DRGE: quando refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas e/ou complicações.

Das mais prevalentes no mundo,

queixa frequente no ambulatório de gastro, compromete qualidade de vida. No BR incidência de 12% (20 milhões).
Incidência, intensidade dos sintomas e gravidade das complicações

FISIOPATO: vários fatores, o + importante é o Relaxamento Transitório do Esfíncter Inferior do Esôfago (RTEIE) que
dura 5 a 35s, sem relação com deglutição e ocorre na distensão do fundo gástrico (gás ou alimento). Outros são:
hipotonia do esfíncter inferior do esôfago (EIE), alteração na barreira anti-refluxo gastroesofágico decorrente da
hérnia hiatal por deslizamento, peristaltismo esofagiano inadequado, lesão da mucosa esofagiana, obesidade,
gravidez e uso de estrógenos.

MANIFESTACOES: típicas: pirose/azia (queimação retroesternal que irradia do manúbrio esternal até a base do
pescoço. Ocorre cerca de 30-60 minutos após ingestão de alimentos -especialmente se copiosa ou rica em gordura e
ácido- e pode aliviar com antiácido ou água). Regurgitação ácida (retorno conteúdo ácido até cavidade oral).
Associação com sexo feminino e aumento da idade e estresse foi observada no BR. Países orientais possuem taxas
inferiores, o que sugere possível participação de fatores ambientais, alimentares e até mesmo raciais na DRGE.

 Atípicas
 dor torácica não coronariana;
 respiratórias: tosse crônica, asma brônquica, pigarro, pneumonia, bronquiectasia (critérios para
investigar: ausência de tabagismo e de irritantes ambientais, exclusão de asma, secreção pós nasal e
radiografias de tórax e seios da face normais)
 otorrinolaringológicas: disfonia/rouquidão, otite, sinusite, sensação de globo faríngeo (normalmente
buscam ORL que realiza laringoscopia e pode mostrar lesões -edema, eritema, nódulos em prega
vocal e granulomas -, as quais não são específicas da DRGE
 orais: erosão dentaria, halitose, afta

COMPLICACOES: especialmente pcts DRGE com evolução de longa data

 Esôfago de Barret (predispõe adenocarcinoma): acomete 10 a 15% dos refluidores crônicos e consiste na
subtituição do epitélio escamoso esofágico, em geral de sua posição distal, por epitélio colunar glandular
contendo células calciformes
 Estenose péptica: mais frequente naqueles com esofagite grave, cursando com disfagia decorrente da
obstrução esofágica
 Hemorragia: complicação menos frequente, sendo provocada pelas úlceras esofagianas

DGX: baseado na anamnese (duração, intensidade, frequência, fatores precipitantes e de alivio, impacto na
qualidade de vida). Suspeitar se pct apresenta sintomas mínimo 2x semana, por 4-8 semanas ou +. DGX EXIGE
confirmação com EXAMES (EDA e pHmetria esofágica são os mais sensíveis) – outras doenças podem ter esses
sintomas: ulcera péptica, gastrite e CA gástrico.

