TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Observação: esse texto inicial orientativo para o(s) pesquisador(es) não deve constar no TCLE.
Portanto, deve-se excluí-lo. Adequar o preenchimento e as marcações em vermelho de acordo com a
pesquisa a ser realizada.
Caros pesquisadores(as), as instruções e modelo propostos abaixo, visam auxiliar a
elaboração do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), atendendo a Resolução
CNS/CONEP nº 466/2012 e complementares. Alertamos que quanto às pesquisas das Ciências
Humanas ou Sociais, devem ser observadas as orientações constantes na Resolução CNS/CONEP
nº 510/2016, assim como, sobre especificidades éticas das pesquisas de interesse estratégico para o
Sistema Único de Saúde (SUS) consulte a Resolução CNS/CONEP nº 580, de 22 de março de 2018.
Estas instruções não substituem as orientações contidas nas Resoluções do Conselho Nacional da
Saúde (CNS) e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Ressaltamos que, não existe um único padrão ou modelo para o TCLE. Cada pesquisa pode
e deve efetuar as adequações necessárias, de acordo com as especificidades do seu objeto de
estudo, sem deixar de observar os itens obrigatórios estabelecidos pelas Resoluções e Cartas
Circulares do Sistema CEP/CONEP. Esses documentos podem ser acessados direto na página da
Plataforma Brasil ([Link] na aba Resoluções e Normativas; e,
na aba Cartas Circulares.
Atenção: O TCLE para os pais autorizarem o(a) filho(a) a participar da pesquisa deverá ser redigido
na terceira pessoa do singular, exemplo “Meu filho/Minha filha”, e é necessário acrescentar ao término
do TCLE o seguinte parágrafo:
Eu, ______________________________________, responsável legal por (nome do menor)
______________________________________, nascido(a) em ____/____/______, declaro ter sido
informado(a) e concordo com a participação, do(a) meu filho(a) como participante, no Projeto de
pesquisa “incluir título do projeto”.
_____________________________________________________________
Nome e assinatura do pai/responsável legal pelo menor
_____________________________________________________________
Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento
* Atenção: Deverá ser adequado o TCLE e sua redação quando destinado ao responsável por
pessoa incapaz.
Rubrica do pesquisador responsável pela obtenção do consentimento: ______________. Rubrica do
participante da pesquisa/responsável legal (adequar de acordo com o TCLE): ______________. Página 1 de 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. Identificação do Projeto de Pesquisa
Título do projeto:
Patrocinador da pesquisa: (caso não houver, escrever não se aplica)
Nome dos pesquisadores e colaboradores:
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. Este documento contém
todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração nesta pesquisa
será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a
você.
2. Identificação do Participante da Pesquisa
Nome:
Telefone: E-mail:
3. Identificação do Pesquisador Responsável
Nome:
Profissão: Número do registro no Conselho:
Endereço:
Telefone: E-mail:
Eu, participante da pesquisa, abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como
voluntário(a) do projeto de pesquisa acima identificado. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha
decisão em participar e estou ciente de que:
1. O(s) objetivo(s) desta pesquisa é(são) /ou Esta pesquisa visa a ............ (Informar todos os objetivos da
pesquisa (geral e específicos, caso houver) explicando o significado dos termos técnico-científicos em
linguagem para leigo, ou seja, bem simples).
2. O procedimento para a coleta de dados ............ (Descrever todo o procedimento para a coleta de dados
e material biológico do participante da pesquisa, esclarecendo todas as atividades, exames e consultas
de que ele participará e o tempo de duração de sua participação, explicando o significado dos termos
técnico-científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples. Por exemplo: Sua participação
consistirá em responder a uma entrevista, / participar de uma entrevista em grupo / responder a um
questionário (etc.). Essa entrevista terá uma duração aproximada de_____ minutos. A entrevista será
gravada e, posteriormente, transcrita).
3. O(s) benefício(s) esperado(s) (Refere-se ao participante da pesquisa/pesquisado) é(são) ............
(Descrever o(s) benefício(s) para o participante da pesquisa explicando o significado dos termos técnico-
científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples).
4. O(s) desconforto(s) e/ou o(s) risco(s) esperado(s) é(são) ............ (caracterizar a gradação como:
mínimo, baixo, moderado ou elevado) por envolver ............ (Descrever possíveis desconfortos e riscos
decorrentes da participação na pesquisa). Para minimizar os desconforto(s) e/ou risco(s) ............
