculos e aparelhos
ou de achados laboratoriais de que a perturbação auditivos quando o paciente deles necessitar
é uma consequência fisiológica direta de outra • Quando possível, a presença de um familiar junto
condição médica, intoxicação ou abstinência de ao paciente pode ser tranquilizadora.
substância (devido a uma droga de abuso ou a um • Mobilização precoce. Restrição ao leito deve ser
medicamento), de exposição a uma toxina ou de evitada sempre que possível.
que ela se deva a múltiplas etiologias. • Atenção especial deve ser dada ao controle da
hidratação e do equilíbrio hidroeletrolítico, pois
Diagnóstico diferencial podem contribuir significativamente para o
• Deve-se distinguir o delirium principalmente da agravamento do quadro.
demência, da depressão e das psicoses funcionais. • Controle da dor e da oxigenação

O uso de medicamentos deve ser criterioso,

devido ao risco de piora do cognitivo.
• >> Por este motivo, a utilização de
benzodiazepínicos deve ser evitada no
tratamento do exceto nos casos de delirium
tremens (síndrome de abstinência por álcool).
• Podem ser usados antipsicóticos em baixas doses
para os casos de agitação psicomotora.
 TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO • Os tipos mais prevalentes de eventos traumáticos
incluem agressão física ou sexual (52%) e
____________________________________________
envolvimento em acidentes ou incêndios (50%)
INTRODUÇÃO • O TEPT tem uma prevalência ao longo da vida
estimada em 1 a 14% da população.
• >> O transtorno de estresse pós-traumático
• Pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais
(TEPT) é um transtorno que pode ocorrer após a
frequente em adultos jovens.
exposição do indivíduo a um evento traumático.
• A exposição a evento traumático é uma condição
- O desenvolvimento deste transtorno parece
imprescindível para o desenvolvimento de TEPT,
estar relacionado ao significado subjetivo do
sendo o primeiro critério exigido para o
fator estressor (evento traumático) para o
diagnóstico.
paciente, além de fatores biológicos e
• Aspectos individuais e sociodemográficos podem
psicodinâmicos também estarem implicados
aumentar o risco de exposição a eventos
na etiologia deste processo.
traumáticos → Adultos jovens, gênero masculino
• >> Evento traumático = Evento envolvendo risco
e integrantes de grupos minoritários são
concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou
populações com maior risco para exposição a tais
violência sexual.
eventos.
• >> O TEPT requer a presença de sintomas
• Além disso, indivíduos com baixo status
intrusivos associados ao evento traumático;
econômico, moradores de grandes centros
esquiva persistente de estímulos associados ao
urbanos ou de áreas marcadas por conflitos civis
evento traumático e alterações acentuadas na
também estão mais expostos a evento traumático
excitação e reatividade associadas ao evento
e consequentemente apresentam maior risco de
traumático. O DSM5 requer ainda que ocorram
desenvolverem TEPT.
alterações negativas em cognições e humor
associadas ao evento traumático. Os fatores de risco para ocorrência de TEPT, uma
• Tais sintomas devem estar presentes por mais de vez exposto ao evento traumático, podem ser
1 mês para o diagnóstico de TEPT. divididos em:

O estresse é processo de interação que deve • Fatores pré-traumáticos = gênero feminino,

considerar tanto as características do ambiente trauma na infância (abuso ou negligência), baixo
(riscos relativos ao evento e mudanças decorrentes nível educacional e intelectual, história de
dele), quanto as do organismo (fatores de transtornos psiquiátricos, exposição a quatro ou
vulnerabilidade). mais eventos traumáticos, história de exposição a
violência interpessoal (agressões, abusos),
• Além das condições aversivas, facilmente
preditores fisiológicos e neuroendócrinos
reconhecidas como estresse (p. ex. doença, luto
(taquicardia, taquipneia, baixo nível sérico de
ou perda de emprego), situações avaliadas
cortisol).
positivamente (p. ex. o nascimento de um filho ou
• Fatores peritraumáticos = tipo de evento
a promoção de cargo no trabalho) também
traumático e percepção de risco, estratégias de
podem se revelar importantes estressoras.
enfrentamento inapropriadas, perdas decorrentes
____________________________________________ do evento
• Fatores pós-traumáticos = avaliação negativa a
EPIDEMIOLOGIA
respeito do evento, estratégias de enfrentamento
• A exposição a eventos traumáticos ao longo da inapropriadas, perdas decorrestes do evento
vida é comum, com estimativas de exposição ao
longo da vida nos Estados Unidos variando de 50 a
89%.
____________________________________________ • Já a dopamina (DA) é liberada na região
mesolímbica em resposta a estímulos ambientais,
FISIOPATOLOGIA
incluindo estressores, tendo efeitos sobre o
• As características neurobiológicas do TEPT são, ao funcionamento do eixo HHA e processos de
menos qualitativamente, parte de um conjunto de recompensa e reforçamento, que se mostram
alterações orgânicas e comportamentais alterados em pacientes com TEPT.
persistentes e induzidas por eventos estressores • Alterações na atividade serotoninérgica após
severos, mediadas por mecanismos de trauma ou estresse severo sugerem que o papel
aprendizagem, extinção, generalização, desse neurotransmissor não se restringe à
sensibilização e reatividade aos fatores fisiopatologia do TEPT, uma vez que participa do
estressores. processo de respostas aos estímulos aversivos de
• >> Os sintomas observados no TEPT são, portanto, uma forma mais ampla.
respostas adaptativas a uma situação aversiva ou - Essa hipótese é compatível com a ideia de que
os “efeitos colaterais” delas. o incremento na neurotransmissão
• A maioria dos indivíduos acaba se adaptando ao serotoninérgica central causada pelos ISRS
evento traumático por meio do aprendizado por aumentaria a capacidade do paciente em lidar
extinção, ou seja, quando expostos novamente às com o estresse diário, bem como diminuiria o
memórias traumáticas, eles apresentam impacto negativo de lembranças relacionadas
gradualmente menos respostas condicionadas de ao evento traumático.
medo, até sua extinção. Isso pode acontecer em • É provável, ainda, que o papel inibitório do GABA
diferentes velocidades → Tem sido considerado sobre sistemas como o CRF e a NA esteja
que o TEPT envolveria uma falha no processo de prejudicado no TEPT.
aprendizagem por extinção. • Inversamente, parece haver hiperatividade do
sistema do aminoácido excitatório glutamato
Um dos sistemas orgânicos que mais se sabe estar nesse transtorno, principalmente em resposta ao
alterado no TEPT é o do eixo hipotálamo-hipófise- estresse.
adrenal (HHA). - Essa hiperatividade parece estar relacionada às
• Embora seja conhecida a ativação deste eixo em respostas e memórias prolongadas, duradoras
resposta a estressores, estudos sugerem uma e intensas a estímulos relacionados ao trauma,
hipocortisolemia paradoxal em pacientes com uma vez que o glutamato exerce importante
TEPT, apesar destes dados não serem papel em aprendizagem e memória.
consistentes na literatura. • Alterações no sistema opioide endógeno estariam
• Além disso, observam-se níveis elevados do fator relacionadas a sintomas como dissociação e
liberador da corticotropina (CRF) no líquido entorpecimento afetivo, além de exercerem um
cefalorraquidiano (LCR) e uma resposta achatada papel inibitório sobre o eixo HHA.
de liberação de adrenocorticotropina (ACTH) à • Ocorre redução do volume do hipocampo e
estimulação com CRF em pacientes com TEPT. hipoatividade dessa estrutura, sabidamente
• Ao que tudo indica, tal quadro se deve a uma relacionada à contextualização das respostas
hipersensibilidade ao feedback negativo dos condicionadas aos estressores e papel modulador
glicocorticoides e insensibilidade dos receptores sobre níveis de cortisol), um dos principais
hipofisários ao CRF nos pacientes com esse achados neuroanatômicos observados no TEPT.
transtorno. • Ocorre também hiperatividade e hiper-
• Como um todo, os dados sugerem responsividade da amígdala, estrutura
hipersensibilidade do eixo HHA a estressores nos relacionada ao condicionamento de estímulos
pacientes com TEPT, relacionados ao medo aversivos e inúmeras projeções pelo SNC e,
excessivamente condicionado. inversamente, hipoatividade e
• É marcante no TEPT uma hiperatividade hiporresponsividade do córtex pré-frontal (CPF)
simpática sustentada. medial, estrutura com papel inibitório sobre a
- Dados de pesquisa sugerem importante amígdala e outras estruturas límbicas que
participação da noradrenalina (NA) respondem aos estressores.
particularmente nos sintomas do grupo de
reexperimentação e hiper-reatividade.
____________________________________________ crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo
identificável.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas
• Os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros quais o indivíduo sente ou age como se o
três meses após o evento desencadeante, evento traumático estivesse ocorrendo
variando de poucas semanas a seis meses. novamente. (Essas reações podem ocorrer em
• Segundo o DSM5, o transtorno de estresse pós- um continuum, com a expressão mais
traumático (TEPT) requer a exposição do extrema na forma de uma perda completa de
indivíduo a um evento traumático e o percepção do ambiente ao redor.) Nota: Em
desenvolvimento de sintomas característicos crianças, a reencenação específica do trauma
que, de acordo com o DSM5, podem ser pode ocorrer na brincadeira.
distribuídos em quatro grupos distintos. 4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado
• Tais sintomas devem estar presentes por mais de ante a exposição a sinais internos ou externos
1 mês para o diagnóstico de TEPT; devem causar que simbolizem ou se assemelhem a algum
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo aspecto do evento traumático.
social, ocupacional ou em outra área funcional 5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos
importante e não devem ser atribuíveis aos ou externos que simbolizem ou se
efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex. assemelhem a algum aspecto do evento
medicações, álcool) ou outra condição médica. traumático.
C. Evitação persistente de estímulos associados ao
Critérios diagnósticos do DSM5 evento traumático, começando após a ocorrência
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de do evento, conforme evidenciado por um ou
morte, lesão grave ou violência sexual em uma ambos dos seguintes aspectos:
(ou mais) das seguintes formas: 1. Evitação ou esforços para evitar recordações,
1. Vivenciar diretamente o evento traumático. pensamentos ou sentimentos angustiantes
2. Testemunhar pessoalmente o evento acerca de ou associados de perto ao evento
traumático ocorrido com outras pessoas. traumático.
3. Saber que o evento traumático ocorreu com 2. Evitação ou esforços para evitar lembranças
familiar ou amigo próximo. Nos casos de externas (pessoas, lugares, conversas,
episódio concreto ou ameaça de morte atividades, objetos, situações) que despertem
envolvendo um familiar ou amigo, é preciso recordações, pensamentos ou sentimentos
que o evento tenha sido violento ou acidental. angustiantes acerca de ou associados de perto
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a ao evento traumático.
detalhes aversivos do evento traumático (p. D. Alterações negativas em cognições e no humor
ex., socorristas que recolhem restos de corpos associadas ao evento traumático começando ou
humanos; policiais repetidamente expostos a piorando depois da ocorrência de tal evento,
detalhes de abuso infantil). conforme evidenciado por dois (ou mais) dos
▪ Nota: o critério A4 não se aplica à seguintes aspectos:
exposição por meio de mídia eletrônica, a 1. Incapacidade de recordar algum aspecto
menos que tal exposição esteja importante do evento traumático (geralmente
relacionada ao trabalho. devido a amnésia dissociativa, e não a outros
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas fatores, como traumatismo craniano, álcool
intrusivos associados ao evento traumático, ou drogas).
começando depois de sua ocorrência: 2. Crenças ou expectativas negativas
1. Lembranças intrusivas angustiantes, persistentes e exageradas a respeito de si
recorrentes e involuntárias do evento mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou
traumático. Nota: Em crianças > 6 anos pode mau”, “Não se deve confiar em ninguém”, “O
ocorrer brincadeira repetitiva na qual mundo é perigoso”).
aspectos do evento traumático são expressos. 3. Cognições distorcidas persistentes a respeito
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o da causa ou das consequências do evento
conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão traumático que levam o indivíduo a culpar a si
relacionados ao evento traumático. Nota: Em mesmo ou os outros.
 4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., sentido como irreal, onírico, distante ou
medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha). distorcido).
5. Interesse ou participação bastante diminuída - Nota: Para usar esse subtipo, os sintomas
em atividades significativas. dissociativos não podem ser atribuíveis aos
6. Sentimentos de distanciamento e alienação efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
em relação aos outros. apagões, comportamento durante intoxicação
7. Incapacidade persistente de sentir emoções alcoólica) ou a outra condição médica (p. ex.,
positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar convulsões parciais complexas). Especificar se:
sentimentos de felicidade, satisfação ou • Com expressão tardia = Se todos os critérios
amor). diagnósticos não forem atendidos até pelo menos
E. Alterações marcantes na excitação e na seis meses depois do evento (embora a
reatividade associadas ao evento traumático, manifestação inicial e a expressão de alguns
começando ou piorando após o evento, conforme sintomas possam ser imediatas).
evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes
Sintomas
aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva Sintomas intrusivos (critério B) são revivescências
(com pouca ou nenhuma provocação) do evento traumático que podem ocorrer na forma
geralmente expressos sob a forma de de lembranças intrusivas, reações dissociativas ou
agressão verbal ou física em relação a pessoas pesadelos.
e objetos.
2. Comportamento imprudente ou • O indivíduo apresenta sofrimento intenso diante
autodestrutivo. dessas exposições e pode apresentar reações
3. Hipervigilância. fisiológicas semelhantes às que são observadas
4. Resposta de sobressalto exagerada. diante de uma ameaça real (p. ex. taquicardia,
5. Problemas de concentração. taquipneia, sudorese).
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para • No caso do flashback, um exemplo de reação
iniciar ou manter o sono, ou sono agitado). dissociativa, as memórias do evento são
F. A perturbação (critérios B, C, D e E) dura mais de experienciadas como se estivessem ocorrendo no
um mês. momento presente e não como a recordação de
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente um evento passado. A compreensão clara do
significativo e prejuízo social, profissional ou em paciente de que o evento traumático ocorreu no
outras áreas importantes da vida do indivíduo. passado coexiste com a experiência intrusiva do
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos agora.
de uma substância (p. ex., medicamento, álcool) - Em manifestações extremas, o indivíduo pode
ou a outra condição médica. sentir e agir como se estivesse realmente
vivenciando o evento, com prejuízo de seu
Determinar o subtipo: juízo crítico de realidade.
• Com sintomas dissociativos: Os sintomas do Sintomas evitativos (critério C) se manifestam
indivíduo satisfazem os critérios de transtorno de através de esforços para evitar estímulos externos e
estresse pós-traumático, e, além disso, em privados, relacionados ao evento traumático.
resposta ao estressor, o indivíduo tem sintomas
persistentes ou recorrentes de: • Indivíduos com TEPT costumam evitar locais,
- Despersonalização = Experiências persistentes pessoas, conversas ou situações relacionadas ao
ou recorrentes de sentir-se separado e como evento traumático (estímulos externos) assim
se fosse um observador externo dos processos como se esquivam de memórias, pensamentos e
mentais ou do corpo (p. ex., sensação de estar sentimentos (estímulos internos) associados ao
em um sonho; sensação de irrealidade de si trauma.
mesmo ou do corpo ou como se estivesse em • A evitação de lugares e situações tende a se
câmera lenta). expandir com o tempo, através de processos de
- Desrealização: Experiências persistentes ou generalização ou transferência e transformação
recorrentes de irrealidade do ambiente ao simbólicas, fazendo com que novos estímulos
redor (p. ex., o mundo ao redor do indivíduo é passem a ser evitados.
• Em casos graves de TEPT, o aumento do número TEPTc pode resultar da exposição a qualquer
de ambientes avaliados como ameaçadores pode evento traumático também na idade adulta,
culminar no confinamento do paciente, que fica tendo como característica predominante do
limitado a poucos espaços considerados evento o caráter interpessoal, a intensidade e
“seguros”. gravidade do estresse induzido, e a exposição
• Também é possível observar um empobrecimento prolongada.
do repertório comportamental desses pacientes, • O diagnóstico de TEPTc requer o preenchimento
com restrição de suas atividades e perda dos critérios para TEPT, além de problemas
progressiva de habilidades. graves e persistentes como:
1. Desregulação do afeto
Alterações negativas na cognição e no humor
2. Crenças sobre si mesmo como diminuído,
(critério D) constituem um novo cluster de sintomas
derrotado ou inútil, acompanhadas de
de TEPT adotado pela quinta edição do DSM.
sentimento de vergonha, culpa ou fracasso
• São sintomas notadamente heterogêneos e não relacionados ao evento traumático.
específicos do evento traumático, mas que 3. Dificuldades em manter relacionamentos e
refletem o significativo impacto da em se sentir próximo dos outros
sintomatologia do TEPT nas experiências
emocionais e perspectivas que o traumatizado
tem de si mesmo e do mundo.
• Além disso, o agrupamento de sintomas destaca
uma característica desses pacientes que é
comumente observada na prática clínica: a
inabilidade de lembrar de aspectos específicos e
relevantes do evento traumático, geralmente,
devido a uma lacuna de memória, secundária a
uma amnésia dissociativa.

