TERAPÊUTICA HORMONAL NA MENOPAUSA

Autor: Raquel Patrício

Local de Trabalho: USF Alves Martins

▪ Sintomas vasomotores moderados a graves

▪ Síndrome genitourinária da menopausa
Indicações
▪ Insuficiência ovárica prematura
▪ Prevenção da osteoporose na pós-menopausa
▪ Exames laboratoriais gerais não são necessários (avaliação geral de saúde): hemograma completo, glicémia em jejum, perfil lipídico, função hepática,
função renal, TSH
Avaliação Prévia ▪ Ecografia ginecológica (sintomática)
▪ Mamografia (mulheres sobre TH com alta densidade mamária – mamografia com ecografia mamária anual) e citologia cervical (rastreio)
▪ Densitometria óssea (orientado pelo FRAX)
ABSOLUTAS RELATIVAS
→ Hemorragia genital → Diabetes
→ Suspeita de gravidez → Hipertrigliceridémia (> 400 mg/dl) – EP oral
→ Tumor hormono-dependente → Enxaqueca com aura – EP oral
→ Antecedente ou história atual de TEV/trombofilia → Hipoparatiroidismo
Contraindicações → Doença cardiovascular estabelecida → Meningioma – específico do progestativo
→ Doença hepática aguda → Risco intermédio ou elevado de cancro da mama
→ HTA não controlada → Risco elevado de doença cardíaca
→ Porfiria
→ Imobilização – EP oral
→ Insuficiência hepática
I. Estrogénios e Progestativos
II. Tibolona
III. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)
Opções Terapêuticas IV. Tissue Selective Estrogen Complex (TSEC)
V. Hormonas Bioidênticas
VI. Androgénios
VII. Tratamento Local na Síndrome Genitourinária

Bibliografia:
Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Menopausa. 2016.
Prontuário Terapêutico online. Infarmed. 2016. [Link]
 . Estilo de vida: dieta, exercício, cessação tabágica, redução do consumo de álcool
Medidas Gerais . Sintomas vasomotores: usar ventoinhas/leques; reduzir a temperatura ambiente; usar roupa em camadas; evitar tabaco, álcool, cafeína, alimentos picantes,
bebidas quentes; praticar exercício físico, manter IMC normal
. Iniciar o mais precocemente possível após o início dos sintomas (< 60 anos ou < 10 anos após a menopausa)
. TH estrogénica isolada sempre que possível (não aumenta o risco de Ca mama)
. Se TH combinada preferir Progesterona micronizada ou Didrosterona (em vez de progestativos sintéticos) por < risco de Ca mama e TEV
Recomendações
. Se possível, suspender TH após 5 anos
. Se menopausa precoce, manter TH até idade média da menopausa (pelo menos até aos 51 anos)
. Suspensão gradual pode limitar a recorrência a curto-prazo, mas sem diferenças significativas a longo-prazo
. 1ª consulta: avaliar eficácia e tolerabilidade
. Consulta anual
Vigilância
. RCCU e rastreio do Ca mama de acordo com as recomendações
. Ecografia ginecológica se hemorragia pós-menopausa

Bibliografia:
Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Menopausa. 2016.
Prontuário Terapêutico online. Infarmed. 2016. [Link]
 Estrogénios

▪ Responsáveis pela supressão dos sintomas decorrentes da falência ovárica (sintomas vasomotores, …)
▪ 17β-estradiol, Estriol (apenas aplicação tópica), Valerato de estradiol, Estrogénios equinoconjugados
Considerações Gerais
▪ Efeitos secundários: tensão mamária, bloating, hemorragia vaginal
▪ Riscos: hiperplasia/Ca endométrio com E isolado, > triglicerídeos (oral); litíase biliar, TEV (< transdérmico); broncoespamo
▪ Oral ou transdérmica – igual eficácia terapêutica
Via oral Via transdérmica
→ vantagens: alívio mais rápido da sintomatologia vasomotora; → vantagens: níveis séricos mais estáveis; < risco de TEV e AVC;
Vias de Administração diminuição do colesterol total e c-LDL; aumento do c-HDL diminuição SHBG com aumento da testosterona livre
→ desvantagens: aumento dos TG, PCR e insulino-resistência; aumento → desvantagens: alergia/má adesividade; alívio menos rápido da
SHBG com diminuição da testosterona livre; > risco de litíase biliar; sintomatologia vasomotora
> risco TEV e AVC; interações medicamentosas
▪ Doses inferiores são suficientes para reduzir eficazmente os sintomas da menopausa (usar a dose mínima eficaz no controlo da sintomatologia)
Estrogénio Standard Baixa Dose Ultra Baixa Dose
Estradiol oral 2mg 1mg 0,5mg
Dose
Estradiol transdérmico 0,05mg 0,025mg 0,014mg
Valerato de estradiol -
2mg 1mg

