27/02/2019 Fundamentos de Enfermagem II
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CAPÍTULO 6
Fundamentos de Enfermagem II
Oxigenação
O oxigênio, que compõe aproximadamente 21% da atmosfera terrestre, é essencial para a manutenção da
vida. Cada célula do corpo humano utiliza oxigênio para metabolizar os nutrientes e produzir energia. Sem
oxigênio, a morte das células ocorre rapidamente.
A necessidade de oxigênio é para o organismo uma das mais fundamentais e importantes carências
fisiológicas. Sem o oxigênio, mesmo que seja durante breves períodos, as células do organismo sofrem lesão
irreversível e morrem dentro de pouco tempo. O cérebro sofre lesão permanente quando privado de oxigênio
por mais de alguns minutos. Ocorrendo bloqueio no suprimento de oxigênio ao coração, há lesão grave do
músculo cardíaco e possível cessação do bombeamento vital do sangue.
Para que o organismo tenha atendidas suas necessidades de oxigênio, é necessário que ocorra de forma
eficaz a ventilação.
Ventilação
É a troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos pulmonares e consiste na inspiração (entrada de ar para os
pulmões) e expiração (saída de ar dos pulmões).
Oxigenoterapia
É uma intervenção para administrar mais oxigênio, em quantidade superior aquele presente na atmosfera,
para evitar ou aliviar a hipoxemia. Essa terapia requer uma fonte de oxigênio, um fluxômetro e, em alguns
casos, um analisador de oxigênio ou um umidificador, além de um aparelho para transporte de oxigênio. É
utilizado quando as técnicas de posicionamento e respiração são inadequadas para manter o sangue
apropriadamente saturado com oxigênio.
Fontes de oxigênio
É obtido a partir de quatro fontes: saída de parede (conectada a um grande reservatório central, mantido cheio
de oxigênio), tanque portátil (utilizado quando não é conduzido oxigênio aos quartos individuais ou quando o
paciente precise sair temporariamente do seu quarto - são cilindros de aço de volumes variados, sob pressão
externa), unidade de oxigênio liquido (aparelho que converte o oxigênio liquido resfriado em gás) ou um
concentrador de oxigênio (máquina que coleta e concentra oxigênio do ar ambiente, armazenando-o para uso
do paciente)
Equipamentos utilizados na administração de oxigênio
Fluxômetro (é um calibrador usado para regular a quantidade ministrada ao paciente, que fica preso à própria
fonte de oxigênio – fluxo medido em litros por minuto) e umidificador (equipamento que produz pequenas
quantidades de gotículas de água e que pode ser usado durante a administração de oxigênio, pois o gás
resseca as membranas mucosa).
Dispositivos comuns de oxigênio
Óculos nasais (sonda côncava, com extremidade de 1,25 cm presas no interior das narinas do paciente,
fixando-se no local e enrolando-os ao redor das orelhas e ajustando-se a medida do queixo – permite a
administração de baixas concentrações de oxigênio, sendo o recurso ideal para pacientes não
exageradamente hipóxicos ou para os que têm doenças pulmonares crônicas – 2 a 3 L), máscaras (SIMPLES
– é encaixada sobre o nariz e a boca, permitindo que o ar atmosférico entre e saia através de entradas
laterais, uma tira elástica segura-a no lugar, permite a administração de níveis levados de oxigênio – no
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mínimo 5 L; VENTURI – mistura quantidades de oxigênio e ar atmosférico, apresenta um grande tubo, que se
estende a partir da máscara, administra o volume exato de oxigênio; TENDA FACIAL – fornece oxigênio pelo
nariz e pela boca).
Nebulização
É a transformação de uma solução líquida em partículas de aerossol que são inaladas até o aparelho
respiratório, administrando medicamentos diretamente nos locais afetados e reduzindo possíveis efeitos
colaterais decorrentes da ingestão de medicamentos por via oral.
