Relatos de

Casos Cirúrgicos
Surgical Cases Reports.

VOLUME III - número 3 / julho, agosto e setembro 2017

 ISSN 2527-2039

SUMÁRIO / CONTENTS
Relatos Casos Cir 2017;3(3)

Tumor de células granulares de esôfago

Esophagus granular cell tumor
Hercio Azevedo de Vasconcelos Cunha, TCBC-SP; Rafael Meneguzzi Alves Ferreira;
Gabriela Miyuki Teodoro Ogawa; Fernando Saito Katsutani.

Placa neurogênica sub-geminal

Subgeminal neurogenic plaque
Gustavo Gomes Nardone Rodrigues; Caroline Franco Zanon; Wagner Hespanhol;
Maria Aparecida de Albuquerque Cavalcante; Mário Romañach.

Diagnóstico pré-natal de dilatação congênita das vias biliares

Prenatal diagnosis of congenital dilatation of bile ducts
Letícia Alves Antunes; Edrei Maia Soares; Cássio Costa; Francisco Marcos Barros;
Pedro Fleury.

Dermatofibrosarcoma protuberans extenso em tórax: desafio estético-funcional

Extensive dermatofibrosarcoma protuberans in the thorax: a esthetical and functional
challenge
Tariane Friedrich Foiato, AsCBC-PR; Juliano Camargo Rebolho; Marcos Flávio
Montenegro; Emily Balvedi Nomura; Larissa Hansen Marcondes.

Tratamento ortodôntico-cirúrgico de paciente com quatro caninos permanentes

impactados
Orthodontic-surgical treatment in a patient with four permanent impacted cuspids
Rodrigo Custódio Silveira; Ricardo José Manna de Oliveira; Jonas Dantas Batista;
Luísa Oliveira Cruz; Cristóvão Marcondes de Castro Rodrigues.

O uso da fibrina rica em plaquetas como biomaterial hemostático em

complicações de exodontia dos terceiros molares
The use of platelet rich fibrin as hemostatic biomaterial in third molar extraction
complications
Carlos Fernando de Almeida Barros Mourão; Jonathan Ribeiro; Gustavo Fernandes;
Emanuelle Stellet Lourenço; Luís Antônio Tato Luciano dos Santos; Mônica Diuana
Calasans Maia.

Hérnia pulmonar aguda por trauma penetrante de tórax

Acute lung hernia in a penetrating trauma of the thorax
Francisco Eduardo Silva; Raphael Lessa Coelho; Adriana Martins Rangel.

Cistoadenoma ovariano gigante diagnosticado como ascite maciça

Giant ovarian cystadenoma diagnosed as massive ascitis
Glaucia Campos Resende; Greifus Greigor Benites; Amanda Vilas Calheiros; Jorge
Mugayar Filho; Lia de Paula Oliveira; Orlando Hiroshi Kiono Siqueira.
Volvo de íleo devido a aderência intra-abdominal em paciente sem cirurgia
prévia
Ileum volvolus due to intra-abdominal adhesion in a patient without prior surgery
Carlos Magno Queiroz da Cunha; Giovanni Troianni Neto; Rommel Reno Porcino
Reinaldo; Everardo Leite Gonçalves; André Costa Matos Lima; Francisco Julimar
Correia de Menezes.

Carcinoma hepatocelular fibrolamelar associado à colecistite calculosa em

paciente idoso
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma associated to gallstone cholecystitis in an elderly
patient
Sonia Oliveira Lima; Sydney Correia Leão; Renato Leal Varjão; Matheus de Souza
Nogueira; Vanessa Rocha Santana.

Apendicite aguda em paciente com má-rotação intestinal

Acute appendicitis in a patient with intestinal malrotation
Márcio Luís Duarte; Felipe Nunes Figueiras; Gustavo Marques de Souza; Maura
Harumi Ito; Daniela Brasil Solorzano; Jael Brasil de Alcântara Ferreira.

Fístula colecistogástrica e íleo biliar

Cholecystogastric fistula and gallstone ileus
Cláudio Franco do Amaral Kfouri; Guilherme Paulo Carvalho Amorim; Maria Clara
Ferreira Nonato Romania; Cleibe Nicácio da Silva; Claudinei da Silva.

Transplante hepático em lactente com cisto de colédoco gigante

Liver transplantation in an infant with giant choledochal cyst
Bruna Cecilia Neves de Carvalho; Carolina Talini; Leticia Alves Antunes; Sylvio
Gilberto Avilla; Elisangela de Mattos e Silva; Julio Cesar Wiederkehr; Alexandra de
Oliveira Fernandes Conceição; Izabel Cristina Meister Martins Coelho; Fernando
Antonio Bersani Amado.

Aneurisma de artéria poplítea em paciente jovem com doença de Behçet

Popliteal artery aneurysm in a young patient with Behçet'’s disease
Danival Ferreira de Castro Júnior; Lorena Passos Soares; Caio Túlio Vale Frazão;
Gentil Augusto Frazão Júnior; Luciano Leal Neves; Antônio Fagundes da Costa Júnior;
Silvio Alves da Silva; Hugo de Carlos Maciel Rossoni.

Lesão aórtica e pélvica em vítima de politrauma

Aortic and pelvic injury in polytrauma victim
Erisvaldo Ferreira Cavalcante Júnior; Victor Antônio Peres Alves Ferreira
Avezum; Pedro José de Lima Salgueiro Silva; Vinicius Rodrigo Bulla Vasconcellos;
Gustavo Guilherme Falavigna; Paulo César Espada, TCBC-SP.

Derivação extra-anatômica não usual: enxerto tóraco-ilíaco

Non-usual extra-anatomic bypass: descending thoracic aorta to iliac artery bypass
Priscilla Ribeiro dos Santos; Ranielli Auxiliadora Assem França; Charles Rocha
Osborne; Paulo Inácio Alves Ramos Diniz; José Emerson dos Santos Souza, AsCBC-
AM; Ricardo Dias da Rocha; Marcos Velludo Bernardes; Leonardo Pessoa Cavalcante,
TCBC-AM.

Divertículo hipofaríngeo: classificação pela tomografia e tratamento cirúrgico da

recidiva
Hypopharyngeal diverticulum: tomography classification and surgical treatment of
recurrence
Giulianno Molina Melo, TCBC-SP; Paula Demétrio; Juliana Fernandes Melo Heleno;
Jessica Bocchi Bacco, ACBC-SP.
Cunha
Tumor de células granulares de esôfago
__________________________________________________________________________________________________Relato de caso

TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE ESÔFAGO

ESOPHAGUS GRANULAR CELL TUMOR

Hercio Azevedo de Vasconcelos Cunha, TCBC-SP1; Rafael Meneguzzi Alves Ferreira1; Gabriela Miyuki
Teodoro Ogawa1; Fernando Saito Katsutani1.

