Prontuário da pessoa Hospitalizada @nursingacademic
Prontuário como, para que/ por que e quem deve
anotar.
Acervo documental
organizado e conciso
padronizado,
referente ao
o que anotar?
registro dos cuidados prestados ao Sempre que ações da assistência
paciente por todos os profissionais forem executadas, mantendo o
planejamento de enfermagem
envolvidos na assistência.
atualizado;
A resolução CFM 1,638/2002 define o
prontuário documento único
como "
Transferências;
constituído de um conjunto de Altas;
informações, sinais e imagens Encaminhamentos;
registradas, geradas a partir de fatos, Cuidados realizados;
Medidas de segurança (grades,
acontecimentos e situações sobre a
restrição mecânica,etc);
saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e Preparo pré-operatório, etc;
científico, que possibilita a Sinais e sintomas apresentados;
comunicação entre os membros da
Funções fisiologicas (eliminações,
sono e repouso, confições de
equipe multiprofissional e a continuidade
locomoção, etc);
da assistência prestada ao indivíduo".
Queixas e reclamações;
Registros de Enfermagem Estado psicosocial;
Fontes de informações relevantes e
Suspensão de cirurgias e exames;
Ocorrências adversas (quedas, saida
imprescindíveis para o acompanhamento
dos níveis de qualidade e segurança iatrogênica de sondas, cateteres,
da assistência de enfermagem. LPP, etc);
do
Elementos imprescindíveis ao processo
cuidar e, quando redigidos de
quando anotar?
maneira que retratem a realidade a ser Sempre que ações de assistência forem
documentada, possibilitam a executadas, mantendo o planejamento
comunicação entre equipe de saúde.
Ação de enfermagem: enfermeiros, onde anotar?
técnicos de enfermagem e auxiliares.
Registro de todas a fases do Processo Em impressos próprios, segundo modelo
de Enfermagem com aplicabilidade da adotado pelo serviço de enfermagem da
SAE e com finalidade clínica e instituição.
administrativa.
Registros das ações de enfermagem para que anotar?
dos sinais, sintomas e reações
apresentadas pelo paciente, e/ou Exigência Legal (prova legal do
execução dos cuidados planejados, atendimento prestado ou não
e/ou a justificativa de sua não prestado - falta de resgistro significa
execução. ausência de atendimento - Reforçar
É necessário o conhecimento técnico a responsabilidade do profissional
científico do que anotar, quando, onde, envolvido no processo de assistência
de Enfermagem. Na defesa legal, quem deve anotar?
define a inocência ou a culpa do
Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem,
profissional).
Auxiliares de Enfermagem e Estudantes
Historiar e mapear o cuidado
de Enfermagem.
prestado;
Fonte de informação - pesquisa e
educação;
Pagamento dos serviços oferecidos
ao paciente (contribuir para
aduditoria de contas médicas).
como anotar?
Após data, iniciar com horário e
terminar com assinatura;
Logo após a anotação, o profissional
deve assinar o seu nome, precedido
da categoria profissional seguido do
n do COREN;
Uso do carimbo pelos profissionais
da Enfermagem é facultativo;
Não deixar espaço em branco
para evitar que alguém altere o
registro feito;
Deve constar em impresso
devidamente oidentificado com
dados do paciente;
Escrever de modo exato, completo e
conciso;
A anotação deve ser feita de forma
nítida e utilizar azul ou
á tinta (
preto para registros diurnos e
vermelha para registros noturnos);
Anotar o horários de forma a evitar
ambiguidade (13h / 1h );
Não rasurar - se cometer erros,
utilizar o método de correção
adotado pela instituição (digo, sem
efeito, etc);
Não utilizar corretivos, nem marca
texto;
Ultizar os termos científicos e por
extenso;
Usar abreviaturas padronizadas (IM,
ECG, RX, etc).