2023.

1
PNEUMONIA

CLINICA MÉDICA I MATHEUS DAMASCENO

Prof.: Dr. Israel de Barros Ribas FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS
2023.1
Sumário PNEUMONIA ASPIRATIVA ...................................... 14
PNEUMONIA NOSOCOMIAL ...................................... 14

INTRODUÇÃO ............................................................... 2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .................................... 14

FISIOPATOLOGIA .......................................................... 2 DIAGNÓSTICO ........................................................ 14

PADRÕES ANATOPATOLÓGICOS .............................. 4 TRATAMENTO ........................................................ 14

FASES DA PNEUMONIA LOBAR ............................ 4

PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE ........... 7
ETIOLOGIA ................................................................ 7
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ...................................... 7
DIAGNOSTICO .......................................................... 7
EXAME FÍSICO....................................................... 7
MÉTODOS DE IMAGEM ........................................ 8
ALERAÇÕES LABORATORIAIS e EXAMES
AUXILIARES........................................................... 8
EXAMES DE IDENTIFICAÇÃO ETIOLÓGICA ................ 9
EXAME DE ESCARRO COM BACTERIOSCOPIA ...... 9
HEMOCULTURA .................................................... 9
TESTE DE ANTIGENOS URINÁRIOS ....................... 9
SOROLOGIA .......................................................... 9
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE ................. 9
BRONCOSCOPIA ................................................. 10
BIÓPSIA............................................................... 10
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO ................................... 10
PSI e SCORE DE PORT ......................................... 10
CURB-65 ............................................................. 10
CRITERIOS PARA PACIENTE GRAVE .................... 11
TRATAMENTO ........................................................ 11
COMPLICAÇÕES.......................................................... 12
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E
EMPIEMA ............................................................... 12
RESUMO DE ALGUNS AGENTES INFECCIOSOS ........... 12
Haemophilus influenzae ......................................... 12
Moraxella Catarrhalis ............................................ 13
Klebsiella pneumoniae ........................................... 13
Staphylococcus aureus ........................................... 13
Streptococcus pyogenes ......................................... 13
Legionella pneumophila ......................................... 13
Mycoplasma pneumoniae ...................................... 13

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 1

INTRODUÇÃO FISIOPATOLOGIA

As pneumonias representam uma das Por se tratar de um quadro inflamatório

principais causas de mortalidade em todo o mundo e infeccioso o ponto determinante para a doença é a
no Brasil, anualmente, o SUS registra em média mais colonização do parênquima pulmonar pelos
de 600 mil internações por pneumonias adquiridas patógenos, para isso existem cinco maneiras básicas
fora do ambiente hospitalar e influenza. De acordo pelas quais os microrganismos podem migrar para as
com o DATASUS, no Brasil, houve 44.523 mortes por vias aéreas inferiores e alvéolos e são:
pneumonia somente no período de Janeiro a Agosto
de 2022. ASPIRAÇÃO
CONCEITO INALAÇÃO
HEMATOGÊNICA
Pneumonia é definida como todo e qualquer
CONTIGUIDADE
processo inflamatório agudo do parênquima
pulmonar decorrente ou associado à infecção por A ASPIRAÇÃO é a mais comum e importante
algum microrganismo. forma de aquisição de patógenos. Como
As pneumonias classicamente são divididas frequentemente durante o sono são aspirados
em dos grupos de acordo com a origem da infecção: pequenos volumes de secreções da orofaringe se essa
região estiver previamente colonizada por algum
Pneumonias Adquiridas na Comunidade germe ele irá contaminar essas secreções causando a
(PAC) infecção, porém é importante salientar que mesmo
Pneumonias Hospitalares (PH) ou em indivíduos saudáveis é comum a colonização da
Nosocomiais orofaringe por bactérias como o Streptoccocus
pneumoniae (principal causador das pneumonias) e
Dentro das PH existe um subgrupo que anaeróbicos.
compreende as Pneumonias Associadas à Ventilação
mecânica (PAV) e mais recentemente surgiu a SE LIGA...
categoria das Pneumonias Associadas aos Serviços de Imunossupressão, tempo de internação hospitalar,
Saúde (PASS). Essa ultima categoria foi criada para idade avançada, comorbidades são fatores que
abranger aqueles casos de PAC causados por potencializam e aumentam probabilidade de
microrganismos resistentes que normalmente eram colonização da orofaringe por GRAM NEGATIVOS.
relacionados a PH.
Na INALAÇÃO o patógeno é inalado
Outra maneira de classificar as pneumonias é diretamente do ambiente e chega à via aérea inferior
quanto ao grupo de microrganismos causador da não sendo necessária colonização prévia de alguma
infecção e sua forma de apresentação clinica, região do corpo. É um mecanismo essencialmente
formando o grupo das pneumonias típicas e atípicas, importante para bactérias como o Mycoplasma
porém essa classificação está em desuso, por ter pneumoniae e Legionella spp. , por exemplo.
pouca importância na definição terapêutica.
Por via HEMATOGÊNICA os germes presentes
Os microrganismos atípicos são todos aqueles na corrente sanguínea chegam aos pulmões e fazem a
que não podem ser isolados pelas técnicas de cultura colonização do órgão, esse é um evento mais raro,
em meios convencionais (Gram). mas pode acontecer em pacientes com infecções de
partes moles ou endocardite infeciosa em valva
TABELA 1 - EXEMPLOS DE MICROORGANISMO POR
CLASSIFICAÇÃO tricúspide (nesse caso paciente usuário de drogas
Bactérias “típicas” Microrganismos “atípicos” injetáveis tem risco aumentado tanto de infecção).
Streptococcus pneumoniea Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Na infecção por CONTIGUIDADE os
Staphylococcus aureus Legionella spp. microrganismos são oriundos do espaço pleural e
Gram (-): Vírus:
Klebsiella pneumoniae Influenza, adenovírus, vírus mediastinal previamente infectados.
Pseudomonas aeruginosa sincicial respiratório.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 2

 Para que ocorra infecção
Colonização prévia
os microrganismos devem da orofaringe.
superar diversos os (Aspiração)
mecanismos de defesa do
trato respiratório que
incluem aspectos
mecânicos como os pelos e as conchas nasais das
narinas retêm as partículas maiores inaladas antes
que elas possam chegar às vias aéreas inferiores, a
arquitetura ramificada da árvore traqueobrônquica
que retém microrganismos no revestimento das vias
aéreas, onde a atividade mucociliar e os fatores
antibacterianos locais eliminam ou destroem os Patógenos inalados
patógenos potenciais.