RESUMO
O tumor de células granulares é um tumor benigno que pode afetar qualquer órgão. Na
maioria dos casos são assintomáticos. Histologicamente são caracterizados por uma
proliferação de células poligonais com aparência granular. Relatamos o caso de um tu-
mor de células granulares localizado no esôfago, em que duas lesões foram diagnostica-
das em momentos diferentes.
Descritores: Esôfago. Doenças do Esôfago. Neoplasias Esofágicas. Tumor de Células
Granulares.

ABSTRACT
Granular cell tumor is a benign tumor that can affect any organ. Most cases are asymp-
tomatic. Histologically they are characterized by a proliferation of polygonal cells with a
granular appearance. We report a case of a granular cell tumor located in the esopha-
gus, where two lesions were diagnosed at different times.
Keywords: Esophagus. Esophageal Diseases. Esophageal Neoplasms. Granular Cell
Tumor.

INTRODUÇÃO
O tumor de células granulares (TCG) aproximadamente 300 ml de destilados por
foi descrito pela primeira vez por Abrikossof dia por 15 anos.
em 19261. Sua etiologia não é bem definida, O exame histopatológico da biópsia
mas parece originar-se de célula mesen- endoscópica revelou proliferação de células
quimal primitiva perineural2. A pele, o te- granulares sem atipias. O material foi en-
cido subcutâneo, a língua, as mamas e o caminhado para análise imunohistoquímica
trato respiratório são os locais mais co- que foi positiva para pesquisa de proteína
muns3. É uma neoplasia rara e assintomá- S-100 (Figura 2).
tica3. O trato digestório é afetado em apro- A paciente manteve-se com queixas
ximadamente 10% dos casos. Quando o de epigastralgia e nova EDA revelou outra
esôfago é acometido, um terço dos pacien- lesão medindo 0,4 cm em terço distal da
tes refere disfagia4. parede lateral esquerda. A biópsia revelou
tratar-se de outro TCG.
RELATO DO CASO
Mulher de 49 anos apresentava DISCUSSÃO
queixas de epigastralgia há 15 anos. A en- Os tumores de células granulares
doscopia digestiva alta (EDA) mostrou nó- surgem em todo o trato gastrointestinal,
dulo esofagiano séssil e branco-amarelado mas são mais comuns no esôfago, especi-
em terço distal da parede anterior medindo almente nos segmentos mais baixos. A
0,5 cm (Figura 1). maior parte tem crescimento lento e pre-
Portadora de cirrose hepática alcoó- dominam nas idades entre 20 e 70 anos,
lica e de hepatite C, apresentava como an- afetando igualmente homens e mulheres.
tecedentes pessoais tabagismo, com carga Lesões com tamanho superior a 5 cm apre-
tabágica de 50 maços/ano e etilismo de sentam chances de malignidade, bem como
_______________________________________________________________________________
1Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUCC, Departamento de Cirurgia Geral, Campinas, SP,
Brasil.
Cunha
Tumor de células granulares de esôfago
______________________________________________________________________________________Relato de caso

presença de necrose, aumento da celulari- para citoqueratina e CD117. O diagnóstico

dade, alto índice mitótico (superior a duas diferencial inclui melanomas malignos ou
mitoses por 10 CGA), pleomorfismo nucle- os raros casos de metástases de carcinoma.
ar, grandes nucléolos e invasão de órgãos Estudos in vitro mostram a influên-
adjacentes. cia do etanol sobre a proliferação das célu-
las de Schwann e formação de mielina, in-
dicando relação entre eles2, conforme ocor-
reu com nossa paciente que tinha antece-
dentes de alcoolismo.
Esses tumores podem ser múltiplos
em 10 a 15% dos casos e normalmente são
indistinguíveis dos leiomiomas, que são
tumores mais comuns entre as lesões eso-
fágicas submucosas3. Costumam ser des-
cobertos ao acaso, em EDA solicitada por
outros motivos4, como neste caso.
No exame endoscópico, as lesões se
apresentam como únicas, pequenas (meno-
res que 4 cm), sésseis, branco-amareladas,
recobertas por mucosa normal. Sua consis-
Figura 1. Nódulo esofagiano em terço distal na
tência é firme (tipo “borracha”)4.
parede anterior (0,5cm).
Após o diagnóstico definitivo de be-
nignidade do TCG, é consenso que o trata-
mento de eleição é a ressecção cirúrgica do
nódulo com margens amplas4.
Embora quase sempre de caráter
benigno, o tumor de células granulares po-
de também ser maligno em cerca de 2% dos
casos5.
Sabe-se que o álcool tem uma rela-
ção muito mais significativa com o tumor
de células escamosas do esôfago, porém
como vimos no caso, o TCG deve ser consi-
derado como diagnóstico diferencial, assim
como fibromas, lipomas, neuromas, neuro-
fibromas ou schwannomas5.
O caso apresentado mostra duas
lesões diagnosticadas em tempos diferen-
Figura 2. Expressão imunohistoquímica da pro- tes, nos fazendo questionar se é uma reci-
teína S-100 positiva nas células neoplásicas.
diva, que segundo a literatura é raro acon-
tecer5, ou se a lesão já estava presente na
Ao exame microscópico, o tumor é primeira EDA e não foi visualizada na oca-
formado por células poligonais, com mem- sião.
brana celular distinta e citoplasma pálido
abundante, repleto de grânulos fracamente REFERÊNCIAS
eosinofílicos. Os núcleos são pequenos, re- 1. Fenoglio-Presiser CM. Granular cell
dondos a ovais, localizados centralmente, e tumors. In: Fenoglio-Presiser CM.
algumas células podem possuir mais de Granular cell tumors. In: Fenoglio-
um. Em aproximadamente 50% dos casos é Preisaer CI, Noffsinger AE,
evidenciado uma hiperplasia pseudo- Stermmermann GN, Lantz PE, editors.
epiteliomatosa na mucosa1. Os grânulos Gastrointestinal pathology: an atlas
vermelhos no citoplasma são PAS positivo. and text. 3rd ed. Lippincott Williams
Na imunohistoquímica os tumores de célu- & Wilkins, Philadelphia; 2008. p.
las granulares são positivos para anticorpos 1234-6.
S-100, vimentina, CD68, GFAP, NSE e 2. Parfitt JR, Mclean CA, Joseph MG,
Leu7. Algumas lesões são imunopositivas Streutker CJ, Al-Haddad S, Driman
Cunha
Tumor de células granulares de esôfago
______________________________________________________________________________________Relato de caso

