Editorial
Pneumonia associada à ventilação mecânica
Ventilator-associated pneumonia
CARLOS ROBERTO RIBEIRO DE CARVALHO
Nos últimos 50 anos, o uso do suporte venti- tórias foram as mais freqüentes, correspondendo a
latório invasivo, sem nenhuma dúvida, foi um 58,5% dos casos. (1)
avanço no tratamento da insuficiência respirató- Um outro estudo, conduzido em 99 hospitais
ria. Apesar de salvar muitas vidas, a aplicação de brasileiros, demonstrou que a pneumonia foi res-
uma pressão positiva nos pulmões, através de uma ponsável por 28,9% de todas as infecções nosoco-
prótese colocada nas vias aéreas, pode gerar uma miais e, destas, 50% ocorreram em pacientes ven-
série de efeitos adversos. São bem reconhecidas: tilados mecanicamente. (2) Esses dois estudos dão
a instabilidade hemodinâmica, principalmente nos uma idéia da importância desse problema: muito
pacientes hipovolêmicos; a maior freqüência de freqüente, com alta morbidade, que gera enorme
infecções respiratórias, devido à redução dos custos hospitalares e alta mortalidade.
mecanismos de defesa locais pela presença do Uma dificuldade para a realização desse tipo de
tubo; e, mais recentemente, a lesão induzida pela avaliação reside na falta de um critério diagnóstico
ventilação mecânica, que está associada às altas preciso. A PAV é definida como uma infecção pulmo-
pressões alveolares que são atingidas em algu- nar que surge 48 a 72 h após intubação endotraque-
mas unidades decorrentes de um pulmão doente, al e instituição da ventilação mecânica invasiva.(3) A
bastante heterogêneo. suspeita de PAV ocorre quando do aparecimento
Essas alterações estão relacionadas a uma de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radio-
maior morbidade, devido às repercussões sistê- grafia do tórax, associado à presença de sinais clí-
micas que provocam, gerando um aumento dos nicos e alterações laboratoriais definidos como:
custos da internação hospitalar, assim como a uma febre (> 38 oC), leucocitose (> 10.000/mm3) ou leu-
maior mortalidade desses pacientes. copenia (< 4.000/mm3) e presença de secreção tra-
Nesse contexto, a pneumonia associada à ven- queal purulenta.(4) Porém, a acurácia desses critérios
tilação mecânica (PAV) encontra-se como um dos é baixa. Assim, deve ser valorizada a presença de
efeitos adversos mais temíveis no ambiente da mais de um critério clínico associado ao critério
terapia intensiva. Para podermos aplicar alguma radiológico para aumentar a sensibilidade e a es-
intervenção terapêutica, o primeiro passo é o re- pecificidade. A utilização apenas de critérios clínicos
conhecimento da extensão do problema. Porém, pode incorrer em erro diagnóstico e em tratamentos
existem poucos estudos avaliando a epidemiologia inadequados. Note-se que esses critérios são bas-
da PAV no Brasil. tante inespecíficos e podem estar presentes numa
Um estudo transversal (prevalência de um dia) série de situações às quais os pacientes graves es-
realizado em dezenove unidades de terapia in- tão expostos, como atelectasias, edema pulmonar
tensiva (UTI) (170 camas - 126 pacientes inter- cardiogênico, infarto pulmonar, síndrome do des-
nados) de um hospital universitário terciário em conforto respiratório agudo e hemorragia alveolar.
São Paulo avaliou a prevalência das infecções Visando a melhorar a probabilidade da presença
adquiridas na UTI. No dia do estudo, 69% dos de PAV, Pugin et al. criaram o Clinical Pulmonary
pacientes tinham diagnóstico de infecção e rece- Infection Score (CPIS) baseando-se, além dos acha-
biam tratamento com antimicrobianos. Cerca de dos clínicos no momento da suspeita diagnóstica,
31% dos pacientes adquiriram essa infecção du- na bacterioscopia e nos cultivos do aspirado tra-
rante a internação na UTI e 33% a adquiriram no queal. (5) Trata-se de um índice de no máximo doze
hospital, porém fora da UTI. As infecções respira- pontos, que quando for superior a seis revela uma
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alta probabilidade de PAV (sensibilidade de 93% e ram diagnóstico de PAV e os que não o tiveram.