Além disso, os reflexos do vômito e da tosse

conferem proteção essencial contra aspiração. Além Superação dos mecanismos de defesa inicial
disso, a flora normal aderida às células da mucosa da e migração para o pulmão
orofaringe impede que as bactérias patogênicas se
liguem e, dessa forma, reduz o risco de pneumonia. Via de
Assim condições que alterem a dinâmica dessas disseminação
defesas predispõem o individuo a ação desses hematogênica e
agentes. Exemplos de condições que podem suprimir por contiguidade

essas defesas são:

Perda ou supressão do reflexo da tosse

(coma, anestesia, drogas, dor torácica).
Lesão do aparato mucociliar (cigarro, inalação
de gases quentes ou corrosivos, doenças
virais, defeito genético da função ciliar).
Incapacidade dos macrófagos alveolares
Interferências na função bactericida ou
de conter a infecção
fagocitária dos macrófagos teciduais (álcool,
fumo, hipóxia, desnutrição).
Acúmulo de secreções (fibrose cística,
obstrução brônquica, bronquiectasia,
enfisema).
Edema e congestão pulmonar (Acúmulo de
secreções intersticiais).
Imunossupressão

Quando o agente infecioso supera as defesas Colonização do parênquima pulmonar e

resposta inflamatória iniciada pelos
iniciais do organismo ele consegue migrar e coloniza
macrófagos
os alvéolos. Nos alvéolos se encontram macrófagos
residentes que são extremamente eficientes na
eliminação dos patógenos, porém quando a
capacidade de destruir os agentes infeciosos por essas
células também é superada os macrófagos ativam
uma resposta inflamatória instalando de vez o quadro
da pneumonia, pois é justamente a resposta
PNEUMONIA
inflamatória do hospedeiro, mais do que a
proliferação dos microrganismos, a responsável pela
síndrome clínica da pneumonia.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 3

 PADRÕES ANATOPATOLÓGICOS NA ANATOPATO...

A depender do tipo de padrão CONGESTÃO

anatopatológico de acometimento pulmonar a
A rápida multiplicação bactéria induz a resposta
pneumonia pode ser classificada como pneumonia
inflamatória que no primeiro momento dilata os vasos
lobar ou broncopneumonia. pulmonares causando congestão vascular com presença de
fluido interalveolar, além disso, infiltrado de neutrófilos e
algumas bactérias podem ser visualizadas na luz alveolar.

Macroscopicamente é possível visualizar que o

lobo acometido fica edemaciado, vermelho e de
consistência firme, nessa fase ainda há produção de
secreção purulenta, porém em pouca quantidade.
Praticamente todas essas alterações também podem ser
vistas microscopicamente.

PNEUMONIA LOBAR – Extensa consolidação

alveolar que ocupa uma grande parte do lobo
pulmonar ou mesmo o lobo por completo. O
principal agente causador é o S. pneumoniae
responsável por mais 90% dos casos de
pneumonia lobar de origem não hospitalar.

BRONCOPNEUMONIA – Caracterizada pela

consolidação alveolar multifocal de padrão Tonalidade Presença de fluido
acinar e que predominam em região avermelhada
do parênquima
peribrônquica. É tipo mais frequente de
pneumonia e o principal responsável também
é o S. pneumoniae.
Congestão vascular
NÃO CONFUNDA!
S. pneumoniae – Principal causador de pneumonias no
geral (lobar ou broncopneumonia).

Broncopneumonia – Padrão mais comum de pneumonias

no geral.

FASES DA PNEUMONIA LOBAR

O pneumococo desencadeia uma resposta Infiltrado de

neutrófilos
inflamatória neutrófila intensa o que explica em parte
o padrão de acometimento lobar. O processo
HEPATIZAÇÃO VERMELHA
inflamatório-infeccioso da pneumonia lobar evolui em
quatro estágios: Essa fase é marcada pela exsudação de hemácias,
neutrófilos, e fibrina para dentro do alvéolo. E é justamente
CONGESTÃO esse exsudado que confere ao pulmão uma mais
HEPATIZAÇÃO VERMELHA consistência mais firme, semelhante ao fígado. Como
HEPATIZAÇÃO CINZENTA predominam hemácias nesse exsudato, o órgão como todo
RESOLUÇÃO adquire uma tonalidade vermelho-vinhosa.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 4

 Na microscopia é possível ver áreas de coloração
Pulmão de tonalidade vermelho vinhosa
acastanhada que são os focos de degradação de
hemoglobina que geram o acumulo de hemociderina.

Área de Regiões de acúmulo

congestão de hemociderina

Área de RESOLUÇÃO OU ORGANIZAÇÃO

hepatização
vermelha No estágio de resolução pode ocorrer a reabsorção
do exsudato interalveolar e componentes celulares dando
origem a regeneração ou formação de cicatriz em regiões
acometidas tudo a depender do grau de dano ao órgão.

