A U TO R I D A D E T R I B U T Á R I A E A D U A N E I R A - AT
DSRI - Direção de Serviços de Relações Internacionais MOD.
REPÚBLICA PORTUGUESA
21-RFI
PEDIDO DE DISPENSA TOTAL OU PARCIAL DE RETENÇÃO NA FONTE
MINISTÉRIO DAS FINANÇAS DO IMPOSTO PORTUGUÊS
PEDIDO EFETUADO AO ABRIGO DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAÇÃO ENTRE PORTUGAL E:
REQUEST MADE UNDER THE CONVENTION FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN PORTUGAL AND:
The Netherlands
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO EFETIVO DOS RENDIMENTOS
I IDENTIFICATION OF THE BENEFICIAL OWNER OF THE INCOME
NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL
NAME / BUSINESS NAME
[Link] B.V
Herengracht 597 NL-805734958B01
CÓDIGO POSTAL LOCALIDADE PAÍS
POSTCODE CITY COUNTRY
1017 CE Amsterdam The Netherlands
CORREIO ELETRÓNICO:
E-MAIL:
IDENTIFICAÇÃO DOS RENDIMENTOS
II DESCRIPTION OF THE INCOME
1 - DIVIDENDOS 1 - DIVIDENDS
1.1 - DE AÇÕES 1.1 - FROM SHARES
QUANTIDADE ENTIDADE EMITENTE OU CÓDIGO ISIN
NUMBER OF SHARES ISSUER OR ISIN CODE
1.2 - RESTANTES DIVIDENDOS 1.2 - OTHER DIVIDENDS
VALOR DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL ENTIDADE PARTICIPADA
VALUE OF THE PARTICIPATION PARTICIPATED ENTITY
2 - JUROS 2 - INTEREST
2.1 - DE VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DA DÍVIDA 2.1 - FROM DEBT SECURITIES
DESIGNAÇÃO DO VALOR MOBILIÁRIO OU DATA DE AQUISIÇÃO
VALOR NOMINAL CÓDIGO ISIN (aaaa/mm/dd)
ENTIDADE EMITENTE
NOMINAL POSITION DESCRIPTION OF SECURITIES OR ISIN CODE ACQUISITION DATE ISSUER
(yyyy/mm/dd)
_________/_______/______
_________/_______/______
2.2 - RESTANTES JUROS 2.2 - OTHER INTEREST
NATUREZA DOS CRÉDITOS DATA DA CONSTITUIÇÃO VALOR DOS CRÉDITOS
(aaaa/mm/dd)
NATURE OF THE DEBT CLAIMS STARTING DATE VALUE OF THE DEBT CLAIMS
(yyyy/mm/dd)
_________/_______/______
_________/_______/______
3 - ROYALTIES 3 - ROYALTIES
NATUREZA DAS ROYALTIES DATA DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO (aaaa/mm/dd)
NATURE OF THE ROYALTIES DATE OF CONCLUSION OF THE CONTRACT (yyyy/mm/dd)
_________/_______/______
_________/_______/______
4 - TRABALHO INDEPENDENTE 4 - INDEPENDENT PERSONAL SERVICES 5 - TRABALHO DEPENDENTE 5 - INCOME FROM EMPLOYMENT
6 - PENSÕES 6. - PENSIONS
6.1 - DE NATUREZA PRIVADA 6.1 - OTHER THAN FROM GOVERNMENT SERVICE 6.2 - DE NATUREZA PÚBLICA 6.2 - FROM GOVERNMENT SERVICE
7 - REMUNERAÇÕES PÚBLICAS 7 - INCOME FROM GOVERNMENT SERVICE
8 - PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS 8 - SERVICES RENDERED
Comissões Outras Especifique
Comissions X Other Specify
9 - RESTANTES RENDIMENTOS 9 - OTHER INCOME
Identifique a natureza do rendimento
Describe the nature of the income
PROVA DA RESIDÊNCIA FISCAL DO BENEFICIÁRIO EFETIVO
III PROOF OF THE BENEFICIAL OWNER'S STATE OF RESIDENCE
ESTE FORMULÁRIO APENAS É VÁLIDO QUANDO ACOMPANHADO DE PROVA DE RESIDÊNCIA FISCAL.
PARA EFEITOS DE PROVA DA RESIDÊNCIA FISCAL, NO PERÍODO EM CAUSA, DA ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I É
JUNTO CERTIFICADO DE RESIDÊNCIA FISCAL EMITIDO PELAS AUTORIDADES COMPETENTES DO RESPETIVO ESTADO DE
RESIDÊNCIA, NOS TERMOS DO ARTIGO 4.º DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAÇÃO, ATESTANDO A SUJEIÇÃO A IMPOSTO.
X
THIS FORM IS ONLY VALID WHEN ACCOMPANIED BY PROOF OF THE BENEFICIAL OWNER'S STATE OF RESIDENCE.
FOR THE PURPOSE OF PROOF OF THE BENEFICIAL OWNER'S STATE OF RESIDENCE, IN THE PERIOD CONCERNED, OF THE ENTITY IDENTIFIED IN BOX I
A CERTIFICATE ISSUED BY THE COMPETENT AUTHORITIES OF THE RESPECTIVE STATE OF RESIDENCE SHALL BE ATTACHED, WITHIN THE PROVISIONS
OF ARTICLE 4 OF THE CONVENTION FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION, PROVING THE TAX LIABILITY.
EXEMPLAR DESTINADO AO BENEFICIÁRIO DO RENDIMENTO
2
7710635 COPY FOR THE BENEFICIARY OF THE INCOME
X
Individual entrepreneur Maria João Palma
Amsterdam, Netherlands 2022 01 16
Helena Dumas Area Manager