SEDAÇÃO PALIATIVA

Florbela Gonçalves

Serviço de Medicina Interna e Cuidados Paliativos do

Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco
Gentil, E.P.E.
(Director de Serviço: Dr. Óscar Vilão)

VI Encontro de Saúde da Cidade de

Cantanhede
27 e 28 de Maio de 2010
- Nos doentes com cancro avançado e outras
doenças crónicas, os cuidados paliativos são o
padrão dos cuidados de saúde

- O controlo dos sintomas físicos e a valorização

dos problemas psicológicos, espirituais e sociais
dos doentes são e devem ser sempre objectivos
primordiais da Medicina
- O controlo de sintomas deve ser atingido,
mesmo quando o intervalo terapêutico é
estreito, podendo significar que para um doente
que está nos últimos dias de vida o alívio do
sofrimento pode requerer medidas que
impliquem um grande risco de lhe encurtar a
vida

- Ter sempre em conta:

& os benefícios e os inconvenientes
& a vontade do doente
 Sedação em Medicina

- Acto de sedar (Latim: “sedare” - acalmar), cujo efeito é

obtido através da administração de fármacos

- É usada com finalidade terapêutica em diversas situações:

1- em procedimentos dolorosos
2- como complemento da anestesia
3- nas UCI (controlar a agitação, a ansiedade
ou a adaptação ao ventilador)
4- para controlar a ansiedade associada a uma
intervenção
5- em Psiquiatria
 Sedação em Medicina Paliativa

- A finalidade dos cuidados paliativos é permitir que os

doentes com doenças crónicas avançadas e progressivas,
não susceptíveis de tratamento curativo (isto é,
tratamento que altere a evolução da doença), vivam o
melhor e mais activamente quanto possível

- Há situações em que não é possível controlar os sintomas

sem interferir com o estado de consciência

- É relativamente frequente também que alguns doentes

tenham um nível de consciência diminuído, não como
objectivo terapêutico, mas como efeito secundário da
medicação
- Sintomas refractários

- Sintomas difíceis
- Sintomas refractários:
& sintomas que não são susceptíveis de controlo num espaço
de tempo adequado apesar de “esforços agressivos para
identificar uma terapêutica tolerável que não comprometa a
consciência” – definição de Chermey et al

& ocorrem nos últimos dias de vida

& intervenções invasivas e não invasivas:

- incapazes de fornecer alívio adequado
- associadas a morbilidade excessiva ou intolerável,
aguda ou crónica
- pouco provável um alívio adequado atempadamente

& o sintoma deve ser considerado refractário por pelo menos

2 médicos
Critérios de classificação de um sintoma como
refractário:

1- Diagnóstico

2- Tratamento

3- Consulta

4- Transferência

5- Sofrimento persistente
 Diagnóstico de sintoma refractário:

1- Diagnóstico: esforços agressivos paro o diagnóstico de um sintoma

severo que se mostram infrutíferos num intervalo de tempo razoável

2- Tratamento: esforços agressivos no alívio de um sintoma severo,

usando para tal todos os recursos necessários, mas que se revelam
ineficazes

3- Consulta: de todos os colegas envolvidos no diagnóstico e

tratamento do sintoma e daqueles que providenciam apoio
psicológico e da família num intervalo de tempo adequado
 Diagnóstico de sintoma refractário:

4- Transferência: a transferência do doente para um local

potencialmente mais habilitado ao tratamento destes casos não é
fácil ou o doente recusa

5- Sofrimento persistente: o doente continua a mostrar sinais de

sofrimento intolerável, apesar de esgotados todos os esforços para o
aliviar
- Sintoma difícil:
& sintoma que pode ser potencialmente tratado,
dentro de um período de tempo razoável, com métodos
que produzam um alívio adequado sem alterar
significativamente o estado de consciência e sem
produzirem efeitos laterais intoleráveis
- Distinção importante na medida em que um sintoma
refractário implica uma resposta que altera o estado de
consciência do doente e assim a sua capacidade de
interagir com as pessoas que lhe são significativas e
restringe completamente a sua actividade

- Implicações clínicas e éticas muito importantes

- Sedação paliativa:

& “uso de medicação sedativa para aliviar o sofrimento

intolerável e refractário, reduzindo a consciência do doente” –
definição de Morita et al

& implica a presença de 2 factores centrais:

- presença de um sintoma refractário ao
tratamento paliativo padrão

- uso de medicação sedativa com o objectivo

primário de o aliviar, reduzindo a consciência

& Nota: a finalidade não é atingir um determinado nível de

consciência, mas o suficiente para controlar os sintomas
- Sedação paliativa:

& A sua frequência é muito variável, para o que

contribuem vários factores:

- definição de sedação
- definição de sintoma refractário
- diferentes culturas em que os estudos são feitos
- imprecisão dos dados provocada pelo facto de a
maioria dos estudos serem retrospectivos
- contexto em que os cuidados são prestados
(domicílio ou unidades de cuidados paliativos)
 Definições de sedação

- Chiu et al: “uso de agentes para aliviar sintomas

refractários causadores de sofrimento intolerável, o qual
não foi possível aliviar adequadamente de outro modo
num período de tempo aceitável”

- Charter et al: Sedação terminal – “intenção de

deliberadamente induzir e manter um sono profundo
mas não causar deliberadamente a morte, em
circunstâncias muito específicas”
- Sedação Paliativa: administração deliberada de fármacos, nas
doses e combinações necessárias para reduzir a consciência de um
doente com doença avançada ou terminal, tanto quanto seja necessário
para aliviar adequadamente um ou mais sintomas refractários e com o
seu consentimento explícito

- Sedação na Agonia: caso particular de sedação paliativa e que se

define como a administração deliberada de fármacos para aliviar o
sofrimento físico ou psicológico, inacansável por outros meios e
mediante a diminuição suficientemente profunda e previsivelmente
irreversível da consciência num doente cuja morte se prevê estar
próxima
A sedação pode ser:

- Quanto ao nível:

1- ligeira ou superficial: quando é possível um certo grau

de comunicação com o doente
2- profunda: quando o doente fica inconsciente e não
pode interagir

- Quanto à duração:

1- intermitente
2- contínua
- Primária: quando é usado um sedativo com o objectivo
de reduzir o estado de consciência

- Secundária: quando é usada medicação destinada ao

controlo de sintomas cuja dose necessária seda o doente
como efeito lateral
 Causas e frequência da sedação

- A frequência e as causas da sedação variam

acentuadamente entre os estudos

- 1º estudo: 52% dos doentes foram sedados, sendo as

causas mais frequentes:

» dispneia
» dor
» delirium
» vómitos
 Causas e frequência da sedação

- Outras causas:

» hemorragia
» sufocação
» sofrimento existencial
» sofrimento familiar
……

- Encontram-se prevalências que variam de 0-60%

 Causas e frequência da sedação

- A dor não é um motivo frequente de sedação

- A dispneia é um sintoma frequente e por vezes difícil ou

impossível de controlar sem alterar a consciência

- O delirium é, em termos globais, provavelmente o

motivo mais frequente de sedação

- Em Portugal, as hemorragias são das causas mais

frequentes de sedação, principalmente nos casos de
cancro da cabeça e pescoço
 Sintomas psicológicos e existenciais

- Os sintomas físicos são facilmente caracterizáveis, ao

contrário do sofrimento psicológico ou existencial que
são mais difíceis de caracterizar

- A frequência com que aparece nos diferentes estudos é

muito diversa

- É mais difícil determinar a natureza refractária do

sofrimento psicológico ou existencial

- A presença desses sintomas não indica necessariamente

um estado de deterioração física avançada
 Sintomas psicológicos e existenciais

- O sofrimento psicológico pode ser muito variável e a

adaptação psicológica é comum

- A sedação nestes doentes é também considerada mais

problemática em termos éticos e de aceitabilidade, quer
pelos profissionais de saúde quer pelos familiares

- Um pedido de sedação por um doente com sofrimento

psicológico ou existencial pode esconder uma intenção
de morrer
 Sintomas psicológicos e existenciais
- A sedação como terapêutica -

- A sedação pode ser terapêutica nos casos de sofrimento

psicológico ou existencial, porque pode quebrar o ciclo
de ansiedade e sofrimento

- A sedação temporária pode ser importante…

- Planear diminuí-la após um período pré-estabelecido, de

modo a determinar o seu efeito nos sintomas
Efeito da sedação na sobrevivência

- O uso de sedativos é muito frequente na última semana

de vida e as doses são muitas vezes aumentadas nas
últimas horas

- A sedação não se associa a um encurtamento

significativo da vida, podendo mesmo significar que
alguns doentes que recebem sedativos tenham uma
sobrevivência significativamente maior

- No entanto, não se pode ignorar o potencial para

encurtar a vida, embora tal não pareça acontecer na
maioria dos casos
 Eficácia da sedação

- Em cerca de 83% dos casos, os sintomas são

eficazmente aliviados

- Há alguns casos percebidos como problemáticos pelos

profissionais.
Ex.:
» hemorragias que ocorrem muito próximas da morte,
com um período de sedação muito curto

» nível de sedação não suficientemente profundo

» a percepção de desconforto do doente ser a

projecção do sofrimento dos profissionais
 Considerações éticas
- Processo de decisão -

