Andressa da Silva Batista Riker

Relatório de Estágio em Análises Clínicas

Estágio curricular, no âmbito do Mestrado em Análises Clínicas, da

Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, realizado no
Laboratório de Análises Clínicas do Centro de Saúde Militar de
Coimbra

Orientador:
Dr. Mário João Roque

Orientador interno da Faculdade de Farmácia:

Profª. Doutora Armanda Emanuela Castro e Santos

Setembro, 2015

Universidade de Coimbra
ii
 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente ao Deus Eterno e Soberano, autor da minha vida. A Jesus

Cristo, O maior dos mestres, a fonte de toda sabedoria, a razão de tudo o que sou e faço.
Aquele que é digno de receber a honra, a glória, e louvor para sempre. Ao Espírito Santo
meu melhor amigo e meu consolador. Não tenho palavras suficientes para expressar a
proporção da minha gratidão, pois reconheço que nada seria possível realizar sem a tua
presença, Senhor.

Ao longo dessa caminhada, foi impressionante observar a manifestação do teu amor e

cuidado, quantos desafios e quanta provisão, quantas bênçãos recebidas, quantos milagres,
enfim, realmente a tua fidelidade rompeu todos os anseios do meu coração e levou minha
vida muito além do que poderia imaginar. Obrigada, Senhor.

Ao meu esposo André Figueira Riker, pela presença, apoio, incentivo, compreensão,
carinho, cumplicidade e paciência em todos os momentos desta e de outras caminhadas nas
quais compartilhou comigo os momentos de tristezas e alegrias.

A minha família (pais e irmãos) pelo apoio em todos os momentos, sempre me

incentivando com dedicação e pela contribuição em minha formação.

Aos meus pastores, obrigada pelas orações, ensinamentos, incentivo e por serem
usados por Deus para me abençoar.

Aos meus orientadores, Professora Doutora Armanda Emanuela Castro e Santos e

Dr. Mário João Roque, obrigada pela dedicação e confiabilidade, cuja orientação foi de
grande importância para a realização deste Relatório.

A coordenadora do Mestrado em Análises Clínicas, Professora Doutora Leonor

Almeida, muito obrigada pelo acompanhamento, apoio e disponibilidade ao longo destes
anos.

A todos, enfim, que de maneira directa e indirecta contribuíram com orações, apoio,
carinho, durante esta caminhada.

“Sabemos que todas as coisas cooperam para o bem daqueles que amam a Deus, daqueles
que são chamados segundo os seus propósitos.” Rm. 8:28

iii
iv
 ÍNDICE

Abreviaturas…………………………………………………………………………….. vii
Lista de Figuras………………………………………………………………………….. xi
Lista de Tabelas………………………………………………………………………….. xiii
Resumo…………………………………………………………………………………... xv
Abstract…………………………………………………………………………………... xvii
1. INTRODUÇÃO…………………………………………………….......................... 1
2. CARACTERIZAÇÃO DO LABORATÓRIO…………………………………. 2
3. SECTOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA E TOXICOLOGIA…………………. 5
4. SECTOR DE MICROBIOLOGIA…………………………………………... 10
5. SECTOR DE HEMATOLOGIA…………………………………………….. 11
5.1 Metodologia e equipamentos usados no Sector de Hematologia……. 13
5.1.1 Determinação de leucócitos, eritrócitos, plaquetas e reticulócitos……. 13
5.1.2 Determinação da Hemoglobina………………………………………… 13
5.1.3 Avaliação da Hemostase e Coagulação…………………………………. 14
5.1.4 Determinação da Velocidade de Sedimentação………………………… 14
5.1.5 Determinação de grupos sanguíneos ABO e Rh………………………... 14
5.2 Fundamento dos ensaios Hematológicos…..…………………………. 15
5.2.1 Hemograma…………………………………………………………… 16
5.2.2 Estudo morfológico do Sangue Periférico…………………………. 24
5.2.3 Velocidade de Sedimentação………………………………………... 25
5.2.4 Hemostase e Coagulação……………………………………………. 26
5.2.5 Imunohematologia……………………………………………………... 30
6. SECTOR DE IMUNOLOGIA E ENDCRINOLOGIA………………….. 31
6.1 Metodologia e equipamentos usados no Sector de Imunologia e
Endocrinologia……………………………………………………………………... 33

6.1.1 Determinação dos parâmetros analíticos por Quimiolumines-

cência……………………………………………………………………………………… 33
6.1.2 Determinação dos parâmetros analíticos por Enzyme Linked
Flourescent Assay (ELFA)………………………………………………………………… 34
6.1.3 Determinação dos parâmetros analíticos por
Imunocromatografia……………………………………………………………………… 36

v
 6.2 Fundamento dos ensaios Imunológicos e Endócrinos…..………. 36
6.2.1 Serologia de infecções virais…………………………………………….. 36
6.2.2 Serologia de infecção bacteriana……………...…………………………. 40
6.2.3 Marcadores de anemia…………………………………………………... 41
6.2.4 Marcadores tumorais……………………………………………………. 42
6.2.5 Avaliação da Tiróide…………………………………………………….. 44
6.2.6 Hormonas da função gonodal…………………………………………... 47
6.2.7 Hormona produzida pela glândula supra-renal………………………….. 48
7. AUTOIMUNIDADE DA TIROIDE…………………….………………….... 49
8. INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DE UM CASO CLÍNICO……….… 50
9. CONCLUSÃO……………………………………….……………………... 53
Bibliografia……………………………………………………………………………….. 54
Anexos…………………………………………………………………………………...... 59

vi
 ABREVIATURAS

Ac Anticorpo
ACTH Hormona Adenocorticotrófica
Ag Antigénio

AgHBc Antigénio específico do núcleo central core do HBV

AgHBe Antigénio “e” do núcleo do HBV
AgHBs Antigénio de superfície do HBV
ALP Fosfatase Alcalina
ALT Alanina Aminotransferase
Anti-HAV Anticorpo anti-HAV

Anti-HBc Anticorpos anti-core do HBV

Anti-HBe Anticorpo contra o antigénio “e” do núcleo do HBV
Anti-HBs Anticorpo contra o antigénio de superfície do HBV
Anti-HCV Anticorpo anti-HCV
Anti-HIV Anticorpo anti-HIV
Anti-Tg Anticorpo anti-tiroglobulina

Anti-TPO Anticorpo anti-peroxidase da tiróide

APTT Tempo Parcial de Tromboplastina Activada
AST Aspartato Aminotransferase
CA 19.9 Antigénio Carbohidrato 19.9
CEA Antigénio Carcinoembrionário
CHCM Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média

CID Coagulação Intravascular Disseminada

Col-HDL Colesterol – Lipoproteínas de alta densidade
Col-LDL Colesterol – Lipoproteínas de baixa densidade
CSMC Centro de Saúde Militar de Coimbra
DNA Ácido desoxirribonucleico
EAC Especialista em Análises Clínicas

vii
EDTA Ácido Etilenodiaminotetracético

EDTA-K3 Ácido Etilenodiaminotetracético tripotássico

ELFA Imunoensaio enzimático fluorescente (Enzyme Linked Fluorescent Assay)
ELISA Imunoensaio enzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
FSH Hormona estimulante do Folículo
FT Factor Tecidular

FVW Factor de Von Willebrand

GHRH Hormona libertadora de gonadotrofina
G-6-PDH Glucose 6 fosfato desidrogenase
HAV Vírus da Hepatite A
HBV Vírus da Hepatite B
HCM Hemoglobina Corpuscular Média

HCT Hematócrito
HCV Vírus da Hepatite C
HGB Hemoglobina
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HPLC Cromatografia líquida de alta performance
Ig Imunoglobulina

IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
INR Razão Normalizada Internacional
ISI Índice de Sensibilidade Internacional
LH Hormona Luteinizante
NAD Dinucleótido de Nicotinamida e Adenina

NADH Dinucleótido de Nicotinamida e Adenina reduzido

OMS Organização Mundial de Saúde
PSA Antigénio Específico da Próstata
PT Tempo de Protrombina
PTGO Prova de Tolerância à Glucose Oral

viii
SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

RBC Eritrócito (Red Blood Cell)

RDW Variação do tamanho dos eritrócitos (Red Cell Distribution Width)
Rh Rhesus Factor
RNA Ácido ribonucleico
RIQAS Randox International Quality Assessment Scheme

SISLAB Sistema Informático Laboratorial

Tg Tireoglobulina
TIBC Capacidade total de fixação do ferro (Total Iron Binding Capacity)
TPA Ativador do plasminogénio
TRAbs Anticorpo estimulante da tiróide
TSH Hormona estimulante da tiróide

T3 Triiodotironina
T4 Tiroxina
UIBC Capacidade latente de fixação de ferro (Unsaturated Iron Binding Capacity)
VCM Volume Corpuscular Médio
VS Velocidade de Sedimentação

β-HCG Subunidade Beta da Gonadotrofina Coriónica Humana

ix
x
 LISTA DE FIGURAS

1. Funcionamento do Laboratório do CSMC…………………………………................... 3

2. Architec Ci 8200 Abbott Diagnostics…………………………………………………. 9
3. Arkray, Adams A1C – HA-8160………………………………………………….…… 9
4. Uritest (Urit- Uritest – 300)………………………………………………………….. . 11
5. Microscópio………………………………………………………………........................ 11
6. Cell-Dyn Ruby da Abbott Diagnostics……………………………………………......... 12
7. Option 4 plus BioMérieux……………………………………………………….…....... 12
8. Becton Dickinson Sedi – 15……………………………………………………………. 12
9. Hematopoiese em humanos………………………………………………………......... 16
10. Sangue periférico com dois neutrófilos (bastão e segmentado), um eosinófilo, um
basófilo, um monócito, um linfócito, plaqueta e etritrócitos…………………………. 16
11. Cascata da Coagulação………………………………………………………………… 27
12. Architec Ci 8200 Abbott Diagnostics…………………………………………………. 33
13. Vitek Sistems mini VIDAS bio Mérieux………………………………………………... 33
14. Imunoensaio competitivo simultâneo…………………………………………………. 35
15. Imunoensaio não competitivo e Imunoensaio indirecto………………………………. 36
16. Perfil serológico da Hepatite B aguda………………………………………………….. 38

xi
xii
 LISTA DE TABELAS

I. Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos

realizados no sector de Bioquímica e Toxicologia……………………………………… 5
II. Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos
realizados no sector de Microbiologia (Bacteriológico, Micológico,
Parasitológico)…………………………………………………………………………. 10
III. Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos
realizados no sector de Hematologia…………………………………………………… 11
IV. Alterações morfológicas dos eritrócitos……………………………………........ 19
V. Procedimentos efectuados diante do Estudo morfológico do Sangue
Periférico………………………………………………………………………………… 25
VI. Alterações dos parâmetros de Hemostase e Coagulação……………….............. 29
VII. Fenotipagem do Sistema ABO…………………………………………………... 31
VIII. Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos
realizados no sector de Imunologia e Endocrinologia…………………………………... 32
IX. Reactividade dos marcadores serológicos e estado da infecção provocada pelo
HBV………………………………………………………………………………………. 38
X. Análises dos parâmetros da tiróide……………………………………………… 50
XI. Análises dos parâmetros da tiróide após um ano……………………………….. 51

xiii
xiv
 RESUMO

O presente relatório apresenta uma descrição geral das actividades desenvolvidas ao

longo do estágio, realizado no laboratório do Hospital Militar Regional 2 de Coimbra ou Centro
de Saúde Militar de Coimbra, no âmbito do estágio curricular do curso de Mestrado em Análises
Clínicas, da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.

O estágio correspondeu a uma carga horária de 600 horas, que possibilitou trabalhar em
diferentes sectores nomeadamente Bioquímica Clínica, Toxicologia, Microbiologia que serão
abordados neste relatório de maneira breve e concisa. Por outro lado, os sectores de
Hematologia, Imunologia e Endocrinologia são apresentados de forma mais aprofundada,
evidenciando as metodologias e fundamento dos equipamentos e ensaios efectuados nestes
serviços, bem como a importância clínica dos parâmetros determinados e a interpretação
laboratorial de um caso clínico.

Para além da abordagem técnica realizada nestes sectores, será também descrita a rotina
laboratorial, que inclui as fases Pré-Analítica, Analítica, e Pós-Analítica, o sistema de gestão de
qualidade (Controlo de Qualidade Interno e Externo).

xv
xvi
 ABSTRACT

This report presents an overview of the activities developed during the internship, that
took place at the laboratory of the Regional Military Hospital 2 of Coimbra or Health Center
Military Coimbra, within the scope of the Master degree in Clinical Analysis, from the School of
Pharmacy of the University of Coimbra.

The internship comprised 600 hours, in which was possible to work in different sectors
including Clinical Chemistry, Toxicology and Microbiology that are covered briefly and concisely
in this document. The sectors of Hematology, Immunology and Endocrinology are described in
greater detail, highlighting the methodologies and fundamentals of the analysis and of the
equipment as well as the clinical importance of the parameters under analysis and the laboratorial
interpretation of a clinical case.

Besides the technical approach held in these sectors, this document also describes the
laboratorial routine, which includes the Pre-Analytics, Analytics, and Post-Analytics phases, the
quality management system (Internal and External Quality Control).

xvii
xviii
1. INTRODUÇÃO

A realização do estágio curricular foi uma oportunidade essencial para colocar em

prática os conhecimentos científicos obtidos ao longo do Mestrado em Análises Clínicas da
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, e a sua finalidade foi a minha inserção
na rotina laboratorial do Hospital Militar Regional 2 de Coimbra (HMR2) ou Centro de
Saúde Militar de Coimbra (CSMC).

O Laboratório apresenta diferentes sectores designados por: Bioquímica Clínica,

Toxicologia, Microbiologia, Hematologia, Imunologia e [Link] a possibilidade de
trabalhar em todos estes sectores, e de aprofundar a minha experiência laboratorial nos
sectores de Hematologia, Imunologia e Endocrinologia, permanecendo mais de um mês em
cada um, o que correspondeu a uma carga horária total de 600 horas, distribuída ao longo
de 5 meses.

A rotina do Laboratório proporcionou a compreensão das responsabilidades

desempenhadas pelo Especialista em Análises Clínicas, que estão descritas principalmente
durante as fases Pré - Analítica, Analítica, Pós - Analítica, bem como na monitorização do
Controlo de qualidade interno e externo do Laboratório.

De forma a exemplificar a integração do conhecimento adquirido no âmbito do

Mestrado em Análises Clínicas, é feita uma análise e interpretação dos parâmetros
laboratoriais de um indivíduo que apresentava Tireoidite Autoimune acompanhada de
valores hormonais normais, observando uma possível correlação das alterações dos
resultados com seu significado clínico.

1
2. CARACTERIZAÇÃO DO LABORATÓRIO

As secções seguintes apresentam o desempenho, funcionamento (fases Pré-Analítica,

Analítica, e Pós-Analítica) e as particularidades do Laboratório do Centro de Saúde Militar
de Coimbra, assim como a gestão de qualidade fornecida pelo mesmo.