DK. Granular cell tumors of the gas- 7. Schlittler LA, Dallagasperina VW,
trointestinal tract: expression of nes- Bonadeo NM, Mentz M, Mentz JP,
tin and clinipathologic evaluation of Volkweis MA, et al. Mioblastoma de
11 patients. Histopatholoy. 2006; células granulares de esôfago:
48(4):424-30. diagnóstico e tratamento endoscópico.
3. Perçinel S, Savas B, Yilmaz G, Erinanç GED Gastroenterol Endosc Digest.
H, Küpana Ayva S, Bektas M, et al. 2009;28:240.
Granular cell tumor of the esophagus: 8. Arantes V, Silva SG. Conduta nas le-
three case reports and review of the sões subepiteliais de esôfago, estôma-
literature. Turk J Gastroenterol. go e duodeno. In: Sociedade Brasileira
2008;19(3):184-8. de Endoscopia Digestiva. Projeto Dire-
4. Orlowska J, Pachlewski J, Gugulski A, trizes. São Paulo: SOBED; 2009.
Butruk E. A conservative approach to 9. Avelar RL, Santos TS, Falcão PGCB,
granular cell tumors of the esophagus: Antunes AA, Andrade ESS. Tumor de
four case reports and literature re- células granulares em língua: relato
view. Am J Gastroenterol. de caso. Rev Cir Traumatol Buco-
1993;88(2):311-5. maxilo-fac. 2010;10(1):39-42.
5. Scala WAR, Fernandes AMF, Duprat
AC, Costa HOO. Tumor de células
granulares da laringe na infância: re-
lato de caso. Rev Bras Otorrinolarin- Endereço para correspondência:
gol. 2008;74(5):780-5. Hercio Azevedo de Vasconcelos Cunha
6. Vinco A, Vettoretto N, Cervi E, Vil- E-mail: hercio@[Link]
lanacci V, Baronchelli CSM, Giulini, herciovcunha@[Link]
SM, et al. Association of multiple
granular cell tumors and squamous
carcinoma of the esophagus: case re-
port and review of the literature. Dis
Esophagus 2001;14(3-4):262-4.
Rodrigues
Placa neurogênica sub-geminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

PLACA NEUROGÊNICA SUB-GEMINAL

SUBGEMINAL NEUROGENIC PLAQUE

Gustavo Gomes Nardone Rodrigues1; Caroline Franco Zanon1; Wagner Hespanhol1; Maria Aparecida
de Albuquerque Cavalcante1; Mário Romañach2.

RESUMO
Placas neurogênicas sub-geminais são estruturas bifásicas com um neurofibroma e padrões
de neuroma, que acometem a região póstero-lateral da língua e são caracterizadas como agre-
gados de plexo nervoso e células ganglionares. Clinicamente as lesões são assintomáticas,
embora em alguns casos possam ocorrer eritema, úlceras, manchas brancas, nódulos hiper-
plásicos e ardência lingual. O diagnóstico final é melhor observado após procedimento de bi-
ópsia incisional seguido de análise histopatológica. Apresentamos um caso de placa neurogê-
nica sub-geminal removida por completo e discutimos suas principais características, assim
como seu diagnóstico diferencial com outras lesões que envolvem a língua.
Descritores: Língua. Neurofibroma. Papilas Gustativas.

ABSTRACT
Subgeminal neurogenic plaques are biphasic structures with a neurofibroma and neuroma
patterns, which affect the posterolateral region of the tongue and are characterized as nerve
plexus aggregates and ganglion cells. Clinically the lesions are asymptomatic, although in
some cases erythema, ulcers, white patches, hyperplastic nodules and lingual burning may
occur. The final diagnosis is best observed after an incisional biopsy procedure followed by
histopathological analysis. We present a case of a completely removed subgeminal neurogenic
plaque and discuss its main features, as well as its differential diagnosis with other lesions
involving the tongue.
Keywords: Tongue. Neurofibroma. Taste Buds.

cos e, em alguns casos, ardência lingual

INTRODUÇÃO podem ser associados com PNS.
Placas neurogênicas sub-geminais O objetivo deste trabalho é relatar
(PNS) são observadas em biópsias de língua um caso clínico de placa neurogênica sub-
envolvendo áreas sub-epiteliais, geralmente geminal.
encontradas na região póstero-lateral da
língua, sendo caracterizadas como agrega- RELATO DO CASO
dos de plexo nervoso e células gangliona- Paciente do sexo masculino, melano-
res1. São estruturas bifásicas com um neu- dérmico, 37 anos de idade, compareceu ao
rofibroma e padrões de neuroma. Essas serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-
estruturas foram primeiramente descritas maxilofacial do Hospital Universitário Cle-
na literatura como plexos nervosos sub- mentino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ) com
epiteliais associados às papilas gustativas queixas de ardência em borda lateral de
da língua. Apesar de plexos nervosos tortu- língua. Após a realização de exame clínico
osos terem sido descritos perto de papilas criterioso foi constatada, na região póstero-
gustativas, foram apenas recentemente re- lateral esquerda da língua, a presença de
conhecidos como uma única estrutura2. pequenas lesões com aparência vesicular,
Geralmente não apresentam sinais com coloração levemente amarelada, con-
ou sintomas clínicos, embora eritema, úlce- sistência amolecida, superfície lisa e com
ras, manchas brancas, nódulos hiperplási- pequena sensibilidade dolorosa ao toque
(Figura 1).
__________________________________________
1Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil. 2Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Serviço de Patologia Oral, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
Rodrigues
Placa neurogênica sub-geminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

dência ou qualquer outro tipo de descon-

forto.

Figura 3. Excisão em cunha da lesão.

Figura 1. Placa neurogênica sub-geminal em

região póstero-lateral esquerda da língua.

