DISCINESIA ESCAPULAR

A escápula é uma grande contribuinte na manutenção das funções normais do

complexo articular do ombro, pois o seu equilíbrio cinemático permite que o
úmero se desloque com eficiência. As escápulas agem como uma plataforma
estável na ativação dos músculos proximais, o que auxilia na coaptação da
articulação glenoumeral.
Geralmente resulta do desequilíbrio do ritmo escapulotorácico, e consiste na
alteração do posicionamento e mobilidade das escápulas em relação à caixa
torácica.
A discinesia escapular pode ser secundária a alterações posturais, patologias
glenoumerais, como lesões glenoedais, impacto, tendinite do manguito rotador,
ou como uma resposta de inibição muscular a um estímulo doloroso.
Alguns estudos citam que a discinesia pode ser proveniente de uma excessiva
cifose torácica, por lesões nervosas, alterações proprioceptivas, fratura da
clavícula ou lesões acromioclaviculares. Sendo as causas mais comuns as
alterações ou atraso na ativação e coordenação dos músculos estabilizadores
das escápulas como também ausência de flexibilidade, fraqueza e contratura
muscular / ligamentar do complexo articular do ombro. Importante frisar que
quando as escápulas não fornece a estabilização necessária, a articulação do
ombro é afetada, sendo a sua função ineficiente predispondo a lesões como
capsulite adesiva, instabilidades e síndrome do impacto.
A avaliação da discinesia escapular ainda é um desafio, pois é um processo
mais qualitativo que quantitativo. Logo, durante a avaliação das escápulas a
presença ou ausência da discinesia deve ser determinada através de um
exame clínico constituído por inspeção da posição escapular no repouso, como
também durante o movimento de elevação do membro superior.
A avaliação escapular deve incluir movimentos escapulares normais, avaliação
da dinâmica do movimento, ativação muscular e devem ser feitas manobras
corretivas. A lordose lombar, a inclinação pélvica e a rotação do quadril devem
ser verificadas. A postura torácica e cervical também deve ser avaliada, uma
vez que o aumento da cifose torácica e a presença de escoliose podem afetar
diretamente o movimento da escápula, criando um contorno anormal do
movimento escapular. O excesso de lordose cervical pode afetar a retração e
protração escapular. A avaliação da escápula por si só deve ser feita
principalmente pela face posterior A musculatura da articulação
escapulotorácica deve ser avaliada para verificar a presença de espasmo nos
músculos romboide, dorsal grande, trapézio superior e inferior, subescapular,
redondo menor, infra-espinhal e supraespinhal. Essas áreas também devem
ser avaliadas para pontos de gatilho ativos. A avaliação dos pontos-gatilho
nesses músculos pode irradiar dor para os feixes do deltóide médio e do
cotovelo e, em casos graves, para o braço. 

A fraqueza muscular decorrente da discinesia escapular é mais comum no

braço abaixado. Uma manobra eficaz para avaliação da força muscular
escapular é realizar uma contração isométrica da escápula na retração. A
fraqueza da musculatura escapular pode se manifestar como uma dor tipo
queimadura em menos de 15 segundos, enquanto a escápula normal gera uma
contração nesta posição por 15 a 20 segundos sem dor ou fraqueza
muscular. Flexões de parede são eficazes na avaliação da força muscular do
serrátil anterior. Anormalidades escapulares podem ser observadas entre 5-10
flexões. 

A posição escapular pode ser avaliada de várias maneiras. As anormalidades

de elevação e rotação devem ser analisadas na posição de repouso. A
fraqueza do músculo serrátil anterior criará uma proeminência supramedial da
escápula e depressão do acrômio, enquanto a fraqueza do músculo trapézio
criará uma proeminência inferior e elevação do acrômio. Pode haver dor à
palpação anterior sobre o ombro no processo coracóide, secundária à tentativa
de adaptação do músculo peitoral menor e da cabeça curta do bíceps. A parte
supermedial (ângulo superior) pode ser dolorosa à palpação ou ao movimento
por causa da elevação da escápula e do trapézio. O movimento e a posição
escapular devem ser analisados tanto nas fases do movimento do ombro
quanto na depressão do ombro. 

