SAÚDE COLETIVA

Janete Arcari
 Sistema Único de
Saúde (SUS)
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste capítulo, você deverá apresentar os seguintes aprendizados:

 Reconhecer a estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS) e suas prin-

cipais normativas.
 Identificar seus princípios e diretrizes.
 Destacar os avanços e desafios do SUS.

Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como princípio basilar a universali-
zação do acesso às ações e serviços de saúde, garantindo que todos os
cidadãos tenham direito de acesso aos serviços de saúde, sem privilégios
ou exclusões, e sejam atendidos conforme suas necessidades, de forma
resolutiva, considerando-se ainda as necessidades coletivas.
Com o passar dos anos, o processo de implantação e consolidação
do SUS, desde sua concepção na Constituição Federal, em 1988, vem
sendo objeto de sucessivos instrumentos normativos, com objetivo de
regulamentar o sistema e colocar em prática seus objetivos, diretrizes e
princípios.
Neste capítulo, você estudará os aspectos do SUS, criado em 1988 pela
Constituição Federal Brasileira, e que se constitui como um dos maiores
sistemas públicos de saúde do mundo, que se propõe a garantir o acesso
universal, integral e gratuito a todos os brasileiros. Assim, será abordada a
história do SUS, seus princípios, pressupostos, avanços e desafios.

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 102 Sistema Único de Saúde (SUS)

Principais normativas do novo sistema

O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1981 e regulamentado pelas
leis 8.080/90 e 8.142/90, relativas à participação da população nos serviços
(BRASIL, 1990a, 1990b).
A Constituição, em seu art. 198, criou o SUS com base nas seguintes
considerações:

 a saúde é um direito de todos e um dever do Estado;

 o acesso às ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da
saúde é universal e igualitário, ou seja, todos têm direito.

E foi definido da seguinte maneira:

 descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

 atendimento integral, com prioridade para as atividades de prevenção,
sem prejuízo dos serviços assistenciais;
 participação da comunidade.

Após sua criação, houve a necessidade de regulamentação, que ocorreu em

1990, com a promulgação das duas Leis Orgânicas da Saúde: a Lei 8.080/90,
que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências, e a Lei 8.142/90, que dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais
de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.

A organização estruturante dos princípios

e diretrizes do SUS
Os princípios e diretrizes do SUS estão na Constituição Federal de 1988,
regulamentados e confirmados no capítulo II, artigo 7º da lei 8.080/90 (BRA-
SIL, 1990):

Art. 7º. As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados

contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde -
SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo
198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios.

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 Sistema Único de Saúde (SUS) 103

I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de

assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo
das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos
para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e
a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada
esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e sa-
neamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos
da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de
serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de
meios para fins idênticos.

São no total 13 princípios/diretrizes, dos quais, dar-se-á destaque aos mais

“importantes”:
O princípio de universalidade determina a saúde como um direito de
cidadania, ao ser definido pela Constituição Federal como um direito de todos
e um dever do Estado. Com a instituição do princípio de universalidade, todas
as pessoas passaram a ter direito de acesso às ações e aos serviços de saúde,
serviços esses que antes eram restritos aos indivíduos segurados à previdência
social ou àqueles que eram atendidos na rede privada.
O princípio de integralidade fundamenta-se no entendimento de que as
pessoas têm o direito de serem atendidas no conjunto de suas necessidades,
individuais e coletivas, e que os serviços de saúde devem estar organizados
de modo a oferecer todas as ações requeridas por essa atenção integral. Dessa
forma, o SUS deve desenvolver ações, em relação ao ambiente e às pessoas,
destinadas à promoção, à proteção e à recuperação da saúde, bem como à
reabilitação.

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Por meio da equidade objetiva-se diminuir as diferenças sociais, o que

é caracterizado como o princípio de justiça social. O princípio de equidade
destaca-se por assegurar e considerar as diferenças entre os diversos grupos de
indivíduos, alocando recursos onde as carências são maiores, a partir de uma
característica redistributiva. O princípio de equidade corresponde, portanto,
a oferecer mais a quem mais precisa, de forma a dar condições para que todos
tenham a mesma possibilidade (Figura 1).

