MAPA DA VIDA
Terapeuta Inglid Pazetto
Dados Pessoais
Nome:
RG: CPF:
Data de nascimento: __/__ __/____ Estado Civil:
Endereço:
Cep: Complemento:
Bairro: Cidade: UF:
Telefone Residencial: Celular:
E-mail:
Profissão: Empresa:
Atividade: Cargo:
Religião:
Escolaridade:
QUAL SEU MAIOR SOFRIMENTO HOJE? DESCREVA TUDO QUE TE CAUSA DOR, SOFRIMENTO, TRISTEZA E
FRUSTRAÇÃO NA SUA VIDA.
MAPA DA VIDA
Fase 01 – Vida Pessoal
É casada (o), solteira (o) ou divorciada (o) - VOCÊ É FELIZ ASSIM?
Se é divorciada (o), por qual motivo e como se sente?
Número de filhos:
Como é o seu relacionamento com seus filhos?
Como você se sente em seu relacionamento com sua parceira (o)?
Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?
MAPA DA VIDA
Como você se sente no seu trabalho?
Você se sente pertencendo ao Contexto Familiar? Sim Não
Por quê?
Você se sente pertencendo ao Contexto Social? Sim Não
Por quê?
Você se sente pertencendo ao Contexto Religioso? Sim Não
Por quê?
Você sente frustração em relação a
Pais?
Irmãos?
Filhos?
Profissão?
Colégio?
Cônjuge?
Identidade
Sexual?
Vida Sexual?
Por quê?
MAPA DA VIDA
Iniciou sua sexualidade com que idade?
Como foi sua primeira vez? Traumática Normal Boa Satisfatória
Tem tido algum problema em relação ao sexo?
Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais? Sim Não
O sexo para você é algo: Importante Sem importância Muito importante
Algum trauma? Sim Não
Qual?
Alguma fobia? Sim Não
Qual?
Tem medo de alguma coisa? Sim Não
De quê?
Usa drogas? Sim Não
Quais?
Dores de cabeça? Sim Não
Com que frequência?
Insônia? Sim Não
Com que frequência?
Tem ideias suicidas? Sim Não
Quais?
Usa bebidas alcoólicas? Sim Não
Com que frequência?
É fumante? Sim Não
Está grávida? Sim Não
Quantas semanas?
Qual o seu nível de stress? Alto Médio Baixo
MAPA DA VIDA
Atualmente está tomando alguma medicação? Sim Não
Qual?
Algum trauma? Sim Não
Qual?
Já consultou algum tipo de psiquiatra ou psicólogo? Sim Não
Se sim, foi diagnosticada (o)? Sim Não
Qual a quantidade de amigos que você tem?
Qual seu passatempo preferido?
Qual a principal a crença que as pessoas possuem em relação a você que mais se repete?
Você se considera feliz? Sim Não
Por quê?
Se você pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de ser, ou agir, ou no seu comportamento atual, o
que mudaria?
Defina o que é a vida em apenas uma frase
Fase 02 – Mental
Quais são os tipos de pensamentos que você costuma alimentar em relação a si mesma (o), de uma maneira
geral?
MAPA DA VIDA
Positivos Negativos
Quais exatamente?
Em relação a sua aparência física?
Positivos Negativos
Quais exatamente?
Em relação a sua competência profissional?
Positivos Negativos
Quais exatamente?
Em relação a sua vida emocional?
Positivos Negativos
Quais exatamente?
Em relação a sua vida sexual?
Positivos Negativos
MAPA DA VIDA
Quais exatamente?
Em relação ao seu passado?
Positivos Negativos
Quais exatamente?
Em relação ao seu futuro?
Positivos Negativos
Quais exatamente?
Qual sua visão sobre você?
Fase 03 – Infância
Você foi criado pelos pais? Sim Não
MAPA DA VIDA
Como é sua relação com seus pais?
Pai
Mãe
Seus pais foram agressivos com você? Sim Não
Qual deles era o mais bravo? O Pai A Mãe
Usavam bebidas ou drogas? Sim Não
Como você descreveria o relacionamento entre seus pais?
Excelente Muito Bom Bom Regular Péssimo
Por quê?
MAPA DA VIDA
Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua vida hoje?
Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada (o) a não repetir?
Por quê?
Quanto ao relacionamento de seus pais responda: Qual a crença que você adquiriu em relação a
relacionamentos?
Na infância, era obrigada (o) a fazer alguma coisa que lhe desagradava? Sim Não
Lembra-se, de alguma coisa que o magoou muito na Infância? Sim Não
Teve perdas familiares ou de amigos na Infância? Sim Não
MAPA DA VIDA
O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado?
Quando criança tinha medo de que?
Dormia com a luz acesa ou apagada? Acesa Apagada
Como foi sua adolescência? Ruim Boa Ótima
Teve fase de rebeldia na adolescência? Sim Não
Com qual de seus pais você tinha mais dificuldade de Pai Mãe Ambos
relacionamento?
Qual a Filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional?
Ao dinheiro?
Ao amor?
MAPA DA VIDA
Ao sexo?
O que era para você, ser uma boa (bom) menina (o)? Descreva.
Como você deveria agir, ou ser para ser amada (o)?
Possui irmãos? Não Sim – Quantos?
Como é sua relação com eles?
Você foi uma criança introvertida ou extrovertida?
Havia dificuldades de relacionamentos com os colegas do colégio? Se sim, cite-os.
Quais eram seus maiores medos na infância?
MAPA DA VIDA
Relate algum fato marcante em sua infância
Fase 04 – Emocional
Quais são seus maiores medos hoje?
O que você pensa a seu respeito?
Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso?
Se você avaliasse sua atuação na vida, qual papel que mais caberia a você hoje?
Vítima ou Responsável?
Qual o ganho secundário?
MAPA DA VIDA
Em quais situações você desempenha o papel de vítima?
Em quais situações você desempenha o papel de responsável?
Se considera vitoriosa(o) ou derrotada(o)?
Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser: Dominante Submisso
Quem deve ser punido por problemas que ocorrem com você?
OU
Quem é o culpado por seus problemas pessoais?
Sente raiva ou rancor de alguém? Não Sim – Quem?
Sente-se de alguma forma pressionada (o) na atualidade? Sim Não
De que maneira?
Você se acha uma pessoa controladora? Sim Não
Sente-se de alguma forma inferior aos outros? Sim Não
Por quê?
Duvida de sua própria capacidade? Sim Não
MAPA DA VIDA
Você é audaciosa (o), corre atrás de suas metas, ou é auto Auto
Audaciosa(o)
protetor(a), preferindo se poupar dos eventuais riscos? protetor(a)
Existe algo que a(o) faz sentir-se culpada(o)? Sim Não
O que exatamente?
Quais os sentimentos mais comuns em você hoje?
Raiva Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Medo de algo
Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
concreto
Medos vagos Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Culpa Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Revolta Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Medo de perder o
Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
controle
Tristeza Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Mágoa Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Orgulho Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Ódio Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Egoísmo Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
MAPA DA VIDA
Ansiedade Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Intolerância Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Submissão Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Indecisão Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Desespero Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Desânimo Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Covardia Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Egocentrismo Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Ciúme Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Frustração Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Nostalgia Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Cansaço Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Impaciência Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Angústia Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Timidez Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Apatia Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
MAPA DA VIDA
Ressentimento Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Solidão Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Autoritarismo Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Terapeuta Inglid Pazetto
Cel.: (48) 9 9111-7887
Instagram: @ip_terapia