Soro Fisiológico + Medicamentos
Para pacientes com obstrução brônquica com o propósito de fluidificar estas secreções, deve-se fazer a
nebulização com o paciente em posição sentada para que o gás se deposite em maior quantidade na base
dos pulmões.
Em comparação com outras formas de administração de fármacos, a vantagem desta via é a eficácia
alcançada, pois o medicamento inalado chega diretamente às vias respiratórias tendo um efeito mais rápido e
eficaz.
Eliminação Vesical
O processo de eliminação atende a necessidade que o organismo tem de desembaraçar-se de substancias
indesejáveis ou presentes excessivas. Algumas destas substâncias são ingeridas em quantidades superiores
às que o organismo necessita; outras são produzidas no seu próprio interior, como resultado do metabolismo
celular. A maior parte dos excretas líquidos do organismo – consistindo em água, produtos finais do
metabolismo e do excesso de sais inorgânicos – é eliminada através do trato urinário. Os problemas
relacionados à eliminação interferem com a vida diária, podendo, inclusive, em alguns casos, ameaçar a
própria vida.
Sondagem Vesical
A cateterização urinária ou sondagem vesical é uma medida invasiva consiste na inserção de um tubo (sonda)
no interior da bexiga, através da uretra, para drenar a urina ou instilar medicação ou líquidos. Só deve ser
empregada quando absolutamente necessária, uma vez que envolve um elevado risco de introduzir infecção
na bexiga.
Dependendo do propósito, pode ser inserida por um curto período de tempo e removidas logo após (sonda de
alívio), ou mantida no local por períodos de dias ou mais (sonda de Foley ou de demora).
Utilização
Alívio – drenagem de bexiga distendida, obtenção de urina estéril, medição de urina residual e esvaziamento
da bexiga antes de cirurgia.
Demora – para drenagem vesical contínua, para a repetida instalação de medicamentos ou líquidos para
irrigação, para monitorar a produção de urina de pacientes em estado grave e contornar incontinência.
Cuidados com o cateter
• Lavar as mãos antes de mexer na sonda;
• Limpar a pele ao redor da sonda ao menos uma vez ao dia para evitar o acumulo de secreção;
• Manter o saco coletor sempre abaixo do nível da cama (bexiga) e não deixar que fique muito cheio para
evitar que a urina retorne para dentro da bexiga;
• Não deixar a sonda dobrar;
• Antes de esvaziar o saco da urina é necessário fechar a sonda para evitar perdas de urina;
• Anotar a quantidade diária de urina.
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Procedimento
1. Feche a porta e puxe a cortina de privacidade;
2. Eleve a cama à posição alta;
3. Lave as mãos ou realize anti-sepsia por meio de fricção com álcool;
4. Cubra o paciente com a toalha de banho e puxe o lençol superior para os pés da cama;
5. Posicione o foco de luz adicional nos pés da cama ou solicite a um assistente que segure uma lanterna;
6. Use os cantos da toalha para cobrir as pernas;
7. Coloque o paciente em posição dorsal reclinada com os joelhos dobrados e com os pés separados cerca de
60 cm;
8. Use a posição lateral ou de SIMS para pacientes com dificuldades em manter a posição dorsal reclinada,
com os joelhos dobrados;
9. Se a paciente apresentar secreções externamente, coloque luvas e novamente realize a higiene das mãos;
10. Retire o invólucro da bandeja de cateterização e coloque-a próximo;
11. Desdobre a cobertura estéril, de modo a manter a esterilidade dos demais itens dentro da bandeja;
12. Retirar as luvas estéreis do pacote e coloque-as;
13. Retire a toalha estéril da bandeja e coloque-a sob os quadris da paciente;
14. Abra uma embalagem de solução anti-séptica e derrame-a em bolas de algodão;
15. Teste o balonete do cateter, instilando o liquido da seringa antecipadamente cheia; depois, aspire-o de