Figura 1. Ilustração da diferença entre igualdade e equidade.

Fonte: Porcari (2018).

As diretrizes do novo sistema de saúde serviram de base para estruturar

as mudanças necessárias, fortalecendo a descentralização, de forma que cada
município passasse a gerir as ações em saúde segundo as necessidades locais.

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 Sistema Único de Saúde (SUS) 105

Avanços e desafios do SUS

Descentralização da gestão do SUS

A descentralização politico-administrativa, através da municipalização, promo-
veu a reorganização dos serviços e ações em saúde, a redistribuição de poder
e competências, bem como a responsabilização dos municípios na promoção
de mudanças no modelo assistencial, no planejamento, na organização, no
controle, na avaliação e na gestão dos serviços públicos de saúde de seu
território. É uma estratégia para minimizar as desigualdades regionais. Ela
prevê não apenas a transferência, da esfera federal para as demais esferas, da
responsabilidade de execução das ações, mas trata-se também de efetuar a
descentralização de recursos financeiros e de poder.
Durante a década de 1990, ocorreram os principais avanços do processo
de descentralização do setor saúde no Brasil. A esfera municipal tornou-se a
principal responsável pela gestão da rede de serviços de saúde no país e pela
prestação direta da maioria das ações e programas.
No início da mesma década, em que o país vivia sob impacto da crise
fiscal e escassez de recursos, foram incluídas na agenda preocupações como
a eficiência, a eficácia e a efetividade da ação governamental, além da quali-
dade dos serviços. Nesse mesmo período, a descentralização ganhou força: o
que antes enfatizava a transferência de atribuições para ganho de eficiência,
passou a integrar a dimensão de redistribuição do poder, tencionando a des-
burocratização e a hierarquização dos processos decisórios.
A importância da ação municipal desde a década de 1990, principalmente
na área social, chama atenção para um conjunto de abordagens inovadoras
e, também, para o estabelecimento de novas esferas de participação e nego-
ciações entre os atores, nos cenários das políticas públicas. A diversidade
das características dos municípios no Brasil fez com que a descentralização
não ocorresse de forma homogênea. Esse mesmo fator interferiu também na
capacidade dos municípios em assumir a gestão. Mesmo assim, a descentra-
lização favoreceu novos arranjos institucionais como a promoção de ações
intersetoriais integradas, diminuindo a fragmentação das ações em parceria
com outros níveis de governo e com governos de outros municípios.
A descentralização pode ser vista também como facilitadora para o con-
trole social da saúde e para a participação popular. A participação popular
se dá, sobretudo, nos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde
e nas respectivas Conferências de Saúde, realizadas a cada quatro anos. As
Conferências e os Conselhos são constituídos por gestores, profissionais de

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 106 Sistema Único de Saúde (SUS)

saúde, usuários do sistema (50%), e outras entidades/pessoas representativas,

de forma paritária, e têm, dentre outras, a função de formular as diretrizes da
política de saúde e de acompanhar sua execução.

Arranjo institucional e processo decisório do SUS

O sistema se organiza mediante a integração das ações e dos serviços de
saúde entre os entes federados, na conformação da rede dessas ações e desses
serviços, as chamadas redes de atenção à saúde.
Ao analisar o SUS em suas estruturas, suas competências e seus serviços,
abrangendo a organização em regiões de saúde, a hierarquização, segundo
os níveis de complexidade de serviços, a competência constitucional e as
desigualdades entre os entes federativos e as instâncias de decisão, constata-se
uma interdependência no âmbito do SUS, que deve integrar seus serviços uns
com os outros nas regiões de saúde.

Regionalização da assistência à saúde

A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária
para garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais,
promover a equidade e a integralidade da atenção, racionalizar os gastos,
otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização.
Oferece também os meios para melhorar a coordenação e a integração do
cuidado em saúde e seus custos e proporciona escala mais adequada e maior
participação dos cidadãos no processo de tomada de decisão.
Apesar de ser uma importante ação estruturante do SUS, a Regionalização
apresenta desafios, tais como as dificuldades para integrar e coordenar as
ações e serviços em diferentes espaços geográficos, com distintas gestões
para atender às necessidades de saúde e demandas da população na escala,
na qualidade e com os custos adequados.
O sistema se organiza mediante a integração das ações e dos serviços
de saúde entre os entes federados, na conformação das redes dessas ações e
desses serviços, as chamadas redes de atenção à saúde.

