Mello

Desenluvamentos
DOI: de tronco e membros: comparação dos resultados da avaliação precoce ou tardia pela cirurgia plástica
10.1590/0100-69912015003003 143
Artigo Original

Desenluvamentos de tronco e membros: comparação dos

resultados da avaliação precoce ou tardia pela cirurgia plástica
Degloving injuries of trunk and limbs: comparison of outcomes of early versus
delayed assessment by the plastic surgery team
DANIEL FRANCISCO MELLO1; JOSÉ CESAR ASSEF, TCBC-SP2; SÍLVIA CRISTINE SOLDÁ, TCBC-SP2; AMÉRICO HELENE JR1

R E S U M O
Objetivo
Objetivo: analisar os casos de desenluvamentos de tronco e membros, comparando os resultados da avaliação precoce ou tardia
pela equipe de cirurgia plástica. Métodos
Métodos: análise retrospectiva de prontuários. Os pacientes foram separados em dois grupos:
Avaliação precoce – Grupo I (realizada no intervalo de até 12 horas após o trauma) e Avaliação tardia – Grupo II (realizada mais de
12 horas após o trauma). Definiu-se como enxertia primária aquela realizada com pele proveniente do retalho traumático. Foram
excluídos os casos com acometimento de mãos, pés ou genitália. Resultados: foram atendidos 47 pacientes. A superfície corporal
lesada média foi 8,2%. Os membros inferiores foram os locais mais acometidos, em 95,7%, isoladamente ou em associação com
lesões em outros locais. A avaliação da Cirurgia Plástica foi solicitada tardiamente em 25 casos. Observou-se tempo médio de
internação de 36,1 dias para o grupo I e de 57,1 para o grupo II (p=0,026). Em relação ao número de cirurgias (enxertias de pele),
observou-se média de 1,3 no grupo I e 1,6 no grupo II (p=0,034). Conclusão: em doentes politraumatizados, vítimas de desenluvamento
de tronco e membros, podemos concluir, no que se refere ao tempo de internação e número de operações, que a avaliação da
Cirurgia Plástica deve ser precoce.

Descritores: Transplante de pele. Lesões dos Tecidos Moles. Técnicas de Fechamento de Ferimentos. Procedimentos Cirúrgicos
Dermatológicos. Fáscia/cirurgia.

INTRODUÇÃO Este trabalho tem como objetivo analisar os pa-

cientes vítimas de desenluvamentos de tronco e membros,

O s desenluvamentos resultam da aplicação de forças

de alta intensidade, com vetores tangenciais que de-
terminam compressão, estiramento, torção e fricção
comparando os resultados da avaliação precoce ou tardia
pela equipe de Cirurgia Plástica.

tecidual, o que causa avulsão entre a pele e tecido subcu-

tâneo com o plano da fáscia muscular, com lesão dos va- MÉTODOS
sos perfurantes fáscio e músculo-cutâneos1-4.
Os primeiros relatos datam do início do Século Foi realizada análise retrospectiva de prontuári-
XX, em lesões de membros superiores provocadas por aci- os dos pacientes vítimas de desenluvamento acometendo
dentes de trabalho com máquinas de secagem em lavan- tronco e membros atendidos no período de janeiro de 2002
derias, conhecidas na literatura como wringer arm a janeiro 2010, admitidos nas unidades de Emergência e
(MacCollum, 1939). Com o advento da indústria automo- avaliados pela equipe de Cirurgia Plástica do Departamen-
bilística, o mecanismo mais frequente passou a ser o atro- to de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
pelamento1-3,5. Casa de São Paulo. Foram excluídos os casos com
O portador deste tipo de lesão normalmente é envolvimento de mãos, pés ou genitália. Este estudo foi
um politraumatizado, com elevada incidência de lesões aprovado pela Comité de Ética em Pesquisa (CEP) da Ir-
associadas, especialmente fraturas e lesões vasculares5-7. mandade da Santa Casa de São Paulo (no 161/10).
A participação precoce e simultânea do cirurgão plástico é A avaliação pela equipe da Cirurgia Plástica foi
fundamental, a fim de avaliar a viabilidade tecidual e ori- solicitada após o atendimento inicial que foi realizado pe-
entar o tratamento8. A utlização da pele traumatizada como las equipes de Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica e Ortope-
enxertia primária em espessura parcial ou total, descrita dia. Considerou-se como precoce a avaliação realizada nas
inicialmente por Farmer em 1939, é considerada a condu- primeiras 12 horas (Grupo I – 22 pacientes) e como tardia
ta ideal1-3,8,9. aquela realizada após 12 horas da admissão (Grupo II – 25