especificidade de 100%). Esses resultados iniciais Através de regressão logística, os fatores relacio-
altamente positivos não se confirmaram em estudos nados ao desenvolvimento de PAV foram sinusite
posteriores, em que se observou acurácia seme- aguda, atelectasia, imunodepressão, síndrome do
lhante à dos critérios clínicos. desconforto respiratório agudo e permanência em
Recentemente, um estudo conduzido em seis ventilação mecânica por mais de dez dias. (7)
hospitais de Buenos Aires, Argentina, demonstrou Este trabalho possibilita à equipe assistente da
que a utilização prospectiva e seriada de uma ver- UTI o reconhecimento dos agentes infecciosos mais
são simplificada do CPIS (máximo de dez pontos) comuns naquela unidade. Assim, as comissões de
identificou precocemente o desenvolvimento de controle de infecção hospitalar de cada centro
PAV, antes do aparecimento dos sinais clínicos clás- médico devem, periodicamente, informar a chefia
sicos da doença.(6) Neste estudo, os pacientes tra- da respectiva UTI o perfil de sensibilidade aos an-
tados com antibiótico adequado e dentro de 24 h timicrobianos dos micróbios mais freqüentes, pois
da suspeita clínica pelo CPIS apresentaram menor se sabe que o tratamento inicial com antibióticos
mortalidade. Novos estudos necessitam ser reali- adequados está associado ao maior sucesso no
zados para validação deste conceito. controle da PAV (menor mortalidade).
Os fatores de risco para o desenvolvimento da Outro dado fundamental é a definição dos fa-
PAV podem ser classificados em modificáveis e não tores associados ao desenvolvimento de PAV na-
modificáveis. Fatores de risco não modificáveis são: quela unidade. Após este tipo de estudo, inter-
idade, escore de gravidade quando da entrada do venções podem ser programadas para reduzir a
paciente na UTI e presença de co-morbidades (in- freqüência deste tipo de infecção hospitalar que,
suficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva neste estudo,(7) foi de 35,7 casos/1.000 dias de
crônica, diabetes, doenças neurológicas, neopla- ventilação mecânica. Essa taxa está bem acima das
sias, traumas e pós-operatório de cirurgias). taxas encontradas mais recentemente nos hospi-
Os fatores modificáveis estão relacionados ao tais norte-americanos. Para uma UTI geral (com
ambiente (microbiota) da própria UTI. Dessa forma, pacientes clínicos e cirúrgicos) de um hospital
o conhecimento dos germes mais freqüentes na universitário nos EUA, a mediana de PAV é de 4,6
unidade é fundamental. Isto favorece a prescrição PAV/1.000 dias de ventilação mecânica e o per-
racional e dirigida dos antimicrobianos, uma vez centil 90% é de somente 9,9. (8)
que, frente a uma suspeita de PAV, o tratamento Creio que mais estudos epidemiológicos sobre
empírico deve ser prontamente instituído. PAV em diferentes hospitais brasileiros devem ser
Neste número do Jornal Brasileiro de Pneumo- conduzidos para que nossa realidade fique mais
logia, Guimarães e Rocco apresentam o resultado transparente e para que medidas corretivas pos-
de um estudo observacional conduzido na UTI de sam ser implementadas quando isto se justificar.
um hospital universitário, no Rio de Janeiro, que
visou a obter a prevalência de PAV em pacientes CARLOS ROBERTO RIBEIRO DE CARVALHO
submetidos à ventilação mecânica por um período Professor Associado; Livre Docente de Pneumologia;
Chefe da UTI - Respiratória do Hospital das Clínicas da
superior a 24 h. Visou ainda à definição de quais
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
fatores estariam associados ao desenvolvimento de FMUSP - São Paulo (SP) Brasil
PAV, assim como seu prognóstico hospitalar.(7)
Durante dezoito meses, ocorreram 808 inter-
nações e 278 pacientes foram incluídos no estudo
REFERÊNCIAS
e, destes, 38,1% desenvolveram PAV. Quase metade
das pneumonias foi por bacilos Gram negativos 1. Toufen Junior C, Hovnanian AL, Franca SA, Carvalho
CRR. Prevalence rates of infection in intensive care
(45,3%) e 43,4% por germes multi-resistentes. units of a tertiary teaching hospital. Rev Hosp Clin Fac
Observaram que a PAV aumentou o tempo de venti- Med Sao Paulo. 2003;58(5):254-9.
lação mecânica dos pacientes, e sua permanência 2. Prade SS, Oliveira ST, Rodrigues R, Nunes FA, Netto
na UTI e no hospital. Porém, apesar de uma alta EM, Felix JQ, et al. Estudo brasileiro da magnitude das
infecções hospitalares em hospitais terciários. Rev Contr
letalidade no grupo (45,3% na UTI e 55,8% no Infec Hosp. 1995;2:11-24.
hospital), não houve diferença entre os que tive- 3. Pereira CA, Carvalho CRR, Silva JLP, Dalcolmo MMP, Messeder
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