Manual de Segurança do Paciente Unicamp

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Este documento fornece um manual de processos de trabalho do Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital de Clínicas da Unicamp. Ele contém dez protocolos que abordam questões como identific…

Enviado por

Mari Garcia

Série

Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho do

NÚCLEO DE SEGURANÇA

DO PACIENTE

1ª edição

Campinas
2014

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
FICHA CATALOGRÁFICA

Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica
do manual, desde que citada a fonte e não seja para fins comerciais. O conteúdo dos textos publicados nos
manuais é de total responsabilidade dos autores. É proibida a impressão ou reprodução total ou parcial, por
qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em
lei (Código Penal. Decreto Lei 2848/40, Art. 297-298).

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ................................................................................................................................ 6

NSP.O1 – ESTRUTURA E OBJETIVOS DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP) .................. 6
NSP.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE (Atualizado) ............ 8
NSP.O3 – MACRO FLUXO (Atualizado) .................................................................................................................. 9
PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS ....................................................................................................................... 10
NSP.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE O PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE ........................................... 10
NSP.P2 – DEFINIÇÕES SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE ....................................................................... 12
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 16
NSP.P3 – NOTIFICAÇÕES....................................................................................................................................... 17
FLUXOGRAMA DAS NOTIFICAÇÕES................................................................................................................ 17
NSP.P4 – PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ....................................................................... 19
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 19
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 19
PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ............................................................................................. 21
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 23
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 23
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 23
NSP.P5 – PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ............................................................................... 25
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 25
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 26
MEDIDAS QUE FAVORECEM A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ...................................................................... 26
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 26
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 27
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 27
NSP.P6 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À
SAÚDE ......................................................................................................................................................................... 28
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 28
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 28
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE ....................................................................................................... 28
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 29
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 29
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 30
NSP.P7 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS ................................................................................... 31
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 31
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 32
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 33
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 36
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 36
Anexo........................................................................................................................................................................ 36
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 37
NSP.P8 – PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA .............................................................................................. 38
CONCEITO .............................................................................................................................................................. 38
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 39
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA HC-UNICAMP .................................................... 39
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 42
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 42
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 43
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 44
NSP.P9 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ...................................................... 46
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 46
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 46
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 48
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-3-
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 50
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 51
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 51
NSP.P10 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA EM NUTRIÇÃO PARENTERAL .............................................. 54
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 54
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 54
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 54
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 55
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 56
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 57
NSP.P11 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA NUTRIÇÃO ENTERAL ....................................................... 59
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 59
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 59
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 60
CONDUTAS INICIAIS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ............................................................... 63
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 65
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 66
NSP.P12 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E DERIVADOS ........................................... 67
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 67
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 68
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 68
NSP.P13 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO RELACIONADO A MATERIAIS E EQUIPAMENTOS......... 69
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 69
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 69
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 70
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 71
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 71
NSP.P14 – PROTOCOLO DE RASTREABILIDADE DO USO DE ÓRTESES, IMPLANTES E PRÓTESES
...................................................................................................................................................................................... 72
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 72
PROCESSO DA RASTREABILIDADE NO HC .................................................................................................... 74
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 76
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 77
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 77
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 77
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 77
NSP.P15 – PROTOCOLO DE AMBIENTE SEGURO ........................................................................................... 79
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 79
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 79
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 80
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 81
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 81
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 81
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 81
NSP.P16 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS .................................... 83
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 83
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 83
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 85
1. Distribuição / Dispensação ............................................................................................................................... 85
2. Administração de Medicamentos ...................................................................................................................... 88
CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 92
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 93
LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 95
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 95
NSP.P17 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM DIÁLISE (NOVO) .................................... 97
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 97
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 97
MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 98
INDICADORES ....................................................................................................................................................... 99
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-4-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................................... 100
NSP.A1 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ......................................................................................... 102

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Assessoria de Materiais – assessoria_materiais.pdf
Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf
Comissão interna de prevenção de acidentes – mapas de risco – [Link]
Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf
Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf
Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – [Link]
Epidemiologia Hospitalar – Hospital Sentinela – [Link]
Equipe Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas - [Link]
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – [Link]
Farmácia – [Link]
Gerenciamento de Resíduos – [Link]
Superintendência – [Link]

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-5-
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NSP.O1

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

NSP.O1 – ESTRUTURA E OBJETIVOS DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE (NSP)

Conforme RDC nº 36 de 2013, da Agência Nacional da Vigilância Sanitária (Anvisa), o

NSP consiste em instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a
implementação de ações voltadas à segurança do paciente. A implantação do NSP nas
unidades de saúde tem como objetivo principal a melhoria constante da qualidade da
assistência prestada, estabelecendo um sistema padronizado de notificações e de ações,
como forma de organizar o serviço dentro da instituição.

No HC/UNICAMP, a constituição do NSP vem de encontro com as prerrogativas de sua

Missão, Visão e Valores já anteriormente instituídos, pois, como Hospital de ensino
multiprofissional, proporciona qualificação adequada para os futuros profissionais, além de
atualizar e qualificar constantemente suas capacidades humanas, os profissionais, em
suas diferentes categorias, além de que as notificações servirão de base de dados
importantes para a instituição.

A função do Núcleo é de elaborar o Plano de Segurança do Paciente – PSP – que deve

conter dispositivos de atuação que visem à segurança do paciente, além da prevenção de
eventos adversos, por meio da análise das notificações.

No HC/UNICAMP, seguindo as disposições da RDC nº 36 de 2013, sua complexidade e

especificidades, a Superintendência é a responsável por constituir o NSP, definir número,
categoria profissional, nomear seus membros e conferir aos mesmos a responsabilidade e
poder para executar as ações que devem ser colocadas em exercício, inseridos em
Regimento Interno.

Grupo responsável pela elaboração:

Antônia Teresinha Tresoldi, Edineis de Brito Guirardello, Mirtes Loeschener Leichsenring, Flora Marta Giglio Bueno, Roberto José
Negrão Nogueira, Vera Lucia Simmelink, Luiz Felipe Bachur, Sigisfredo Luiz Brenelli, Eliane Molina Psaltikidis
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-6-
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NSP.O1

A unidade já possui seu NSP desde setembro de 2013, instituído por meio de portaria,
composto por 008/2013 (abaixo).

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-7-
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 002
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Data:
Implantação
02/12/2014
28/05/2014
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NSP.O2

NSP.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE (Atualizado)

FORNECEDORES FORNECEDORES NÚCLEO DE SEGURANÇA CLIENTES CLIENTES

EXTERNOS INTERNOS DO PACIENTE INTERNOS EXTERNOS

OMS Diretrizes Coordenadoria de

Assistência
Superintendência Diretrizes e suporte Assistência segura Paciente
GRUPO ASSESSOR
Ministério da Saúde Diretrizes Planos de ações
(Portaria SHC) Corretivas/ Todas as Áreas Assistenciais
Elaboração do PSP Educativas do HC
Institucionais
Rede Brasileira de
Enfermagem em
Orientações e parcerias SUB-GRUPOS Orientações Família e cuidadores
Segurança do Paciente -
Rebraensp · Identificação do paciente
Planos de ações
FCM Apoio técnico · Higiene das mãos e IRAS Corretivas/
Áreas de Apoio e
· Quedas Educativas
Administrativas relacionadas
· Cirurgia segura Institucionais à segurança do paciente
Rede Sentinela Diretrizes
· Úlcera por pressão
· Nutrição parenteral e Informações e dados Ministério da Saúde
enteral Treinamento,
Vigilância Sanitária Equipe multidisciplinar
Diretrizes
· Sangue e derivados orientações

Todas as Áreas Informações,

· Materiais e equipamentos
Assistenciais do HC demandas · Órteses, próteses e Informações e dados Vigilância Sanitária
implantes
Hemocentro Informações de Hemovigilância · Administração de
medicamentos FCM – alunos, estagiários e
Treinamento,
· Ambiente seguro orientações residentes
FENF Apoio técnico

Áreas de Apoio e Sistema de Notificação Tecno FENF – alunos, estagiários

Treinamento e orientações
Administrativas Informações, e Farmacovigilância e NSP e residentes
relacionadas à segurança demandas Investigação
do paciente Tratamento
FCF – alunos, estagiários e
FCF Apoio técnico Treinamento e orientações
residentes

Grupo responsável pela elaboração:

Antônia Teresinha Tresoldi, Edineis de Brito Guirardello, Mirtes Loeschener Leichsenring, Flora Marta Giglio Bueno, Roberto José
Negrão Nogueira, Vera Lucia Simmelink, Luiz Felipe Bachur, Sigisfredo Luiz Brenelli, Eliane Molina Psaltikidis
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-8-
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 002
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Data:
Implantação
02/12/2014
28/05/2014
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NSP.O3

NSP.O3 – MACRO FLUXO (Atualizado) Coordenadoria de

Assistência
Dar suporte
Coordenar o Núcleo de Empossar os Elencar os Sub- Direcionar as ações
institucional e Elaborar o
Início Segurança do Paciente membros do Grupo grupos e definir seus para o cumprimento
supervisionar ações PSP
(NSP) Assessor responsáveis do PSP
do NSP
Referência do NSP)

Receber notificações, classificá-las,

Gerente de Risco

Notificar no
Realizar interface com as encaminhar com prazo determinado
Substituir e representar Prestar assesssoria Dar apoio NOTIVISA
(Enfermeiro

diferentes áreas para para retorno às gerências,

o Coordenador em técnica e administrativa técnico aos sub- Após
implantação do PSP e preceptores e ou subgrupos e atuar
seus impedimentos ao Coordenador e NSP grupos do NSP avaliação
atividades do NSP conjuntamente na análise e
institucional
proposições

Participar das Dar Feedback

reuniões do as áreas
NSP
Núcleo de Segurança
Membros do Grupo

Atuar no cumprimento do
Avaliar periodicamente os
Assessor do

do Paciente

Auxiliar e supervisonar a Plano de Segurança do Reavaliar periodicamente

indicadores e resultados
implantação do plano de Paciente em relação aos o Plano de Segurança do
das notificações /eventos
segurança do paciente protocolos do PSP e aos Paciente
adversos
Eventos notificados
Fim
Apoio ( Preceptores, Menbros dos Sub-grupos
do Núcleo de Segurança

Avaliar e investigar
Avaliar periodicamente os
Realizar atividades de Colher indicadores dos dentro do prazo
indicadores e elaborar e
prevenção e eventos adversos e estabelecido os eventos
do Paciente

avaliar os Protocolos do
monitoramento de encaminhá-los ao Grupo adversos ou quase erros
PSP no tema de sua
eventos adversos Assessor do NSP emcaminhados pelo
expertise
Gerente de risco
Áreas Assistenciais e de

Segurança do Paciente
Gerência e Equipe)

Cumprir e sugerir alterações do Plano

Relacionadas a

Participar e colaborar com as atividades Avaliar e investigar dentro

de Segurança do Paciente no que diz
de prevenção e monitoramento de eventos do prazo estabelecido os
respeito ao atendimento dos Protocolos
adversos notificando as ocorrências e quase erros encaminhados
contidos no Manual e Processos de
Providênciar treinamento se necessário pelo NSP
trabalho

Grupo responsável pela elaboração:

Antônia Teresinha Tresoldi, Edineis de Brito Guirardello, Mirtes Loeschener Leichsenring, Flora Marta Giglio Bueno, Roberto José
Negrão Nogueira, Vera Lucia Simmelink, Luiz Felipe Bachur, Sigisfredo Luiz Brenelli, Eliane Molina Psaltikidis
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
-9-
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P1

PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS

NSP.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE O PLANO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE
Depois da publicação, em 1999, do relatório "To err is human" do Instituto de Medicina
Americano (IOM), a temática da segurança dos pacientes se tornou parte integrante das
políticas públicas de saúde em todos os países. Este relatório revelou que, somente nos
Estados Unidos, entre 44 e 98 mil pessoas falecem por ano em decorrência de erros
relacionados a assistência a saúde e que seria necessário realizar uma mudança de
paradigma cultural na área da saúde.
Em 2004, a OMS criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente cujo principal
propósito é instituir medidas que aumentem a segurança do paciente e a qualidade dos
serviços de saúde.
Como membro da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, o Brasil tem participado
desse esforço através de melhorias como a Campanha Mundial de Higiene das Mãos
(2009), campanha Cirurgias Seguras Salvam vidas (2007/08) e, mesmo antes, com o
programa dos Hospitais Sentinelas que visa avaliar a qualidade dos produtos,
equipamentos,insumos farmacêuticos e hemocomponentes pós-comercialização.
Consolidando ainda mais este tema, em 1º de abril de 2013, o Ministério da Saúde (MS) e
a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estabeleceram o Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP), através da Portaria Ministerial nº 529 que tem como
objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional.
Em julho de 2013, a Anvisa publicou a RDC 36/2013, que institui as ações para a
promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde. Por
esta Resolução, os serviços de saúde deverão estruturar o Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP) que deverá desenvolver um Plano de Segurança do Paciente (PSP) na
instituição, tendo como princípios norteadores a melhoria contínua dos processos de
cuidado, o uso de tecnologias da saúde, a disseminação sistemática da cultura de
segurança, a articulação e a integração dos processos de gestão de risco e a garantia das
boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.
A ANVISA orienta que PSP deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco para
a identificação do paciente, higiene das mãos, segurança cirúrgica, cuidados com a
prescrição, o uso e a administração de medicamentos, entre outros, e gerar indicadores
para cada um desses itens.
A segurança do paciente é um princípio fundamental dos cuidados de saúde. Cada ponto
deste processo contém certo grau de insegurança inerente. Os eventos adversos podem
resultar de problemas da prática, produtos, procedimentos ou sistemas. Dessa forma,
Grupo responsável pela elaboração:
Mirtes Loeschener Leichsenring
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 10 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P1

melhorias na segurança do paciente envolvem uma ampla gama de ações, tais como
melhoria de desempenho, segurança ambiental e gestão de risco.
As principais definições sobre segurança do paciente encontram-se em capítulo específico.
O presente manual documenta os protocolos de prevenção e atuação, segundo o tipo de
evento adverso, que foram descritos pelos profissionais envolvidos com os processos de
trabalho, e ajustados à realidade do Hospital de Clínicas da Unicamp.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Não se aplica
Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link]).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas ([Link]).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS
Não se aplica

Grupo responsável pela elaboração:

Mirtes Loeschener Leichsenring
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 11 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P2

NSP.P2 – DEFINIÇÕES SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE

AÇÃO CORRETIVA
Ação implementada para eliminar as causas de uma não-conformidade, de um defeito ou
de outras situação indesejável existente a fim de prevenir sua repetição. (NBR ISSO)

AÇÃO PREVENTIVA
Ação implementada para eliminar as causas de uma possível não-conformidade, defeito ou
de outra situação indesejável a fim de prevenir a sua ocorrência. (NBR ISSO)

ANÁLISE CRÍTICA
Verificação profunda e global de um projeto, produto, serviço, processo ou informação
quanto a requisitos, objetivando identificar problemas e propor soluções.

AVALIAÇÃO
Exame sistemático do grau em que um produto, processo ou serviço atende aos requisitos
específicos.

AVALIAÇÃO DE RISCO
Consiste no uso de bases concretas de dados para definir os efeitos de uma exposição
(indivíduos ou população) a materiais ou situações; ou seja, conhecer a relação causa-
efeito e possíveis danos ocasionais por um determinado agente.

CAUSA
São as ações que geram um efeito, podendo ser não-conformidade ou potencialidade de
não-conformidade.

CORREÇÃO
Ação para eliminar uma não conformidade identificada. A correção não garante a não
reincidência da não conformidade, pois ela ataca o efeito.

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 12 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P2

DESVIO DA QUALIDADE
Afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo
(RDC 210/03).

DETECÇÃO
É uma ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente.

EFEITO
É o resultado da aplicação de ações corretivas e/ou preventivas.

ERRO
É definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou como a
aplicação de um plano incorreto. Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro
de ação) ou por falha em fazer a coisa certa (erro de omissão), na fase de planejamento
ou de execução. Erros são, por definição, não intencionais, enquanto que violação é um
ato intencional.

EVENTO ADVERSO
Complicação, incidente, iatrogenia, erro do profissional que presta assistência ao paciente.
Os eventos adversos com ou sem danos, podem ser devido a fatores humanos, fatores
organizacionais ou a fatores técnicos.

EVENTO ADVERSO GRAVE

É compreendido como qualquer ocorrência clínica desfavorável que resulta em morte,
ameaça ou risco à vida, hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização.

EVENTO SENTINELA
Qualquer evento imprevisto que pode resultar em danos para os clientes externos e
internos do Serviço de Saúde. A ocorrência de um evento sentinela interpreta-se como
sinal de que a qualidade dos serviços necessita melhorias.

FARMACOVIGILÂNCIA
Ciência e atividades relativas à identificação, avaliação, compreensão e prevenção de
efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamentos.
Grupo responsável pela elaboração:
Mirtes Loeschener Leichsenring
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 13 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 28/05/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P2

GERENCIAMENTO DE RISCO
É a aplicação de um processo lógico e sistemático de medidas para identificar, quantificar,
prever, identificar, minimizar a analisar a ocorrência de eventos inesperados e indesejáveis
que podem causar dano físico ou psicológico aos pacientes.

HEMOVIGILÂNCIA
É o monitoramento das reações transfusionais resultante do uso terapêutico de sangue e
seus componentes, visando melhorar a qualidade dos produtos e processos em
hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.

INCIDENTE
É um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente. Os incidentes se classificam em:
· Quase erro: incidente que não atingiu o paciente. Ex. unidade de sangue é
conectada ao paciente de forma errada, mas o fato é detectado antes de iniciar a
transfusão.
· Incidente sem dano: evento que atingiu o paciente, mas não causou dano
discernível. Ex. realizada hemodiálise em paciente sem indicação, mas não houve
dano.
· Incidente com dano (evento adverso): incidente que resulta em dano ao paciente.
Ex. infusão errada de sangue no paciente e este morre por reação hemolítica.

INDICADOR
É um parâmetro, ou valor derivado de parâmetros, que indica, fornece informações ou
descreve o estado de um fenômeno, com maior significado que aquele apenas relacionado
diretamente ao seu valor quantitativo.