1. Serviço de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2. Serviço
de Emergência, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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pacientes). Para avaliação do percentual da superfície cor- anos (2-72 anos, Desvio Padrão [DP]=18,8). Observou-se
poral desenluvada (SCD) foi utilizada a tabela de Lund e que não houve diferença estatisticamente significativa na
Browder10. comparação entre sexo (p=0,775) e idade (p=0,091). O
Foram avaliados: sexo, idade, mecanismo do mecanismo de trauma mais frequente foi o atropelamen-
trauma, superficie corporal desenluvada, lesões associa- to, seguido de acidente motociclistico em ambos os grupos
das (trauma cranioencefálico, raquimedular, torácico, ab- (Figura 1a). Não houve diferença estatisticamente signifi-
dominal e pélvico-perineal), fraturas, lesão vascular, trata- cativa na comparação entre os mecanismos de trauma
mentos realizados, número de enxertias de pele, número (p=0,542). A superfície corporal desenluvada (SCD) média
de intervenções necessárias, índice de integração dos en- foi 8,2% (3-22%, DP=4,5). Não houve diferença estatisti-
xertos, tempo de internação, complicações e mortalida- camente significativa na comparação entre a superfície
de. corpórea média desenluvada (Figura 1b) observada nos
Foi definida como enxertia primária aquela rea- grupos I e II (p=0,5). Houve lesões associadas
lizada nas primeiras 12 horas após a admissão, com a uti- (cranioencefálico, raquimedular, torácico, abdominal,
lização de pele proveniente da área do desenluvamento, pélvico-perineal) em 20 doentes (42,5%). Em 33 (70%)
em espessura total ou parcial, e como enxertia tardia aquela pacientes havia fraturas associadas (Tabela 1). Observou-
realizada após este periodo, sendo utilizada pele proveni- se diferença estatisticamente significativa na comparação
ente de áreas doadoras não traumatizadas. entre a ocorrência de fraturas nos Grupos I e II, sem dife-
rença estatisticamente significativa na comparação refe-
rente à presença de lesão vascular e lesões associadas.
RESULTADOS O tempo médio de internação foi 47,3 dias (7-
239 dias, DP=40). Observou-se que houve diferença esta-
Foram atendidos 47 pacientes, sendo 22 (47%) tisticamente significativa na comparação entre o tempo de
avaliados de forma precoce e 25 (53%) de forma tardia. internação e número de enxertias de pele (Tabela 2). Nos
Trinta e três (70%) pacientes eram do sexo masculino e 14 pacientes avaliados precocemente foram realizadas 14
(30%) do sexo feminino, com média de idade de 30,6 enxertias primárias, duas enxertias tardias (15º e 17º dia

Tabela 1 - Dados comparativos referentes a fraturas, lesão vascular e lesões associadas.

Grupo Fraturas Lesão Vascular Lesões Associadas

Sim Não Sim Não Sim Não
GI 12 (54,5%) 10 (45,5%) 8 (36,4%) 14 (63,6%) 8 (36,4%) 14 (63,6%)
GII 21 (84%) 4 (16%) 5 (20%) 20 (80%) 12 (48%) 13 (52%)
GIxGII (p) 0,028 0,211 0,421

Figura 1 - (a) Paciente vítima de queda de moto seguida de atropelamento. Extensão da área desenluvada após demarcação; (b)
Desenluvamento aberto circunferencial em membro inferior – avaliação inicial na sala de emergência.

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de internação hospitalar), duas sínteses primárias, duas am- não traumatizadas, principalmente nos membros inferio-
putações primárias+enxertias primárias e duas amputações res e no tronco. A evolução destes casos após a enxertia
primárias. Nos pacientes avaliados tardiamente foram rea- foi satisfatória em relação à integração dos enxertos (aci-
lizadas 18 enxertias tardias (após o 14º e até 30º DIH), três ma de 95%).
sínteses primárias, três amputações e um desbridamento. Observou-se a ocorrência de complicações em
Nos 16 casos submetidos à enxertia primária 29 (62%) pacientes (Tabela 3). Em 12 pacientes observou-
(Grupo I), a SCD variou de quatro a 16%, observando-se se o desenvolvimento de infecção na área desenluvada,
integração acima de 95% em dez casos (Figuras 2a e 2b), sendo que sete foram avaliados tardiamente e cinco pre-
sem a necessidade de novos procedimentos para restabeler cocemente. Dentre os pacientes submetidos à síntese pri-
a cobertura cutânea. Nos seis casos restantes, houve mária (5 casos), três desenvolveram infecção (Figuras 3a e
integração de cerca de 50% em três casos e perdas 3b), o que não ocorreu em nenhum paciente submetido à
subtotais nos demais pacientes (que evoluíram com insta- enxertia primária. Dois pacientes (4,2%) evoluíram para
bilidade hemodinâmica e necessidade de reoperações ab- óbito após 15 e 25 dias de internação hospitalar.
dominais e torácicas). Em dois casos foi utilizada pele pro-
veniente dos membros amputados de áreas não acometi-
das por desenluvamento. DISCUSSÃO
Nos casos em que não foi possível a realização
de enxertia primária, houve a necessidade de se aguardar Os desenluvamentos ocorrem com maior
um período de 14 a 30 dias para se iniciar a cobertura frequencia em pacientes do sexo masculino, por se tratar
(enxertia tardia). Durante este período foram realizados de afecção decorrente de traumatismo. A extensão e a
desbridamentos e trocas de curativo de modo seriado até gravidade das lesões variam muito, o que dificulta análises
que a área cruenta apresentasse o leito adequado (tecido comparativas, pois pode haver desenluvamentos extensos
de granulação). Foram utilizadas áreas doadoras de pele em pacientes sem lesão vascular ou fratura associada, bem