Na microscopia é possível ver a exsudação Na maioria das vezes o parênquima tende à

maciça com neutrófilos e hemácias regeneração, além disso, o quadro de pneumonia associado
ao pneumococo não costuma causar destruição de septos
alveolares como ocorre na infeção por Gram – ,
Staphycoccus aureus e anaeróbicos entéricos.

Focos de cicatrização de
tonalidade brancacenta

HEPATIZAÇÃO CINZENTA

Essa fase é marcada por desintegração progressiva

das hemácias e pela persistência de um exsudato
fibrinossupurativo formado por neutrófilos e células debris.
Macroscopicamente o lobo pulmonar permanecesse com a Na imagem...
mesma consistência, porém a tonalidade muda passando a
ser mais pardo-acinzentada em virtude da degradação da A pneumonia lobar nos exames de imagem se
apresenta como uma consolidação parenquimatosa que
hemoglobina e acúmulo de hemociderina.
acomete apenas um lobo pulmonar e não apresenta sinais
de perda volumétrica.

No RX deve-se atentar para regiões de ponto de

cego por isso é fundamental as duas incidências
radiológicas básicas PA e perfil. No perfil é importantíssimo
Área de
hepatização avaliar o gradiente de transparência/opacidade.
cinzenta em lobo
inferior Os sinais indicativos de pneumonia lobar no RX são
o sinal da silhueta e broncograma aéreo (mais fácil
visualizar na TC).

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 5

Consolidação em BRONCOPNEUMONIA
lobo médio
Na broncopneumonia as consolidações vão
apresentar padrão heterogêneo, multifocal e de aspecto
nodular/acinar e frequentemente são bilaterais, Podendo
haver predomínio em regiões centrais com tendência a
preservar ápices e periferia. Pode apresentar também
sinais de bronquiolite indicadas pelo sinal de arvore em
brotamento.

Lesões acinares,
de distribuição
multifocal e
bilateral

Lesões bilaterais

Gradiente
Perda do gradiente.
normal
Área interior deve
está mais
hipertransparente
que a superior.

Sinal da
silhueta

Consolidação parenquimatosa que

apaga o contorno mediatinal, TC de broncopneumonia
porém preserva a hemicúpula com Lesões multifocais e
frênica esquerda. Neste exemplo é bilaterais
o Sinal da silhueta é um sinal
patognomônico de pneumonia
lobar de língula

Sinal do broncograma aéreo

em TC. Brônquio em
hipodensidade por não esta
afetado pelo processo
infecioso cercado por área de
consolidação alveolar

. Focos de
consolidação
bilaterais

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 6

 PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) O quadro clássico da PAC é associado a

é definida como a infecção que se desenvolveu fora infecção por pneumococo e é justamente por isso que
do ambiente hospitalar ou que se manifestou em até antigamente se classificava as pneumonias como
48 horas após a internação, esse critério se deve ao típicas e atípicas. Esse quadro é representado por:
tempo de incubação da doença.
Instalação aguda (dois a três dias)
ETIOLOGIA Febre alta e calafrios (≥39°C)
Dor pleurítica
A PAC pode ser gerada por agentes como
Tosse com expectoração (verde/amarelada)
vírus, fungos e até protozoários, porém um número
bem limitado de bactérias é responsável pela maioria Outros sintomas como náuseas, vômitos,
como mostra a TABELA 1. diarreia, astenia, cefaleia, mialgias podem também ser
observados em alguns pacientes.
A diretriz da SOBT para pneumonia adquirida
de 2009 reuniu os patógenos em ordem de frequência SE LIGA...
como mostra a tabela abaixo:
Os idosos podem apresentar quadro clinico muito diferente
TABELA 2. ETIOLOGIA DA PAC POR ORDEM DE FREQUÊNCIA das manifestações clássicas, a febre, por exemplo, pode
Streptococcus pneumoniae esta baixa ou ausente, assim como a tosse! Às vezes o
Mycoplasma pneumoniae único sintoma é a queda do estado geral, então a ausência
Clamydophila pneumoniae de algum sinal/sintoma não exclui o diagnostico de
Vírus respiratório pneumonia.
Haemophilus influenzae

O Harrison trás uma tabela correlacionando DIAGNOSTICO

fatores epidemiológicos e predisponentes de PAC com
o possível agente etiológico como mostrado a seguir. O diagnóstico se baseia nos achados clínicos e
de imagem para definição da síndrome e métodos
TABELA 3. FATORES E POTENCIAIS AGENTES ETIOLÓGICOS laboratoriais complementares para definição do
Fator Possível patógeno agente etiológico.
Streptococcus pneumoniae,
anaeróbios orais, Klebsiella
Acolismo pneumoniae, Acinetobacter EXAME FÍSICO
spp., Mycobacterium
tuberculosis As pneumonias apresentam o quadro de
Haemophilus influenzae, síndrome de consolidação e nela os achados no
Pseudomonas aeruginosa,
DPOC e/ou Tabagismo Legionella spp., S. pneumoniae, exame físico correspondem a:
Moraxella catarrhalis,
Chlamydia pneumoniae Inspeção: Tórax simétrico, expansibilidade
Doença pulmonar estrutural P. aeruginosa, Burkholderia reduzida
(p. ex., bronquiectasia) cepacia, Staphylococcus aureus
Demência, AVC, depressão do Anaeróbios orais, bactérias Palpação: Expansibilidade reduzida, FTV
nível de consciência entéricas Gram-negativas aumentado
MRSA-AC, anaeróbios orais,
fungos endêmicos, M. Percussão: Submacicez ou macicez
Abscesso pulmonar
tuberculosis, micobactérias Ausculta: Estertores finos, sopro tubário,
atípicas
Hospedagem em hotéis ou pectoriloquia e broncofonia.
cruzeiro marítimo nas últimas Legionella spp.
Pecterilóquia - Ausculta nítida da voz falada ou sussurrada,
2 semanas
Exposição a morcegos ou aves Histoplasma capsulatum transmitida através do parênquima pulmonar consolidado.
Broncofonia - Aumento da ressonância vocal em decorrência de
MRSA-AC, Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na facilitação da transmissão das ondas sonoras, na presença de
comunidade. condensação pulmonar.
Sopro tubário – O som bronquial é alto e agudo, audível na área
de projeção da traqueia e brônquios principais, porém em áreas
consolidações esse som também é audível e assume o lugar de
som vesicular e passa a ser chamado de sopro tubário.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 7