Alguns testes são descritos por Kibler et al.  para avaliar a discinesia escapular,
são eles:

1. Teste de assistência escapular: avalia o impacto da escápula e o

envolvimento com a glenoide. Este procedimento avalia a atividade dos
músculos serrátil anterior e trapézio inferior. A eliminação ou
modificação dos sintomas desses músculos indica o foco da reabilitação;
2. Teste de retração escapular : envolve manualmente o estabilizador da
escápula em posição fechada sobre o tórax. Esta posição fornece uma
base de origem estável para o manguito rotador e muitas vezes melhora
a resistência do manguito rotador. O teste de retração escapular
também demonstra o impacto da escápula e o envolvimento com a
glenóide;
3. Teste de deslizamento da escápula lateral: é mais sensível aos padrões
discinéticos, pois ocorre uma protração excessiva. Uma assimetria de
1,5 cm é o limite da anormalidade e é mais comumente observada na
abdução dos ombros a 90 °. Na primeira posição, o paciente está com
os braços relaxados ao lado do corpo . Nesta posição, o ângulo medial
inferior da escápula é palpado e marcado em ambos os lados. O ponto
de referência está no backbone é o próximo processo espinhoso. As
medidas de referência da coluna até a face medial da escápula são
medidas em ambos os lados. O mesmo é feito com braços iguais ou
 inferiores a 90 ° de abdução do braço com rotação interna máxima da
articulação glenoumeral.

Discinesia escapular é um termo genérico que não designa exatamente o local

onde ocorre a disfunção, portanto, Kibler et al. propuseram um sistema de
avaliação de discinesia escapular que diferencia quatro padrões, sem
referenciar a ordem de gravidade. No padrão tipo I, apenas o ângulo inferior da
escápula encontra-se proeminente e, durante o movimento, o acrômio inclina-
se anteriormente e o ângulo inferior inclina-se dorsalmente. No tipo II há uma
proeminência da borda medial da escápula no repouso e a inclinação dorsal da
borda medial durante o movimento. No tipo III, a borda superior da escápula
permanece elevada no repouso e a escápula pode estar deslocada
anteriormente; durante o movimento não é observada a inclinação dorsal da
borda medial da escápula. O tipo IV é uma posição simétrica, na qual não se
observam excessiva mobilidade e proeminência escapular.
Outros métodos são utilizados para avaliar a discinese escapular, McClure et
al., verificaram que a medição do movimento escapular normal pode auxiliar
na identificação de movimento anormal. Mas a avaliação envolvia métodos e
recursos de alto custo que se tornam inviáveis na prática clínica.
O teste de discinese escapular tem sido utilizado, de maneira mais simples,
para classificar o indivíduos com (“sim”) ou sem (“não”) discinese escapular. A
presença da discinese é caracterizada pela evidente alteração da estabilidade
multiplanar da escápula durante a elevação do membro.
Matsuki et al., referem que existem diferenças na cinemática entre a escápula
dominante e não dominante, as quais devem ser levadas em consideração
durante a avaliação. A escápula dominante apresenta ~10° rotacionada para
baixo no repouso e ~4° para cima durante a elevação do membro superior
quando comparada a escápula não dominante.
Sistemas de medição inercial e magnética podem ser usados para avaliar
alterações cinemáticas tridimensionais, mas sua viabilidade e validade ainda
não foram demonstradas.
Uma forma mais objetiva e precisa, mas muito mais complexa de avaliar os
movimentos da escápula é a análise biomecânica tridimensional que é capaz
de mostrar que a escápula normalmente se move em torno de três eixos de
movimento simultaneamente no dia-a-dia comum. É importante ressaltar que
neste tipo de análise, em que é necessário colocar marcadores na escápula,
existe a dificuldade de traçar o movimento desta, pois ocorre um deslizamento
significativo da escápula em relação à pele. 

Desta forma, alguns métodos foram desenvolvidos para uma melhor precisão
na análise do movimento da escápula. A inserção de pinos intracorticais
associados a um dispositivo eletromagnético é obviamente a mais precisa, mas
é um método invasivo e clinicamente inviável. 

Outros métodos não invasivos, baseados em dispositivos de rastreamento

óptico ou eletromagnético, têm sido desenvolvidos para analisar o movimento
da escápula e utilizados para fins de diagnóstico e avaliação. 

A partir dos métodos citados anteriormente, foi desenvolvido e validado um

método utilizando um cluster posicionado no acrômio com base em marcadores
retrorrefletivos para rastrear o movimento tridimensional da escápula.  Esse
método, clinicamente viável, pode auxiliar na compreensão dos movimentos da
escápula para o movimento global do ombro. Dessa forma, pode gerar
benefícios tanto na área clínica quanto durante o exame físico, em uma
reconstrução cirúrgica ou em programas de reabilitação do ombro. 

A biofotogrametria digital tem sido considerada uma alternativa para a

avaliação quantitativa das assimetrias posturais na avaliação postural, podendo
ser utilizada para a realização de medidas lineares e angulares. 

Nos estudos de Juul-Kristensen et al.  verificou-se que a discinesia escápula

apresentava maior desalinhamento mapal medial, maior distância horizontal do
ângulo escapular inferior e maior rotação interna passiva do ombro, e também
verificou que casos com maior grau de discinesia escapular apresentaram
redução da capacidade do trabalho e da saúde em geral, e também notou que
a mialgia do trapézio superior está relacionada à discinesia escapular.

