Relatório de Investigação de Acidentes e
Incidentes
Natureza: Incidente: Meio Ambiente: Incêndio / Explosões: Ocorrência
Alteração da Do solo Emissão Atmosférica Danos Maquinas e equipamentos
qualidade Das Aguas Danos a Fauna e Flora Materiais Instalações / Propriedade
Data: Hora: 14:35 Local: Turno:
Em caso dos envolvidos (Nome completo): Função Idade: Área: Regi
Socorrista: Testemunhas:
1) 2)
1ª Pessoa Informada Nome: Brigada
Lesão Pessoal: Não Sim
Doença Profissional Amputação / Trauma Queimadura Térmica Contusão Inalação
Ferimento / cortes Entorse luxação Esmagamento Escoriação Intoxicação
Partes do corpo atingido
Cabeça Face Punho Tornozelo Dedos
Pescoço Tórax Quadril Ouvido Glúteo
Olhos Coluna Coxa Mãos Joelho
Braços Pernas Boca Pé Costas
Circunstâncias (Relato e descrição detalhada da ocorrência):
Durante içamento da armação, o colaborador foi posicionar, a
estrutura metálica na forma, quando foi golpeado pelo balanço da
cinta na peça, prensando sua mão entre a forma e a armação.
Ações de disposição imediatas/ Documentação
Recolheu a AR e APT da atividade? Sim Não N/A Evidenciar e recolher o DDS
A Atividade foi paralisada Sim Não N/A Evidenciar e recolher a ficha de EPI
Vitima foi conduzida para SO Sim Não N/A Evidenciar ASO em dia
Evidenciar Treinamentos Sim Não N/A Evidenciar Check List
Maquinas Meio Ambiente Método
Causas
Relatório de Investigação de Acidentes e
Incidentes
Medida Mão de Obra Materiais
AVALIAÇÃO DE CAUSAS E EFEITO / Sugestões para preenchimento do Modelo de Diagrama de Cau
MATERIAL MÉTODO MÃO
Toda causa que envolve o material que estava Método – normas, procedimentos, Representa as pessoas q
sendo trabalho. instruções, regulamentos etc. executando as diversas t
Material de consumo empregado para: executar as Toda causa envolvendo o método que Toda causa que envolve
tarefas, material de higiene e limpeza, combustível, estava sendo executado o trabalho, novos Procedimento Inadequad
pneus, gases, eletrodos etc. projetos. psicológico, falta de treina
MEIO AMBIENTE MEDIDA M
Medições e avaliações quantitativas de
Ambiente físico onde as tarefas são Todo equipamento elétric
dimensão tais como: volume, temperatura,
realizadas, incluindo prédios, escadas, salas, utilizado na execução de
velocidade, etc. envolvidas na execução de
produtos, etc. ferramentas.
tarefas
Toda causa que envolve o meio ambiente em si
Toda causa que envolve uma medida Toda causa envolvendo á
(poluição, calor, poeira, e outros) e o ambiente de
tomada anteriormente para modificar operada, ferramentas, eq
trabalho (Layout falta de espaço, dimensionamento
processo, e outros. dispositivos..
inadequado dos equipamentos, e outros).
Relatório de Investigação de Acidentes e
Incidentes
Causa da ocorrência:
Causa da não detecção do risco:
Depoimento: Vitima / Envolvidos
Causa da ocorrência:
Nome / Assinatura:
Analises de causa - Metodologias dos Por quês
5 - Por que? 4 - Por que? 3 - Por que? 2 - Por que? 1 - Por que?
Executado
Problema Ação Responsável Prazo
Data:
Fechamento Plano Ação: Nome Responsável: Data: Assinatura:
QMSS
Relatório Fotográfico
Relatório de Investigação de Acidentes e
Incidentes
NBR I S O:45001 / Incidente - ocorrência decorrente, ou no decorrer, de um trabalho, que pode resultar em lesõ
Nota 1: Um incidente em que ocorrem lesões e problemas de saúde algumas vezes é referido como um “aciden
Nota 2: Um incidente em que não ocorrem lesões e problemas de saúde, mas há potencial, de ocorrer, pode ser
acidente”, “quase perda” e “ocorrência perigosa”.
Conclusão Comissão
Datar e assinar:
Responsável QMSS Presidente ou vice presidente da ci
Gerente / Planta
Envolvido/Vitima Líder/ encarregado da área Membro da Cipa
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Rev.: 06
Data.: 21/11/2019
ncia perigosa:
os Infra estruturas
ade Perda do Processo
urno: 1º 2º 3º
Registro Tempo na empresa
CIPA TST Outros
Fissura Fraturas
Queimadura Química
sim Não NA
PI Sim Não NA
Sim Não NA
Sim Não NA
Efeito
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Rev.: 06
Data.: 21/11/2019
e Causa e Efeito (Ishikawa)
MÃO DE OBRA
oas que conduzem o processo,
sas tarefas.
olve uma atitude do colaborador (ex:
quado, Pressa, Imprudência, fator
treinamento e outros).
MÁQUINA
létrico, mecânico ou eletrônico
o de uma tarefa, inclusive
ndo á máquina que estava sendo
s, equipamentos, acessórios,
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Rev.: 06
Data.: 21/11/2019
e? Evento:
ado Verificado Ação Efetiva
a: Data: S/N
ura:
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Rev.: 06
Data.: 21/11/2019
m lesões e problemas de saúde. /
idente”.
e ser referido como “quase
da cipa
Rep
rese
ntan
te
CIP
A
Depoimento Testemunha
Nome da Testemunha RG. Ev
Data:
Ocorrência:
Data Nascimento Idade Nacionalidade Função
Descrição Resumida da Ocorrência:
Observação.:
Técnico de Segurança Presente? ( ) Sim ( ) Não Encarregado Presente? ( ) Sim
Nome: Nome:
[Link]-0003
Rev.: 05
nha Data: 16-05-2019
Anexo 01
Evento
Data: Hora:
Função
rência:
arregado Presente? ( ) Sim ( ) Não