INEFETIVIDADE TERAPÊUTICA OU PERDA DE EFICÁCIA

Falha inesperada de um medicamento em produzir o efeito planejado como determinado
por investigação científica prévia.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Alteração dos efeitos farmacológicos entre dois ou mais medicamentos administrados
concomitantemente, podendo resultar em um aumento ou diminuição na eficácia
Grupo responsável pela elaboração:
Mirtes Loeschener Leichsenring
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P2

terapêutica ou nos eventos adversos causados por estes, ou ainda no aparecimento de

novos efeitos.

POTENCIAS DE RISCO
Determina se um agente específico tem ou não vínculo causal a determinados efeitos
sobre a saúde ou outros fatores que são suspeitos de causar dano à saúde, ou seja, se
sua presença significa algum grau de risco.

PROTOCOLOS
Registros que devem ser adotados e seguidos nas unidades de saúde.

REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM)

Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de uma droga observado com doses
terapêuticas habituais para fins de tratamento, profilaxia ou diagnóstico.

RISCO
Probabilidade de ocorrência de um evento adverso que, no caso de Serviço de Saúde
afeta a integridade o paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está
inserido.
Os riscos podem ser classificados em riscos clínicos e não clínicos:
· Risco Clínico - é todo o risco associado à ação direta ou indireta dos profissionais
da área da saúde, resultante da ausência/deficiência de políticas e ações
organizadas na prestação de cuidados de saúde. Ex: risco de queda, cirurgia não
segura, identificação incorreta do paciente, etc.
· Risco não clínico - são aqueles relacionados à segurança das instalações ou
atendimento aos processos de prestação de cuidados ao paciente. Inclui também
riscos gerados por quebra das condições adequadas de trabalho. Ex:
o Riscos relativos à utilização de equipamentos (defeitos no equipamento, erro
de utilização do usuário, uso em circunstâncias impróprias, falta de
manutenção preventiva);
o Riscos relativos á segurança predial (manutenção de elevadores, ar
condicionado, segurança em vãos de pressão tais como autoclave, caldeira,
sistema de vapor, gases medicinais, proteção radiológica, sistema de
aterramento etc.);
o Riscos relativos à segurança ocupacional (situação vacinal, exames
periódicos, risco de incêndio, acidentes ocupacionais).

Grupo responsável pela elaboração:

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P2

RISCO INERENTE
É aquele que advém do próprio processo ou procedimento em questão, seja por limitações
tecnológicas desta atividade ou por características próprias do paciente que está sendo
submetido a um processo ou procedimento.

SINAL
Informação notificada sobre possível relação causal entre um evento adverso e um
medicamento, sendo que tal relação é desconhecida ou foi documentada previamente, de
forma incompleta. Normalmente, mais de uma única notificação é necessária para gerar
um sinal, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação (OMS).

TECNOVIGILÂNCIA
É a vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde
(implantes, materiais hospitalares, produtos ortopédicos, insumos para diagnóstico,
equipamentos etc.) na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção de
medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organização Nacional de Acreditação - ONA. Manual Brasileiro de Acreditação:

Serviços para a Saúde - Selo de Qualificação ONA - Versão 2011

2. Moura GMSS; Magalhães AMM. Eventos adversos relacionados à Assistência em

serviços de Saúde: Principais tipos. In: Módulo 1: Assistência Segura: Uma
Reflexão teórica aplicada à prática. Anvisa, 2013.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P3

NSP.P3 – NOTIFICAÇÕES

· Evento Adverso - EA, após avaliação e classificação pelo profissional de referência

para o NSP, será encaminhado ao subgrupo correspondente à notificação, com as
seguintes características: TARJA VERMELHA para EA grave e óbito com prazo de
07 dias, podendo prorrogar, NO MÁXIMO até 10 dias;
· EA com TARJA LARANJA para EA moderado e leve com prazo de até 15 dias;
· As notificações de “quase-erro” (near miss) classificadas como potencialmente
perigosas deverão ser classificadas pelo profissional de referência para o NSP e
analisadas pelo subgrupo correspondente com prazo de até 20 dias;
· Na medida do possível as análises serão acompanhadas pelo profissional de
referência do NSP;
· As demais notificações de “quase-erro” ou consideradas pertinentes ao
gerenciamento/preceptoria da área, serão encaminhadas ao gerente/preceptor para
análise e considerações com as condutas tomadas e retorno ao NSP com prazo de
até 30 dias;
· Além da construção da Cultura de Segurança deverá ser incorporada na Cultura
Organizacional, condutas nas situações que envolvem a negligência, imprudência e
imperícia do profissional (gestão da qualidade assistencial);
· Produtos que não são específicos da saúde (ex.:copos descartáveis), como não
possuem registro na ANVISA, não fazer notificação. Encaminhar para a chefia, que
através de oficio, solicitará providências a Divisão de Suprimentos.

FLUXOGRAMA DAS NOTIFICAÇÕES

(Enfermeiro Referência do

Receber
notificações,
Gerente de Risco

classificá-las
NSP)

EA grave e/ou óbito Quase erro

EA moderado ou leve
Tarja vermelha (potencialmente Quase erro (outros)
Tarja Laranja
Prazo 7 dias perigosos) Prazo 30 dias
Prazo 14 dias
(máximo 10 dias) Prazo 20 dias
Menbros dos Sub-grupos
do Núcleo de Segurança

Receber, avaliar e investigar

do Paciente

dentro do prazo estabelecido Colher indicadores dos Realizar atividades de

os eventos adversos ou quase eventos adversos e prevenção e
erros emcaminhados pelo encaminhá-los ao Grupo monitoramento de
Gestor de segurança do Assessor do NSP eventos adversos
paciente
Áreas Assistenciais e de

Segurança do Paciente
Apoio ( Preceptores,
Gerência e Equipe)

Participar e colaborar com as atividades Avaliar e investigar dentro

Relacionadas a

de prevenção e monitoramento de eventos do prazo estabelecido os

adversos notificando as ocorrências e quase erros encaminhados
Providênciar treinamento se necessário e pelo NSP e rever
adequação dos processo de trabalho Processos

Grupo responsável pela elaboração:

Flora Marta Giglio Bueno e Antônio Gonçalves de Oliveira Filho
Responsável pela área Data: 20/10/2015 CCIH Data: 20/10/2015 SST Data: 20/10/2015
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P3

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P4

NSP.P4 – PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

INTRODUÇÃO
A identificação do paciente é o processo de certificação da identidade do indivíduo e pode
ser realizada por: verificação documentos pessoais oficiais, confirmação verbal do nome e
sobrenome, uso de pulseiras ou etiquetas. O processo de identificação correta do paciente
assegura que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento,
prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar. (Ministério da Saúde,
2013)1.
A falha na identificação de um paciente pode iniciar no momento em que ele ingressa no
sistema de atendimento. Equívocos no cadastro de admissão de pacientes, tais como:
nomes difíceis, nomes oriundos de outras nacionalidades, imprecisão na data de
nascimento de pacientes muito idosos podem favorecer a ocorrência de falhas deste tipo.
A entrada de dados equivocados nos sistemas informatizados pode provocar erros em
vários momentos do processo de atendimento. 2
Processos falhos de identificação do paciente estão dentre as causas mais comuns de
eventos adversos na administração de medicamentos, de sangue e hemoderivados, nos
exames diagnósticos, nos procedimentos cirúrgicos e na entrega de recém-nascidos.3
Grande parte dos erros que ocorrem na administração de medicamentos está associada a
problemas de identificação 4. Estudo realizado em um hospital da região norte do Brasil
apontou que, na administração de medicamentos, em 61,2% das doses não ocorreu
identificação do paciente5.
A ausência de um processo padronizado de identificação entre os serviços de saúde
contribui para a ocorrência de falhas, visto que pode provocar confusão para o paciente,
que utiliza mais de um serviço e para o profissional, que trabalha em mais de uma
instituição. 7
As práticas recomendadas para reduzir estes incidentes envolvem a utilização de pulseiras
de identificação, a adoção da rotina de conferência no primeiro encontro com o paciente e,
pelo menos, uma vez ao turno, a cada troca de plantão, assim como a conferência no
recebimento do paciente para realização de exame ou procedimento6.
Embora seja recomendado o uso de pulseira para identificar os pacientes, o cenário nos
hospitais brasileiros demonstra 75,9% de uso de identificadores no leito e apenas 23,8%
de pacientes utilizando pulseiras no antebraço.7

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

Realização de qualquer intervenção, procedimento (cirurgias, biópsia, exames) ou
administração de medicamentos no paciente errado.
Grupo responsável pela elaboração:
Angélica Olivetto de Almeida, Roseli Higa, Yvete Carvalho Chaves Balabanian, Rafael Marconato, Maria Margareta Wolpereis Groot,
Andreia Pádua Pereira, Alexandre Oliveira da Silva, Edinêis de Brito Guirardello, Maria Ercília de P.C. Stefans, Aurea Aparecida Nery
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P4

FALHAS NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

· Com relação ao prontuário:
o Prescrição com identificação incompleta ou errada;
o Identificação com dados incorretos e abreviaturas.
· Com relação ao local de atendimento:
o Pacientes com nomes semelhantes no mesmo quarto;
o Pacientes com nomes semelhantes em consulta no ambulatório.
· Com relação à pulseira de identificação:
o Ausência da pulseira;
o Perda da pulseira;
o Pulseira com letra ilegível;
o Remoção da pulseira na execução de procedimentos ou por edema;
o Remoção da pulseira pelo paciente;
o Pulseira de qualidade inadequada;
o Falha na conferência da pulseira antes da execução de procedimentos;
o Pulseira com nome incompleto ou abreviado;
o Pulseira com ausência do número do prontuário.
· Com relação à placa de identificação do leito (se aplica à pediatria e UER):
o Falha na atualização da placa de identificação do leito ou sala.
· Com relação à etiqueta identificadora (se aplica à UTCTH - TMO):
o Ausência da etiqueta identificadora no paciente;
o Remoção da etiqueta identificadora;
o Perda da etiqueta identificadora;
o Falha na conferência da etiqueta identificadora, antes da realização de
procedimentos e coleta de exames;
o Etiqueta identificadora com nome de outro paciente.
· Com relação à comunicação:
o Falha na comunicação entre membros da equipe quanto à identificação do
paciente;
o Falta de confirmação verbal do nome do paciente;
Grupo responsável pela elaboração:
Angélica Olivetto de Almeida, Roseli Higa, Yvete Carvalho Chaves Balabanian, Rafael Marconato, Maria Margareta Wolpereis Groot,
Andreia Pádua Pereira, Alexandre Oliveira da Silva, Edinêis de Brito Guirardello, Maria Ercília de P.C. Stefans, Aurea Aparecida Nery
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P4

o Ausência de dupla checagem dos dados de identificação do paciente na

realização de procedimentos.

A identificação do leito não é um método seguro de identificação do paciente e, portanto,

não substitui a pulseira de identificação. Nesta instituição é utilizada em algumas unidades
apenas com o objetivo de facilitar a localização do paciente e por aspectos de
humanização.

PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES
· É de responsabilidade do serviço de internação preencher a pulseira manualmente,
de forma completa e com letra de forma e legível, nos casos de internação eletiva.
· É de responsabilidade da equipe de enfermagem (enfermeiro ou técnico de
enfermagem) das unidades assistenciais e da UER colocar a pulseira ou a etiqueta
identificadora.
· As pulseiras de identificação ou a etiqueta identificadora devem conter o nome
completo do paciente e o número do HC (registro hospitalar).
· Nas situações em que o paciente é atendido na UER e precisa permanecer em
observação ou internação, colocar a pulseira de identificação.
· Nas situações em que algum membro da equipe de saúde verificar paciente sem
identificação ou com esta incorreta, deverá comunicar o enfermeiro da unidade para
providenciar a colocação / substituição da pulseira de identificação.
· A pulseira de identificação deve ser retirada pela equipe de enfermagem apenas no
momento da saída do paciente em alta hospitalar.
· Os profissionais da área da saúde devem perguntar o nome ao
paciente/familiar/acompanhante e conferir as informações com a pulseira ou
etiqueta identificadora.

FLUXO DO PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTES NAS UNIDADES DE

ATENDIMENTO DO HC
· Quando o paciente chegar ao ambulatório para consulta, a equipe de enfermagem
ao recebê-lo, confirmar verbalmente e com o impresso de agendamento sua
identificação e separar o prontuário.
· No momento da internação e inclusão do paciente no sistema CICSHCP, a pulseira
deve ser preenchida manualmente, com letra de forma e legível, pela equipe da
internação e colocada junto com o prontuário do paciente.

Grupo responsável pela elaboração:

Angélica Olivetto de Almeida, Roseli Higa, Yvete Carvalho Chaves Balabanian, Rafael Marconato, Maria Margareta Wolpereis Groot,
Andreia Pádua Pereira, Alexandre Oliveira da Silva, Edinêis de Brito Guirardello, Maria Ercília de P.C. Stefans, Aurea Aparecida Nery
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P4

· Nas unidades de internação a equipe de enfermagem deve retirar a pulseira do

prontuário, conferir e colocar no membro superior de preferência (salvo restrições
específicas do paciente. Ex. amputação, lesões de pele, crianças, pacientes
psiquiátricos, etc.).
· Deve ser explicado ao paciente/família/cuidador/acompanhante o que significa a
pulseira e qual a sua finalidade.
· Orientar o paciente que, para qualquer procedimento realizado, o profissional deve
proceder à conferência da identificação por meio da pulseira ou etiqueta.
· Em caso de perda, remoção, pulseira ilegível a equipe de enfermagem deve
substituir a pulseira do paciente.
· Conferir a pulseira de identificação sempre antes de administrar medicamentos ou
hemoderivados, coleta de exames e antes de encaminhar para procedimentos.
· Todas as unidades assistenciais devem verificar se o paciente já está com pulseira
de identificação e com os identificadores (nome completo e HC) preenchidos
corretamente.
· Quando o paciente vier da UER, conferir se a pulseira está com o número de pré-
matrícula e substituir por uma nova pulseira com nome completo e número do HC.
· Quando o paciente for admitido sem a pulseira, preencher manualmente, em letra
de forma e legível, com o nome completo e número do HC.
· No Centro Cirúrgico, no término da cirurgia, a equipe de saúde deve observar a
presença da pulseira e, se necessário, comunicar a enfermeira da unidade para
recolocá-la, antes de encaminhar para RPA ou unidades assistenciais.

Na unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiética (medula óssea)

· A equipe de enfermagem deve receber o prontuário, conferir com o paciente e
colocar a etiqueta identificadora no pijama do paciente, evitando o contato com a
pele.
· Em caso de perda, remoção ou descolamento da etiqueta identificadora, a equipe
de enfermagem deve substituir por nova etiqueta.
· Explicar ao paciente/família/cuidador/acompanhante o que significa a etiqueta
identificadora e qual a sua finalidade.
· Conferir a etiqueta identificadora sempre antes de administrar medicamentos ou
hemoderivados, coleta de exames e antes de encaminhar para procedimentos.
· A etiqueta identificadora deve ser a impressa na unidade com nome completo e
número do HC do paciente.
· Esta rotina pode ser aplicada a outras unidades, em casos especiais, em que haja
restrição clínica ao uso de pulseiras.

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P4

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Em vigência de eventos adversos envolvendo a ausência de identificação ou a
identificação errada do paciente, deve-se notificar o diretor da área para adotar ações
educativas e fazer os encaminhamentos necessários às áreas pertinentes. As não-
conformidades ou falhas latentes relacionadas à identificação do paciente devem ser
monitoradas e utilizadas para aprimorar o processo.

INDICADORES
Cálculo
Número de pacientes identificados com pulseira ou etiqueta identificadora / total de
pacientes internados no momento da auditoria x 100

Realizar auditoria a cada 6 meses, por meio de impresso específico, sob coordenação do
DENF.

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3. Ministério da Saúde. Anexo:2. Protocolo de Identificação do Paciente. Programa

Nacional de Segurança do Paciente, 2013.

4. Moura GMSS; Magalhães AMM. Eventos adversos relacionados à Assistência em

serviços de Saúde: Principais tipos. In: Módulo 1: Assistência Segura: Uma
Reflexão teórica aplicada à prática. Anvisa, 2013.

5. World Heatlh Organization. WHO/JCI. Joint Commission International.: Patient

identification. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient Safety
Solution, v.1, solution 2, may 2007-17

6. Neves LaC, Melgaço RMT. A identificação do paciente como indicador de qualidade.

Acreditação – Revista Eletrônica sobre Acreditação. 2011. v1, n1, Disponível em:
<[Link] Acesso em: 21 jun. 2012.-18

Grupo responsável pela elaboração:

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P4

7. Opitz SP. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e
administração de medicamentos em um hospital de ensino. 2006. Tese – Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2006. -19

8. Smith AF, Casey K, Wilson J, Fischbacher-Smith D. Wristbands as aids to

reducemisidentification: an ethnographically guided task analysis. International
Journal for Quality in Health Care. 2011;23(i. 5):1-10. -20

9. Miasso AI, Cassiani SHB. Erros na administração de medicamentos: divulgação de

conhecimentos e identificação do paciente como aspectos relevantes. Revista da
Escola de Enfermagem- USP. Sao Paulo mar.2000;34(1):16-25.-21
10.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Não se aplica
Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link]).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas ([Link]).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS
Não se aplica

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P5

NSP.P5 – PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

INTRODUÇÃO
As mãos constituem a principal via de transmissão de micro-organismos durante o cuidado
prestado aos pacientes. Campanhas, como a da Organização Mundial da Saúde “Salve
vidas, limpe suas mãos” que descrevem estratégias para melhorar a adesão dos
profissionais de saúde (PAS) à higienização das mãos vem sendo amplamente difundidas
com o intuito de reduzir as taxas de infecções relacionadas à assistência à saúde.
A eficácia de qualquer técnica de limpeza ou antissepsia das mãos está diretamente
relacionada com o produto utilizado, tempo de contato do produto com a pele, técnica de
lavagem e número de micro-organismos transitórios presentes. Métodos mecânicos e
químicos (antissépticos) podem ser utilizados para redução dos micro-organismos nas
mãos.
Para melhor adesão aos momentos indicados para higienização das mãos, é necessário
compreender as definições abaixo:
· Ponto de assistência - local onde 3 elementos ocorrem em conjunto: paciente,
profissional da saúde e contato com o paciente;
· Unidade do paciente - não se restringe ao leito e inclui, além do paciente, todas as
superfícies e itens que estejam temporariamente e exclusivamente dedicados a
estes pacientes.