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 Sistema Único de Saúde (SUS) 107

Espaços de governança do SUS

As Comissões Intergestores foram legitimadas como uma inovação de gestão
na política de saúde e constituem-se como espaços de negociação, planejamento
e decisão permanentes nas questões operacionais da descentralização e na
construção de pactos nacionais, estaduais e regionais no SUS. Esse modelo
de gestão compartilhada entre entes federativos corrobora com a construção
coletiva e traz o tema da saúde para o centro da articulação política, tornando-
-o protagonista na agenda de desenvolvimento do país. É uma oportunidade
para fortalecer a governança nesses espaços e priorizar a responsabilização
dos entes, de modo que a tomada de decisão na gestão tenha transparência e
busque o acesso integral a assistência à saúde.
Consideremos o cenário brasileiro a partir dos anos 1990, em que houve um
grande esforço no sentido de se construir um modelo de saúde e da definição
de papéis para cada esfera de governo, em que se desenvolveram estruturas,
tecnologias e mecanismos institucionais de relacionamento entre os gestores
no SUS e destes para com a sociedade, determinando o papel de cada um
desses entes e sua função gestora.
Os gestores atuam em duas vertentes imbricadas: o âmbito político e o
âmbito técnico, sendo que, no âmbito político, o principal compromisso é com
a população: o gestor é um ator no exercício da gestão da saúde voltado para o
interesse público e não para interesses particulares ou privados. Assim, vale
destacar a participação e o papel dos conselhos nacionais de representação dos
gestores estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS), espaços formais
na relação entre os entes federados e sua participação nas CITs, CIBs e CIRs
(Figura 2) e os colegiados de participação da sociedade (conselhos de saúde
permanentes e deliberativos), que integram a estrutura decisória no SUS
(BRASIL, 2009).

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 108 Sistema Único de Saúde (SUS)

Figura 2. Representação da estrutura institucional onde ocorrem as decisões e os rumos

das políticas públicas de saúde.

As Comissões Intergestores constituem-se como espaços de negociação,

planejamento e decisão permanente nos aspectos operacionais da descentra-
lização e na construção de pactos nacionais, estaduais e regionais no SUS.

Recursos Financeiros
Os percentuais de investimento financeiro dos municípios, estados e União
no SUS são definidos atualmente pela Lei Complementar nº 141, de 13 de
janeiro de 2012, resultante da sanção presidencial da Emenda Constitucional
29 (BRASIL, 2012). Por esta lei, municípios e Distrito Federal devem aplicar
anualmente, no mínimo, 15% da arrecadação dos impostos em ações e serviços
públicos de saúde, cabendo aos estados 12%. No caso da União, o montante
aplicado deve corresponder ao valor empenhado no exercício financeiro an-
terior, acrescido do percentual relativo à variação do Produto Interno Bruto
(PIB) do ano antecedente ao da lei orçamentária anual.

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 Sistema Único de Saúde (SUS) 109

