CAPITULO 5

RINITE ALÉRGICA
Fausto Y. Matsumoto
Dirceu Solé

AO FINAL DA LEITURA DESTE CAPÍTULO,

O PEDIATRA DEVE ESTAR APTO A:

Diagnosticar a rinite alérgica, diferenciando-a de outras

formas de rinite e classificá-la conforme sua
gravidade
Identificar comorbidades associadas àrinite alérgica,
bem como a importância da sua abordagem.
Estabelecer o diagnóstico etiológico da rinite alérgica e
suas complicações.
Orientar sobre o tratamento não farmacológico,
reforçando as medidas de controle do ambiente e
evitação de alérgenos/iritantes.
Conduzir o tratamento farmacológico dos pacientes
pediátricos de acordo com a intensidade da doença.

INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA
Rinite é definida como a inflamação e/ou disfunção da mu- A RA é a doença
cosa de revestimento nasal e é caracterizada pela presença de
alérgica faixas etárias,
quência e acomete todas asrespiratória
crônica de maior fre
desde a criança atë
sintomas nasais isolados ou associados: obstrução nasal, ri- idoso. Estudo
norreia anterior e posterior, espirros,
o
epidemiológico realizado em escolas de di
prurido nasal e hipos- ferentes municípios no Brasil documentou prevalência méda
mia. Esses sintomas, em
geral, ocorrem durante 2 ou mais de 12,8% em
crianças de 6 a 7 anos e 18% entre adolescentes
dias consecutivos por mais de 1 hora na maioria dos dias.
(13 a 14 anos)134, Estudo de análise temporal em parte aos
As rinites podem ser classificadas, de acordo com o
te etiológico, em:
agen- municipios incluídos em estudo anterior documentou aumen
to na
prevalência de RA após 9 anos de seguimento'. Entre
Infecciosas: agudas, autolimitadas, causadas por vírus e lactentes, esses dados são escassos e de maior dificuldade e
menos
frequentemente por bactérias, predominantes no obtenção, sobretudo pela prevalència elevada de rinite ni
início da vida.
Ciosa, principalmente em
Alérgicas: forma mais comum, induzida por crianças que convivem com mula
alérgeno em indivíduos sensibilizados.
inalação de crianças (creches e/ou irmãos mais velhos). Estudo no raa
documentou ser de 48,3% a prevalência de sintomas
Não alérgicas e não infeciosas:
grupo heterogêneo de pa- primeiro ano de vida entre os lactentes avaliados'.
nasais
cientes sem sinais de infecção e sem sinais
sistèmicos de
inflamação alérgica (por exemplos, Trinite induzida por
fármacos, por irritantes, ocupacional não
alérgica, rinite
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
hormonal, entre outras).
O
Mista: expressão significativa em pacientes com rinite diagnóstico de RA inclui história clinica, antecedentes
crônica, com mais de um agente pessoais e familiares de atopia, exame fisico eexanc com-

etiológico, conhecido plementares. A história clínica deve ser bus-

ou não?.
abrangene de
car, além dos sintomas e sinais relacionados à RA, a idade
Na rinite alérgica (RA), a inicio, a intensidade e a frequência dos sintomas, bem 0
inflamação da mucosa nasal
decorre da ação de mediadores inflamatórios liberados sua
evolução, fatores desencadeantes e/ou agravalidade
,medi-

du- camentos em uso, repercussão da doença sobre a quda

rante a reação de hipersensibilidade
tipo I entre alérgenos de vida (estudo e/ou idades
e anticorpos IgE a eles trabalho), presença
de
especificose se acompanha por sin-
tomas caracteristicos: espirros,
(sinusites e otites de repetição) e outras comoica
prurido nasal, rinorreia e (asma, conjuntivite alérgicae eczema doenças a da res
obstrução nasal.
posta a tratamentos anteriormente
atópico), ae
instituídos.
 RINITE ALÉRGICA 9 3 5

onte a RA inicia no primeiro ano de vida, quando

Rar ms rinites infecciosas. O diagnóstico é basica- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
predomi
clínico e implica presença de sintomas cardinais: es- varias condições podem mimetizar a rinite. Entre elas, des-
mente