CINCO MOMENTOS DA HIGIENIZAÇÃO DAS MAÕS

ANTES DE
REALIZAR
PROCEDIMENTOS

Grupo responsável pela elaboração:

Renata Fagnani, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Luis Gustavo de Oliveira Cardoso, Mirtes Loeschener Leichsenring,
Sonia Regina P. E. Dantas
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: Luis Gustavo O. Cardoso Nome: Jacques Gama

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P5

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Transmissão de micro-organismos em ambiente assistencial;
· Contaminação de superfícies e equipamentos;
· Ocorrência de infecção relacionada à assistência à saúde;
· Ocorrência de contaminação do profissional;
· Ocorrência de lesões nas mãos dos profissionais por enxágue e secagem
insuficiente ou por má qualidade dos produtos;
· Uso inadequado de luvas de procedimento.

MEDIDAS QUE FAVORECEM A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

· Disponibilizar estações de higiene das mãos com pias, dispensadores de sabonete
líquido, papel toalha e lixeira nas áreas assistenciais, conforme RDC nº 50 de 21 de
fevereiro de 2002 q ue dispõe sobre planejamento, programação, elaboração e
avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde
([Link]
· Dispensadores de solução alcoólica a, no máximo, 1 metro do ponto de assistência
conforme RDC nº 42, de 25 de outubro de 2010 que dispõe sobre a obrigatoriedade
de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos
([Link]
BA%[Link]).
· Papel toalha e sabonete líquido de boa qualidade, com dispensadores funcionantes;
· Orientação visual com a técnica de higiene das mãos próxima aos dispensadores;
· Auditoria de higiene das mãos;
· Capacitação da equipe para higiene das mãos;
· Coibir, aos profissionais assistenciais, o uso de:
o Unhas longas ou artificiais;
o Esmaltes descascados;
o Anéis, alianças e pulseiras.

O detalhamento das recomendações para higiene das mãos está descrito no Manual da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link]).

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Realizar investigação epidemiológica do evento e identificar possíveis causas para troca
de produto ou recapacitação da equipe.

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P5

INDICADORES
Consumo em mL de solução alcoólica nas unidades de terapia intensiva:

Nº de mL de solução alcoólica / total de pacientes-dia ao mês da unidade

Fonte dos dados:

· Serviço de Hotelaria - consumo de solução alcoólica por unidade no mês;
· Sistema de Vigilância da CCIH - Nº de pacientes-dia no mês.

Periodicidade mensal

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link])

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization (WHO) - Guidelines on Hand Hygiene in Health Care,

2009. Disponível em: [Link]

2. Brasil. Agência Nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) – Segurança do Paciente

em Serviços de Saúde: Higienização das mãos, Brasília, 2009.

3. RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002.

4. RDC nº 42, de 25 de outubro de 2010.

5.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Não se aplica
Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link]).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas ([Link]).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS
Não se aplica

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P6

NSP.P6 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE

INTRODUÇÃO
A infecção relacionada à assistência à saúde é definida pela ANVISA como aquela
adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta após a internação ou a alta,
quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (Brasil,
2009).
Estas infecções levam a considerável elevação dos custos no cuidado do paciente, além
de aumentar o tempo de internação, a morbidade e a mortalidade nos serviços de saúde
do país. São consideradas uma questão de segurança do paciente e representam um
evento adverso significativo na prestação de cuidados (ANVISA, 2013; APECIH, 2013).

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

As principais infecções relacionadas à assistência à saúde são:
· Pneumonia associada à terapia respiratória;
· Infecção do trato urinário relacionado a cateter vesical;
· Infecção de sítio cirúrgico;
· Infecção de corrente sanguínea relacionada a dispositivos vasculares;
· Infecção em transplante de órgãos e tecidos;
· Infecção em pacientes onco-hematológicos;
· Infecção relacionada à terapia renal substitutiva;
· Infecção relacionada a procedimentos endoscópios.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE

As medidas de prevenção e controle gerais para estas infecções estão abaixo descritas.

Para a equipe assistencial:

· Higienizar as mãos;
· Aderir às Precauções Padrão e Precauções Especiais;
· Aderir às normas estabelecidas pela CCIH na inserção e manuseio de dispositivos
invasivos;
· Usar técnicas assépticas na realização de cirurgia e outros procedimentos
invasivos;
· Remover dispositivos invasivos, assim que possível;
· Garantir segurança no processamento dos materiais;
· Garantir procedência e qualidade dos produtos para a saúde e medicamentos;
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Renata Fagnani, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Luis Gustavo de Oliveira Cardoso, Mirtes Loeschener Leichsenring,
Sonia Regina P. E. Dantas
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: Luis Gustavo O. Cardoso Nome: Jacques Gama

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· Efetuar limpeza e desinfecção do ambiente e equipamentos, conforme normas da

CCIH e Serviço de Hotelaria;
· Manter boas condições da estrutura física e controle da qualidade de ar e água na
edificação hospitalar;
· Controlar os fatores endógenos relacionados à ocorrência de infecção (glicemia,
hábito tabágico, estado nutricional, etc).

Para a equipe da CCIH:

· Realizar vigilância epidemiológica das infecções relacionadas à assistência à saúde;
· Supervisionar o tratamento antimicrobiano, especialmente em casos de infecções
por agentes multirresistentes;
· Identificar o perfil epidemiológico dos micro-organismos prevalentes no hospital,
com base em amostras clínicas e de vigilância;
· Estabelecer rotinas e fornecer capacitação para as equipes assistenciais em temas
referentes à prevenção de infecção.

O detalhamento das medidas de prevenção e controle acima citadas, assim como as

recomendações específicas para prevenção de infecções segundo a topografia, estão
descritas no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link]).

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

A CCIH possui programa de busca ativa de infecções relacionadas à assistência à saúde
para todas as áreas assistenciais do hospital, com especial ênfase àquelas relacionadas a
dispositivos invasivos em unidades críticas, infecções em cirurgias e em pacientes onco-
hematológicos.
Diante de algum caso suspeito de infecção relacionada à assistência à saúde, a equipe
assistencial deve notificar a CCIH para identificação de eventuais falhas no processo de
assistência, reforço das medidas educacionais e orientação terapêutica.

INDICADORES
· Densidade de incidência, em unidades de terapia intensiva, de:
o Pneumonia relacionada à ventilação mecânica;
o Infecção primária de corrente sanguínea relacionada a cateter vascular
central;
o Infecção de trato urinário relacionado a cateter vesical.
· Taxa de incidência de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias limpas e
videoassistidas.

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P6

As fontes dos dados, as fórmulas de cálculo e periodicidade dos indicadores estão

descritos no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link]).

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ([Link])

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Critérios Nacionais de

infecção relacionada à Assistência à saúde. Brasília, 2009.
2. Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada à
Assistência à Saúde - APECIH. Higiene, desinfecção ambiental e resíduos sólidos
em Serviços de Saúde. São Paulo, 2013.
3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Medidas de prevenção
de infecção relacionada à assistência à Saúde - Série Segurança do Paciente e
qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

NSP.P7 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS

INTRODUÇÃO
Um dos eventos adversos mais comuns ao qual o paciente está exposto no ambiente
hospitalar é o de quedas. Estima-se que aproximadamente 2% dos pacientes caiam pelo
menos uma vez durante a hospitalização, podendo causar injúrias e aumento no tempo de
internação. Além de causar sofrimento para o paciente, os custos hospitalares são
incrementados em 6000 dólares por queda.
Os indivíduos com status mental alterado devido a alguma doença crônica e os homens 4
são considerados mais susceptíveis, como também pacientes com história prévia de
quedas, uso de sedativos, anticoagulantes e com urgência urinária.
Em um estudo norte-americano, de 200 quedas notificadas, 19,1% ocorreram durante a
deambulação e 10,9% na saída do paciente do leito. A maioria resultou em injúrias, como
dor, escoriação da pele, sangramento, contusão, lacerações e hematomas, e, em menor
proporção, ocorreram injúrias graves, como perda da consciência, hematoma subdural,
fratura e parada cardiorrespiratória. O quarto e o banheiro do paciente foram os lugares
mais comuns para ocorrência de quedas, e algumas delas ocorreram nos corredores do
hospital.
Profissionais e instituições devem estar alinhados a uma cultura de segurança do paciente,
na qual a incidência de quedas torna-se uma aliada para implementação de programas de
prevenção. Aos profissionais de saúde compete a responsabilidade pela adesão a esses
programas e aos gerentes destas instituições cabe apoiar todas as iniciativas, prover
recursos humanos correspondente à demanda de cuidados dos pacientes e estrutura física
adequada, com equipamentos seguros.

DEFINIÇÃO DE QUEDA
Dentre as várias definições de quedas na literatura, destacam-se:
· Um incidente no qual o indivíduo involuntariamente e repentinamente vai ao chão ou
para um nível mais baixo de superfície.
· Deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com
incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias
multifatoriais comprometendo a estabilidade.

Grupo responsável pela elaboração:

Roseli Higa, Angélica Olivetto de Almeida, Flora Marta Giglio Bueno, Vera Moura Soares Simmelink, Edinêis de Brito Guirardello
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

Quadro 1 – Fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas.

Fatores intrínsecos Fatores extrínsecos

· História recente de quedas · Medicação
· Incontinência / urgência miccional ou · Falta de equipamento suporte
para evacuação para banho e higiene
· Dificuldade em manter o equilíbrio, · Desenho do mobiliário
marcha ou a força muscular · Condições do piso
· Déficit cognitivo · Iluminação inadequada
· Mobilidade prejudicada · Calçado inapropriado
Previsíveis

· Idade menor que 5 anos e acima de · Restrições

65 anos · Cama e cadeiras sem travas ou
· Doença crônica como osteoporose, com rodas
doença cardiovascular, doença · Altura da cama
pulmonar e diabetes · Internação prolongada
· Obesidade
· Problemas nutricionais
· Medicação
· Debilidade de saúde
· Comprometimento sensorial (visão,
tato e audição)
· Convulsões · Reações adversas ou efeitos
· Síncopes
previsíveis

colaterais a determinados
· Arritmias cardíacas medicamentos
Não-

· Acidente vascular encefálico

· Acidente isquêmico transitório

(Fonte: Smith, 2005)

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Queda da cama, maca, berço ou carrinho de bebê;
· Queda da cadeira, cadeira de rodas, poltrona ou cadeira de banho;
· Queda da própria altura;
· Queda do colo, no caso de crianças;
· Queda deambulando;
· Queda de um ou mais membros (em caso de pacientes sedados/anestesiados).

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
A abordagem do paciente em risco de queda deve ser interdisciplinar com a finalidade de
fornecer um ambiente seguro ao paciente e reduzir a sua ocorrência. Consiste em três
elementos essenciais:
· Todos os pacientes devem ser avaliados para risco de quedas como parte de
avaliação regular na admissão do paciente;
· Os pacientes em risco de quedas devem ser examinados pelo médico;
· Intervenções específicas e medida de segurança geral para prevenção de quedas e
lesões subsequentes devem ser adotadas como rotina (Quadro 2).

Quadro 2 – Medidas para prevenção de quedas e profissionais envolvidos

Profissionais
Aspectos a serem considerados
envolvidos
Na admissão, avaliar todos os pacientes quanto ao risco para
quedas, por meio da Escala de Morse (anexo)
Histórico de quedas ([Link]. quedas nos últimos 3 meses). Enfermeiro
Diagnóstico secundário ([Link]: mais de um diagnóstico médico).
Mobilidade prejudicada ([Link]. dificuldade para deambular).
Estado mental ([Link]. confusão, esquecimento).

Examinar os pacientes considerados em risco para quedas

Observar circunstâncias e consequências de queda anterior.
Examinar as condições médicas agudas e crônicas do paciente. Médico
Rever as medicações que predispõem o paciente a quedas.
Avaliar a marcha, equilíbrio, visão, função neurológica e estado mental.

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

Profissionais
Aspectos a serem considerados
envolvidos
Medidas gerais para prevenção de quedas
Orientar o paciente quanto ao ambiente / instalações do quarto.
Posicionar a campainha e objetos pessoais de fácil alcance para o
paciente.
Enfermeiro
Orientar para o uso da campainha para pedir ajuda, antes de tentar
levantar da cama ou após utilizar o sanitário. Depois de pedir ajuda, Equipe de
deverá permanecer onde está e aguardar que alguém da equipe de Enfermagem
enfermagem venha ajudá-lo.
Manter passagens livres e sem obstruções com mobiliários ou
equipamentos, para facilitar a circulação do paciente.
Monitorar para a presença de hipotensão ortostática se o paciente
apresentar queixas de tontura e ensiná-lo a levantar-se lentamente
quando for sair da cama.
Manter a cama em posição baixa e com rodas travadas. Colocar a cama
na posição mais baixa e com rodas travadas, de forma que, com
paciente sentado esteja confortável e com os pés apoiados no chão.
Determinar o uso seguro de grades, apoiando-se na avaliação para risco
de quedas. Lembrar que o uso das quatro grades é considerado uma
contenção mecânica.
Assegurar que as luzes noturnas (de vigília) estejam ligadas no quarto
do paciente durante as rondas no início do turno da noite.
Auxiliar o paciente no uso do sanitário, quando necessário e orientá-lo
para o uso das barras de segurança, se disponível.
Orientar o paciente e familiar sobre uso de calçado antiderrapante.
Rodas travadas em cadeiras de rodas, camas, berços, poltronas e
cadeiras de banho e do carrinho de bebê.
Registrar medidas preventivas de caráter individualizado em prescrição
de enfermagem.
Durante a passagem de plantão, assegurar a comunicação efetiva sobre
os pacientes com risco de queda.
O profissional de enfermagem sempre deve acompanhar os transportes.
Manter sempre a grade do berço elevada e, em caso da saída da mãe,
avisar a equipe de enfermagem.
Manter as crianças com cinto de segurança nos carrinhos de bebê.
As crianças menores de 36 meses devem ser transportadas no colo ou
no carrinho de bebê, acompanhadas pelo responsável e na ausência
deste, pelo profissional de enfermagem.
Grupo responsável pela elaboração:
Roseli Higa, Angélica Olivetto de Almeida, Flora Marta Giglio Bueno, Vera Moura Soares Simmelink, Edinêis de Brito Guirardello
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

Profissionais
Aspectos a serem considerados
envolvidos
Intervenções para os pacientes considerados em risco moderado
ou alto para quedas
Além das medidas gerais de prevenção, adotar também:
Orientar o paciente e a família sobre os fatores de risco. Médico
Intensificar a atenção a pacientes que estão em uso de medicamentos Enfermeiro
que predispõe o paciente a quedas (p. ex. sedativos/hipnóticos, anti-
hipertensivos, diuréticos, benzodiazepínicos) e consultar o médico Equipe
quando necessário. Enfermagem
Auxiliar o paciente com dificuldade para deambular. Equipe
Fisioterapia
Assegurar que o paciente esteja usando dispositivo próprio ou adequado
para deambulação.
Oferecer auxílio ao paciente para hidratação e eliminações, em
intervalos regulares.
Orientar paciente e acompanhante para somente levantar do leito
acompanhado por profissional da equipe, mesmo na presença de
acompanhante.
Avaliar o paciente quanto à necessidade do uso de grades elevadas.
Recomenda-se manter elevadas as grades laterais da parte superior da
cama/berço.
Programar exercício e treinamento para marcha e equilíbrio.
Utilizar identificação de risco de quedas (p. ex. acima da cabeceira da
cama) para alertar toda a equipe multidisciplinar.
Transferir o paciente para um quarto mais próximo do posto de
enfermagem, se possível.

Reavaliação dos pacientes que tiveram episódio de quedas Médico

Avaliar as circunstâncias e consequências da queda. Enfermeiro
Reavaliar o paciente quanto ao fator de risco para quedas.
Continuar ou implementar medidas de prevenção.

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CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

A avaliação pós-queda do paciente deve ser conduzida tão logo quando possível e deve
ser documentada num registro padronizado para notificação de eventos adversos.
· Avaliar qualquer injúria (abrasão, contusão, laceração, fratura, traumatismo
craniano).
· Solicitar avaliação médica na sequência da queda e posterior realização do exame,
se necessário, segundo a gravidade do paciente. Prestar cuidados especiais aos
pacientes cuja queda não tenha sido testemunhada, avaliando a possibilidade de
risco de lesão medular ou trauma craniano.
· Documentar no prontuário do paciente: data e horário da queda, local da queda,
descrição da queda e intervenções realizadas.
· Comunicar a família sobre a queda do paciente, e envolvê-los nas ações a serem
realizadas.
· Notificar esse evento adverso ao supervisor / diretor de enfermagem, de imediato,
ainda que o paciente não tenha sofrido qualquer lesão.
· Preencher a NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSOS / QUEDAS padronizado.
· Avaliar as circunstâncias e consequências da queda.
· Reavaliar o paciente quanto ao fator de risco para quedas. Modificar o plano de
cuidados multidisciplinar para o paciente após queda.

INDICADORES
A incidência de queda é calculada mensalmente da seguinte maneira:

Número de Quedas x 1000 dias de internação

Número de Pacientes/Dia

Anexo
Escala de Morse.