Tabela 2 - Dados comparativos referentes a tempo de internação e número de enxertias de pele entre os grupos estudados.

Grupo Tempo de internação Número de enxertias pele

Média DP Média DP
GI 36,1 29,2 1,3 1,1
GII 57,1 45,9 1,6 1,3
GI x GII (p) 0,026 0,034

Figura 2 - (a) Desenluvamento em membro inferior esquerdo. Avaliação intraoperatória após fixação externa em fratura de fêmur; (b)
Desenluvamento em membro inferior esquerdo. Após tratamento – enxertia primária, pele em espessura parcial – quinto dia
pós-operatório – integração completa.

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Figura 3 - (a) Desenluvamento circunferencial de membro inferior; (b) Desenluvamento circunferencial de membro inferior – submetido
à síntese primária. Quinto dia pós-operatório – isquemia cutânea e infecção..

Tabela 3 - Número de complicações (29 pacientes).

Complicações GI (n=13) GII (n=16)

Infecção/necrose de pele, partes moles e coto de amputação 7 12
Infecção urinária 4 6
Problemas relacionados aos materiais de síntese e fixação 4 5
Complicações pulmonares 2 5
Reação transfusional/coagulopatia 4 7
Complicações vasculares 2 2
Úlcera de pressão 1 3
Insuficiência renal 1 1
Outras 2 1

como, podem ocorrer lesões de pequena extensão, mas paráveis. Por outro lado, houve diferença estatística quan-
associadas à fraturas, lesões vasculares e/ou outras lesões do analisada a incidência de fraturas, que foi significativa-
associadas11-13. mente maior no Grupo II. Esta situação pode refletir a maior
As fraturas estão presentes em 40 a 85% dos atenção dispensada ao doente portador de fratura pela
casos nas áreas acometidas por desenluvamentos, sendo equipe que realiza o atendimento inicial e justificar o even-
que o realinhamento e fixação devem ser realizados antes tual atraso para solicitação de avaliação pela equipe de
da abordagem de partes moles, o que pode justificar, mas Cirurgia Plástica.
não deve atrasar, a avaliação da Cirurgia Plástica2,7,8. De acordo com Kudsk et al., os princípios do tra-
As lesões associadas – trauma cranioencefálico, tamento local consistem na avaliação da viabilidade dos
raquimedular, abdominal, pélvico-perineal e torácico – es- retalhos, desbridamento de tecidos necróticos ou mutilados,
tão presentes na maioria dos pacientes, podendo haver a utilização das áreas não viáveis do retalho como doadora de
necessidade de operações para controle de lesões que enxertos de pele em espessura parcial ou total, fixação e
ameaçam a vida. Nestas situações críticas, pode haver imobilização tanto dos enxertos quanto de fraturas2.
benefício na atuação simultânea e rápida do cirurgião plás- Existem controvérsias quanto à melhor opção em
tico para a retirada e preparação do retalho traumático relação aos enxertos retirados do retalho traumático, se
para utilização posterior, sendo a pele armazenada em em espessura parcial ou total. A princípio deve ser utiliza-
banco de tecidos3,11,13. da toda a pele disponível, até mesmo quando há evidên-
Com relação à comparação entre os grupos, cia de queimaduras por fricção1-3,5,9-12. Caso não haja con-
observamos que não houve diferenças estatísticas referen- dições para a integração, esta pele funcionará temporaria-
tes à análise das seguintes variáveis: sexo, idade, porcen- mente como um curativo biológico.
tagem de superfície corpórea desenluvada (%SCD), me- O enxerto de pele total costuma apresentar me-
canismo de trauma, presença de lesão vascular e lesões lhores resultados estéticos e funcionais devido à menor
associadas. Assim, foi possível considerar os grupos com- contratura secundária. O enxerto em espessura parcial pode