Por fim, hiperexcitabilidade e hiper-reatividade • Ainda de acordo com a CID11, se um indivíduo for
(critério E) caracterizam-se por um estado diagnosticado com TEPTc, ele não pode ter
motivacional de defesa facilitado e persistente. também o diagnóstico de TEPT.

• Leva à busca contínua por sinais de ameaça no A desregulação afetiva é caracterizada por uma
ambiente (hipervigilância), irritabilidade, insônia, reação emocional desproporcional, de difícil
dificuldade de concentração e sintomas recuperação e limiar para ocorrência reduzido, muito
fisiológicos decorrentes de uma hiperatividade associada a um autocontrole deficiente.
autonômica. • Sendo assim, pacientes com TEPT complexo
TEPT complexo podem, por exemplo, apresentar raiva intensa se
frustrados no trabalho ou em outras situações do
• O TEPTc costuma se desenvolver após a dia a dia por motivos muitas vezes ditos por ele
exposição a um evento ou série de eventos de mesmos como “banais”.
natureza extremamente ameaçadora ou horrível, • Dentro desses episódios de desregulação podem
geralmente eventos prolongados ou repetitivos ocorrer situações de auto ou heteroagressividade,
dos quais a fuga é difícil ou impossível (p. ex., bem como quadros dissociativos.
tortura, escravidão, campanhas de genocídio,
violência doméstica prolongada, abuso sexual ou Nota-se ainda que esses pacientes cursam com
físico repetido na infância). insatisfação constante em relação a forma como eles
• Eventos traumáticos dessa natureza são se enxergam e se percebem, bem como alterações
frequentemente chamados de “trauma importantes em seus valores e propósitos.
complexo” e são os mais habitualmente • Isso gera insegurança, por exemplo, com questões
encontrados em indivíduos com o diagnóstico de estéticas, profissionais e situações desafiadoras,
TEPTc. com impacto significativo em seus repertórios de
• Embora seja mais comum que o transtorno esteja vida.
relacionado a traumas complexos na infância, o
• Nessa linha, é comum a descrição de não se sentir • Por fim, o grupo de piora (10%), que representa
mais o mesmo após o evento traumático. sujeitos que iniciam com poucos sintomas, mas
pioram gradualmente, com cronificação do
Já no âmbito das relações interpessoais, há uma
quadro.
dificuldade na formação e manutenção de
relacionamentos significativos e íntimos, juntamente Diagnóstico diferencial
com sintomas enraizados de vergonha, culpa ou
• Ao identificar sintomas psiquiátricos em
fracasso.
indivíduos que sofreram traumas físicos é
• Isso se reflete, por exemplo, em dificuldade de se importante afastar traumatismo cranioencefálico
engajar em novos relacionamentos, com (TCE; tanto pela semelhança de sintomas quanto
importante restrição do repertório social. pela frequente coocorrência) e demais condições
• Nesse sentido, é comum a descrição de se neurológicas.
sentirem distanciados ou desinteressados pelos • Os sintomas dissociativos do TEPTc podem ser
outros. confundidos com manifestações epilépticas ou
crises não epilépticas psicogênicas, sendo
Curso e evolução do TEPT
importante fazer um diagnóstico diferencial
• Sintomas transitórios de TEPT são adequado.
frequentemente observados logo após eventos • Medo, ansiedade e excitação autonômica são
traumáticos. Na maioria dos casos, o quadro sintomas bastante comuns em pacientes com
remite de forma espontânea, sem o TEPT, que podem apresentar até mesmo ataques
desenvolvimento de um transtorno de pânico, sendo assim, pode ser difícil afastar
diagnosticável. diagnósticos como transtorno de pânico e
• >> Os indivíduos que cursam com TEPT transtorno de ansiedade generalizada – que
apresentam sintomas persistentes, cuja eventualmente se apresentam como condições
gravidade pode flutuar ao longo do tempo, com comórbidas.
períodos de maior agravamento. Isso • No entanto, para o diagnóstico de TEPT é
provavelmente é reflexo de uma sensibilidade fundamental a avaliação cuidadosa do tempo
maior a estressores cotidianos relacionados ao decorrido entre o evento traumático e o
trauma, bem como doenças e transições da vida. surgimento dos sintomas.
• O tempo médio para remissão do TEPT é de 36 • Além disso, os sintomas evitativos e intrusivos
meses para indivíduos que procuraram ajuda são diretamente relacionados ao trauma, o que
para qualquer problema de saúde mental, não não estaria presente nesses outros transtornos
necessariamente para TEPT, e cerca de 64 meses ansiosos.
para indivíduos que nunca procuraram ajuda. • Em relação aos sintomas intrusivos, o transtorno
• >> Aproximadamente, um terço dos que obsessivocompulsivo (TOC) também pode gerar
preenchiam critérios para TEPT tinha um curso alguma dúvida pela característica intrusiva dos
crônico. pensamentos obsessivos, todavia, nesses casos,
geralmente há a apresentação de conteúdos
Perfis de evolução relacionados a checagem, contaminação, simetria
• Os crônicos (4%), que já iniciam com quadro mais ou outras temáticas que não são diretamente
grave e se mantém com sintomas de TEPT a longo relacionadas a um evento traumático.
prazo. • Sintomas depressivos são bastante comuns no
• O grupo resiliente (73%), que representa sujeitos TEPT, podendo haver sobreposição ou
que não desenvolvem nenhum tipo de reação semelhança com as alterações negativas em
significativa ao trauma. cognições e humor que compõem o diagnóstico
• Grupo piora/recuperação (8%), que representa do DSM5 (critério D). Além disso, é importante
sujeitos que pioram gradualmente no decorrer de considerar a possibilidade de que a depressão não
1 ano, mas cursa com recuperação do quadro seja apenas um diagnóstico diferencial, mas uma
posteriormente. comorbidade.
• O grupo recuperação (6%), no qual os sujeitos
apresentam quadro inicial já de TEPT, mas
evoluem com melhora ao decorrer do tempo.
____________________________________________ TEPT são os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRS), como sertralina, paroxetina e
TRATAMENTO
escitalopram.
• Pacientes com diagnóstico de TEPT podem ser • Os inibidores da recaptação da serotonina-
tratados com psicoterapia, farmacoterapia ou norepinefrina (IRSNs) também podem ser
ambas. utilizados.
• A associação das duas modalidades é comumente • Alguns sintomas, como insônia e os pesadelos,
indicada, especialmente em quadros graves e podem ser tratados com antipsicóticos, como a
crônicos. olanzapina e a quetiapina.
• Em linhas gerais, a psicoterapia focada no trauma • Bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos,
tem sido colocada como primeira escolha pela como a prazosina, também parecem reduzir os
grande maioria das diretrizes de tratamento, mas sintomas gerais de TEPT, pesadelos e distúrbios
a dificuldade de acesso a esse recurso pode do sono.
limitar seu uso em nosso meio.
TRANSTORNO DO ESTRESSE AGUDO
Tratamento não farmacológico
• O transtorno de estresse agudo (TEA) é definido
• As diretrizes recomendam por unanimidade por intrusão, humor negativamente alterado,
terapias cognitivo-comportamentais como o dissociações, esquiva e/ou hiperexcitabilidade
tratamento mais eficaz para o TEPT e a maioria relacionadas a um evento traumático, iniciados
das diretrizes recomendam também a (ou agravados) após o mesmo e que durem de 3
Dessensibilização e Reprocessamento através de dias a 4 semanas.
Movimentos Oculares (EMDR - Eye Movement • Segundo o DSM5, as condições denominadas
Desensitization and Reprocessing). transtorno de estresse agudo (TEA) e transtorno
• Tratamentos cognitivo-comportamentais de estresse pós-traumático (TEPT) são os dois
tipicamente incluem diversos componentes como principais transtornos específicos que podem
a psicoeducação, a gestão da ansiedade, ocorrer em sujeitos expostos aos chamados
exposição e reestruturação cognitiva. “eventos traumáticos”, definidos pelo DSM5
• Exposição e reestruturação cognitiva têm sido como eventos nos quais o sujeito experimenta ou
consideradas estratégias eficazes para o testemunha situações de morte, risco de morte
tratamento do TEPT → Com base na teoria de ou de graves danos à própria integridade física ou
processamento cognitivo, o foco primário é a de terceiros.
desafiar e modificar crenças disfuncionais • Basicamente, a principal diferença entre o TEA e o
relacionadas ao trauma, podendo ser incluído um TEPT é o tempo de evolução. Enquanto o TEPT
componente de exposição escrita. exige que os sintomas acima descritos durem no
mínimo 4 semanas, o TEA tem duração que varia
Tratamento farmacológico entre 3 dias a 4 semanas.
• Pesquisas mostram que a terapia cognitivo- • Além disso, o TEPT exige a representação de cada
comportamental tem consistentemente se grupo de sintomas (sintomas de intrusão, humor
mostrado mais eficaz do que a farmacoterapia. negativo, sintomas dissociativos, sintomas de
• Existem poucas evidências sobre a magnitude de evitação, sintomas de excitação), enquanto o TEA
eficácia dos medicamentos no TEPT, ou seja, exige nove sintomas, independentemente do
sobre a capacidade de levar a mudanças reais de grupo ao qual pertencem.
qualidade de vida. Portanto, a • Em linhas gerais, a psicoterapia focada no trauma