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guirardello EB, Brito AP, Panunto MR. Quedas: iatrogenias no cuidado de

enfermagem de adultos. Programa de atualização, v.6,p.9-28,2012

2. Brasil. Ministério da Saúde. Anexo 1: Protocolo Prevenção de Quedas. 2013.

3. Smith IJ, editor. Reducing the risk of falls in your health care organization. Illinois:
Oakbrook Terrace; 2005.

4. Morse JM. Preventing patients falls: establishing a fall intervention program. 2nd ed.
New York: Springer; 2009.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P8

NSP.P8 – PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA

CONCEITO

A Cirurgia Segura tem como finalidade melhorar a segurança da assistência cirúrgica

assegurando ao paciente a operação correta, anestesia segura, ausência de infecção e
uma equipe cirúrgica eficaz1. O programa instituído pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” 1 traz como objetivo central definir um conjunto
de estatísticas demográficas para cirurgia que incorpore medidas de estrutura e resultado
e, que rastreie os esforços do processo. Dentre eles, o uso de uma lista de verificação que
visa assegurar ao paciente e à equipe cirúrgica a melhoria da qualidade da assistência
cirúrgica em todo o mundo, definindo padrões de segurança e garantindo que as equipes
sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas.
A lista de verificação de segurança cirúrgica é considerada uma ferramenta chave para a
redução de eventos adversos e da mortalidade de pacientes cirúrgicos 1-5.
A OMS propõe uma lista básica, na qual adaptações e modificações são extremamente
estimuladas como uma possibilidade de aprimoramento dos objetivos do instrumento,
utiliza-se o instrumento Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Perioperatória.
Considerando-se a logística envolvida no fluxo do paciente dentro do ambiente cirúrgico,
que contempla a mudança de ambientes, o instrumento construído e validado para a
instituição considera verificações de segurança em todo o fluxo, desde a entrada na sala
de preparo até o momento que antecede seu encaminhamento para outra unidade.
É constituída de 5 etapas:
· 1ª – Verificação de entrada (Check in): Refere-se a verificações de segurança
imediatamente após a entrada do paciente na área física do centro cirúrgico, ou
seja, admissão no centro cirúrgico. Compreende:
1. Revisar verbalmente com o próprio paciente ou acompanhante sua
identificação, origem, condições de preparo, alergias, uso de antibiótico, etc;
2. Verificar se o procedimento programado e o local da cirurgia estão corretos;
3. Confirmar presença do consentimento para cirurgia e a anestesia;
4. Confirmar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação.

· 2ª Entrada (Sign in): É realizado na entrada do paciente na sala operatória. As

verificações são mais específicas para identificar o paciente, os materiais e
equipamentos necessários para o procedimento antes do inicio da anestesia e
da distribuição de campos. São eles:
Revisar verbalmente se a identificação do paciente, a cirurgia programada e o
local da cirurgia estão corretos.

Grupo responsável pela elaboração:

Alexandre Oliveira da Silva, Paula Cristine Figueiredo Cavalari, Alessandra Nazareth C.P. Roscani, Antonio Gonçalves de Oliveira Filho
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P8

Verificar se a estrutura (materiais, equipamentos e equipe) está montada

adequadamente para o procedimento programado
Confirmar o funcionamento dos equipamentos, dispositivos de segurança,
indicadores de esterilidade dos instrumentais e insumos, posicionamento do
paciente, a acessibilidade dos exames de imagens necessários, etc.

· 3ª Pausa cirúrgica (Time out): É o momento que antecede a incisão da pele do

paciente. O paciente, o procedimento, o local, os membros da equipe presentes,
profilaxia antimicrobiana são checados.
Pausar o processo para a apresentação de cada membro da equipe pelo nome e
função.
Verbalizar a confirmação da realização da cirurgia correta, no sítio cirúrgico e no
paciente corretos.
A revisão verbal, uns com os outros, dos elementos críticos de seus planos para
a cirurgia, usando as questões da Lista de Verificação como guia.
Verificar a confirmação da administração de antimicrobianos profiláticos nos 60
minutos antes da incisão cirúrgica.

· 4ª Saída (Sign out): É o momento antes da saída do paciente da sala operatória

após o término do procedimento. Observa-se se houve alguma intercorrência
durante o procedimento e se materiais controlados conferem.

· 5ª Verificação de saída (Check out): É o momento que antecede a saída do

paciente da área física do CC, acontece na sala de recuperação pós-anestésica
ou na própria sala operatória. Variando conforme o suporte necessário para a
assistência no pós-operatório imediato.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA HC-UNICAMP

ENFERMAGEM DA ENFERMARIA, UTI OU UER

Antes de encaminhar para o centro cirúrgico, checar se o paciente esta com a pulseira de
identificação, se o sítio cirúrgico foi marcado pelo cirurgião, se os termos de consentimento
constam do prontuário, se o preparo foi realizado conforme rotinas e se há antibióticos em
uso.

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Procedimento operacional - lista de verificação de segurança cirúrgica HC-UNICAMP

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ENFERMAGEM DO PREPARO CC
O enfermeiro do preparo ou Técnico de enfermagem deve:
· Realizar a 1ª Etapa da lista de verificação de segurança cirúrgica junto ao paciente
e acompanhante.
· Assinar o impresso da lista de verificação.
· Orientar os acompanhantes quanto à espera na sala da família para informação.

ENFERMAGEM DO CCA OU UCE

O enfermeiro e/ou Técnico de enfermagem deve:
· Realizar a 1ª Etapa da lista de verificação de segurança cirúrgica junto ao paciente
e acompanhante.
· Assinar o impresso da lista de verificação.
· Orientar os acompanhantes quanto à espera na sala da família para
permanecerem até o término da cirurgia e informação.

ENFERMAGEM DA SO, NOS CASOS DO PACIENTE SER ADMITIDO NA SO

O enfermeiro assistencial e/ou Técnico de enfermagem circulante deve:
· Realizar a 1ª etapa da lista de verificação de segurança cirúrgica
· Assinar o impresso da lista de verificação.

EQUIPE DA SO
O enfermeiro assistencial e/ou o técnico de enfermagem deve:
· Checar a montagem da SO.
· Checar com a equipe cirúrgica e anestésica a presença dos insumos e o
funcionamento dos equipamentos necessários para o procedimento.
· Executar a 2ª, 3ª e 4ª etapas da lista de verificação.
· Documentar problemas com materiais, insumos e equipamentos ocorridos durante o
procedimento.
· Assinar o impresso da lista de verificação, juntamente com os demais membros.
· Nos casos em que o paciente não ficará na RPA, realizar a 5ª etapa de verificação
de segurança, antes de encaminhar paciente para UTI.
O anestesista deve:
· Executar a 2ª, 3ª e 4ª etapas da lista de verificação.
· Conferir os materiais, medicamentos e equipamentos necessários para a anestesia.
· Conferir o funcionamento dos equipamentos da anestesia.
· Preparar as drogas a serem utilizadas.
· Checar profilaxia antimicrobiana.
· Assinar o impresso da lista de verificação.
O cirurgião responsável deve:
· Executar a 2ª, 3ª e 4ª etapas da lista de verificação.

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P7

· Conferir se os materiais, medicamentos e equipamentos presentes em SO estão de

acordo com o planejamento cirúrgico antes de chamar o paciente.
· Verificar se os materiais e consignados específicos estão disponíveis antes de
chamar o paciente.
· Solicitar a profilaxia antimicrobiana conforme orientação do CCIH para o
procedimento.
· Descrever os cuidados pós-operatórios imediatos e mediatos para o paciente.
· Assinar o impresso da lista de verificação.

ENFERMAGEM DA RPA
O enfermeiro e/ou técnico de enfermagem deve:
· Preencher a 5ª Etapa da lista de verificação.
· Colocar pulseira de identificação, se ausente.
· Assinar o impresso da lista de verificação e anexar ao prontuário.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Cirurgia no local errado;
· Cirurgia em paciente errado;
· Procedimento errado ou técnica cirúrgica inadequada;
· Retenção de corpo estranho;
· Lesão de posicionamento cirúrgico;
· Lesão de contato (queimaduras);
· Infecção de sítio cirúrgico;
· Incompatibilidade do sistema ABO e RH ;
· Erro de medicação durante o atendimento no CC;
· Complicações do ato anestésico-cirúrgico: choque anafilático, hipóxia, AVC,
hemorragia, parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio, insuficiência
cardíaca congestiva, trombose venosa profunda, arritmia, infecção, pneumonia,
embolia pulmonar, sepse pós-operatória, etc;
· Óbito.

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Na vigência de um evento adverso, a equipe multidisciplinar deve realizar a notificação no
impresso próprio “Notificação de evento adverso – Centro Cirúrgico”.

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INDICADORES

Monitoramento de indicadores

O monitoramento de indicadores do processo conta com sistema informatizado específico

que é alimentado pela equipe de administrativos do centro cirúrgico e analisado pela
gestão CC e colegiado gestor.

SISTEMA DE MONITORAMENTO DE INDICADORES – VERSÃO 1

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· Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento adequado

Número de pacientes que recebeu ATB até 60min antes x 100

Número de pacientes operados

· Taxa de mortalidade cirúrgica intrahospitalar

Número de óbitos cirúrgicos

Número de pacientes operados

· Taxa de adesão à Lista de Verificação

Número de pacientes com verificação de segurança cirúrgica

Número de pacientes operados

COLETA
· Sistema informatizado e base de dados centro cirúrgico
· Sistema de registro de ocorrências

PERIODICIDADE
Trimestral

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

Manual do Centro cirúrgico (centro_cirurgico.pdf)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. Guidelines for WHO guidelines. Geneva, Global

Programe on evidence for health policy, 2003. Disponível em:
[Link] Acesso em 16 de
maio de 2012.
2. World Health Organization. (WHO). Word Alliance for Patient Safety. Guidelines
Safe Surgery. First Edition. 2008. Disponível em:
<[Link]
[Link]> Acesso em: 25 agosto de 2010.

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3. Organização Pan-Americana de Saúde, Ministério da Saúde, Agência Nacional de

Vigilância Sanitária. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Brasília, 2010.
4. Gawande A. The Lista de verificação de segurança cirúrgica. If something so simple
can transform intensive care, what else can it do? Annals of Medicine 2007
December;[Link]ível em: [Link]
1210fa_fact_gawande#ixzz1Mkkcy7J7. Acesso em 11/04/2011.
5. Healy JM. How hospital leaders implemented a safe surgery protocol in Australian
hospitals. Int J Qual Health Care. 24. England2012. p. 88-94.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P9

NSP.P9 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO

INTRODUÇÃO

As úlceras por pressão (UPP) são um persistente evento adverso nas instituições de
saúde, causando danos, sofrimento e frustrações para o paciente e sua família, o que
resulta em redução da qualidade de vida, além de aumento da morbidade, da mortalidade
e dos custos hospitalares1-2.
É definida como uma “Lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente
sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre
pressão e forças de cisalhamento”3.
Na Alemanha, recente estudo apontou que a prevalência de UPP em um hospital geral
variou de 18,1 a 28,8%, sendo maior em unidade de terapia intensiva (UTI)4. Ainda sobre
UTI, dados da Bélgica apontam uma prevalência de 20%5.
No Brasil, a prevalência geral, em um hospital universitário é de 39,8% e na UTI é de
41.02% 6. Outros estudos no município de São Paulo apontam uma prevalência de UPP
de 33% e de 44,1% ambos em Unidade de Terapia Intensiva 7. No Estado do Mato
Grosso, pesquisa realizada em três Hospitais Regionais de Mato Grosso relatou
incidência de UPP que variou entre 25% e 66,6%8.
A UPP é um fenômeno complexo e o seu desenvolvimento está relacionada com a
intensidade e duração da pressão e com a tolerância tecidual9.
A intensidade e duração da pressão são influenciadas por fatores como alteração de
percepção sensorial, mobilidade e atividade9.
Já a tolerância tecidual pode ser influenciada por fatores extrínsecos ao indivíduo, tais
como exposição da pele à umidade, fricção e forças de cisalhamento e por fatores
intrínsecos como desnutrição, avanço da idade e redução da pressão arteriolar9.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· UPP Estágio I
· UPP Estágio II
· UPP Estágio III
· UPP Estágio IV
· UPP Inclassificável
· UPP Suspeita de lesão tissular profunda

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P9

O quadro abaixo mostra o conceito do estadiamento da UPP.

ESTÁGIOS CONCEITOS IMAGENS
UP (Imagens autorizadas: arquivo pessoal Enf. Helena Bajay)

Estágio I É um eritema da pele integra de uma

área localizada que não embranquece
após a remoção da pressão. Em
indivíduos com a pele mais escura, a
descoloração da pele, o calor, o edema
ou o endurecimento também podem ser
indicadores de danos. A pele escura
pode não apresentar
embranquecimento, sua cor pode diferir
da pele ao redor.
Estágio II É uma perda parcial da pele envolvendo
a epiderme, derme ou ambas. A úlcera
é superficial e apresenta-se como uma
abrasão, uma bolha intacta ou rompida
ou uma cratera rasa. A úlcera superficial
apresenta-se brilhante ou seca sem
esfacelo ou arroxeado e este estágio
não deve ser utilizado para descrever
abrasões por adesivos, dermatite
perianal, maceração ou escoriação.
Estágio III É uma perda da pele na sua espessura
total, envolvendo danos ou uma necrose
do tecido subcutâneo que pode se
aprofundar, não chegando até a fáscia
muscular. A úlcera se apresenta
clinicamente como uma cratera
profunda e a sua profundidade varia de
acordo com a localização anatômica.

Estágio IV É uma perda da pele na sua total

espessura com uma extensa destruição
ou necrose dos músculos, ossos ou
estruturas de suporte como tendões ou
cápsulas das juntas possibilitando a
ocorrência de osteomielite. A exposição
de osso ou tendão é visível ou
diretamente palpável.

DTI Área localizada de pele intacta, de

(Deep coloração púrpura ou castanha ou bolha
Tissue sanguinolenta, devido a dano no tecido
Injury) mole, decorrente de pressão e/ou
cisalhamento. Caracterizado por
suspeita de lesão tissular profunda.

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A ocorrência de UPP é mais frequente em locais de proeminências ósseas, com destaque

para a região sacral, trocanter, calcâneos, occipital, ísquios, dentre outros como mostram
as figuras.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
As medidas de prevenção de UPP são baseadas em seis estratégias, de acordo com as
recomendações da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)3, e estão descritas a seguir:

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AVALIAÇÃO DE RISCO
A avaliação do risco do desenvolvimento de úlcera por pressão deve ser realizada pelo
enfermeiro na admissão do paciente e diariamente 10. Para tanto, a EPUAP recomenda a
utilização de instrumentos validados. No HC é padronizada para avaliação de risco a
Escala de Braden para pacientes adultos e a escala de Braden Q para o paciente
pediátrico ([Link]).

AVALIAÇÃO DA PELE
A pele do paciente em risco de desenvolver UPP deve ser avaliada diariamente, com
especial atenção para as principais regiões de proeminências ósseas 10. A avaliação da
pele deve ser registrada na anotação de enfermagem.

MANEJO DA UMIDADE
A exposição da pele à umidade, geralmente proveniente de urina e/ou fezes altera a
tolerância tecidual e aumenta o risco de UPP, portanto, deve-se evitar a exposição da
pele à umidade e protegê-la de acordo com as medidas descritas no manual ([Link]).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
O enfermeiro responsável deve comunicar a nutricionista da unidade e EMTN sobre os
pacientes em risco para acompanhamento e adequação do suporte nutricional e de
hidratação ([Link], [Link], [Link]).

MINIMIZAR A PRESSÃO
A redistribuição da pressão, com atenção especial às áreas de proeminência ósseas,
deve ser realizada com o reposicionamento frequente do paciente de risco e com a
utilização de superfícies de suporte, conforme descrito na técnica de mudança de
decúbito e superfícies de suporte (enfermagem_tecnicas.pdf).
Devem ser realizadas medidas preventivas para fricção e cisalhamento da pele, conforme
descrito no Manual da EMPTFE. Merece destaque, a região dos calcâneos que devem
permanecer elevados e sem contato com o colchão.

CUIDADOS COM A PELE

Além das medidas supracitadas, a pele do paciente em risco de UPP requer cuidados
específicos que visam otimizar a tolerância tecidual. Dentre estes cuidados merecem
destaque:

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· Hidratação da pele, que deve ser realizada diariamente com loção de ácido graxo
essencial;
· Proteção da pele contra a umidade, com a aplicação de um protetor de pele na
região perineal;
· Aplicação do filme transparente sobre proeminência óssea, com objetivo de reduzir
o atrito sobre a pele;
· Atenção especial a fixação do tubo orotraqueal - o cadarço deve evitar o contato
direto com a orelha do paciente, para tanto, recomenda-se a utilização da técnica
de capacete (enfermagem_tecnicas.pdf).

CUIDADOS COM PACIENTE EM CENTRO CIRÚRGICO

Os pacientes submetidos à cirurgia merecem cuidados especiais devido ao risco
relacionado a:
· Posicionamento exigido durante o procedimento cirúrgico;
· Duração da cirurgia;
· Hipotensão no intraoperatório;
· Hipotermia;
· Mobilidade reduzida até o 1º PO.

As medidas preventivas relacionadas ao posicionamento do paciente e uso de superfícies

de apoio estão descritas no Manual do Centro Cirúrgico (centro_cirurgico.pdf).

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Na vigência de um evento adverso (UPP), o enfermeiro da unidade deve realizar a
notificação no impresso próprio “relação de paciente com feridas” (Anexo 1).
Para o tratamento da úlcera por pressão é importante a manutenção dos cuidados de
prevenção, avaliação da ferida pela equipe multidisciplinar ([Link]) e utilizar as
diretrizes do Raciocínio Clínico para indicação da terapia tópica ([Link]).
Havendo dúvida na avaliação da UPP e condutas terapêuticas, solicitar avaliação da
equipe da EMPTFE (Ramal 17317).
A nutricionista da unidade e EMTN devem ser sempre notificadas para avaliação e
conduta nutricional.
Por se tratar de uma ferida complexa, sempre deve ser preenchido o impresso de Laudo
SUS para cobrança do curativo, conforme figura 1 (Curativo Grau II Código 0401010015).

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INDICADORES
Incidência de úlcera por pressão
· Coletado mensalmente nas unidades de internação e UTIs.
· Cálculo:
o Total mensal de casos novos de UPP dividido pelo total de pacientes-dia,
multiplicado por 1000.
Número de casos novos de UPP x 1000 pacientes-dia
Número de Pacientes/Dia

· Estes dados são obtidos pelo impresso “Relação de pacientes com feridas”.

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Meesterberends E, Halfens R, Lohrmann C,Wit R. Pressure ulcer guideline

development and dissemination in Europe. Journal of Clinical Nursing. 2010;
19:1495–1503.