Pcts com idade média de 54 anos, a presença de pirose e regurgitação ácida apresenta sensibilidade de 67% e
especificidade de 77%, assim o dgx da DRGE necessita de exames subsidiários.
  EDA: exame de escolha na avaliação de pacientes sintomáticos.
Indicado para pcts com sintomas crônicos, idade > 40 anos e com
sintomas de alarme como disfagia, odinofagia, perda de peso,
hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história familiar de
câncer. Permite dgx de outras afecções, como UP, monilíase
esfágica, CA do estômago e esofagite eosinofílica. Tbm permite
visualizar erosões (soluções de continuidade limitadas à
mucosa, < 3mm, com depósito de fibrina e permeação
neutrofílica do epitélio, caracterizando a esofagite), ulceras (sol
cont que atingem pelo menos a camada muscular da mucosa),
estenose péptica de Esôfago de Barrett. Outras lesões: edema,
eritema e friabilidade que são subjetivas e não permitem DGX
da DRGE. Para caracterizar a intensidade da esofagite de refluxo, mais usada no BR é a classificação de Los
Angeles. Dgx de esofagite é observado em apenas 40% dos pcts com DRGE e a gravidade da esofagite não se
correlaciona com a intensidade dos sintomas (alguns discordam e mostram pirose intensa mais em esofagite
erosiva que sem erosão). Complementação com biopsia reservada para situações especiais, tais como
estenose, úlcera e esôfago de Barrett.
 Teste terapêutico: pcts <40 anos com queixas típicas de DRGE e sem manifestações de alarme: tratar com
IBP em dose plena por 4 semanas + medidas comportamentais. É positivo quando os sintomas são abolidos,
sugerindo DGX de DRGE.
 pHmetria esofágica prolongada: específico e sensível para o diagnóstico de RGE e sua correlação com
sintomas. Dgx a presença e intensidade do RGE e caracteriza o padrão (se ortostático, supino ou bi
posicional). Indicado para: DGX de DRGE em pcts com endoscopia normal; caracterização do padrão do RGE;
participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas (realizar com cateter de no mínimo 2 canais de
registro: um posicionado no esôfago distal e o 2º no esfíncter superior do esôfago ou acima dele, o que
permite o DGX de RGE e laringofaríngeo respectivamente); estudo da recidiva de sintomas no pós-
operatório; avaliação da eficácia do TTO clínico.
 Pct com pHmetria normal, mas com resposta favorável aos inibidores de bomba de prótons: DGX de
doença do refluxo não erosiva
 pHmetria normal, índice de sintomas negativo e falta de resposta aos IBP: DGX de pirose funcional
 pHmetria esofágica prolongada sem fio (cápsula Bravo): vantagem de oferece maior conforto ao pct e
registro do pH esofágico por maior tempo (até 96h), e evita deslocamento do cateter. Utilização restrita no
BR, pelo custo elevado da cápsula (o normal tem a mesma capacidade de dgx de RGE patológico)
 Exame radiológico contraste do esôfago: baixa sensibilidade e especificidade. Solicitar qdo pct com disfagia e
ou odinofagia, pois ele avalia a morfologia do esôfago, o que mostra estenose e condições que favorecem o
refluxo gastroesofágico, tais como hérnia hiatal por deslizamento e ângulo esôfago gástrico anormal
 Manometria esofágica computadorizada: não é utilizada para DGX. Fornece informações úteis ao avaliar o
tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos e a atividade motora do corpo esofágico, possuindo valor
preditivo na evolução da doença. Dgx de hipotonia acentuada do EIE (menor que 10 mm Hg) sinaliza para o
tratamento clínico de manutenção ou mesmo indicação de fundoplicatura. Outras indicações são:
 Localização dos esfíncteres esofagianos: indispensável para o correto posicionamento dos sensores
de pHmetria
 Dgx de distúrbios motores específicos: acalasia, doenças do colágeno, aperistalse e
hipocontratilidade aventuada
 Análise da atividade motora no pré-operatório de fundoplicatura: para se assegurar das condições
funcionais do esôfago em se adaptar à válvula anti-refluxo gastroesofágico
 Cintilografia esofágica: demonstra o refluxo gastroesofágico após ingestão de contraste marcado com
técnesio. Não invasiva, pode ser usada para dgx de DRGE em crianças. Caro e pouco disponível
 Teste de Bernstein: provocativo de perfusão da mucosa esofagiana com solução diluída de ácido clorídrico.
Aparecimento de sintomas durante a perfusão: cerca de 80% de sensibilidade e especificidade. Mas, os
resultados são qualitativos, não sendo possível a quantificação do RGE. Uso abandonado com a pHmetria de
24h.
  Impedanciometria esofágica: método novo, demonstra os movimentos anterógrados e retrógrados do
refluxato. Qdo com a pHmetria (impedanciopHmetria esofágica) tbm avalia a natureza física (liquido, gás,
misto) e química (ácido/não/levemente), fornecendo o DGx de refluxo líquido, gasoso ou misto, se é ácido
ou não ácido. Pct refratário ao TTO com IBP, o DGX de refluxo não ácido é indicação para cirurgia pois a
fundoplicatura elimina os dois tipos de refluxo.

TTO: clínico e cirúrgico, escolha depende das características do pct (idade, aderência ao TTO, preferência pessoal,
comorbidades), resposta ao tratamento, presença de erosões na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e
complicações.

TTO CLÍNICO: dificuldade não em aliviar sintomas, mas em manter assintomático ao longo do tempo

 não farmacológico: medidas comportamentais (alguns contestam que prejudica a qualidade de vida e são
sem respaldo científico). E individualizar a dieta, considerando as queixas particulares com relação a cada
alimento, o que melhora a relação médico-pct e aumentam a adesão ao TTO
 farmacológico: primeira escolha são os inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de
ácido pelas células parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido.
Omeprazol é o IBP muito usado no BR e gratuito para baixa renda. TTo de escolha por 4-8 semanas, se não
abolir sintomas, dobrar a dose (antes do desjejum e jantar)
 DRGE erosiva responde ao TTO clínico, mas volta os sintomas se retirar a medicação, sendo doença
crônica e necessitando de administração crônica do IBP: TTO de manutenção, onde adm a mínima
dose capaz de manter pct assintomático. Terapêutica eficaz no longo prazo, não se observando
ocorrência de displasia ou neoplasia. Mas esse TTO exige disciplina pq deve tbm associar a restrições
alimentares e de hábitos de vida. Pcts jovens podem não aderir, se beneficiando entao do TTO sob
demanda (uso irregular conforme necessidade).
 Antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinéticos são drogas de 2ª linha: bloqueiam receptores
da histamina existentes nas células parietais, reduzindo a secreção de ácido. Mais usados ranitidina, a
famotidina, a cimetidina e a nizatidina. Procinéticos aceleram o esvaziamento gástrico, porém não têm ação
sobre os relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago, mais usados são metoclopramida e a
domperidona, indicados quando o componente de gastroparesia estiver presente.
 Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos receptores H2 da histamina, pode-se
prescrever os antiácidos, alginatos e sucralfato, os quais promovem alívio sintomático passageiro
 Gravidas: eventual efeito teratogênico das drogas. Importância das medidas comportamentais e
evitar o uso de medicamentos com absorção sistêmica. Recomenda-se o uso de antiácidos, se
permanência dos sintomas, antagonistas dos receptores da histamina, que tbm são seguros durante
lactação.
 20 a 42% dos pcts não respondem aos IBP: DRGE refratária. Causas: pirose funcional, falta de
aderência ao tratamento, erro de prescrição, diferenças genotípicas, refluxo gastroesofágico não
ácido, doenças autoimunes, esofagite eusinofílica e erro de diagnóstico. Tbm é causa a
hipersensibilidade visceral, a qual interfere no quadro clínico, aumentando a intensidade dos
sintomas. Esta situação pode melhorar com a administração de antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina) e inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina)
 Refratários: ácido gama-aminoburítico tipo B (gaba B) atua sobre os relaxamentos transitórios do
EIE, inibindo-os (pct com refluxo não ácido ou levemente ácido)