Teste de discinesia da escápula

O paciente é solicitado a flexionar e abduzir o ombro enquanto carrega pesos

leves. O médico então observa para ver se há alguma protrusão das bordas
medial / inferior da escápula para longe do tórax, às vezes chamada de
asa; entretanto, não é uma escápula alada verdadeira, como visto em uma
paralisia de nervo torácico longo. Movimentos descoordenados, como elevação
precoce / tardia da escápula e gagueira, também são observados. Este teste
usa a cinemática 3D visualmente alterada da escápula em ombros
discinéticos. Um segundo grupo de autores modificou o mesmo teste,
avaliando parâmetros definidos, registrando quaisquer achados positivos como
sim e achados normais como não. Atualmente, esse é o padrão ouro para
testes observacionais.

Teste de lâmina de escápula lateral

As medidas bilaterais são feitas do ângulo inferior da escápula até o processo

espinhoso mais próximo, enquanto os braços estão elevados. A diferença entre
as medidas de ambos os lados indica a gravidade da discinesia .

Teste de assistência da escápula

Este teste tenta reduzir a posição anormal de uma escápula
discinética. Durante a elevação do ombro, o clínico aplica pressão lateral na
porção inferior da borda medial da escápula enquanto estabiliza a borda medial
superior com a mão livre. Um teste é considerado positivo se a manobra alivia
a dor causada pelo impacto ou arco doloroso, tornando-a útil nessas
situações; entretanto, não é útil em indivíduos assintomáticos .

Teste de reposicionamento da escápula

Isso envolve a tentativa do clínico de realinhar a escápula estabilizando sua

borda medial e, simultaneamente, inclinar posteriormente a escápula enquanto
ela é retraída marginalmente na caixa torácica. Um resultado positivo é contado
se essa manobra reduzir a dor e houver um aumento da força durante a
contração isométrica do braço afetado durante a elevação.

Goniometria da escápula

É possível avaliar os movimentos discinéticos da escápula, em especial na

síndrome da escápula, por meio de um goniômetro. São realizadas três
medições estáticas objetivas.

The Infera

Esta é a diferença de altura (cm) entre a borda superomedial da escápula da

escápula afetada e a escápula contralateral. Apesar da medição ser feita no
eixo linear vertical, a medição é, na verdade, do deslocamento rotacional criado
pela inclinação para frente e PRO. No entanto, a diferença na altura permite
aos avaliadores medir a extensão da recuperação durante a reabilitação.

Deslocamento lateral

As medidas são feitas do ângulo da escápula superomedial até a linha

média. Isso é feito bilateralmente e a medição é dada como a diferença entre o
lado esquerdo e o direito (cm).

Abdução da Escápula

Isso é medido como o ângulo entre a borda medial da escápula e a linha média
do prumo. Isso também é medido no lado não afetado; o resultado é a
diferença entre os dois lados (cm).

A maioria dos pacientes com escápula doente terá resultados positivos em

todas as três categorias. Um sistema de pontuação foi elaborado imputando os
dados obtidos a partir da goniometria em uma tabela para dar uma avaliação
quantitativa da discinesia da escápula.

Análise Cinemática 3D

Estudos mapearam o movimento da escápula usando dispositivos de

rastreamento eletromagnético 3D. As coordenadas são interpretadas
colocando os transmissores alinhados com os planos do corpo principal; a
posição do assunto pode ser mantida colocando-os em linhas demarcadas
paralelas aos transmissores. Os receptores são então colocados no corpo, no
tórax, úmero e escápula. Os receptores são eletroímãs que podem ser
montados por pinos ósseos inseridos sob anestesia local ou fita adesiva. Os
indivíduos são solicitados a manter uma posição de repouso com os braços
estendidos e ao lado do corpo. Movimentos repetitivos, como abdução, rotação
e flexão do úmero, são realizados, e o transmissor e os receptores interagem
para mapear os movimentos da escápula em todas as três dimensões. A
inclinação anterior (AT) e a inclinação posterior da escápula são representadas
pela rotação da clavícula. Estudos têm sido feitos para mapear os movimentos
normais da escápula , bem como em pacientes com escápula discinética.

Tomografia Computadorizada 3D Wing

Em 2013, Park et al.  publicaram um artigo destacando o uso da tomografia

computadorizada (TC) 3D wing no mapeamento dos movimentos discinéticos
da escápula. O estudo foi conduzido por pesquisadores treinados em 89
indivíduos (178 ombros) com discinesia da escápula conhecida, agrupados em
um dos quatro tipos de discinesia da escápula descritos por Kibler.