psicofarmacoterapia deve ser complementada tem sido colocada como primeira escolha pela
por abordagens psicossociais. grande maioria dos guidelines sobre o assunto,
• Os objetivos da terapia farmacológica consistem mas a dificuldade de acesso a esse tratamento em
na diminuição de pensamentos e imagens nosso meio dificulta demais essa alternativa.
intrusivas, evitação fóbica, hiperexcitação Quanto ao tratamento farmacológico, o uso de
patológica, hipervigilância, irritabilidade e raiva e benzodiazepínicos está contraindicado no TEA por
depressão. aumentar risco de desenvolvimento de TEPT.
• O tratamento farmacológico é uma alternativa Critérios diagnósticos
eficaz e a 1ª linha de medicamentos indicada no
 Pelo menos uma das síndromes, dos sintomas e 4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado, ou
dos sinais listados em (1) abaixo ou pelo menos dois reações fisiológicas acentuadas em resposta a
dos sintomas listados em (2) devem estar presentes sinais internos ou externos que simbolizem ou se
pela maior parte do tempo durante um episódio de assemelham a algum aspecto do evento
doença psicótica que dure pelo menos um mês (ou traumático.
por algum tempo durante a maioria dos dias):

A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de

morte, lesão grave ou violência sexual em uma
(ou mais) das seguintes formas:
1. Vivenciar diretamente o(s) evento(s)
traumático(s). Humor negativo
2. Testemunhar, pessoalmente, evento(s) que 5. Incapacidade persistente de vivenciar emoções
ocorreu(eram) com terceiros. positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar
3. Tomar conhecimento de que o(s) evento(s) sentimentos de felicidade, satisfação ou amor)
traumático(s) ocorreu(ram) com um familiar
ou amigo próximo. Nota: no caso da Sintomas dissociativos
ocorrência ou ameaça de morte de um 6. Senso de realidade alterado aceca de si mesmo ou
familiar ou amigo próximo, o(s) evento(s) do ambiente ao redor (p. ex., verse a partir da
precisa(m) ter sido violento(s) ou acidental(is). perspectiva de outra pessoa, estar entorpecido,
4. Vivenciar repetidas ou extremas exposições sentir-se como se estivesse em câmera lenta).
aos detalhes aversivos do(s) evento(s) 7. Incapacidade de recordar um aspecto importante
traumático(s) (e.g. primeiros envolvidos na do evento traumático (geralmente devido à
coleta de partes humanas, policiais amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como
repetidamente expostos a detalhes de abusos traumatismo craniano, álcool ou outras drogas).
infantis). Nota: isso não se aplica à exposição
à mídia eletrônica, televisão, filmes ou Sintomas de evitação
imagens, a não ser que a exposição seja
8. Esforços para evitar recordações, pensamentos ou
relacionada ao seu trabalho.
sentimentos angustiantes acerca do, ou
B. Presença de nove (ou mais) dos seguintes
fortemente relacionados ao, evento traumático.
sintomas de qualquer uma das cinco categorias
9. Esforços para evitar lembranças (pessoas, lugares,
(intrusão, humor negativo, dissociação, evitação
conversas, atividades, objetos, situações) que
ou excitação), começando ou piorando depois da
despertem recordações, pensamentos ou
ocorrência do evento traumático:
sentimentos angustiantes acerca do, ou
Sintomas de intrusão fortemente relacionados ao, evento traumático.

1. Lembranças angustiantes recorrentes, Sintomas de excitação

involuntárias e intrusivas do evento traumático.
10. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade de iniciar
Nota: em crianças, pode ocorrer a brincadeira
ou manter o sono, sono agitado)
repetitiva na qual temas ou aspectos do evento
11. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com
traumático são expressos.
pouca ou nenhuma provocação) geralmente
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o
expressos como agressão verbal ou física em
conteúdo e/ou o afeto do sonho estão
relação a pessoas ou objetos.
relacionados ao evento. Nota: em crianças, pode
12. Hipervigilância.
haver pesadelos sem conteúdo identificável.
13. Problemas de concentração.
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais
14. Resposta de sobressalto exagerada.
o indivíduo sente ou age como se o evento
traumático estivesse acontecendo novamente.
C. A duração do transtorno (sintomas do Critério B) é
(Essas reações podem ocorrer em um continum,
de 3 dias a 1 mês depois do trauma. Nota: os
com a expressão mais extrema sendo uma perda
sintomas começam geralmente logo após o
completa de percepção do ambiente ao redor).
trauma, mas é preciso que persistam no mínimo 3
Nota: em crianças, a reencenação específica do
dias e até 1 mês para satisfazerem os critérios do
trauma pode ocorrer nas brincadeiras.
transtorno.
D. O transtorno causa sofrimento clinicamente
significativo e prejuízo no funcionamento social,
ocupacional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
E. O transtorno não se deve aos efeitos fisiológicos
de uma substância (p. ex., medicamento ou
álcool) ou a outra condição médica (p. ex., lesão
cerebral traumática leve) e não é mais bem
explicada por um transtorno psicótico breve.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG) • Não ocorre exclusivamente, nem de modo
preferencial, em determinada situação, tem
____________________________________________
caráter “flutuante”.
INTRODUÇÃO • O TAG é caracterizado, principalmente, por
preocupações antecipatórias exacerbadas para
Ansiedade é uma característica selecionada
múltiplas situações, cursando com ansiedade
durante a evolução das espécies por trazer vantagens
livre e flutuante.
à adaptação dos seres ao ambiente e manutenção da
- Porém, nem toda pessoa muito preocupada
vida. Porém, na presença da ativação desta
(“high worriers”) preenche critérios
característica frente a estímulos não apropriados, em
diagnósticos para TAG.
intensidade inadequada ou a manutenção desta após
desaparecimento do estímulo que a evocou pode ____________________________________________
gerar sofrimento e prejuízo funcional → nesse
EPIDEMIOLOGIA
momento passamos a caracterizar os transtornos de
ansiedade. • Os transtornos de ansiedade são a classe mais
comum de transtornos mentais (28% dos adultos
• Dentro deste contexto, a ansiedade pode ser vista
reportam algum transtorno de ansiedade ao longo
como normal quando sua intensidade e duração
da vida), em qualquer faixa etária, porém,
são adequadas para o contexto ambiental que a
tipicamente, têm idade de início muito mais
evoca.
precoce que outros transtornos mentais.
• O conceito de transtorno de ansiedade, por outro
• A prevalência do TAG ao longo da vida é de 2 a
lado, descreve manifestações ansiosas excessivas
6%. Alguma evidência indica que a prevalência de
que persistem além de períodos apropriados e
TAG é particularmente alta em contextos de
que causam sofrimento excessivo ou prejuízo
cuidados primários.
funcional.
• É mais frequente em mulheres (2:1), com início
Curva de desempenho x excitação de Yerkes e na segunda década de vida.
Dodson: • Muitas vezes, está relacionado a situações de vida
de estresse constante.
• Apenas um 1/3 dos pacientes procuram
atendimento psiquiátrico.
• Sua presença em parentes de 1º grau dobra a
prevalência de ansiedade ou transtornos
internalizantes e um aumento de 5 a 6 vezes na
prevalência de TAG em outros membros da
família. Esse fato leva a considerar componentes
genéticos e ambientais na gênese do transtorno.
• >> Quanto às influências, supõe-se que os pais
com TAG podem prejudicar o processamento de
O Transtorno de ansiedade generalizado (TAG) é potenciais ameaças do ambiente de seus filhos,
provavelmente o transtorno de ansiedade mais transmitindo a mensagem de que o mundo não é
comum na atenção primária. seguro, que não é possível suportar a incerteza,
• Consiste em preocupação excessiva e abrangente, que emoções fortes devem ser evitadas e que a
acompanhada por uma variedade de sintomas preocupação ajuda a lidar com a incerteza,
somáticos, que causa comprometimento transmitindo, assim, estilos cognitivos que
significativo no funcionamento sócio-ocupacional caracterizam o TAG.
ou acentuado sofrimento. • Os transtornos de ansiedade acumulam algumas
características que tornam seu impacto social
extremamente importante:
 - Alta incidência = classe mais prevalente de enquanto outros fatores seriam secundários e
todos os transtornos psiquiátricos característicos de quadros clínicos específicos.
- Idade de início precoce • Modelo dos 5 grandes fatores → “Big five” =
- Alta taxa de subdiagnóstico e não tratamento, neuroticismo, amabilidade, conscienciosidade,
- Curso crônico e persistente abertura para a experiência e extroversão
- Associação com comorbidades psiquiátricas e - Metodologia para avaliar personalidade e
clínicas = outros transtornos de ansiedade, características. Por meio de testes e análises
transtornos relacionados ao uso de específicas, permite compreender o modo
substâncias, transtornos do humor, como as pessoas pensam, sentem e reagem
suicidalidade, aumenta risco cardiovascular, em diferentes situações.
agrava diversas outras situações clínicas.