2.1 IDENTIFICAÇÃO E PARTICULARIDADES

Em 2007 foi apresentada a nova missão do Centro de Saúde Militar de Coimbra, cujo
objectivo primordial é o apoio à actividade operacional, através de acções de prevenção e
monitorização do estado de saúde dos militares, ou seja, a protecção da força.

Da mesma forma, é disponibilizado à chamada família militar serviços de saúde de

qualidade a familiares, a militares em situação de reserva ou reforma, a deficientes das forças
armadas e outros beneficiários, contribuindo assim de forma determinante para o aumento
do bem-estar e resiliência dos militares e das suas famílias (1).

2.2 ESPECIALISTA RESPONSÁVEL

O Especialista em Análises Clínicas responsável pelo laboratório é o Doutor Mário

João Roque, Tenente-Coronel, Farmacêutico, Director do Laboratório de Análises Clínicas,
Especialista em Análises Clínicas pela Ordem dos Farmacêuticos e Mestre em Saúde Pública
pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

2.3 DESCRIÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO LABORATÓRIO

Para um bom funcionamento do Laboratório e garantia da qualidade as fases Pré-

Analítica, Analítica, e Pós-Analítica, são de suma importância para que os processos analíticos
gerem resultados fidedignos aos utentes. Como pode ser observado na Figura 1, a fase Pré-
Analítica inclui serviços como a análise da requisição, a preparação do utente, a colheita das
amostras (esclarecer ao utente o procedimento adequado), a manipulação das amostras, o
transporte e a conservação das mesmas, sendo esta considerada a fase onde é encontrada a
maior percentagem de erros laboratoriais (2).

A fase Analítica corresponde aos procedimentos analíticos aplicados aos ensaios, de

forma que as amostras sejam devidamente processadas pelos equipamentos, além disso, é
feito uma análise e validação técnica dos resultados.

2
 A fase Pós-Analítica compreende um relatório com os resultados analíticos, a
interpretação e validação biopatológica, com ou sem informação adicional, e a entrega deste
ao utente. Há algumas análises que não são realizadas no laboratório por serem requisitadas
raramente, e nesse caso alíquotas das amostras são enviadas para Laboratório Externo (2).

Figura 1: Funcionamento do Laboratório do CSMC.

2.4 CONTROLO DE QUALIDADE

O controlo de qualidade realizado no Laboratório abrange processos como as

calibrações, os controlos internos e externos, e a manutenção dos equipamentos, tendo em

3
vista a monitorização e a garantia da qualidade dos procedimentos efectuados durante as
fases Pré-Analítica, Analítica e Pós-Analítica, com intuito de assegurar a fiabilidade dos
resultados obtidos.

As calibrações dos equipamentos normalmente são feitas quando há um novo Kit ou

lote de reagente que será utilizado, ou de acordo com a periodicidade adequada a cada
equipamento. O controlo interno é executado antes de processar as amostras, alguns sendo
executados diariamente, de forma semanal ou de 15 em 15 dias. O controlo externo
geralmente é realizado depois das amostras serem processadas de 15 em 15 dias ou
mensalmente. As manutenções dos equipamentos, para além destes períodos referidos,
também podem ser trimestrais e anuais.

Para analisar o controlo interno, são utilizados materiais líquidos ou liofilizados

obtidos a partir de um laboratório de referência, apresentando uma estabilidade de longa
duração. As análises são feitas utilizando de dois a três níveis de controlo diferentes
correspondendo ao nível alto, ao nível médio e ao nível baixo, sendo os resultados
registados, analisados e comparados com os valores de referência do controlo usado, e
também segundo as Regras de Westgard e Levey-Jennings. Portanto, este procedimento
possibilita validar as amostras com segurança, pois o controlo interno avalia a precisão dos
resultados e permite detectar problemas no desempenho dos métodos aplicados na rotina
do Laboratório (2).

No entanto, o controlo externo tem como objectivo avaliar a exactidão dos

resultados, e é efectuado com amostras fornecidas pelo laboratório de referência nacional,
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge ou pelo Laboratório de Referência
Internacional, RIQAS. Estas amostras apresentam valores que são desconhecidos do
laboratório que está a ser controlado, as quais são processadas da mesma forma que uma
amostra de um utente. Os resultados alcançados são remetidos de volta para o respectivo
laboratório de referência, analisados e reenviados ao laboratório, possibilitando avaliar o
desempenho do laboratório (performance dos métodos aplicados) frente aos resultados
fornecidos pelo grupo de Laboratórios.

2.5 FLUXO DE UTENTES E AMOSTRAS

No Laboratório de Análises Clínicas do CSMC é feita a entrega e colheita das

amostras de acordo com as requisições pretendidas. Todavia, há situações em que as
colheitas não são realizadas no laboratório, por exemplo, quando uma determinada unidade
4
militar não pode se deslocar até o laboratório. Então, estas amostras são colhidas nessa
unidade e transportadas ao laboratório.

Normalmente, o fluxo diário de amostras é de 20 a 40 amostras, porém existem

alguns períodos particulares em que o número de amostras aumenta consideravelmente. Em
geral, isto ocorre quando há realização das Provas de Aptidão Física, quando os militares vão
ou retornam de uma missão, ou quando são realizadas análises a uma determinada unidade
militar.

3. SECTOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA E TOXICOLOGIA

No sector de Bioquímica Clínica e Toxicologia são realizadas diversas análises

bioquímicas (Tabela I), pelo que o fluxo de amostras é mais intenso do que nos outros
sectores. De forma resumida, os parâmetros determinados nestes sectores estão abordados
na Tabela I.

No que diz respeito ao sector de Toxicologia, determina-se essencialmente a

presença de drogas de abuso nas amostras de urina dos utentes (Tabela I). As amostras são
oriundas de determinadas unidades militares, e essas amostras de urina devem sempre ser
colhidas em duplicado, pois qualquer amostra com resultado positivo é enviada para o
Laboratório de Toxicologia da Direcção de Saúde do Exército em Lisboa, para confirmação
do resultado. Estes processos têm por objectivo monitorizar o consumo de drogas de abuso
no serviço militar.

Tabela I: Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos

determinados no sector de Bioquímica e Toxicologia.
Produto biológico Equipamento Metodologia Parâmetros analíticos
Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Hexoquinase/G-6-PDH Glucose
anticoagulante Abbott Espectofotometria Prova de Tolerância a
0-2h Diagnostics Glucose 75g
Figura 2

Sangue total com Arkray, Adams HPLC Hemoglobina

EDTA A1C – HA-8160 glicosilada A1C
Figura 3

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Enzimática, colesterol Colesterol

anticoagulante Abbott esterase

5
 Diagnostics Espectofotometria

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Detergente selectivo Colesterol-HDL

anticoagulante Abbott como acelerador da
Diagnostics reacção colesterol
oxidase
Espectofotometria

Sangue (Soro) sem SISLAB Equação de Friedwald Colesterol-LDL

anticoagulante > 400 TG vai Colesterol LDL=
para LADMED. Colesterol Total –
[Colesterol-HDL] –
[Triglicerídeos/5]

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Glicerol fosfato oxidase Triglicéridos

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Creatinina - picrato Creatinina

anticoagulante Abbott alcalino
Diagnostics Espectofotometria

Sangue (Soro) sem [creatinina Depuração da

anticoagulante e Architec Ci 8200 urina]/[creatinina soro] x Creatinina
urina 24h Abbott Vol. Vol. de Urina/min.
Diagnostics
SISLAB

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Urease Uréia

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Uricase Ácido Úrico

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Urina 24h Architec Ci 8200 Imunoturbidimetria Microalbuminúria

Abbott

6
 Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Reacção de Diazo Bilirrubina direta

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Reacção de Diazo Bilirrubina Total

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 p-nitrofenil fosfato Fosfatase alcalina

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 NADH -> NAD+ ALT/TGP

anticoagulante Abbott NADH (sem P-5’-P) AST/TGO
Diagnostics Espectofotometria

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 γ-glutamil-3-carboxi-4- γ- glutamiltranferase

anticoagulante Abbott nitroanilida
Diagnostics Espectofotometria

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Reação Lactato desidrogenase

anticoagulante Abbott Lactato a Piruvato
Diagnostics (NADH)
Espectofotometria

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Verde de Bromocresol Albumina

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Biureto Proteínas totais

anticoagulante Abbott Espectofotomeria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Ferene S Ferro, UIBC (a partir

anticoagulante Abbott Espectofotometria destes resultados
Diagnostics calcula-se TIBC)

7
Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Imunoturbidimetria Ferritina, Transferrina
anticoagulante Abbott
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 % Saturação Transferrina Saturação da

anticoagulante Abbott = Transferrina
Diagnostics (Ferro x 100) / TIBC

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Potenciometria Sódio, Potássio e

anticoagulante e Abbott Cloro
urina 24h Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Arsenazo III Cálcio total

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Arsenazo Magnésio

anticoagulante e Abbott Espectofotometria
urina Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Fosfomolibdato Fósforo

anticoagulante e Abbott Espectofotometria
urina Diagnostics

Sangue (Soro) sem Sistema 1.86 x Na+ + (( Ureia x Osmolalidade

anticoagulante Informático 28/60) / 2.8) + (Glu/18)
(Excel) + 9)

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 NAC (N-acetil-cisteína) Creatina cinase

anticoagulante Abbott Espectofotometria
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Imunoinibição Creatina cinase - MB

anticoagulante. Abbott
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Imunoensaio de Troponina I

anticoagulante, Abbott Micropartícula por
Sangue total em Diagnostics Quimioluminescência
caso de urgência

8
Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Imunoturbidmetria Proteína C reativa
anticoagulante Abbott
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Turbidimetria A.S.O

anticoagulante Abbott RF
Diagnostics

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 α-naftil-fosfato Fosfatase ácida total

anticoagulante. Abbott Espectofotometria (Prostática e não
Diagnostics Prostática)
Act. Fracção Prostática =
Act. Total – Act. Fracção
Não prostática

Sangue (Soro) sem Architec Ci 8200 Hidrólise (2-cloro-4- Amilase

anticoagulante e Abbott nitrofenil-α-D-
urina 24h. Diagnostics maltotriose)
Espectofotometria

Urina (em Architec Ci 8200 Imunoensaio enzimático Anfetaminas,

duplicada) da Abbott Canabinóides,
manhã Diagnostics Cocaína, Opiáceos

Figura 2: Arquitect ci8200 da Abbott Diagnostics. Figura 3: Arkray, Adams A1C – HA-8160.

9
4. SECTOR DE MICROBIOLOGIA

O sector de Microbiologia engloba as áreas de Bacteriologia, Micologia e

Parasitologia, no qual as análises como Urocultura, Coprocultura, Antibiograma, entre
outras, são efectuadas de acordo com a Tabela II, sendo as áreas de Bacteriologia (Análise
Sumária da urina e Urocultura) e Parasitologia as mais requisitadas. Além disso, para a
identificação dos microorganismos são realizadas provas de identificação usando meios de
cultura específicos e testes de susceptibilidade aos antibióticos no caso de bactérias.

No sector de Micologia os fungos apresentam um crescimento lento, por isso são

feitas várias repicagens em meios específicos para identificação, sendo a Candida sp a mais
comummente encontrada no laboratório. No sector Parasitologia as requisições mais
frequentes são para sangue oculto nas fezes cujo teste é realizado por método
imunocromatográfico, abordado no Sector de Imunologia.

Tabela II: Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos

determinados no sector de Microbiologia (Bacteriológico, Micológico, Parasitológico).
Produto biológico Equipamento Metodologia Parâmetro analítico
Exsudado nasofarígeo 1. Labcaire BH Urocultura, Identificação dos
e Vaginal, class II Cabinet Coprocultura, microorganismos
Expectoração, 2. Estufa patogénicos.
Provas de
Urina, Fezes 3. Microscópio Identificação Teste de
Sensibilidade aos
Antibiograma
antibióticos

Urina Uritest Refletofotometria Análise sumária da

(Urit-Uritest – Urina*
300)
Figura 4

Fezes Microscópio Observação Pesquisa de ovos,

Figura 5 Microscópico quistos e parasitas
Método de
Sedimentação

*Análise sumária determina o pH e a presença de leucócitos, corpos cetónicos,

urobilinogênio, bilirrubina, densidade, hemoglobina, proteínas, glucose, nitritos.
10
 Figura 4: Uritest (Urit- Uritest – 300). Figura 5: Microscópio

5. SECTOR DE HEMATOLOGIA

No Sector de Hematologia são realizados diversos procedimentos e análises, tais

como o hemograma, o Estudo morfológico do sangue periférico, a determinação da
Velocidade de Sedimentação e da Hemostase e Coagulação, entre outros (Tabela III),
descritos de maneira detalhada no decorrer desta secção. Os intervalos de referência para
os divervos parâmetros analíticos estão no Anexo 1e II do relatório.

Tabela III: Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos

determinados no sector de Hematologia.

Produto biológico Equipamento Metodologia Parâmetro analítico

Sangue total com Cell-Dyn Ruby Citometria de fluxo Hemograma

EDTA da Abbott Espectofotometria (Eritrograma,
Diagnostics Leucograma, Contagem
Observação
Figura 6 de Plaquetas),
Microscópica
Contagem de
Reticulócitos
Estudo morfológico do
Sangue Periférico
(Eritrócitos, Leucócitos
e Plaquetas)

Sangue total com Becton Método Westergren Velocidade de

Citrato de sódio Dickinson Sedimentação
Sedi – 15

11
 Figura 8

Sangue (plasma) com Option 4 plus Método óptico e Tempo de

Citrato de sódio BioMérieux cronométrico de protrombina, Tempo
Clauss parcial de
Figura 7
tromboplastina,
fibrinogênio

Sangue total com Manualmente Método de Grupo Sanguíneo ABO,

EDTA Aglutinação Fator Rh

Figura 6: Cell-Dyn Ruby da Abbott Diagnostics. Figura 7: Option 4 plus BioMérieux.

Figura 8: Becton Dickinson Sedi-15.

12
 5.1 METODOLOGIA E EQUIPAMENTOS USADOS NO SECTOR DE
HEMATOLOGIA

5.1.1 Determinação de leucócitos, eritrócitos, plaquetas e reticulócitos

O Cell-Dyn Ruby (Figura 6) utiliza como metodologia a Citomeria de fluxo para

medir as populações de leucócitos, eritrócitos, plaquetas, além disso faz a contagem de
reticulócitos. A citometria de fluxo é um processo permite a avaliação rápida de grandes
quantidades de células e proporciona uma análise quantitativa das células a nível individual.

Há dois canais de medição independentes utilizados pelo equipamento, que são:

canal óptico para a determinação da população de leucócitos, eritrócitos, plaquetas,
reticulócitos e o canal de hemoglobina para a determinação da mesma.

A suspensão de células (presente no tubo onde se coloca a amostra) é transferida

para uma câmara de fluxo em que as células são alinhadas numa única fila em frente a um
feixe luminoso. Os diferentes tipos de células dispersam a luz laser em ângulos diferentes,
gerando informação sobre o tamanho (volume), a estrutura interna (complexidade
citoplasmática), a granularidade (granulação) e morfologia da superfície da célula. A
interacção das células ou partículas com o feixe luminoso produz sinais ópticos que são
detectados e convertidos em impulsos eléctricos, os quais serão armazenados e analisados
pelo computador.

