RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 22/05/2022
Nome: Dr.(a) CYNTHIA ALVES DE SOUSA DA SILVA
Data de Validade: 21/06/2022
CRM: 54643 - MG 1ª VIA FARMÁCIA
Endereço: Rua Raul Pompéia, 64, sala 105, São Pedro, 2ª VIA PACIENTE
Belo Horizonte - MG
Telefone: (31) 99433-0778
Cidade: Belo Horizonte UF: MG
Paciente: ELIZIANE MENDONÇA
Endereço:
Prescrição:
1. CARBAMAZEPINA, 200 MG, 2 COMPRIMIDOS À NOITE, VIA ORAL, 30 DIAS
comunicar efeitos colaterais ou qualquer piora do quadro.
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) CYNTHIA ALVES DE SOUSA DA SILVA
em 22/05/2022 11:52, conforme MP nº 2.200-2/2001.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em [Link]
Acesse o documento digital em:[Link]
Código: CFMAfMCdQD
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 22/05/2022
Nome: Dr.(a) CYNTHIA ALVES DE SOUSA DA SILVA
Data de Validade: 21/06/2022
CRM: 54643 - MG 1ª VIA FARMÁCIA
Endereço: Rua Raul Pompéia, 64, sala 105, São Pedro, 2ª VIA PACIENTE
Belo Horizonte - MG
Telefone: (31) 99433-0778
Cidade: Belo Horizonte UF: MG
Paciente: ELIZIANE MENDONÇA
Endereço:
Prescrição:
1. CARBAMAZEPINA, 200 MG, 2 COMPRIMIDOS À NOITE, VIA ORAL, 30 DIAS
comunicar efeitos colaterais ou qualquer piora do quadro.
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) CYNTHIA ALVES DE SOUSA DA SILVA
em 22/05/2022 11:52, conforme MP nº 2.200-2/2001.
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Código: CFMAfMCdQD