CUIDADO DE

ENFERMAGEM EM
EMERGÊNCIA E
TRAUMAS

Diana Russo
Cuidados de enfermagem
aos pacientes vítimas
de AVCI e AVCH
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

„„ Diferenciar acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) de acidente

vascular cerebral isquêmico (AVCI).
„„ Descrever as manifestações clínicas e condutas nos casos de acidente
vascular cerebral hemorrágico e isquêmico.
„„ Explicar as intervenções de enfermagem empregadas nos casos de
AVCH e AVCI.

Introdução
Neste capítulo, você vai compreender as diferenças entre AVCI e AVCH,
entender a importância do manejo adequado, bem como as orientações
aos profissionais de saúde no manejo clínico ao paciente acometido por
acidente vascular cerebral (AVC), permitindo assim melhor qualificação
dos trabalhadores que atuam nos diferentes setores da atenção à saúde.
Sabe-se que o AVC atinge 16 milhões de pessoas ao redor do mundo
a cada ano, sendo que as mais afetadas são da faixa etária de 60 anos
ou mais e, destas, 6 milhões morrem (AGUIAR, 2018). No Brasil, as mortes
por doenças cerebrovasculares foram de 101,195 mil no ano de 2017
(BRASIL, 2017).
2 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH

Tipos de acidente vascular cerebral

Acidente vascular cerebral isquêmico

O dano é causado pela redução da oferta tissular de oxigênio e do suprimento
energético decorrente do comprometimento do fluxo sanguíneo (isquemia) para
aquela respectiva região. O AVCI é mais prevalente (84% dos casos). A falta
do sangue, que carrega oxigênio e nutrientes, pode levar à morte neuronal em
poucas horas. Por isso, o reconhecimento dos sintomas e o encaminhamento
rápido ao hospital são atitudes fundamentais (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES, 2012).
No Brasil, o AVCI tem representado uma importante causa de óbito,
acometendo tanto homens como mulheres, em diferentes faixas etárias.
A permanência de sequelas incapacitantes leva à dependência funcional e à
limitação para as atividades de vida diária, comprometendo as possibilidades
de administrar a vida pessoal e familiar (PEREIRA et al., 2017). Quando não
ocasiona o óbito, o AVCI deixa sequelas que podem ser leves e passageiras ou
graves e incapacitantes. As mais frequentes são paralisias em partes do corpo
e problemas de visão, memória e fala, levando o indivíduo a ter alterações
importantes em sua qualidade de vida (BRASIL, 2013).

Acidente vascular cerebral hemorrágico

O AVCH pode se manifestar como hemorragia subaracnoide ou hemorragia
cerebral (intraparenquimatosa). A primeira ocorre quando há extravasamento
de sangue para o espaço subaracnóideo, geralmente por ruptura de aneurisma
intracraniano. A hemorragia cerebral é a principal forma de AVCH e usual-
mente está associada à hipertensão arterial. Causas menos comuns, mas de
relevância no diagnóstico, são os sangramentos sobrepostos a neoplasias ou
por ruptura de malformação de vasos (BRASIL, 2013).
Observe a seguir a Figura 1.
 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH 3

Figura 1. Imagem de tomografia de crânio apresentando AVCH e AVCI.

Alguns fatores de risco para desenvolvimento do AVC são:

„„ hipertensão arterial sistêmica

„„ diabetes melito
„„ dislipidemia
„„ tabagismo
„„ sedentarismo
„„ trombofilias
„„ fibrilação atrial

Acidente isquêmico transitório: o evento isquêmico cerebral é de menor duração

e intensidade, não levando ao dano tissular irreversível, assim, o déficit neurológico
súbito será passageiro, geralmente com duração de poucos minutos.
4 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH

Sinais e sintomas comuns de acidente

vascular cerebral
Os sinais gerais que podem acometer as vítimas de AVC são fraqueza muscular
súbita ou alteração sensitiva súbita unilaterais, dificuldade repentina para
falar ou compreender, perda visual súbita, especialmente se unilateral, perda
súbita do equilíbrio ou incoordenação motora repentina, rebaixamento do
nível de consciência e cefaleia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS
CEREBROVASCULARES, 2012).
Embora os sinais e sintomas de AVCI ou AVCH possam se confundir, de
modo geral os casos de AVCH tendem a apresentar-se de forma mais abrupta
e grave. Déficit neurológico súbito dependente do local afetado, cefaleia muito
intensa, náuseas e vômitos, elevação dos níveis pressóricos e rebaixamento
rápido do nível de consciência, podendo estar acompanhado de convulsão, são
manifestações mais comuns em acidentes hemorrágicos (WAGNER, 2014).
Além da observação de alguns dos sinais listados, a aplicação de esca-
las, como a escala de Cincinnati, desenvolvidas para a pesquisa de algumas
alterações podem auxiliar no reconhecimento da suspeita de AVC. Veja as
Figuras 2 e 3.

Figura 2. Como reconhecer os primeiros sinais do AVC.

Fonte: Avanza (2015).
 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH 5

Figura 3. Escala de Cincinnati.

Fonte: Brasil (2013, p. 5).

O cuidado na fase aguda deve ser oportuno no tempo e efetivo para im-
pedir a morte do tecido cerebral. Para que o cuidado ao AVCI seja efetivo, é
necessário um conjunto mínimo de tecnologias disponíveis no tempo correto,
como a realização da tomografia computadorizada idealmente dentro de até
quatro horas e meia hora após o início dos sintomas, além de outros suportes
propiciados, em geral, por unidades especializadas (ROLIM; MARTINS, 2011).
Dessa forma, é preciso verificar o horário do início desses déficits e realizar
escala pré-hospitalar de AVC. Se o ictus for < 4,5 horas, o paciente deve ser
encaminhado para o hospital de referência em AVC em caráter de emergência.
Se o ictus for > 4,5 horas e < 24 horas, o paciente deve ser encaminhado para
o hospital de referência em AVC mais próximo, para internação. Se o ictus
for > 24 horas, o paciente deve ser encaminhado para o hospital geral mais
próximo e regulado para internação em um hospital de referência em AVC
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES,
2012). Se o ictus for > 7 dias, realizar investigação etiológica via ambulato-
rial. Caso o paciente não se enquadre em uma dessas condições, ele deve ser
encaminhado para avaliação clínica em hospital geral.
6 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH

Um dos métodos de tratamento do AVCI é a realização de trombólise com

a medicação alteplase (rtPA). Para esse tipo de tratamento, é de extrema im-
portância sabermos o horário do início dos sintomas, pois só há a possibilidade
de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início deles. Caso os
sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário
no qual o paciente foi observado sem nenhuma alteração (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES, 2012).
Ainda que alguns pacientes poderão se beneficiar com o tratamento
com trombolítico, existem critérios de exclusão para uso desse tratamento.
De acordo com a Sociedade de Doenças Cerebrovasculares, não poderão ser
tratados com trombolíticos os pacientes com pelo menos uma das seguintes
condições (BRASIL, [2012?]).

„„ Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP)

>15 segundos – razão normalizada internacional (RNI) > 1,5).
„„ Uso de heparina nas últimas 48 horas com tempo de tromboplastina
parcialmente ativada (TTPa) elevado.
„„ AVCI ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos três meses.
„„ História pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de
malformação vascular cerebral.
„„ Tomografia computadorizada de crânio com hipodensidade precoce
igual ou maior do que um terço do território da artéria cerebral média.
„„ Pressão arterial sistólica (PAS) > =185 mmHg ou pressão arterial
diastólica (PAD) > =110 mmHg (em três ocasiões, com 10 minutos de
intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo.
„„ Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior
ao início da trombólise.
„„ Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa).
„„ Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas
duas semanas.
„„ Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas três semanas)
ou história de varizes esofagianas.
„„ Punção arterial em local não compressível na última semana.
„„ Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,5) e TTPa elevado ou pla-
quetas < 100.000/mm3.
„„ Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção.
„„ Evidência de endocardite ou êmbolo séptico e gravidez.
 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH 7

„„ Infarto do miocárdio recente (três meses).