Progestativos

▪ Asseguram a proteção endometrial face à estimulação estrogénica

▪ Derivados da progesterona natural (Didrogesterona, Acetato de ciproterona, Glicocorticóides) – preferencial, mais benéfico no sistema CV
▪ Derivados da testosterona têm efeitos mais marcados no sistema esquelético (Acetato de noretisterona, Levonorgestrel, Norgestrel, Gestodeno)
CONSIDERAÇÕES GERAIS
▪ Efeitos secundários: psicológicos – ansiedade, labilidade, depressão; metabólicos – alterações do perfil lipídico, insulino-resistência; androgénicos
– acne, pele oleosa, hirsutismo; edema; náuseas; cefaleias; aumento de peso; distensão abdominal; mastalgia
▪ Riscos: > risco de Ca mama

Bibliografia:
Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Menopausa. 2016.
Prontuário Terapêutico online. Infarmed. 2016. [Link]
 Esquemas Terapêuticos

Terapêutica Estrogénica Isolada – Estradiol Terapêutica Estro-Progestativa

▪ Indicações: - Mulheres histerectomizadas (sem endometriose ou Ca hormono- ▪ Indicações: - SEMPRE que a mulher tem útero (para reduzir o risco de
dependente) hiperplasia/Ca endométrio)
- Mulheres portadoras de SIU - Em casos de HT+AB por endometriose
▪ Terapêutica contínua – Indicações: mulheres que recusam hemorragia de privação,
endometriose sintomática
▪ Terapêutica sequencial – Indicações: perimenopausa, menopausa precoce, mulheres
que querem hemorragia de privação
→ Oral → Oral
Zumenon® [2mg] administração diária # Sequencial
Estrofem® [2mg] administração diária Novofem® [Estradiol 1,03mg + Noretisterona 1mg]
Femonston 2/10® [Estradiol 2mg + Didrogesterona 10mg]
→ Transdérmica Climen® [Valerato de estradiol 2mg + Ciproterona 1mg]
# Patchs semanais Progyluton® [Valerato de estradiol 2mg + Norgestrel 0,5mg]
Dermestril-Septem 25, 50, 75® [25 ug/24h, 50 ug/24h, 75 ug/24h] Dilena® [Valerato de estradiol 2mg + Medroxiprogesterona 10mg]
Femsete® [50 ug/24h] Trisequens [Estradiol 2,07mg + Noretisterona 1mg, Estradiol 1,03mg]
Climara® [50 ug/24h]
# Contínua
# Patchs bissemanais substituídos duas vezes por semana (a cada 3 ou 4 dias) Activelle® [Estradiol 0,5/1mg + Noretisterona 0,1/0,5mg]
Dermestril® 25, 50, 100 [25 ug/24h, 50 ug/24h, 100ug/24h] Femonston 1/5® [Estradiol 1mg + Didrogesterona 5mg]
Estradot® [50 ug/24h] Angeliq® [Estradiol 1mg + Drosperinona 2mg]
Avadene 1® [Estradiol 1mg + Gestodeno 25ug]
# Gel Avadene 2® [Estradiol 2mg + Gestodeno 50ug]
Estreva® [1mg/g] 1 a 3 puffs por dia (cada puf – 0,5 mg) Climodien® [Valerato de estradiol 2mg + Dienogest 2mg]
Kliogest® [Estradiol 2mg + Noretisterona 1mg]

