CURSO DE
Condutas Pediátricas no Pronto
Atendimento e na Terapia Intensiva
EXACERBAÇÃO DE ASMA
Débora Carla Chong e Silva
Universidade Federal do Paraná – UFPR
Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR
Departamento Científico de Pneumologia Pediátrica da SBP
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
RACIOCÍNIO NA EXACERBAÇÃO
Diagnóstico: é asma? PERGUNTA 1
Gravidade da Crise PERGUNTA 2
Manejo na Emergência PERGUNTA 3
ALTA INTERNAMENTO UTI
PERGUNTA 4
PERGUNTA 1
É Asma?
DIAGNÓSTICO
➢ História Clínica
➢ Exame Físico
[Link]
➢ Exames complementares
➢ Avaliação da função pulmonar
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO – Quando pensar em asma?
Característica Características sugerindo asma
- Tosse não produtiva ou recorrente que piora a noite ou acompanhada
Tosse por sibilos ou dificuldade respiratória.
- Tosse quando exercício, sorri, chora ou exposta à fumaça de cigarro na
ausência de infecção respiratória.
Sibilância - Sibilância recorrente incluindo durante o sono ou desencadeantes tais
como exercício, sorri, chora ou exposta à fumaça de cigarro ou poluição
do ar.
Dificuldade ou respiração - Ocorrendo com exercício, sorri, chora
pesada ou taquipneia
Limitação da atividade - Não corre, brinca ou ri na mesma intensidade das outras crianças;
cansa antes durante a caminhada (quer ser carregado)
Passado ou história familiar - Outras doenças alérgicas (DA ou RA). Asma em parentes de primeiro
grau
Resposta a baixa dose de ICS - Melhora clínica durante 2-3 meses com medicação de controle e
e SABA quando necessário piora quando cessa o tratamento
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
Mediadores Inflamatórios
Edema
Broncoespasmo
Excesso de muco
Obstrução das Vias Aéreas
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
DIAGNÓSTICO
Obstrução das vias aéreas
Sintomas:
tosse
dispneia
dificuldade para respirar
SIBILÂNCIA
EXACERBAÇÃO (CRISE)
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO NA CRISE
➢ Sibilância
➢ Sinais de desconforto respiratório
uso de musculatura acessória (tiragens)
aumento do diâmetro AP do tórax
➢ Tempo expiratório prolongado
➢ Hiperressonância à percussão do tórax
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
➢ Doenças alérgicas associadas:
➢ Rinite alérgica
➢ Dermatite atópica
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International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES – Radiografia tórax
➢ Poucas informações !!
➢ Hiperinsuflação
➢ Aumento da trama brônquica nas crises
➢ Diagnóstico diferencial com outras doenças
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International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES – Gasometria arterial
➢ Hemograma – número de eosinófilos aumentado
Infecção viral x bacteriana
➢ Gasometria arterial – hipóxia e hipercapnia
Acidose Respiratória
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DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES – Função pulmonar
Medida do pico de fluxo expiratório
peak flow
** Crianças maiores e adultos
** Difícil performance na crise
** Utilizada no controle de tratamento
** Treinamento dos profissionais
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International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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PERGUNTA 2
É Grave?
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
GRAVIDADE - Escores
Achados Muito grave Grave Moderada / Leve
(Insufic. Respiratória)
Gerais cianose,sudorese, S/ alterações S/ alterações
exaustão
Estado Mental agitação,sonolência normal normal
Dispnéia grave moderada ausente / leve
Fala frases curtas / mono parciais frases completas
Mus. acessória acentuadas acentuadas leve / ausente
Sibilos ausentes (MV localizados/ ausente (MV nl)
diminuído) difusos difusos
FR aumentada aumentada nl/aumentada
FC > 140 ou bradicardia > 110 < ou = 110
PFE < 30% 30 -50% > 50%
SaO2 < 90% 91 - 95% > 95%
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
GRAVIDADE – Escores - PRAM
Aplicar na admissão na
Sala de Emergência e na
avaliação da 1º hora
IMPORTANTE!!!!
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
GRAVIDADE
Insuficiência respiratória
➢ Agitação
Situação
➢ Torpor
crítica!!!
➢ Cianose
➢ Tórax fixo
➢ “Tórax silencioso”
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GRAVIDADE
ASMÁTICOS DE RISCO
➢ Visitas ao PS (3) ou internamentos (2) / ano
➢ Uso regular de corticosteroide sistêmico
➢ Consumo de 2 frascos de aerossol por mês
➢ Problemas psicológicos e sociais Asma Fatal
➢ Doenças associadas ou
➢ Asma lábil
Quase Fatal
➢ Percepção inadequada da obstrução
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
PERGUNTA 3
Como tratar?