TTO CIRURGICO: para pcts que precisam usar medicação ininterruptamente, intolerantes o TTO clínico prolongado e
formas complicadas da doença (alguns tbm defendem p mulheres menopausadas e com osteoporose, pela possível
interferência dos IBP na absorção de cálcio). Consiste na confecção de uma válvula anti-refluxo gastroesofágica
realizada com o fundo gástrico (fundoplicatura), que corrige o defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por
deslizamento, presente em 89% dos refluidores patológicos e restaura a competência do esfíncter inferior do
esôfago.

 Fundoplicatura total (Nissen): envolvimento total do esôfago

 Fundoplicatura parcial (Toupet):
 Fundoplicatura mista (Brandalise & Aranha)
Na década de 90 aumentou as indicações de cirurgia, com a descrição da fundoplicatura videolaparoscópica por
Dallemagne, que permite acesso à cav abd sem necessidade de grandes incisões. Vantagem: diminui dor no pós-
operatório, recuperação, alta hospitalar precoce, reintegração às atividades diárias e ao trabalho em curto período
de tempo, aspecto estético favorável, com mínima mudança no estilo de vida, além de que o tamanho das incisões e
a mínima dor pós-op permitem deambulação precoce e rápida recuperação dos movimentos diafragma, reduzindo
complicações respiratórias. Bons resultados em 90-93%

A indicação absoluta do tratamento cirúrgico na DRGE diz respeito às complicações da doença:

 Pcts com Esôfago de Barret: analisar dade, a extensão da lesão, a presença e o grau de displasia. Regressão
da metaplasia é maior nos pcts com EB curto (< 3 cm de extensão), mas não esta livres de degeneração
maligna, EXIGE seguimento endoscópico principalmente qdo lesão longa (igual ou > 3cm) pq progressão CA é
mais comum.
 EB curto e assintomático: principalmente nos idosos: conduta conservadora com IBP em dose plena
2x dia + seguimento endoscópico. Isso se a lesão não apresentar displasia, ou se for de baixo grau.
 EB longo mesmo que assintomático: conduta cirúrgica. Fundoplicatura total, principalmente nos
jovens, pois o risco de degeneração maligna é maior
 Esofagectomia subtotal transhiatal: reservada para pcts com EB com displasia de alto grau,
precedida de IBP por 3 meses + novas biopsias + confirmação dgx por 2 patologistas
 Estenose péptica: possui baixa incidência após IBP. Fundoplicatura precedida de dilatação endoscópica tem
mostrado resultados favoráveis. Hemorragia tbm é incomum: TTO clínico com dose dupla de IBP por no
mínimo 8 semanas.
 DRGE–obesidade: Fundoplicatura não deve ser realizada, pelos índices de recidiva. Conduta: encaminhar os
pacientes com índice de massa corporal maior que 35 kg/m2 para o especialista em cirurgia bariátrica, que
mostra remissão dos sintomas da DRGE.
 Manifestações extra-esofagianas: fundoplicatura para os refluidores crônicos com queixas respiratórias,
asmáticos possuem melhora na qualidade de vida. Manifestações ORL: rouquidão a mais referida. Todavia os
refluidores com rouquidão em geral são profissionais que utilizam a voz (prof, religiosos, vendedores),
conduta: IBP em dose plena 2x dia + sessões semanais de fono (cirurgia é conduta de exceção)

Complicações: perfuração do esôfago ou estômago é a mais importante da fundoplicatura videolaparoscópica, com

evolução fatal na maioria dos casos, ocorre em número reduzido de pcts (0,5-2%). Tardias: disfagia (evolução
benigna maior parte) tem incidência de 8% e ocorre mais em pcts submetidos à fundoplicatura total, se persistir
exige dilatação endoscópica ou até reoperação, com remissão total.