ANAMNESE
Daniela Maria da Cruz dos Anjos
[Link]@[Link]
Datas importantes :
24/08/22 : Anamnese na sala
Todos de jaleco
Paciente: Maria aparecida dos Santos – 8:40H
Nayara = dados pessoais até HMA
Andrea= HP e HPS
Marcela= Revisão dos sistemas e mais
31/08 =Entrega individual dessa anamnese
Valerá = 1,0 ponto
26/8/22= Enviar pelo SAVA a anamnese individual – escolha um paciente com queixa musculoesquelética e
faça uma anamnese considerando a aula sobre a Anamnse e a pratica realizada em sala de aula.
Valerá= 1,0 ponto
Fisioterapeuta Fernanda Guimarães - @fernandaguimaraes_fisio, ela pesquisa sobre a CIF e traz uma
abordagem interessante sobre a importância de considerar a atividade e participação.
A Anamnese
Conceito:
É o conjunto de informações recolhidas sobe fatos
de interesse médico sobre à vida do paciente .
Importância:
Direcionador da avaliação física e específica do
paciente.
Objetivos:
◼ Conhecer as dimensões do diagnóstico (o
paciente, a doença e as circunstâncias).
◼ Vínculo de confiança, segurança e respeito
◼ Conhecer e interpretar os sinais verbais e não-
verbais
Dados pessoais e anamnese e elaboração do
diagnóstico fisioterápico físico-funcional
O levantamento dos dados da anamnese de ...
Informante
Habilidade do
Condição clínica entrevistador
do paciente
O informante:
Paciente Cuidador / Familiar
Deficiência na fonação e audição
Prontuários incompletos
Diferenças de linguagem
Distúrbios mentais: depressão, déficits de memória, distração.
Aspectos peculiares à personalidade do pcte:
Prolixos
Dificuldade de verbalizar seus sintomas e sentimentos sobre a doença.
Concepções errôneas sobre sua doença:
Negação ou exacerbação dos sintomas
Dor – dispnéia – sonolência.
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Habilidade do entrevistador:
◼ É ele quem direciona a entrevista e expõe os detalhes.
◼ Veja alguns princípios que podem ajudar:
◼ Ouvir o paciente.
◼ Evitar interrupções e distrações ➔ mas as vezes é necessário para
redirecionamento.
◼ Dispor de tempo suficiente para ouvir.
◼ Não desvalorizar informações precocemente nem fazer julgamentos
precipitados.
◼ Observar o comportamento e sinais não-verbais do paciente.
◼ Não demonstrar sentimentos desfavoráveis: impaciência, desprezo,
tristeza ou cansaço...
◼ Evitar opinar sobre outros assuntos
◼ Saber interrogar o paciente.
◼ Possuir conhecimento teórico sobre as doenças.
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Dicas para orientar o relato do paciente
Intervenções não-verbais
Atitudes, gestos, expressões faciais
Silêncio
Intervenções verbais
Interjeições: Heim?, Hum? Como? ➔ dúvida e desejo de mais
explicações.
Repetir a última palavra.
Discreto comando: “Fale mais a respeito da sua tosse”.
Perguntas gerais e especificas:
Perguntas gerais:
“Quais são seus problemas?”
Perguntas específicas:
“Mostre-me o local onde a dor apareceu.”
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Componentes da anamnese:
1- Apresentação e identificação:
◼Apresentação e explicações
◼Nome completo
◼Endereço,Telefone,
◼Idade – data nascimento
◼Sexo,
◼Cor ((leucoderma, faioderma e melanoderma)
◼Estado civil
◼Escolaridade: adequação da linguagem
◼Profissão: associação da doença-ocupação
◼Naturalidade: epidemiologia
◼Diagnóstico clínico: feito pelo médico
◼Médicos responsáveis: discussão, emergências
◼Encaminhamento: reforçar vínculo profissional
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◼Responsável:
2- Impressão geral do paciente (IGP):
Descrição geral do 1o contato com pcte (postura,
acessórios, expressão, acompanhante, ...).
3- Queixa principal (QP):
Motivo da consulta
“O que traz o Sr. à fisioterapia?”
Registro conciso, de preferência, nas palavras do pcte “Sinto
dor e fraqueza nas pernas”
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4- História da moléstia atual (HMA):
Descrição detalhada da QP seguindo:
Cronologia dos sintomas - Quando?, Como?, Por que iniciou? E
depois?
época de início dos sintomas
evento que deflagrou o início
evolução e tratamentos realizados.