____________________________________________

FISIOPATOLOGIA

• A causa do TAG não é conhecida. Pelo fato de que

certo grau de ansiedade seja normal e adaptativo,
é difícil diferenciar a ansiedade normal da
patológica, bem como fatores causadores
biológicos de fatores psicossociais, os quais
provavelmente atuam em conjunto.
• Apesar de ser identificado como uma entidade
discreta no DSM5, o fato do TAG ser • >> O neuroticismo, enquanto um traço de
caracterizado fundamentalmente pela temperamento, predispõe o indivíduo a
exacerbação da ansiedade e da preocupação experimentar emoções negativas em resposta ao
sugere que esses processos possuam uma estresse e está claramente relacionado à maior
estrutura latente meramente dimensional, vulnerabilidade aos transtornos ansiosos e do
diferentemente do que ocorre com outras humor em geral e, particularmente, associado à
condições médicas em que se observam depressão e ao TAG.
alterações clínicas qualitativamente identificáveis. • Além disso, sujeitos com TAG apresentam níveis
significativamente mais elevados de
3 hipóteses prevalecem: neuroticismo que a população geral, sobretudo
• A ansiedade e a preocupação patológicas nas facetas de ansiedade, depressão e
constituem-se como fenômenos vulnerabilidade.
qualitativamente distintos de suas manifestações • >> Embora o grau de neuroticismo seja um claro
normais. fator de vulnerabilidade para ambos, a
• A diferença entre as condições funcional e clínica preocupação e a ruminação (pensamentos
é apenas dimensional (intensidade, duração e repetitivos sobre erros ou falhas cometidas) são
frequência) padrões cognitivos discriminativos entre o TAG e
• A morbidade não está em suas manifestações o transtorno depressivo maior. Além disso,
indivíduos com TAG relatam perceber as reações
primárias, sejam elas qualitativa ou
quantitativamente consideradas, mas nas emocionais como mais intensas do que pacientes
relações que o indivíduo estabelece com essas (e deprimidos e apresentam maior reatividade
outras) vivências internas. cognitiva e afetiva.
• Assim, enquanto o neuroticismo configura-se
Fatores que influenciam na etiologia da ansiedade claramente como um fator predisponente
comum, a preocupação apresenta-se como um
Personalidade
fator relacionado etiologicamente ao TAG, de
• O modelo etiológico hierárquico para os maneira específica.
transtornos emocionais de Kotov et al postula que
os traços de personalidade são fatores
predisponentes de ordem superior, por serem
compartilhados entre diversos transtornos,
 Processamento cognitivo e função previsibilidade e controle sobre os
comportamental acontecimentos e vivenciarem paradoxalmente o
estado de relaxamento como “perigoso”.
• É possível compreender as preocupações na
gênese do TAG ao descrevê-las como um Fatores psicossociais
fenômeno cognitivo verbal em oposição a
• >> Os pacientes com TAG respondem de maneira
imagens mentais.
incorreta e imprecisa aos perigos percebidos.
• Alguns estudos identificaram que a preocupação
Considera-se que isso seja provocado pela
funciona no sentido de reduzir a reatividade
atenção seletiva a detalhes negativos no
emocional a determinado estímulo fóbico→ Isso
ambiente, por distorções no processamento de
sugere que indivíduos com TAG podem utilizar a
informações e por uma visão global negativa
preocupação como forma de atenuar o impacto
sobre a própria capacidade de enfrentar os
emocional de imagens mentais mais aversivas.
problemas.
- Esse processo de esquiva seria mantido pela
• Estas peculiaridades são desencadeadas ou
atenuação da reatividade autonômica,
potencializadas, frequentemente, por vivências
enquanto impediria o processamento
do indivíduo com o ambiente ao seu redor.
emocional de estímulos aversivos, processo
necessário para a extinção da resposta ansiosa. Alguns modelos animais comportamentais
Essa falha de processamento emocional levaria podem ser muito úteis para demonstrar essa
à cronificação da preocupação. interação entre ambiente e sintomas ansiosos, bem
• Outros estudos, entretanto, identificaram o como sua evolução e comum associação com
inverso, ou seja, que as preocupações aumentam sintomas depressivos. Os dois principais modelos
(e não atenuam) as emoções negativas. experimentais são o modelo de estresse crônico
moderado e de desamparo aprendido.
A partir dessa incongruência de achados, Newman
et al. propuseram um novo modelo para o TAG, O estresse crônico moderado é um modelo no
articulando esses dados aparentemente conflitantes, qual ratos são expostos a diversos estressores de
mas que seriam perfeitamente compreensíveis baixa intensidade por um período prolongado.
quando consideradas as pesquisas que demonstram
que o impacto de uma experiência emocional é • Os estímulos estressores (barulho intermitente,
inclinação da gaiola, alterações do ciclo sono-
modulado pelo estado que o precede.
vigília, privação de água e comida, odores
• >> Em outras palavras, um estado emocional desagradáveis, presença de objetos estranhos)
desagradável é experimentado como mais são apresentados individualmente por algumas
desagradável se precedido de um estado positivo, horas ao longo de aproximadamente 6 semanas.
e menos desagradável se precedido por um • Inicialmente, sintomas de ansiedade como
estado negativo (teoria do contraste afetivo). hipervigilância, irritabilidade e aumento de
• No caso de indivíduos com TAG, não só a disparos autonômicos simpáticos são facilmente
reatividade emocional está aumentada, como há observados, porém, posteriormente, observa-se
maior sensibilidade ao contraste emocional. evolução para sintomas como anedonia,
• As autoras demonstraram que pessoas com TAG diminuição na atividade locomotora, perda de
declaram sentirem-se mais perturbadas quando peso e alterações no sono.
experimentam uma mudança brusca de um
Já o modelo de desamparo aprendido avalia os
estado eutímico ou relaxado para um negativo,
efeitos do contato do indivíduo com eventos
quando comparadas com pessoas não ansiosas.
aversivos incontroláveis, o que inicialmente gera
• Possivelmente, pessoas com TAG utilizariam a
sintomas ansiosos e comportamento de esquiva.
preocupação crônica como uma forma de se
manterem sempre ansiosas, a fim de evitar o • Nesse estudo experimental, os ratos são
contraste emocional negativo. separados em três grupos: (1) grupo que recebe
• Essa proposta parece coerente com o que se choques e consegue interrompê-lo ao emitir uma
observa na clínica e também com achados resposta específica; (2) grupo que recebe choque,
clássicos da pesquisa básica. ou não, de acordo com o comportamento do
• >> É bastante comum pacientes com TAG primeiro grupo, não podendo fazer nada para
apresentarem necessidade aumentada de
 eliminá-los (incontrolabilidade); e (3) grupo Neurobiologia
controle não submetido a choques.
• Há evidências de comprometimentos de córtex
• Em um segundo momento, todos podem
pré-frontal ventrolateral e dorsolateral,
eliminar o choque se emitirem uma determinada
cingulado anterior, regiões parietais posteriores
resposta, sendo observado que o grupo já
e amígdala em pacientes pediátricos e adultos
condicionado para interromper os choques (1) e o
com TAG, principalmente no hemisfério direito.
grupo controle (3) têm sucesso em aprender e
• Estudos de neuroimagem sugerem que exista uma
realizar o comportamento que interrompe os
hipersensibilidade da amígdala e de outras
choques, porém os sujeitos inicialmente expostos
estruturas límbicas relacionadas a reações
na condição de incontrolabilidade (2) não
emocionais de defesa, e que a
conseguem fazê-lo.
hiperresponsividade característica do TAG está
Ambos os casos oferecem propostas de relacionada com o volume aumentado dessas
manifestação de sintomas ansiosos, e mesmo mesmas estruturas.
depressivos, num contínuo de respostas aos estímulos • O córtex pré-frontal ventrolateral tem a função de
do ambiente em que estão submetidos: de controlar a atividade emocional, via amígdala
pelo fascículo uncinado. Alterações estruturais
• No primeiro modelo, uma analogia com a vida
(anatômicas), como menor diâmetro e volume
humana moderna, com uma intensa carga de
deste trato, e problemas de mielinização vêm
estímulos sensórios, leva a um estado de
sendo apontados como o primeiro fator causal
hipervigília e ansiedade mantidas
biológico para diversos transtornos de ansiedade.
constantemente, podendo levar à perda do
controle da função adaptativa da ansiedade. Principais alterações neuroanatômicas em
Nestes ambientes, realmente observase alta pacientes com TAG:
prevalência de sintomas ansiosos com evolução
com sintomas depressivos.
• Já no segundo modelo, inicialmente encontra-se
um evento estressor adverso que mobiliza
mecanismos de defesa de ansiedade a fim de
obter um comportamento que controle essa
agressão.
- Por exemplo, quando o indivíduo é
pressionado no trabalho por diversas
demandas; ele aciona seus mecanismos de
defesa ansiosos para preparar todas as tarefas
necessárias para evitar qualquer desfecho
negativo para si. • Anormalidades no eletroencefalograma (EEG)
- Contudo, na presença de um chefe com perfil foram observadas. EEG do sono mostraram
agressor, não importa o quanto o funcionário aumento da descontinuidade do sono, redução do
se esforce para cumprir com maestria suas sono delta, redução do estágio 1 e diminuição do
tarefas, será sempre salientado um ponto sono de movimentos oculares rápidos (REM).
negativo.
• Diversos sistemas de neurotransmissores, além
- Diante disso, observa-se, então, a evolução
da serotonina, parecem estar envolvidos na
para uma passividade comportamental
gênese da ansiedade, incluindo norepinefrina,
associada à ideação de que “nada do que eu
glutamato, colecistocinina e sistemas do sono
faço faz diferença”, o que leva a perda de
resultando em sono insatisfatório e inquieto.
função de emitir qualquer resposta,
• Evidências apontam menor sensibilidade de
coincidindo com aparecimento de sintomas
receptores alfa2adrenérgicos.
depressivos.
• Ainda, níveis significativos de PCR, INFy e TNF-alfa
foram relatados em pacientes com TAG.
____________________________________________ ____________________________________________

QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é o 1. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa

protótipo clínico dos transtornos do estado apreensiva) ocorrendo na maioria dos dias por
emocional de ansiedade, apresentando como seu pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou
principal aspecto definidor a dificuldade em controlar atividades (como desempenho escolar ou
as preocupações excessivas sobre temas variados. profissional).
Pessoas com TAG costumam superestimar riscos e 2. O indivíduo considera difícil controlar a
antecipar desfechos negativos ou prejudiciais. Essas preocupação.
manifestações devem ser crônicas (pelo menos 6 3. A ansiedade e a preocupação estão associadas
meses) e ocorrer na maioria dos dias. com 3 (ou mais) dos seguintes 6 sintomas (com
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos
O quadro clínico é caracterizado por ansiedade
dias nos últimos 6 meses). Nota: apenas um item
generalizada e persistente, não restrita a uma
é exigido para crianças:
situação ambiental ou objeto específico,
a. Inquietação ou sensação de estar com os
acompanhada de queixas clínicas que envolvem três
“nervos à flor da pele”.
áreas principais:
b. Fatigabilidade.
• Tensão motora = tremor, abalos, tensão c. Dificuldade em concentrar-se ou sensação de
muscular, inquietação, fadiga fácil, dores “branco” na mente.
• Hiperatividade autonômica = palpitações, d. Irritabilidade.
sensação de asfixia, sudorese, mãos frias e e. Tensão muscular.
úmidas, dificuldade de deglutir, sensação de nó na f. Perturbação do sono (dificuldade em
garganta conciliar ou manter o sono ou sono
• Vigilância = impaciência, sobressaltos, sensação insatisfatório e inquieto).
de incapacidade, dificuldade de concentração, 4. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos
insônia, irritabilidade, lapsos de memória. causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou
>> Vale notar que, embora as preocupações sejam em outras áreas importantes da vida do
intrinsecamente aversivas e difíceis de controlar, no indivíduo.
TAG podem gerar uma sensação de domínio sobre 5. A perturbação não se deve aos efeitos
desenlaces negativos. Essa relação ambígua com as fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
preocupações é um elemento que vem sendo abuso, medicamentos) ou a outra condição
explorado pelas pesquisas que buscam identificar médica (p. ex., hipertireoidismo).
padrões distintivos entre pessoas com e sem TAG. 6. A perturbação não é mais bem explicada por
Curso e prognóstico outro transtorno mental.

• De forma geral, considera-se que os sintomas Diagnósticos diferenciais do TAG

costumam começar no início da vida adulta, mas Mais da metade dos pacientes com diagnóstico de
a instalação na infância ou na adolescência não é TAG têm ao menos um outro transtorno psiquiátrico
rara, ocorrendo em mais ou menos um terço dos concomitante, porém, vale ressaltar que não se pode
casos e estando associada a maior risco de fazer diagnóstico de TAG quando os sintomas ansiosos
depressão e transtorno por uso de substâncias. decorrem exclusivamente de outros transtornos
• Com frequência, a procura por tratamento só psiquiátricos.
ocorre mais de uma década depois do início do
quadro. Transtorno depressivo maior
• O curso é crônico e flutuante, com piora em • Os indivíduos com TAG não costumam apresentar
períodos de estresse. oscilações significativas do humor ao longo do dia,
• A probabilidade de remissão do TAG é pequena não perdem a capacidade de sentir prazer e
(cerca de 22% em 1 ano), e o tempo de duração dificilmente manifestam ideação suicida e perda
dos sintomas aumenta o risco de depressão, o do apetite, como ocorre nos indivíduos com
que destaca a importância da detecção do quadro depressão.
clínico e do início do tratamento precoces
• Os indivíduos deprimidos tendem a se criticar por Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
circunstâncias já vivenciadas, enquanto no TAG,
• Pacientes com TAG podem ter pensamentos
as pessoas se preocupam com eventos futuros.
intrusivos e comportamentos de checagem
• No TAG com sintomas depressivos secundários, a
similares aos indivíduos com TOC; contudo, estas
ansiedade precede as alterações importantes do
manifestações não costumam ser egodistônicas,
humor, e os sintomas depressivos costumam ser
como são nas obsessões, por definição.
menos intensos.
• Os conteúdos dos pensamentos recorrentes estão
Transtorno afetivo bipolar (TAB) relacionados a preocupações ligadas à vida
cotidiana (trabalho, filhos, prazos), enquanto no
• Há vários sintomas presentes no TAG que também
TOC tende a ter alguns temas mais fixos.
podem estar presentes nos pacientes com TAB,
• Além disso, quando há a realização de alguma
principalmente nas fases hipomaníacas, maníacas
ação no TAG, esta não é excessiva nem consome
e mistas.
muito tempo e tem o intuito de prevenir a
• Em ambos os transtornos, é possível observar
ocorrência de algo temido, sempre com ligação
agitação psicomotora, irritabilidade, aumento no
lógica.
fluxo de pensamentos, distraibilidade e insônia
82. Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
• A “aceleração do pensamento” no TAG deve-se a
• Indivíduos que foram expostos a alguma situação
ruminações ansiosas; no TAB, as alterações de
traumática podem vir a desenvolver sintomas de
humor são mais intensas.
hiperexcitação e ansiedade relacionados
• Nas fases hipomaníacas, maníacas e mistas, há
especificamente aos elementos do evento
uma diminuição da necessidade de sono,
estressor, podendo também estar presentes
enquanto nos pacientes com TAG, a insônia
flashbacks e comportamentos de esquiva
geralmente leva à sensação posterior de fadiga.
direcionados, sintomas incomuns nos pacientes
Transtorno de pânico com TAG, no qual a ansiedade não é direcionada
para um único tema ou situação.
• No transtorno de pânico, as preocupações
costumam ser relacionadas à possibilidade de Transtorno de sintomas somáticos (somatização)
ocorrência de ataques de pânico e à e transtorno de ansiedade de doença (hipocondria)
impossibilidade de ser socorrido.
• Indivíduos com transtorno de sintomas somáticos
• Não há preocupações direcionadas a vários temas
podem se assemelhar aos pacientes com TAG por
como no TAG, no qual podem ocorrer ataques de
causa da constante e exagerada preocupação com
pânico decorrentes de uma preocupação
desconfortos físicos
incontrolável, mas não de modo inesperado.
• Contudo, as preocupações no transtorno de
• Nos pacientes com transtorno de pânico, os
sintomas somáticos devem-se à ideia de se ter
sintomas somáticos aparecem subitamente e há
uma doença grave que ainda não foi descoberta e
pensamentos episódicos sobre doenças agudas
são direcionadas para os aspectos do corpo,
com risco de morte, enquanto os pacientes com
diferentemente da preocupação à múltiplos
TAG tendem a se preocupar por queixas crônicas
aspectos do TAG.
envolvendo vários segmentos do corpo.
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
Transtorno de ansiedade social (TAS)
(TDAH)
• No TAS, os indivíduos manifestam preocupações
• Em ambos, pode-se ter agitação e dificuldade na
excessivas direcionadas para possíveis avaliações
concentração.
negativas dos outros.
• Contudo, os indivíduos com TDAH normalmente
• A exposição a situações nas quais podem ser alvo
não apresentam as preocupações frequentes e
da observação e do julgamento das pessoas
excessivas presentes nas pessoas com TAG.
provoca sintomas ansiosos.
• No TAG, a ansiedade não costuma surgir apenas
em situações específicas e as preocupações são
constantes e generalizadas.
 Transtorno de ansiedade induzido por substância relaxamento, reestruturação cognitiva, exposição
ou medicamento a cenários catastróficos imaginados, práticas
formais de atenção plena [mindfulness], entre
• O uso excessivo de cafeína, de estimulantes como
outros).
as anfetaminas e de drogas ilícitas como a cocaína
• Aplicação das habilidades desenvolvidas na
pode gerar manifestações ansiosas psíquicas e
terapia = na vida cotidiana e em situações mais
somáticas, podendo surgir em decorrência do
desafiadoras p. ex., atenção plena informal e/ou
consumo ou na abstinência dessas substâncias.
relaxamento aplicado durante as atividades do dia
• Tais sintomas também são comuns na abstinência
a dia, ou quando a pessoa se expõe a contextos
de substâncias não estimulantes, como na
particularmente ansiogênicos).
abstinência ao álcool e aos benzodiazepínicos.
• Avaliação dos resultados = além do relato da
• Muitas medicações podem ter sintomas ansiosos
experiência pessoal do paciente e das impressões
como efeitos colaterais, como os agonistas dos
do terapeuta, utilizam-se os dados objetivados
receptores beta-2-adrenérgicos, corticosteroides,
nos registros de auto-observação, escalas e
hormônio tireoidiano, anti-hipertensivos e
questionários, sempre relacionando-os às metas
digitálicos.
traçadas para a terapia.
• Neurolépticos e ISRS podem causar acatisia, que
• Prevenção de recaída = o paciente é orientado a
consiste em uma intensa sensação de inquietação
como utilizar as ferramentas aprendidas na
e incapacidade de ficar parado, a qual se
terapia quando houver lapsos (retorno ou piora
assemelha à ansiedade
pontual dos sintomas).
____________________________________________
>> Mudanças de hábitos podem ser úteis, como
TRATAMENTO eliminar o uso de estimulantes (por exemplo, cafeína
e nicotina), alimentação saudável, higiene do sono e
Tratamento psicoterápico recomendar a prática regular de exercícios físicos.
• Ainda que as terapias cognitivo-comportamentais Tratamento medicamentoso
(TCC) sejam o tipo de psicoterapia com maior
evidência de eficácia no tratamento do TAG, seus Tanto o tratamento medicamentoso como a
resultados são inferiores aos obtidos em outros psicoterapia são adequados para o tratamento inicial
transtornos de ansiedade. de pacientes com TAG. Alguns estudos sugerem que a
terapia combinando essas duas modalidades é mais
As etapas do processo terapêutico da TCC para o eficaz para pacientes com sintomas graves a
TAG são: moderados.
• Avaliação clínica = elaborar um entendimento do São consideradas medicações de primeira linha
caso clínico, tomando a análise funcional ou a os ISRS e os IRSN. Os antidepressivos tricíclicos são
conceituação cognitiva como base (a depender do eficazes e de menor custo, porém, muitas vezes seus
embasamento teórico do terapeuta) e utilizando efeitos colaterais limitam o seu uso.
modelos clínicos do TAG.
• Psicoeducação = apresentar ao paciente, de • >> A paroxetina e o escitalopram são os inibidores
forma didática, os processos envolvidos em seu seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
quadro clínico e como a terapia pode promover as aprovados pela Food and Drug Administration
mudanças necessárias para sua melhora. (FDA) para o tratamento do TAG mas estudos
• Automonitoramento = treinar o paciente a se controlados também comprovaram a eficácia da
autoobservar, relatar e registrar os episódios de sertralina, da fluvoxamina e do citalopram.
preocupação e ansiedade, aumentando seu • Seus principais efeitos colaterais são mal-estar
autoconhecimento e possibilitando uma avaliação gástrico, disfunção sexual e insônia, sendo que a
mais objetiva da evolução do tratamento. disfunção sexual é uma das principais causas de
• Exercícios e práticas específicas = normalmente interrupção precoce e frequentemente não é
são ensinados durante as sessões e praticados relatada espontaneamente.
como tarefas de casa, visando à ampliação de um Obs. Evidências sugerem que a bupropiona pode
repertório de autorregulação, de acordo com o ter efeitos ansiogênicos em alguns pacientes,
que é proposto em cada modelo (treino em portanto, o uso dessa medicação requer a
monitoração de sintomas ansiosos quando usados
para o tratamento de tabagismo ou transtornos do
humor. Esta não é uma medicação aprovada para o
tratamento do TAG.