Os citómetros de fluxo geralmente medem dois ângulos de dispersão. A dispersão de

luz em ângulo frontal (forward scatter), que mede o tamanho das células. A dispersão de luz
em ângulo lateral (side scatter) que mede a superfície e a estrutura interna da célula, mas
principalmente mede a granularidade interna, que corresponde à complexidade da célula. A
combinação da informação das duas medidas de dispersão permite uma diferenciação entre
populações de células (3).

5.1.2 Determinação da Hemoglobina

A determinação da Hemoglobina utiliza uma metodologia diferente denominada

Espectofotometria. Para este teste é efectuada uma diluição da amostra de sangue, colhida
para tubos com EDTA com um reagente lisante, que vai provocar a lise dos eritrócitos
favorecendo a libertação de hemoglobina, cuja absorvância é lida a um comprimento de onda
de 555nm. A absovância é proporcional à concentração de hemoglobina na amostra (3).

13
 5.1.3 Avaliação da Hemostase e Coagulação

O equipamento Option Plus (Figura 7) utiliza o método óptico e cronométrico de

Clauss através da detecção óptica do coágulo, na presença de agitação magnética contínua
do meio da reacção. Este método determina o Tempo de Protrombina - Razão Normalizada
Internacional (PT-INR), o Tempo de Tromboplastina Parcial Activada (APTT) e o
doseamento de fibrinogénio (detalhados na secção dos fundamentos dos ensaios
hematológicos).

Para a realização deste ensaio é necessário: a adição de activadores da coagulação, a

manutenção de uma temperatura estável (37°C) durante a coagulação e o processo de
medição; uma agitação mecânica e um sistema de detecção de coágulos (4).

5.1.4 Determinação da Velocidade de Sedimentação

A metodologia para a determinação da velocidade de sedimentação do eritrócito é

baseado no método de Westergren, o qual utiliza amostra de sangue recolhido em tubos a
vácuo contendo citrato de sódio, que dilui-se automaticamente no sistema fechado e
automatizado. Dentro do equipamento Becton Dickinson Sedi – 15 (Figura 8) há um
misturador integrado e câmera digital.

A sedimentação é avaliada após ocorrer a agregação dos eritrócitos e antes das

células se começarem a unir, geralmente tem a duração de 18-24min. Este período
corresponde a sedimentação que teria ocorrido em 60min, que é medido e convertido por
um algoritmo sendo equivalente a velocidade de sedimentação do eritrócito realizado pelo
método convencional. Este procedimento é influenciado por diversos factores como:
patologias (Artrite reumatóide, Tuberculose, Policitemia Vera), proteínas como o
fibrinogénio que estimula a agregação, alterações morfológicas dos eritrócitos
nomeadamente a poiquilocitose, esferocitose e as células em foice. Na secção dos
fundamentos dos ensaios hematológicos é descrito a importância clínica da análise deste
parâmetro (5).

5.1.5 Determinação de grupos sanguíneos ABO e Rh

A determinação de grupos sanguíneos ABO e Rh é baseado no método de

Aglutinação, a partir da adição de anti-soros comerciais anti-A, anti-B e anti-D às células do
utente. A reacção ocorre à temperatura ambiente, observando se há aglutinação ou não, ou

14
seja, se há presença de aglutininas, isto permite classificar a que grupo sanguíneo o utente
pertence.

A aglutinação é a formação de agregados de células (neste caso eritrócitos) que

expressam determinados antigénios na presença de anticorpos específicos, também
conhecidos como aglutininas. A formação destes agregados de células visíveis indica a
reacção entre antigénio e anticorpo. Os anticorpos IgM apresentam maior probabilidade de
produzir aglutinação completa do que os anticorpos IgG por causa do tamanho e da valência
da molécula IgM (6).

5.2 FUNDAMENTO DOS ENSAIOS HEMATOLÓGICOS

Antes de iniciar os fundamentos dos ensaios hematológicos, é importante fazer uma

abordagem quanto a origem das células que são analisadas, bem como as suas funções e a
importância clínica destas determinações. Os ensaios hematológicos permitem observar uma
grande diversidade de alterações não só na quantidade, mas também na morfologia e
tamanho das células, que podem ser visualizadas (microscópio) na rotina laboratorial do
Centro de Saúde Militar de Coimbra.

A hematopoiese é o mecanismo fisiológico responsável pela formação das células

sanguíneas. Isto ocorre a partir de células estaminais pluripotentes que dão origem a células
progenitoras que, ao sofrer divisão, proliferação e diferenciação (maturação) formam os
eritrócitos, granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos, linfócitos B e T e
plaquetas. De maneira representativa a hematopoiese pode ser visualizada na Figura 9.

No adulto a hematopoiese normal decorre na medula óssea, por esta apresentar um

microambiente adequado para o desenvolvimento e diferenciação das células maduras. Este
microambiente engloba um conjunto de substâncias químicas, tais como citocinas, factores
de crescimento e hormonas, entre outros, e diversos tipos celulares (células endoteliais,
linfócitos, macrófagos, células reticulares e adipócitos) (7, 8).

15
 Figura 9: Hematopoiese em humanos. O diagrama apresenta a célula-tronco multipotente da medula óssea
e as linhagens celulares que dela se originam. Baso, basófilo; BFU, unidade formadora dos basófilos; CFU,
unidade formadora de colónia; E, eritróide; Eo, eosinófila; GEMM, granulocítica, eritróide, monocítica e
megacariocítica; GM, granulócito, monócito; Meg, megacariócito; NK, natural Killer (9).

5.2.1 HEMOGRAMA

O Hemograma é uma análise que permite avaliar as células sanguíneas, sendo

composto pelo Eritrograma, Leucograma e contagem de Plaquetas. A contagem de
reticulócitos é determinada quando solicitado. Este exame laboratorial permite fazer uma
análise quantitativa e percentual dos vários elementos celulares representados na Figura 10 e
detalhados a seguir.
Plaqueta

Neutrófilo
Eosinófilo
em bastão

Neutrófilo
segmentado
Linfócito
Basófilo
Monócito Eritrócito

Figura 10: Sangue periférico a partir de uma coloração Wright com dois neutrófilos (bastão e
segmentado), um eosinófilo, um basófilo, um monócito, um linfócito, plaqueta e eritrócitos (10).
16
a) Eritrograma: definições dos constituintes

O Eritrograma corresponde a análises dos eritrócitos, o qual possibilita fazer um

estudo quanto a sua forma, tamanho, conteúdo (hemoglobina). Os principais constituintes
do Eritrograma são:

 Eritrócitos: é uma célula sem núcleo, com citoplasma acidófilo, e em forma de disco
bicôncavo, apresentando área/volume constante. A duração média de vida é de ± 120 na
circulação sanguínea. A sua principal função é transportar O2 aos tecidos e efectuar o
transporte do CO2 dos tecidos para os pulmões. Para executar essa troca gasosa, os
eritrócitos contêm uma proteína especializada, a hemoglobina.
Na medula óssea ocorre o processo maturação dos eritrócitos que passam pelas diferentes
fases, desde o proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatófilo,
eritroblasto ortocromático, reticulócito e eritrócito. A produção de eritrócitos
(eritropoiese) é estimulada pela eritropoietina que é secretada pelos rins (11). A contagem
total dos eritrócitos (RBC) expressa 106 células/ul e os valores normais variam de 4,0 –
5,5x106/ul.

 Hemoglobina (HGB): é a proteína trasportadora de oxigénio dos eritrócitos, a qual é

formada no eritrócito em desenvolvimento na medula óssea. É constituída pelo grupo heme
que contém ferro e pela porção proteica denominada de globina. A globina consiste em 4
cadeias polipeptídicas, cada uma das quais ligada a um grupo heme. Nos adultos as cadeias 2α
e 2β (HGBA) estão em maior quantidade, mas ainda contém HGBA2 e HGBF. A HGB é
expressa em grama por decilitro (g/dL) e os valores de referência variam com o sexo e a
idade, sendo mais elevados no sexo masculino. A concentração de hemoglobina é um
importante marcador de anemia (11, 12).
 Hematócrito (HCT): consiste no volume sanguíneo ocupado pela massa dos
eritrócitos, em percentagem do volume total de sangue. O valor normal varia de acordo
com o sexo. Este é calculado através da contagem de eritrócitos e do volume corpuscular
médio que se segue:
HCT (%)= (RBC x VCM) / 10 (12)

 Índices hematimétricos ou eritrocitários: são determinados a partir da contagem

global dos eritrócitos, quantidade de hemoglobina e determinação do hematócrito.
Permitem classificar as anemias em Microcíticas, Normocíticas, Macrocíticas, Normocrómica
e Hipocrómica, e os resultados são expressos em percentagem (11).

17
 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): representa a quantidade média de
hemoglobina contida em cada eritrócito, expressa em picogramas (pg). É calculado através
dos valores de RBC e da HBG segundo a seguinte fórmula: HCM (pg) = (HGB/RBC) x 10.
Valores diminuídos de HCM podem ser encontrados em anemias microcíticas, e valores
aumentados em anemias macrocíticas ou em casos de esferocitose (13).
Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): representa a
concentração média de hemoglobina no eritrócito. Este índice depende da relação entre a
quantidade de HGB e o volume do eritrócito, expressa em g/dL. Por norma a hemoglobina
ocupa um terço do volume do eritócito. Sua determinação é útil para avaliar a cromia dos
eritrócitos (normocromia ou hipocromia). Sendo calculada pela seguinte fórmula: MCHC
(g/dL) = (HGB/HCT) x 100 (13).
Volume Corpuscular Médio (VCM): corresponde ao volume médio dos eritrócitos, e
é expresso em fentolitros (fl). Os mesmos podem apresentar tamanho superior ou inferior
aos valores de referência, denominados macrocíticos ou microcíticos, respectivamente. É
calculado pela fórmula abaixo: VCM (fl) = (HCT/RBC) x 10 (13).
Variação do tamanho dos eritrócitos (RDW): é uma medida de heterogeneidade da
população eritrocitária, sendo expressa em percentagem, onde a variação normal pode
chegar aos 15%. A RDW é directamente proporcional ao grau de anisocitose. Este
parâmetro contribui para a diferenciação de anemias microcíticas e hipocrómicas, estando
elevado em casos de anemia ferropriva enquanto nas talassemias minor está normal e,
contribuindo também para a diferenciação entre anemia megaloblástica, na qual este
parâmetro geralmente está aumentado e anemia macrocítica, na qual está frequentemente
normal (13).
b) Eritrograma: alterações morfológicas

As alterações morfológicas dos eritrócitos são causadas por alguns factores indicados
na Tabela IV. A morfologia dos eritrócitos é estudada num esfregaço sanguíneo que é
visualizado pela Microscopia óptica. (11, 14).

18
Tabela IV: Alterações morfológicas dos eritrócitos (11, 14).

Designação Alteração Principais causas Imagem

Eritrócito - -

Tamanho
Microcitose Diminuição do Anemias por
tamanho deficiência de ferro e
Talassemias

Macrocitose Aumento do Anemias

tamanho megaloblásticas por
defeito de vitamina
B12 e/ou ácido fólico

Formas
Dacriócito Em forma de Mielofibrose, anemia
lágrima ou pêra megaloblástica e
talassemia minor

Codócito ou Células em alvo, Icterícia obstrutiva,

Target cells com coloração hepatopatia,
aumentada e hemoglobinopatias e
palidez central talassemias

Drepanócito Em forma de Anemias falciformes

foice

Equinócito Cobertos de Hepatopatias,

pequenas síndrome hemolítica
espículas Urémica e défice de
piruvatocinase

Acantócito Cobertos de Hipotiroidismo

espículas de Abetalipoproteinemia;
diferentes hepatopatias e
comprimentos após esplenectomia

19
 Esquizócito Fragmentos de Anemias hemolíticas,
eritrócitos lesão mecânica
(hemólise ou pacientes
que sofrem
queimaduras graves)

Esferócitos Células em forma Esferocitose

de esfera hereditária e adquirida

Eliptócito Células alargadas Eliptocitose congénita

com elevada Leucemias e
concentração de Talassemias
hemoglobina

Estomatócito Apresentam uma Hepatopatia alcoólica

fenda central ou
estoma

Inclusões eritrocitárias
Corpúsculo Uma pequena Anemias hemolíticas
de Howell- inclusão azul graves e após
Jolly escura, de DNA, esplenectomia
por eritrócito

Corpúsculos Pequenas Após esplenectomia,

de inclusões anemia hemolítica
Pappenheimer granulares grave e anemias
escuras de sideroblásticas
hemossiderina

Pontilhado Pequenas Intoxicação por

Basófilo estruturas azuis chumbo, β-talassemia
escuras por toda minor e anemias
a área megaloblásticas
hemoglobinizada
do eritrócito

Outra alteração
Rouleaux Eritrócitos Gravidez, mieloma
empilhados múltiplo e processos
inflamatórios

20
c) Reticulócitos

Os reticulócitos são eritrócitos imaturos não nucleados que apresentam restos de

RNA, ribossomas e mitocôndrias no seu citoplasma. Estão presentes em grandes
quantidades no citoplasma de percursores eritróides nucleados de onde derivam. A
maturação dos reticulócitos ocorre ao fim de 2-3 dias. A percentagem normal no sangue
periférico é de 0,5 a 2,5% e a contagem absoluta é 25 a 125 x 109/L. Alteração no número de
reticulócitos no sangue periférico reflecte uma falha na actividade eritropoiética ou na
função medular. Existem casos patológicos (anemias), em que os reticulócitos entram na
circulação sanguínea em maior número que o normal, e isto permite avaliar a eficácia do
processo de eritropoiese (11).

d) Leucograma (Granulócitos, Monócitos e Linfócitos)

O processo de maturação das linhagens granulocíticas ocorre na medula óssea em

fases distintas: Mieloblasto, promielócito, mielócito, metamielócito, neutrófilo em bastão e
neutrófilo segmentado. A maturação monocítica passa pelas seguintes fases: Monoblasto,
promonócito e monócito. Estes leucócitos são responsáveis principalmente pela fagocitose
(15).

Na medula óssea originam-se os linfócitos (T e B). Os linfócitos B sofrem maturação

na medula óssea, enquanto os linfócitos T sofrem maturação no Timo, esses órgãos são
nomeados como órgãos linfoides primários. Esse processo de maturação passa pelas
seguintes fases: Linfoblasto, pró-linfócito e linfócito (T ou B), sendo que o linfócito B ainda
pode originar os plasmócitos. Nos órgãos linfóides secundários (baço, gânglios linfáticos e
tecido linfóide associado as mucosas) os linfócitos maduros são activados e respondem aos
agentes estranhos ao organismo.