→ Transdérmica
# Sequencial
Estalis Sequi® [Estradiol 50ug/24h + Noretisterona 250ug/24h]
Femsete Combi® [Estradiol 1,5mg + Levonorgestrel 1,5mg]

# Contínua
Estalis 50/250® [Estradiol 50ug/24h + Noretisterona 250ug/24h]
Femsete Evo® [Estradiol 1,5mg + Levonorgestrel 0,525mg]

Bibliografia:
Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Menopausa. 2016.
Prontuário Terapêutico online. Infarmed. 2016. [Link]
 Terapêutica Progestativa Isolada
→ Oral
# Sequencial
Duphaston [Didrogesterona 10mg]
Utrogestan [Progesterona 100mg]
Progeffik [Progesterona 200mg]
Primolut Nor [Noretisterona 10mg]
Provera [Medroxiprogesterona 5mg]
# Contínua
Lutenyl [Nomegestrol 5mg]
Provera [Medroxiprogesterona 5mg]

Tibolona Moduladores Seletivos dos Recetores de Estrogénio

Livial®, Goldar®, Clitax® – via oral 1,25-2,5mg, administração diária Inibidores competitivos de ligação dos E ao recetor agonista/antagonista dos E
Atua com estroprogestativo contínuo (liga-se recetores de E, ação estrogénica, progestativa ou Contraindicação = TH com E à exceção do Ca mama
androgénica em diferentes órgãos-alvo) • RALOXIFENO
Indicações e contraindicações = TH convencional Evista®, Optruma® – via oral 60mg, administração diária
Eficaz no tratamento dos SVM e reduz risco de fratura Prevenção e tratamento da Osteoporose
Menor ação sobre a mama (mas CI se antecedentes de Ca mama) Aumento dos SVM, cãimbras
Melhoria significativa da função sexual • BAZEDOXIFENO
Tratamento da Osteoporose
Efeito agonista no osso, antagonista no endométrio, neutro na mama

Estrogénios Conjugados + Bazedoxifeno Hormonas Bioidênticas

Duavive® – via oral 20mg + 0,45mg, administração diária Não é recomendada a sua prescrição pela ausência de controlo da qualidade e de evidência
Opção sem progestativo da sua segurança e eficácia
Antagonista recetores de E no útero e mama
Contraindicações = TH convencional
Melhoria do SGU
< risco de hiperplasia do endométrio Androgénios
< afrontamentos Tratamento por rotina não está recomendado
Uso off-label em mulheres pós-HT+AB com disfunção sexual

Bibliografia:
Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Menopausa. 2016.
Prontuário Terapêutico online. Infarmed. 2016. [Link]
 Síndrome Genitourinária da Menopausa

▪ Alterações da vulva, vagina e trato urinário inferior resultantes da deficiência estrogénica

▪ Tratar SEMPRE (mesmo se assintomática)
▪ Tratamento:
# Não hormonal: lubrificantes vaginais (água, silicone), hidratantes vaginais
# Hormonal
. Sistémica – 10-15% das mulheres mantém sintomas vulvovaginais
. Estrogénio vaginais locais (Estriol, Estradiol, Promestrieno)
- Muito eficazes
- Podem ser utilizados ad eternum
- Não é necessário uso concomitante de progestativos para proteção endometrial nem vigilância endometrial
- Uso controverso em sobreviventes de Ca mama
• ESTRIOL
Ovestin® (1mg/g creme vaginal), Pausigin (0,125mg/g creme vaginal), Blissel (50ug/g gel vaginal), Gelistrol (50ug/g gel vaginal): 1 aplicação por dia durante as primeiras semanas,
reduzindo progressivamente a frequência para até 2 aplicações por semana
• ESTRADIOL
Vagifem® (0,010mg, 0,025mg comprimido vaginal): 1 cp por dia durante as primeiras duas semanas de tratamento, reduzindo depois para 1 cp duas por semana
• PROMESTRIENO
Colpotrophine® (10mg/g creme vaginal, 10mg cápsula mole vaginal): 1 aplicação por dia durante a primeira semana e de dois em dois dias nas seguintes três semanas

Bibliografia:
Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso Nacional sobre Menopausa. 2016.
Prontuário Terapêutico online. Infarmed. 2016. [Link]