em salva,
urido nasal intenso, coriza clara e abun- tacam-se: anormalidades anatômicas/estruturais (desvio de
pirros
obstrução nasal,
além da identificação do possível Septo nasal, insuficiência da válvula nasal, atresia coanal, es-
dante e
desencadean
por meio de teste cutâneo de hiper do orificio piriforme, hipertrofia de concha nasal in-
alérgen
sibilidade imediata ou dosagem sérica de IgE especifical. tenose
ferior ou média, perfuração do septo nasal, anomalias cra-
prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção fre niofaciais e traumáticas -fraturas e sinequias-, síndrome do
d a nariz com a palma da mão, gesto conhecido como nariz vazio), hipertrofia de adenoide, rinossinusite, pólipos
quente
saudação alérgi A maior friabilidade da mucosa nasal, nasais, discinesia ciliar, defeito primário do muco (fibrose
isádios de espirros e o ato de assoar o nariz vigorosamente cística), doenças sistêmicas autoimunes (lúpus eritematoso
episó
Dredispõem a criança a apresentar epistaxe recorrente. Al- sistêmico, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, poli-
mns pacientes têm sintomas oculares (prurido ocular, hi- condrite recidivante), doenças granulomatosas (sarcoidose,
neremia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor local) Wegener), fistula liquórica e outras (tumores nasais ou do
omo predominantes, caracterizando possível rinoconjun- sistema nervoso central, corpo estranho.
tivite alérgica. Prurido no conduto auditivo externo, no pa- Atualmente, o mundo vive a pandemia da Covid-19 e, por
lato e na faringe também podem ocorrer3 se tratar de doença com início de sintomas na via respiratória
e coriza), impõe-se seu diagnóstico dife-
A obstrução nasal, queixa frequente, pode ser intermitente superior (espirros
bilateral ou unilateral, alternando com o ci- rencial com a RA. A Covid-19, infecção causada pelo SARS-
Ou persistente,
do nasal e, em geral, é nmais acentuada à noite. A congestão -CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)
apresenta-se com falta de ar, tosse, febre e mal-estar geral.
nasal grave pode interferir com a aeração e a drenagem dos
Alguns pacientes podem relatar perda do olfato e do paladar.
seios paranasais e da tuba auditiva, resultando em cefaleia ou
As manifestações do trato respiratório superior são descritas
otalgia,além de queixas de diminuição da acuidade auditiva.
como variáveis nas diferentes faixas etárias, o que dificulta
a
Respiração oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfato distinção entre as infecções comuns de vias aéreas superio-
também podem estar presentes. Astenia, irritabilidade, di-
desconforto res. Perda do olfato e do tosse e dispneia são sinto-
paladar,
minuição da concentração, anorexia, náuseas e
capazes de diferenciar pacientes
com
abdominal podem ocorrer, assim como tossel", mas apontados como
Covid-19 daqueles com resfriado comum ou RA°.
Dependendo da duração e da intensidade da RA, algu-
mas típicas podem estar presentes em
características faciais
Fatores desencadeantes
numero significativo de pacientes, como olheiras, dupla li-
nha de Dennie-Morgan e prega nasal horizontal (causada No Brasil, predominam como os principais agentes etiológi
pelo frequente hábito de coçar o nariz com movimento para
cos da RA os ácaros da poeira domiciliar (Dermatophagoides

Cima). O exame das cavidades nasais é essencial, mostrando pteronyssinus, D. farinae e Blomia tropicalis). Na região Sul,
tem sido documentado como significativa a sensibilização
e com abundan-
una mucosa geralmente pálida, edemaciada observa-se aos pólens de gramíneas,
sobretudo Lolium multiflorum. A
e secreção clara ou mucoide. Em casos crônicos, de barata
hipertrofia importante das conchas inferiores sensibilização a animais domésticos e a alérgenos
também é comum", O Quadro 1 reúne os principais agen-
desencadeamento e/ou agravamento da
tes envolvidos no
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE RA0 Merece destaque a exposiço
ao fumo, principal po-