Os linfócitos apresentam capacidade de resposta imunológica altamente específica

incluindo a produção de anticorpos, e interagem com os granulócitos e com as células
apresentadoras de antigénio (macrófagos e células dendríticas) no processo de fagocitose,
com a finalidade de proteger o organismo contra infecções e outras invasões (16).

O Leucograma consiste em avaliar os leucócitos. No sangue periférico é possível

encontrar e visualizar através de microscopia óptica os leucócitos indicados em baixo,
todavia diferenciar os linfócitos T dos B é difícil por esta metodologia, o que pode ser
diferenciado na visualização é a forma normal e activada dos linfócitos.

21
  Neutrófilo segmentado: é também denominado polimorfonuclear, tem um núcleo
denso com 2 a 5 lóbulos separados por uma fina banda de cromatina, e um citoplasma
abundante com granulações neutrófilas. A sobrevida no sangue é de 6 a 10 horas. Sua
principal função é a eliminação de microorganismos invasores através da fagocitose.
Em alguns casos a administração de fármacos (cotrimoxazol, furosemida, fenitoína), o
Síndrome de Kostmann, e as infecções virais (hepatite) podem causar uma diminuição de
neutrófilos (neutropenia). Já o aumento de neutrófilos (neutrofilia) pode ser causado por
infecções bacterianas (principalmente piogénicas), inflamações (miosite), doenças metabólicas
(gota), fármacos (corticosteróides), leucemia mielóide crônica e outros (15).
 Eosinófilo: apresenta núcleo com 2 a 3 lóbulos, citoplasma abundante com
granulações eosinófilas (vermelho-alaranjado). A sobrevida deste é maior do que as dos
neutrófilos. Eles penetram em exsudados inflamatórios e têm papel especial nas respostas
alérgicas, na defesa contra os parasitas e remoção de fibrina formada durante a inflamação.
O aumento de eosinófilos (eosinofilia) é geralmente é devido a uma resposta alérgica, a
infecções por parasitas, doenças de pele, síndrome hipereosinofílica entre outras causas (15).
 Basófilo: possui núcleo com 3 lóbulos, citoplasma abundante com granulações
basófilas que contêm heparina e histamina. Existe no sangue periférico em número muito
mais baixo do que os demais leucócitos. Nos tecidos transformam-se em mastócitos. Têm
sítios de ligações de imunoglobulina E e sua desgranulação liberta histamina. As causas mais
comuns do aumento do número de basófilos (basofilia) na corrente sanguínea são a leucemia
mielóide crônica, a policitemia vera, e algumas vezes pode ser observado de forma
reaccional em casos como mixedema, varicela e colite ulcerativa (15).
 Monócito: é a maior das células sanguíneas, com núcleo grande, oval ou reniforme,
citoplasma cinzento-azulado com granulações finas azurófilas e vacúolos finos. Circulam no
sangue periférico por 20 a 40 horas, depois deixam o sangue para entrar nos tecidos onde
se designam por macrófagos. O aumento de monócitos (monocitose) pode ocorrer devido a
infecções bacterianas crônicas (tuberculose, brucelose, febre tifóide), lúpus eritematoso,
artrite reumatóide, leucemia mielóide aguda (15).
 Linfócito: é uma célula pequena, com cromatina densa, membrana nuclear, núcleo
redondo ou oval e citoplasma azul claro. Estes tipos de leucócitos estão envolvidos na
produção de imunoglobulinas e nas defesas do organismo contra infecções virais ou na
resposta a outros agentes estranhos ao hospedeiro.
Os linfócitos B combatem os agentes patogénicos extracelulares e seus produtos através da
produção de anticorpos, e os linfócitos T interagem com as células fagocíticas, actuam no

22
cotrolo dos linfócitos B e destroem as células infectadas. É possível observar aumento no
número de linfócitos (linfocitose) em casos de infecções virais, mononucleose infecciosa,
leucemia linfoblástica aguda, leucemia linfocítica crônica e outras infecções agudas (herpes,
coqueluche) e crônicas (tuberculose, sífilis). Já a diminuição no número de linfócitos
(linfopenia) pode ser causada por uma insuficiência grave da medula, fármacos
(corticosteróides, imunossupressores), pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana).

Os plasmócitos são formados partir dos linfócitos B. Após o processo de maturação, os

linfócitos B vão para a circulação sanguínea até adquirirem a capacidade de reconhecer um
antigénio, através do seu receptor que é uma imunoglobulina. Ao ser reconhecido um
antigénio estas células B maturam e dão origem as células B de memória e plasmócitos. Eles
apresentam núcleo redondo, excêntrico, com cromatina agregada e citoplasma intensamente
basófilo. Têm a capacidade de produzir grandes quantidades de moléculas de anticorpos
solúveis (16).
As Células Natural Killer são células grandes, com grânulos no citoplasma, citotóxicas e
constituem uma pequena percentagem dos linfócitos no sangue periférico. Estas células são
orientadas para destruir as células que tenham baixa expressão de moléculas HLA
(antigénios leucocitários humanos) classe I, o que pode ocorrer durante uma infecção viral
ou células tumorais. Actuam através de mecanismos semelhantes aos usados pelas células T
CD8+ (T citotóxicas) (16).

É possível ocorrer um aumento do número total de leucócitos (leucocitose) ou uma

diminuição (leucopenia) em situações patológicas como leucemias, linfomas, neoplasias,
síndromes mieloproliferativas entre outras. Os valores normais variam 4,0 – 11,0x103/uL,
contudo, pode haver alterações nas percentagens de cada tipo de leucócito (neutrófilo,
basófilo…) descrito acima. Os valores de referência para cada leucócito estão no Anexo I
do relatório.

A contagem leucocitária total é bastante significativa para o leucócito que apresenta

variabilidade na contagem, pois auxilia na diferenciação de certas patologias (Linfomas,
Leucemias). No entanto, quando há desconfianças relevantes em relação a contagem feito
pelo equipamento, ou em casos de valores discrepantes é realizado um esfregaço sanguíneo,
para observar a morfologia leucocitária e ver se o resultado obtido condiz com a realidade
presente no esfregaço. Se necessário, recorre-se a um contador manual, para fazer a
contagem, obtendo valores em percentagem.

23
e) Plaquetas

As plaquetas formam-se pela fragmentação das extremidades das extensões do

citoplasma do megacariócito, e cada megacariócito origina 1000 a 5000 plaquetas. Estas são
responsáveis pelos mecanismos de hemostasia e coagulação e o seu principal regulador é a
trombopoietina, produzida pelo fígado e pelos rins. A série megacariocítica está formada por
um conjunto de células de origem medular que corresponde ao megacarioblastos,
megacariócitos e plaquetas. Apresentam grânulos azurófilos que contêm factores de
coagulação essenciais ao processo de hemostase e atua como tampão plaquetário (8, 17).

A contagem das plaquetas é importante para a identificação de algumas patologias, as

quais podem provocar a sua diminuição ou seu aumento no sangue periférico. A diminuição
das plaquetas (trombocitopenia) pode ser observada na depressão selectiva dos
megacariócitos, em síndromes mielodisplásicas, no mieloma múltiplo, na púrpura
trombocitopénica trombótica, na indução por fármacos (heparina), esplenomegalia. Já o
aumento de plaquetas (trombocitose) está relacionado com inflamações crônicas,
hemorragia, neoplasias e trombocitemia essencial (18, 19).

Por vezes, é possível encontrar resultados falsos na contagem de plaquetas

(pseudotrombocitopenia), em virtude de poderem ocorrer agregados plaquetários (quando
há activação plaquetária e libertação dos grânulos para a agregação), a formação de plaquetas
gigantes e o satelitismo plaquetário (acontece devido a alterações nas imunoglobulinas de
superfície dos neutrófilos provocadas pela exposição ao anticoagulante EDTA-K3, sendo
induzido por um factor plasmático que leva à adesão plaquetar à superfície dos neutrófilos).

Estes fenómenos favorecem a diminuição na contagem das plaquetas, sendo assim, é

imprescindível a colheita em citrato e observação microscópica para evitar a emissão de
resultados incorretos (20, 21).

5.2.2 ESTUDO MORFOLÓGICO DO SANGUE PERIFÉRICO

Antes de ser feito o Estudo morfológico do sangue periférico, o hemograma é

analisado de acordo com os seguintes perfis descrito na Tabela V, e as validações são
efectuadas pelo Especialista em Análises Clínicas (EAC).

24
Tabela V: Procedimentos efectuados anteriormente ao Estudo Morfológico do Sangue
periférico.
Perfis Procedimento Condições Emissão dos
resultados
Parâmetros Normais - - Validação
direta EAC
Parâmetros Normais Observar o esfregaço Confirmada a Validação
mas com desvios, ou sanguíneo alteração, esta é direta EAC
alterações nos inserida nos resultados
critérios
estabelecidos abaixo
Parâmetros com uma Comparar com os Confirmada a alteração Validação
ou mais alterações ou resultados anteriores direta EAC
fora dos limites (histórico do utente)
Parâmetros com uma Comparar com os Diferente ou sem Validação EAC
ou mais alterações ou resultados anteriores histórico e contacto com
fora dos limites (histórico do utente) Repete-se a amostra o médico
especialista
Confirmada a alteração
grave

O Laboratório do Centro de Saúde Militar de Coimbra utiliza a coloração May-

Grunwald-Giemsa para fazer o esfregaço sanguíneo e aplica os seguintes critérios para o
Estudo morfológico do esfregaço do sangue periférico:

 RDW superior a 15;

 RDW superior a 14, se os índices hematimétricos estiverem alterados;
 Inversão de fórmula igual ou superior a 10%;
 Qualquer inversão de fórmula se o número de leucócitos > 8x103/ul
 Monócitos superiores a 14%;
 Basófilos superiores a 2%;
 Plaquetas inferiores a 150x103/uL (sem histórico compatível)
 Em outras situações indicadas pelo próprio equipamento ou Leucocitoses com
valores discrepantes.
5.2.3 VELOCIDADE DE SEDIMENTAÇÃO (VS)

É um parâmetro que mede a velocidade de sedimentação dos eritrócitos no plasma

correspondente a um período de uma hora. É considerado inespecífico, pois existem
factores que influenciam directamente a VS, nomeadamente a concentração plasmática de
moléculas proteicas grandes, como fibrinogénio e imunoglobulinas, e ainda o tamanho ou

25
conteúdo dos glóbulos vermelhos. No entanto, é útil para o diagnóstico e para
monitorização na resposta ao tratamento de algumas patologias como polimialgia reumática,
linfoma de Hodgkin, policitemia vera e anemia severa.

Os valores de referência são, em homens, 1 a 5mm na 1ª hora e, em mulheres, 5 a

15mm na 1ª hora. Há aumento progressivo de VS com a idade. A VS aumenta de forma
exacerbada nas doenças inflamatórias sistémicas, em neoplasias e na gravidez, e
consideravelmente no mieloma múltiplo devido a formação de rouleax (eritrócitos
emplilhados). A diminuição da VS na policitemia vera é devida a alta concentração de
eritrócitos (22).

5.2.4 HEMOSTASE E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

A homeostase é um processo de equilíbrio entre os mecanismos pró-coagulantes e
anticoagulantes, aliados a um processo de fibrinólise. Os principais componentes envolvidos
são as plaquetas, os factores de coagulação, os inibidores da coagulação, o mecanismo
fibrinolítico e os vasos sanguíneos.
É essencial para sobrevivência parar uma hemorragia em locais de lesão vascular. No
entanto, esta resposta necessita de ser estritamente controlada para evitar desenvolvimento
de coágulos extensos (trombose) e para os desfazer após a reparação do dano.
Este processo é dividido por fases: a primeira fase corresponde a Hemostase
primária que ocorre logo após a lesão de um vaso sanguíneo. Em resposta à lesão há uma
vasoconstrição que levará à activação das plaquetas, estas por sua vez, vão formar um
tampão homeostático através da adesão e agregação plaquetária. Diversas substâncias
nomeadamente o fator VIII, o colagénio, a adenosina-di-fosfato, as fosfolipases, o ácido
araquidónico, o tromboxano A2, a serotonina, a adrenalina, o fibrinogénio e as
prostaciclinas, entre outros, estão envolvidas na formação deste tampão. Isto acontece
dentro de alguns minutos, sendo suficiente para o controlo temporário do sangramento.
A segunda fase denominada de Coagulação ou Hemostase secundária (Figura 11)
envolve um sistema biológico de amplificação, no qual se desencadeia a formação de uma
rede de fibrina, a partir da activação de um sistema pró-coagulante, que consiste numa série
de reacções em cascata. Ainda nesta fase, depois da formação de fibrina sucede a activação
do sistema inibidor (anticoagulante).
A cascata da coagulação divide-se em duas vias, de acordo com o método clássico,
denominado de via Intrínseca, que acontece quando há uma lesão endotelial seguida de
exposição do colagénio, onde os elementos necessários para a coagulação encontram-se no

26
sangue, sendo iniciado a partir da activação do factor XII. A via extrínseca acontece a partir
de uma lesão tecidular, havendo exposição do factor tecidular (TF) fundamental para
desencadear o processo de coagulação. As duas vias convergem a partir da activação do
factor X, até à formação de fibrina, sendo que ambas atuam simultaneamente e
sequencialmente no organismo (17).
Os factores de coagulação, proteínas e iões envolvidos na via Intrínseca são: XII, XI,
IX, VII, VIII, X, pré-calicreína, calicreína, ciminogênio, fosfolipídos e cálcio. Na via Extrínseca
são: factor tecidular ou tromboplastina tissular, VII, X, III, fosfolípidos e cálcio. E na via
comum começa pela activação do factor X e envolve os factores VIIa (VII activado), Va,
protrombina, cálcio, fosfolípidos e fibrinogénio. O factor XIII activado pela trombina é capaz
de ligar covalentemente aos monómeros de fibrina. Todo este processo de activação para
coagulação está esquematizado na Figura 11.
O sistema inibidor (anticoagulante) ocorre a partir da formação do coágulo de fibrina
sobre a área lesada, o processo de coagulação deve se limitar ao sítio da lesão para se evitar
a oclusão trombótica do vaso. Para controlar a disseminação da ativação da coagulação,
intervêm quatro anticoagulantes naturais, o inibidor da via do factor tecidual (TFPI), a
proteína C (PC), a proteína S (PS), e a antitrombina (AT) (23).

Figura 11: Cascata da Coagulação (24).

