CHA- Hipoglicemiantes – Rodrigo lobato
- Descrição do cenário: Você é medico (a) em um ambulatório de clínica médica e recebe um
paciente com diabetes para consulta de seguimento. - Tarefas: 1. Coletar a anamnese
orientada para o caso; 2. Checar exames trazidos pelo paciente; 3. Prescreva o tratamento
adequado.
● Caso 1:
o Maria, 45 anos
o QP: Diabetes e veio para consulta de rotina
o HDA: Diagnosticada há 6 meses, em uso de metformina 500mg 2 cp 2x ao dia,
refere tomar regularmente. Descobriu diabetes em consulta de rotina e atualmente
esta sem sintomas. Nega perda de peso, poliuria. Esta em acompanhamento com
nutricionista, seguindo direitinho a dieta. Nega fraqueza, lipotimia. Nega aferição
regular da PA e da glicemia
o HPPP: HAS há 6 meses, em uso de losartana 50mg 1 cp 2x ao dia e sobrepeso.
Nega DLP e uso de outras medicações continuas. Nega cirurgia, internações
previas
o HF: Nega histtoria família de DM e HAS. Pais vivos e saudáveis
o HS: Etilista social de cerveja (antes 10 latinhas por fim de semana e atualmente 2)
há 20 anos. Ex tabagista, parou há 6 meses e fumou por 20 anos, 1 maço por dia.
Nega uso de droga ilícita. Alimentaçao recomendada por nutricionista e esta
seguindo a dieta. Realiza atividade física regular, caminhada e musculação 3-4 x
por semana por 30-60 minutos.
- Exame físico sem alterações, com PA normal IMC 27
- Glicemia de jejum 140 (era 200) Hb glicosilada 7,3% (era 8,5%)
o Manteram metformina e Passaram inibidor de SGLT2
o Alimentaçao balanceada
o Atividade física
o Perder peso
✔ Diminuem risco cardiovascular: análogo de glp1 e inibidor de sglt2
✔ Inibidor de sglt2 = EC = cetoacidose diabética com glicemia normal e infecção urinaria
✔ Análogo de glp1 = intolerância gastrointestinal, podem causar pancreatite
✔ Pancreatite: Linagliptina (Gliptinas como inibidor de dpp4)
✔ Efeito incretinico estimula liberação de insulina quando tem alimento no tgi e sulfonilureia
libera diretamente
✔ Alvo de HbA1c < 7
✔ GJ entre 200 e 300: Adicionar 2 drogas
✔ GJ acima de 300: já pode começar insulina
Medicamentos para DM
1. Aumentam secreção de insulina
Sulfoniluréias - reduzem 1,5 a 2%
Sintomas mais insulinopenicos (pacientes magros)
- Glibenclamida 2,5 a 20mg
- Gliclazida MR 30mg no café da manhã (ajuste de 30mg cada 2 semanas até 120mg no
café da manhã)
Metiglinidas - reduzem 1 a 1,5%
- Repaglinida
- Nateglinida
2. Não aumentam secreção de insulina
Inibidor da α glicosidade - reduz 0,5 a 0,8%
- Acarbose 25mg no início de cada refeição (aumentar 25mg cada refeição até 100mg 3x
ao dia)
Biguanida - reduz 1,5 a 2%
- Metformina 500mg a 1g junto das refeições (aumento de 500mg cada 1 semana até
2550mg)
Reduz produção hepática de glicose e melhora resistência a insulina
EC: Gastrointestinal – Metformina XR, de liberação prolongada melhora efeitos colaterais
Glitazona - reduz 1 a 1,4%
- Pioglitazona 15mg 1x ao dia, independente das refeições (aumento de 15mg até 45mg)
Cuidado em paciente com insuficiência cardiaca
3. Aumentam secreção de insulina dependente de glicose
Gliptinas / inibidores da DDP-4 - reduzem 0,6 a 0,8%
- Sitagliptina 100mg 1x ao dia, independente das refeições
- Alogliptina 25mg 1x ao dia, independente das refeições
Mimético / análogos do GLP-1 - reduzem 0,8 a 1,2%; 1,8% com semaglutida
- Exenatida
- Liraglutida 0,6mg SC ao dia por 1 semana; após aumentar para 1,2mg; se não houver
controle, aumentar para 1,8mcg