- O doente deve ser envolvido sempre que possível e a

decisão legitimada por ele, que compreendendo a sua
situação e a impossibilidade de aliviar o seu sofrimento
de outro modo, pede ou aceita ser sedado

- Os familiares devem ser envolvidos na decisão sobretudo

se o doente não estiver competente, embora neste caso
a avaliação dos benefícios e dos inconvenientes para o
doente deva prevalecer sobre outras considerações

- Excepção para as situações de emergência

 Considerações éticas
- A eutanásia lenta -
- Billings e Block (1996): “prática clínica de tratar um
doente terminal de modo a asseguradamente conduzir a
uma morte confortável, mas não demasiadamente
depressa”:
» a administração de um sedativo conduziria
inevitavelmente à morte mas não tão directa ou
imediatamente como se uma dose letal de uma
medicação fosse administrada

» a lentidão do processo amorteceria a sensação de

envolvimento do médico na morte do doente

» importante o consentimento informado

» “eutanásia involuntária”
 Considerações éticas
- A eutanásia lenta -

- Desacordo:
» os profissionais de saúde que trabalham em
cuidados paliativos não vêem a sedação como eutanásia,
mas sim como um dever desde que cumpridos os
pressupostos atrás indicados

» a sedação não tem um efeito significativo na

sobrevivência

» a sedação é reversível enquanto a eutanásia é um

processo definitivo que não permite re-avaliação
 Considerações éticas
- A eutanásia lenta –
(Abstenção de hidratação e de alimentação)

- A alimentação e hidratação nos doentes sedados tem

levantado um debate importante em cuidados paliativos

- Craig: “…nos doentes sedados não é a evolução da

doença que faz com que os doentes não bebam, mas a
sedação que os torna incapazes de beber…” – os
doentes morreriam não da doença mas da desidratação

- A sedação e a suspensão de tratamentos diferem da

eutanásia e do suicídio assistido, na medida em que as
primeiras são hoje consideradas, em geral, práticas
legítimas, enquanto as segundas são mais controversas
 Considerações éticas
- A eutanásia lenta -

IMPORTANTE:

- Seguir estritamente as regras enunciadas atrás que

passam por:
» competência
» diálogo com outros profissionais
» envolvimento da equipa
» documentação do processo de decisão
» re-avaliação frequente
 Considerações éticas
- Princípio do duplo efeito -

Tomás de Aquino (Summa Theologica):

- “Nada impede um acto de ter dois efeitos, um que

é intencional, enquanto o outro está para além da
intenção. Agora os actos morais classificam-se de acordo
com a intenção e não de acordo com o que está para
além da intenção, visto que é acidental…”
 Considerações éticas
- Princípio do duplo efeito -

- Se um médico perante um doente com sofrimento

intolerável não administrar a medicação necessária para
o aliviar devido ao risco letal que envolve, está a
prejudicá-lo, não está a cumprir o seu dever para com o
doente

- A sedação tem sido tradicionalmente justificada pela

doutrina do duplo efeito
 Considerações éticas
- Princípio do duplo efeito -
- O princípio do duplo efeito é moralmente aceite se as
seguintes 4 permissas estiverem presentes:

1- A acção não deve ser por si própria imoral

2- A acção deve ser iniciada com a intenção de apenas se

atingir o efeito benéfico. Os possíveis efeitos prejudiciais
devem ser previstos mas não intencionais

3- O efeito benéfico não deve ser obtido passando por um

efeito prejudicial

4- A acção deve ser obtida por uma razão grave proporcional

(princípio da prporcionalidade)
 Princípios éticos e legais da sedação

- Indicação e prática adequada

- Intencionalidade: o objectivo é o alívio do sofrimento

- Princípio da proporcionalidade: considerando a situação

do doente, a intensidade do sofrimento, a ausência de
outros métodos paliativos e a sobrevida estimada, a
sedação é a opção mais proporcionada entre as
possíveis

- Princípio da autonomia: o doente tem direito à

informação e tem direito de decidir livremente, depois de
receber informação adequada entre as opções clínicas
disponíveis
 Princípios éticos e legais da sedação

- No entanto, a equipa deve decidir sobre a quantidade de

informação que se comunica e a forma de comunicar

- Deve-se informar o carácter voluntário da decisão de

sedação

- A equipa deve confirmar que a decisão do doente não

está a ser afectada por pressões psicológicas ou sociais,
 Administração de fármacos

- Há pouca evidência sobre qual a medicação e em que

doses se deve utilizar para a sedação paliativa

- O fármaco mais utilizado é o MIDAZOLAM com uma

eficácia que oscila entre 75% e 100%

- Os opióides não estão recomendados como medicação

específica para a indução da sedação paliativa, mas
usam-se concomitantemente se o sintoma for dor ou
dispneia e também nos casos em que o doente os
estava a tomar previamente
 Administração de fármacos