Indicada a ressecção, esta foi reali-

zada sob anestesia local com lidocaína 2%
associada à epinefrina 1:100.000 (Figura
2). Procedeu-se à excisão em cunha da le- Figura 4. Aspecto final da ressecção e espécime
enviado para exame histopatológico.
são (Figura 3), que foi completamente re-
movida (Figuras 4 e 5). O paciente retornou
DISCUSSÃO
após uma semana sem queixas álgicas,
Placas neurogênicas sub-geminais
com boa cicatrização e sem queixas de ar-
são raras. Revisão de biópsias realizadas
dência na região (Figura 6).
durante um período de sete anos em um
serviço de Cirurgia Oral identificaram ape-
nas 12 casos3. Em outro trabalho, foram
detectados 16 casos (4%) em 371 espécimes
linguais, indicando assim a raridade no
aparecimento dessas lesões4.
São consideradas displasias neuro-
nais reativas ou o resultado de influências
atróficas das fibras nervosas gustativas.
Patologistas e cirurgiões devem estar cien-
tes da presença desses plexos neurais para
evitarem erros de diagnóstico, já que podem
ser confundidos com ganglioneuromas,
ganglioneurofibromas, neurofibromas, neu-
romas traumáticos e neuromas dos ho-
mens5.
Aspectos clínicos da PNS não são
Figura 2. Infiltração local de anestésico. bem definidos, já que a maioria dos casos
representaram achados histológicos ocasi-
A lesão foi enviada para o laboratório onais após realização de procedimentos
de patologia da Faculdade de Odontologia cirúrgicos. A ardência associada com área
da Universidade Federal do Rio de Janeiro edemaciada eritematosa na borda lateral da
para realização de análise histopatológica língua pode ter muitos diagnósticos dife-
do fragmento removido. O resultado do renciais como alergia de contato, síndrome
exame foi placa neurogênica sub-geminal. da alergia oral, papilite lingual transitória,
O paciente se encontra em acompa- candidíase associada à língua atrófica e
nhamento sem apresentar queixas de ar- síndrome da boca seca. O procedimento de
Rodrigues
Placa neurogênica sub-geminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

biópsia não é a primeira opção nestes ca- Outro diagnóstico diferencial de PNS
sos, embora em alguns possa ser útil para é a glossite papilar fungiforme que pode
esclarecer a etiopatogenia da doença5-7. estar associada à atipia e também pode
causar ardência lingual, mas é fre-
quentemente transitória, localiza-se na
ponta da língua, e pode ter uma natureza
irritante, em vez de ser uma manifestação
tipicamente alérgica9.
A língua atrófica também tem como
característica comum a ardência lingual,
muitas vezes relacionada com infecção por
Candida ou alterações nutricionais. Clini-
camente é vista como língua vermelha lisa
devido à ausência das papilas filiformes. O
tratamento deve ser realizado com a terapia
antifúngica, com o qual 80% dos pacientes
relataram alívio completo ou significativo
dos sintomas7. Embora seja geralmente
uma doença facilmente reconhecível, casos
atróficos leves podem apresentar-se com a
Figura 5. Aspecto final da cirurgia. língua quase normal, apesar da sensação
de ardência.
A síndrome da ardência bucal é ou-
tra importante causa de desconforto oral e
queimação lingual, especialmente difusa,
que pode ser caracterizada como PNS. A
sensação de queimação focal na língua re-
presenta uma dificuldade diagnóstica e,
nesses casos, a PNS pode imitar a síndrome
da boca ardente atípica, tornando o diag-
nóstico mais complexo. A etiologia é contro-
versa, podendo envolver uma neuropatia
sensorial de pequenas fibras5. O diagnós-
tico da síndrome da boca ardente é baseado
principalmente em aspectos clínicos, e a
dor e queimação são geralmente seguidas
por outros sintomas orais subjetivos, tais
Figura 6. Aspecto tardio. como xerostomia, parestesia oral e disge-
sia10. Parece improvável que uma sensação
Processos alérgicos orais podem de queimação focal, na ausência de outros
apresentar várias formas clínicas distintas, sintomas, represente um caso atípico de
incluindo área eritematosa localizada, asso- síndrome da boca ardente, de modo que
ciada à sensação de ardência muito pare- outras condições devem ser consideradas.
cida com os sintomas das PNS. O contato No nosso paciente, a remoção cirúrgica da
alérgico, tal como uma reação liquenoide área envolvida levou à cessação completa
oral, é geralmente associado com materiais dos sintomas orais. Supõe-se que os medi-
dentários, e pode ser clinicamente visto adores químicos a partir de células infla-
como uma área de ardência eritematosa em matórias na área de trauma crônico podem
contato com um dente restaurado. A sín- estimular diretamente os elementos neurais
drome da alergia oral é caracterizada por de uma PNS, causando, assim, a sensação
prurido, queimação e inchaço oral e facial, de ardência1.
e a sua apresentação inicial inclui uma Em resumo, as PNS são estruturas
sensação de prurido oral, que geralmente é neurais normais encontrados no terço pos-
difuso e não limitado à língua. Ao conside- terior da borda lateral da língua, muitas ve-
rar a etiologia alérgica, o clínico deve ex- zes associadas com folículos linfoides, for-
cluir alergias alimentares e materiais den- mando um complexo morfológico e fisio-
tários8. lógico com o paladar. Embora a dor ou des-
Rodrigues
Placa neurogênica sub-geminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

conforto raramente tenham sido descritas burning mouth syndrome. Pain.

em associação com essas placas, PNS do- 2005;115(3):332-7.
lorosas ou assintomáticas parecem ser 6. Purohit-Shet TS, Carr WW. Oral allergy
mais comuns do que anteriormente consi- syndrome (pollen-food allergy syn-
derado. No entanto, novos estudos são ne- drome). Allergy Asthma Proc. 2005;
cessários para entender melhor sua biolo- 26(3):229-30.
gia e relevância clínica11. 7. Terai H, Shimahara M. Atrophic tongue
associated with Candida. J Oral Pathol
Med. 2005;34(7):397-400.
REFERÊNCIAS 8. Gawkrodger DJ. Investigation of reac-
1. Gueiros LA, León JE, Lopes MA, Al- tions to dental materials. Br J Derma-
meida OP, Jorge J. Subgemmal neurog- tol. 2005;153(3):479-85.
enous plaque associated with burning 9. Marks R, Scarff CE, Yap LM, Verlinden
tongue: report of two cases and review V, Jolley D, Campbell J. Fungiform pa-
of the literature. Int J Oral Maxillofac pillary glossitis: atopic disease in the
Surg. 2008;37(8):773-6. mouth? Br J Dermatol. 2005;153(4):
2. Squier CA, Finkelstein MW. Oral muco- 740-5.
sa. In: Nanci A, editor. Ten Cate’s oral 10. Sardella A, Lodi G, Demarosi F, Uglietti
histology: development, structure and D, Carrassi A. Causative or precipitat-
function. 6th ed. St. Louis: Mosby; ing aspects of burning mouth syn-
2003. p. 329-75. drome: a case-control study. J Oral
3. McDaniel RK. Subepithelial nerve plex- Pathol Med. 2006;35(8):466-71.
us (with ganglion cells) associated with 11. Gueiros LA, León JE, Leão JC, Lopes
taste buds. Oral Surg Oral Med Oral MA, Jorge J, Almeida OP. Subgemmal
Pathol Oral Radiol Endod. neurogenous plaque: clinical and mi-
1999;87(5):605-9. croscopic evaluation of 7 cases. Oral
4. Triantafyllou A, Coulter P. Structural Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
organization of subgemmal neuroge- Endod. 2009;108(6):920-4.
nous plaques in the foliate papillae of
tongue. Hum Pathol. 2004;35(8):991-9. Endereço para correspondência:
Gustavo Gomes Nardone Rodrigues
E-mail: [Link]@[Link]
gustavonardonectbmf@[Link]

5. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lom-

bardi R, Penza P, Padovani A, et al. Tri-
geminal small-fiber sensory neuropathy
Antunes
Diagnóstico pré-natal de dilatação congênita das vias biliares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DE DILATAÇÃO CONGÊNITA DAS VIAS BILIARES

PRENATAL DIAGNOSIS OF CONGENITAL DILATATION OF BILE DUCTS

Letícia Alves Antunes1; Edrei Maia Soares1; Cássio Costa1; Francisco Marcos Barros1; Pedro Fleury
Teixeira1.

RESUMO
Cisto de colédoco é uma doença congênita infrequente, com origem controversa, porém a teo-
ria mais aceita é a da junção anômala dos ductos pancreáticos com o colédoco na vida embri-
onária. O estabelecimento rotineiro da ultrassonografia no período pré-natal tem permitido
diagnóstico precoce, adiantando o tratamento definitivo e reduzindo os riscos de complicações
futuras como degeneração maligna, risco de obstrução biliar, colangite, rotura espontânea ou
traumática do cisto, refluxo do suco pancreático, abscesso hepático, cirrose biliar progressiva
e hipertensão portal. O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso de diagnóstico pré-
natal de cisto de colédoco com intervenção cirúrgica realizada no terceiro mês de vida.
Descritores: Diagnóstico. Recém-nascido. Cisto do Colédoco.

ABSTRACT
Choledochal cyst is an infrequent congenital disease with controversial origin, but the most
accepted theory is that of the anomalous junction of the pancreatic ducts with the common
bile duct in embryonic life. The routine establishment of ultrasonography in the prenatal pe-
riod has allowed early diagnosis, advancing definitive treatment and reducing the risks of
future complications such as malignant degeneration, risk of biliary obstruction, cholangitis,
spontaneous or traumatic rupture of the cyst, reflux of pancreatic juice, hepatic abscess, pro-
gressive biliary cirrhosis and portal hypertension. The present study aims to report a case of
prenatal diagnosis of choledochal cyst with surgical intervention performed in the third
month of life.
Keywords: Diagnosis. Infant, Newborn. Choledochal Cyst.

INTRODUÇÃO
O cisto de colédoco é uma entidade RELATO DO CASO
pouco frequente, sendo mais comum a Mulher, em sua segunda gravidez,
ocorrência em pacientes pediátricos do sexo realizou ultrassonografia no segundo tri-
feminino1,2. Apesar da origem do cisto ser mestre que evidenciou que o feto, do sexo
controversa, a teoria mais aceita para ex- feminino, apresentava possível imagem cís-
plicá-la é a que afirma que a junção anô- tica na árvore biliar. Foi feito controle até o
mala do canal bilio-pancreático forma um final da gravidez com a criança nascendo a
canal comum longo antes de entrar na pa- termo, de parto cesáreo, com peso de 2,615
rede duodenal, permitindo a passagem con- gramas e 45 centímetros de comprimento.
tínua de suco pancreático para a via biliar Recém-nascido apresentou nas primeiras
ocorrendo lesão das suas paredes3,4. 24 horas de vida icterícia associada a colú-
Para o diagnóstico a ultrassonogra- ria e fezes de coloração normal. A ultrasso-
fia (US) tem se mostrado bastante útil por nografia mostrava fígado com parênquima
ser um método prático, de baixo custo e o sem sinais de fibrose com importantes di-
estabelecimento rotineiro da ultrassonogra- latações saculares das vias biliares intra e
fia no período pré-natal tem permitido di- extra-hepáticas de forma difusa com grande
agnósticos precoces, fato já relatado na lite- formação cística medindo 5,6 x 4,0 x 3,6
ratura5. O presente trabalho tem por obje- cm em topografia do colédoco sugerindo
tivo relatar um caso de diagnóstico pré- ecograficamente síndrome de Caroli tipo V
natal de cisto de colédoco com intervenção ou o tipo IV (Figura 1).
cirúrgica realizada no terceiro mês de vida.
__________________________________________
1Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes, Serviço de Cirurgia Pediátrica, Montes Claros,
MG, Brasil.
Antunes
Diagnóstico pré-natal de dilatação congênita das vias biliares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Figura 3. Intraoperatório: dissecção do cisto de

colédoco e da vesícula biliar.

Figura 1 - Exame pré-operatório: dilatação de

via biliar intra e extra-hepática sugestiva de
cisto de colédoco.