volta com a mesma seringa;
16. Espalhe o lubrificante sobre a extremidade do cateter;
17. Coloque a bandeja de cateterização em cima da toalha estéril, entre as pernas da paciente;
18. Pegue uma bola de algodão umedecida com uma pinça esterelizada e esfregue um dos lados dos grandes
lábios, partindo da parte anterior para a direção posterior;
19. Jogue fora a bola de algodão suja na embalagem externa da bandeja, que serve como lixo, repita a
limpeza no outro lado dos grandes lábios;
20. Separe os grandes e os pequenos lábios com o polegar e demais dedos da mão não – dominante,
expondo o meato urinário;
21. Considere contaminada a mão que separou os lábios;
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22. Limpe cada um dos lados dos pequenos lábios com uma bola de algodão separada, ao mesmo tempo em
que continua a retrair o tecido com a mão não – dominante;
23. Use a ultima bola de algodão para limpara a região central, iniciando acima do meato e indo na direção da
vagina;
24. Descartar a pinça com a ultima bola de algodão na embalagem para itens contaminados;
25. Mantenha separados os tecidos limpos;
26. Pegue o cateter, segurando-o a uma distancia de, aproximadamente, 7,5 a 10 cm da extremidade;
27. Insira a extremidade do cateter anatômicas, caso não haja evidencia de urina; remova um cateter
incorretamente aplicado e repita o procedimento, usando um novo cateter estéril;
28. Avance o cateter mais 1,3 a 2,5 m, depois que a urina começar a fluir;
29. Direcione a extremidade do cateter de modo que drene para dentro da cuba da bandeja ou do recipiente
para coleta de amostras;
30. Mantenha o cateter no local com o polegar e os demais dedos que estavam separando os lábios;
31. Pegue a seringa pré-cheia com a mão dominante, esterilazada, insira-a na abertura do balonete e instile o
líquido;
32. Retire o liquido do balonete, caso o paciente descreva sensação de dor ou desconforto, empurre o cateter
um pouco mais tente novamente;
33. Puxe o cateter suavemente após encher o balonete;
34. Conecte o cateter a uma bolsa coletora de urina;
35. Limpe o meato e os lábios, removendo resíduos de lubrificante;
36. Prenda o cateter junto à perna, com fita adesiva ou outro recurso disponível;
37. Pendure a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga, enrole as sobras da extensão sobre o colchão;
38. Retire a bandeja de cateterização e a embalagem com os itens sujos;
39. Remova as luvas e realize a higiene das mãos;
40. Retire o campo, reponha o lençol de cima, deixe a paciente confortável e abaixe a cama.
Responsável: Enfermeiro
Sondagem Gástrica e Lavagem Intestinal
Os pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou gastrintestinal, podem necessitar de algum tipo de sonda
colocada em seu estomago ou intestino. O uso de uma sonda gástrica ou intestinal reduz ou elimina
problemas associados à cirurgia ou condições que afetem o trato gastrintestinal, como peristaltismos
prejudicado, vômitos ou acumulo de gases. As sondas também podem nutrir pacientes que não podem comer.
É a inserção de uma sonda de plástico ou de borracha, flexível, pela boca ou pelo nariz, cujos objetivos são:
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• Descomprimir o estômago;
• Remover gás e líquidos;
• Diagnosticar a motilidade intestinal;
• Administrar medicamentos e alimentos; tratar uma obstrução ou um local com sangramento;
• Obter conteúdo gástrico para análise.
Tipos de Sondas
Orogástrica
Inserção de uma sonda através da boca até o estomago. É usada em situações de emergência, para remoção
de substâncias tóxicas que tenham sido ingeridas, por possuir um diâmetro grande, pode remover fragmentos
de pílulas e resíduos estomacais.