27
 A terceira fase é denominada de Fibrinólise que consiste na remoção do excesso do
coágulo de fibrina, é uma resposta normal a lesão vascular, para evitar o comprometimento
do normal fluxo sanguíneo. Este processo é caracterizado pela conversão do plasminogênio
em plasmina, a partir de activadores da parede vascular (via Intrínseca) ou dos tecidos (via
Extrínseca). O activador do plasminogênio (TPA) é uma serina-protease que se liga à fibrina
aumentando a capacidade de converter o plasminogênio ligado ao trombo (coágulo) em
plasmina. A plasmina é capaz de degradar fibrinogénio, fibrina, factores V e VIII e outras
proteínas, e é inibida pela α2-antiplasmina e α2-macroglobina.
A proteína C quando activada estimula a fibrinólise através da destruição dos
inibidores plasmáticos do TPA. Os produtos de degradação oriundos da fibrinólise também
são inibidores da trombina e da polimerização da fibrina. Todavia, a trombina inibe a
fibrinólise por activar o inibidor de fibrinólise por trombina (TAFI), que impede a ligação do
plasminogênio ao coágulo de fibrina (17).
Os principais parâmetros de avaliação da Hemostase e Coagulação são:
 Tempo de Protrombina (TP): mede o tempo de coagulação do plasma com citrato de
sódio (amostra), na presença de uma concentração óptima de extracto de tecido
(Tromboplastina) ou factor tecidual (sintético), lipídos e cálcio. Este parâmetro permite
avaliar a eficiência global do sistema de coagulação Extrínseco, nomeadamente os factores
VII, X, V, protrombina II e fibrinogénio. Além disso, é utilizado para avaliar o funcionamento
da síntese hepática, sendo um marcador importante para doença hepática aguda, e para
monitorizar terapias anticoagulantes à base de varfarina. O tempo normal para a coagulação
é de 10 a 16 segundos, e além deste tempo é calculado o tempo em segundos ou em
percentagem de actividade em comparação com um controlo. E pode ser expresso como
Razão Normalizada Internacional (INR) (17).
 Razão Normalizada Internacional (INR): é uma razão entre o TP do doente e o TP
do controlo elevado ao Índice de Sensibilidade Internacional (ISI). O ISI é determinado ao
comparar cada reagente com Tromboplastina padrão, e foi instituído pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) com o objectivo de padronizar o controlo do tratamento com
anticoagulantes. É um parâmetro importante para avaliar a eficácia da terapêutica com
anticoagulante. O valor normal está entre 0,9 a 1 sem a terapêutica, e 2 a 3 com a
terapêutica (17, 25, 26).
ISI
INR= TP (doente)
TP (controlo)

28
  Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (APTT): avalia os factores VIII, IX, XI e XII
(via Intrínseca), além dos factores X, V, protrombina e fibrinogénio, e é utilizada
principalmente para monitorizar terapias com coagulantes à base de heparina. Nesta
determinação são adicionadas ao plasma citratado três substâncias nomeadamente o
fosfolipído substituto de plaquetas, um activador de superfície e o cloreto de cálcio. O
tempo normal para a coagulação é de 26 a 40 segundos (17). O teste mede o tempo de
coagulação do plasma depois da activação dos factores de contacto e da adição do
fosfolipídio e CaCl2, mas sem adição de tromboplastina tecidular.
 Fibrinogénio: é uma globulina sintetizada no fígado cuja função é formar um coágulo
de fibrina quando activada por trombina, por conseguinte, o fibrinogénio é praticamente
todo removido no processo de coagulação e não é visto no soro.
O fibrinogénio é determinado pelo ensaio cronométrico de Clauss onde o fibrinogénio do
plasma sanguíneo com citrato (amostra) é convertido em fibrina pela acção da trombina. A
concentração de fibrinogénio é inversamente proporcional ao tempo necessário para formar
um coágulo após a adição de trombina, sendo o intervalo de referência é entre 150 a
400mg/dl.
O fibrinogénio é uma glicoproteína de fase aguda que está significativamente aumentado no
plasma durante um processo inflamatório. Os níveis de fibrinogênio também aumentam com
a gravidez e o uso de contraceptivos orais (estrogénios). Valores diminuídos em geral
reflectem extensa coagulação, durante o qual o fibrinogénio é consumido, como em casos de
afibrinogenemia e na terapêutica com fibrinolíticos. A disfibrinogenemia geralmente é
clinicamente silenciosa e causa excesso de hemorragia (27, 28).

As principais alterações dos parâmetros de avaliação da Hemostase e Coagulação,

com maior relevância clínica, estão relacionados pelos seus prolongamentos, e podem ser
observadas em algumas patologias ou com a utilização de alguns medicamentos, estão
sumariadas na Tabela VI. Os intervalos de referência para estes parâmetros analíticos estão
no Anexo II do relatório.

Tabela VI: Alterações dos parâmetros de Hemostase e Coagulação (17, 29).

Parâmetros Anomalias indicadas pelo Causas mais comum
prolongamento
TP Défice ou inibição de um ou - Doença hepática (icterícia obstrutiva)
mais factores de coagulação: - Tratamento com varfarina
VII, X, V, II, fibrinogénio - Coagulação intravascular disseminada
(CID)
- Deficiência de vitamina K
29
 APTT Défice ou inibição de um ou - Coagulação intravascular disseminada
mais factores de coagulação: - Doença hepática
XII, XI, IX, VIII, X, V, II, - Tratamento com heparina
fibrinogénio
- Hemofilia A (VIII) e B (IX)
- Doença de Willebrand (FVW)
Doseamento do Deficiência de fibrinogênio - Doença hepática aguda
Fibrinogênio - Coagulação intravascular disseminada

5.2.5 IMUNOHEMATOLOGIA
A imunohematologia realizada no Laboratório do CSMC é relativa a determinação
dos Sistemas ABO e Rh, os quais são úteis na identificação da tipagem sanguínea, e também
para prevenir possíveis incompatibilidades sanguíneas durante uma transfusão, ou uma
gravidez se a mãe for Rh negativo. A seguir estão descritas a definição e importância clínica
destes sistemas.

a) Sistema ABO
O sistema ABO consiste em um conjunto de antigénios A,B que estão presentes na
maioria das células do organismo, incluindo eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Estes
antigénios são glicoproteínas expressas principalmente nas células vermelhas do sangue. A
distinção entre os grupos A e B ocorre pela diferença que existe nos resíduos terminais de
açúcar (polissacarídeo) presentes nos antigénios A e B (30).

Um indivíduo desprovido de um ou ambos destes antigénios irá desenvolver

anticorpos séricos para o antigénio ausente (s). Indivíduos tipo O apresentam anticorpos
anti-A e Anti-B, pois não possuem antigénios A nem B nas suas células, no entanto, os que
são do tipo A tem anticorpos anti- B, e os que são do tipo B tem anticorpos anti-A, e os que
são do tipo AB não apresentam anticorpos, pois possuem antigénios A e B (31).

Anticorpos naturais contra antigénios A ou B, geralmente da classe IgM, são

encontrados no plasma de indivíduos cujos eritrócitos não possuem o(s) antigénio
correspondente(s) e que nunca tiveram contacto com ele, por meio de transfusão ou
gestações prévias. No entanto, em resposta à introdução (por transfusão ou passagem por
meio da placenta durante a gravidez) de eritrócitos que possuem antigénio que falta no
indivíduo formam-se anticorpos contra estes antigénios, que são designados por anticorpos
imunes. Estes anticorpos imunes geralmente são IgG, embora IgM pode ser formado,
normalmente na fase inicial da resposta imunológica. Apenas anticorpos IgG atravessam a

30
placenta da mãe para o feto, dos quais o anticorpo anti-antigénio Rh (anti-D) é o mais
importante (30).

A determinação destes grupos sanguíneos é essencial na transfusão sanguínea, no

transplante de órgãos, e para evitar a reacção transfusional ou prevenir incompatibilidade
sanguínea que pode levar a morte. Na Tabela VII apresentam-se os principais fenótipos ABO
(30, 31).

Tabela VII: Fenotipagem do Sistema ABO (31).

Tipo de sangue Antigénios eritrocitários Anticorpos

A A Anti-B
B B Anti-A
AB AeB -
O - Anti-A e Anti- B

b) Sistema Rhesus (Rh)

É denominado de sistema Rhesus (Rh) ou grupo Rh, composto por dois genes
estruturais relacionados, RhD e RhCE, que codificam glicoproteínas membranares que
constituem antigénios D, Cc e Ee. O gene RhD pode estar presente ou ausente, resultando
em fenótipos RhD+ e RhD- nos eritrócitos. Anticorpos Rh raramente ocorrem de forma
natural, isto é, resultam de transfusão ou gestação anterior. Sua importância clínica é para
indivíduos D negativos que são estimulados para ter anticorpos anti-D, quando entram em
contacto com o sangue de indivíduos D positivos. Por exemplo, no caso de mulheres
grávidas, se houver exposição a células sanguíneas fetais D positivas, pode-se desencadear
um processo de incompatibilidade sanguínea. Os antigénios D são responsáveis pela maior
parte dos problemas clínicos associados ao sistema Rh, e uma subdivisão simples dos
indivíduos em Rh D+ e Rh D-, e a utilização de soro anti-D, é suficiente para os fins clínicos
e a prevenção de doenças hemolíticas do recém-nascido (30).

6. SECTOR IMUNOLOGIA E ENDOCRINOLOGIA

No Laboratório do CSMC os sectores de Imunologia e Endocrinologia estão

interligados, e os mesmos equipamentos medem tanto parâmetros imunológicos como
parâmetros endócrinos, os quais estão indicados na Tabela VIII. No decorrer desta secção
serão aprofundados os fundamentos dos equipamentos e dos ensaios e os intervalos de
referência são apresentados no Anexo III do relatório.
31
Tabela VIII: Produtos biológicos, equipamentos, metodologias e parâmetros analíticos
determinados no sector de Imunologia e Endocrinologia.
Produto biológico Equipamento Metodologia Parâmetro Analítico
Sangue (Soro) Architec Ci 8200 Imunoensaio de Ac. Anti Tg,
sem da Abbott Micropartículas por Ac. Anti TPO,
anticoagulante Diagnostics Quimioluminescência TSH,
(CMIA) Ac. Anti HAV (IgG e
Figura 12 Não competitivo ou IgM),
sandwich AgHBs,
AgHBe,
Ac. Anti HBc IgM,
Ac. Anti HBc total,
Ac. Anti HBe,
Ac. Anti HBs,
Ac. Anti HCV,
Ac. Anti HIV1/2,
Sífilis TP
PSA (total e livre)
Sangue (Soro) Architec Ci 8200 Imunoensaio de T3 livre e total,
sem da Abbott Micropartículas por T4 livre e total,
anticoagulante Diagnostics Quimioluminescência Vitamina B12,
(CMIA) Ácido Fólico
Competitivo
Sangue (Soro) Vitek Sistems Método CEA, CA 19.9
sem mini VIDAS bio Imunoenzimático
anticoagulante Mérieux year sandwich em 2 etapas
2000 com detecção final
Figura 13 por fluorescência
Sangue (Soro) Vitek Sistems Método FSH, βHCG
sem mini VIDAS bio Imunoenzimático
anticoagulante Mérieux year sandwich com
2000 detecção final por
fluorescência
Sangue (Soro) Vitek Sistems Método Progesterona,
sem mini VIDAS bio Imunoenzimático por Testosterona
anticoagulante Mérieux year competição com
2000 detecção final por
fluorescência
Sangue (Soro) Vitek Sistems Método Cortisol
sem mini VIDAS bio Imunoenzimático por
anticoagulante Mérieux year competição com
2000 detecção final por
fluorescência
Urina Manualmente Método Teste imunológico de

32
 Imunocromatográfico Gravidez
Fezes Manualmente Método Pesquisa de sangue
Imunocromatográfico oculto nas fezes

Figura 12: Arquitect ci8200 da Abbott Diagnostics. Figura13: Vitek Sistems mini VIDAS bio-Mérieux.

6.1 METODOLOGIA E EQUIPAMENTOS USADOS NO SECTOR DE

IMUNOLOGIA E ENDOCRINOLOGIA

6.1.1 Determinação dos parâmetros analíticos por Quimioluminescência

O equipamento Arquitect ci8200 da Abbott Diagnostics efectua imunoensaios de

micropartículas por Quimioluminescência. Os imunoensaios têm por base a reacção de um
antigénio com um anticorpo específico para esse antigénio. A detecção e quantificação dos
complexos antigénio-anticorpo que se formam no decorrer da reacção são neste caso
efectuadas por detecção de quimioluminescência.

A Quimioluminescência é a emissão de luz quando um eléctrão retorna de um nível

excitado ou superior de energia a um nível energético mais baixo. O evento excitatório é
causado por uma reacção química e envolve a oxidação de um composto orgânico, como
luminol, isoluminol e vários outros. A luz é emitida a partir de um produto excitado,
formado pela reacção de oxidação (32). Estas reacções ocorrem na presença de
catalisadores, tais como enzimas (fosfatase alcalina, microperoxidase), iões metálicos e
hemina. Estes ensaios são ultra-sensíveis (limites de detecção de attomole (10-18) a
zeptomole (10-21)), apresentando uma faixa dinâmica ampla (33, 34).

As micropartículas são revestidas com anticorpos anti-analito e utilizadas como fase

sólida. A amostra é incubada com a fosfatase alcalina (ligada ao anticorpo secundário) e as
micropartículas ligada à fase sólida, para ocorrer a reacção antigénio-anticorpo, e a seguir o
substrato é adicionado e o produto é medido pela emissão da luz. A emissão de luz ocorre
33
quando o substrato quimioluminescente reage com a fosfatase alcalina ligada à
micropartícula. Esta metodologia é análoga ao método de Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay (ELISA), onde os ensaios para pesquisar antigénios podem ser do tipo competitivo ou
não competitivo, referidos abaixo (34).

6.1.2 Determinação dos parâmetros analíticos por Enzyme Linked Fluorescent Assay
(ELFA)

A metodologia Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) é aplicável a diversas

análises e consiste na combinação do método ELISA com uma leitura final de fluorescência.
O método ELISA é uma análise qualitativa e/ou quantitativa que se baseia na reacção entre
um anticorpo e antigénio especifico desse anticorpo, na qual um dos componentes da
reacção se encontra adsorvido à superfície de uma fase sólida, formando imunocomplexos
possíveis de detectar graças à utilização de um anticorpo secundário conjugado com uma
enzima. Após a adição de um substrato adequado é detectado o produto de reacção o qual
é proporcional aos imunocomplexos formados no decorrer do ensaio.

A enzima utilizada pelo equipamento Vitek Sistems mini VIDAS bio Mérieux no
ensaio ELFA é a fosfatase alcalina. A reação ocorre da mesma forma que no método ELISA
(imunoensaio competitivo ou não competitivo), todavia, a enzima do conjugado catalisa a
reação de hidrólise do substrato 4-metil-umbeliferilfosfato (4-MUP) em 4-metil-umbeliferona
(4-MU), o qual apresenta propriedade de emitir a luz a 450nm após excitação a 370nm. O
produto desta reacção é quantificado através da determinação da fluorescência, e é
proporcional à concentração dos determinantes antigénios (34).

O equipamento mini Vidas apresenta cones que servem tanto de superfície sólida
como de apoio para a pipetagem e, além disso, nas barretes encontram-se os reagentes
impregnados, o que evita contaminações e facilita o bom funcionamento da reacção. Os
imunoensaios aplicados podem ser:

 Imunoensaio Competitivo

Este método é usado para detectar um determinado antigénio numa amostra. Baseia-
se numa competição entre o antigénio marcado e o antigénio não marcado (presente na
amostra) pela ligação com o anticorpo durante um período de incubação. Isto pode ocorrer
de forma simultânea e sequencialmente quando todos os reagentes são adicionados. No
ensaio competitivo simultâneo (ver Figura 14) o antigénio marcado e o antigénio não

34
marcado competem pela ligação com o anticorpo durante um período de incubação. Neste
ensaio o anticorpo deve ter a mesma avidez pelos antigénios (marcado e não marcado), além
disso, a probabilidade do anticorpo se ligar ao antigénio marcado é inversamente
proporcional a concentração de antigénio não marcado.