A movimentação dos recursos financeiros é realizada com os Fundos de

Saúde, que se constituirão em unidades orçamentárias e gestoras dos recursos
da saúde. Outro debate que se levanta a partir do subfinanciamento da saúde é
a relação entre o público e o privado, já que recursos públicos acabam sendo
repassados ao setor privado.
A queda da participação dos recursos federais no financiamento da saúde
pública reduz o papel exercido pelo governo federal na determinação da política
de saúde e aumenta a dos municípios, o que justifica o aumento crescente da
preocupação dos gestores municipais, fato que tende ao agravamento, consi-
derando a promulgação da Emenda Constitucional nº 95 de 15 de dezembro
de 2016, que congelou os gastos com saúde por 20 anos e estabeleceu limites
desfavoráveis de correção dos no financiamento da saúde (BRASIL, 2016).
Ainda sobre mudanças no financiamento do SUS, no dia 28 de dezembro
de 2017 foi publicada, em Edição Extra do Diário Oficial da União, a Portaria
nº 3.992, de 28/12/2017. Essa Portaria trata do financiamento e da transferência
dos recursos federais para as ações e os serviços públicos de saúde do SUS
(BRASIL, 2017).. Essa Portaria trata do financiamento e da transferência
dos recursos federais para as ações e os serviços públicos de saúde do SUS
(BRASIL, 2017).
A Portaria traz um novo modelo de financiamento do SUS, que vai transferir
para estados e municípios a responsabilidade de decidir em quais programas e
serviços de saúde serão aplicados os recursos repassados pelo governo federal,
e começou a valer a partir de janeiro de 2018.
Desde a publicação da Portaria nº 204/2007, os blocos de financiamento
sempre se caracterizaram por serem blocos financeiros, tendo uma conta
corrente vinculada a cada um dos 5 blocos de custeio: atenção básica, média
e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, assistência farmacêutica, vigi-
lância em saúde e gestão do SUS, e o Bloco de Investimento (BRASIL, 2007).
A nova Portaria traz expressivas mudanças, entre elas a junção dos antigos
blocos de financiamento de custeio em um único bloco, mantendo-se grupos
de ações dentro do Bloco de Custeio. Esses grupos de ações deverão refletir
a vinculação, ao final de cada exercício, do que deu origem ao repasse do
recurso, bem como o estabelecido no Plano de Saúde e na Programação Anual
de Saúde dos entes.

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 110 Sistema Único de Saúde (SUS)

1. O Decreto nº 7.508, de 28 de junho e substâncias de interesse

de 2011, regulamenta a Lei nº 8.080 e para a saúde e participar da
dispõe sobre a organização do SUS, produção de medicamentos,
apresentando diversos dispositivos equipamentos, imunobiológicos,
para isto. Qual é possível excluir? hemoderivados e
a) Região de Saúde. outros insumos.
b) Rede de Atenção Psicossocial e) conforme a Constituição, as
à Saúde (RAPS). atribuições do SUS basicamente
c) Comissões Intergestores se resumem a atender pessoas
(CIT/CIB/CIR). carentes que não têm condições
d) Contrato Organizativo da Ação de pagar planos privados.
Pública da Saúde (COAP). 3. As Normas Operacionais Básicas
e) Mapa da saúde. deram as condições necessárias
2. Baseado na seção Saúde, para que Estados e municípios
prevista na Constituição Federal, pudessem assumir as novas
é correto afirmar que: atribuições de gestão, definindo
a) conforme o Art. 196, a saúde é também os critérios para repasses
um direito de todos e dever do de recursos Fundo a Fundo. Sobre
Estado, que se responsabiliza as NOBs, é correto afirmar que:
exclusivamente por ações e a) a NOB 91 é a que altera os
serviços para a sua promoção, critérios de transferência
proteção e recuperação. automática de recursos
b) são diretrizes do SUS a para implantar o Piso de
descentralização, o acesso Atenção Básica (PAB).
à informação e o direito b) a NOB 91 tem como principal
equânime à saúde. característica a presença de
c) apesar de existir a Lei nº 8.142, Estados e municípios como
de 28 de dezembro 1990, que gestores dos serviços de saúde.
dispõe sobre a participação c) é a NOB 93 que cria instâncias
da comunidade na gestão do colegiadas de decisão através
SUS, na seção sobre saúde das Comissões Intergestores.
da Constituição Federal d) as Comissões Intergestores se
não há referência sobre a dividem em três na NOB 93:
participação da comunidade. Bipartite, Tripartite e Regional.
d) entre as competências do Art. e) ao contrário do movimento das
200 para o SUS estão: a) executar NOB 91 e 93, o texto da NOB 96
as ações de vigilância sanitária preconiza a centralização do SUS.
e epidemiológica, bem como 4. Quais das alternativas, a seguir,
as de saúde do trabalhador são diretrizes do SUS?
e b) controlar e fiscalizar a) Divulgação de informações
procedimentos, produtos quanto ao potencial dos