Localização corporal: Localizada? Irradiada?
Qualidade: sensação percebida: dor, parestesia, rigidez, tonteira,...
Como é sua dor? (pontada, queimação, ...)
Freqüência: vezes/dia, qto tempo dura, constante, intermitente, forte,
leve
Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes - Qdo
aparece a dor? O que o Sr faz para aliviá-la?
Manifestações associadas
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5- História pregressa (HP):
Demais informações sobre o passado do pcte
Podem ter relação direta ou indireta de causa e efeito com a QP.
Doenças prévias, traumatismos
Gestações e partos
Cirurgias, hospitalizações
Exames laboratoriais
Medicamentos em uso
Fumo, álcool, tóxicos
Imunizações
Sono hábitos alimentares
Atividade física e lazer
6- História familiar (HF):
◼ Doenças de caráter familiar, transmitidas por herança genética
◼ Condições ambientais
◼ Conduta preventiva
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7- História psicossocial (HPS):
Ambiente psicossocial ➔ condição física e emocional:
Abordagem multidisciplinar
História de vida
Personalidade do paciente
Situação socioeconômica
Descrição do ambiente onde reside
Relação familiar
Religião, sexualidade
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8- Medicação em uso:
Controle das doenças
Efeitos colaterais
9- Exames complementares:
◼ Sua impressão e resultados
◼ Detalhes do diagnóstico
◼ Nível de gravidade do problema
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10- Revisão dos sistemas:
Rastreio da HMA HP ➔ fatos omitidos ou negligenciados.
Geral:
Pele: feridas, alergias, manchas.
SNC: vertigens, tonteiras, síncope, alterações de equilíbrio, depressão,
cefaléia, doenças neurológicas, tremores.
Comprometimento endócrino: diabetes, tireóide, hormônios
sexuais,...
Comprometimento músculo-esqueléticos: dores musculares ;
fraturas; doenças articulares; entorses, osteoporose
Comprometimento cardiovascular: doenças cardíacas, hipertensão,
varizes, aneuismas, isquemias ou AVC, dispnéia, angina, palpitação
Comprometimentos respiratórios: alergias, DPOC, pneumonias,
tosse, chieira, expectoração, sangramento
Comprometimentos genitourinários: história ginecológica e
obstétrica, IU/IF, próstata
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Documentação
–Dados significativos,objetivos,completos, e oportunos.
–Organização: dados claros, legíveis, sequência lógica.
–Registro imediato
–Terminologia adequada
–Dados esquecidos “em tempo”
–Registro de comunicação verbal com a equipe e a família
–Não rasurar
–Assinar, datar e credenciar
–Evitar abreviaturas
–É um documento:segurança p/ terapeuta e cliente
–Não deixar espaços em branco
–Não utilizar lápis ou caneta colorida
–Não registrar comentários, perguntas ou conversas informais
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Questão 1. A avaliação do paciente é composta por
diversos elementos fundamentais ao cuidado clínico.
Alguns deles incluem: escuta empática, capacidade de
entrevistar pacientes de qualquer idade, e também
técnicas de exame para os diferentes sistemas orgânicos
e o processo de raciocínio clínico.
PORQUE
II. A realização de um exame preciso e minucioso é de
extrema importância para que haja um bom
relacionamento com o paciente bem como para obter as
informações necessárias para fechar um diagnóstico
cinesiológico funcional preciso.
A respeito dessas asserções, assinale a opção correta.
(A) As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II
é uma justificativa da I.
(B) As asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a
II não é uma justificativa da I.
(C) A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é
uma proposição falsa.
(D) A asserção I é uma proposição falsa, e a II é uma
proposição verdadeira.
(E) As asserções I e II são proposições falsas.
Questão 2. Para que se tenha uma boa obtenção do
histórico na anamnese do paciente é necessário fazer
uma série de perguntas que irão orientar o fisioterapeuta
à um diagnóstico [Link] abaixo algumas afirmativas:
I. A primeira parte da anamnese é a identificação, com
uma coleta apurada.
II. A profissão não está presente na coleta de dados da
identificação do paciente, pois os distúrbios relacionados
ao trabalho já definem o diagnóstico cinesiológico
funcional.
III. A condução da coleta de dados e entrevista deve ser
realizada de forma estruturada e organizada para que
sejam absorvidas todas as informações necessárias para
que se construam os objetivos e o tratamento.
Estão corretas as:
(A) I e II somente.
(B) I e III somente.
(C) I, somente.
(D) III, somente.
(E) Todas as afirmativas estão corretas.