diretamente o epitélio nasal, al-

Asthma luente inalável que agride
Ciativa Allergic Rhinitis and its mpact on batimento ciliar, induz inflamação
nasal eosinofilica
(ARIA)propós uma classificação para os pacientes com tera o
não alérgica e pode
desencadear/ agravar a RA mesmo em
RA aseada na frequên. e na intensidade dos sintomas,
fumantes passivoss0
sobretudo padronizar
ara o esquema de tratamento. Se-
gundo a equência de sintom. a RA pode ser classificada
Comorbidades
termitente (os Sintomas de 4 dias/se- destacam-se: rinos
ocorrem menos
Entre comorbidades associadas à RA,
as
na ou até 4 semanas/ano) e rsistente (os sintomas du-
otite média com efusão, alterações
mais de 4 dias/semana ou mais de 4 semanas/ano). De sinusite aguda e crônica,
craniotacial dos respiradores bucais emn
acordo com a intensidade pode ser classificada como leve do desenvolvimento
obstrutiva do sono, conjuntivi-
lazer, traba- crianças, apneia e hipopneia dessas comorbidades parecem
rmal, sintomas nãomais
e escola e osatividades
em esporte,
incomodam) ou moderada/ te alérgica e
asma. Algumas
relacionadas à RA, por compartilharem
intimamente
grave (pelo menos um dos seguintes: sono comprometido, estar
vários aspectos
de sua fisiopatogenia.
Comorbidades como
atividade Comprometidas em esporte, lazer, es trabalho e
sindrome da apnela, hipopneia obstrutiva do sono
(SAHoS
cola e os caracterizados mais relacionadas às consequências
sintoma
nasdeincomodam).
quatro fenótipos Assim, são
RA: ntermitente leve, intermitente mo- e respiração oral
est o
RA
nasal provocada pela
da obstrução
adalgrave PrSistente leve e persistente
moderada/grave.
 Quadro 1 Fotores desencadeantes/agravantes de
aler- ascondições, a falta de controle da RA aumenta o risca de
gias respirotórias exacerbações de asma e/ou asma de maior gravidade. É
Aerolérgenos sencial que pacientes com asma sejam investigados quanto
Acaros de pó à presença de RA e vice-versa.
domicilior
Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinoe, Blomia tropicalis
Boratos Blatella germanica, Periplaneta americana DIAGNÓSTICO
Fungos Aspergillus sp., Clodosporium sp., Aiternaria
sp., Penicillium nototum Conforme citado anteriormente, a suspeita clínica para 0
Animais de pelo Gato, cão, coelho, cavolo e roedores diagnóstico da RA é frequentemente realizada apenas por
(homster, guinea pig, furão doméstico, anamnesee exame fisico. Quando necessário, exames
camundongos)
com-
plementares auxiliam no esclarecimento de dois pontos
Pólens Gramíneas - Lolium multiflorum (azevém),
principais: etiologia e anatomia nasal.
Phleum pratense
Ocupacionis Trigo, poeiro de madeira, detergentes, látex Avaliação etiológica
Poluentes A etiologia da RA pode ser identificada pelos testes cutà-
Intradomiciliares Fumaça de cigarro, material particulado neos de hipersensibilidade imediata (in vivo) ou pela do-
PM 10) e dióxido de nitrogênio (NO,), sagem de igE sérica especifica (in vitro). Ambos, quando
derivados da combustäo de gás de cozinha
ou fogão d lenha positivos, indicam apenas a presença de sensibilização sis-
têmica, não sendo possivel predeterminar a gravidade da
Extradomiciliares Ozônio, NOx e dióxido de enxofre
doença nem mesmo afirmar se o paciente é, de fato, alérgico
Irritantes
às substàncias testadas. Ao realizar o teste cutàneo (acessi
Odores fortes, perfumes, ar-condicionado, bilidade maior e custo menor), é imprescindivel que sejam
produtos de limpeza
utilizados extratos alergènicos padronizados e que o exame
seja feito sob a supervisão de um médico devidamente ca-
pacitado e em ambiente apropriado a fim de tratar possfveis
A rinoconjuntivite, presente em mais da metade dos pa- reações alérgicas sistêmicas graves (anafilaxia). A dosagem
cientescom RA, é caracterizada
por prurido ocular, sensação da IgE sérica específica tem sensibilidade e especifcidade
de queimação, fotossensibilidade, lacrimejamento, verme- semelhantes às do teste cutâneo e seu resultado não sofre
Thidão e edema palpebral. Lesões da córnea, como ulcera- influència de doenças cutàneas, uso de medicamentos e
ção, microerosões e ceratocone, podem ocorrer em virtude ros na execução do exame'.
er
da intensidade e continuidade do prurido. O reflexo naso- Independentemente do método utilizado, a pesquisa deve
-ocular está frequentemente envolvido na etiopatogenia e ser sempre direcionada para os alérgenos inalatórios especi
justifica a melhora dos sintomas oculares quando os sinto- ticos do local de residência e/ou exposição ocupacional de
mas nasais são tratados7. cada paciente. A pesquisa de sensibilização
para alérgenos
Entre as causas mais frequentes de respiração bucal, en- alimentares não deve ser realizada de rotina, uma vez que
contram-se a RA elou a hipertrofia adenoamigdaliana. A é raro desencadearem reações exclusivamente respiratórias
respiração bucal por tempo prolongado, durante a de
fase (pulmonares ou nasais). Os sintomas nasais podem estar
crescimento facial, pode favorecer o aparecimento da síndro- presentes no contexto de uma reação alérgica aguda grave
me da face alongada, caracterizada pela maior altura vertical (anafilaxia), após exposição a algum alérgeno alimentar,
do terço facial inferior, com alturas faciais anterossuperior e E importante ressaltar também que os fatores irritativos
total maiores. Também são frequentes o estreitamento alar e não alérgicos, como exposição a poluentes, fumaça de d
basal, a incompetência labial e o arco maxilar comprido e es- garro, medicamentos, emoções e outros desencadeantesqu
treito, com distância intermolar estreita e ângulo mandibular micos e físicos, até o momento, não podem ser mensurados
aumentado com mandibula retrognata e, por vezes, rodada. por exameslaboratoriais"
Palato em ogiva, assoalho nasal curto, erupção excessiva dos
molares e mordida aberta e cruzada também säo observados. Teste de provocação nasal
A RA pode contribuir para a piora do quadro de SAHOS, Oteste de provocação nasal específico (TPNe) éo unico
sendo imprescindível a avaliação do sono desses pacientes". este que permite estabelecer relação direta entre aexposg
O edema da mucosa nasal presente na RA, sobretudo aos alergenos suspeitos e os sintomas clínicos do pacte
quando grave, pode acometer as extremidades da tuba au- É realiza-
(definição alergia,
de e não penas sensibiliza
há alguma
ditiva, causando disfunção tubária e favorecendo o apare- do para confirmação znóstica da RA quando
cimento da otite média com efusão'. discrepancia entre a história clínica apresentada pe ção
A associação entre asma e RA é frequente e muitos auto- Ciente e os resultados obtidos pelos testes de sensibilaay
res as definem como doença única (continuum). A literatura sistêmica in vivo ou in vitro". abilida-
é unànime em apontar que a presença de RA é fator de risco Nos últimos anos, os TPNe receberam maior aplc
com ambas rinite alérgica
para o aparecimento de asma, e, em pacientes de clínica,
principalmente pós a descriç da
 RINITE ALÉRGICA 937