No ensaio competitivo sequencial, primeiramente, o antigénio não marcado é

incubado com o anticorpo em excesso, permitindo sua ligação até que se alcance o
equilíbrio. O antigénio marcado é então adicionado sequencialmente. Passado o período de
incubação, o antigénio marcado ligado ao anticorpo é medido e utilizado para calcular a
concentração de antigénio não marcado (6).

Figura 14: Imunoensaio competitivo simultâneo (competição entre Ag marcado e o Ag não marcado pela
ligação com o anticorpo) (34).

 Imunoensaio não Competitivo ou sandwich

Neste ensaio para detectar um antigénio (presente na amostra), um anticorpo

específico para o antigénio é imobilizado sobre uma superfície sólida (ver Figura 15). A
amostra é incubada com o anticorpo imobilizado. Após a lavagem desta superfície, é
adicionado um segundo anticorpo específico para um outro epítopo do antigénio. Este
segundo anticorpo está conjugado com uma enzima. Depois é realizada outra lavagem para
que o segundo anticorpo conjugado não ligado (livre) seja removido, e em seguida é
adicionado um substrato da enzima e é determinado o produto da reacção enzimática cuja
concentração é directamente proporcional à concentração de Ag específico da amostra (34).

 Imunoensaio indirecto

Para a detecção de um anticorpo (presente na amostra), o antigénio é imobilizado

sobre uma superfície sólida (ver Figura 15). A amostra é adicionada para reagir com o
antigénio imobilizado. A seguir, é feita uma lavagem e adicionado o anticorpo secundário
marcado com uma enzima (anticorpo conjugado) que vai reagir com o anticorpo primário
35
que está ligado ao antigénio. Neste caso, a quantidade de Ac conjugado ligado é
directamente proporcional à quantidade de Ac específico da amostra. Neste ensaio é
necessário utilizar excesso de anticorpo conjugado para assegurar que a reacção não seja
limitada (6, 34).

Figura 15: Imunoensaio não competitivo: Detecção do Ag (A,B,C) e Imunoensaio indirecto: Detecção do
anticorpo (A,B,C), respectivamente (34).

6.1.3 Determinação dos parâmetros analíticos por Imunocromatografia

A pesquisa de sangue oculto nas fezes e o teste de gravidez são determinados pelo
método Imunocromatográfico que consiste numa reacção antigénio-anticorpo, onde o
antigénio está presente na amostra e o anticorpo está integrado à superfície de uma matriz
porosa. Quando a amostra do paciente é adicionada à matriz, o analito de interesse se liga
ao anticorpo e movem-se ao longo da matriz por capilaridade, migrando até ao local onde
está adsorvido um segundo anticorpo conjugado, e o mesmo liga-se ao primeiro anticorpo
ligado ao antigénio presente na amostra formando um complexo “sandwich”. Se o teste for
positivo observa-se a presença de uma coloração na região teste e na região controlo, se for
negativo não há coloração na região teste e apenas a linha na região controlo fica corada (35,
36).

6.2 FUNDAMENTO DOS ENSAIOS IMUNOLÓGICOS E ENDÓCRINOS

No que diz respeito aos ensaios imunológicos e endócrinos, considera-se que são de
suma importância, pois auxiliam o prognóstico, o diagnóstico e a monitorização da
terapêutica. A seguir, o fundamento destes ensaios é descrito de forma detalhada.

6.2.1 SEROLOGIA DE INFECÇÕES VIRAIS

A serologia de infecções virais realizada no Laboratório do CSMC é abordada abaixo.

36
  Hepatite A

A hepatite A, é causada pelo vírus da hepatite A. A transmissão é pela via fecal-oral

através da ingestão de água e alimentos (mariscos crus, saladas, frutas) contaminados. Esta
doença nunca evolui para fase crônica, e raramente causa mortalidade. Os sintomas ocorrem
bruscamente de 15 a 50 dias após a exposição e intensificam-se 4 a 6 dias antes da fase
ictérica (icterícia). Os sintomas iniciais incluem febre, fadiga, náusea, perda de apetite, e dor
abdominal. A urina fica escura (bilirrubinúria) e as fezes claras, e, em seguida, a icterícia pode
ser acompanhada de dor abdominal e prurido. A icterícia é observada em 70% a 80% de
adultos, mas em apenas 10% das crianças (<6 anos de idade). Os sintomas associados são
mais comuns em adultos do que em crianças, e geralmente diminuem durante o período de
icterícia. (37).

O diagnóstico de infecção por HAV é geralmente feito com a base nos sintomas
clínicos, na identificação de uma fonte infectada conhecida, e mais precisamente, pelos
resultados gerados pelos testes serológicos específicos. Na infecção aguda por HAV são
encontrados anticorpos de imunoglobulina M (IgM) HAV (anti-HAV IgM), ou seja, aparecem
no início da doença clínica e depois tornam-se indetectáveis por volta de 3-6 meses. Os
anticorpos IgG (IgG anti-HAV) são detectados logo após o aparecimento dos anticorpos
(anti–HAV IgM), e persistem por alguns anos após a infecção, conferindo imunidade ao longo
da vida.
A vacinação como forma de prevenção proporcionou a longo prazo imunidade
contra a infecção por HAV, reduzindo significativamente a incidência da doença a nível
mundial (38).
 Hepatite B

A hepatite B é uma infecção causada pelo vírus da hepatite B (HBV), pertencente a

família Hepadnaviridae. O HBV é transmitido por três vias principais que são a parenteral, a
perinatal e o contacto sexual, e apresenta no seu genoma viral o gene que codifica para o
antigénio da superfície ou envelope viral (AgHBs), o antigénio que constitui a cápside sendo
específico do núcleo central core (AgHBc) e o antigénio “e” também ligado ao núcleo
(AgHBe). Contudo, os anticorpos dirigidos contra estes antigénios são: anti-HBs, o anti-HBc
(IgM e IgG) e o anti-HBe.

Os marcadores clínicos de infecção por HBV são AgHBs, anti-HBc e anti-HBs, e

normalmente são utilizados para diferenciar os estádios da doença (aguda, crônica e

37
resolvida). Os AgHBe e anti-HBe são utilizados como triagem para a monitorização de
pacientes com infecção crônica. No entanto, o AgHBc não pode ser detectado no plasma
dos doentes com hepatite ou doadores de sangue, porque este antigénio está presente nos
núcleos de hepatócitos durante a infecção aguda com HBV. O perfil serológico da doença
aguda e a interpretação clínica podem ser observados na Figura 16 e na Tabela IX (37, 38).

Figura 16: Perfil serológico da Hepatite B aguda (38).

Tabela IX: Reactividade dos marcadores serológicos e o estado da infecção provocada pelo
HBV (37).

Estado da infecção Estado Saudável

Marcadores Estadio Aguda Aguda Crônica Aguda Resolvida Vacinação
Serológicos precoce precoce tardia
Vírus HBV + + + + + - -
AgHBs + + + + + - -
AgHBe - + + + - - -
Anti-HBs - - - - - + +
Anti-HBe - - - - +/- +/- -
Anti-HBc +/- + + + + + -
Total
Anti-HBc +/- + + - + - -
IgM

38
  Hepatite C

Hepatite C é causada pelo vírus HCV pertencente a família Flaviviridae. O vírus da

hepatite C (HCV) é transmitido principalmente de forma parenteral (transfusões sanguíneas,
uso de agulhas contaminadas), embora também possa ser transmitido por contacto sexual e
vertical (mãe para filho). Cerca de 3% da população mundial está infectada pelo vírus,
normalmente é assintomático ou apresenta sintomas ligeiros não específicos como fadiga,
náuseas, fraqueza. Além disso, é considerada como a principal causa de doença hepática
crônica, cirrose, carcinoma hepatocelular, transplante de fígado e morte.

O HCV pode apresentar os seguintes perfis clínicos: hepatite aguda com resolução da
infecção e da hepatite; infecção crónica persistente com possível progressão para hepatite
crônica; e rápida progressão para a cirrose. A progressão para a cirrose é acelerada pelo
abuso da ingestão de álcool, por co-infecção com HIV e outros factores.

Os ensaios laboratoriais utilizados na prática clínica detectam anticorpos anti-HCV

ou métodos de detecção do RNA genónico (indicativo de infecção ativa). Estes anticorpos
geralmente não aparecem nos primeiros meses de infecção, porém está quase sempre
presente nas fases posteriores. O anticorpo não confere imunidade contra a reinfecção e,
por vezes desaparece depois de vários anos após a resolução da infecção (37).

 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV-1 e HIV-2)

O HIV pertencente a família Retroviridae, é o agente etiológico da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (SIDA). O HIV-1 apresenta uma distribuição mundial, o HIV-2 é
encontrado predominantemente na África Ocidental.

A transmissão do HIV-1 ocorre pelo contacto directo com fluidos biológicos

infectados, principalmente através do contacto sexual, exposição a sangue ou produtos
sanguíneos infectados (via parenteral) e vertical de mãe para filho (gravidez, parto ou
amamentação). Este vírus apresenta tropismo para as células T CD4. Ao infectar as células
do sistema imunitário, destroem ou prejudicam a sua função. A progressão da infecção,
torna o sistema imunitário mais fraco, e a pessoa torna-se mais susceptível a outras
infecções oportunistas (vírus e parasitas). Os sintomas iniciais seguintes a infecção por HIV
(fase aguda, 2 a 4 semanas após a infecção) assemelham-se aos da gripe ou mononucleose
infecciosa, com meningite "asséptica" ou uma erupção cutânea que ocorre até 3 meses após
a infecção. Estes sintomas desaparecem espontaneamente após 2 a 3 semanas, e são

39
seguidos por um período de infecção assintomática ou uma linfadenopatia generalizada
persistente que pode durar vários anos. Durante este período, o vírus está a replicar nos
gânglios linfáticos.

O estágio mais avançado da infecção pelo HIV é nomeado SIDA o qual é evidenciado
por uma imunodeficiência profunda, sendo manifestada de várias formas diferentes, incluindo
linfadenopatia e febre, infecções oportunistas, doenças malignas e demência relacionada com
a SIDA. O serodiagnóstico é feito pela detecção de anticorpos anti-HIV. A terapêutica com
medicamentos anti-retrovirais retarda o processo da evolução da doença (39).

6.2.2 SEROLOGIA DE INFECÇÃO BACTERIANA

A seguir é referido o curso clínico e a forma de detecção para a identificação do

agente causador da Sífilis.

 Sífilis

A sífilis é encontrada em todo o mundo, sendo o Homem o único hospedeiro.

Globalmente, a incidéncia da doença tem diminuído com a antibioterapia. O agente causador
desta doença é a espiroqueta Treponema pallidum. O curso clínico da sífilis evolui em três
fases: a fase inicial ou primária é caracterizada por uma ou mais lesões cutâneas (cancro
duro) no local onde a espiroqueta foi inoculada, e ocorre a multiplicação da bactéria.
Considerado um período contagioso, a lesão desenvolve-se entre 10 a 90 dias após a
infecção inicial e começa com uma pápula, mas em seguida, tornar-se uma úlcera indolor
com bordas elevadas. Na fase secundária, os sinais e sintomas clínicos (linfadenopatia,
mialgias, febre) aparecem de forma disseminada, com lesões cutâneas proeminentes
dispersas ao longo de toda a superfície do corpo e noutros tecidos. Caracteriza-se por ser
uma fase muito contagiosa. A remissão espontânea pode ocorrer após as fases primária ou
secundária, ou a doença pode progredir para a fase final, em que praticamente todos os
tecidos podem estar envolvidos. A fase final geralmente ocorre durante anos após a
infecção, onde as lesões podem ser graves consoante o órgão atingido pela fase anterior.
Além disso, é possível causar uma destruição devastadora em qualquer órgão ou tecido (por
exemplo, artrite, demência, cegueira), lesões granulomatosas encontradas no osso, pele e
outros tecidos.

A forma mais comum de propagação é por contacto sexual. A doença também pode
ser adquirida ou congénita por contacto com sangue contaminado. O contágio é influenciado

40
pelas fases infecciosas da doença em que a pessoa se encontra. Assim, o T. pallidum é
transferido principalmente durante as fases iniciais da doença, quando muitos organismos
estão presentes nas lesões cutâneas ou das mucosas.

O teste utilizado no Centro de Saúde Militar é o Syphilis TP (Treponema pallidum)

que identifica a presença de anticorpos anti-TP no soro do doente. Estes anticorpos são
produzidos contra lípidos da superfície celular de Treponema pallidum e lípidos das células
infectadas do hospedeiro durante a fase precoce da doença. É considerado um teste
serológico não treponêmico (qualitativo) aplicado quando há suspeita de Sífilis e para
monitorização da eficácia da terapêutica, portanto, quando há reactividade positiva é feita
uma confirmação com um teste treponêmico (específico) (40).

6.2.3 MARCADORES DE ANEMIA

Os marcadores de anemia determinados neste sector são:
 Ácido fólico

O principal sintoma clínico da deficiência de folato ou Ácido fólico é anemia

megaloblástica. Índices químicos de deficiência são, em ordem de ocorrência, folato sérico
baixo, hipersegmentação de neutrófilos, folato dos eritrócitos baixos, macro-ovalócitos,
medula megaloblástica e anemia. Além disso, a deficiência de folato pode estar associada ao
alcoolismo, à síndrome de má-absorção, à doença hepática, à hemodiálise crónica e à anemia
megaloblástica.

A exigência de folato é aumentada durante a gravidez e especialmente durante a

lactação, porque a suplementação dietética de ácido fólico em mulheres grávidas reduz a
incidência de defeitos neurológicos fetais. Outros exemplos de exigência aumentada de
folato incluem a anemia hemolítica, a deficiência de ferro, a prematuridade e o mieloma
múltiplo. Certos fármacos (anticonvulsivantes, sulfassalazina) interferem com o metabolismo
do folato levando a baixos níveis de folato sérico. Os valores de referência no soro são 7-46
nmol/mL e no eritrócito são 130-630 ng/mL (41).

 Vitamina B12

A vitamina B12 (cobalamina) faz parte de um grande grupo de compostos contendo

cobalto. A absorção intestinal da vitamina B12 ocorre no íleo e é mediada por uma única
proteína de ligação chamada de factor intrínseco, que é segregada pelo estômago. Esta

41
vitamina participa como coenzima nas reacções enzimáticas necessárias para a hematopoiese
e o metabolismo dos ácidos gordos.