 O derrame pleural é um achado associado Pneumonia de Lobo Pesado
relativamente comum e podendo estar presente em
Acomete o lobo superior direito e é marcada pelo
até metade dos casos de infecção por pneumococo,
abaulamento da cissura
por isso é importante sempre se levantar a hipótese
de pneumonia nos quadro de derrame pleural.

MÉTODOS DE IMAGEM

A tomografia computadorizada confere mais

detalhas da consolidação, mas uma radiografia bem
feita fornece dados extremamente esclarecedores
como visto anteriormente.

Outros padrões radiológicos que podem Abaulamento da

sugerir pneumonias são a formação de lesões cissura

escavadas e abcesso que sugerem pneumonia

Pneumonia Redonda
necrotizante e geralmente é associada a bactérias
anearóbias Gram -. A lesão se apresenta com padrão pseudotumoral,
morfologia arredondada bem localizada e sem acometer
As pneumonias do lobo pesado ou pneumonia todo o lobo pulmonar.
de Friedlander é um tipo de pneumonia lobar que
acomete o lobo superior em que por conta da
formação extensa de exsudato há o abaulamento da
cissura. A Klebisiella pneumoniae é a principal
causadora e geralmente etilistas e diabéticos são os
mais propensos a esse padrão de acometimento.
Lesão em lobo
A pneumonia redonda se manifesta na inferior esquerdo
radiografia como uma consolidação de formato
arredondado podendo simular um tumor ou ter Pneumomatocele

características. É típica em crianças e novamente o

Área cística com interior mais hipertransparente e
principal causador é o pneumococo.
paredes finas.
As pneumatoceles são cistos com paredes
finas e são devido a passagem do ar para o interstício
subpleural através de pequenas roturas broquelares.
Ocorre em curso do final da infecção

Na imagem...

ABCESSO
Pneumatocele

O abcesso forma uma área escavada maior que 2 cm com

presença de nível hidroaéreo.

ALERAÇÕES LABORATORIAIS e EXAMES AUXILIARES

Na pneumonia por germes “típicos” a

leucocitose com desvio para esquerda quase sempre é
regra. A leucocitose neutrofílica não esta presente em
todos os casos estando presente em torno de 20%
Nível hidroaéreo apenas.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 8

 Infecções associadas à Legionella A bacterioscopia do exame de escarro é a
pneumophila podem gerar hiponatremia e elevação etapa mais importante, poie é nela que se poderá
de enzimas hepáticas. verificar se o agente é Gram+/- e a depender da
morfologia pode-se fechar o diagnostico.
O caso Legionella...
As Legionella spp. por mais que sejam germes atípicos (não
O método de Ziehl-Neelsen pode ser
se cora por Gram e não cresce em cultura comum ) podem solicitado também sempre que há suspeita de
causar quadros cincos de pneumonias iguais aos causados tuberculose que se apresente como um quadro
pelo pneumococo, sendo assim ela é considerada a exceção semelhante ao da pneumonia bacteriana comum.
a regra, mais um motivo para não utilização dessa
classificação. A legionelose é bastante grave. HEMOCULTURA

A saturação deve ser avaliada rotineiramente O sangue normalmente é estéril logo o

em casos de SATO2 ≤ 90% a gasometria arterial é crescimento de bactérias em culturas de amostra de
indicada. O hemograma serve para avaliação da sangue fecha o diagnostico, porém apenas cerca de 5
gravidade. A proteína C reativa e procalcitonina são a 14% das hemoculturas dos pacientes hospitalizados
marcadores inflamatórios e podem ser solicitados com PAC são positivas. Nem todo paciente precisa de
para avaliação do quadro. hemocultura, ela deve ser especialmente
recomendada em pacientes que precisem de
EXAMES DE IDENTIFICAÇÃO ETIOLÓGICA internação.

Os exames utilizados para identificação do TESTE DE ANTIGENOS URINÁRIOS

agente infecioso podem isolar o patógeno de uma
amostra ou utilizar mecanismos sorológicos Existem dois testes disponíveis no comércio
identificação. Os métodos utilizados são: para detectar antígenos pneumocócicos e de
Legionella na urina que são:
EXAME DE ESCARRO
Teste de antígeno pneumocócico na urina: Muito
HEMOCULTURA
sensível e específico (70 e > 90%, respectivamente).
TESTE DE ANTIGENOS URINÁRIOS
SOROLOGIA Teste de antígeno urinário para Legionella sorotipo
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE 1: A sensibilidade e a especificidade do teste para
BRONCOSCOPIA antígeno da Legionella na urina podem chegar a 70 e
99%, respectivamente. Pode ser detectado de uma a
BIÓPSIA
três dias após inicio da doença e é recomendado em
EXAME DE ESCARRO COM BACTERIOSCOPIA casos de PAC grave.