(Apresentação das providências e cautelas a serem empregadas para evitar e/ou reduzir efeitos e
condições adversas que possam causar dano, considerando características e contexto do participante da
pesquisa. Devem ser analisadas e expostas, possibilidades de danos imediatos ou posteriores, no plano
individual ou coletivo).
5. A minha participação (Refere-se ao participante da pesquisa/pesquisado) neste projeto tem como
objetivo/contribuirá ............ (Informar o objetivo da participação do pesquisado explicando o significado
dos termos técnico-científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples).
6. A minha participação é isenta de despesas, entretanto tenho ciência de que não serei remunerado(a)
pela minha participação na pesquisa. Tenho o direito de solicitar o ressarcimento de todos os gastos
…………. (Por exemplo, que terei e meu(s) acompanhante(s)) ao participar da pesquisa.
7. Tenho direito a ............ (Por exemplo, assistência, tratamento e indenização) por eventuais danos, efeitos
colaterais e reações adversas decorrentes da minha participação na presente pesquisa. (Explicar os
direitos em relação à assistência a ser prestada em caso de danos e a garantia de que o participante da
pesquisa será indenizado, caso haja danos, em linguagem para leigo, ou seja, bem simples. Assegurar,
Rubrica do pesquisador responsável pela obtenção do consentimento: ______________. Rubrica do
participante da pesquisa/responsável legal (adequar de acordo com o TCLE): ______________. Página 2 de 4
de forma clara e afirmativa, que o participante de pesquisa têm direito à indenização em caso de danos
decorrentes do estudo. Assegurar, de forma clara e afirmativa, que o participante de pesquisa receberá a
assistência integral e imediata, de forma gratuita (pelo patrocinador/pesquisador), pelo tempo que for
necessário em caso de danos decorrentes da pesquisa).
8. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa a qualquer momento/no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação.
9. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem-estar físico, social, psicológico,
emocional, espiritual e cultural. Minha desistência não interferirá ............ (Na assistência, no tratamento,
…, completar de acordo com a pesquisa que está sendo realizada, em linguagem para leigo, ou seja, bem
simples).
10. Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados os resultados da
pesquisa em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados. (Caso
seja imprescindível uma relação que identifique o participante da pesquisa, deve-se justificar tal
procedimento, dando plena liberdade ao participante para não aceitar).
11. Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) sempre que entender necessário
obter informações ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação na pesquisa.
12. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial(is) e final(is) desta
pesquisa.
13. Autorizo a gravação em áudio e/ou vídeo do conteúdo da entrevista. (Explicar se o conteúdo completo
ou parcial desta entrevista será gravado com recursos de áudio e/ou vídeo. Em caso negativo, excluir
este item).
14. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro
Universitário de Brusque – UNIFEBE localizado na Rua Dorval Luz, 123, Bairro Santa Terezinha – Bloco
C, 1º andar, sala anexa à Biblioteca, CEP: 88352-400. E-mail: etica@[Link] e telefone (47) 3211-
7250 - Horário de atendimento ao público: quintas-feiras das 16h às 22h. O Comitê de Ética é a instância
responsável por examinar os aspectos éticos das pesquisas que envolvem seres humanos, zelando pela
proteção à dignidade, autonomia e direitos dos participantes.
Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimentos quanto às dúvidas por mim
apresentadas e, por estar de acordo, rubrico em todas as páginas e assino o presente documento em duas
vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma delas em minha posse.
Nome da cidade, ______ de ______________ de 20______ .
________________________________________ _____________________________________________
Nome e assinatura do pesquisador Nome e assinatura do participante da
responsável pela obtenção do consentimento pesquisa/responsável legal (adequar de acordo com
o TCLE)
Testemunhas:
_______________________________________ ___________________________________________
Nome: Nome:
RG ou RNE: RG ou RNE:
CPF/MF: CPF/MF:
Telefone: Telefone:
Testemunhas serão exigidas caso o voluntário não possa, por algum motivo, assinar o termo.
Rubrica do pesquisador responsável pela obtenção do consentimento: ______________. Rubrica do
participante da pesquisa/responsável legal (adequar de acordo com o TCLE): ______________. Página 3 de 4
Os campos de assinaturas não devem estar separados do restante do documento (exceto quando,
por questões de configuração, isto não seja possível). Deve-se excluir esta orientação..
Rubrica do pesquisador responsável pela obtenção do consentimento: ______________. Rubrica do
participante da pesquisa/responsável legal (adequar de acordo com o TCLE): ______________. Página 4 de 4