A doença inflamatória pélvica (DIP)

A doença inflamatória pélvica (DIP) é considerada como sendo um conjunto de processos

inflamatórios da região pélvica devido à propagação de microrganismos a partir do colo do
útero e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio e estruturas adjacentes. Essa
propagação ocorre de forma direta do colo para os órgãos superiores, denominada de via
canalicular.

A DIP manifesta-se, habitualmente, com um padrão clínico subagudo e oligossintomático, e

dor abdominal em intensidade variável é sintoma obrigatório. É mais comum em mulheres
jovens, que, pelo fato de com maior frequência não incorporarem o hábito de sexo seguro,
têm maior chance de contrair agentes causais das cervicites, sendo esses os mais importantes
para desencadeamento da DIP.

Um dos principais problemas é que, muitas vezes, esse processo passa despercebido, pois os
sintomas clínicos como a dor se apresentam de forma discreta, não suscitando a suspeita
diagnóstica. É uma das mais importantes complicações das infecções sexualmente
transmissíveis (IST). Apresenta relevância devido às suas complicações, tanto do ponto de vista
de emergência no caso da pelviperitonite ou ruptura de abscesso tubo-ovariano (ATO), como
em longo prazo, podendo provocar infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
Considerando seu principal agente, que é a Chlamydia trachomatis.

Para classificar DIP na Classificação Internacional de Doenças, edição 10 (CID-10) utilizam-se as

situações referidas na Tabela 25.1, conhecidas como doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos
femininos. Os códigos N.74.3 e 4 são específicos para a DIP associada com Neisseria
gonorrhoeae (gonococo) ou Chlamydia, embora muitas vezes o agente etiológico não seja
isolado.

Fatores de risco:
Em relação aos fatores de risco, podem-se citar a adolescência e o comportamento sexual
contribuindo para aumento da suscetibilidade à DIP.

O risco aumentado em adolescentes ocorre porque essa população se submete mais

comumente a fatores comportamentais, como múltiplos parceiros e sexo desprotegido, mas
também por fatores biológicos, como maior superfície passível de ser infectada. Múltiplas
parcerias sexuais e parceria sexual atual portadora de uretrite por si só também são fatores
importantes.

Outro fator de risco conhecido para DIP é história passada ou atual de IST. Pessoas com
infecção por clamídia, micoplasmas e/ou gonococo na cérvice uterina têm maior chance de
desenvolver essa infecção no trato genital superior.

Também como fator importante, o uso de dispositivos intrauterinos (DIUs) pode representar
um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP, se a paciente for
portadora de cervicite na época de inserção. Caso não apresente tal situação, foi demonstrado
que esse risco não se justifica.

Etiologia:
Nos estudos iniciais de DIP, a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) era o patógeno mais
comumente isolado. Entretanto, como a prevalência dessa doença sexualmente transmitida
tem diminuído, de forma correspondente sua importância como agente causal de DIP também
diminuiu. A Chlamydia trachomatis é atualmente o patógeno mais comumente detectado em
até 60% das mulheres confirmadas com salpingite ou endometrite, embora o gonococo
continue sendo considerado um agente primário.

Bactérias da classe das Molicutes (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma

urealyticum) também podem estar envolvidas. Entre elas, o Mycoplasma genitalium tem se
mostrado de grande importância em termos de crescente frequência e resistência bacteriana
aos antibióticos usuais.

Além desses microrganismos, um pool de bactérias incluídas no meio ambiente vaginal, como
Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp. e outros germes responsáveis por vaginoses, pode
contribuir para o quadro. Estudos têm demonstrado que a presença de agentes de vaginose
bacteriana aumentam em mais que duas vezes o risco de DIP.

À medida que o processo evolui, ocorre gradativamente diminuição da concentração de

oxigênio localmente, aumentando a presença dos anaeróbios. Em mulheres com infecção por
gonococo e clamídia, a detecção de anaeróbios no trato genital superior está frequentemente
associada com doença mais grave. Portanto, a DIP possui etiologia polimicrobiana, fato
importante na definição do manejo terapêutico.