- Semaglutida 0,25mg SC 1x por semana por 4 semanas; após aumentar para 0,5mg cada
semana; 1mg se não houver controle
4. Promovem glicosúria
iSGLT-2 - reduzem 0,5 a 1%
- Dapaglifozina 5mg pela manhã; aumentar para 10mg após 4 semanas se não houver
controle
- Empaglifozina 10mg pela manhã; aumentar para 25mg após 4 semanas se não houver
controle
- Canaglifozina 100mg pela manhã; aumentar para 300mg após 4 semanas se não houver
controle
- Descrição do cenário: Você é medico (a) em uma unidade de pronto atendimento. Após
receber o plantão, você é chamado para reavaliar um paciente. - Tarefas: 1. Ler a passagem de
caso do colega plantonista, com exame físico e exames laboratoriais 2. Citar o diagnóstico para
o caso, com diagnósticos diferenciais 3. Fazer a prescrição para esse paciente
Jovem, 16 anos, sexo masculino, sem comorbidades conhecidas, sem uso de medicamentos
previamente, há três dias com quadro de polidipsia, poliúria, sem disúria ou outros
sintomas urinários irritativos, evoluiu nas últimas 24h com contração da diurese, dor
abdominal difusa, sem irradiação e associada a náuseas e vômitos. Nas últimas 12h vem
percebendo certa dispneia, porém nega tosse, febre ou dor torácica
Ao exame físico: PA 120x80 mmHg; FC 110 bpm; FR 28 irpm; Tax 37oC; SatO2 98%
Consciente, orientado, porém um pouco sonolento Glasgow 14 (AO 3 RV 5 RM 6); sem déficit
focal, sem rigidez de nuca, PIFR Respiração de Kussmaul. Ausculta cardiopulmonar sem
alterações. Abdome plano, flácido, RHA normais, sem massas ou VMG palpáveis, indolor à
palpação superficial e profunda, sem sinais de irritação peritoneal, sinal de Murphy negativo
Gasometria pH 7,28 / pCO2 19,8 / HCO3 10,8 / BE – 10,7 / pO2 104 / satO2 98% / lactato 0,6
/ glicemia 300 Hb 16 / Ht 52% / leuco 14500 (bastões 400 / segmentados 7600 / linfócitos
3500) / plaq 400mil Ur 60 / Cr 0,8 / Na 143 / K 3,2 / Mg 2,1 / Cl 115 SU: pH 1020 / glicose 2+ /
corpos cetônicos 2+ / sem leucocitúria ou hematúria / nitrito negativo
o Diagnostico: cetoacidose diabética – paciente jovem, sinais de desidratação,
respiração de kusmaul, acidose
o CD = GJ> 250; ph < 7,3; cetonuria positiva
o Dor abdominal com náuseas e vômitos: pancreatite
o Conduta: Hidrataçao 1000 – 1500 de Nacl 0,9% na primeira hora
Manutenção: 250 -500 ml (4ml;kg) por hora
Repor potássio 🡪 se tiver menor que 3,3 tem que fazer primeiro hidratação e
reposição de potássio e depois faz insulina; entre 3,3 a 5,2 = faz hidratação
com potássio e insulina. Se > 5,2 não repõe, so faz insulina e hidratação
Insulinoterapia 🡪 0,1 U/kg = 70 x 0,1 = 7 U 7 unidades de insulina regular EV
em bolus
Medir glicemia a cada hora e medir potássio a cada 2 a 4 horas
Potássio sempre EV nesse caso, pois pode cair rapidamente 🡪 EX de
paciente com diarreia pode fazer oral
Potássio -> reposição depende de concentração e quantidade de mEq por hora
Bicarbonato somente se pH < 6,9
Pacientes já melhoram mt com hidratação
Internamento hospitalar
Paciente com primo descompensaçao por provável DM1 – pela historia
provavelmente não tem infecção associada
Exames: sumario de urina e radiografia de torax
Paciente que nunca usou insulina, sendo primeira descompensação faz 0,6 – 0,8U/kg em
paciente de 70kg
0,6 - 0,8U/kg
42 - 56U
50% R e 50% NPH 0,8U x 70kg 56U 28 U R
0,1U/kg
70kg = 7U
Insulina R 7U EV em bólus 🡪 dose inicial
Insulina Regular 100U/ml 1ml + 99ml SF EV 7ml/h 🡪 dose de manutenção
1ml de insulina tem 100 unidades
Cada unidade da solução tem 1 ml de insulina