al (RAL). Esta
modalidade de
rinite é clinicamente muito
Jocate a RA tradicional, mas sem apresentar evidências NOS
pacientes que não melhora
apresentam que ou tem
Seibilização alérgica pelos métodos tradicionalmente Suspeita de outros diagnósticos associados à falta de
dos, sendo sua identificação feita pelo monitoramento ta ao
tratamento darinite, como quadros tumorais benig-
respos
Aas respostas locais apos a realização do TPNe (Figura 1):13 nos ou
malignos e processos infecciosos ou inflamatórios,
Sugere-se prosseguir com a
aos investigação ou referenciá-los
Outros exames
especialistas para que o façam.
Concentrações séricas de lgE total mais elevadas e presen- Assim, exames de
imagem como radiografia simples de
de eosinófilos em maior número são indicadores rinofaringe, tomografia computadorizada e ressonância
inespe- nética, e mag-
ificos de atopia e tëm pouca sensibilidade e especificidade outros testes
que auxiliam na avaliação da patência
para o diagnóstico de RA nasal e da porção
posterior da cavidade nasal, como endos-
Exames para avaliação de citologia nasal, biópsia nasal, copia nasal, rinomanometria, rinometria acústica e
fluxo inspiratório nasal, pico de
ames bacteriológico/bacterioscópico e testes de avalia- de outros
podem ser realizados para a exclusão
cão do olfato tambem não tëm relevância no
diagnóstico
diagnósticos, mas não para a confirmação da RA".
da rinite37,
TRATAMENTO
Avaliação da anatomia nasal
O tratamento da RA tem
A avaliação da anatomia nasal deve feita durante o exa-
ser
evitar
por objetivos controlar os sintomas
me fisico, por rinoscopia anterior com
espéculo nasal e luz
e
complicações decorrentes deles. Assim, medidas
as

não farmacológicas e
frontal. E parte importante da avaliação do paciente, uma farmacológicas são importantes para
vezque ajuda no diagnóstico diferencial de alcançá-los. O fluxograma apresentado na Figura 2 resume
alguns distúrbios
obstrutivos nasais já citados anteriormente.
os
principais esquemas de tratamento de pacientes com RA
segundo sua intensidade.

Sintomas de rinite

Prick test com

aeroalérgenos

Positivo
Negativo

Concordante comm Discordante da

história clínica história clínica lgE sérica específica

Rinite alérgica Positivo e concordante Positivo e discordante

Negativo
com história clínica da história clínica

TPNe ou pesquisa de
lgE especifica nasal

Positivo
Negativo

RAL Rinite não alérgica

Figura 1 da rinite, traduzido de Rondón et al,

TPNe teste
te deagnóstico
provocrovocação nasal especifico; RAL: rinite alérgica local.
938 1RATADO DË PE DIATRIAiA 1, ALf RCIA

Diagnóstico de rinite alérgica

Persistente
Intermitente

Leve Moderada/grave
Leve Moderada/grave

e irritantes)
Higiene ambiental (evitar alérgenos

Cortic. nasal ou Cortic. nasal ou cortic.

Anti-H1 oral nasal+ anti-H1b ou
Ou nasol ou anti-H1 oral ou nasal ou anti-H1 oral ou anti-H1
antileucotrieno antileucotrieno ou cortic.
nasal ou antileucotrieno
nasal + azelastina nasal

Melhora: reduzir
Rever paciente após Rever paciente após medicação e
2 a 4 semanas manter por 1 mês
2a 4 semanas

Falha: rever diagnóstico, Falha: rever diagnóstico,

Aumentar adesão e investigar adesão e investigar
tratamento infecção ou outras infecção ou outras
cousas causas

Curso curto de Encaminhar

Melhora: manter Falha: rever diagnóstico, Associação de dois ou
tratamento adesão e investigar mais: cortic. nasal°/anti-H1 descongestionante para
infecção ou outras oral/antileucotrieno + oral ou Cortic. oral especialista
causas levocetirizinad

Imunoterapia específica

Medicação de resgate: anti-H1 oral/anti-H1 com descongestionante/cortic. oral

Figura 2 Fluxograma para o tratamento da RA.

Anti-H1: anti-histamínico H1; Cortic.: corticosteroide; a: sem ordem de preferência; b: acima de 6 anos; c: em ordem de preferência; d: acima de 18 anos.