2. Brem H, Maggi J, Nierman D, Rolnitzky L, Bell D, Rennert R, Golinko M, Yan A,

Lyder C, Vladeck .High cost of stage IV pressure ulcers. The American Journal of
Surgery. 2010;200:473–477.

3. Tannen A, Danen A, DassenT, Halfens R. Differences in prevalence of pressure

ulcers between the Netherlands and Germany –
4. associations between risk, prevention and occurrence of pressure ulcers in
hospitals and nursing homes. Journal of Clinical Nursing. 2008; 17:1237–1244

5. Nijs N, Toppets A, Defloor T, Bernaerts K,Milisen K, Berghe GVD. Incidence and

risk factors for pressure ulcers in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing.
2010; 18: 1258–1266.

6. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão
em um hospital universitário. Rev Latino-am Enfermagem. 2005; 3(4):.474-80.
Grupo responsável pela elaboração:
Vanessa Abreu, Angélica Olivetto de Almeida, Roberto José Negrão Nogueira
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7. Blanes L, Duarte IS, Calil JÁ, Ferreira LM. Avaliação clinica e epidemiológica das
ulceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev. Assoc.
Med. Bras. 2004; 50(2):182-7.

8. Costa IG. Incidência de úlcera por pressão em hospitais regionais de Mato Grosso,
Brasil. Rev. Gaúcha Enferm.2010; 31(4).

9. Borges EL; Fernandes FP. Ulcera por pressão. IN: Manual dção de Lesões de pele:
recomendações baseadas em evidencias. 2012, ed Rubio Rio de Janeiro pág: 119
– 186.

10. ANVISA

Anexo 1. Imagem de modelo do laudo para pacientes com UPP

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PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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NSP.P10 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA EM NUTRIÇÃO

PARENTERAL

INTRODUÇÃO
Quando o trato gastrointestinal (TGI) não pode ser utilizado, a opção é a nutrição
parenteral (NP). Está disponível desde 1967, a partir dos trabalhos de Dudrick & et al.
Pode ser utilizada por via central (NPc) ou periférica (NPp). Apesar de garantir aporte
energético protéico e nutricional com facilidade, é uma terapêutica relacionada a
complicações graves e letais. Assim, o protocolo de segurança para o paciente é
fundamental.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Indicação inadequada;
· Erro de prescrição;
· Erro de transcrição;
· Erro de preparo;
· Erro de infusão:
o Infusão em via errada;
o Infusão em paciente errado;
o Infusão rápida;
· Incompatibilidade de formulação e medicamento intravenoso;
· Posicionamento inadequado do cateter.

Complicações da nutrição parenteral:

· Obstrução do cateter;
· Distúrbio metabólico;
· Hidratação inadequada;
· Infecção relacionada ao cateter;
· Complicações hepáticas;
· Hipertrigliceredemia.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Recomendações gerais
· Assegurar-se da estabilidade hemodinâmica e metabólica, antes do início da NP.
· Adotar prescrição padronizada contendo: identificação do paciente, composição da
NP, tipo de acesso (central ou periférico) e velocidade da infusão.
· Verificar rótulo do frasco da NP com informações legíveis, claras e em consonância
com a prescrição.
Grupo responsável pela elaboração:
Roberto José Negrão Nogueira, Alexandre Esteves Lima, Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano,
Ilka de Fátima S.F. Boin
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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· Verificar se o rótulo está igual à prescrição médica e não administrar se houver

qualquer dado discordante.
· Verificar os dados do rótulo da NP com a pulseira de identificação do paciente,
antes da administração.
· Iniciar a infusão somente após a certeza da localização radiológica adequada do
cateter.
· Verificar periodicamente o posicionamento do cateter, verificando a medida
externa.
· Verificar diariamente a condição do curativo do cateter com atenção especial para:
hiperemia, dor, extravazamento no local.
· Nunca adicionar medicamentos ou alimentos no frasco da NP.
· Só utilizar a via distal do cateter quando este for central e com mais de um lúmen.
· Só administrar medicamentos compatíveis e no outro lúmen do cateter.
· No cateter de lúmen único, utilizá-lo exclusivamente para NP.
· A instalação e retirada do sistema de NP deve ser realizada somente pelo
enfermeiro da unidade.
· Utilizar apenas NP com cateter e equipos padronizados pelo hospital.
· Para prescrição individualizada da NP, discutir com a EMTN.
· Avaliar exames laboratoriais periodicamente, conforme protocolo da EMTN.
· Realizar visita técnica periódica aos fornecedores de NP.

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Tipo de evento adverso Condutas

Infusão em via · Interromper infusão imediatamente;

inadequada venosa · Comunicar equipe médica imediatamente;
· Avaliar as condições de pele e subcutâneo;
· Notificar a EMTN.
Infusão em via · Interromper infusão imediatamente;
inadequada não venosa · Comunicar equipe médica imediatamente;
· Notificar a EMTN.
Indicação inadequada · Suspender a prescrição da NP;
· Rever a indicação e prescrever a NP, quando for
adequado;
· Notificar a EMTN.
Fórmula errada · Alterar a prescrição para uma fórmula adequada
conforme condição clínica do paciente;
· Notificar a EMTN.

Grupo responsável pela elaboração:

Roberto José Negrão Nogueira, Alexandre Esteves Lima, Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano,
Ilka de Fátima S.F. Boin
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P10

Tipo de evento adverso Condutas

Infusão em paciente · Suspender imediatamente a infusão da NP;

errado · Descartar a NP;
· Avisar a equipe responsável pelos pacientes;
· Notificar a EMTN.
Infusão rápida · Interromper imediatamente e comunicar médico
assistente;
· Monitorizar glicemia, sódio, potássio e realizar
eletrocardiograma;
· Instalar soro glicosado para evitar hipoglicemia rebote;
· Notificar a EMTN.
Posicionamento · Repassar o cateter no posicionamento adequado;
inadequado do cateter · Solicitar RX para checagem de posicionamento.
Obstrução do cateter · Trocar o CVC;
· Solicitar RX para checagem de posicionamento;
· Considerar que pode haver trombose e infecção.
Complicações · Seguir protocolo de locação e manutenção do cateter;
infecciosas · Não administrar antibioticoterapia desnecessariamente;
· Notificar CCIH.
Distúrbio metabólico · Coletar exames laboratoriais, conforme quadro clínico e
fatores de risco;
· Controle glicêmico periódico.
Complicações hepáticas · Check list:
o Infusão excessiva de NP;
o NP com excesso de calorias e ou macronutrientes;
o NP com falta de aminoácidos;
o Evitar jejum desnecessário.
Hidratação · Avaliar necessidades, conforme quadro clínico e fatores
de risco;
· Avaliar oferta hídrica total: NP e medicamentos.

INDICADORES
Frequência de utilização de NPc por menos de 5 dias
· FÓRMULA:
(No de pacientes com NPc por menos de 5 dias (excluídos óbitos)/ número de
pacientes com NPc) x 100
Grupo responsável pela elaboração:
Roberto José Negrão Nogueira, Alexandre Esteves Lima, Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano,
Ilka de Fátima S.F. Boin
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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· COLETA: Análise das planilhas diárias

· PERIODICIDADE: Mensal
· META: 0%
· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN

Taxa de perda de CVC em pacientes em NP por obstrução ou retirada acidental

· FÓRMULA:
Nº de perdas de CVC /100 pacientes dias com CVC
· COLETA: Visita diária das EMTN.
· PERIODICIDADE: Mensal
· META: A definir
· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN

Taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada ao CVC em pacientes com NPc

· FÓRMULA: Nº de infecção em CVC em pacientes com NPc em Terapia Intensiva /
Nº de NPc - dia x 1000 em Terapia Intensiva
· COLETA: Visita diária da EMTN.
· PERIODICIDADE: Mensal
· META: A definir
· RESPONSÁVEL: EMTN e CCIH

Frequência de utilização de NPp por mais de 10 dias

· FÓRMULA:
(Nº de pacientes com NPp por mais de 10 dias/ número de pacientes com NPp) x 100
· COLETA: Análise das planilhas diárias
· PERIODICIDADE: Mensal
· META: 0%
· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

Manual de Processos da EMTN ([Link])

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P10

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P11

NSP.P11 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA NUTRIÇÃO ENTERAL

INTRODUÇÃO
A nutrição enteral (NE) está associada a menor número de complicações infecciosas e
metabólicas que a nutrição parenteral, no entanto, esta terapêutica não está isenta de
riscos e complicações, como infusão intravenosa acidental, posicionamentos incorretos
dos cateteres utilizados, aspiração bronco-pulmonar, distúrbios metabólicos e
intolerância1. Embora pouco frequentes, complicações da inserção de cateter para
nutrição enteral (CNE) “às cegas” podem ser graves. Estudos mostraram que a introdução
na árvore traqueobrônquica acontece em 2 a 3,2% das inserções e pneumotórax em 0,7 a
1,2%2,3,4. Óbito por pneumotórax hipertensivo foi associado em 0,5% das inserções em
estudo envolvendo 1822 inserções4. A infusão acidental de fórmula enteral nas vias
aéreas pode provocar pneumonia, asfixia, empiema, pneumotórax e morte. As perdas de
cateteres por retirada acidental são frequentes, atingindo não menos que 25 a 50%
destes e geralmente relacionadas à agitação psicomotora dos pacientes 5. Relatos de
erros de conexão, com infusão endovenosa de dieta, medicamento ou água são
frequentes na mídia nacional e sempre envolvem danos graves.
O aporte nutricional pela via enteral pode ser prejudicado devido a episódios de diarreia
ou intolerância gástrica. A segurança do paciente recebendo NE envolve a aplicação dos
protocolos institucionais de indicação, prescrição, preparo, infusão e monitoramento da
NE, de inserção e manutenção dos CNE, gastrostomias e jejunostomias ([Link]).
A notificação dos eventos adversos permite a análise de suas causas, bem como a
aplicação de ações corretivas e preventivas direcionadas. A comunicação entre
profissionais envolvidos na NE nas unidades de internação e na EMTN, além do
envolvimento do paciente ou familiar na terapêutica são de grande importância na
prevenção de erros.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Erro de indicação:
o Jejum prolongado desnecessário;
o Infusão de NE em paciente sem indicação;
o Infusão de NE em paciente com contraindicação para NE;
· Lesão durante a inserção do CNE como pneumotórax, hemorragia, perfuração
(evento sentinela);
· Erro/perda de posicionamento do cateter para nutrição enteral (CNE);
o Infusão de NE em vias aéreas (evento sentinela);

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o Infusão de NE por CNE em esôfago ou cavidade oral;

o Infusão de NE por CNE em posição gástrica, quando a posição intestinal
está indicada;
· Perda de cateter por obstrução ou retirada acidental/não planejada;
· Contaminação da dieta;
· Erro de infusão;
o Paciente errado;
o Erro de conexão: infusão de NE, água ou medicamento oral em via venosa
ou respiratória ou em via errada da gastrostomia;
o Administração de medicamento de forma inadequada;
o Insuficiência do aporte calórico proteico;
o Excesso de aporte calórico proteico.

Complicações da nutrição enteral:

· Broncoaspiração de dieta;
· Distúrbios hídricos e metabólicos;
· Diarreia;
· Obstipação;
· Vômitos e desconforto abdominal.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Recomendações Responsável
Na admissão, avaliar todos os pacientes com previsão de
internação maior de 48 horas quanto ao risco nutricional, por meio
da aplicação dos instrumentos MUST6 (adultos) ou STRONGKIDS7 Enfermeiro da UI
(pediatria) e registrar o resultado no sistema informatizado de (unidade de
controle do paciente internado. internação)
Paciente com risco baixo: repetir semanalmente a triagem.
Pacientes em risco alto de desnutrição:
· Realizar avaliação nutricional; Nutricionista da UI
· Implantar precocemente um plano de cuidados nutricionais, Equipe
comportando adequação da dieta VO, suplemento via oral multidisciplinar da UI
(SVO), NE ou NP, de acordo com a indicação e monitoração.

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Recomendações Responsável
Assegurar-se da estabilidade hemodinâmica e metabólica, bem Médico assistente do
como da permeabilidade e funcionamento do trato digestório, antes paciente
da prescrição de NE.
Determinar a meta calórica e proteica. Nutricionista
Progredir o aporte de acordo com o protocolo, considerando a Nutricionista/Medico
tolerância do paciente.
Prescrever diariamente a NE antes das 10 horas, no sistema Nutricionista/Médico
informatizado, de acordo com a padronização, informando fórmula
e calorias em 24 horas, via de acesso e localização da mesma.
Modificações da prescrição devem ser realizadas na prescrição
informatizada e na prescrição impressa, para ciência da Nutricionista/Médico
enfermagem e correta checagem.
Supervisionar o preparo e a distribuição da NE apenas na área Nutricionista da área
própria, atendendo as determinações da resolução ANVISA nº de dietas enterais e
63/2000. lactário
Manipular a NE apenas na área própria atendendo as
determinações da resolução ANVISA nº 63/2000. Copeira
Rotular os frascos de acordo com as determinações da resolução
ANVISA nº 63/2000.
Realizar distribuição dos frascos de NE a cada plantão. Copeira
Verificação de recebimento da NE, mediante assinatura de planilha,
confirmando os dados do rótulo com a prescrição, verificando prazo
de validade, aspecto do frasco e da fórmula.
Nunca adicionar medicamentos, líquidos ou alimentos no frasco da
dieta na UI.
Higienizar as mãos, antes de manipular dietas, águas e CNE.
Administrar apenas água filtrada, encaminhada diariamente pela Enfermeiro/técnico
Divisão de Nutrição, no prazo de validade.
Armazenar os frascos de NE na geladeira de medicamentos da UI.
Desprezar diariamente, às 14 horas, os frascos de NE vencida,
antes de armazenar os novos.
Inserir o CNE conforme técnica padronizada, após verificar a via
(nasal ou oral) e a ausência de possíveis contraindicações Enfermeiro
momentâneas ou definitivas. Fixar o CNE
(enfermagem_tecnicas.pdf).

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Recomendações Responsável
Assegurar a verificação do adequado posicionamento do CNE, por Enfermeiro/Médico/
meio RX de controle do CNE, antes de infundir NE, água ou Técnico de RX
medicamento, em no máximo 6 horas.
Registrar a localização do CNE em prontuário, bem como a altura Enfermeiro
na narina ou rima labial, e marcar o CNE.
Relatar a inserção de CNE e pendências em relação ao controle Enfermeiro/técnico
radiológico na passagem de plantão.
Estabilizar adequadamente os cateteres de gastrostomia e Enfermeiro/técnico
jejunostomia.
Verificar o posicionamento do CNE por teste clínico, a cada plantão Enfermeiro
e após episódio de vômito, tosse, extubação traqueal, tração
acidental (enfermagem_tecnicas.pdf, [Link] )
Verificar diariamente a posição e estabilização do cateter de Enfermeiro/Técnico
gastrostomia.
Irrigar o CNE, antes e após administração de dieta ou Enfermeiro/Técnico
medicamento.
Verificar o rótulo da dieta confirmando a identidade do paciente na Enfermeiro/Técnico
pulseira, a prescrição, o prazo de validade e horário de
administração.
Após instalação de um frasco de dieta, checar a prescrição e lançar Enfermeiro/Técnico
o volume de dieta na folha de controles do paciente.
Respeitar o tempo máximo de infusão dos frascos.
Manter o paciente sempre em decúbito elevado, no mínimo a 30º, Todos profissionais
verificar a angulação da cabeceira a cada plantão e registrar nas envolvidos
anotações de enfermagem.
Utilizar apenas dietas, frascos, cateteres e equipos padronizados Todos profissionais
pelo hospital. envolvidos
Evitar uso de conectores improvisados. Enfermeiro/ Técnico
Organizar e separar as linhas venosas e enterais, utilizando Enfermeiro/ Técnico
suportes e lados diferentes, sempre que possível.
Utilizar dosadores orais para administrar medicamentos ou água Enfermeiro/ Técnico
pelo cateter. Rotular as seringas contendo medicações ou água.
Identificar a via correta do cateter de gastrostomia. Enfermeiro/ Técnico
Infundir a NE em bomba de infusão, quando indicado. Enfermeiro/ Técnico

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Recomendações Responsável
Monitorar o paciente recebendo NE em relação ao equilíbrio Médico, enfermeiro
hemodinâmico e metabólico e tolerância à NE.
Verificar diariamente a adequação do aporte calórico e proteico. Nutricionista
Fazer planejamento e orientação de alta, com entrega de manual. Nutricionista,
Enfermeiro
Serviço social

CONDUTAS INICIAIS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Evento adverso Condutas Responsável

Infusão em via · Interromper infusão imediatamente e Médico
venosa comunicar o médico do paciente.
· Avaliar as condições respiratórias e Médico/
hemodinâmicas e tratá-las; Enfermeiro
· Comunicar a CCIH e discutir Médico/
antibioticoterapia; Enfermeiro
· Notificar a EMTN; Enfermeiro/Médico
· Identificar causas; EMTN
· Elaborar plano de prevenção. EMTN
Infusão em via · Suspender imediatamente a infusão da Todos
aérea dieta e comunicar médico assistente do
paciente; Médico
Broncoaspiração · Avaliar as condições respiratórias e
de dieta hemodinâmicas e tratá-las; Enfermeiro
· Verificar posicionamento do paciente com
elevação da cabeceira a 30º; Enfermeiro
· Verificar posição do CNE; Médico
· Comunicar a CCIH e discutir Enfermeiro
antibioticoterapia;
· Notificar a EMTN.
Lesão durante a · Tratar de acordo com o tipo de lesão; Médico
inserção do CNE · Notificar a EMTN. Enfermeiro
Indicação · Suspender a prescrição da dieta enteral; Médico /
inadequada · Rever a indicação e prescrever a NE, nutricionista
quando for adequado.