„„ Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de
aorta (BRASIL, [2012?]).

Quando um paciente apresenta algum sinal ou sintoma condizente com quadro de AVCI
ou AVCH, é fundamental que se realize uma investigação rápida para que se possa con-
firmar ou excluir o diagnóstico dessas patologias. Assim, a realização de alguns exames
são de extrema importância, conforme Diretrizes da Sociedade Brasileira de Doenças
Cerebrovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES, 2012).
Exames laboratoriais: lipoproteínas de alta e baixa densidade (LDL e HDL), colesterol,
triglicerídeos, ácido úrico, glicemia de jejum, hemograma completo, ureia, creatinina,
sorologia para Chagas, sorologia para sífilis, TP, TTPa, velocidade de hemossedimen-
tação, proteína C reativa e eletroforese de proteínas). Veja exames não laboratoriais:
„„ Eletrocardiograma.
„„ Exames de raio-x de tórax.
„„ EcoDoppler de artérias vertebrais e artérias carótidas (Doppler transcraniano, eco-
cardiograma transtorácico e ecocardiograma transesofágico com Bubble Test).
„„ Exames de neuroimagem (ressonância magnética do crânio, angiorressonância ou
angiotomografia dos vasos extra ou intracranianos e arteriografia digital).

Veja a seguir cuidados específicos de enfermagem aos pacientes trom-

bolisados, conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Doenças Ce-
rebrovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBRO-
VASCULARES, 2012).

„„ Transferir o paciente para a sala de urgência, unidade de tratamento

intensivo, unidade de AVC agudo ou unidade vascular.
„„ Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9 mg/kg administrando 10% em bolus em
1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90 mg.
„„ Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante
oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico.
„„ Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.
„„ Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas.
8 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH

„„ Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas pri-

meiras 24 horas.
„„ Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical,
esperar até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA.
„„ Manter hidratação com soro fisiológico. Só usar soro glicosado se
houver hipoglicemia (nesse caso, usar soro isotônico: SG 5% + NaCL
20% 40 ml).
„„ Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do National
Institute of Health (NIH) a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30
minutos nas próximas 6 horas e após a cada hora até completar 24 horas.
„„ Monitorize a pressão arterial (PA) a cada 15 minutos nas duas primei-
ras horas e depois a cada 30 minutos até 24 a 36 horas do início do
tratamento, mantendo a PA ≤ 180/105 mmHg.
„„ Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o
rtPA e solicitar tomografia computadorizada de crânio com urgência,
hemograma, TP, TTPa, plaquetas e fibrinogênio. Após as 24 horas
do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas
orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagre-
gante plaquetário ou anticoagulação. Iniciar profilaxia para trombose
venosa profunda (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas
pós-trombólise (BRASIL, [2012?]).

Observe o Quadro 1 a seguir.

Quadro 1. Controle de PA antes, durante e após o uso de trombolítico

Valores Medicações Diluições e cuidados

PAS > 220 Nitroprussiato Nitroprussiato de sódio (Nipride®) –

mmHg ou 1 amp. = 50 mg. Diluir em 250 ml de
PAD > 140 SG 5%. Usar de 0,5 – 8 mg/kg/min.
mmHg

(Continua)
 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH 9

(Continuação)

Quadro 1. Controle de PA antes, durante e após o uso de trombolítico

Valores Medicações Diluições e cuidados

PAS entre Esmolol, Metoprolol (Seloken®) – 1 amp. = 5mg = 5 ml

180 – 220 Metoprolol Aplicar 5 mg EV a 1 ml/min a cada
mmHg ou ou Enalapril 10 min, até o máximo de 20 mg
PAD entre 110 EV Esmolol (Brevibloc) – 1 amp.
– 140 mmHg = 2.500mg = 10 ml
Diluir 1 amp. em 240 ml de SF 0,9% =
10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5 mg/kg em
1 minuto – paciente de 70 kg = 3,5 ml.
Depois, infusão contínua de 0,05 –
3,0 mg/kg/min (iniciar com a menor dose
e ajustar a cada 4 minutos, repetindo
a dose de ataque e aumentando a
infusão até atingir a PA desejada)

Pré-tratamento: monitore a PA a cada 15 minutos. Após o início da

infusão, monitore a PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas e a
cada 30 minutos até completar 24 a 36 horas do início do tratamento.

Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA ≥ 180/105 mmHg.

Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento
com anti-hipertensivos. Observar hipotensão.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (2012) e Brasil (2012).

Tratamento do acidente vascular cerebral

hemorrágico
O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, dependendo do volume da lesão,
da localização e da condição clínica do paciente. O tratamento cirúrgico visa
a retirar o sangue de dentro do cérebro. O tratamento clínico tem o objetivo
de controlar a PA, complicações como crises convulsivas e infecções.

Cuidados gerais
„„ Controlar cuidadosamente a PA.
„„ Monitorar rigorosamente os sinais vitais.
„„ Utilizar a escala de NIH para a detecção de alterações precoces suge-
rindo edema cerebral ou extensão do AVC.
10 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH

„„ Posicionar a cabeceira no leito a 30º para promover o retorno venoso.

Decisão individual quanto ao melhor decúbito deve ser analisada
posteriormente.
„„ Avaliar a capacidade de falar e obedecer a comandos simples.
„„ Realizar monitoramento frequente do nível glicêmico capilar, a cada
4 horas nas primeiras 24 horas. Se duas medidas consecutivas, com
intervalo de 60 minutos, forem maiores que 180 mg/dl, realizar controle
glicêmico intensivo, com glicemia capilar de hora em hora, mantendo-a
entre 140-180 mg/dl, evitando também hipoglicemia.
„„ Realizar controle hídrico.
„„ Manter a saturação de oxigênio 95% da maneira menos invasiva pos-
sível (cateter nasal, máscara, CPAP ou BiPAP) Considerar intubação
orotraqueal para proteção de vias aéreas em pacientes com rebaixa-
mento do nível de consciência ou disfunção bulbar que traga risco de
broncoaspiração.
„„ Manter a temperatura corpórea < 38 °C com medicamentos antipiréticos.
„„ Manter o paciente em jejum até que o diagnóstico seja definido e a
situação neurológica estabilizada. A liberação para alimentação oral
deverá ocorrer apenas após avaliação da capacidade de deglutição.

Acesse os links a seguir para verificar as escalas de investigação de AVC.

Escala do NIH:

[Link]

Escala de Rankin:

[Link]

Escala brasileira de avaliação de trombólise no AVC:

[Link]
 Cuidados de enfermagem aos pacientes vítimas de AVCI e AVCH 11

A.D.C, 65 anos, sexo feminino, do lar, hipertensão arterial sistêmica, em tratamento

irregular. Vem trazida por familiares ao setor de emergência do PPP com queixa de
um quadro súbito de fraqueza ao lado direito do corpo e dificuldade para falar que
iniciou há cerca de 30 minutos do momento da admissão. Ao exame físico: regular
estado geral, hidratada, anictérica e afebril. Sinais vitais: FC: 125 bpm, ritmo irregular;
FR: 18 ipm; TA: 170/100 mmhg; HGT: 190 mg/dL. Apresentando afasia global, pupilas
isofotoreativas e força muscular 0/5 em hemicorpo direito. Escala de NHI: 18. Na chegada,
realizada coleta de exames laboratoriais e encaminhada com urgência para realização
de tomografia computadorizada, que evidenciou lesão isquêmica em região frontal.
Após confirmação de diagnóstico, a paciente foi levada para a sala de emergência,
monitorada, e realizou trombólise. A paciente recebeu todos os cuidados preconizados
após trombólise e não teve intercorrências. Após sete dias de internação, teve alta
hospitalar, sem sequelas.

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Leituras recomendadas
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