Medidas não farmacológicas res Hl, importantes na RA, interferem com a ação da hista
Entre as medidas não farmacológicas, destaca-se o contro- mina (agonistas inversos) sobre eles e controlam de forne
le do ambiente. A redução da exposição aos alérgenos aos eficaz os espirros, o prurido nasal, a rinorreia, os sinto
quais os pacientes estäo sensibilizados é o princípio para a oculares associados e, parcialmente, a congestão nasa
adoção dessa conduta. Embora a literatura médica seja con- Em uso desde 1940, os anti-H1 têm tido sua
eficacld
troversa com relação à sua eficácia, a redução de exposiç o
Oprovada por muitos estudos, em crianças adultos,São
e

a agravantes e/ou irritantes certamente é eficaz. Deve-se sa- controle dos sintomas da RA de qualquer intensidade
lientar que a adoção conjunta dessas medidas é acompanha- classificados em: clássicos ou de primeira geração dan- sedantes).
da por maiores beneficios. O Quadro 2 reúne as principais tes) e não clássicos ou de segunda geração (não m a
medias de controle ambiental nas alergias respiratórias" anti-Hl clássicos têm alta lipofilicidade, atravess
Os baixa seletividad

barreira hematoencefálica e apresentam n de

Medidas farmacológicas pelo receptor da histamina, resultando em sedação, ae aos

Os seguintes agentes terapéuticos compõem o arsenal tera-

potenciais efeitos adversos acionados à sua ligaçäo terais
pêutico para a RA: anti- stamínicos Hi (anti-H1, sistêmico, outros tipos de receptores. Em razão dos efeitos COd
tópico nasal), corticosteroides (CE; tópico nasal, sistêmico), muito acentuados, sobretudo sonolência, não sao u A
agentes descongestionantes (tópico, sistêmico), brometo de com regularidade no tratamento das doenças aenda
ipratrópio, antileucotrienos, imunoterapia e solução salina' partir dos anos 1970, a introdução dos anti-l mde
Os anti-H1 são considerados os medicamentos de pri
geração promoveu grande avanço terapèutico, Pencefá
meira linha no tratamento da RA. Atuam sobre os recepto ciem menor passagem através da barreira hemato
 Medidas de controle do ambiente

deve ser, preferencialmente, bem ventilado ensolarado. e

pena; utilizar
os

quarto ibra ou látex, sempre que poSSivel envoltos material plástico (vinil) travesseiro
Evitar colchão de paina e ou
o em
serimpermeáveis
o
capas
ser limpo duas a tres vezes por mes. AS roupas de cama e os cobertores devem
deve ser
aos ácaros.
ou em
trocados e lavados estru
reguidrmen
da cama altas
dltas temperaturas ( 55°) e secos ao sol ou ar quente. Se possível, a superfície dos colchões deve ser aspirdad o
temperatu
detergente, a doméstico.
com potente de aspirador
odelo
um

Evitar tapetes
carpetes, cotinas e almofadas. Dar preferência a pisos laváveis (cerâmica, vinil e madeiras) e cortinas do tipo persiana
que possaserlimpocom pano úmido. No caso de haver carpetes ou tapetes muito pesados, de dificil remoção, os
ou den devem ser aspirados, se possível, duas vezes por semana, após terem sido deixados ventilar.
mesmos

não
não devem ser justapostos à parede. Caso não seja possivel fazer isso, colocá-los junto à parede sem marcas de
dev
berços
Camase mais
ensolarada.
Ou
umidade

chos de pelúcia, estantes de livros, revistas, caixas de papelão ou qualquer outro local onde possam ser formadas colônias de
vito ugrto de dormir. Substituir por brinquedos de tecido para que possam ser lavados com frequência.
acah

a r e eliminar o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir, reduzindo a umidade a menos de50%.Verificar
ldent ente as áreas úmidas da casa, como banheiro (cortinas plásticas de chuveiro, embaixo da pia etc.). A solução diluiddde

perioditariapode ser investigar

aplicada nos até a
locais mofados
outras fontes de exposição a
resolução definitiva do problema,
fungos
mesmo
fora do domicílio (creche, escola, locais de trabalho).
iritante
porque também éum
eniratório. É essencial
aspiradores de
diariamente na casa ou usar
Evitar
ar o Uso de vassouras, espanadores e aspiradores de pó comuns. Passar pano úmido
a limpeza.
duas vezes por semana. Afastar o paciente alérgico do local enquanto é feita
nó com filtros especiais
de campo) pelo menos 24 h antes da
Areiar e limpar
ambientes que estejam fechados por tempo prolongado (casa de praia ou

indivíduos com alergia respiratória.

entrada dos
Manter a porta do quarto sempre
especialmente no quarto e na cama do paciente (ambiente seguro).
Evitor animais de pelo pena,
e
a uma única área da moradia e utilizar purificadores HEPA no quarto do paciente.
fechada. Se for impossivel, restringir animal
o
preferencialmente, peixes e tartarugas.
Animais de estimação para crianças alérgicas são,
aos cuidados de limpeza da
de camundongos e ratos com intervenção profissional integrada
Evitar a exposição aos alérgenos de furos e rachaduras que possam servir como portas de entrada e aplicação
moradia, incluindo colocação de armadilhas, vedação
raticida, nos casos de grandes infestações.
de limpeza com forte odor, preferindo
o
extermínio de baratas. Evitar inseticidas e produtos
Ainspeção é um passo importante no
ser necessário.
método de iscas. Exterminar baratas e roedores pode
esses fatores atraem
roedores. Não armazenar
o lixo e manter os alimentos
fechados e devidamente acondicionados, pois
Remover
lixo dentro de casa.
cozinha. Evitar talcos, perfumes e desodorantes, principalmente
banheiro
pó para limpeza de
e
a pastas e sabões em
Dar preferência
na forma de spray.
perinatal e pós-natal está associado a
do automóvel. O tabagismo pré-natal,
deixar que fumem dentro de casq
e
nem
NoO Tumar
problemas respiratórios futuros na prole.
ideal da água é a temperatura corporal.
de temperatura. A temperatura
banhos extremamente quentes e oscilações bruscas
Ear evitando-se dias com alta exposição
a pólens ou poluentes em
podeme devem ser praticados,
ererir a vida ao ar livre. Esportes
determinadas regiões geográticaas fechadas durante o dia, abrindo-as à
de casa e do carro
Recomer ar que pacientes alérgicos a pólen mantenham janelas
as
com filtros especiais para
noi sistemas de ventilação
da casa e do carro
devem
ser equipados
casa nas roupas e nos
animais
Os para dentro de
Denor contagem de pólens). são úteis. Os pólens podem ser transportados secadora automática.
Scaras protetoras e óculos sequem ao ar livre, utilizando, se possível, uma
dom sticos. deixar
EvItar as roupasque vento. dias secos, quentes e com
10 h manhd e em
de pólens, entre 5
e