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ser indicado para situações mais críticas, considerando-se Observou-se que o fator determinante do tempo
a maior chance de integração, com resultados estéticos de internação foi a presença de extensas áreas
inferiores, principalmente quando submetidos à expansão desenluvadas, principalmente nos pacientes que não rece-
prévia14-17, embora não pareça haver diferença estatística beram o tratamento inicial adequado. Houve a necessida-
nos índices de integração entre as diferentes espessuras do de de se aguardar uma delimitação de tecidos isquêmicos
enxerto. e a posterior cicatrização (granulação) do leito para que se
A síntese primária deve ser evitada em áreas realizasse a enxertia tardia. É importante ressaltar que nes-
com desenluvamentos extensos, conforme observado por tas situações, há a necessidade da retirada de pele de áre-
inúmeros autores1-3,5,17. A síntese primária foi utilizada em as doadoras não traumatizadas e que pode haver a neces-
cinco pacientes, com índice de complicação de 80% (ocor- sidade de múltiplos procedimentos8,18,21.
rência de necrose total do retalho traumático reposicionado) A cobertura precoce das áreas cruentas diminui
além de infecção local em três casos. perdas hidroeletrolíticas e proteicas, bem como, o gasto
O período de internação hospitalar foi prolonga- energético basal, a necessidade de trocas de curativo, os
do em ambos os grupos (36 dias no Grupo I e 57 dias no custos, o risco anestésico, tempo de internação e sequelas
Grupo II), embora significativamente maior do ponto de funcionais22,23.
vista estatístico no Grupo II. Kudsk et al. relataram tempo É importante ressaltar que durante a avaliação
médio de internação de 68 dias2. Milcheski et al. descre- inicial do politraumatizado o cirurgião plástico deve estar
veram tempo médio de internação de 46,2 dias para os presente, a fim de contribuir para um melhor resultado, na
pacientes submetidos à sutura primária e de 32,5 dias para tentativa de diminuição das complicações e mortalidade,
os pacientes submetidos à enxertia primária (p<0,001)18. bem como, no tempo de internação e número de opera-
As variações na quantidade, gravidade e ções, como demonstrado neste estudo. Para isso, a
heterogeneidade de lesões associadas, que ocorreram em conscientização das equipes multidisciplinares é fundamen-
42,5% dos pacientes, devem ser consideradas, o que pode tal18,24,25.
ter influência na mortalidade, necessidade de exames e A análise dos dados obtidos neste estudo permi-
procedimentos complementares durante a avaliação inici- te concluir que a avaliação precoce e a possibilidade de
al. A presença de fraturas e/ou lesões vasculares, mesmo enxertia primária têm impacto positivo na evolução de
que isoladas, podem atrasar a percepção da necessidade pacientes vitimas de desenluvamento, resultando em me-
de solicitação de avaliação pelo cirurgião plástico17,19,20. nor tempo de internação e número de operações.

A B S T R A C T

Objective: to analyze cases of degloving of the trunk and limbs, comparing outcomes of early versus delayed assessment by the
plastic surgery team. Methods: we conducted a retrospective analysis of medical charts. Patients comprised two groups: Group I
– early assessment, performed within 12 hours post trauma; and Group II – delayed assessment, performed more than 12 hours post
trauma. We defined primary grafting as the use of skin from the traumatized skin flap. We excluded cases involving hands, feet or
genitalia. Results: there were 47 patients treated with degloving injuries between 2002 and 2010. The mean body surface area
affected was 8.2%. Lower limbs were the most frequently affected site (95.7%), whether alone or in association with lesions to
other sites. Delayed assessment by the plastic surgery team occurred in 25 cases. Mean hospital stay was 36.1 days for Group I and
57.1 days for Group II (p=0.026). Regarding the number of surgical operations (skin grafts), Group I received a mean of 1.3, while
Conclusion: based on length of hospital stay and number of operations in trauma patients with
Group II underwent 1.6 (p=0.034). Conclusion
degloving of the trunk and limbs, plastic surgery assessment should be carried out early.

Key words: Skin Transplantation. Soft Tissue Injuries. Wound Closure Techniques. Dermatologic Surgical Procedures. Fascia/
Surgery.

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9. Conflito de interesse: nenhum
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Tratamento cirúrgico dos ferimentos descolantes nos membros
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