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Evento adverso Condutas Responsável

Infusão em · Suspender imediatamente a infusão da
paciente errado dieta;
· Comunicar equipe médica do paciente Enfermeiro/
imediatamente; Médico
· Notificar a nutricionista responsável pela
unidade de internação;
· Notificar a EMTN.
Posicionamento · Repassar o cateter para um posicionamento
inadequado do adequado;
CNE · Solicitar RX para verificação de Enfermeiro/
Retirada acidental posicionamento; Médico
· Liberar o início da infusão da NE, após
checar pelo RX;
· Para retirada acidental, registrar a troca e
notificar a perda do CNE no formulário
padronizado.
Obstrução do · Tentar desobstruir o cateter com água Enfermeiro/
cateter morna em seringa; Técnico
· Se não for possível, retirar o CNE repassar Enfermeiro
outro;
· Registrar a troca e notificar a perda do CNE
no formulário padronizado e prontuário; Médico/Enfermeiro
· Solicitar RX e verificar o posicionamento
correto.
Vômitos e · Verificar o posicionamento do paciente com
desconforto elevação da cabeceira a 30º;
abdominal · Verificar a posição do CNE;
Obstipação · Exame físico direcionado;
· Identificar possíveis causas não Enfermeiro/
relacionadas à NE; Médico/
· Em caso de intolerância gástrica: monitorar Nutricionista
o volume residual de acordo com protocolo;
· Controle glicêmico e de hidratação.
Infusão · Reavaliar prescrição e meta calórica; Nutricionista/
inadequada da · Para infusão insuficiente, identificar fatores Médico/
dieta (excessiva causais: procedimentos, eventos adversos, Enfermeiro
ou insuficiente) tolerabilidade.

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Evento adverso Condutas Responsável

Distúrbio · Avaliar necessidades de acordo com o
metabólico ou quadro clínico e fatores de risco;
hidratação · Avaliar oferta hídrica intrínseca ao aporte Enfermeiro/
inadequada enteral nas dietas; Médico/
· Coletar exames laboratoriais, conforme Nutricionista
quadro clínico e fatores de risco;
· Controle glicêmico.
Diarreia · Comunicar nutricionista da UI; Enfermeiro/Médico
· “Check list”:
o Infusão rápida e volume excessivo da NE; Nutricionista/
o Contaminação da NE; Enfermeiro/
o Doença de base; Médico
o Dieta sem fibras solúveis;
o Hiperosmolaridade da NE;
o Hipoalbuminemia;
o Intolerância aos componentes da fórmula;
o Medicamentos osmolares;
o Infecções associadas.
· Adotar conduta conforme causa.
Suspeita de · Informar a nutricionista da área de dietas Enfermeiro/
contaminação de enterais e lactário; Nutricionista
dieta · Verificar se há vários casos no hospital, Nutricionista da
com pacientes recebendo a mesma fórmula; aérea de dietas
· Notificar a CCIH e EMTN para investigação Nutricionista da
por fluxo padronizado ([Link]). aérea de dietas

INDICADORES

Realização da triagem do risco nutricional

· FÓRMULA:
(No de pacientes avaliados/ número de internações no mesmo período) x 100
· COLETA: Informatizada, por enfermaria e global
· PERIODICIDADE: Mensal
· META: 80%
· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P11

Posicionamento correto do paciente em NE

· FÓRMULA:
(No de observações com angulação da cabeceira≥30º /No de observações) x100
· COLETA: auditorias bimestrais nos três plantões em todas as enfermarias e UER
· META: 90%
· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Manual de Processos da EMTN ([Link])

[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J; Lyman B,
Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J. A.S.P.E.N. Enteral nutrition practice
recommendations. JPEN 2009; 33(2):122-167.
2. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing Patient Safety during Feeding-Tube Insertion: A
Review of more than 2000 Insertions. JPEN. 2006;30(5):440-45.
3. Rassias AJ, Ball PA, Corwin HL. A prospective study of tracheopulmonary
complications associated with the placement of narrow-bore enteral feeding tubes.
Crit Care. 1998;2(1):25-28.
4. Aguilar-Nascimento JE de, Kudsk KA. Clinical costs of feeding tube placement.
JPEN, 2007;31(4):269-73.
5. MUST - nutritional screening
6. STRONGKids - nutritional screening
7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC N o 63,
de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para terapia de nutrição enteral. Diário
oficial da União dE 7 de julho 2000, 130. E 89-99.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P12

NSP.P12 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E

DERIVADOS

INTRODUÇÃO
A transfusão de sangue é um ato médico, complexo, de suporte à vida, que envolve
muitas variáveis, que podem ser controladas.
A ciência médica utiliza como recurso o sangue e seus componentes, que torna exequível
a realização de um conjunto de tratamentos, e que sem o sangue não seria possível
realizá-los. No entanto esta mesma ciência médica sabe que, apesar dos incomparáveis
avanços científicos e tecnológicos, os riscos inerentes e secundários à transfusão
persistem.
É mister o conhecimento dessas variáveis para se estimar a magnitude desses
eventos/incidentes que podem induzir aos riscos associados ao uso do sangue
terapêutico, adotando assim medidas de ações preventivas, para avaliar e gerenciar o
controle desses efeitos nocivos e indesejáveis reduzindo os danos e melhorando a
qualidade do cuidado.
O Hemocentro, a fim de continuar mantendo a sua filosofia de trabalho e a incorporação
da qualidade, para a promoção da eficácia e avanço da segurança transfusional, atua na
difusão dos conhecimentos de tal forma que favoreçam as ações de vigilância em saúde,
visando assim a excelência da prática hemoterápica e da assistência de enfermagem a
esse receptor/paciente.
As principais medidas de segurança do paciente adotadas pelo Hemocentro estão
descritas em documentos oficiais da instituição citados abaixo e disponíveis à consulta
mediante link:
· Manual de Orientações em Hemoterapia - contempla as indicações de
hemocomponentes e derivados, além do diagnóstico e conduta das reações
transfusionais (manual_hemoterapia_hemocentro.pdf).

· Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos efeitos adversos imediatos

relacionados à transfusão – descreve a conduta diagnóstica e terapêutica no caso
de reações transfusionais (manual_hermocentro_orientacao_efeitos_adversos.pdf).

· Procedimento Operacional POET 008: instalação e seguimento transfusional

(POET_008_hemocentro.pdf)

· Procedimento Operacional POET 011: entrega de hemocomponentes /

hemoderivados (POET_011_hemocentro.pdf).

Grupo responsável pela elaboração:

Ângela Cristina Malheiros Luzo, Fabrício Bíscaro Pereira, Simone Cristina Olenscki Gilli, Teresinha M.M. Gontijo, Marcelo Addas
de Carvalho
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P12

Com relação ao uso racional de sangue e componentes o Hemocentro, através da

agência transfusional instalada no Hospital de Clínicas, desenvolve ações educacionais e
de auditoria pré-liberação com atuação de médico hemoterapêuta e de outros
profissionais treinados.

O sistema informatizado de prescrição médica prevê padrões de indicações de

hemocomponentes orientando o médico prescritor quanto à adequação dos produtos e as
quantidades no caso de reserva cirúrgica.

INDICADORES
Números de reações transfusionais que ocorreram no mês, no HC, classificados por tipo
de reação.

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Manual de processos do Hospital Sentinela ([Link])

[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guia para uso de hemocomponentes. Minsitério da Saúde. 2009

[Link]

2. Manual técnico de hemovigilância - INVESTIGAÇÃO DAS REAÇÕES

TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E TARDIAS NÃO INFECCIOSAS. ANVISA. 2007.
[Link]
l_tecnico_hemovigilancia_08112007.pdf?MOD=AJPERES

3. Portaria GM/MS no. 2712 de 12 de novembro de 2013. Redefine o regulamento

técnico de procedimentos hemoterápicos.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P13

NSP.P13 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO RELACIONADO A

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

INTRODUÇÃO
Como uma importante diretriz do Sistema de Saúde do Brasil, cabe aos Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde (EAS) proteger e promover a saúde dos pacientes e de seus
profissionais, com segurança, por meio da vigilância ativa de seus produtos e processos.
Do ponto de vista da utilização dos produtos, materiais e equipamentos médicos
hospitalares nas EAS, a observância às boas práticas de aquisição, o conhecimento das
normas vigentes que regulamentam o setor, assim como, a garantia do seu correto uso,
segundo as recomendações do fabricante quanto à utilização, cuidados e manutenção,
são fatores que têm efeito direto sobre a segurança do paciente.

Tipos de Queixas Técnicas e Eventos envolvendo Produtos para Saúde (materiais,

artigos médico-hospitalares, implantes, produtos para diagnóstico e
equipamentos).

Erros induzidos por:

· Falha dos produtos ou equipamentos;
· Defeito de fabricação;
· Dificuldades no uso dos produtos;
· Rotulagem incorreta (falta de informações, ausência de tradução em português,
registro na ANVISA, ausência de lote);
· Incompatibilidade do produto ao descrito na embalagem;
· Instruções de uso e embalagens impróprias ou inadequadas;
· Orientações inconsistentes de manuseio e de instruções de uso nos encartes e
manuais do fabricante;
· Mau funcionamento do equipamento;
· Erro do usuário quando da utilização dos produtos para saúde.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Para assegurar que os produtos médicos hospitalares adquiridos nesta Instituição sejam
adequados ao uso pretendido, sejam bem utilizados e compreendidos por seus
operadores, estejam em condições seguras de uso e atendam a normas e regulamentos
técnicos. Estas ações são norteadas pelas seguintes publicações elaboradas pela
ANVISA “Boas Práticas de Aquisição” e “Manual de Pré-qualificação de artigos médico-
hospitalares”, cujas principais recomendações são:
Grupo responsável pela elaboração:
Marlene Hitomi Yoshida Nakamura, Zulma Sousa Novaes, Vera Medice Nishide
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P13

· Elaborar adequada especificação técnica com exigências mínimas quanto ao

desempenho e qualidade do produto a serem lançados no edital de licitação,
imprescindível para a aquisição de materiais médico-hospitalares;
· Especificar Cláusulas Especiais no edital de licitação que assegurem na aquisição
de equipamentos médicos: o tempo de garantia do equipamento, a assistência
técnica e o treinamento adequado quanto à utilização do produto.
· Realizar a pré-qualificação dos produtos médicos hospitalares existentes no
mercado, antes da aquisição, resguardando que:
o Todo material adquirido na Instituição deve estar com seu registro regular no
ANVISA / Ministério da Saúde.
o Todos os produtos adquiridos e usados na Instituição sejam fabricados de
acordo com a regulamentação da ANVISA, possuindo Certificado de Boas
Práticas de Fabricação e Controle e atendendo às legislações vigentes tais
como:
 RDC 185 de 22/10/2001
([Link]
c6735/rdc_185.pdf?MOD=AJPERES),
 RDC 59 de 27/06/2000
([Link]
 RDC 56 de 06/04/2001
([Link]
o Seja feita análise do material usando critérios de avaliação pré-definidos
pelos órgãos técnicos, elaborados a partir das Normas Reguladoras (NBR) e
testes de desempenho, de forma a maximizar as chances de uma aquisição
segura, eficaz e de qualidade.

Realizada a aquisição, na fase pós-comercialização, o produto continua a ser

acompanhado em toda a sua vida útil, pois não é raro que apresente problemas
inesperados e não detectados na fase de pré-qualificação. Isto vale tanto para materiais
como para equipamentos médico-hospitalares.
Este monitoramento pós-comercialização é feito por notificação de eventos adversos (EA)
e de queixas técnicas (QT), assim como, através de programas consistentes de
assistência técnica preventiva e corretiva para o caso de equipamentos. Estas ações
visam o gerenciamento e a diminuição dos riscos envolvidos no uso dos produtos para a
saúde dentro da Instituição.

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Nos casos de ocorrência de eventos adversos ou queixas técnicas envolvendo produtos
para saúde, a ARM como integrante do Hospital Sentinela, identifica o real problema junto
Grupo responsável pela elaboração:
Marlene Hitomi Yoshida Nakamura, Zulma Sousa Novaes, Vera Medice Nishide
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P13

aos usuários e encaminhando para soluções dos mesmos. Faz também a interface com o
fornecedor/fabricante, contrato/DS, almoxarifado, gerência de risco e usuário interno. A
Gerência de risco deve informar a ocorrência no sistema Notivisa, quando indicado
([Link]).
Em se tratando de equipamentos médico-hospitalares, na ocorrência de eventos adversos
e queixas técnicas, a conduta é similar, no entanto, cabe à Engenharia Clínica auxiliar a
Gerência de Risco no encaminhamento do problema e na análise das possíveis causas,
fazendo contato com o fabricante e conduzindo possíveis soluções.

INDICADORES
· Nº de Notificações;
· Nº de Queixas Técnicas (segundo categoria de materiais / equipamentos);
· Nº de Eventos Adversos (segundo categoria de materiais / equipamentos).
Obs: período pré-determinado trimestral

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

· RDC 185 de 22/10/2001

· RDC 59 de 27/06/2000
· RDC 56 de 06/04/2001

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Grupo responsável pela elaboração:

Marlene Hitomi Yoshida Nakamura, Zulma Sousa Novaes, Vera Medice Nishide
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P14

NSP.P14 – PROTOCOLO DE RASTREABILIDADE DO USO DE ÓRTESES,

IMPLANTES E PRÓTESES

INTRODUÇÃO

Para garantir a segurança do paciente e dos processos relacionados ao uso de órteses e

próteses, descrevem-se os passos que objetivam permitir a sua rastreabilidade no
ambiente hospitalar.
A rastreabilidade é um mecanismo que deve permitir a identificação do histórico desde a
origem do produto até o consumidor, podendo ter sido, ou não, transformado ou
processado. É um instrumento fundamental na identificação da origem das matérias-
primas e das circunstâncias em que se disponibiliza ou utiliza um produto.
Um sistema de rastreabilidade é definido como “um sistema, seja ele informatizado ou
não, que permite seguir, rastrear informações de diferentes tipos (referente ao processo,
produto, pessoal e ou serviço) a jusante e ou montante de um elo de cadeia ou de um
departamento interno de uma empresa”.1
Funciona como um complemento no gerenciamento da qualidade, pois permite, no caso
de surgir algum problema ou desconexão no processo de trabalho, identificar os pontos
que necessitam ser trabalhados ou, em caso de oferecer risco, dados do produto (como
lote, dentre outros) para, se necessário, fazer o recolhimento do mesmo.

FINALIDADE
Descrever procedimentos relacionados à rastreabilidade do uso de implantes e próteses
utilizados no Hospital de Clínicas da Unicamp.

DEFINIÇÃO DE IMPLANTES E PRÓTESES

Aparelho ou dispositivo artificial permanente ou transitório destinado a substituir um
órgão, de um membro ou parte do membro destruído ou gravemente acometido, ou seja,
“Qualquer produto médico projetado para ser totalmente introduzido no corpo humano ou
para substituir uma superfície epitelial ou ocular, por meio da intervenção cirúrgica, e
destinado a permanecer no local após a intervenção. Também é considerado um produto
médico implantável, qualquer produto médico destinado a ser parcialmente introduzido no
corpo humano por intervenção cirúrgica e permanecer após esta intervenção por longo
prazo”

Grupo responsável pela elaboração:

Willians Jose Morales Pinsetta, Marlene Hitomi Yoshida Nakamura, Alessandra Nazareth C.P. Roscani
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P14

Podem ser:
· Interna ou Implantada (Ex: prótese articular, prótese não convencional para
substituição de tumor, coração artificial, válvula cardíaca, ligamento artificial, etc);

· Externa ou não implantada (Ex: prótese para membro);

· Implantada total ou parcial por ato cirúrgico ou percutâneo (Ex: implante dentário,
pele artificial);

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P14

· Estética, quando mantém apenas a forma e a estética (Ex: prótese ocular, prótese
mamária, cosmética de nariz).

PROCESSO DA RASTREABILIDADE NO HC
Processos envolvidos na rastreabilidade institucional:
Qualificação
Relacionado ao controle de entrada do produto na instituição.
Para que um produto chegue ao usuário final (paciente) em boas condições de qualidade
e segurança, há dois momentos: Pré e Pós-comercialização que devem ser verificados
pela Assessoria de Recursos Materiais (ARM).
· Pré-comercialização:
A ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária faz seu papel na fase de
Registro do produto, Regulação das Importações, Armazenamento e distribuição.
· Pós-comercialização:
o O Hospital de Clínicas-Unicamp, quando da aquisição dos implantes e
próteses, para garantir a qualidade e segurança destes materiais, deve
solicitar que os produtos estejam adequados conforme as seguintes
resoluções:
 RDC 59 de 27/06/2000 - Determina aos fornecedores de produtos
para saúde o cumprimento dos requisitos estabelecidos pelas “Boas
Práticas de Fabricação de Produtos Médicos”.
 RDC 56 de 06/04/2001 - Dispõe os requisitos mínimos para
comprovar a segurança e a eficácia dos produtos para saúde, os

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quais devem ser observados nas etapas de aquisição e avaliação de

desempenho destes produtos.
 RDC 185 de 22/10/2001- Determina sobre o registro, alteração,
revalidação e cancelamento do registro, bem como informa sobre
produtos isentos de registro.
o Avaliação técnica e funcional do produto
A ARM deve avaliar e elaborar parecer técnico do produto mediante critérios
estabelecidos pelas NORMAS ABNTs e NORMAS ABNT-ISO (Normas
Internalizadas) e pré-estabelecidos em parceria com o usuário.
o Homologação do produto
A ARM deve encaminhar à Divisão de Suprimentos (DS) parecer técnico
para o processo de aquisição do produto.

MAPEAMENTO DO PROCESSO
FiguraFigura
1. O processo de rastreabilidade
1, O processo de rastreabilidade

Rastreabilidade
Rastreabilidade

Processo de fabricação Armazenagem / Manuseio

Etapa Proced. Proced. Proced. Proced.

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
...n 1 2 3 ...n

Matéria Prima Implantação

Rastreabilidade

Almoxarifado
Controlar movimentação de estoque (reposição, faturamento, etc).
· Receber, conferir o material segundo o descritivo técnico;
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P14

· Identificar o produto mediante etiqueta de identificação institucional que fornece

dados de rastreabilidade (lote, série, CHC, empresa, etc);
· Disponibilizar o produto ao usuário;
· Registrar o uso de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) mediante
emissão do impresso de Comunicação de Uso de Órteses, Próteses e Materiais
Especiais (CUOPME).