Com três meses de vida foi realizada

a ressecção do cisto de colédoco com cole-
cistectomia e hepático-jejunostomia em Y
de Roux (Figuras 2, 3 e 4). Evoluiu bem,
com normalização dos exames laboratoriais
pré-operatórios (Tabela 1) e recebeu alta no Figura 4. Intraoperatório: cisto de colédoco dis-
8º dia de pós-operatório para acompanha- secado e preparo da alça de delgado para anas-
tomose bilio-digestiva.
mento ambulatorial.
DISCUSSÃO
O cisto de colédoco, primeiramente
descrito por Douglas6 em 1852, é uma enti-
dade pouco frequente com incidência na
população ocidental de um a cada 100.00 a
150.000 nascidos vivos1,2. Atualmente, o
padrão-ouro para diagnóstico e estadia-
mento do cisto de colédoco é a colangio-
pancreatografia por ressonância magnética,
método não invasivo que possibilita identi-
ficar com segurança anatomia, tamanho,
localização e forma da dilatação do ducto
biliar, e estudar a junção pancreato-biliar
Figura 2. Intraoperatório: dissecção do cisto de sem risco de pancreatite ou colangite que
colédoco. pode ocorrer na colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada4.
Antunes
Diagnóstico pré-natal de dilatação congênita das vias biliares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Tabela 1. Exames laboratoriais pré e pós-ope- nizada a remoção completa do cisto, segui-
ratórios. da de uma derivação bíleo-digestiva2. Esse
Pós- Pós- tratamento geralmente apresenta resulta-
Pré-
Exames operatório operatório dos satisfatórios, apesar da possibilidade
Operatório
(2º dia) (6º dia) de complicações como úlcera péptica, for-
TGO 331 U/L 113 U/L 40 U/L mação de bridas, esteatorreia e deiscência
TGP 194 U/L 48 U/L 29 U/L da anastomose2.
Gama GT 374 U/L - - O diagnóstico precoce da dilatação
Fosfatase
584 U/L 197 U/L - congênita das vias biliares é de suma im-
Alcalina portância para não postergar a correção
Bilirrubina
6,0 mg/dl - 1,7 mg/dl cirúrgica, obrigatoriamente com ressecção
Total completa do cisto para evitar complicações.
Bilirrubina
3,4 mg/dl - 0,9 mg/dl
Direta
Bilirrubina REFERÊNCIAS
2,6 mg/dl - 0,8 mg/dl
Indireta 1. Pardo Pardo G, Gómez Triana M, Bu-
eno Serrano DY. Quiste del colédoco
A tríade clássica de dor no quadrante Tipo I. Rev Colomb Radiol.
superior direito, icterícia e massa abdomi- 2005;16(2):1741-3.
nal palpável está presente em uma minoria 2. Pereira LH, Bustorff-Silva JM, Sbrag-
dos pacientes (15 a 45%), o que dificulta o gia-Neto L, Bittencourt DG, Hessel G.
diagnóstico1,3. Cisto de colédoco: experiência de 10
O sistema de classificação mais aceito anos. J Pediatr (Rio J.). 2000;
foi proposto por Todani, et al.7 em 1977 que 76(2):143-8.
classificou os cistos em cinco tipos: Tipo I 3. Pereira N, Benavides J, Espinoza Gon-
(cisto extra-hepático único); Tipo II (divertí- zalez C, Rostión Allel CG. Quiste de
culo extra-hepático supra-duodenal); Tipo colédoco en pediatría: una revisión de
III (dilatação intra-duodenal - coledococele); la literatura. Rev Ped Elec.
Tipo IVa e IVb (cistos intra e extra- 2007;4(3):44-49.
hepáticos) e o Tipo V (cistos intra-hepáticos 4. De Menezes JA. Anomalias congênitas
múltiplos - doença de Caroli)1. Os tipos I e do fígado e vias biliares [dissertação].
IV são as variedades mais comuns já que São Paulo (SP): Centro de Estudo Es-
constitui 60 a 90% de todos os casos1. pecializado em Medicina Fetal - FE-
O sexo feminino é mais atingido, com TUS; 2011.
uma relação de 4:1, e o sintoma mais ob- 5. De Souza LRMF, Rodrigues FB, Tostes
servado é a icterícia, atingindo até 83,3% LV, Barreto GB, Cardoso MS. Avalia-
dos pacientes3. A ultrassonografia pré-natal ção por imagem das lesões císticas
minuciosa tem sido uma excelente ferra- congênitas das vias biliares. Rev Radi-
menta para diagnóstico precoce adiantando ol Bras. 2012;45(2):113-7.
o tratamento definitivo e reduzindo os ris- 6. Douglas A. Case of dilation of the
cos de complicações futuras como possibi- common bile duct. Mon J Med.
lidade de degeneração maligna, risco de 1852;14:97-100.
obstrução biliar, colangite, rotura espontâ- 7. Todani T, Watanabe Y, Narusue M,
nea ou traumática do cisto, refluxo do suco Tabuchi K, Okajima K. Congenital bile
pancreático, abscesso hepático, cirrose bi- duct cysts: classification, operative
liar progressiva e hipertensão portal2,5. O procedures and review of thirty seven
risco de neoplasia das vias biliares nessa cases including cancer arising from
população pode ser 200 vezes maior que na choledochal cyst. Am J Surg. 1977;
população geral, especialmente nos tipos I, 134 (2): 263-9.
IV e V, sendo necessário um acompanha-
mento diferenciado destes pacientes e a
ressecção total do cisto1,3. Endereço para correspondência:
O procedimento cirúrgico é eletivo, Letícia Alves Antunes
mas deve ser o mais precoce possível, para E-mail: lilith_alves@[Link]
evitar complicações e, atualmente, é preco-
Foiato
Dermatofibrosarcoma protuberans extenso em tórax: desafio estético-funcional
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS EXTENSO EM TÓRAX: DESAFIO

ESTÉTICO- FUNCIONAL

EXTENSIVE DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS IN THE THORAX: A ESTHETICAL AND

FUNCTIONAL CHALLENGE

Tariane Friedrich Foiato, AsCBC-PR1; Juliano Camargo Rebolho1; Marcos Flávio Montenegro1; Emily
Balvedi Nomura2; Larissa Hansen Marcondes2.

RESUMO
Dermatofibrosarcoma protuberans é um tipo incomum de neoplasia da derme profunda e do
tecido subcutâneo. Apresenta crescimento lento, é localmente agressivo, e tem altas taxas de
recidiva local e baixas taxas de metástases. O tratamento padrão é ressecção cirúrgica. Em
casos de resgate pode ser efetuada ampliação de margem cirúrgica, radioterapia e terapia
molecular. Relata-se o caso de um paciente de 48 anos, portador de dermatofibrosarcoma
protuberans, cujo tratamento incluiu excisão cirúrgica seguida por radioterapia.
Descritores: Dermatofibrosarcoma. Neoplasias Cutâneas. Tratamento. Cirurgia. Radioterapia.

ABSTRACT
Dermatofibrosarcoma protuberans is an uncommon type of cancer of the deep dermis and
subcutaneous tissue. It presents a slow tumor growth, it’s locally aggressive, with high rates of
local recurrence after surgical excision and low metastasis rates. The preferred therapy is
radical surgical excision. When rescue therapy is necessary, the management is based in
radical resection, radiotherapy and molecular therapy. This is a case report of a 48 year-old
patient, with dermatofibrosarcoma protuberans, whose treatment was surgical excision and
adjuvant radiotherapy.
Keywords: Dermatofibrosarcoma. Skin Neoplasms. Treatment. Surgery. Radiotherapy.