Nasogástrica
Inserção de uma sonda através do nariz até a boca. Tem o diâmetro menor que a orogastrica e é mais curta
que nasoenteral. Geralmente, é usada para remover gases e líquidos do estomago.
Nasoenteral
Inserção de uma sonda pelo nariz até o intestino. São mais compridas que as gástricas. São utilizadas para
permitir a nutrição ou para remover gases e líquidos do intestino delgado.
Material
• Sonda, copo com água, seringa de 20 mL, gazes, lubrificante hidrossolúvel, esparadrapo, estetoscópio e
luvas.
Procedimento
1. Orientar o paciente sobre o procedimento;
2. Lavar as mãos;
3. Reunir material e levar até o paciente;
4. Posicionar o paciente em Fowler ou decúbito dorsal;
5. Medir o comprimento da sonda (ponta do nariz até a base da orelha e descendo até o final do esterno,
marcando-se com uma tira de esparadrapo;
6. Aplicar spray anestésico na orofaringe para facilitar a passagem e reprimir o reflexo de vômito;
7. Lubrificar cerca de 10 cm do início da sonda em substancia solúvel em gua, introduzir por uma narina, e
após a introdução da parte lubrificada, flexionar o pescoço de tal forma que o queixo se aproxime do tórax;
8. Introduzir a sonda até a marca do esparadrapo;
9. Fixar a sonda após a confirmação do seu posicionamento.
Confirmação de posicionamento:
• Teste de audição – auscultar ar no estomago após injeção de 20cc por seringa.
• Teste do borbulhamento – colocar sonda em um copo com água.
Cirurgia
A cirurgia quer eletiva ou de emergência, é um evento complexo e estressante. Hoje em dia, em consequência
dos avanços nas técnicas cirúrgicas e na instrumentação, bom como na anestesia, muitos procedimentos
cirúrgicos que outrora eram realizados em um ambiente de internação acontecem, agora, nos ambientes
ambulatoriais.
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O trabalho da enfermagem em centro cirúrgico nasceu para atender às necessidades da equipe cirúrgica, isto
é, houve a necessidade de desdobrar o trabalho médico ao organizar uma unidade onde fossem realizadas as
cirurgias, bem como o preparo de material e equipamentos indispensáveis ao procedimento cirúrgico, isto é, a
organização do processo de cuidar, coordenar e controlar o trabalho da equipe de enfermagem e também as
atividades que o centro cirúrgico mantem com outras seções do hospital, para complementar o projeto médico.
Para a cirurgia ocorrer precisamos de três setores, o centro cirúrgico (CC), recuperação pós anestésica (RPA)
e centro de materiais esterilizados (CME).
A cirurgia é composta por três fases:
Pré - operatória
Inicia-se com a decisão de prosseguir com a intervenção cirúrgica e termina com a transferência do paciente
para a sala de cirurgia. Para a enfermagem cabe a realização do exame físico e emocional, história clínica,
alergias conhecidas e exames já realizados.
Intra - operatória
Começa quando o paciente é transferido para a mesa de cirurgia e termina com a admissão na unidade de
recuperação pós anestésica. À enfermagem cabe a manutenção de um ambiente asséptico, a garantia de
funcionamento apropriado dos equipamentos e instrumentos específicos no campo cirúrgico para o cirurgião e
elaboração dos registros, dar apoio emocional ao paciente, atuar como circulante ou como assistente.
Pós – operatória
Começa com a admissão do paciente na unidade de recuperação pós anestésica e termina com uma
avaliação de acompanhamento no ambiente clínico ou em casa. À enfermagem cabe a manutenção da via
aérea do paciente, monitorização dos sinais vitais, avaliação dos efeitos dos agentes anestésicos, avaliação
do paciente para as complicações e fornecimento de conforto e alivio da dor e retorno às atividades rotineiras.