Depende
da
gravidade
do caso!
[Link]
GRAVE
LEVE ou MODERADA
Falando palavras (entrecortadas)
Falando frases
Senta-se curvado para frente
Sem agitação
Agitado
FR aumentada
FR=30/min
Sem uso da musculatura acessória
Uso da musculatura acessória
Pulso=100 - 120
PulPu
Pulso=120 bpm
Saturação O2 (AA)= 90–95%
Saturação O2 (AA)= < 90%
PEF >50% predito or melhor
PEF ≤50% predito ou melhor
Beta2-agonista de curta ação
Beta2-agonista de curta ação
Brometo de ipratropium
Considerar brometo de ipratropium
Suplementação de O2 para manter
Suplementação de O2 para manter saturation 93–95% (children 94-98%)
saturation 93–95% (children 94-98%)
Corticosteróides orais ou endovenosos
Corticosteróides orais Consider IV magnesium
Consider high dose ICS
GINA
GINA2018, Box 4-4
guidelines, (3/4) 2020 (available at [Link])
UpDate © Global Initiative for Asthma [Link]
DECISÃO DO TRATAMENTO
1) Sinais de alerta para o CASO CRÍTICO!!!
2) Oxigenioterapia
3) Terapêutica broncodilatadora
4) Terapêutica anti-inflamatória (corticoide)
5) Critérios de alta hospitalar
6) Critérios para internamento em UTI
TRATAMENTO
OXIGENIOTERAPIA
INDICAÇÕES:
➢ Adultos: SpO2 < 92%
➢ Crianças / Gestantes / Cardiopatas: SpO2 < 95%
➢ Sinais intensos de gravidade
➢ Sem condições de mensurar a saturação
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
TRATAMENTO
OXIGENIOTERAPIA
➢ Catéter nasal: 0,5 a 5 L /minuto
➢ Névoa úmida: 5 a 10 L /minuto
➢ Suporte ventilatório (VNI e VM)
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
Quanto devo usar de
broncodilatador?
BRONCODILATADOR
CURTA AÇÃO β 2- Agonista
SALBUTAMOL / ALBUTEROL
VARIABILIDADE DE
DOSES NA LITERATURA
??????
NAEPP, 2007
ICON, 2012
2014 -2020
BRONCODILATADOR - Eficácia
BRONCODILATADOR - Segurança
SEGURANÇA E EFICÁCIA
=
DOSES RECOMENDADAS E
DOSES ALTAS
Inalador dosimetrado
(“bombinha”) ou nebulizador
na exacerbação?
Mesma Eficácia
Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al. , Diferentes dispositivos inalatórios na crise aguda de asma - JPED, 2005
Espaçador menor custo
Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al. , Diferentes dispositivos inalatórios na crise aguda de asma - JPED, 2005
Devo usar corticoide
sistêmico em todas as
crises?
E corticoide inalatório
na crise, posso?
CORTICOSTEROIDES
BRONCOESPASMO
INFLAMAÇÃO
CORTICOSTEROIDES
Diretrizes Brasileiras desde 2012
Utilizar ainda na 1° hora !!
Sugestões:
Prednisona 1-2 mg/kg/dose – VO (máx. 60mg)
Hidrocortisona 2-4 mg/kg/dose – EV/IM (máx.250mg)
Metilprednisolona 0,5 -1 mg/kg/dose – EV/IM (máx. 60mg)
VO e Parenteral: equivalentes
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
CORTICOSTERÓIDES
➢ Estudo randomizado, duplo-cego, double-dummy
➢ n=49 Idade≥5 anos
➢ Budesonida x Prednisona x Placebo
➢ Crise aguda
➢ Budesonida=Prednisona > Placebo
Milani GKM et al. J Pediatr (Rio J.) 2004; 80: 106-112
E nos casos críticos,
como agir?
Os maiores erros!
➢ Não utilizar corticoide na 1º hora!
➢ Não utilizar o brometo de ipratrópio na exacerbação grave!
➢ Permitir hipoxia → saturação < 94%
➢ Não avaliar continuamente os escores clínicos
➢ Doses insuficientes de β2 e técnica incorreta
➢ Insistir em terapia inalatória nos casos críticos ou com
deteriorização na 1º hora
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
Sulfato de Magnésio
➢ Relaxante do músculo liso por inibição da entrada de
cálcio (ação broncodilatadora)
➢ Dose recomendada: 25 - 50 mg/kg EV em bomba de
infusão em 1 hora.