Fisiopatologia:
No início do processo, temos os agentes implicados nas cervicites (principalmente a clamídia)
instalados no colo uterino, caracterizando o estádio 0 (zero), que denominamos de pré -DIP. A
infecção superior ainda não foi instalada, mas há chance em torno de 20% a 30% de que
ocorra, sendo essa chance maior quanto menor a idade da mulher.

A importância de identificar essa fase se deve à possibilidade de tratamento e prevenção da

DIP. Após esse estádio, principalmente na época menstrual ou pós-menstrual imediata, há
ascensão desses agentes e passagem pelo endométrio, ocasionando endometrite,
habitualmente fugaz, e possibilidade de sangramento discreto além da menstruação ou
mesmo o prolongamento desta. Na ocasião da menstruação ou após, ocorre modificação do
muco cervical facilitando esse processo. Alguns justificam essa situação pelo fato de o sangue
menstrual ser alcalino e também propiciar um meio de cultura.

Na sequência, os microrganismos que fazem parte do meio ambiente vaginal também

ascendem através da cervicite, via canalicular, instalando-se na tuba uterina. Nesse local, com
reação tecidual, se inicia a formação de conteúdo purulento, que pode se desprender, passar
através das fímbrias e derramar no peritônio pélvico, ocasionando pelviperitonite. Pelo fato de
o acúmulo ser maior no fundo de saco de Douglas, esse local se apresenta com maior
sensibilidade, desencadeando dispareunia e dor ao toque vaginal e, sobretudo, no fundo de
saco de Douglas.

À medida que aumenta a viscosidade desse conteúdo, pode ocorrer a fusão das fimbrias
tubárias, provocando aprisionamento de pus dentro das tubas, denominado de piossalpinge.
Com esse conteúdo aprisionado, ocorrem diminuição dos níveis de oxigênio e aumento
gradativo na proliferação dos anaeróbios em detrimento dos aeróbios. Esse conteúdo
purulento pode se propagar para os ovários, constituindo, então, o ATO. Esse pode
posteriormente ser esterilizado e formar uma massa multicística com conteúdo citrino estéril,
denominado de hidrossalpinge, como forma de sequela do processo infeccioso e inflamatório.
Embora menos frequente, o conteúdo do ATO pode aumentar a tensão intra-abscesso e se
romper, podendo ocasionar um quadro grave com grande derramamento de pus no peritônio,
choque séptico e até levar a óbito. Felizmente, casos letais associados diretamente com a DIP
são infrequentes.

Em relação à dor, ela é desencadeada a partir da entrada dos agentes na cavidade uterina,
tornando-se maior quando o conteúdo purulento contamina a cavidade pélvica. Quando há
fusão das fímbrias, poderá ocorrer relativa diminuição da sensação dolorosa e se tornar
máxima quando há ruptura do ATO.

Diagnóstico:
O diagnóstico da DIP pode ser difícil devido à ampla variação de sinais e sintomas, que podem
incluir desde sinais leves até dor abdominal intensa. O diagnóstico é baseado primeiramente
na evolução clínica, devendo-se iniciar o tratamento antes da confirmação laboratorial ou de
imagem. Nem a história clínica, nem exame físico ou testes laboratoriais são sensíveis ou
específicos o suficiente para definir o diagnóstico com certeza. Os exames laboratoriais podem
ser normais em pacientes com DIP, e para o diagnóstico definitivo em alguns casos, pode ser
necessário exame laparoscópico.

A paciente pode apresentar-se assintomática ou ter sintomas que incluem:

 Dor abdominal ou pélvica: embora muitas das pacientes que apresentem ou tenham
apresentado DIP sejam oligo ou assintomáticas, naquelas com sintomas a dor pélvica é
o evento principal. Mesmo nessas pacientes, a dor habitualmente não é severa,
apresentando-se inicialmente como desconforto e eventualmente progredindo, sendo
com maior frequência bilateral;
 Febre, calafrios;
 Corrimento vaginal ou cervical, coceira ou odor;
 Sangramento vaginal: outra possibilidade é a presença de alterações do ciclo
menstrual na forma de aumento ou prolongamento da menstruação, devido à
endometrite fugaz. Sangramento vaginal anormal de pouca quantidade após a
menstruação (spotting) também pode ocorrer.
 Dispareunia
 Disúria: associada à dor, sobretudo na presença de uretrite;
 Dor lombar;
 Náusea e vômitos.