VIdes externas nos períodos de alta contagem Evitar exposição a

Se possível, limpá-los mensalmente.
sempre limpos. a r - c o n d i c i o n a d o é seco e pode
ser
ar-condicionado Lembrar que o
de
tempernros dos aparelhos baixas e oscilações bruscas de temperatura.
ambientes muito
iritante
e.

4 semanas), podendo
tempo variável (1 a
lica, desencadeiam pou o sistema para utilização por prolongado em casos persis-
oucos efeitos adversos sobre também ser usados por tempo
ervoso central e têmafinidade com os receptores H1, com Além das formu-
ou graves (Tabela 1).
pouco tentes e moderados anti-Hl para uso
atualmente estão disponíveis
nenhum efeito anticolinérgico, antidopaminergl
decorrència do lações orais, (cetotifeno, emadastina,
0eantisserotoninérgico.
Rcelente nnergico. Desa
Desde então, em
e perfil de Segurançaedas vantagens terapêuticas tópico nasal
(azelastina) e ocular
Os anti-Hl tópicos têm eficácia
no t devem olopatadina, epinastina).orais e apresentam como vantagens
mento da RA, os anti-H1 de gunda geração similar à dos compostos e a maior efetivida-
priorizados em lação aos anti-H1 meia e uma
clássicos,
terapêuticas o
início de açào mais rápido
dos sintomas oculares.
da obstrução nasal
ou
-H1 têm rápi
àpido início de ação (entre de no controle de alguns anti-Hl tópicos nasais
duração de até [Link] para os anti-Hl de segun-
dageração, e os de primeira
Entretanto,0 gosto anmargo
tratamento14,
a adesão ao

geraçac variável
entre e 12 horas para
medicamentos
pode dificultar
l d e segunda geração são
940 TRATADO DE PEDIATRIA SEÇAO 12 ALERGIA

Tabela 1 Anti-histamínicos H1 não clássicos ou de segunda geração

Nome Apresentação Posologia
Crianças Crianças < 12 anos e
adultos
6 meses a 2 anos> 2,5 mg 1 vez/dia 10 mg/dia
Cetirizina Gotas: 10 mg/ml
2a 6 anos: 2,5 mga cada 12 h
Comprimidos: 10 mg
6 a 12 anos: 5 mg a cada 12 h
Solução oral: 1 mg/m
2a 6 anos: 1,25 mg (5 gotas) a cada 12h 5 mg/dia
Levocetirizina Gotas: 2,5 mg (10 gotas) >6 anos: 5 mg/dia (20 gotas ou 1 comprimido)
Comprimidos: 5 mg
>2 anos:
10 mg/dia
Loratadina Xarope: 1 mg/mL
Comprimidos: 10 mg <30 kg: 5 mg/dia
2 30 kg: 10 mg/dia

a 2 anos: 1 mg 1 vez/dia (2 mlL ou

16 gotas) 5 mg/dia
Desloratadina Xarope: 0,5 mg/ml 6 meses
2a 6 anos: 1,25 mg 1 vez/dia (2,5 mL ou 20 gotas)
Gotas: 1,25 mg/mL 6a 12 anos> 2,5 mg 1 vez/dia (40 gotas)
Comprimidos: 5 mg
Ebastina Xarope: 1 mg/mL 2a 6 anos: 2,5 mg 1 vez/dia 10 mg/dia
Comprimidos: 10 mg 6a 12 anos: 5 mg 1 vez/dia

6 a 12 anos: 5 a 10 mg 1 vez/dia 10 a 20 mg/dia

Epinastina Xarope: 2 mg/mL
Comprimidos: 10 ou 20 mg

Fexofenadina Solução: 6 mg/mL 6 mesesa2 anos: 15 mg (2,5 mL) a cada 12 h 60 mg a cada 12 h ou 120 mg
Comprimidos: 30, 60, 120 e 2a 11 anos: 30 mg (5 mL) a cada 12 h 1 vez/dia
180 mg 6 a 12 anos: 60 mg/dia