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 Sistema Único de Saúde (SUS) 111

serviços de saúde e a sua administrativa com direção única

utilização pelo usuário; utilização em cada esfera de governo e
da epidemiologia para o participação da comunidade.
estabelecimento de prioridades, 5. No texto “O Sistema Único
alocação de recursos, de Saúde, 20 anos: balanço e
orientação programática e perspectivas”, a autora Telma Maria
participação da comunidade. Gonçalves Menicucci nos apresenta
b) Preservação da autonomia avanços e desafios do SUS. Nesse
das pessoas na defesa de sua sentido, é correto afirmar que:
integridade física e moral, a) na perspectiva da organização
igualdade da assistência à da assistência, o desafio do SUS
saúde, com privilégios e direito era substituir os modelos de
à informação às pessoas livre demanda por um modelo
assistidas sobre sua saúde. hospitalocêntrico de qualidade.
c) Divulgação de informações b) o Programa de Agentes
quanto ao potencial dos Comunitários de Saúde
serviços de saúde e a sua (PACS) e o Programa Saúde
utilização pelo usuário, da Família (PSF) foram as
utilização da epidemiologia primeira medidas mais efetivas
para o estabelecimento para superar o modelo de
de prioridades, a alocação atenção hospitalocêntrico e
de recursos e orientação garantir o acesso universal.
programática e desigualdade c) com o crescimento de
da assistência à saúde, dispositivos de atenção básica
beneficiando os que têm menos. (AB), a proporção de óbitos
d) Integração em nível executivo por diarreia passa de 4,13% em
das ações de saúde, meio 1990 para 10,83% em 2005.
ambiente e saneamento básico, d) após mais de 20 anos de
conjugação dos recursos SUS, o desafio de pensar
financeiros, tecnológicos, o financiamento para a
materiais e humanos da União e viabilização de um sistema
dos municípios na prestação de público e universal já não
serviços de assistência à saúde é mais um nó do SUS.
da população e capacidade e) a autora aponta como
de resolução dos serviços em perspectiva de avanços do
todos os níveis de assistência. SUS a liberação de atuação
e) Universalidade de acesso do setor privado de saúde
aos serviços de saúde em cada vez mais livre, sem
todos os níveis de assistência, regulações burocráticas.
descentralização político-

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 112 Sistema Único de Saúde (SUS)

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Senado Federal, 1998.
BRASIL. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Dis-
posições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras
providências. Brasília, DF, 2016. Disponível em: <[Link]
constituicao/emendas/emc/[Link]>. Acesso em: 03 mar. 2018.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providencias. Brasília, DF, 1990a. Disponível em:
<[Link] Acesso em: 03 mar. 2018.
BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comu-
nidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências inter-
governamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
Brasília, DF, 1990b. Disponível em: <[Link]
htm>. Acesso em: 03 mar. 2018.
BRASIL. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art.
198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados
anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços
públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências
para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas [...]. Brasília,
DF, 2012. Disponível em: <[Link]
Acesso em: 03 mar. 2018.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Reflexões aos novos
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Municipais de Saúde Distrito, 2009.
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setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS,
o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá
outras providências. Brasília, DF, 2011. Disponível em: <[Link]
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203 de 1996. Brasília, DF, 1996. Disponível em:
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transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma
de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Brasí-
lia, DF, 2007. Disponível em: <[Link]
prt0204_29_01_2007_comp.html>. Acesso em: 03 mar. 2018.

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 Sistema Único de Saúde (SUS) 113

BRASIL. Portaria nº 3.991, de 28 de dezembro de 2017. Habilita o Estado, Município ou

Distrito Federal a receber recursos destinados à aquisição de equipamentos e materiais
permanentes para estabelecimentos de saúde. Brasília, DF, 2017. Disponível em: <http://
[Link]/images/pdfs/[Link]>. Acesso em: 03 mar. 2018.
PORCARI, R. Igualdade e equidade. 18 jan. 2018. Disponível em: <[Link]
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Leituras recomendadas
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ARCARI, J. M.; RITTER, F.; MARTINS, A. B. Avaliação da satisfação dos usuários da atenção
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BULGARELLI, A. F. et al. (Org.). Redes de atenção à saúde: práticas, experiências e pro-
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