Equipamentos e materiais
• Cama com grades laterais de segurança;
• Monitor com ECG, PA, oximetria de pulos, temperatura e respiração;
• Respirador; Bomba de Infusão; Suporte de soro; Painel de gases (manômetro de oxigênio, ar comprimido e
vácuo, fluxômetro de oxigênio e ar comprimido);
• Estetoscópio, esfigmoanometro, termômetro;
• Aspirados à vácuo; Aspirador de secreção;
• Ambu com máscara; Nebulizador com traquéia e mascara; Umidificador;
• Carrinho de parada cardiorrespiratória (com desfibrilador e drogas);
• Colchão térmico; Eletrocardiógrafo; Gerador de Marcapasso;
• Balão Intra-aórtico; bomba de aspiração à vácuo intermitente;
• Eletrodos; Cateter para aspiração de secreções; cateter de oxigênio nasal;
• Luvas; Mascaras; Gaze e Régua de Nível.
Após a recuperação pós anestésica o paciente deve ser transferido para a cama certificando-se a correta e
confortável posição do corpo e observando os cuidados com tubos, cateteres, drenos e sondas. Após a
tranferencia para o leito identificar todas as sondas e equipamentos e atualizar as infusões com as prescrições
médicas. O auxiliar de enfermagem deve dar as informações verbais e por escrito sobre o estado do paciente,
as intercorrências no intra-operatório e na RPA
Pós Operatório
Os cuidados têm por objetivos a continuidade na ajuda ao paciente a se recuperar efeitos da anestesia,
monitorar as complicações, tratar a dor, implementar as medidas destinadas a alcançar os objetivos de
autonomia progressiva para o auto cuidado, tratamento bem sucedido do regime terapêutico, alta para casa e
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recuperação plena. Subdivide-se em três períodos: Imediato (primeiras 24 horas depois da cirurgia), mediato
(após 24 horas e até 07 dias após a cirurgia) e tardio (após 07 dias do recebimento da alta).
Complicações
Alguns sinais e sintomas são complicações potenciais de uma cirurgia, tais como intercorrências digestivas,
circulatórias, respiratórias e urinárias.
Circulatória
A Trombose Venosa Profunda (TVP) e a embolia pulmonar são umas das complicações potenciais graves da
cirurgia. Resultado da desidratação, baixo débito cardíaco, represamento do sangue e o repouso no leito
aumentam o risco de trombose. Um cuidado é a deambulação precoce e os exercícios com as pernas a cada
hora na prevenção da TVP.
Respiratório
Os efeitos depressivos respiratórios dos medicamentos anestésicos, a expansão pulmonar diminuída
secundaria a dor e a mobilidade diminuída combinam-se para colocar o paciente em risco para as
complicações respiratórias comuns tais como atelectasia (colapso alveolar), penumonia e hipoxemia.
Digestiva
O desconforto gastrintestinal (náusea, vômitos, soluços) é a complicação mais comum do período pós
cirúrgico. O vomito é geralmente causado pela sonda nasogástrica, os soluços são produzidos por espasmos
intermitentes do diafragma secundários à irritação do nervo frênico(estimulação nervosa pela distensão do
estomago).
Urinaria
A retenção urinaria depois da cirurgia pode acontecer por diversos motivos. Anestésicos são uma causa,
outras são a dor causada por cirurgia pélvica, abdominal e do quadril e até mesmo a dificuldade em usar a
comadre ou o urinol na posição de decúbito dorsal.
Nível de Consciência
Os transtornos do sistema nervoso podem ocorrer a qualquer altura da vida e podem variar de sintomas leves
e autolimitados a transtornos devastadores, com risco de vida para o paciente. Para um bom cuidado deve-se
entender bem a anatomia e fisiologia do sistema neurológico para se obter uma avaliação adequada para cada
caso.
O exame neurológico é um processo sistemático que inclui vários testes clínicos, observações e avaliações
que visam analisar o estado neurológico de um sistema complexo.