Expansão volêmica
20 -30 ml/kg SF0,9%
antes ou
durante a infusão
do Sulf Mg
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Pediatric Pulmonology, 2016
Sulfato de Magnésio
Aminofilina x Heliox x Salbutamol EV x Sulfato de Mg EV
Mais seguro / disponível
Menos eventos adversos
Mais efetivo
Menor custo
Pediatric Pulmonology, 2016
Salbultamol Endovenoso
2012
Evidências limitadas de um estudo, para apoiar o uso de beta2-agonistas EV em crianças com
asma aguda grave em relação a um tempo de recuperação mais curto e, da mesma forma,
há evidências limitadas, sugerindo benefícios com relação aos escores...
No entanto, esta vantagem deve ser considerada cuidadosamente em relação aos efeitos
colaterais aumentados associados aos beta2-agonistas EV.
Até que mais ensaios clínicos de alta qualidade, com potência adequada, sejam conduzidos
nesta área, não é possível formar uma avaliação robusta da adição de beta2-agonistas EV
em crianças ou adultos com asma aguda grave.
SUPORTE VENTILATÓRIO
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO:
Indicações absolutas:
➢ Parada cardíaca ou respiratória
➢ Hipóxia grave
➢ Deterioração rápida do estado de consciência
➢ Acidose respiratória não é critério isolado para entubação
Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‐97.
Porquê hesitar em intubar um
asmático?
➢ Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmo
➢ Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de
barotrauma e hipotensão
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9
50% da morbidade / mortalidade na asma grave ocorre durante ou
imediatamente depois da intubação!
Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
SUPORTE VENTILATÓRIO
CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO DE OXIGÊNIO
▪ Oxigênio aquecido
▪ Umidecido ( 100% umidade relativa)
▪ ALTO FLUXO : espaço morto, PCO2, O2
SUPORTE VENTILATÓRIO- CNAF
2018
O HFNC parece ser superior à oxigenoterapia convencional para reduzir o desconforto
respiratório nas primeiras 2 horas de tratamento em crianças com crises graves de asma
refratárias ao tratamento farmacológico de primeira linha.
Não fomos capazes de demonstrar que o HFNC foi superior à oxigenoterapia convencional na
redução das taxas gerais de internação em UTIP ou enfermaria nesses pacientes.
Mais estudos em asma
Confortável!!
Custo?!
Atuei e agora?
Evento que não reverte em uma A IMPORTÂNCIA
hora de uso de beta 2- DA AVALIAÇÃO DA
adrenérgicos, brometo de PRIMEIRA HORA!!
ipratrópio e corticoides
AVALIAR COM CUIDADO!
→ Mantendo hipoxemia e/ou
hiperapnia REAPLICAR O ESCORE UTILIZADO!
→ Risco de falência respiratória
→ Risco de VM
→ Aumento das taxas de
mortalidade
PERGUNTA 4
Posso liberar?
Devo internar?
CUIDADOS NA ALTA
Tratei a crise e agora?
➢ Equívocos na abordagem do PS
➢ Equívocos na prescrição para casa
- NÃO identificar a
➢ Já iniciar tratamento de manutençãogravidade
- Alta precoce
➢ Encaminhar ao especialista - Subdoses
- Sem CTC p/casa
Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma, SBPT, 2012
GINA guidelines, UpDate 2020 (available at [Link])
Sinal de Alerta!!!!
INTERNAMENTO
➢ Crise sem resposta após ciclos de BD (2 ou 3 ??)
Preferência manejar internado!!
➢ Hipoxemia (NÃO atingiu Sat O2 de 92%)
➢ Asmáticos de risco (cautela!!)
➢ Social (considerar): acessibilidade ao sistema saúde,
dificuldade de entendimento orientações.
CASO CLÍNICO
O que levar para casa...
➢ Exacerbações de asma: frequentes e perigosas!
➢ Atendimento sistematizado: seguir os passos
(gravidade → oxigênio, broncodilatadores, corticoides)
➢ Alerta para os casos críticos e evitar os principais
equívocos!
➢ Cuidados na alta!
➢ Iniciar o tratamento de manutenção ou indicar um
especialista.
CURSO DE
Condutas Pediátricas no Pronto
Atendimento e na Terapia Intensiva
Obrigada!