Grupos farmacológicos habitualmente utilizados:

- Benzodiazepinas (midazolam)

- Neurolépticos (levomepromazina)

- Barbitúricos (fenobarbital)

- Anestásicos (propofol)
 Fármacos e doses na Sedação Paliativa

Fármaco Doses sc Doses iv

Midazolam Indução (bólus): 2,5-5 mg Indução (bólus): 1,5-3 mg/5
(amp. 15 mg/3ml) Inicial (ICSC): 0,4-0,8 mg/h. minutos
SOS (bólus): 2,5-5 mg Inicial (ICSC): induçãox6
Máx. diária: 160-200 mg SOS (bólus) = indução
Levomepromazina Indução (bólus): 12,5-25 mg
(amp. 25 mg/1 ml) Inicial (ICSC): 100 mg/dia Habitualmente ½ da dose sc
SOS (bólus): 12,5 mg
Máx. diária: 300 mg
Propofol Indução (bólus):1-1,5mg/Kg
(10 mg/ml) Não utilizada por via sc Inicial (ICSC): 2 mg/Kg/h.
SOS (bólus) = ½ da indução
 Processo da sedação
- Sintomas refractários Dúvidas
- Sofrimento insuportável Consulta de perito
- Sem opções de tratamento
sem comprometer a consciência

Sim
Dúvidas
Competência do doente Consulta de perito

Não Sim

-Vontades antecipadas/ Desejo explícito do doente Valorizar o desejo da família

directrivas prévias
Não
-Valores/desejos prévios
-Família/Amigos
Sim Consentimento informado - Partilhar decisões
(verbal/escrito) com a equipa
- Registar na HC

Indicar sedação
 Administração de fármacos

Antes de iniciar e durante o tratamento farmacológico,

deve-se monitorizar o nível de sedação do doente,
utilizando para isso instrumentos como a ESCALA DE
RAMSAY e registar na História Clínica
 ESCALA DE RAMSAY

Nível I Doente agitado, angustiado

Nível II Doente tranquilo, orientado e colaborante

Nível III Doente com resposta a estímulos verbais

Nível IV Doente com resposta rápida a estímulos dolorosos

Nível V Doente com resposta lenta a estímulos dolorosos

Nível VI Doente sem resposta

Algoritmo para o uso de fármacos na sedação
Indicar sedação

Que sintoma
predomina?
Delirium Dispneia
Dor
Hemorragia
Domicílio (sc) Ansiedade
Midazolam Pânico
Fenobarbital 1ª opção Outros
Levomepromazina
Domicílio (sc) Hospital
Hospital 1ª opção: IV: Midazolam
IV: Midazolam Midazolam Levomepromazina
2ª opção Levomepromazina
Propofol Propofol
2ª opção: Fenobarbital
Fenobarbital Fenobarbital SC: Midazolam
SC: Midazolam Levomepromazina
Fenobarbital Fenobarbital
 Conclusões:

- Sedação Paliativa é a administração deliberada de fármacos que

reduzem o nível de consciência, com o consentimento do doente ou
seu responsável, que tem como principal objectivo aliviar
adequadamente um ou mais sintomas refractários na doença
avançada terminal

- 75-100% dos doentes respondem à sedação. Midazolam é o fármaco

mais utilizado

- Recomenda-se a utilização de midazolam como 1ª opção para a

maioria dos sintomas, excepto para o delirium em que se utiliza a
levomepromazina

- Recomenda-se a monitorização do nível de sedação através da escala

de Ramsay
 Conclusões:

- O processo de decisão paliativa implica:

a) indicação terapêutica correcta
b) consentimento explícito do doente ou seu responsável
c) os profissionais envolvidos devem ter uma informação clara e
completa do processo e registar na HC
d) administração de fármacos nas doses e combinações
necessárias para atingir o nível de sedação adequado

- Uma correcta prescrição da sedação paliativa implica:

a) uma avaliação cuidadosa do diagnóstico de final de vida
b) presença de sintomas e sofrimento refractário
c) avaliação da competência do doente na hora da decisão (o
consentimento verbal pode ser suficiente)
 Bibliografia:

- A Boa Morte – Ética no Fim da Vida – José António Saraiva Ferraz

Gonçalves
- Oxford Textbook of Palliative Medicine (4ª edição) – Geoffrey Hanks,
Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa,
Russell K. Poternoy
- Manual de Medicina Paliativa – Carlos Centeno Cortés, Marcos Gómez
Sancho, María Nabal Vicuña, Antonio Pascual López
- European Association for Palliative Care recommended framework for
the use of sedation in palliative care – Nathan I Cherny, Lukas
Radbruch