FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
DADOS DO ACIDENTADO
Nome: DAVID CUSTODIO MAXIMO Função: MOTORISTA
Agr/Ter/Frot: AGREGADO Nº de acidentes anterior:0
Data de nascimento:
Telefone: (12) 97411-9673
INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( ) ___ dias. NÃO ( X)
Tipo do acidente - Típico ( X ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )
Natureza da lesão: Luxação Parte do corpo atingida: Lombar direita
Agente causador: Escada Hospital em que foi atendido: Guaratinguetá
Data do acidente: 29/10/2022
Hora: 15:00 O acidente ocorreu depois de quantas horas
Local: Area interna AGC (doca automotiva) trabalhadas: 3 horas
FATOR PESSOAL DE INSEGURANÇA
[ ] QUEIMADURA QUÍMICA [ ] FERIMENTO ABRASIVO [ ] AMPUTAÇÃO
[ ] QUEIMADURA TÉRMICA [ x ] CONTUSÃO [ ] ESMAGAMENTO
[ ] QUEIMADURA TERMO-QUÍMICA [ x ] [ ] ENTORSE
LUXAÇÃO
[ ] CORTE [ ] LESÕES NOS OLHOS
[ ] FRATURA
[ ] FERIMENTO LACERANTE [ ] CHOQUE ELÉTRICO
[ ] LOMBALGIA DE ESFORÇO
[ ] FERIMENTO CONTUSO [ ] PERDA OU DIMINUIÇÃO DE SENTIDO
[ ] INALAÇÃO DE GÁS/PÓ
[ ] FERIMENTO PERFURANTE [ ]
[ ] ASFIXIA ___________________________________
POTENCIAL DE PERDAS: POSSIBILIDADE DE NOVA OCORRÊNCIA:
( ) Grave ( x ) Sério ( ) Leve ( ) Alta ( x ) Ocasional ( ) Rara
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Ao executar a tarefa de amarração da carga no momento em que descia da carreta, ao pisar na escada, essa
escada correu e com isso o motorista caiu no chão.
PARECER DO ACIDENTADO
Revisão: 01
Data: 28/04/2021
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
“Devido ao fato do carregamento ter sido feito ao contrário do que se costuma fazer, eu tive de mudara a escada
para poder subir na parte mais alta da carroceria, onde após eu passar a cinta para amarra a carga, fui descer pela
escada e essa andou para o lado, fazendo eu perder o equilíbrio e cair, batendo o lado direito da minha costa no
chão.”
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Nome Função
CONCLUSÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO
O acidente foi causado por falta e atenção do motorista e falha no procedimento interno sobre amarração de
escada na carroceria para atividades onde ela tem de ser usada.
AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE
Toda atividade em que seja necessário o uso da escada para acesso ao interior da cabine, essa escada devera ser
amarrada na estrutura da carroceria
Data: Ass. Funcionário Ass. Responsável SESMT
Endereço do local do acidente
Rua: Estrada Municipal Doutor Jaime Eduardo Ribeiro Pereira Nº: 500 Complemento:_______________
Bairro: Jardim Vista Alegre Cidade: Guaratinguetá Estado: SP
Observações:
PLANO DE AÇÃO
AÇÕES PRAZOS RESPONSAVEL
Revisão: 01
Data: 28/04/2021
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
Revisar o procedimento sobre atividades com uso de 31/12/2022 Fernando
escada para todos os motoristas
Realizar um treinamento (pratico e teórico) sobre trabalhos 31/12/2022 Fernando
com uso de escada para acesso a carroceria
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES
Revisão: 01
Data: 28/04/2021