Avaliação da função cerebral
As anormalidades cerebrais podem causar distúrbios do estado mental, do funcionamento intelectual e do
conteúdo do pensamento e em padrões de comportamento emocional. Pode haver também alterações na
percepção, nas capacidades motoras e de linguagem e também estilo de vida.
O nível de consciência é classicamente avaliado tentando se comunicar com o paciente, através de estímulos
verbais e dolorosos. Essa avaliação pode ser realizada utilizando a escala de coma de Glasgow, avaliando o
padrão respiratório, tamanho e reatividade das pupilas, movimentos oculares e respostas motoras.
Escala de Coma de Glasgow
VARIÁVEIS ESCORE
Abertura ocular
Espontânea 4
À voz 3
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À dor 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Confusa 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensivas 2
Nenhuma 1
Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Resposta motora
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
TOTAL MÁXIMO TOTAL MÍNIMO INTUBAÇÃO
15 3 8
A pontuação máxima é 15 e valores menores que 8 são considerados coma. Portanto, pacientes em morte
cerebral pontuam 3. esta escala apresenta alguma limitações na avaliação do coma, pois a resposta verbal
não pode ser avaliada em pacientes intubados e ela não leva em consideração alterações do exame
neurológico, principalmente quanto ao padrão respiratório, tamanho e reatividade pupilar e demais reflexos
tronco encefálico.
Padrão respiratório
É pouco útil na avaliação do como, pois são pouco específicos e a maioria dos pacientes avaliados pelo
neurologista já estão entubados e em ventilação mecânica.
• Cheyne – Stokes: padrão cíclico que alterna entre hiperpnéia, hipopnéia e apnéia.
• Kusmaull: alterna em apnéia inspiratória e apnéia expiratória.
• Apnéia total.
Reatividade Pupilar
É de extrema importância para determinar a gravidade do coma, além de poder localizar a lesão em algumas
ocasiões. A resposta normal corresponde a pupilas isocóricas e fotorreagentes bilateralmente.
Pupilas
• isocóricas: ambas apresentam o mesmo tamanho
• anisocóricas: quando têm tamanho diferente
• midríase: quando está dilatada
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• miose: quando está contraída
• normorreativa: quando reage à luz diminuindo seu tamanho.
Padrão de resposta motora
• Os movimentos corporais podem ser propositais, involuntários (convulsões, tremores etc) ou reflexos.
Cuidados Pós Morte
Os cuidados com o corpo pós morte têm por objetivo manter o corpo limpo e identificado, evitar odores e
sangue para o funeral, preparar o corpo para a autopsia (se necessário) e dispor o corpo em posição
adequada antes da rigidez cadavéirca.
Logo após a constatação do óbito, deve-se observar a hora, fechar os olhos do paciente, retirar travesseiros e
roupas extras da cama e cobrir o corpo com um lençol para começar o preparo.
Material
• Algodão;
• Atadura de crepe;
• Pinça longa;
• Esparadrapo;
• Éter ou benzina;
• 3 etiquetas de identificação;
• Cuba rim;
• Luva de procedimento;
• 3 lençóis;
• Maca;
• Biombo;
• Bacia com água.
Procedimento
1. Cercar o leito com biombo;
2. Colocar o paciente em posição anatômica, elevando ligeiramente a cabeça;
3. Retirar sondas, drenos e cateteres e desligar os aparelhos;
4. Fechar os olhos com benzina ou éter;
5. Proceder a higienização do corpo;
6. Fazer o tamponamento dos orifícios com algodão com auxilio da pinça longa;
7. Vestir o corpo com roupa pessoa, recolocar próteses dentárias e fixar mandíbula, pés e mãos com ataduras;
8. Envolver o corpo no lençol;
9. Colocar etiqueta no tórax e outra sobre o lençol;
10. Transferir o corpo para a maca;
11. Encaminhar o corpo ao necrotério; entregar pertences à família;
12. Solicitar limpeza terminal do leito.
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