LOGOMARCA DA EMPRESA
ANÁLISE PRELIMINAR
DEPARTAMENTO: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇ
POSSÍVEIS PERIGOS E RISCOS DA ATIVIDADE:
( ) Poeira ( ) Trânsito de Veículos ( ) Prensamento de Membros
( ) Gases / Vapores ( ) Calor ( ) Linhas Férreas
( ) Ruído ( ) Umidade ( ) Desmoronamento
( ) Iluminação Deficiente ( ) Carga Suspensa ( ) Piso Escorregadio
( ) Queda do Mesmo Nível ( ) Projeção de Objetos ( ) Produtos Inflamáveis
( ) Queda de Altura ( ) Proj. Material Incandescente ( ) Produtos Tóxicos
( ) Queda de Escada ( ) Incêndio / Explosão ( ) Produtos Corrosivos
( ) Queda de Diferente Nível ( ) Partículas Volantes ( ) Presença de Água
( ) Outros: Especificar no verso se necessário:
_____________________________________________________________________________________________________
RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( )
Ferramentas Manuais ( x ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( )
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):
Preencher na Folha 2
( ) Máscara descartável ( ) Máscara de Solda ( ) Cinto de segurança
( ) Óculos de segurança ( ) Manga de raspa tipo paraquidista
( ) Òculos Ton. 3 ou 5 ( ) Avental de napa ( ) luva de raspa/vaqueta
( ) Botina de segurança ( ) Protetor facial ( ) Luva PVC/Nitrilica
( ) Perneira de segurança ( ) Protetor auditivo ( ) Luva Alta tensão
( ) Avental de raspa ( ) Capacete com jugular ( ) Uniforme de Eletricista
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME:
EXECUTANTE DO SERVIÇO: NOME:
OBSERVAÇÕES FINAIS:
APROVAÇÃO DA EQUIPE:
Técnico de Segurança Especialista Técnico na Atividade
LOGOMARCA DA EMPRESA
ANÁLISE PRELIMINAR
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMEN
ELIMINAR DE RISCOS
ÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
( ) Substância/Material Quente ( ) Terreno Inclinado
( ) Rompimento de Cabo ( ) Projeção de Metal Líquido
( ) Rompimento de Corda ( ) Rede Elétrica Energizada
( ) Rompimento de Corrente ( ) Patolamento Parcial
( ) Piso Instável ( ) Patolamento próximo a
( ) Radioatividade escavações
( ) Contato com Lã de Vidro ( ) Descargas Elétricas
( ) Contato com Óleo / Graxa ( ) Choque Elétrico
__________________________________________________________________________________________________________
Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( )
Escada ( ) Cabo de Aço ( )
Outros ( ) Biomo
( ) ( ) Isolamento da área
( ) ( ) Cabo guia
( ) ( ) Cordoalha
( ) ( ) Cartão de segurança
( ) ( ) Travamento
CARGO: RE:
CARGO: RE:
DATA
ELIMINAR DE RISCOS
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas):
DATA:
________/_______/_______
TIVIDADE:
( ) Escape de barras
( ) Atropelamento
( ) Lambada
( ) Espaço Confinado
( ) Óleo/Graxa
( ) Esforço Excessivo
( ) Peças em movimento
( ) Peças cortantes/escoriantes
________________________________________________
Compressor ( )
Corda / Corrente ( )
Outros
( )
( )
( )
( )
( )
TELEFONE:
TELEFONE:
Contrato nº:
DATA:
________/_______/_______
A (Gerais e Específicas):
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMEN
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas):
A (Gerais e Específicas):
LOGOMARCA DA EMPRESA
ANÁLISE PRELIMINAR
PARTICIPANTES DA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE DE RISCOS:
NOME RE
ELIMINAR DE RISCOS
FUNÇÃO ASSINATURA
DATA:
________/_______/_______
REFLEXÃO
Estou ciente do que será feito ?
Sei o que fazer ?
Existe Análise de Risco da Atividade ?
Estou usando os EPIs necessários ?
Minhas ferramentas oferecem condições de segurança ?
Já consignei a atividade ?
Já conferi o desligamento ?
Estou criando condições inseguras para meus colegas ?
O local é escorregadio ?
Há risco de queda ?
Há risco de projeção de partículas ?
Há risco de prensamento das mãos ou dos pés ?
Há risco de queimadura das vistas causada por soldas ?
Existem pessoas trabalhando acima ou abaixo ?
Estou usando ferramentas corretas ?
Existem riscos de contaminação por ação de gases ?
Existe risco de explosão ?
A rede está despressurizada ?
Há risco de contato com superfície quente ?
Existe risco de incêndio ?
Existe risco de exposição a radiação ?
Há risco de choque elétrico ?
Estou apto para a minha atividade ?