As fontes alimentares primárias de vitamina B12 são os produtos de origem animal

(carne, ovos, e leite). Portanto, dadas as dietas vegetarianas são susceptíveis de ser
deficientes ou pobres em vitamina B12. A média diária da dieta contém 3-30g de vitamina
B12, dos quais 1-5g é absorvida. A sua carência tende a aumentar com a idade, ocorrendo
em mais de 0,5% dos idosos de 60 anos de idade, embora os sintomas resultantes da
deficiência dietética sejam raros. A deficiência desta vitamina está associada a patologias
como anemia megaloblástica, anemia perniciosa e a distúrbios neurológicos.

A anemia perniciosa é aplicada a deficiência de vitamina B12 resultante do déficit do

factor intrínseco, geralmente isto ocorre devido a presença de anticorpos contra o factor
intrínseco e as células parietais. Por sua vez, os pacientes não podem absorver a vitamina
B12 apresentando baixos níveis no sangue e na urina (41).

6.2.4 MARCADORES TUMORAIS

A definição e importância clínica dos marcadores tumorais são referidas a seguir.
 Antigênio carcinoembrionário (CEA)

O CEA é uma glicoproteína, e a sua utilização clínica é um marcador tumoral de

câncer colorretal, e também frequentemente apresenta níveis séricos elevados em tumores
do pulmão, da mama e gastrointestinais. Este marcador pode ser usado para ajudar no
diagnóstico, no prognóstico, e na vigilância pós-cirúrgica e também para monitorizar a
terapia e resposta à quimioterapia do cancro colorretal.

Embora os níveis elevados da CEA (10ng/mL) sejam geralmente associados com a

malignidade, eles são inespecíficos para o cancro colorrectal, logo não é útil para o rastreio.
Semelhante a outros marcadores tumorais serológicos, o CEA pode estar elevado de forma
não específica, devido a uma deficiente eliminação ou aumento da sua produção, como em
casos de pacientes com danos no fígado que apresentam uma clearance prolongada.

Concentrações aumentadas deste parâmetro também foram observadas em

fumadores e, em alguns pacientes após o tratamento de radiação e quimioterapia. O
intervalo de referência para os valores de CEA séricos depende do ensaio aplicado (42).

42
  CA 19-9

O CA 19-9 é um glicolipídio marcador de carcinoma pancreático e colorretal. Esse

marcador é sintetizado pelas células dos ductos pancreático e biliares humanos normais e
pelos epitélios gástrico, do cólon, do endométrio e salivar.

A determinação de CA19-9 no soro auxilia na monitorização de pacientes

diagnosticados com cancro pancreático que apresentam este marcador em concentração
elevada. Além disso, também é útil para estabelecer o prognóstico no diagnóstico inicial. As
concentrações séricas elevadas ou crescentes podem indicar recidiva 1 a 7 meses antes da
detecção por radiografias ou achados clínicos (43).

 Antigénio específico da próstata (PSA)

O PSA é uma glicoproteína (serina-protease) da família calicreína, que é produzida

exclusivamente pelas células epiteliais dos ácinos e ductos da glândula da próstata e
secretado no lúmen do ducto prostático e no fluido seminal. Em homens saudáveis, baixos
níveis circulantes de PSA pode ser detectado no soro. Existem duas formas principais de
PSA que se encontram na circulação sanguínea: PSA livre e PSA total. A maior parte do PSA
circulante está ligado à α1- antiquimiotripsina ou à α2-macroglobulina (43).

O PSA é determinado por quimoluminescência, com ensaio que detecta PSA livre e
PSA ligado à α1-antiquimotripsina, mas não à α2-macroglobulina. Os valores geralmente
considerados normais para PSA total são até 4ng/mL, contudo, quando há pacientes que
ultrapassam este limite são logo feitos doseamentos de PSA livre. Estes parâmetros
corroboram para auxiliar quando há uma suspeita clínica de cancro, porém a biópsia e o
exame rectal é mais contundente para a confirmação. Outros pacientes com níveis elevados
são seguidos de perto ao longo da vida.

As aplicações clínicas do doseamento de PSA incluem a monitorização da progressão

do cancro da próstata, a detectacção precoce das recidivas e a avaliação da eficácia do
tratamento. Este tratamento inclui prostatectomia radical, radioterapia e terapia com
antiandrogenio. Diante de uma prostatectomia radical o PSA no soro deve tornar-se
indetectável, se o cancro estiver localizado (42).

43
  Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG)

A hCG é uma hormona secretada normalmente pelos trofoblastos na placenta para

manter o corpo lúteo durante a gravidez. Esta hormona não é detectável no soro de
indivíduos saudáveis. A subunidade Beta da Gonadotrofina Coriónica Humana (βhCG) possui
diversas aplicações clínicas, em especial como um marcador tumoral. O tempo de meia vida
é de 12 a 20hs (43).

É um indicador de prognóstico para o câncer do ovário, um marcador de diagnóstico

para a classificação do cancro testicular, e é o mais útil para a detecção de gravidez, de
doenças trofoblásticas, de coriocarcinoma e de tumores trofoblásticos no local da placenta,
que são classificados pela história clínica, os resultados de exames de imagiologia, histologia,
e os níveis de βhCG. Encontra-se elevado em tumores trofoblásticos, coriocarcinoma, e
tumores de células germinativas dos ovários e testículos (42).

6.2.5 AVALIAÇÃO DA TIRÓIDE

As hormonas da tiróide são conhecidas por desempenhar diversas funções no

organismo, tais como: estimular o desenvolvimento neuronal, o crescimento corporal,
promover a maturação sexual, estimular a actividade adrenérgica com aumento da
frequência cardíaca e contratibilidade do miocárdio, estimular a síntese proteica e o
metabolismo dos carboidratos, aumentar a síntese e degradação do colesterol e
triglicerídeos, aumentar a necessidade de vitaminas, elevar o metabolismo do cálcio e fósforo
e acentuar a sensibilidade dos receptores adrenérgicos a catecolaminas. Esses efeitos estão
tipicamente exacerbados nos pacientes com a tiróide hiperactiva, como no hipertiroidismo,
ou estão reduzidos nos pacientes com uma tiróide pouco activa, como no hipotiroidismo.

A principal função destas hormonas consiste no controlo da taxa metabólica basal e

na termogénese por meio do aumento de consumo de oxigénio nos tecidos. Além disso,
actuam sobre o transporte da membrana (através da bomba de Na+/K+- ATPase, provocando
o aumento da síntese e do consumo de adenosina trifosfato) e acentuam o metabolismo
mitocondrial (estimulando a função mitocondrial e fosforilação oxidativa) (44). As hormonas
doseadas são:

 Hormona estimulante da Tiróide (TSH)

O ensaio mais útil para avaliar a função da tiróide é o doseamento da TSH. Todos os
ensaios são capazes de diagnosticar hipotiroidismo primário (doença da glândula tiróide ou a
44
baixa produção das hormonas da tiróide) com níveis elevados de TSH. Ensaios
quimioluminescentes, com limites de detecção de 0,01 mU/L, são menos propensos a dar
resultados falso-negativos e podem distinguir com precisão entre eutiroidismo e
hipertiroidismo.

A determinação de TSH é geralmente utilizada para monitorizar e ajustar a hormona

da tiróide como terapia de reposição, tanto para hipertiroidismo como para hipotiroidismo.
A sensibilidade dos ensaios de TSH possibilitou a capacidade para detectar a fase subclínica
da doença ou de um grau leve de disfunção da tiróide, devido a grande mudança nos níveis
de TSH (valor elevado), mesmo com pequenas mudanças na T4 livre em casos como
hipotiroidismo (hormonas T3 livre e T4 livre diminuídas). Da mesma forma, no
hipertiroidismo, a TSH é minimamente aumentada, enquanto T3 livre e T4 livre estão
aumentadas, ou seja, a TSH é suprimida, e as hormonas (T3 e T4) elevadas (45).

 Triiodotironina (T3) livre e Tiroxina (T4) livre

Uma vez secretada pela glândula tiróide, as hormonas da tiróide circulam na corrente
sanguínea, onde T3 e T4 livre atravessam através da membrana celular. No citoplasma, T4 é
desiodinado em T3, a forma hormonal activa da tiróide. A hormona T3 liga-se ao seu
receptor nuclear localizado em genes sensíveis a hormonas da tiróide, levando a produção
de RNA mensageiro que, por sua vez, leva à produção de proteínas que influenciam o
metabolismo e desenvolvimento.

Clinicamente, os indivíduos que têm excesso hormonal da tiróide (tirotoxicose)

terão sintomas de aumento do metabolismo como taquicardia e tremor, enquanto nos
indivíduos com sintomas de hipotiroidismo é reduzido o metabolismo causando edema e
constipação (45).

 T3 e T4 total

A determinação dos níveis de T3 e T4 totais no soro é feito por imunoensaio de

Micropartículas por Quimioluminescência do tipo competitivo. Mais de 99,9% das hormonas
da tiróide estão ligadas às proteínas, e a alteração nas proteínas de ligação, independente
destas hormonas, não está relacionada com doenças da tiróide. Esta alteração nas proteínas
frequentemente origina níveis de T3 e T4 fora do intervalo normal. Devido a isto, os ensaios
foram desenvolvidos para medir T3 e T4 livre, formas de hormona da tiróide biologicamente

45
activa, logo testes de T4 livre substituíram determinações T4 total a nível clínico, para
facilitar a interpretação (45).

 Anticorpos Anti-tireoglobulina (anti-Tg)

O aumento das concentrações circulantes dos anticorpos antitiroideos é observado

em várias doenças da tiróide, em outras doenças auto-imunes e em certas doenças malignas.
Esses anticorpos são dirigidos contra vários antigénios da tiróide e da hormona da tiróide,
incluindo a Tireoglobulina (Tg), a peroxidase tiroidiana, o receptor TSH (TRAbs) e,
raramente, TSH, T3 e T4. Desses anticorpos, a antiperoxidase tiroidiana é a mais
comumente utilizada na avaliação das doenças auto-imunes tiroidianas.

O Imunoensaio de Micropartículas por Quimioluminescência do tipo não competitivo

(sandwich) é um dos métodos sensíveis e específicos para detectar anti-Tg, geralmente
expressos em unidades por mililitros. São utilizados para acompanhar os pacientes com
doenças tiroidianas auto-imunes.

A quantificação do anticorpo anti-Tg acrescenta pouca informação além da obtida por

medição dos anticorpos anti-TPO para o diagnóstico de uma doença auto-imune tiroidiana.
Entretanto, a determinação de anti-Tg no soro é necessária para identificar auto-anticorpos
que podem interferir na quantificação de Tg sérica em pacientes encaminhados para o
tratamento de carcinoma tiroideo. As determinações consecutivas de anti-Tg podem ser
monitorizadas em utentes com câncer de tiróide, e os anticorpos anti-Tg detectáveis são
considerados como um marcador de tumor substituto (44).

 Anticorpos anti-peroxidase (anti-TPO)

A anti-TPO é actualmente reconhecida como o principal e possivelmente único

componente auto-antigénico dos microssomos tiróideos

. Os ensaios baseados na TPO são preferidos em uso clínico da rotina na triagem de

utentes com suspeita de doenças auto-imunes tiroidianas. Estudos realizados ao longo do
tempo sugerem que a presença de anti-TPO é um fator de risco para disfunção tiroidiana
auto-imune. O intervalo de referência para os valores de anti-TPO sérico é <12UI/ml, em
um Imunoensaio de Micropartículas por Quimioluminescência do tipo não competitivo
(sandwich). Concentrações detectáveis de anti-TPO são observadas em quase todos os
pacientes com tiroidite de Hashimoto e na maioria dos pacientes com doença de Graves
(44).
46
 6.2.6 HORMONAS DA FUNÇÃO GONODAL
Para a avaliação do funcionamento das gónadas são determinadas no CSMC as
seguintes hormonas:
 Hormona estimulante do folículo (FSH)

A hormona libertadora de gonadotrofina (GHRH) é a responsável pelo controlo da

secreção de FSH e da Hormona Luteinizante (LH). A FSH atua principalmente em células
estaminais germinais. A fase folicular começa com o início da menstruação e termina no dia
do pico de LH. No início da fase folicular, o ovário segrega muito pouco estrogénio ou
progesterona. Um aumento da FSH, no entanto, estimula a produção de estrogénio. O
estrogénio segregado pelos folículos em desenvolvimento dentro do ovário estimula as
células epiteliais uterinas, o crescimento dos vasos sanguíneos, e o desenvolvimento da
glândula endometrial para aumentar a espessura do endométrio. A intensa capacidade
secretória das glândulas uterinas fornece uma secreção que auxilia na implantação do
embrião (46).

Causas como insuficiência hipofisária (tumor, drogas), hiperprolactinemia, anorexia

em mulheres e a Síndrome de Kallman nos homens estão relacionadas ao hipogonadismo
hipogonadotrófico, onde os valores de FSH e LH estão diminuídos. Entretanto, valores
elevados de FSH e LH (hipogonadismo hipergonadotrófico) podem ser observados em
mulheres com Síndrome de Turner, irregularidades menstruais (amenorreia), anovulação e
menopausa e nos homens podem ser observados a disfunção eréctil, a diminuição do libido,
a hiperprolactinêmia (tumor, drogas) (47).

 Progesterona

A progesterona é um composto esteróide, produzida pelo corpo lúteo. Induz a

actividade secretória preparando o endométrio para a implantação do embrião. Além disso,
provoca efeitos como espessamento do muco cervical, redução das contracções uterinas, e
termogénese, na qual a temperatura corporal basal aumenta depois ovulação. Este efeito tem
uma utilidade clínica na marcação da ocorrência de ovulação. A progesterona é a hormona
responsável pela fase luteal, e sua deficiência resulta na falha de implantação do embrião, e
em alterações do ciclo menstrual. Sua determinação é importante para o diagnóstico e
tratamento de patologias do ovário (46).

47
  Testosterona total

A testosterona é uma hormona segregada predominantemente pelos testículos, e é

controlada principalmente por duas hormonas hipofisárias: a hormona estimulante do
folículo (FSH) e a hormona luteinizante (LH). É considerada a principal hormona androgénica
no sangue. Cerca de 50% da testosterona está ligada à albumina, 45% está ligada à globulina
de ligação da hormona sexual (SHBG), e 2% -3% se encontra livre.

A produção desta hormona promove o desenvolvimento dos órgãos genitais internos

e externos e caracteres sexuais secundários. Além disso, também está associada ao
crescimento esquelético linear, ao aumento da musculatura, ao desenvolvimento de laringe e
cordas vocais, e alterações no humor.

A determinação da testosterona é realizada quando há suspeita de hipogonadismo

(relacionado a diminuição da testosterona) nos homens e nas mulheres o aumento do nível
sérico pode estar relacionado com tumores no ovário ou hiperplasia das glândulas adrenais
(46).

6.2.7 HORMONA PRODUZIDA PELA GLÂNDULA SUPRA-RENAL

Um dos principais parâmetros que avaliam a eficiência da glândula supra-renal é
descrito a seguir.
 Cortisol

A produção de cortisol é regulada pela Hormona Adrenocorticotrófica (ACTH). Ele

actua em muitos tecidos periféricos e em muitas reacções bioquímicas, incluindo regulação
de hidratos de carbono, proteínas, e do metabolismo de lípidos. Esta hormona também tem
propriedades antiinflamatótias e diminui a resposta imunológica.