O exame de escarro deve ser solicitado para SOROLOGIA

todos os pacientes com PAC com indicação de
A sorologia é marcada pela elevação de quatro vezes
internação não havendo necessidade para os
no título dos anticorpos IgM específicos entre as
pacientes ambulatoriais.
amostras de soro das fases aguda e de convalescença.
O EXAME DE ESCARRO NÃO DEVE RETARDAR A TERAPIA Acaba não sendo muito útil, pois não dá o diagnóstico
EMPIRICA COM ANTIBIOTICOS. na fase aguda da doença.

Pacientes com tosse seca devem fazer REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE

nebulização com salina 3% para induzir a expetoração.
O escarro deve ser oriundo das vias aéreas inferiores Os testes de PCR amplificam o DNA ou o RNA
para isso alguns parâmetros podem ser avaliados para dos microrganismos. O PCR de swabs de nasofaringe é
que ver se a amostra é confiável. utilizado para diagnóstico de infecções respiratórias
virais., mmas pode ser utilizado para Legionella, M.
ESCARRO CONFIÁVEL pneumoniae, C. pneumoniae e micobactérias.
N° de neutrófilos polimorfonucleares >25 por campo
N° de células epiteliais < 10 por campo

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 9

BRONCOSCOPIA ESCORE DE PORT
HOMEM: ESCORE = IDADE + PONTUAÇÃO DA TABELA
É o método invasivo de escolha para coleta de MULHER: ESCORE = (IDADE – 10) + PONTUAÇÃO DA TABELA
material das vias aéreas inferiores. Na broncoscopia é CARACTERISTICAS PONTOS
Procedência de asilos +10
feito um lavado bronquioalveolar com solução salina e
Neoplasias +30
o conteúdo aspirado é levado para bacterioscopia. Doença hepática +20
IC +10
A recomendação para esse exame é em Doença cerebrovascular +10
pacientes não responsivos a terapia, Doença renal +10
imunodeprimidos, já nos caso de PAC grave a Alteração do estado mental +20
indicação é relativa. FR > 30 irpm +20
PAS < 90 mmHg +20
BIÓPSIA Temperatura < 35° ou > 40°C +15
FC ≥ 125 bpm +10
A biopsia a céu aberto ou guiada pela pH < 7,35 +30
toracoscopia é o padrão ouro para o diagnostico de Ureia > 65 mg/l +20
pneumonias, porém pelo risco de complicação só Sódio < 130 mEq/l +20
deve ser utilizada em casos duvidosos mesmo após a Glicose > 250 mg/l +10
Hematócrito < 30% +10
análise da brancoscopia e que não respondam ao
PO2 < 60 mmHg +10
tratamento. Derrame pleural +10
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
CLASSE PONTOS LETALIDADE ACOMPANHAMENTO
Para avaliar o prognostico do paciente são I - 0,1% Ambulatorial
II ≤ 70 0,6% Ambulatorial
utilizados dois protocolos o PSI (Pneumonia Severity Ambulatório/internação
III 71-90 2,8% breve
Index) que divide os pacientes em cinco classes de
IV 91-130 8,2% Internação
acordo com o score PORT (Pneumonia Patient V > 130 29,2% Internação
Outcomes Researt) e o CURB-65 que é bem mais
simples e serve para avaliar a gravidade e indicação de CURB-65
internação e setor (ambulatório, enfermaria e UTI).
O CURB-65 é mais utilizado por não ser tão
PSI e SCORE DE PORT complexo quanto o PSI. Ele baseia-se em variáveis das
quais deriva seu nome (em inglês):
O PSI é composto por 20 itens que incluem
características demográficas, comorbidades, Confusão mental (escore ≤ 8, segundo o
alterações laboratoriais, alterações radiológicas e abbreviated mental test score);
achados do exame físico. Ele classifica os pacientes Ureia > 50 mg/dl;
em cinco categorias, estimando a mortalidade em 30
Frequência Respiratória > 30 irpm;
dias e sugerindo o local de tratamento.
(Blood pressure): pressão arterial sistólica <
O paciente classe I possui excelente 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60
prognostico e pode ser feito tratamento domiciliar mmHg;
dada o baixo risco de letalidade da doença nesses Idade ≥ 65 anos
casos. Esses pacientes são definidos quando possuem
OBS: Essa parte do resumo foi baseada nas
idade < 50 anos, estado mental preservado, FC <125
recomendações e manejo das pneumonias de 2018 da
bpm, FR < 30 irpm, PAS > 90 mmHg, temperatura
SBPT, porém há divergências de literatura nos valores
entre 35 e 40°C e sem historia de neoplasia, ICC,
desse critério, o Harisson utiliza valores de ureia de >
doença cardiovascular, doença renal ou hepática.
43 mg/dl, FR ≥ 30 irpm, e PAS sistólica ≤ 90 mmHg
Caso o individuo não se enquadre em algum desses
diastólica ≤ 60 mmHg.
pontos ele não pertence a classe I e deve ser
estratificado o risco conforme a tabela: Cada variável possui uma pontuação e a soma
varia do 0 ao 5 como mostram as próximas tabelas:

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 10

 ESCORE CURB-65 TRATAMENTO AMBULATORIAL
SIGLA VARIÁVEL ALTERAÇÃO PONTOS Pacientes com comorbidades ou uso de antibióticos nos
C Confusão mental Presente 1 últimos 3 meses
U Ureia > 50 mg/dl 1 FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA
R Respiração > 30 irpm 1 Moxifloxacino 400 mg/dia, VO por 5-7 dias
PAS 90 mmHg/ Gemifloxacino 320 mg/dia, VO, por 5-7 dias
B PA 1 Levofloxacino 750 mg/dia, VO, por 5-7 dias
PAD < 60 mmHg
65 Idade 65 1 OU
CURB-65 = 0 ou 1 ABULATORIAL MACROLÍDEO + β-LACTÂMICO
CURB-65 ≥ 2 INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Amoxicilina em doses altas 1
CURB-65 4 ou 5 AVALIAR UTI
g, 3×/dia por 7 dias
Amoxicilina+clavulanato 2 g,
Pacientes enquadrados em acompanhamento 2×/dia 7 dias
ambulatorial que apresentem alguma comorbidade MACROLÍDEO Ceftriaxona 1-2 g/dia, IV
(DPOC, DM, IC, etc) que pode ser descompensada o Cefpodoxima 200 mg, VO,
2×/dia
medico pode avaliar a internação do paciente. Cefuroxima 500 mg, VO,
2×/dia
A versão simplificada do CURB-65 é o CRB-65,
ele não utiliza os valores de ureia e pode ser uma
TRATAMENTO NA ENFERMARIA
ferramenta a beira leito. FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA
Moxifloxacino 400 mg/dia, VO/IV por 5-7 dias
CRITERIOS PARA PACIENTE GRAVE Gemifloxacino 320 mg/dia, VO/IV, por 5-7 dias
Levofloxacino 750 mg/dia, VO/IV, por 5-7 dias
Para a avaliação do paciente com PAC grave OU
são utilizados critérios maiores e menores, assim na MACROLÍDEO + β-LACTÂMICO
presença de 1 CRITÉRIO MAIOR OU 3 CRITÉRIOS Ceftriaxona 1-2 g/dia, IV, por
7-10 dias
MENORES o paciente deve ser encaminhado para
Cefotaxima 1-2 g, IV, a cada
terapia intensiva. MACROLÍDEO
8 h, por 7-10 dias
Ampicilina 1-2 g, IV, a cada
A tabela a baixo é baseada na recomendação 4-6 h 7-10 dias
da SBPT de 2018. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) e
amoxicilina + ácido clavulânico, ampicilina/sulbactam + um macrolídeo,
são citadas como alternativas na recomendação da SBPT, porém como não
CRITÉRIOS MAIORES há esquema posológico no Harisson estas não foram incluídas na tabela.
Choque séptico
Necessidade de ventilação mecânica TRATAMENTO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
CRITÉRIOS MENORES β-LACTÂMICO + AZITROMICINA OU FLUOROQUINOLONA
FR > 30 ciclos/min Ceftriaxona 2 g/dia, IV
Confusão mental Ampicilina-sulbactam AZITROMICINA
PaO2/FiO2 < 250 2g, IV, a cada 8 h
Infiltrados multilobares Cefotaxima 1-2 g, IV, a
Ureia ≥ 50 mg/dl cada 8 h
PAS < 90 mmHg Pensando em Pseudomonas
β-LACTÂMICO ANTI-PSEUDOMONAS + FLUOROQUINOLONA
TRATAMENTO OU
β-LACTÂMICO + AZITROMICINA + AMINOGLICOSÍDEO
β-LACTÂMICO ANTI-PSEUDOMONAS + FLUOROQUINOLONA
As recomendações de tratamento foram
retiradas do Harisson e do consenso da SBPT. CIPROFLOXACINO Piperacilina/tazobactam 4,5
400 mg, IV, a g, IV, a cada 6 h
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PARA PAC cada 12 h Cefepima 1-2 g, IV, a cada 12
h
TRATAMENTO AMBULATORIAL OU
Imipeném 500 mg, IV, a cada
Pacientes previamente hígidos LEVOFLOXACINO
6h
MACROLÍDEO OU DOXICICLINA 750 mg/dia, IV
Meropeném 1 g, IV, a cada 8
Claritromicina 500 mg, VO, 2×/dia por 7 dias
h
Azitromicina 500 mg, VO, em dose única;
Apesar de não ser uma quinolona respiratória o ciprofloxacino é
depois, 250 mg/dia
utilizado no esquema por sua cobertura anti-Pseudomonas
Doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 11

 Pensando em Pseudomonas derrames pleurais entre 20 a 70% dos casos, além
β-LACTÂMICO + AZITROMICINA + AMINOGLICOSÍDEO disso, por serem cocos piogênicos, esse derrame é
Β-LACTÂMICOS Amicacina 15 mg/kg/dia geralmente exsudativo.
+ Tobramicina 1,7 Mg/Kg/dia
AZITROMICINA
A distinção do derrame pleural exsudativo do
transudativo é feita pelo critério de Light. Para ser
Se houver possibilidade de infecção por considerado exsudato precisa de somente um critério
MRSA-AC, acrescentar:
positivo.
Linezolida (600 mg, IV, a cada 12 h) ou
CRITÉRIOS DE LIGHT
Vancomicina (15 mg/kg, a cada 12 h inicialmente, CRITÉRIO TRANSUDATO EXSUDATO
com doses ajustadas) mais clindamicina (300 mg a Proteínas totais no < 0,5 > 0,5
cada 6 h) líquido pleural/
Proteínas totais no
plasma
Para a suspensão da terapia o paciente deve LDH no líquido < 0,6 > 0,6
estar afebril por no mínimo três dias, além disso: pleural/LDH no plasma
LDH no líquido pleural < 200 UI/L > 200 UI/L
A pneumonia por clamídia deve ser tratada OU OU
< 2/3 do limite > 2/3 do limite
sempre por duas semanas (14 dias) superior do superior do valor
As PAC graves ou causadas por germes que valor limite limite superior
superior do do valor normal
levam a necrose devem ser tratadas por no valor normal do do LDH
mínimo três semanas; LDH plasmático plasmático
LDH - Desidrogenase láctica, ou lactato desidrogenase
O tratamento de pacientes com PAC por
agentes não resistentes pode levar até 7 dias Quando o derrame pleural parapneumônico
caso o paciente fica afebril até o terceiro dia evolui para empiema, obrigatoriamente deve ser
de antibióticos. drenado.
O RX não deve ser usado como critério para
alta ou supernação do tratamento já que as EMPIEMA
alterações radiológicas evoluem mais pH < 7,2
Glicose < 40 – 60 mg/dL
lentamente.
LDH > 1000 UI
Aspecto purulento
COMPLICAÇÕES Presença de bactérias no Gram

