DETRAN-GO
ANEXO II
ATESTADO MÉDICO
FINALIDADE:
Para fins de emissão do Cartão de Estacionamento em Vagas Especiais para portador de deficiência
física, devidamente sinalizadas com o Símbolo Internacional de Acesso nas vias e logradouros públicos e
particulares, com dificuldade ambulatorial no(s) membro(s) inferior(es) ou membro(s) superior(es) e
inferior(es), que obrigue ou não a utilizar temporária ou permanentemente: cadeira de rodas, aparelhagem
ortopédica ou prótese, ou por pessoa com deficiência ambulatória autônoma, decorrente de incapacidade
mental ou ainda pessoa que se encontre temporariamente, com mobilidade reduzida com alto grau de
comprometimento ambulatório.
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO:
NOME:_______________________________________________________________________________
DATA DE NASC.:_______/_______/________ CPF: __________________________________
RG:___________________________ ÓRGÃO EMISSOR ________________________ UF:___________
ENDEREÇO:__________________________________________________________________________
FONE: (______) _____________________ E-MAIL: __________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO:
NOME: ______________________________________________________________________________
CRM:_______________ LOCAL DE ATENDIMENTO: _________________________________________
INFORMAÇÕES MÉDICAS:
DEFICIÊNCIA PERMANENTE: SIM ( ) NÃO ( )
TRANSITÓRIA: SIM ( ) NÃO ( )
PERÍODO DA RESTRIÇÃO: _______/_______/__________ A _______/_______/__________
DEVERÁ SER PORTADOR DO CARTÃO: SIM ( ) NÃO ( )
DESCRIÇÃO DA DEFICIÊNCIA:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO GOIÂNIA, _______/_______/__________