• Benzodiazepínicos são efetivos na redução dos

sintomas ansiosos, porém têm uma relação dose-
resposta associada a tolerância terapêutica, risco
de dependência, sedação, sintomas cognitivos e
aumento da mortalidade → Quando usados em
combinação com os antidepressivos, esses
medicamentos podem acelerar a melhora dos
sintomas depressivos, mas devem ser usados por
um tempo curto e apenas durante crises.
- Benzodiazepínicos com meiavida intermediária
a longa, como o clonazepam, têm menor
potencial de abuso e risco de efeito rebote.
• A pregabalina mostra-se útil no tratamento do
TAG, podendo ser indicada como tratamento de
primeira ou segunda linha. Já a quetiapina é
indicada como segunda linha. O ganho de peso é
um efeito colateral comum desses medicamentos.
- As evidências do uso de antipsicóticos para
tratar TAG são limitadas. Outros
medicamentos recomendados como de
segunda linha são hidroxizina e gabapentina.

As medicações devem ser iniciadas e retiradas de

forma gradual. Por causa da demora no início dos
efeitos terapêuticos, esses medicamentos não devem
ser considerados inefetivos até atingirem a dose
minimamente adequada e serem continuados por 4
a 8 semanas.

Uma vez atingida a melhora terapêutica, a

medicação escolhida deve ser mantida por 1 ano.
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA • Além da alta prevalência e do impacto
sociodemográfico, a morbidade das depressões se
____________________________________________
agrava pelas recorrências, cronicidade e
INTRODUÇÃO incapacitação.

O transtorno depressivo maior é um problema de ____________________________________________