Rupatadina Comprimidos: 10 mg Não recomendado 10 mg/dia

Bilastina Comprimidos: 20 mg Não recomendado 20mg/dia 1h antes ou 2 h após
refeições

Os descongestionantes são estimulantes adrenérgicos ou uso de derivados imidazólicos no primeiro ano de vida por
adrenomiméticos, têm como aço principal a vasoconstrição ação em SNC no sistema nervoso central.
e produzem alívio rápido do bloqueio nasal na RA. Podem Os CE sao agentes anti-inflamatórios potentes e atuam
ser de uso sistêmico ou tópico nasal. Entre os sistêmicos, a de modo significativo no controle dos sintomas de RA.A
pseudoefedrina é o mais utilizado, seguido pela fenilefrina. administração de CE sistêmico (oral) é medida excepcional
No Brasil, esses agentes estão disponíveis apenas em for- no tratamento da RA, sobretudo de sintomas nasais
graves
mulações fixas em associação com anti-H1. A pseudoefe- ou na presença de doença nasossinusal. Já o uso parenteral
drina deve ser utilizada com cautela por conta de sua ação de CE, especialmente os de depósito (ação prolongada), são
psicotrópica e de seus potenciais efeitos colaterais cardio- prescritos no manejo da rinite, em particular para criançase
vasculares. Não é recomendada para pacientes menores de idosos, devido aos efeitos adversos sistêmicos5
4 anos de idade, pelo maior risco de toxicidade, eas formu-
lações de liberação prolongada não são recomendadas para
Os corticosteroides tópicos nasais (CEN) são efetivos
no controle da RA e de outras formas de rinite não
alerg
menores de 12 anos de idade. A associação anti-Hle des- cas. Melhoram todos os sintomas de RA,
principalmente
congestionante tem sido usada quando falha o controle da a congestão nasal, a
alteração do olfato, a coriza, os espu
obstrução nasal. Em geral, essas combinações são mais efe-
tivas do que quando os descongestionantes são administra-
ros, o prurido nasal e os sintomas oculares associados.
melhora dos sintomas oculares traduz sua ação no rele
dos de modo isolado. A adição do descongestionante a um naso-ocular (rinoconjuntivite alérgica). Os CEN melno
anti-Hl, principalmente de primeira geração, pode causar
ou amplificar efeitos colaterais como insônia, cefaleia, boca
ram a qualidade de vida, a
qualidade do sono e a con
tração diurna, além reduziremo risco de complicaço
seca e nervosismo*"
Os descongestionantes tópicos nasais devem ser utilizados
como a rinossinusite, a otite secretora e a asma. admi-
da ação dos CEN ocorre em 7 a 12 horas após sud que o
por, no máximo, 7 dias, pelo risco de rinite medicamentosa ae

que agrava a RA e muitas vezes é de dificil resolução. Além

nistração, mas os pacientes devem estar cientes ara

efeito terapêutico final pode demorar mais temp

disso, podem causar efeitos cardiovasculares importantes, ser atingido, No Brasil, as formulações de CN dispouda
como no sistema nervoso central, sendo
assim contraindi sao: dipropionato de beclometasona (DPB), budeso mo
cados em crianças menores de 6 anos de idade. Há três gru- (BUD), propionato de fluticasona (PF), furoatnida
pos de descongestionantes tópicos nasais: aminas aromáticas metasona (FM), furoato de fluticasona (FF), cicleso
(efedrina, fenilefrina), aminas alifáticas (tuaminoeptano) e 2 reune
(CIC) e triancinolona acetonida (TA). A Tabela
ir da
derivados imidazólicos (nafazolina, oximetazolina, xilome- Os CEN disponíveis no Brasil, a dose e a idade a par
tazolina, fenoxazolina). Parada respiratória foi associada ao qual o uso é liberado'7.15,
 RINITEALÉRGICA 9 4 1

2
Corticosteroide de uso tópico nasal3 eficácia, mas pode elevar o risco de efeitos indesejáveis (in-
dice terapêutico). A Tabela 2 contém as doses recomendadas.
Tabela

Dosageme Dose Idade

(ou 440
Corticosteroides

administração mcg/dia (anos) Não se deve excedera dose diária final de 400 mcg
final deve
50 e 100 mcg/jato 100 a 400 >6 meg). Para pacientes com a s m a associada, a dose
tratamento das duas
Beclometasona

1a2jatos/narina
1a2 vezes/dia ser a somatória daquelas usadas para ocolaterais dos CEN:
doenças. São apontados c o m o efeitos