As complicações comuns da PAC grave RESUMO DE ALGUNS AGENTES INFECCIOSOS

incluem insuficiência respiratória, choque e falência
de múltiplos órgãos, coagulopatia e exacerbação das Na PAC cada bactéria pode ter
comorbidades existentes. Três complicações comportamento especifico ou comum a identificação
particularmente dignas de nota são infecções do agente é fundamental para o tratamento e
metastáticas, abscesso pulmonar e derrame pleural algumas especificidades da bactéria podem sugerir o
complicado. A infecção metastática (p. ex., abscesso diagnostico.
cerebral ou endocardite) é muito incomum e
Haemophilus influenzae
necessitará de um alto índice de suspeição e de uma
avaliação detalhada para um tratamento adequado. Bactéria Gram (–) sendo causa
importante de pneumonias em
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA
crianças de 3 meses a 5 anos, idosos
O derrame pleural pode está presente em até (> 65 anos) e portadores de DPOC
50% casos quando agente etiológico é o penumococo (causa mais comum de pneumonia
nesses casos apenas um número de 5 a 12% evoluem nesses pacientes). O quadro clinico é de pneumonia
para empiema, agora quando associado ao “típica” e nos exames de imagem o achado é de
Streptococcus pyogenes ou S. aureus esses números broncopneumonia. No tratamento pode ser usado
aumentam visto que esses patógenos produzem Cefuroxime, Ceftriaxone, Cefotaxima ou amoxicilina +
clavulanato.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 12

 Moraxella Catarrhalis Legionella pneumophila

É um diplococo Gram (–) que pode É um pequeno coco-bacilo Gram(–)

causar pneumonia especialmente e parasita intracelular obrigatório.
em pacientes com DPOC. O quadro Quando inalada pode causar
clínico e tratamento é igual ao do infecção grave. Vive em meio
Haemophilus influenzae. aquático e pode parasitar amebas
e protozoários resiste a grande variações de
temperatura, oxigênio e pH. Pacientes com mais de
Klebsiella pneumoniae
50 anos, imunodeprimidos, fumantes e etilistas são os
mais propensos a infecção por essa bactéria.
É um bastonete Gram (–) que
pertence a família O quadro clinico é marcado por febre alta,
Enterobacteriaceae, a infecção calafrios, tosse produtiva, dor torácica, dispneia, em
gera um quadro agudo e tóxico por outras palavras o quadro típico da pneumonia, porém
conta da alta virulência da é muito comum a presença de quadros
bactéria. A infecção produz um extenso infiltrado gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia, no
alveolar e quando acomete o lobo superior pode RX a apresentação é de broncopneumonia, a evolução
causar o abaulamento da cissura como visto aqui. grave da infecção pode ser a sepse e a síndrome da
Etilistas e diabéticos são os mais propensos a infecção angustia respiratória do adulto. O tratamento é feito
por esse patógeno. O tratamento inclui: Ceftriaxone, com macrolídeo isolado ou associado à rifampicina.
Cefotaxima, Cefepime ou fluoroquinolona.

Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae

Bactéria altamente virulenta, A forma de infecção é a inalação e

porém infecções pulmonares o período de incubação varia de
associadas a ela são raras. duas a três semanas. O quadro
Pacientes debilitados, infectados clinico é insidioso e como acomete
pelo vírus influenza, usuários de principalmente o trato respiratório
drogas endovenosas e pacientes com infecções superior é muitas vezes tratado como síndrome gripal,
cutâneas possuem maior risco de infecção. É causa sintomas como dor de garganta (geralmente é o
importante de pneumonia hospitalar. O quadro primeiro sintoma), tosse seca, mialgia, cefaleia e febre
clinico é agudo de evolução rápida começado com baixa são frequentes. Na imagem radiológica pode se
broncopneumonia. Tende a acometer mais o pulmão apresentar com broncopneumonia ou infiltrado
direito e como citado anteriormente derrames intersticial.
pleurais e empiema podem ser frequentes e a
O Mycoplasma pode causar anemia
pneumatocele podem ser encontrados em até 60%
hemolítica autoimune por IgM causando icterícia
dos casos. Escavações e formações de abcessos são
(aumento da bilirrubina indireta) e pequena queda de
outro achado comum. A Oxacilina venosa é o fármaco
hematócrito. O tratamento pode ser ambulatorial e é
mais eficaz no tratamento de PAC por S. aureus.
feito com macrolídeos.
Streptococcus pyogenes
O eritema multifocal Major
Muito comum em crianças a (Síndrome de Stevens-
principal pista para infecção é Jonhson) ocorre em 7% dos
faringoamigdalite associada. Como já pacientes caracterizado por
visto também é muito comum a lesões em “alvo” é um outro
presença de derrame pleural achado sugestivo.
parapneumonico. A droga de escolha é a Penicilina G
cristalina.