saúde pública e figura como a principal ou segunda
FISIOPATOLOGIA
maior causa de incapacitação mundialmente.
Múltiplos sistemas distintos já foram
• A depressão apresenta elevadas taxas de
identificados como participando das complexas
morbidade e mortalidade pela natureza
mudanças biológicas que antecedem o aparecimento
recorrente e sintomatologia persistente, levando
do TDM → Dentre eles, destacam-se alterações
a diferentes graus de sofrimento, incapacitação e
estruturais e funcionais do cérebro, alterações em
risco de suicídio.
neurometabólitos cerebrais, alterações
- Dependendo do país, a depressão vem sendo a
imunológicas, de ritmo circadiano, hormonais,
principal ou a segunda maior causa de anos
genéticas, do trato gastrointestinal e alterações nos
perdidos por incapacitação e morte prematura
sistemas de fatores neurotróficos e estresse
• A distimia é um transtorno depressivo leve
oxidativo.
crônico que dura pelo menos 2 anos e causa
incapacitação significativa. • Diversas evidências sugerem que no TDM ocorre a
ativação de vias inflamatórias, por meio de um
>> O transtorno depressivo maior (TDM) tem sido
aumento nos níveis de citocinas inflamatórias,
associado a maior risco de declínio cognitivo, atrofia
como as interleucinas IL1β, IL2, IL6, interferon-
cerebral, doenças relacionadas ao envelhecimento e,
gama, fator de necrose tumoral alfa (TNFalfa) e
acima de tudo, maior mortalidade. Estudos sugerem a
cortisol.
existência de um envelhecimento biológico mais
• Nesse sentido, a inflamação apresenta um
acelerado em vários sistemas do organismo humano
possível papel no TDM em decorrência de
no TDM.
alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
____________________________________________ (HHA) neuroendócrino, sendo o cortisol o
regulador da atividade desse eixo → As citocinas,
EPIDEMIOLOGIA
cujo papel é crucial na inflamação, podem ativar o
• O transtorno depressivo é o transtorno de humor eixo HHA e suprimir o funcionamento dos
mais comum, com uma prevalência durante a receptores glicocorticoides, os quais são
vida de cerca de 15% em mulheres. essenciais para regular os processos inflamatórios.
• A prevalência de depressão nas mulheres é duas • A IL1-beta e o TNF-alfa induzem uma regulação
vezes maior do que nos homens, independente positiva de transportadores de serotonina,
do país ou cultura. levando a uma maior receptação de serotonina, o
• A incidência também é alta e situa-se em torno de que poderia levar a uma depleção desse
10% da população geral e 15% dos pacientes neurotransmissor na fenda sináptica e,
hospitalizados. consequentemente, intensificar sintomas
• A idade média de início do transtorno depressivo depressivos.
é 40 anos. • No TDM ocorrem alterações volumétricas
• Não há variação da prevalência dos transtornos corticais na região paralímbica, córtex préfrontal
do humor entre as raças ou situação dorsomedial, córtex orbitofrontal e rostral, além
socioeconômica. do cíngulo anterior, apesar da grande
• A depressão ocorre mais frequentemente em variabilidade entre os estudos.
pessoas que não têm relações interpessoais
íntimas ou são divorciadas.
• Existe um achado bem replicado de menor ____________________________________________
volume de hipocampo, principalmente na
QUADRO CLÍNICO
depressão de maior cronicidade.
• O glutamato, o principal neurometabólito Início e curso
excitatório cerebral, mais recentemente tem sido
• O início da depressão pode ser abrupto, mas
muito associado à fisiopatologia do TDM, pois
descobriu-se que antagonistas dos receptores de costuma ser insidioso.
glutamato NMDA, como a quetamina, apresentam • Em torno de 80% apresentam mais de um
efeito antidepressivo rápido. episódio na vida.
• O curso é episódico, mas muito variável de um
Fatores genéticos paciente a outro, e não se pode prever sua
recorrência, o número de episódios e a duração
• A herdabilidade da depressão é estimada em
deles ao longo da vida.
37% segundo estudos com gêmeos.
• >> Quando tratada adequadamente com
• Dados genéticos indicam fortemente que um
medicações, a depressão melhora em 3 a 6 meses
fator significativo no desenvolvimento do
e depois de 12 meses a maioria se recuperou, ao
transtorno é a genética, sendo esta mais forte
menos nos pacientes da atenção primária.
para a transmissão do transtorno bipolar do que
• As chances de recuperação diminuem
para a do transtorno depressivo.
progressivamente, principalmente se houver
• Foi demonstrado que a incidência nas famílias é
sintomas ansiosos concomitantes, e caem para
maior do que na população geral, e a
60% depois de 2 anos e 30% ao cabo de 6 anos.
concordância entre gêmeos monozigóticos é
Depois de 2 anos, 21% das depressões se
maior do que nos dizigóticos.
cronificaram, e depois de 6 anos as taxas atingem
• Filhos adotivos permanecem com risco
55%, principalmente com sintomas ansiosos e
aumentado de desenvolver transtorno de humor,
hipomaníacos associados.
mesmo que afastados dos pais biológicos
• A cada novo episódio, aumenta a probabilidade
acometidos por este tipo de transtorno.
de recorrências e o prognóstico é pior com idade
Fatores psicossociais de início avançada.
• À medida que a doença progride, o intervalo
• Os acontecimentos vitais estressantes precedem
entre os episódios se encurta e a gravidade
mais frequentemente os primeiros episódios de
aumenta.
humor, tanto depressivos quanto maníacos, do
• Uma parcela significativa oscila com sintomas de
que subsequentes.
gravidade e duração variáveis. Um terço
• A presença de agentes estressores permanentes
permanece parcial ou totalmente sintomático, os
precipita e influencia o curso dos transtornos de
demais se recuperam e 5 a 10% desenvolvem
humor, interfere na sintomatologia e na
mania ou estado misto.
recuperação, independente das estratégias
• Todos os achados relacionados à má evolução das
terapêuticas adotadas.
depressões sugerem que a cronificação ou piora
• O acontecimento vital mais associado com o
do prognóstico se deveram ao diagnóstico
desenvolvimento de depressão é a perda de um
impreciso ou a comorbidades não tratadas.
dos pais antes dos onze anos de idade.
• >> No caso da distimia, a resposta ao tratamento
• As síndromes e reações depressivas surgem com
é mais lenta que na depressão maior, mas 50% se
muita frequência após perdas significativas: de
recuperaram depois de 1 ano e 70,8% depois de 3
uma pessoa querida, de um emprego, de um local
anos.
de moradia, de uma situação socioeconômica ou
• Por fim, deve-se ter em mente que a depressão é
de algo puramente simbólico.
potencialmente letal e a terapêutica é
• Não há nenhum traço ou tipo de personalidade de
fundamental para a prevenção do suicídio,
estabelecido como predisponente à depressão ou
estimado em 6,67% dos pacientes;
ao transtorno bipolar.
 Sinais e sintomas • Para o deprimido, todos os problemas são
igualmente difíceis de resolver; ele perde a
Humor depressivo e anedonia
capacidade de hierarquização entre eles.
• Nem todos os estados depressivos se • >> Em casos extremos, a lentificação psicomotora
caracterizam por sentimentos de tristeza ou pode evoluir para o estupor depressivo, condição
humor depressivo, porque predominam apatia e clínica psicótica na qual o paciente fica alheio à
falta de motivação. realidade, emudece e deixa de se alimentar.
• O humor é involuntariamente polarizado para • Do contrário, alguns pacientes podem apresentar
depressão, sem que o paciente consiga se distrair agitação psicomotora, mostrando-se inquietos,
do sofrimento por muito tempo, contaminado andando de um lado para o outro, mexendo nos
pelo pensamento de conteúdo pessimista e cabelos, manipulando objetos, esfregando as
negativo persistente. mãos e balançando as pernas. Sintomas de
• O humor também pode ser irritável, manifestado lentificação e agitação psicomotora podem
pela tendência a sentir-se facilmente incomodado coexistir.
com tudo, mal-humorado, muito sensível aos
Afeto negativo
estímulos estressantes.
• As alterações de humor, volição e psicomotoras se
Fatigabilidade e prejuízo da volição
associam a alterações cognitivas e afetivas.
• A redução de energia, mas principalmente o • Pensamentos e sentimentos se encontram
desânimo, a falta de vontade e de iniciativa, distorcidos para o polo negativo.
ocorrem em intensidades variáveis classificando • A depressão altera o juízo de realidade, isto é, a
as depressões em leves, moderadas ou graves, percepção e a interação com o entorno, afetando
dependendo do grau de incapacitação. o ambiente social e o processamento de
• Se expressa por uma dificuldade em levantar-se informações e intelectual.
de manhã e iniciar tarefas (p. ex., higiene • O deprimido avalia a si mesmo e a tudo que o
pessoal), melhorando depois de algumas horas, rodeia de forma negativista, e isso se estende a
até o extremo mais grave da completa inanição e seu passado, presente e futuro, que também são
incapacidade de sair da cama. tingidos de pessimismo.
• As queixas são de fadiga, preguiça, sono • Em cada indivíduo preponderam diferentes
(sensação de torpor), modorra e necessidade de sentimentos e ideias negativas: insegurança,
mais esforço para realizar atividades. temor, medo, menos-valia, baixa autoestima,
• Prejuízos na volição se evidenciam pela fracasso, ruína, inferioridade, inutilidade,
diminuição da vontade, do ânimo e da falta de insuficiência, autorrecriminação, culpa, pecado,
iniciativa para realizar atividades habituais. perda de inteligência, doença grave, vazio,
desesperança, suicídio etc.
Comprometimento psicomotor
• Os pensamentos negativos costumam se
• Assim como a fatigabilidade, o retardo manifestar como ruminações depressivas
psicomotor afeta mente e corpo de diferentes melancólicas e dominar seus pensamentos a
maneiras. maior parte do dia → O paciente cria problemas
• Tanto os movimentos como os pensamentos que são inexistentes e amplifica o tamanho deles,
podem se tornar subjetiva e objetivamente mais sempre com um ponto de vista mais negativo.
lentos. • Surgem medos irracionais e preocupações
• >> Prejuízos cognitivos e de funções executivas se excessivas, desproporcionais, por vezes com os
traduzem por dificuldades de raciocínio, mínimos problemas.
lentificação dos pensamentos, redução da • Geralmente o deprimido justifica seu sofrimento
capacidade de concentração e prejuízo da com eventos estressantes ou dificuldades da vida
memória, além de comprometer a capacidade de e muitas vezes é possível concluir que os
organização e planejamento. problemas na realidade surgiram em decorrência
• São comuns a latência de respostas e a sensação da própria depressão.
de “brancos” no raciocínio, pela dificuldade de • Outras vezes se instala um raciocínio circular,
sustentar atenção e prejuízo de funções quando explica o sofrimento com outros sintomas
executivas. depressivos, sejam falta de memória, insônia e
 generalizações cognitivas, em um processo epigastralgia, dor precordial), insônia ou
penoso de retroalimentação: por exemplo, “nada inapetência, na ausência de doença física.
interessa”, “nada dá prazer”, “nunca nada dá • A depressão pode ocasionar quaisquer sintomas
certo”, “faço tudo errado”, “como é que eu posso dolorosos ou físicos (difusos, descritos com
estar bem, se não durmo, se nada tem graça, se sofrimento desproporcional), acentuar dores
fui demitido?”, “os outros estariam melhor se eu preexistentes, até mesmo confundir-se com uma
morresse”. síndrome dolorosa chamada fibromialgia.
• O deprimido costuma manter crítica parcial • Nesses casos, os sintomas dolorosos não se
acerca da doença, mas na depressão psicótica as limitam ao TDM, mas são comuns na depressão
ideias depressivas são amplificadas a ponto de se com características de bipolaridade e mistas
tornarem delirantes (p. ex., delírios de pecado,
Distimia
pobreza, culpa, doença, ruína financeira etc.),
quando deixam de ser passíveis de argumentação • A distimia é um estado depressivo de intensidade
lógica. leve e crônico (duração maior que 2 anos),
- Neste caso são frequentes as alterações de marcado por mau humor, desânimo, infelicidade
sensopercepção, como alucinações auditivas, e pessimismo.
visuais e olfativas. • Sintomas físicos e alterações psicomotoras
- A depressão psicótica é um quadro grave que dificilmente ocorrem, e o indivíduo não chega a
pode requerer internação, pois o paciente preencher critérios para o diagnóstico de
pode o paciente pode recusar alimentação e depressão, o que retarda muito seu
tratamento, que necessita ser incisivo reconhecimento como doença.
Alterações no ciclo circadiano • Tornam-se mais sensíveis a eventos estressores e
avaliam a realidade de modo pessimista,
• Depressões são acompanhadas de alterações nos amplificando os problemas.
ritmos biológicos e sintomas neurovegetativos. • A cronicidade da distimia aumenta a morbidade e
• Esses distúrbios se refletem nas oscilações agrava o prognóstico, entre outros pela maior
circadianas do humor e da atividade, com pioras demora (5 a 7 anos) e pouca procura por
matutinas ou vespertinas, do apetite e do sono. tratamento.
• Distúrbios do sono afetam 70 a 80% dos pacientes • >> A persistência sintomatológica compromete a
e podem ser um biomarcador para o início de crítica sobre o estado mórbido e leva o paciente a
novo episódio. atribuir os sintomas à sua personalidade ou a
• Apetite e peso podem aumentar ou diminuir. dificuldades da vida, frequentemente causadas
• Distúrbios do ciclo sono-vigília acarretam insônia pelos próprios sintomas.
inicial, intermediária ou terminal (despertar
Suicídio
precoce, duas horas antes do horário habitual).
• O sono não costuma ser reparador, nem nos • A depressão é a principal causa de suicídio, tanto
casos de hipersonia (dormir mais de 10 no TDM (6,67%) quanto no transtorno bipolar
horas/dia). (7,77%).
• É importante lembrar que hipersonia ou • Comparando com a população geral, indivíduos
dificuldade de funcionar e levantar da cama pela com TDM e distimia tentam suicídio 3,5 vezes
manhã não são efeitos colaterais do tratamento, mais ao longo da vida.
mas sim sintomas depressivos. • O risco é maior nos deprimidos sem tratamento
• O apetite e o peso podem aumentar ou diminuir ou tratados inadequadamente e é mandatório
na depressão com características atípicas e investigar e avaliar ativamente ideias de morte.
melancólicas, respectivamente. • Em graus de gravidade crescente: o deprimido
Sintomas físicos pode preferir estar morto, mas jamais pensar em