Segundo dados do CDC, 60% dos casos se apresentam na forma silenciosa e subclínica. O
diagnóstico diferencial deverá ser feito com manifestações uroginecológicas, gastrointestinais
e musculoesqueléticas. Portanto, o ginecologista deve estar atento com elevado nível de
suspeição na presença de um ou mais dos critérios mínimos diagnósticos, dessa forma
implantando terapêutica antibiótica precoce e diminuindo a chance de sequelas.

Exames complementares:
Na suspeita de DIP, a paciente deve ser avaliada por meio dos seguintes exames:

 Hemograma completo que possa sugerir presença de processo inflamatório

(leucocitose e/ou bastonetose);
 Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;
 Provas bioquímicas inflamatórias (velocidade de hemossedimentação – VHS – e
proteína C reativa).
 Exame bacterioscópico para avaliar vaginose bacteriana;
 Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para
diagnóstico de clamídia e gonococo, bem como por cultura para gonococo e, se
possível, com antibiograma e determinação de resistência;
 Teste de gravidez;
 Ultrassonografia transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor
pélvica, pode mostrar imagem de:

Espessamento da parede tubária maior que 5 mm;

Septos incompletos intratubários;

Sinal da roda dentada;

Espessamento e líquido tubário; ATO.

Se a USTV for inconclusiva, considerar outros métodos de imagem:

 Tomografia computadorizada da pelve, que pode evidenciar inflamação tubária ou

ovariana, coleção líquida anormal;
 Ressonância magnética (RM) pode mostrar: ATO, piossalpinge, líquido intratubário. A
RM tem maior acurácia quando comparada com a USTV para o diagnóstico de DIP e
pode, portanto, substituir a laparoscopia;
 Laparoscopia pode ser usada para confirmar o diagnóstico;
 Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser rastreadas para clamídia e gonococo
e devem ser testadas para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
 Outros exames bioquímicos na dependência de cada caso e de sua gravidade: provas
de função hepática e renal, avaliação hidroeletrolítica, entre outros;

Concluindo, em relação ao diagnóstico da DIP, é eminentemente clínico, e deve basear-se nos

seguintes critérios:

Existem também os CRITÉRIOS ESPECÍFICOS, que por si só definem a presença de DIP, sendo
eles:

 USG endovaginal ou RM ou outro método de imagem sugerindo a presença de ATO ou

complexo tubo-ovariano.
 Biópsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;
 Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tubária ou tuboperitonial.

Tratamento:
O tratamento da DIP tem a finalidade de resolver o quadro infeccioso atual e prevenir as
possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precocemente possível,
ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. Abaixo são referidas algumas orientações e
sugestões de esquemas de antibioticoterapia.

 Individualizar o tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente.

 Atentar para a presença de outras ISTs associadas e rastrear outras infecções. Testes
sorológicos para HIV, sífilis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como
rastreamento de neoplasias associadas como a infecção pelo papilomavírus humano
(HPV).
 Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu recentemente, mas que o
parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas.
Independentemente de se conseguir esse objetivo, o parceiro deverá ser orientado
para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo).
 Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá
ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas nesse caso a
paciente deverá ser internada e o dispositivo, removido após mínimo de 6 horas do
início da antibioticoterapia endovenosa.
 Nos casos de DIP leve ou moderada, o tratamento oral ou parenteral parece
apresentar eficácia semelhante. A decisão de tratamento ambulatorial ou hospitalar
depende do julgamento médico, e a presença das seguintes situações sugere o
tratamento com a paciente internada:

Emergências cirúrgicas;

Presença de ATO ou peritonite;

HIV+ ou imunossuprimidas;

Uso de DIU;

Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva;

Estado tóxico e grave de início;

Gravidez;
Esquemas de antibioticoterapia:
Os esquemas de antibioticoterapia são considerados de forma empírica e devem ser de amplo
espectro e instituídos precocemente. Devem focar em cobrir aeróbios e anaeróbios
participantes da flora vaginal que se encontram envolvidos no processo infeccioso e, na
mesma ocasião, ou posteriormente, atingir a clamídia, gonococo e micoplasmas.