Usuário
· Fazer requisição do material;
· Identificar o receptor do implante ou prótese e qual o procedimento a que será
submetido;
· Controlar e documentar o uso do produto (fixação de etiquetas do produto em
prontuário, gasto cirúrgico, etc);
· Registrar o uso do produto em prontuário.

Faturamento
· Conferir registros de uso de implantes e próteses;
· Encaminhar o processo de ressarcimento de OPM Institucional.

Informática
· Administrar as bases de dados de monitoramento do processo.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Não conformidades do produto em relação à qualificação da ARM;
· Não conformidade do produto em relação à funcionalidade durante o uso;
· Profissional não treinado para o uso do produto;
· Referentes ao processo de monitoramento de validade dos produtos;
· Ocorrências relacionadas à contaminação do produto ou desconexões durante o
processo de implantação que podem resultar em infecção em sítio cirúrgico;
· Desconexões no processo de monitoramento do uso do produto como ausência da
etiqueta no produto/prontuário, ausência do descritivo no procedimento;
· Referentes à conferência do produto antes do uso.
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CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

· Notificar ocorrências relacionadas a produto de OPM, mediante impresso
institucional de Notificação da Tecnovigilância, anexando o produto e/ou
embalagens;
· Encaminhar a demanda para a ARM, juntamente ao gerente de risco do Hospital
Sentinela, para dar início à busca ativa para triar a informação;
· O gerente de risco deve notificar à ANVISA, se indicado;
· Substituir ou recolher o produto, caso a desconexão ofereça risco ao paciente;
· Contactar a CCIH em caso de infecção de sítio cirúrgico detectada;
· Instaurar processo de sindicância interna para avaliação, em caso de prejuízo ao
usuário ou instituição.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
· Treinamento periódico da equipe para o adequado registro e descrição do uso de
órteses e próteses em prontuário;
· Análise de causa-raiz diante de desconexões;
· Manter ativo um grupo multidisciplinar dos envolvidos no processo de aquisição,
armazenamento, controle e distribuição do produto.

INDICADORES

Número mensal de notificações à ANVISA de Não conformidades em implantes e

próteses
· COLETA
o Sistema de notificação efetuadas pela Assessoria de Recursos Materiais
· PERIODICIDADE
o Mensal

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

[Link]

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P14

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Brasil. Anvisa. RDC nº 59 de 25 de agosto de 2008. Institui o regulamento técnico com os

requisitos gerais para o agrupamento em famílias e sistemas de implantes ortopédicos
para fins de registro.

Brasil. Anvisa. RDC 25 de 21 de maio de 2009. Estabelece o modo de implementação da

exigência do certificado de Boas Práticas de Fabricação para o registro de produtos para
a saúde.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P15

NSP.P15 – PROTOCOLO DE AMBIENTE SEGURO

INTRODUÇÃO
O ambiente hospitalar é um ambiente que deve garantir a segurança para os
trabalhadores e usuários no desenvolvimento das atividades de assistência, ensino e
pesquisa.
No hospital algumas equipes de trabalho estão voltadas a garantir esse ambiente seguro,
tais como:
· CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes/Setorial HC);
· Comissão de Gestão Ambiental;
· Serviço de Segurança Recepção e Portaria – DSG;
· Divisão de Engenharia e Manutenção;
· Serviço de Hotelaria – DSG;
· Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, SEH;
· Gerência do Hospital Sentinela, SEH.
Além destas, também atuam órgãos externos (CETESB, Vigilância Sanitária) que, por
meio de vistorias, auxiliam nesse olhar mais crítico.
Portanto, a complexidade dos temas que envolvem a segurança no ambiente hospitalar
exige uma abordagem multiprofissional.
Assim sendo, o processo de gestão de riscos pode aplicar-se a qualquer situação que
possa gerar consequência ou um resultado não mapeado ou não esperado e cabe às
equipes envolvidas corrigir as não conformidades.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

Riscos físicos
· Calor - é largamente utilizado no ambiente hospitalar. O paciente pode vir a ser
vitimado por calor excessivo no uso de alguns equipamentos ou sistemas
empregados para a prática médica: queimaduras com bisturi elétrico,
procedimentos de cardioversão ou desfibrilação, colchão ou cobertores aquecidos.
· Iluminação - a iluminação inadequada nas salas cirúrgicas e no campo operatório
podem acarretar graves prejuízos ao profissional e ao paciente.
· Ruído - elevados níveis de ruído podem ser encontrados no ambiente hospitalar,
tais como: oficinas manutenção, marcenarias, reforma da estrutura física. O ruído
pode causar redução transitória da acuidade auditiva, que ocorre nos casos de

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Rosemary de Oliveira
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exposição a níveis de ruídos entre 90 a 120 dB, durante períodos relativamente

curtos (minutos, horas ou dias).
Riscos químicos
Os produtos químicos são largamente utilizados em hospitais (quaternário de amônio,
drogas quimioterápicas, gases medicinais, óleo diesel, solventes, entre outros). O uso
inadequado dos produtos químicos (concentração, finalidade, falta do equipamento de
proteção individual e tempo de exposição ao produto) podem causar danos ao paciente e
ao profissional (alergias, intoxicações, dentre outros).
Riscos biológicos
Os riscos biológicos são intensamente encontrados no ambiente hospitalar. Na
manipulação de matéria orgânica os principais mecanismos de contaminação são o
contato mão-olho, cortes e feridas superficiais na pele exposta e a perfuração cutânea.
A qualidade da água é importante porque é um veículo de contaminação que atinge
rapidamente uma grande quantidade de indivíduos; o hospital possui controle dos
parâmetros que incluem amostragem e análises periódicas.
A manutenção dos sistemas de ar condicionado e a higiene hospitalar também são
importantes no controle do risco biológico.
Riscos mecânicos
Falta de barras de apoio e piso molhado que podem levar a acidentes e quedas dos
pacientes quando tentam fazer uso de sanitários e durante o banho. Quedas de monitores
ou outros equipamentos sobre pacientes acamados e profissionais por suportes
inadequados.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
· Cumprir as obrigações legais referentes à segurança do trabalho;
· Elaborar Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA);
· Elaborar mapa de risco;
· Implantar o Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional (PCMSO);
· Realizar programas de treinamento e reciclagem adequados para o uso da
tecnologia médica e procedimentos de atendimento;
· Realizar manutenção na infraestrutura do Hospital;
· Possuir extintores de incêndios dentro da validade e treinar equipe de brigada de
incêndio;
· Possuir sistema de geração de energia elétrica de emergência;
· Assegurar que os profissionais utilizem corretamente os equipamentos de
segurança em suas atividades;
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· Gerenciar resíduos gerados;

· Mapear, identificar e corrigir os riscos ambientais.

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Sempre que identificado evento adverso no paciente ou acidente de trabalho que tenha
correlação com o ambiente hospitalar, notificar as equipes responsáveis para investigação
do evento e adoção de medidas corretivas e preventivas.

INDICADORES
· Número de acidentes de trabalho - anual
· Número de profissionais acidentados com materiais pérfuro-cortantes em
determinado período, por categoria profissional e material envolvido - anual;
· Quantidade de ordens de serviço solicitadas x ordens de serviço atendidas - anual;
· Quantidade de resíduos gerados - anual.

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Manual de Gerenciamento de Resíduos – [Link]

Manual da Comissão interna de prevenção de acidentes – mapas de risco – [Link]
Manual da DSG - Hotelaria – [Link]

[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
· Feldman LB (org.). Gestão de risco e segurança hospitalar: prevenção de danos ao
paciente, notificação, auditoria de risco, aplicabilidade de ferramentas, o ER, Silva
CPR, Alvarenga DC, Mendonça SHF. Qualidade em saúde e indicadores como
ferramenta de gestão. São Caetano do Sul (SP), Yendis, 2008.
· Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Segurança no ambiente
Hospitalar. Brasília, 2009. Acesso pelo link:
[Link]
nca_hosp.pdf?MOD=AJPERES

Grupo responsável pela elaboração:

Rosemary de Oliveira
Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014
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NSP.P16 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE

MEDICAMENTOS

INTRODUÇÃO
Os erros de medicação são atualmente considerados um problema de saúde pública, pois
erro é um assunto de difícil abordagem e geralmente as discussões se direcionam para a
responsabilidade de um culpado e não proporcionam oportunidades que visem à melhoria
do sistema com o objetivo de prevenir falhas.
A farmácia tem como sua principal função a dispensação dos medicamentos de acordo
com a prescrição médica, nas quantidades e especificações solicitadas, de forma segura
e no prazo requerido, promovendo o uso seguro e correto de medicamentos. Assim, sua
organização e sua prática devem prevenir que erros de dispensação aconteçam e gerem
erros de administração, atingindo os pacientes. Falhas na dispensação significam o
rompimento de um dos últimos elos na segurança do uso dos medicamentos.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

DISTRIBUIÇÃO / DISPENSAÇÃO
Erro de dispensação é definido como o desvio de uma prescrição médica, a discrepância
entre a ordem escrita e o atendimento dessa ordem.
Os erros de dispensação podem ser classificados em erros de conteúdo, erros de
rotulagem e erros de documentação.
· Erros de conteúdo: são aqueles referentes ao conteúdo da dispensação, ou seja,
relacionados aos medicamentos que estão prescritos e serão dispensados.
o Medicamento errado - prescrito um medicamento e dispensado outro, ou
ainda medicamento não prescrito e dispensado;
o Medicamento dispensado com a concentração diferente (maior ou menor)
daquela prescrita;
o Medicamento dispensado com a forma farmacêutica diferente da prescrita;
o Dose excessiva - medicamento é dispensado em maior quantidade que
aquela prescrita;
o Omissão de dose - o medicamento é prescrito, mas nenhuma dose é
dispensada ou o número de dose dispensada é menor que o prescrito;
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P16

o Medicamento dispensado com desvio de qualidade - medicamentos

armazenados fora da temperatura adequada, medicamentos vencidos, com
danos na embalagem que comprometam a qualidade;
o Medicamentos prescritos sem horário, quantidade, concentração ou forma
farmacêutica e mesmo assim dispensados.
· Erros de rotulagem - São os problemas relacionados aos rótulos de fábrica dos
medicamentos dispensados que podem gerar dúvidas no momento da
dispensação/ administração, além de danos na identificação nos rótulos e tamanho
de letras que dificultam a leitura. Esses problemas de identificação podem levar ao
uso incorreto do medicamento. Cabe destacar que também podem ocorrer erros de
identificação de medicamentos fracionados no Serviço Farmacêutico do hospital
levando ao erro de administração.
· Erros de documentação - são os erros relacionados à documentação de registro do
processo de dispensação, falta de data na prescrição, falta de assinatura do
prescritor, nome incompleto do paciente e leito errado.

ADMINISTRAÇÃO
ERRO DE ADMINISTRAÇÃO EXEMPLOS HIPOTÉTICOS
Falha na técnica de assepsia Não foi realizada antissepsia da câmara graduada de
gotejamento antes de injetar o medicamento na mesma.

Falha na técnica de administração Foi administrado o volume de 5ml de medicamento na

do medicamento região do músculo deltóide.
Administração do medicamento O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por
por via diferente da prescrita via intramuscular foi administrado por via intravenosa.
Administração do medicamento em O medicamento que deveria ser administrado no olho
local errado direito foi administrado no olho esquerdo.
Administração do medicamento em O gotejamento do antibiótico cloridrato de vancomicina
velocidade de infusão incorreta não foi controlado pelo profissional. O medicamento, que
deveria ser administrado em uma hora, foi infundido em
menos de 10 minutos.

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P16

ERRO DE ADMINISTRAÇÃO EXEMPLOS HIPOTÉTICOS

Associação de medicamentos O medicamento fenitoína sódica foi infundido na mesma
física ou quimicamente via do cateter intravenoso na qual estava sendo
incompatíveis administrado soro de manutenção com glicose e
eletrólitos. Ocorreu a precipitação do medicamento.
Administrado bicarbonato de sódio 8,4% no mesmo
lúmen de cateter intravenoso central por onde estava
sendo infundida solução contínua de adrenalina. O
bicarbonato de sódio inativa o efeito das catecolaminas.
Falha nos equipamentos ou Ao conferir os fármacos de infusão contínua que o
problemas com acessórios da paciente estava recebendo, percebeu-se que quase o
terapia de infusão volume total do medicamento que havia sido instalado no
dia anterior permanecia na seringa. Menos de 5 ml de
um total de 48 ml havia sido infundido. A bomba de
infusão computava o volume a partir da vazão
programada, mas não empurrava o êmbolo. O
equipamento estava com defeito.
Ao avaliar a infusão contínua do soro de manutenção,
observou-se rachadura da câmara de gotejamento do
equipo e vazamento de solução.
Administração de medicamento O médico prescreveu uma dose de antibiótico quatro
prescrito incorretamente vezes superior à recomendada para a idade e o peso do
paciente. O enfermeiro, ao fazer o aprazamento da
prescrição, não identificou o erro. O farmacêutico
dispensou a dose prescrita e também não identificou a
falha. O técnico de enfermagem administrou dose errada
do medicamento ao paciente devido ao erro de
prescrição.
COREN-SP. Erros de Medicação: Definições e Estratégias de Prevenção. 2011

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

1. Distribuição / Dispensação
São várias as etapas que acontecem antes da distribuição do medicamento ao paciente
que contribuem para a dispensação e administração segura de medicamentos. São elas:
· Seleção: é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar que visa assegurar ao
hospital uma relação de medicamentos que atendam as diversas especialidades
com eficácia, segurança, qualidade e custo-efetividade;

Grupo responsável pela elaboração:

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P16

· Padronização: é o resultado da seleção dos medicamentos que culmina com a

elaboração da relação de medicamentos do hospital;
· Aquisição: processo de planejamento e compra dos itens que constam na relação
de medicamentos padronizados no hospital;
· Recebimento: processo de receber e conferir os itens adquiridos conforme
especificação exigida pela padronização do hospital;
· Armazenamento: processo de guarda organizada e em condições que permitam
preservar a sua estabilidade e qualidade, protegendo-os contra riscos de alteração
físico-químicas e microbiológicas;
· Fracionamento: unitarização e identificação dos medicamentos para atendimento
individualizado do paciente;
Maiores informações sobre estes processos podem ser obtidas no Manual da Farmácia
([Link]).

As medidas preventivas específicas da etapa de distribuição / dispensação envolvem:

· Fases de checagem obrigatória;
· Treinamento periódico e supervisão da equipe;
· Queixa técnica e notificação de evento adverso do Sistema de Farmacovigilância.

O sistema de distribuição/ dispensação de medicamentos no Hospital é um sistema misto:

· Individualizado para as unidades de internação, mediante atendimento de
prescrição médica para 24 horas;
· Coletivo para as demais unidades de atendimento, tais como os ambulatórios,
UER, procedimentos especializados e Centro Cirúrgico, mediante requisição ao
almoxarifado da farmácia. Para medicamentos de multidose também é realizado
sistema de dispensação coletivo, mesmo para as unidades de internação.
· Dose unitária para quimioterápicos, realizada na Farmácia de Quimioterapia.

Para atendimento das Unidades de Internação o processo de dispensação envolve

checagem quádrupla, conforme os passos abaixo:
1. O Farmacêutico realiza a triagem das prescrições médicas observando as
dosagens e via de administração dos medicamentos padronizados, padronizados
de uso restrito, não padronizados, controlados pela CCIH e controlados pela
portaria 344/1998. Caso detectada alguma não conformidade, o Farmacêutico
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P16

entra em contato com o prescritor, ou na ausência deste, com a equipe de

enfermagem para esclarecimentos antes da dispensação. Liberar a prescrição para
a separação dos medicamentos.
2. O técnico de farmácia da área de separação deve identificar as embalagens
plásticas com as etiquetas próprias contendo nome, HC, enfermaria e leito do
paciente. Separar em bandeja os medicamentos de acordo com a triagem
realizada anteriormente pelo farmacêutico na prescrição. Liberar a prescrição e
bandeja contendo medicamentos e embalagens identificadas para a área de
checkout.
3. O técnico de farmácia do checkout faz a leitura do código de barras dos
medicamentos que foram separados, realizando conferência com a prescrição.
Libera a bandeja e prescrição para a área de selagem.
4. O técnico de farmácia da área de selagem realiza nova conferência e acondiciona
os medicamentos nas embalagens anteriormente identificadas. Coloca as
embalagens lacradas nas caixas plásticas da enfermaria.
Após, as caixas são entregues às enfermarias.

Para atendimento das demais unidades, pelo sistema coletivo, as requisições são
atendidas pelo Almoxarifado da farmácia, mediante requisição, com dupla checagem. O
auxiliar administrativo recebe a requisição e digita para o sistema de baixa do
almoxarifado. O documento "lista de separação" é impresso e encaminhado ao auxiliar de
almoxarifado que faz a separação dos medicamentos:
1. O auxiliar de almoxarifado separa os medicamentos da "lista de separação" e
encaminha para a área de checagem.
2. O auxiliar de almoxarifado da checagem confere a "lista de separação" com os
medicamentos separados, acondiciona conforme a unidade requisitante e
encaminha ao setor.

Maiores informações sobre este processo podem ser obtidas no Manual da Farmácia
([Link]).

Na Farmácia de Quimioterapia, antes da dispensação de quimioterápicos, existem alguns

processos que devem ser realizados pelo farmacêutico e técnicos de farmácia para a
segurança do paciente oncológico, são eles:
1. Avaliação da prescrição médica;
2. Confecção e emissão de rótulos;
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3. Montagem de bolsas de soro para manipulação;

4. Separação dos medicamentos que serão manipulados;
5. Higienização dos medicamentos com álcool 70%;
6. Paramentação com EPIs de acordo com normas de segurança;
7. Manipulação dos medicamentos quimioterápicos obedecendo Resolução RDC
nº220 de 21/09/2004.

Após a manipulação, as bolsas contendo medicamentos quimioterápicos são entregues

às Unidades de Internação e Ambulatório de Oncologia Clínica e Quimioterapia para a
equipe de enfermagem, quando é realizada checagem pelo enfermeiro, de acordo com a
prescrição médica.
Ao término do dia, é impresso Livro de Registro de Quimioterápicos para conferência do
farmacêutico com o enfermeiro, junto ao prontuário do paciente.