INTRODUÇÃO
Dermatofibrosarcoma protuberans revela a forma de reconstrução estética e
(DFSP) é uma neoplasia mesenquimal da funcional aplicada.
derme profunda e tecido subcutâneo. Apre-
senta crescimento tumoral lento, local- RELATO DO CASO
mente agressivo, com altas taxas de reci- Paciente masculino, 48 anos, porta-
diva local após excisão cirúrgica e baixas dor de lipomatose cutânea desde a infância,
taxas de metástase (5%)1,2. Constitui cerca procurou atendimento devido a presença de
de 0,1% de todos os tumores malignos e nódulo de surgimento há oito meses, pró-
1,8% do total de sarcomas de partes moles. ximo à cicatriz cirúrgica hipertrófica de res-
Há maior prevalência do sexo masculino, secção de lipoma em face anterior do he-
maior frequência em negros e entre se-
mitórax esquerdo, realizada há 20 anos
gunda e quinta décadas de vida1-3.
(Figura 1). Negava sintomas locais ou
O tratamento é essencialmente ci-
rúrgico. As margens indicadas são de 3 a 5 traumas. O exame físico mostrava lesão
cm. A recidiva frequente pode ser explicada nodular, endurecida, irregular, de 6 x 6 cm,
devido ao crescimento excêntrico do tumor, de coloração amarronzada. A dermatosco-
que envia pseudópodos para o tecido celu- pia revelou áreas de descamação. Não havia
lar subcutâneo2. Tratamento de resgate comprometimento articular nem linfono-
pode ser efetuado através de ampliação de domegalias. Realizada ressecção cirúrgica,
margem, radioterapia e terapia molecular2. com excisão ampla da lesão com margens
O relato deste caso pode auxiliar no cirúrgicas de 5 cm e exame de congelação
diagnóstico diferencial de lesões de pele e com margens livres.
__________________________________________
1Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba, PR, Brasil. 2Faculdade
Evangélica do Paraná - FEPAR, Curitiba, PR, Brasil.
Foiato
Dermatofibrosarcoma protuberans extenso em tórax: desafio estético-funcional
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

gico é comum, presente em cerca de 26%

dos pacientes, sem alterações do estado
geral1,3.
As lesões ocorrem mais em tórax (50
a 60%), extremidades (25%), cabeça e pes-
coço (10 a 15%) e raramente na região ge-
nital. Estudos indicam que lesões de DFSP
podem estar associadas a queimaduras
prévias, cicatrizes vacinais, picadas de in-
setos e lesões traumáticas. No relato, a le-
são apresentou-se em local próximo de ci-
catriz cirúrgica.

Figura 1. Lesão nodular, endurecida, irregular,

de 6 x 6 cm em face anterior do hemitórax es-
querdo.

A reconstrução primária foi realizada

através de retalho bilobado (Figura 2).
Evoluiu sem complicações pós-operatórias
ou restrição da amplitude de movimento
(Figura 3). Encaminhado à radioterapia,
recebeu dose de 60 Gy. Sem sinais de reci-
diva há 44 meses, realiza suas atividades
habituais.

Figura 3. Aspecto da cicatriz no 21º dia de pós-

operatório.

O pulmão é o local mais acometido

por metástases, seguido por cérebro, ossos
e coração. A maioria das recidivas ocorre
nos primeiros três anos (80%). O prognós-
tico para pacientes com metástases é ruim,
com sobreviva menor que dois anos1.
O tratamento padronizado para
DFSP é a excisão com amplas margens,
uma vez que a cirurgia micrográfica de
Mohs ainda não é realizada na maioria das
instituições. A taxa de recorrência local
Figura 2. Aspecto final após excisão ampla da após ressecção com margens de 3 cm é de
lesão com avaliação patológica das margens no 20%, enquanto para margens de 5 cm, cai
intraoperatório e confecção do retalho bilobado. para menos de 5%. Em pacientes com tu-
mor localmente agressivo, em áreas nobres,
pode ser proposto quimioterapia neoadju-
DISCUSSÃO vante na tentativa de reduzir o tumor e
Dermatofibrosarcomas são pouco ca- possibilitar melhor resultado funcional2,3.
racterísticos, de difícil diagnóstico precoce. Castle et al.4 afirmam que radiotera-
Tem crescimento lento e pouca alteração pia é um bom tratamento adjuvante para
clínica. Em estágios avançados, tem cresci- tumores grandes, recorrentes e quando a
mento acelerado, pode ulcerar, sangrar e excisão ampla não for possível. Avaliou 53
evoluir com necrose tecidual. O quadro ál- pacientes tratados com cirurgia e radiote-
Foiato
Dermatofibrosarcoma protuberans extenso em tórax: desafio estético-funcional
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

rapia adjuvante, com dois casos de doença 2. Buck DW 2nd, Kim JY, Alam M, Raw-
recorrente em 78 meses de seguimento. A lani V, Johnson S, Connor CM, et al.
dose de irradiação foi de 60Gy. Multidisciplinary approach to the man-
Haas et al.5 em estudo de 38 paci- agement of dermatofibrosarcoma pro-
entes, 21 tratados apenas com cirurgia e 17 tuberans. J Am Acad Dermatol.
com radioterapia adjuvante, revelou um 2012;67(5):861-6.
controle local da doença de 67% e 82% res- 3. Taylor HB, Helwig EB. Dermatofibro-
pectivamente. No caso relatado, mesmo sarcoma protuberans. A study of 115
com margens cirúrgicas livres e tamanho cases. Cancer. 1962;15:717-25.
da margem condizente com o descrito na 4. Castle KO, Guadagnolo BA, Tsai CJ,
literatura, optou-se por radioterapia adju- Feig BW, Zagars GK. Dermatofibro-
vante devido ao tamanho da lesão. Após sarcoma protuberans: long-term out-
três anos o paciente apresenta boa evolu- comes of 53 patients treated with con-
ção clínica, pratica atividades esportivas, servative surgery and radiation therapy.
sem comprometimento da mobilidade arti- Int J Radiat Oncol Biol Phys.
cular. 2013;86(3):585-90.
DFSP apresenta bom prognóstico 5. Haas RL, Keus RB, Loftus BM, Rutgers
desde que diagnosticado precocemente e EJT, van Coevorden F, Bartelink H. The
com tratamento adequado. O papel da ra- role of radiotherapy in the local man-
dioterapia auxilia no controle de tumores agement of dermatofibrosarcoma pro-
volumosos, porém sua indicação adjuvante tuberans. Eur J Cancer.1997;33
não está bem definida. (7):1055-60.