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 13

 PNEUMONIA ASPIRATIVA , Rinitidina, por exemplo, elevam o pH do estomago
possibilitando a colonização por Gram (-). A dieta
A macrosapiração de secreções é comum em enteral também eleva o pH gástrico além de poder ser
pacientes com sequelas de AVE, com convulsões condutora para migração de bactérias quando há
frequentes, quadros demenciais etc, esses pacientes utilização de cateter nasogástrico.
são mais propensos a infecção por germes
anaeróbicos que comumente colonizam a região MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
bucal, além disso, em caso de aspiração do suco
Evidentemente um paciente em ventilação
gástrico ocorre a chamada pneumonite química
(Sidrome de Mendelson) em que o suco gástrico faz mecânica não pode revelar queixas assim os
um dano químico ao parênquima pulmonar e parâmetros pra o diagnostico são através de dados
como oxigenação, temperatura, taquipneia,
predispõe a infecções.
taquicardia, por exemplo.
Na pneumonia aspirativa os germes
anaeróbicos acometem principalmente o pulmão DIAGNÓSTICO
direito no seguimento 6, lembrando que por conta da
Os parâmetros clínicos achados laboratoriais e
anatomia do brônquio fonte direito em caso de
de imagem podem sugerir o diagnóstico, para
aspiração a tendência é do conteúdo ir para o pulmão
definição do agente deve ser feita a bacterioscopia a
direito, por ser tratar desse tipo de bactéria o quadro
partir de material coletado do lavado
clinico é com formação de empiema na maioria dos
bronquioalveolar, escovado brônquico ou aspirado
casos e abcesso pulmonar.
endotraquial, hemoculturas também podem auxiliar o
SE LIGA... diagnostico.

Todo paciente com predisposição a macroaspiração que TRATAMENTO

apresente pneumonia direita tem que ser tratado para
anaeróbicos e a droga de escolha é a CLINDAMCINA, O tratamento é primeiramente emprico e
seguida pela Amoxicilina-clavulanato. necessita do conhecimento da flora hospitalar e perfil
epidemiológico. Para o tratamento associado a
PNEUMONIA NOSOCOMIAL ventilação mecânica VM se divide os pacientes nos
que tem risco de infecção por bactéria
A pneumonia nosocomial ou hospitalar é multirresistente (MDR) e MRSA, os que não tem risco
definida como infecção do parênquima pulmonar que e pacientes com necessidade de cobertura dupla:
ocorre depois de aproximadamente 48 horas da Gram negativos/Psedomonas e MRSA.
entrada do paciente na unidade de saúde.
TRATAMENTO DA PNEUMONIA ASSCIADA A VM
Configura a principal causa de morte em Sem necessidade de cobrir MDR/MRSA
ambiente hospitalar. A patogênese é semelhante a Piperaciclina-tazobactam 4,5 g IV 6/6 h
Cefepime ou ceftazidime 2 g IV 8/8 h
PAC e está relacionada a micraspiração de secreções Inepeném 500 mg IV 6/6 h
da orofaringe, portanto é de se imaginar do por que Meropenem 1 g IV 8/8 h
de pacientes em ventilação mecânica serem tão Levofloxacino 750 mg IV 1X/dia
propensos a esse tipo de pneumonia. A ventilação
mecânica aumenta de 6 a 20 vezes a chance de
Os pacientes que necessitam de cobertura
instação de um quadro de pneumonia, isso é
contra Pseudomanas/Gram – e MRSA devem fazer
relacionado ao fato da ventilação mecânica
terapia tripla. As tabelas a seguir contem os
interromper a primeira barreira de proteção que é o
medicamentos e posologias, divididos por grupos a
sistema mucuciliar e produção de biofilme pelos
terapia deve conter um medicamento de cada tabela.
agentes na superfície do aparelho.

Outros fatores de risco que possibilitam a

pneumonia são o tempo de internação prolongado,
posição de cabeceira a 0 grau, uso de antagonistas H2

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 14

 GRUPO I REFERENCIAS
Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 8-12 h com
meta de nível sérico de 12-20 mg/ml (em casos [Link]
grave considerar dose de ataque 25-30 mg/kg) pneumonia/
Linezolida 600 mg IV 12/12 h
[Link]
3
GRUPO II
[Link]
Piperaciclina-tazobactam 4,5 g IV 6/6 h
Cefepime ou ceftazidime 2 g IV 8/8 h supp/98
Inepeném 500 mg IV 6/6 h
Medicina. Referência Bibliográfica: KASPER, Dennis L..
Meropenem 1 g IV 8/8 h
Aztreonam 2 g IV 8/8 h Medicina interna de Harrison. 19 1 v. Porto Alegre:
AMGH Editora, 2017.

GRUPO III Pneumonia Bacteriana e suas complicações.

Levofloxacino 750 mg IV 1X/dia Infectologia vol. 07- MedCurso 2020.
Ciprofloxacino 400 mg 8/8 h
Amicacina 15-20 mg/kg/dia IV
Gentamicina 5-7 mg/kg/dia IV
Tobramicina 5-7 mg/kg/dia IV
Polimixina B 2,5-3 mg/kg/dia IV em duas doses
dia

Os pacientes que não possuem PN associados

à VM podem usar esquemas muito semelhantes:

Pacientes com baixo risco de morte e sem

fatores risco de infecção por MDR/MRSA
usam o mesmo esquema do associado a VM
Pacientes com baixo risco de morte e fatores
de rico para MRSA pode utilizar o esquema
da tabela (GRUPO II) com a adição do
Ciprofloxacino 400 mg 8/8 h e Levofloxacino
750 mg IV 1X/dia ao grupo. Para terapia
deve-se usar um desses fármacos associado
a um dos esquemas da tabela (GRUPO II).
Resumindo GRUPO II ou Ciprofloxacino/
levofloxaciona + GRUPO I
Pacientes com alto risco de morte ou uso de
antibiótico IV nos últimos 90 dias deve usar
terapia dupla com os esquemas do (GRUPO
II) e (GRUPO III com exceção da Polimixina
B). Caso tenha fatores de risco para MRSA
deve se associar também um dos fármacos
do (GRUPO I).

Matheus Damasceno FMC - 2026.2 15