irritação local, sangramento e perfuração septal

32, 64, 50e 100 64 a 400 e
Budesonidaa
> 4
Locais:
mcg/jato
Sistêmicos: interferência com oeixo hipotálamo-hipófise
1a2jatos/narina
1 vez/dia adrenal, efeitos oculares, efeitos sobre o crescimento, reab-
Propionato de 50 mcg/jato 100 a 200 >4 sorção óssea e efeitos cutâneos7,
1a 2 jatos/narina
fluticasona
1 vez/dia
Os principais efeitos colaterais relacionados aos CEN são
Mometasona
50 mcg/joto 100 a 200 2 os locais e dependem da dose empregada e da técnica de apli-
1a2jatos/narina do tratamento
1 vez/dia cação (ver a bula do produto). Após o início
no máxi-
com um CEN, o paciente deve ser reavaliado em,
50 mcg/jato 200 6 m e n o r dose de CEN
mo, 8 semanas; uma vez estabilizado, a
Ciclesonida
2 jatos/narina
1 vez/dia suficiente para mantê-lo controlado deverá s e r mantida. O
clínica às
Furoato de 27,5 mcg/joto 55 a 110 2 tempo de utilização do CEN depende da resposta
fluticasona 1a 2 jatos/narina reavaliações do paciente3".
1 vez/dia CEN
Recentemente, foi disponibilizada a associação de
Triancinolona 55 mcg/jato 110 a 220 >2
e anti-H1 para uso tópico nasal (PE,
50 mcg/jato e cloridato
acetonida 1a 2 jatos/narina
1 vez/diaa de azelastina, 137 mcg/jato) em dispositivo único para o tra-
tamento da RA. Indicada para pacientes maiores
de 6 a n o s
de idade, com sintomas persistentes moderados ou graves

O efeito terapêutico dos CEN depende da efetividade da e sem controle com anti-histamínicos e/ou CEN, mostrou-
-se eficaze segura em crianças com RA persistente ou sazo-
substância ativa e da sua deposição na cavidade nasal, que
pode ser variável a depender da forma de administração nal e superior à administração dos produtos isolados como

spray ou aerossol). Para se obter maior deposição do pro- monoterapia37.15.

duto na mucosa nasal, é recomendável seguir as instruções O montelucaste de sódio (MS) é o único antagonista de
da bula do produto sobre como utilizá-lo. A atividade de um receptores de leucotrienos (ARLT) disponível no Brasil. Os
CEN depende de suas características farmacocinéticas (lipo- leucotrienos, produzidos durante a reação inflamatória,
A provocam vasodilatação, exsudação plasmática e secreção
filia e biodisponibilidade sistêmica) e farmacodinâmicas.
lipofilia avalia a capacidade do CEN de entrar e permane- de muco, além de inflamação eosinofilica, com consequen-
Cer na célula, exibindo assim sua ação terapêutica, porém a te obstrução nasal. Os ARLT atuam no controle da resposta
aior concentração e permanência no tecido nasal aumenta inflamatória na asma e na RA. Embora o MS não seja a pri-
o rIsco de eventos adversos locais. Define-se por biodispo- meira escolha para o tratamento da RA, tem sido aponta-
nibilidade sistêmica a velocidade e a extensão da entrada do do como uma alternativa terapêutica para os pacientes com
armaco na circulação sistêmica. Os CEN são absorvidos da asma e RA concomitantes, com dificuldade de adesão aos

COSa nasal para circulação sistêmica em 30 a

a
50%. Entre regimes de tratamento tópico nasal, em rinossinusite crônica
30 70% da com polipose nasal e na doença respiratória exacerbada por
e dose aplicada de CEN é deglutida e absorvida no aspirina. O MS está disponível nas seguintes apresentações:
nago.s efeitos sistêmicos dependem da dose absorvida 4 mg (crianças entre 6 meses e 5 anos), 5 mg (crianças entre
pela mucosa nasal somada à absorvida da porção deglutida
6 e 14 anos) e 10 mg (2 15 anos). E bem tolerado; entre os
e escapa da metabolização na primeira passagem pelo efeitos adversos destacam-se: dor abdominal, cefaleia, sono-
gado. Os CEN mais novos, como o FF o FMe a CIC, sao
lência, agitação, entre outros. Tendência de comportamento
samente metabolizados ao passar pelo figado (> 990). suicida foi associada ao seu uso em algumas crianças.
POrção do CEN disponível na corrente sanguínea liga-se,
Recentemente, foi disponibilizada a associação anti-H1
U maior parte, a proteinas plasmáticas, diminuindo a (levocetirizina 5 mg) e MS (10 mg) em comprimidos para
SS1bilidade de efeitos adversos. A nova geração de individuos maiores de 18 anos, que se mostrou mais efetiva
Eata
FM e afinidade de ligação às proteínas plasmáticas: F do que na administração de modo isolado
DP em8
CIC ligam-se em 99%; FP BUD em 88% e
em 90%, A imunoterapia alérgeno especítfica (ITE) é o único trata-
37%, o que afeta sua biodisponibilidade sistêmica. mento modificador da evolução natural da doença alérgica,
droga ideal deve presentar alta lipofilia, baixa disponibi- beneticios duradouros após sua descon-
lidade sistêmica e sistêmico rápido", pois proporciona
Os clearar tinuação e previne a progresso
da doença, incluindo o de-
NSão considerados seguros para utilização fa na
senvolvimento de asma e de novas sensibilizações. Em geral,
suas propriedades farmaco-
aria pediátrica. Devido às: é indicada para adultos e crianças (> 5 anos) com RA inter-
cinéticaa u m e n t o nas doses dos CEN não garante maior
942 TRATADO DE PEDIATRIA SEÇÃO 12 ALERGIA

2 Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demaly P, Dykewicz M,

mitente moderada/grave e em todas as formas persistentes. kens W,
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