Para calcular a magnitude dos movimentos anormais na TC, três marcos

ósseos foram usados; o ângulo medial inferior da escápula (IMA), a articulação
AC e a raiz da espinha da escápula (RSS). A partir desses pontos de
referência, cinco movimentos da escápula foram registrados: UR, IR, AT, ST e
PRO. As medidas foram feitas com o paciente deitado em decúbito dorsal no
tomógrafo. A UR foi medida a partir da vista coronal posterior e considerada
como o ângulo entre a linha que une a articulação AC à RSS e ao eixo
vertebral. A RI foi obtida em uma visão axial superior; o ângulo medido foi a
partir da linha que une as articulações AC bilaterais e a linha entre a articulação
AC e RSS. AT foi obtido na vista sagital lateral; o ângulo foi medido a partir da
linha entre o IMA até a borda medial da escápula e o eixo vertebral. ST foi
medido na vista coronal posterior; a medida foi entre a articulação AC à
proeminência da vértebra de C7 e o eixo vertebral. O PRO foi medido na vista
axial superior e considerado como a linha do eixo vertebral e a linha da
articulação AC até o meio do corpo vertebral C7. Os valores acima podem ser
comparados com os valores de referência normais.

O tratamento para as discinesias escapulares geralmente é conservador, tendo

a fisioterapia como a sua principal alternativa. Caso a escápula apresente
alterações no padrão de sua movimentação, o tratamento da discinesia
escapular deve começar com a otimização da estabilidade dinâmica. Esta
reabilitação deve incluir o sincronismo de forças entre os músculos
escapulotorácicos e escapuloumerais com base em protocolos de reabilitação
que devem enfatizar os depressores da cabeça umeral, estabilizadores da
escápula e de músculos que atuam primariamente no complexo articular do
ombro. Inicialmente, os exercícios devem integrar a estabilização escapular,
para isso, são necessárias técnicas a fim de manter a escápula na posição
correta, que evita o impacto e mantém as relações comprimento-tensão dos
músculos. Cada progressão dos exercícios deve começar com alongamento,
para uma postura correta, seguido de exercícios de fortalecimento dos
músculos escapulares.
Para a estabilização escapular são propostos alguns exercícios que ativam os
músculos que controlam e movem a escápula, dentre eles, os músculos do
manguito rotador, trapézio médio e inferior e serrátil anterior. (restaurar o
movimento e estabilidade escapular, facilitar o ritmo escápuloumeral e diminuir
as chances de surgimento de síndrome do impacto do complexo articular do
ombro)
1. Exercício scapular-clock: O paciente em pé, coloca a mão do lado lesionado
em uma bola sobre uma superfície, então move a bola no sentido horário, três,
seis e nove horas, facilitando a elevação, retração, depressão, e protração da
escápula respectivamente;
2. Exercício ball-stabilization: pode ser iniciado precocemente e progredir em
todo curso do tratamento. O paciente deve ficar em pé ao lado de uma parede
com membro acometido estendido e a mão sobre uma bola, o mesmo deve
evitar que a bola se mova. O fisioterapeuta aplica perturbações em diversas
direções, com intuito de fortalecer vários estabilizadores da escápula. Este
exercício pode ser intensificado aumentando as perturbações e a massa da
bola.
3. O exercício de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) (flexão de
ombro, abdução e rotação externa): imita a direcionalidade funcional e auxilia
no condicionamento dos três planos. Este exercício pode ser feito ativamente
sem carga ou utilizando halteres e faixas elásticas;
4. Exercícios pliométricos utilizando bolas com diferentes cargas: fornecem boa
progressão para melhorar a estabilidade escapular. O paciente deve jogar a
bola que está acima da cabeça em diferentes direções para ativar diferentes
músculos.
5. Exercícios de socos alternados: auxilia no fortalecimento do músculo serrátil
anterior, bem como os músculos do manguito rotador. Pode-se iniciar o
exercício na postura estática utilizando halteres leves e evoluir para socos
alternados com pisada a frente utilizando elásticos;
Alguns autores sugerem que os protocolos de reabilitação devem ser iniciados
com baixas cargas e maior número de repetições, uma vez que, os músculos
estabilizadores do complexo articular do ombro tendem a não aumentar sua
ativação com o aumento das cargas.
Além destes exercícios de estabilização e fortalecimento, o trabalho
proprioceptivo para estimular uma melhor consciência corporal deve ser
realizado, nas instabilidades do complexo articular do ombro, para melhorar o
controle neuromuscular em posições “de risco”, como a abdução e rotação
externa máxima. Os exercícios proprioceptivos podem incluir descarga de peso
e movimentos em diagonais como na Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva, contribuindo para um melhor controle escapular, melhor
ativação dos músculos do manguito rotador, auxiliando na prevenção de
lesões.