Nos casos de ATO, idealmente devem fazer parte do esquema de antibióticos o metronidazol
ou a clindamicina, sempre iniciados em nível hospitalar endovenoso, com tempo mínimo de
internamento de 24 horas. À medida que a paciente melhora e não apresenta quadro de
temperatura elevada, o esquema pode ser trocado para VO. Na presença de ATO, sugere-se a
continuação do tratamento após a alta com azitromicina 500 mg por dia, associada a
metronidazol 500 mg a cada 12 em 12 horas prologado por mais três semanas.

Nos casos de abscesso que se estenda até o fundo de saco vaginal ou mesmo abscesso em
fundo de saco de Douglas que se encontre acoplado à cúpula vaginal em algumas situações,
opta-se por drenagem dele pela via vaginal, com coleta de material para pesquisa de agentes.
O procedimento de culdocentese (punção do fundo de saco de Douglas) também pode ser
realizado em determinadas ocasiões como auxiliar no diagnóstico. Após drenagem, há melhora
do quadro geral da paciente e redução do tempo de internamento/melhora da morbidade.

Seguimento:
 Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada dois dias e
instruí-la a retornar ao serviço a qualquer tempo caso haja piora dos sintomas. Nos
casos de internamento, avaliar clinicamente, duas vezes ao dia.
 Avaliar a resposta após 48 a 72 horas da instituição da antibioticoterapia, sobretudo
em relação às queixas de dor e temperatura.
 A resposta ao tratamento deverá ser avaliada por meio de:

- Melhora do estado geral;

- Melhora do quadro térmico;

- Melhora da dor evidenciada por meio da palpação e toque vaginal;

 - Melhora das provas inflamatórias (leucocitose, bastonetose, VHS e proteína C
reativa), que devem ser realizadas a cada dois dias;

- Ecografia demonstrando manutenção ou ausência de aumento das dimensões

nos casos de ATO. Deverá ser realizada ao mínimo a cada dois dias.

Em casos de não evidência de melhora, avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica,

sobretudo na possibilidade de existência de foco de abscessos em outros locais abdominais, ou
resistência ao esquema ou dose dos antibióticos inicialmente utilizados.

Alta após a melhora clínico-laboratorial, que ocorre habitualmente após três a sete dias, com
esquema de antibiótico para uso via oral em domicílio. Nessa extensão do tratamento
hospitalar, utilizar azitromicina 1g (dois comprimidos de 500 mg) dose única para o casal, mais
500 mg por dia de 12 em 12 horas por sete dias (caso de salpingite) ou 21 dias (caso de ATO),
associada ao metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas pelo mesmo período indicado. Outra
opção é a doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas também associada ao metronidazol 500 mg de
12 em 12 horas, estendido por mais uma semana (em caso de salpingite) ou três semanas (em
caso do ATO).

 Para alta, sempre deve ser considerada a ausência de temperatura elevada, quando
existente, por no mínimo dois dias.
 Casos de ATO que, quando esse diâmetro é maior que 10 cm, a chance da necessidade
de drenagem cirúrgica é de 80%, enquanto quando era menor que 5 cm, foi próximo
de zero. Nos casos de rotura do ATO, a indicação cirúrgica é obrigatória. Nesse
particular, um ponto a considerar é que os antibióticos têm maior dificuldade de atuar
nas massas complexas e nos ATOs. Outra situação– que podemos observar na Tabela
25.6 é que, mesmo nos casos de ATO acima de 10 cm no maior diâmetro, devemos
sempre iniciar com o tratamento clínico, que poderá ser resolutivo (um caso), mas que
a previsão da necessidade de cirurgia tende a ser mais frequente.
 No seguimento, podem ser observadas complicações tardias, sendo mais frequentes a
gravidez ectópica e a infertilidade, assim como DIP crônica com dor pélvica e maior
chance de recorrência. Tais complicações são mais frequentes quando o processo
inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles em que existia a clamídia
causando cervicite, quando o diagnóstico e tratamento foram retardados, e quando
houve formação precoce de ATO.