Como em todos os sistemas endócrinos, as doenças podem resultar de uma

hiperfunção ou hipofunção do referido percursor (neste caso a ACTH). As doenças podem
ser consideradas primárias, consequentes da disfunção orgânica final, ou secundárias, que
resultam da disfunção hipotalâmica ou pituitária. O distúrbio gera uma secreção desadequada
ou insuficiente de aldosterona e cortisol. A falha na síntese de cortisol induz hipogligemia
como acontece na doença de Addison, onde o cortisol está diminuído e a ACTH elevada.

Em caso de stress agudo (físico e psicológico) a secreção de ACTH é estimulada

directamente, fazendo com que os níveis de cortisol aumentem. O hipercortisolismo está

48
presente em patologias como na Síndrome de Cushing, em que a ACTH está diminuída e
Doença de Cushing em que a ACTH está elevada, entre outras (48).

A presença de cortisol livre (e/ou metabolitos) na urina é um indicador sensível de

hipercortisolémia. Quando cortisol sérico exceder a capacidade de ligação às proteínas, os
níveis de cortisol livre tendem a subir rapidamente, aumentando o cortisol livre filtrado para
a urina. Este valor pode ser falso quando há quantidade elevada de urina (3L), pois os
pacientes que bebem mais de 5L/dia terão um aumento de 64% no cortisol urinário. Além
disso, deve-se ter em conta durante a colheita das amostras que o cortisol e a ACTH
apresentam um ritmo circadiano de secreções (49).

7. AUTOIMUNIDADE DA TIRÓIDE

Algumas doenças da glândula tiróide estão relacionadas com processos auto-imunes.

Na doença auto-imune da tiróide, os anticorpos são dirigidos a tecido tiroideo com
respostas variáveis. A causa mais comum de hipertiroidismo é uma desordem auto-imune
chamada doença de Graves. O anticorpo nesta condição é dirigido para o receptor de TSH
e estimula o receptor, conduzindo ao crescimento da glândula da tiróide e a produção de
quantidades excessivas de hormona da tiróide. Esta condição pode ser diagnosticada com
ensaios que podem detectar anticorpos dirigidos ao receptor de TSH (TRAbs), que levam a
estimulação deste receptor. Cerca de 70% - 100% dos pacientes com a doença de Graves
apresentam positividade para estes anticorpos.

Na outra extremidade da doença auto-imune tem-se tiroidite linfocítica crónica

vulgarmente conhecida como doença (tiroidite) de Hashimoto. Esta é a causa mais comum
de hipotiroidismo desenvolvido no mundo. Nesta condição, os anticorpos são dirigidos a
glândula tiróide levam à diminuição da produção da hormona da tiróide. A melhor
determinação para essa condição é a quantificação do anticorpo contra a peroxidase da
tiróide (TPO), que está presente em 10% - 15% da população em geral e 80% - 99% dos
pacientes com hipotiroidismo auto-imune (45). A Tireoidite de Hashimoto é considerada
uma desordem imunológica em que os linfócitos tornam-se sensibilizados pelos antigénios da
tiróide, e os anticorpos formados reagem a esses antígenos. A patologia envolve uma
infiltração de linfócitos sensibilizados que vão destruindo totalmente a arquitetura normal da
tiróide. A destruição da glândula resulta em uma redução das hormonas T3 e T4 no soro e
no aumento de TSH. Inicialmente, a THS pode manter a síntese hormonal adequada pelo
desenvolvimento do aumento da tiróide ou bócio, mas muitas vezes a glândula falha, e segue

49
o hipotiroidismo com ou sem bócio, ou seja, os doentes com ou sem bócio podem
apresentar inicialmente uma função normal da tiróide (eutiroidismo) ou ter hipotiroidismo
(50).

8. INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DE UM CASO CLÍNICO

Uma mulher de 26 anos com sensação de frio. O médico recomendou as seguintes

análises reportadas na Tabela X.

Tabela X: Análises dos parâmetros da tiróide.

Análises Resultados/Unidades Valores de Referências

TSH 3,39 mUI/L 0,27 - 4,20

T3 Livre 130 ng/dL 60 - 151

T4 Livre 1,04 ng/dL 0,93 – 1,70

Anticorpos anti-Tg 2869,0 UI/ml < 115

Anticorpos anti-TPO 320,1 UI/ml < 34

Método: Electroquimioluminescência

Depois da interpretação das análises o médico solicitou que fizesse uma ecografia da
tiróide, e depois de ver a ecografia foi solicitado uma cintigrafia. A doente não refere
nenhuma intervenção cirúrgica, nem terapêuticas radioactivas e nem história familiar de
doenças auto-imune.

Resultado da Ecografia:

O estudo ecográfico efectuado mostrou que a glândula da tiróide tem dimensões

normais (lobo direito e esquerdo), contornos regulares e textura difusamente hipoecogénica
e heterogénea, com septos e múltiplos nódulos sólidos e hipoecogénicos. Os nódulos com
maiores dimensões medem no lobo direito 8mm e no lobo esquerdo 10mm. Alterações
descritas são compatíveis com tiroidite auto-imune.

Resultado da Cintigrafia:

No estudo efectuado a tiróide apresenta projecção cintigráfica dentro dos

parâmetros da normalidade com uma intensidade de captação próxima dos limites

50
superiores da normalidade, ou mesmo ligeiramente aumentada, a valorizar com
doseamentos da TSH.

A distribuição da actividade é, relativamente, homogénea, sem individualização de

nódulos quentes ou frios de dimensões significativas. Os nódulos descritos na ecografia são
funcionalmente incaracterizáveis devido às suas reduzidas dimensões.

Diante de todos os resultados, o médico recomendou que a doente fizesse a

medicação com Levotiroxina sódica 0,05mg, e depois de 1 ano medicada voltou a fazer
análises (ver Tabela XI) e a ecografia que permaneceu igual ao resultado anterior.

Tabela XI: Análises dos parâmetros da tiróide após um ano.

Análises Resultados/Unidades Valores de Referências

TSH 2,66 mUI/L 0,25 - 5

T3 Livre 4,61 pmol/l 4 – 8,3

T4 Livre 13,54 pmol/l 10,6 – 19,4

Anticorpos anti-Tg 26,5 UI/ml < 18,0

Anticorpos anti-TPO 430,7 UI/ml < 8,0

Método: ELFA

Interpretação dos Resultados

Diante dos resultados das análises a presença elevada de anticorpos anti-TPO e anti-
Tg permite o diagnóstico de uma tiroidite auto-imune, ou seja, estes anticorpos são dirigidos
contra a glândula da tiróide, podendo levar a diminuição das hormonas tiroideias (T3 e T4
livre). No entanto, esta doente apresenta os valores normais das hormonas tiroideias e TSH,
mostrando o bom funcionamento da glândula da tiróide em resposta ao estímulo do eixo
hipotalâmico-hipofisário, apesar da existência da tiroidite auto-imune, que posteriormente
poderá evoluir para hipotiroidismo.

Após um ano, os valores permanecem dentro dos intervalos de referência, menos os

anticorpos que continuam elevados apontando para a tiroidite de Hashimoto.

A ecografia e a cintigrafia corroboram para o diagnóstico, sendo essencial na

identificação dos nódulos, que neste caso são vários, pequenos, incaracterizáveis e com
contornos regulares que apontam para a benignidade, embora só a citologia tiroideia
51
pudesse dar uma indicação segura. A ecografia idêntica a anterior indica que não houve
evolução ou crescimento dos nódulos, talvez por conta da terapêutica.

Portanto, a realização de todos estes procedimentos desde a suspeita clínica até os

resultados obtidos são indispensáveis para o parecer de um diagnóstico precoce e fiável, pois
podem esclarecer quadro clínico em que a doente se encontra, e actuar de maneira eficaz
para o possível tratamento. No caso clínico em questão a doente deverá fazer análises anuais
para acompanhar a progressão da doença, e ter atenção quando aparecer algum sinal ou
sintoma clínico.

52
 9. CONCLUSÃO

Finalmente, a concretização do estágio no laboratório do Centro de Saúde Militar de

Coimbra ofereceu-me um suporte imprescindível nos diversos sectores, que contribuiu para
fomentar os estudos leccionados durante o Mestrado, adquirir experiência ao analisar os
parâmetros analíticos com uma perspectiva clínica, e assim poder de facto actuar com mais
responsabilidade e competência quando estiver inserida no mercado de trabalho.

É importante ressaltar que, o estágio também contribuiu para elucidar a importância

do Especialista em Análises Clínicas na área da saúde. Considerando esta actuação
indispensável, em virtude de contribuir com ferramentas necessárias e seguras para apoio ou
esclarecimento ao prognóstico, diagnóstico, planeamento da terapêutica, bem como na
monitorização da progressão de algumas doenças.

Concluo proferindo que não existe melhor satisfação do que poder cooperar com a
vida, em especial o bem-estar das pessoas, isto é sem dúvida fascinante como profissional.

53
 BIBLIOGRAFIA
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Bookpaperdesing. (2011), pp 7-8.

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55
24. Figura 11 adaptado de: [Link]
controle-do-sangramento/

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35. Drees, J.C., Wu, A.H.B., Analytical Techniques. In Bishop, M.L., Fody, E.P., Schoeff,
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39. Retroviruses. In Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A. Medical Microbiology,
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40. Treponema, Borrelia and Leptospira. In Murray P.R., Rosenthal K. S., Pfaller M.A.
Medical Microbiology, Saunders Elsevier, Philadelphia, 7th Edition (2013), pp 350-355.

41. Gorman, L. S., Boosalis, M.G., Nutritional Assessment. In Bishop, M.L., Fody, E.P.,
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42. McCudden, C.R., Willis M. S., Boosalis, M.G., Circulating Tumor Markers: Basic
Concepts and Clinical Applications. In Bishop, M.L., Fody, E.P., Schoeff, L.E. (Eds.) Clinical
Chemistry: Techniques, Principles, Correlations, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia,
6th Ed. (2010), pp 646-649.

43. Chan, D.W., et al., Tumor Markers. In Burtis, C.A., Ashwood, E.R., Bruns, D.E. (Eds.)
Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 6th Ed.
(2008), pp 343-355.

44. Demers, L.M., et al., Thyroid Disorders. In Burtis, C.A., Ashwood, E.R., Bruns, D.E.
(Eds.) Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 6th Ed.
(2008), pp 766-774.

57
45. Grotzke, M., The Thyroid Gland. In Bishop, M.L., Fody, E.P., Schoeff, L.E. (Eds.)
Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations, Lippincott William & Wilkins,
Philadelphia, 6th Ed. (2010), pp 492-494.

46. Grotzke, M., Gonodal Function. In Bishop, M. L., Fody, E.P., Schoeff, L. E., (Eds.)
Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations, Lippincott William & Wilkins,
Philadelphia, 6th Ed. (2010), pp 477-484.

47. Gronowski, A.M., Reproductive Disorders. In Burtis, C.A., Ashwood, E.R., Bruns,
D.E. (Eds.) Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri,
6th Ed. (2008), pp 780-801.

48. Carlow, C., Bennett, M.J., Clinical Chemistry and the Pediatric Patient. In Bishop, M.
L., Fody, E.P., Schoeff, L.E., (Eds.) Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations,
Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, 6th Ed. (2010), pp 695.

49. Hungerford, R., Meikle A.W., Adrenal Function. In Bishop, M.L., Fody, E.P., Schoeff,
L.E., (Eds.) Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations, Lippincott William &
Wilkins, Philadelphia, 6th Ed. (2010), pp 463-466.

50. Cooper, D.S., Ladenson, P.W., The Thyroid Gland. In Gardner, D.G., Shoback, D.
(Eds.) Greenspan´s Basic & Clinical Endocrinology, McGraw-Hill Companies, 9th Ed. (2011)
pp 212-217.

58
 ANEXOS

Anexo I: Intervalos de referências do Hemograma no laboratório do CSMC.

Parâmetro Intervalos de Referência Unidades

Leucócitos (WBC) 4,0 – 11,0 103/ul
Neutrófilos (NEU) 2,5 – 7,5 103/ul
45 – 70 %
Linfócitos (LYM) 1,5 – 3,5 103/ul
20 – 40 %
Monócitos (MONO) 0,2 – 0,8 103/ul
3 – 10 %
Eosinófilos (EOS) 0,04 – 0,4 103/ul
1–5% %
Basófilos (BASO) 0,01 – 0,1 103/ul
0-2 %
Eritrócitos (RBC) 4,0 – 5,5 106/ul

Hemoglobina (HGB) 12 – 16(mulheres) g/dl

13 – 18 (homens)

Hematócrito (HCT) 35 – 47(mulheres) %

40 – 54 (homens)

Volume médio (MCV) 85 - 95 fl

Hemoglobina corpuscular média 27 - 32 pg
(MCH)
Concentração da Hemoglobina 32 - 36 %
corpuscular média (MCHC)
Variação do tamanho dos - %
eritrócitos (RDW)
Plaquetas (PLT) 150 - 450 103/ul
Volume médio (MPV) - fl
Variação do tamanho das plaquetas - %
(PDW)

59
Anexo II: Intervalos de referências dos parâmetros da Hemostase e Coagulação no
laboratório do CSMC.

Parâmetro Intervalos de Referência Unidades

Tempo de Protrombina (TP) 10 - 16 segundos
Razão Normalizada Internacional 0,9 – 1,1 -
(INR)
Tempo de Tromboplastina 26 - 40 segundos
Parcial Activada (APTT)
Fibrinogênio 150 – 400 mg/dl

Anexo III: Intervalos de referências das análises imunológicas efectuadas no laboratório do

CSMC.

Parâmetro Intervalos de Referência Unidades

Ac. Anti Tg <34 UI/mL
Ac. Anti TPO <12 UI/mL
TSH 0,35 - 4,95 uIU/mL
T3 livre 2,2 – 5,4 pmol/L
T3 total 0,95 – 2,50 nmol/L
T4 livre 9 - 24 pmol/L
T4 total 58 - 154 nmol/L
Vitamina B12 154 - 713 pmol/L
Ácido Fólico 7 – 46,4 nmol/L
CEA Não fumador < 5 ng/mL
Fumador < 10
CA 19.9 <37 U/mL
βHCG <5 UI/L
FSH Homens 1,7 -12,0 mUI/mL
Pico ovulatório 6.3 - 24
Fase folicular 1ª metade 3,9
– 12,0
Fase folicular 2ª metade 2,9
– 9,0
Fase luteínica 1,5 – 7,0
Menopausa 17 – 95

Progesterona Fase Folicular 0,25 – 0,54 ng/mL

Fase Luteal 1,5 - 20
60
 Ovulação 0,25 – 6,22
Pós menopausa < 0,41
Testosterona Homem 3,0 – 10,6 ng/mL
Mulher 0,1 – 0,9
Cortisol 54,94 – 287,56 ng/mL

61