se matar; pode imaginar o suicídio sem planejá-lo
• São comuns sintomas físicos ou dolorosos, queda ou, em casos graves, arquiteta-lo
ou perda do desejo sexual, disfunção erétil ou detalhadamente.
ejaculação rápida. • Existem vários fatores de risco e o mais
• O deprimido pode concentrar suas queixas em importante é a presença de tentativas prévias
dores e desconfortos físicos (p. ex., cefaleia,
____________________________________________ sensações subjetivas de inquietação ou de
estar mais lento).
DIAGNÓSTICO
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os
Critérios diagnósticos dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
• Para receber o diagnóstico de episódio ou inadequada (que pode ser delirante) quase
depressivo, é necessária a presença de humor todos os dias (não apenas autorrecriminação
depressivo ou redução do interesse em atividades ou culpa por estar doente).
quase todos os dias durante pelo menos duas 8. Capacidade diminuída de pensar ou se
semanas. concentrar, ou indecisão, quase todos os dias
• Os critérios diagnósticos do DSM5 são utilizados (por relato subjetivo ou observação dos
na prática clínica e muito importantes por serem outros)
aceitos internacionalmente nas pesquisas sobre 9. Pensamentos recorrentes de morte (não
depressão. apenas medo de morrer), ideação suicida
• Para o diagnóstico de TDM, um mínimo de 5 de recorrente sem um plano específico, tentativa
um total de 9 sintomas precisa ser preenchido. de suicídio ou plano específico de cometer
• O diagnóstico de distimia (transtorno depressivo suicídio
persistente) deve ser feito na presença de 2 B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente
sintomas dentre 6, durante um período significativo ou comprometimento social,
depressivo de pelo menos 2 anos de duração. ocupacional ou em outras áreas importantes do
• Os sintomas devem causar sofrimento funcionamento.
significativo e não serem atribuíveis a outras C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos
condições médicas gerais ou psiquiátricas. de uma substância ou outra condição médica.
D. O episódio de depressão maior não se explica
Critérios no DSM-5 para TDM
melhor por transtorno esquizoafetivo,
A. No mínimo 5 dos sintomas seguintes estiveram esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme,
presentes durante o mesmo período de duas transtorno delirante ou outros transtornos
semanas e representam uma alteração a partir do especificados ou não especificados do espectro da
funcionamento anterior; no mínimo um dos esquizofrenia e outros psicóticos.
sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de E. Nunca houve um episódio maníaco ou
interesse ou prazer. Nota: não incluir sintomas hipomaníaco.
nitidamente causados por outra condição médica.
Critérios no DSM-5 para distimia
1. Humor deprimido na maior parte do dia,
quase todos os dias, indicado pelo relato • Mais de 95% dos pacientes com distimia
subjetivo (p. ex., diz sentir-se triste, vazio, sem desenvolverão algum episódio depressivo ao
esperança) ou observações feitas por longo da vida e não foi encontrada distinção
terceiros (p. ex., parece choroso). Nota: em clínica com a depressão maior.
crianças e adolescentes, pode ser humor • Por isso, no DSM5 a distimia passou a ser uma
irritável. depressão crônica de qualquer gravidade,
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer chamada transtorno depressivo persistente
em todas ou quase todas as atividades, na (TDP).
maior parte do dia, quase todos os dias • Entretanto, a CID11 manterá o conceito original
(indicado pelo relato subjetivo ou de transtorno distímico ou distimia como sendo
observações de terceiros). uma depressão crônica mais leve que o franco
3. Perda ou ganho significativo de peso sem episódio depressivo.
estar de dieta (p. ex., alteração de mais de 5%
do peso corporal em 1 mês) ou aumento ou A. Humor deprimido na maior parte do dia, na
diminuição do apetite quase todos os dias. maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou
Nota: em crianças, considerar a incapacidade observação feita por terceiros, pelo período
de ganhar o peso esperado. mínimo de 2 anos. Nota: em crianças e
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias. adolescentes, o humor pode ser irritável, com
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos duração mínima de 1 ano.
os dias (observáveis pelos outros, não apenas
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) Diagnóstico diferencial
das seguintes características:
No diagnóstico diferencial com a esquizofrenia, é
A. Apetite diminuído ou hiperfagia
preciso diferenciar resíduos depressivos, que
B. Insônia ou hipersônia
persistem depois da crise, com depressão pós-
C. Baixa energia ou fadiga
esquizofrênica ou embotamento afetivo.
D. Baixa autoestima
E. Concentração fraca ou dificuldade em tomar • Quando a depressão é psicótica, frequentemente
decisões as alterações sensoperceptivas se limitam à
F. Sentimentos de desesperança sensação de ouvir barulhos ou a ilusões (p. ex.,
impressão de ver vultos).
• O transtorno distímico é caracterizado por um • Os sintomas psicóticos são menos floridos e
humor depressivo persistente (ou seja, com intensos que na esquizofrenia, mas acontecem em
duração de 2 anos ou mais), durante a maior depressões graves, são de conteúdo negativo e
parte do dia, na maioria dos dias (CID11). associados à falta de crítica e confusão mental.
• Em crianças e adolescentes, o humor deprimido • Entretanto, vale ressaltar que um sujeito com
pode se manifestar como irritabilidade diagnóstico primário de esquizofrenia pode sim
generalizada. desenvolver TDM, o que nessas condições
• O humor deprimido é acompanhado por sintomas apresenta-se principalmente com melancolia,
adicionais, como interesse ou prazer piora do ânimo e apatia.
significativamente diminuído em atividades,
concentração e atenção reduzidas ou indecisão, O principal diagnóstico diferencial psiquiátrico do
baixa autoestima ou culpa excessiva ou TDM é a depressão bipolar, porque os sintomas são os
inadequada, desesperança sobre o futuro, sono mesmos, mas esta cursa com episódios de hipomania
perturbado ou aumento do sono, diminuição ou e/ou mania durante a vida e o tratamento requer
aumento do apetite, ou baixa energia ou fadiga. estabilizadores do humor e/ou antipsicóticos, ao
passo que antidepressivos em monoterapia agravam o
• Durante os primeiros 2 anos do transtorno, nunca
houve um período de 2 semanas durante o qual o prognóstico, com desenvolvimento de depressões
resistentes à farmacoterapia, sintomas mistos ou
número e a duração dos sintomas foram
ciclagem para hipo/mania.
suficientes para preencher o diagnóstico de
Episódio depressivo (CID11). Não há história de • O deprimido não tem condições de
episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos. relatar/lembrar de episódios hipo/maníacos do
Subtipos depressivos passado durante um episódio agudo, a não ser
que sejam adequada e ativamente pesquisados e
Os subtipos depressivos são classificados de isto requer expertise do profissional.
acordo com a sintomatologia (melancólica, psicótica, • Frequentemente se necessita coletar informação
atípica), a polaridade (bipolar ou unipolar), o curso de terceiros para fechar o diagnóstico e
(recorrente, persistente), fatores desencadeantes determinar a história familiar de transtornos do
(sazonal, puerperal) e gravidade (leve, moderada ou humor e TB.
grave).
Na suposição de depressão associada a alguma
• Tanto o TDM quanto a distimia podem ser medicação, é importante notar se há relação
especificados de acordo com a apresentação cronológica entre a introdução ou o aumento de dose
clínica. Ambos os sistemas diagnósticos, CID11 e do fármaco e o início dos sintomas afetivos.
DSM5, definem a gravidade como segue:
- Depressão leve não incapacita, mas causa • Deve-se ter em mente que existem várias doenças
sofrimento significativo crônicas comórbidas com TDM, inclusive
- Depressão moderada afeta parcialmente as cardiovasculares, artrites, hepatites, asma, dor
funções do indivíduo lombar, doenças pulmonares crônicas,
- Depressão grave incapacita social e/ou hipertensão e enxaqueca
profissionalmente.
____________________________________________ suicídio também reforçam a frequência semanal
como recomendável na fase inicial do tratamento.
TRATAMENTO
• A resposta a tratamento agudo com
• Existe uma evidência contundente na literatura de antidepressivo ocorre entre 2 a 4 semanas após o
que os antidepressivos são eficazes no tratamento início do uso A resposta ao antidepressivo não é
da depressão aguda moderada e grave, quer imediata e costuma ocorrer entre a segunda e a
melhorando os sintomas (resposta), quer quarta semana de uso. Melhoras nas primeiras
eliminando-os (remissão completa). semanas de tratamento estão associadas com
• Os antidepressivos não mostraram vantagens em maior chance de resposta.
relação ao placebo em depressões leves, pois uma • Ausência de resposta em quatro semanas diminui
boa resposta é observada em ambos. a chance de haver resposta posterior com o
• Uma meta-análise de 15 ensaios clínicos mesmo tratamento, embora alguns pacientes
randomizados para tratamento de distimia possam vir a responder seis semanas.
mostrou que 55% dos pacientes respondem a • Quando um paciente não reage ao tratamento, a
antidepressivos comparado com 30% com recomendação é revisar os fatores relacionados a
placebo. não resposta:
- Diagnóstico correto, avaliando a possibilidade
Tratamento psicológico de doença médica ou psiquiátrica concorrente
• Estudos controlados mostraram que psicoterapia - Adesão ao tratamento antidepressivo, pois é
cognitiva, psicoterapia interpessoal e psicoterapia relativamente baixa, variando de 40% a 90%
de solução de problemas são efetivas no em diferentes estudos, com a média de 65%
tratamento dos episódios depressivos, sendo que - Longa duração da doença
essas evidências se referem a casos de depressão - Dificuldades sociais crônicas e eventos de vida
leve a moderada. persistentes
• Além de existirem poucos estudos que avaliem - Episódio grave ou com sintomas psicóticos
psicoterapias não específicas ou aconselhamento, - Distimia e transtorno de personalidade grave
eles mostram resultados contraditórios. Há, • As estratégias utilizadas quando um paciente não
portanto, menos evidências dessas do que para as responde ao tratamento com medicamento
psicoterapias específicas. antidepressivo consistem em:
- Aumento de dose
Tratamento farmacológico - Potencialização com lítio ou tri-iodotironina
(T3)
• Os diferentes antidepressivos têm eficácia
- Associação de antidepressivos
semelhante para a maioria dos pacientes
- Troca de antidepressivo
deprimidos, variando em relação ao seu perfil de
- ECT
efeitos colaterais e potencial de interação com
- Associação com psicoterapia
outros medicamentos.
• Existem evidências limitadas sobre qual estratégia
• Revisões sistemáticas e estudos de metanálise
seria a melhor alternativa quando não há resposta
sugerem que os antidepressivos comumente
a um tratamento inicial proposto
disponíveis têm eficácia comparável para a
maioria dos pacientes vistos em cuidados • Aumento de dose, quando não há resposta,
primários ou em ambulatório. parece ser um passo lógico, considerando que
existe uma grande variedade individual na
• O uso ISRS está associado com menor índice de
concentração plasmática de antidepressivos e que
abandono de tratamento comparado com os
existe uma incerteza sobre o que seria uma dose
tricíclicos, mas a diferença absoluta é de apenas
adequada para um dado indivíduo.
3% a 5%. Essa diferença, no entanto, pode
aumentar com a duração do tratamento13 e pode • Existem algumas evidências de que a associação
ser maior na prática clínica diária. de medicação antidepressiva com psicoterapia
cognitiva ou psicoterapia interpessoal possa
• Os antidepressivos ISRS tem mais chance do que
melhorar o desfecho de pacientes resistentes que
os tricíclicos de serem prescritos em doses
procuram serviços psiquiátricos.
recomendadas por tempo recomendado.
• A necessidade da monitorização de resposta,
efeitos colaterais, adesão a tratamento e risco de
 Fases do tratamento antidepressivo - O seguimento de pacientes com episódios
depressivos recorrentes prévios mostrou que
• O modelo predominante na literatura para o
apenas 20% dos pacientes que receberam
planejamento do tratamento antidepressivo
antidepressivo, contra 80% com placebo,
envolve a fase aguda, de continuação e de
apresentaram recorrência. A dose efetiva do
manutenção.
tratamento de manutenção é a mesma do
• Fase aguda = inclui os dois e três primeiros meses tratamento agudo.
e tem como objetivo a diminuição dos sintomas
• Lítio é uma alternativa aos antidepressivos no
depressivos (resposta) ou, idealmente, o
tratamento de manutenção do episódio
esbatimento completo com o retorno do nível de
depressivo.
funcionamento pré-mórbido (remissão).
• A suspensão abrupta de medicações
• Fase de continuação = corresponde ao quarto e
antidepressivas está associada ao aparecimento
sexto meses que seguem ao tratamento agudo e
de sintomas de descontinuação.
tem como objetivo manter a melhoria obtida,
- Estudos controlados com ISRS e venlafaxina,
evitando as recaídas dentro de um mesmo
estudos abertos e relatos de caso com
episódio depressivo. Ao final da fase de
tricíclicos e inibidores da MAO, mostram que a
continuação, o paciente que permanece com a
suspensão abrupta do tratamento
melhora inicial é considerado recuperado do
antidepressivo pode levar a sintomas de
episódio índex.
descontinuação, que ocorrem entre os
• Fase de manutenção = o objetivo da fase de primeiros dias ou até três semanas
manutenção é evitar que novos episódios
ocorram (recorrência). É, portanto, recomendada
naqueles pacientes com probabilidade de
-
recorrência.

Continuidade do tratamento e recaídas

• Os índices de recaída são estimados em 20% a

24% nos primeiros dois meses, 28% a 44% aos
quarto mês, 27% a 50% no sexto e 37% a 54% em
um ano.93 Resultados semelhantes foram
descritos para pacientes deprimidos em
ambulatórios de medicina geral com 37% de
recaída em um ano.
• O tratamento antidepressivo de continuação por
seis meses reduz em 50% o risco de recaída. A
dose efetiva do tratamento de continuação é a
mesma do tratamento agudo.
• Tratamento de manutenção reduz a taxa de
recorrência em pacientes que tem três ou mais
episódios nos últimos 5 anos.