Doença Inflamatória Pélvica (DIP):
Definida como a síndrome clínica secundária à ascensão e à disseminação,
no trato genital feminino superior, de microorganismos provenientes da
vagina e/ou da endocérvice, que podem acometer o útero, trompas,
ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas (fígado). Inclui
endometrite, abscessos tubovarianos e peritonite pélvica.
Faixa etária mais prevalente: 15 a 25 anos.
AE.: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae(patógenos primários
da DIP). A infecção inicial geralmente conduz à infecção polimicrobiota
com aeróbios e anaeróbios.
Os agentes etiológicos das mulheres soronegativas são iguais aos das
soropositivas. A diferença está na prevalência diferente dos patógenos e
anormalidades citológicas aumentadas relacionadas ao HIV.
ASSINTOMÁTICAS SINTOMAS TÍPICOS SINTOMAS ATÍPICOS
------------------------------- Dor abdominal infra- Sangramento uterino
umbilical anormal
------------------------------- Dor em topografia Dispareunia
anexial
------------------------------- Dor à mobilização do Sintomas urinários
colo uterino
------------------------------- Descarga vaginal -------------------------------
------------------------------- Febre -------------------------------
A DIP é comumente uma infecção aguda comunitária adquirida de agentes
etiológicos de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Menos
frequentemente está associada à manipulação do trato genital feminino,
seja pela paciente, seja pelo médico, por meio de métodos terapêuticos
(curetagem), ou diagnósticos (histerossalpingografia, biópsia de
endométrio) e pela gestação.
Doença caracterizada por baixa mortalidade e alta morbidade:
infertilidade, prenhez ectópica aumentada, dispareunia, dor pélvica
crônica.
Vaginose bacteriana que é causada pela Gardnerella vaginalis é o
patógeno mais comum em mulheres com DIP, não estando relacionado á
patogenia da DIP.
FATORES DE RISCO:
-Idade<25 anos (principalmente mulheres com vida sexual ativa).
-Início precoce da atividade sexual.
-Estado civil.
-Estado socioeconômico.
-Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas. São co-fatores
imunossupressivos.
-Múltiplos parceiros sexuais.
-Parceiro sexual portador de uretrite.
-História prévia de DST ou DIP.
-Vaginose bacteriana.
-Uso de métodos contraceptivos.
-Métodos de barreira.: protetores contra DSTs e DIP.
-DIU: a infecção por Actinomices israelli é comum em usuárias de DIU.
Aumenta as chances de ocorrer DIP.
OBS.: o uso de duchas vaginais e de tampões vaginais deve ser
desencorajado, pois pode aumentar o risco de desenvolver DIP aguda.
FISIOPATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Consiste na passagem de microorganismos pelo trato genital pelo orifício
interno do colo uterino. Tal processo é facilitado em dois períodos:
período perimenstrual e pós-menstrual imediato.
A DIP ocorre com mais frequência nestes períodos, pela fluidez do muco
cervical imposta pela ação estrogênica, e pela sucção do conteúdo vaginal
promovida pela contratilidade.
MANIFESTAÇÃO INICIAL → ENDOMETRITE (dor à mobilização do colo
uterino e dor abdominal infra-umbilical) → TROMPAS (gonococco e
clamídia causam lesão direta ao epitélio ciliar, induzindo intensa reação
inflamatória) → EDEMA + INFLITRADO LEUCOCITÁRIO (dor à palpação
anexial).
Inflamação da superfície tubária → pode levar à formação de ADERÊNCIAS
= dor pélvica crônica
ADERÊNCIAS → Oclusão do lúmen tubário ou formação de traves (estas
podem levar a gestações ectópicas)→ INFERTILIDADE POR FATOR
TUBÁRIO.
Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário, e formam o ABCESSO
TUBOVARIANO. O processo infeccioso pode, então, progredir em direção
à CAVIDADE PERITONEAL. Eventualmente, conteúdo dos abscessos pode
cair na cavidade e constituir um ABSCESSO EM FUNDO DE SACO DE
DOUGLAS, ou entre as alças intestinais ou no espaço subdiafragmático.
Neste estágio, as pacientes já apresentam sinais de irritação peritoneal.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC): nas infecções por gonococco e
clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática. Fase
aguda: presença de exsudato purulento visível na cápsula de Glisson,
ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático. Fase
crônica: ocorrem aderências do tipo “corda de violino” (adesões entre o
peritônio parietal e visceral), entre a parede abdominal anterior e a
superfície hepática, associado à dor pleurítica à direita e dor no
hipocôndrio direito.
A videolaparoscopia é utilizada para os casos de acometimento tubário e
peritoneal da DIP. Numa manifestação por endometrite o diagnóstico é
feito com o estudo histopatológico.
DIAGNÓSTICO:
-Dor abdominal em hipogástrio.
-Febre
Corrimento vaginal
Evolução com piora de dor associada à peritonite, náuseas e vômitos.
Critérios:
-Maiores: dor abdominal infra-umbilical, dor à mobilização do colo, dor à
palpação dos anexos.
-Menores: febre, secreção vaginal ou cervical anormal, exame a fresco da
secreção vaginal contendo leucócitos abundantes, velocidade de
hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) aumentada.
-Específicos: evidência hitopatológica de endometrite, presença de
abscesso tubovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de
imagem (US pélvicos); videolaparoscopia com evidências de DIP.
SINAIS E SINTOMAS DA DIP:
-Pacientes de risco: mulheres sexualmente ativas, sem atraso menstrual,
próximas ao final do período menstrual, múltiplos parceiros sexuais, que
não usam contraceptivos de barreira, DIP prévia.
-Dor à mobilização do colo uterino.
-Dispareunia.
-Dor anexial.
-Corrimento vaginal muco-purulento.
-Queixas urinárias.
-Sangramento intermenstrual.
-Anorexia, náuseas, vômitos.
-Febre.
TRATAMENTO:
Estágio I: Doxiciclina. Tratamento ambulatorial; reavaliar em 72h. Na
ausência de resposta ao tratamento conservador, realizar a
videolaparoscopia.
Estágio II: Doxiciclina.
Estágio III: Doxiciclina associada à clindamicina ou metronidazol. Ou ainda
drenagem do abscesso guiado por US ou TC. Internação, tratamento e
reavaliação em 24-48h.
Estágio IV: laparotomia de urgência.
Caso o tratamento com ATB não resolva deve-se optar pelo tratamento
cirúrgico.
Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada três meses no primeiro
ano.
OBS.: tratar parceiro com Azitromicina 1g VO dose única + Ciprofloxacina
500 mg VO dose única.
SEQUELAS PRECOCES SEQUELAS TARDIAS
Abscesso tubovariano Infertilidade
Fase aguda da Síndrome de Fitz- Prenhez ectópica
Hugh-Curtis (SFHC)
Morte Dor pélvica crônica
----------------------------------------------- Dispareunia
----------------------------------------------- Recorrência da DIP
----------------------------------------------- Fase crônica da Síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Gravidez: devem ser hospitalizadas e tratadas com ATB parenteral.
Infecção pelo HIV: as soropositivas tem resposta semelhante aos ATBs
quando comparado com as soronegativas. A única diferença é que as
soronegativas tem maior chance de evoluir com a formação de abscessos
tubovarianos.
DIU: Pode permanecer na cavidade uterina em casos de DIP aguda.