Maiores informações sobre este processo podem ser obtidas no Manual da Farmácia
([Link]).

2. Administração de Medicamentos
A etapa de administração de medicamentos constitui a última barreira para evitar um erro
de medicação, derivado dos processos de prescrição e dispensação.
Um erro na administração de medicamento pode trazer graves consequências aos
pacientes, devendo-se observar a ação, interações e os efeitos colaterais dos
medicamentos.
No momento do preparo e administração do medicamento, o profissional deve estar
totalmente concentrado nesta atividade, sendo proibido o uso de qualquer dispositivo
eletrônico, como celular, rádio, rede social, mp3, tablet, etc. Deve-se também evitar
interrupções para o atendimento de telefone, do balcão e conversas paralelas.

CONDUTAS PARA ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS

Os nove certos não garantem que os erros de administração não ocorram, mas segui-los
pode prevenir a ocorrência de eventos adversos e melhorar a segurança e a qualidade da
assistência prestada ao paciente durante o processo de administração de medicamentos.
1. Paciente certo
2. Medicamento certo
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3. Via certa
4. Hora certa
5. Dose certa
6. Registro certo
7. Ação Certa
8. Forma certa
9. Resposta certa

1. Paciente certo
1.1. Deve-se perguntar ao paciente seu nome completo antes de administrar o
medicamento e utilizar no mínimo dois identificadores para confirmar o paciente
correto, conforme descrito no NSP.P2 – PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO
PACIENTE deste manual.
Os dois identificadores utilizados na instituição são:
· Nome completo do paciente e
· Número do registro do prontuário.
Importante: caso o paciente apresente baixo nível de consciência,
impossibilitando-o de confirmar o nome completo, a equipe assistencial deve
conferir o nome do paciente descrito na prescrição com a pulseira de identificação,
devendo, ainda, associar com o número do HC - registro do prontuário do paciente.
1.2. Em caso de existirem pacientes com o mesmo nome ou sobrenome, evitar as
internações em um mesmo quarto, pois esta situação é importante fator de risco
para ocorrência de erros de medicação.
1.3. No horário de administração do medicamento, levar ao local de administração
apenas o que se designa ao paciente específico, não fazendo uso de bandeja
contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes.

2. Medicamento certo
2.1. Conferir se o nome do medicamento é o que está prescrito. O nome do
medicamento deve ser confirmado com a prescrição antes de ser preparado e
administrado.
2.2. Verificar se o paciente possui algum tipo de alergia medicamentosa. Importante:
alguns medicamentos são associações. Nesses casos, é necessário conhecer a

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P16

composição dos medicamentos para identificar se o paciente não é alérgico a

algum dos componentes do medicamento.
2.3. Identificar os pacientes alérgicos por meio de alerta no leito e registro na
documentação do paciente. Casos graves de alergia podem ser sinalizados por
meio de pulseira no paciente.

3. Via certa
3.1. Identificar a via de administração prescrita.
3.2. Verificar se a via de administração prescrita é a via tecnicamente recomendada
para administrar o medicamento prescrito.
3.3. Verificar se o diluente (tipo e volume) foi prescrito e se a velocidade de infusão foi
estabelecida, analisando sua compatibilidade com a via de administração e com o
medicamento, em caso de administração por via endovenosa.
3.4. Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos para a saúde
utilizados para sua administração (seringas, cateteres, sondas, equipos e outros).
3.5. Identificar no paciente qual a conexão correta para a via de administração
prescrita, em caso de administração por cateter nasogástrico, nasoentérico ou via
parenteral, conforme descrito no NSP. P8 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA
NUTRIÇÃO ENTERAL PROTOCOLO PARENTERALdeste manual.
3.6. Realizar a antissepsia do local da aplicação ou conexão do cateter para
administração de medicamentos por via parenteral.
3.7. Esclarecer todas as dúvidas com o enfermeiro da unidade, prescritor ou
farmacêutico previamente ao preparo e administração do medicamento.
3.8. Esclarecer as dúvidas de legibilidade da prescrição diretamente com o prescritor.
Importante: Informações sobre compatibilidade de medicamentos e produtos para
a saúde utilizados na administração de medicamentos estão disponíveis para
consulta no Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) e no
Manual de Diluição da Farmácia (farmacia_diluicao.pdf), na tabela de
incompatibilidade (incompatibilidade_de_medicamentos_2.pdf) ou pode-se
consultar o farmacêutico.

4. Hora certa
4.1. Preparar o medicamento de modo a garantir que a sua administração seja feita no
horário aprazado, para adequada resposta terapêutica.
4.2. Preparar o medicamento no horário oportuno e de acordo com as recomendações
do fabricante, assegurando-lhe estabilidade.
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4.3. A antecipação ou o atraso superior a 30 minutos do horário aprazado para

administração somente poderá ser feito com o consentimento do enfermeiro e/ou
do prescritor.

5. Dose certa
5.1. Conferir atentamente a dose prescrita para o medicamento.
5.2. Doses escritas com “zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção redobrada,
conferindo as dúvidas com o prescritor sobre a dose desejada, pois podem
resultar em doses 10 ou 100 vezes superiores à prescrita.
5.3. Verificar a unidade de medida utilizada na prescrição, em caso de dúvida ou
medidas imprecisas (colher de chá, colher de sopa, ampola), consultar o prescritor
e solicitar a prescrição de uma unidade de medida do sistema métrico.
5.4. Conferir a velocidade de gotejamento, a programação e o funcionamento das
bombas de infusão em caso de medicamentos de infusão contínua. Atenção
especial para não exceder a velocidade do gotejamento da medicação.
5.5. Medicações de uso “se necessário” devem, quando prescritas, ser acompanhadas
da dose, posologia e condição de uso.

6. Registro certo
6.1. Registrar na prescrição o horário no qual o medicamento foi administrado.
6.2. Checar com o nome legível o horário da administração do medicamento a cada
dose, deixando o horário visível e carimbar a prescrição médica no campo
destinado para essa finalidade.
6.3. Registrar no impresso “Anotação de Enfermagem” todas as ocorrências
relacionadas aos medicamentos, tais como adiamentos, cancelamentos,
desabastecimento, recusa do paciente e eventos adversos.

7. Ação certa
7.1. O enfermeiro e o técnico devem conhecer a ação dos medicamentos que
administram; caso não haja concordância com o caso clínico do paciente,
consultar o prescritor.
7.2. Orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento está sendo administrado,
indicação, efeitos esperados, necessidade de acompanhamento e de
monitorização.

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7.3. Garantir ao paciente o direito de conhecer a indicação, os efeitos esperados e o

aspecto (cor e formato) dos medicamentos que está recebendo, a frequência com
que este será ministrado, sendo esse conhecimento útil na prevenção de erro de
medicação.

8. Forma certa
8.1. Checar se o medicamento a ser administrado possui a apresentação farmacêutica
para a via de administração prescrita.
8.2. Checar se a apresentação farmacêutica e a via de administração prescritas estão
apropriadas à condição clínica do paciente.
8.3. Sanar as dúvidas relativas à apresentação farmacêutica e a via de administração
prescrita junto ao enfermeiro, farmacêutico ou prescritor. Situações excepcionais
devem ser registradas no impresso de anotação de enfermagem.
8.4. As orientações sobre diluição, preparo e administração de medicamentos constam
no Manual de Diluição da Farmácia (farmacia_diluicao.pdf) e no Manual de
Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf).
9. Resposta certa
9.1. Observar cuidadosamente o paciente, para identificar, quando possível, se o
medicamento teve o efeito desejado.
9.2. Registrar no impresso “Anotação de Enfermagem” e informar ao prescritor, todas
as possíveis reações adversas e efeitos colaterais do medicamento.

CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

· Comunicar equipe responsável imediatamente para avaliação e condutas:
o Interromper a administração da medicação;
o Comunicar o enfermeiro e o médico responsável;
o Avaliar as condições clínicas do paciente;
o Realizar as intervenções prescritas e monitoramento necessários;
o Registrar a ocorrência no prontuário do paciente;
o Comunicar o paciente e/ou família;
· Preencher a ficha de notificação de eventos adversos da unidade.
· Em caso de erro de distribuição / dispensação, comunicar a farmácia para que
efetue a troca e registre o evento.
· Em caso de prescrição que gere dúvida ou tenha erro, entrar em contato com o
prescritor.
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INDICADORES

DISTRIBUIÇÃO / DISPENSAÇÃO
Número de dispensações erradas detectadas pelo checkout/ mês x 100
Número de dispensações / mês

Número de distribuições / dispensações erradas detectadas pelas Unidades/ mês x 100

Número de distribuições / dispensações / mês

ADMINISTRAÇÃO
Fórmula:
nº eventos adversos relacionados a administração de medicamentos pela enfermagem x 100
nº pacientes-dia
Coleta:
Em planilha preenchida manualmente pelo enfermeiro de cada unidade, diariamente, com
o total de pacientes, doses administradas, eventos adversos relacionado à medicação,
segundo o tipo:
· Ministrou medicamento não prescrito
· Não ministrou medicamento prescrito
· Ministrou medicamento na via errada
· Ministrou dose errada de medicamento
· Tempo de infusão errado

Periodicidade: mensal

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SERVIÇO DE FARMÁCIA
HOSPITAL DE CLÍNICAS UNICAMP

MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA

Classe terapêutica Medicamentos
Epinefrina
Noradrenalina
Agonistas Adrenérgicos intravenosos
Dobutamina
Dopamina
Sevoflurano
Tiopental
Anestésicos Gerais inalatórios e intravenosos Propofol
Dextrocetamina
Etomidato
Lidocaína
Antiarrítmicos intravenosos Amiodarona
Adenosina
Nitroprussiato
Vasodilatodores
Nitroglicerina
Varfarina
Enoxaparina
Antitrombóticos Tirofibano
Alteplase
Heparina
Suxametônio
Atracurio
Bloqueadores neuromusculares
Rocurônio
Pancurônio
Insulina
Clorpropamida
Hipoglicemiantes
Metformina
Glibenclamida
Milrinona
Inotrópicos
Digoxina
Anfotericina B lipossomal
Antifúngicos e antiprotozoários
Anfotericina B desoxicolato
Morfina
Fentanila
Meperidina
Analgésicos Opióides Nalbufina
Codeína + Paracetamol
Tramadol
Alfentanila
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SERVIÇO DE FARMÁCIA
HOSPITAL DE CLÍNICAS UNICAMP

MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA

Classe terapêutica Medicamentos
Midazolan
Sedativo e hipnótico Dexmedetomidina
Hidrato de cloral
Antagonista Adrenérgico Metoprolol
Antialérgico Prometazina
Cloreto de sódio
Cloreto de potássio
Fosfato de potássio
Eletrólitos concentrados e água Sulfato de magnésio
Gluconato de cálcio
Glicose concentração superior a 20%
Água volume igual ou superior a 100ml
Hormônio Vasopressina
Soluções de Nutrição Parenteral Total
Contrastes Radiológicos
Quimioterápicos de uso parenteral e oral
Medicamentos Administrados por via epidural ou intratecal
Soluções de Diálise peritonial e hemodiálise
Solução Cardioplégica

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Manual da Farmácia ([Link])
Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf)
[Link]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. GOMES, Maria José Vasconcelos de Magalhães e REIS, Adriano Max Moreira-
Ciências Farmacêuticas, Uma abordagem em farmácia hospitalar. Editora Atheneu
- 2001- 1ª edição.
2. Brasil. ANVISA. SEGURANÇA NO AMBIENTE HOSPITALAR.
[Link]
nca_hosp.pdf?MOD=AJPERES

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P16

3. Revista Latino-am de enfermagem disponível no site:

[Link]
4. Revista Brasileira de Farmácia hospitalar disponível no site:
[Link]
5. Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar: erros de medicação, disponível no
site: [Link]/site/index/library/id/53

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P17

NSP.P17 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM DIÁLISE

(NOVO)

INTRODUÇÃO
Pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) ou Insuficiência renal crônica (IRC) podem
vir a fazer uso de uma terapia substitutiva dos rins denominada método de depuração
extra-renal (hemodiálise ou diálise peritoneal). Dependendo da função residual renal do
paciente, geralmente se opta por um tratamento conservador.
A diálise é um tratamento que permite a sobrevida dos pacientes com insuficiência renal
crônica, embora ela não cure a doença renal e não compense a perda das atividades
endócrinas ou metabólicas dos rins.
Eventos adversos podem ocorrer em qualquer organização, mesmo nas bem
estruturadas, no cuidado aos pacientes renais crônicos que apresentam uma variedade
de co-morbidades, torna-se fundamental que a estratégia da segurança seja a de
antecipar o aparecimento dos possíveis eventos adversos.
Nas unidades de diálise, é necessário o conhecimento e a experiências de profissionais
especializados. As equipes precisam ser capacitadas, re-treinadas e estimuladas
regularmente.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

· Pirogenia
· Soro conversão – HIV
· Soro conversão – Hepatite B
· Soro conversão – Hepatite C
· Infecção relacionada a acessos vasculares (Cateter e FAV)
· Complicações não infecciosas relacionadas a acessos vasculares (Cateter e FAV):
Formação de coágulos, Dificuldade na canulação de FAV, Estenose de vasos,
deslocamento da agulha do acesso e desconexões do cateter
· Queda
· EA relacionado à prescrição de medicamento
· EA relacionado a administração de medicamento
· Parada cardiorrespiratória

Grupo responsável pela elaboração:

Isabella Carvalho Ribeiro
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P17

· Intercorrências assistenciais: reação alérgica, hipoglicemia, embolia gasosa,

arritmias.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
· Atender a RDC 11 (13-3-2014)
· Instituir protocolo de prevenção de infecção relacionado a acessos vasculares
(incluindo cateteres)
· Uso único de linhas e dialisadores (nos pacientes HIV, hepatite B e C)
· Utilizar sala, máquina e funcionário exclusivo a pacientes com hepatite B
· Dispor de protocolo de anticoagulação
· Corrigir condições do acesso
· Dispor de recursos para pronto atendimento de urgência
· Implantação de rotina incluindo definição de competências para enfermeiro e
técnico de enfermagem
· Treinamento preventivo e corretivo dos membros da equipe
· Instituir protocolo de prevenção de quedas
· Disponibilizar um manual de interação de medicamentos, e de ajustes de doses
· Instituir protocolo de uso seguro de medicamentos
· Dispor de check list para admissão (em cada sessão)

CHECK LIST DE SEGURANÇA – Em anexo

· Identificação da máquina de HD
· Identificação do capilar e linhas venosa e arterial
· Objetivo de UF
· Fluxo
· Tempo de HD
· Avaliar fixação de FAV
· Avaliar conexões do cateter duplo lúmen
· Tamanho do capilar correto de acordo com a prescrição médica

Grupo responsável pela elaboração:

Isabella Carvalho Ribeiro
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P17

INDICADORES
1- TAXA GERAL DE MORTALIDADE:
Definição Número de óbitos em relação ao número de pacientes em programa de tratamento
Fórmula Número de óbitos / Número de pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

2- IINCIDÊNCIA DE PIROGENIAS

Definição Ocorrência de febre (TAX 37,5 C) e/ou episódio significativo de calafrios durante ou até 30
minutos após o término da sessão de hemodiálise.
Fórmula Número de pirogenias / Número de pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

3- TAXA DE SOROCONVERSÃO PARA HEPATITE B

Definição Paciente previamente negativo para Hepatite B que adquire Hepatite B durante o mês
considerado
Fórmula Número de soro conversão / Número pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

4- TAXA DE SORO CONVERSÃO PARA HEPATITE C

Definição Paciente previamente negativo para Hepatite C que adquire Hepatite C durante o mês
considerado
Fórmula Número de soro conversão / Número de pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

5- TAXA DE SOROCONVERSÃO PARA HIV

Definição Paciente previamente negativo para HIV que durante o processo de diálise adquire HIV
Fórmula Número de soro conversão / Número de pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

6- INCIDÊNCIA DE QUEDAS DURANTE A SESSÃO DE DIÁLISE

Definição Queda de paciente durante a permanência do paciente no Serviço de Diálise (pré, trans e
pós-sessão de diálise)
Fórmula Número de quedas / Número de pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

Grupo responsável pela elaboração:

Isabella Carvalho Ribeiro
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 99 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 01/12/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P17

7- INCIDÊNCIA DE PCR DURANTE A SESSÃO DE DIÁLISE

Definição PCR durante a permanência do paciente no Serviço de Diálise (pré, trans e pós-sessão de
diálise)
Fórmula Número de PCR/ Número de pacientes dialisados-mês* 100
Frequência Mensal

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANVISA, Ministério da saúde. Boletim informativo sobre segurança do paciente e

qualidade assistencial em serviços de saúde. Brasília: GGTES/ANVISA,2011.
2. Vieira C, Silva DR, Prates CG. Manual de Segurança do Paciente Renal Crônico
em Diálise, 1ª. Ed. – Porto Alegre: Next Comunicação Sustentável, 2014.
3. RDC Nº. 11, DE 13 DE MARÇO DE 2014.

4. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Acesso vascular para Hemodiálise. Manual de
diálise. 3ª edição, Medsi, 2003; 68 – 102.

Grupo responsável pela elaboração:

Isabella Carvalho Ribeiro
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 100 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 01/12/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.A1

Centro Integrado de Nefrologia

CHECK LIST DE SEGURANÇA - MÁQUINA Nº
Fixação
Identificação Adequada Prescrição Médica
das Conexões
Data
Linha Tempo
Máquina/ Paciente Capilar Arterial Linha Venosa HD Fluxo BS Objetivo UF Capilar Agulhas do Cateter
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S: Sim, N: Não, C: correto, E: Errado, A: Adequado e I: Inadequado

Grupo responsável pela elaboração:

Isabella Carvalho Ribeiro
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 101 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 01/12/2014

ANEXOS NSP.A1

NSP.A1 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA

Grupo responsável pela elaboração:

Flora Marta Giglio Bueno
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 102 -
Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 001
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Implantação Data:
28/05/2014 01/12/2014

ANEXOS NSP.A1

Grupo responsável pela elaboração:

Flora Marta Giglio Bueno
Responsável pela área Data: 01/12/2014 CCIH Data: 01/12/2014 SST Data: 01/12/2014
Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 103 -