REFERÊNCIAS Endereço para correspondência:

1. Llombart B, Serra-Guillén C, Montea- Tariane Friedrich Foiato
gudo C, Guerrero JAL, Sanmartín O. E-mail: tarianefoiato@[Link]
Dermatofibrossarcoma protuberans: a
comprehensive review and update on
diagnosis and management. Semin Di-
agn Pathol. 2013;30(1):13-28.
Silveira
Tratamento ortodôntico-cirúrgico de paciente com quatro caninos permanentes impactados
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TRATAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE PACIENTE COM QUATRO

CANINOS PERMANENTES IMPACTADOS

ORTHODONTIC-SURGICAL TREATMENT IN A PATIENT WITH FOUR PERMANENT IMPACTED

CUSPIDS

Rodrigo Custódio Silveira1; Ricardo José Manna de Oliveira2; Jonas Dantas Batista1; Luísa Oliveira
Cruz1; Cristovão Marcondes de Castro Rodrigues 1.

RESUMO
A impacção dos caninos permanentes é um evento comumente unilateral e frequentemente
associado ao gênero feminino, sendo o seu correto posicionamento na cavidade bucal essen-
cial para a harmonia oclusal. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de impacção
de caninos superiores e inferiores, em que se optou pela remoção cirúrgica dos caninos decí-
duos e primeiros pré-molares, seguido de tracionamento ortodôntico dos caninos permanen-
tes, que foram tracionados para suas devidas posições, promovendo estabilidade oclusal e
boa harmonia facial. Assim, o tratamento ortodôntico-cirúrgico, pautado em adequados diag-
nóstico e planejamento, foi efetivo no tratamento de um caso raro de impacção dos quatro
caninos.
Descritores: Bexiga Urinária. Doenças da Bexiga Urinária. Laparoscopia. Ferimentos e Le-
sões.

ABSTRACT
Permanent cuspid impaction is commonly a unilateral event, often associated with the female
gender, and its correct positioning in the oral cavity is essential for occlusal harmony. The
objective of this study was to report a clinical case of impaction of four permanent cuspids, in
which the surgical removal of the deciduous cuspids and first premolars were followed by
orthodontic traction of the permanent cuspids, which were drawn to their proper positions,
promoting occlusal stability and good facial harmony. Thus, orthodontic-surgical treatment,
based on adequate diagnosis and planning, was effective in the treatment of a rare case of
impaction of the four permanent cuspids.
Keywords: Oral Health. Surgery, Oral. Cuspid . Malocclusion.

INTRODUÇÃO
Dente impactado é aquele cuja erup- Universidade Federal Uberlândia (Minas
ção encontra-se impossibilitada ou atrasa- Gerais, Brasil) para realização de tratamen-
da devido a alterações locais ou sistêmicas. to ortodôntico corretivo. Na anamnese, não
A impacção de caninos permanentes ocorre foram encontradas alterações orgânicas de
entre 1 e 2% da população, sendo mais fre- saúde. Análises faciais evidenciaram har-
quente no gênero feminino, no arco superi- monia facial, perfil mesofacial e simetria em
or e na região do palato, com tendência vista frontal. Análise da oclusão revelou
unilateral1. A impacção dos quatro caninos, biprotusão dento-alveolar, lábios entreaber-
como se descreve nesse estudo, não foi en- tos, linhas médias dentárias coincidentes
contrada na literatura, sendo o mais pró- com a linha facial, mal oclusão do tipo
ximo um relato de tripla impacção2. Classe I de Angle, arcos com forma trans-
versal satisfatórios, trespasses verticais e
RELATO DO CASO horizontais, apinhamento ântero-inferior
Paciente do gênero feminino, 14 suave e retenção prolongada de todos os
anos, foi encaminhada ao ambulatório de caninos decíduos, os quais apresentavam-
ortodontia do Hospital Odontológico da se sem mobilidade. A radiografia panorâmi-

__________________________________________
1Universidade Federal de Uberlândia - UFU, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofa-
cial e Implantodontia, Uberlândia, MG, Brasil. 2Universidade Federal de Uberlândia - UFU, Hospital
Odontológico, Departamento de Ortodontia, Uberlândia, MG, Brasil.
Silveira
Tratamento ortodôntico-cirúrgico de paciente com quatro caninos permanentes impactados
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ca evidenciou a impacção dos caninos per- O caso foi finalizado após 41 meses,
manentes 13, 23, 33 e 43. A telerradiogra- momento em que era observado alinhamen-
fia de perfil revelou um equilíbrio sagital e to dentário satisfatório, caninos e molares
vertical da face, com incisivos superiores e em classe I, boa intercuspidação e trespas-
inferiores vestibularizados e vias aéreas ses, oclusão dinâmica balanceada, sela-
posteriores sem alterações (Figura 1). Por mento labial passivo e melhora significativa
meio da técnica de Clark identificou-se o da harmonia facial.
posicionamento palatino/lingual dos cani-
nos. DISCUSSÃO
A detecção precoce dos caninos im-
pactados pode contribuir para que eles al-
cancem uma posição melhor no arco dentá-
rio e, especialmente na fase de dentição
mista, é fundamental a intervenção oportu-
na evitando maiores distúrbios na harmo-
nia oclusal. Cabe lembrar que, assim como
no caso apresentado, os caninos impacta-
dos são assintomáticos3.
Figura 1. Radiografia panorâmica (a) e telerra- A correta indicação dos exames de
diografia (b) antes do tratamento. imagem é fundamental para determinar o
tratamento a ser realizado diante da impac-
O Plano de Tratamento baseou-se ção dentária. Alguns autores afirmam que
em: 1) aparatologia total fixa superior e in- apenas a radiografia por meio da técnica de
ferior, com tubos linguais nas bandas dos Clark é suficiente avaliar a posição dos ca-
elementos; 2) exodontia dos caninos decí- ninos na grande maioria dos casos4, mas
duos e primeiros pré-molares permanentes; optou-se por outras tomadas radiográficas
3) colagem de botão associado a amarrilho pela complexidade do caso.
para tracionamento dos dentes dos caninos Apesar das técnicas ortodôntico-
e terceiros molares permanentes; 4) adap- cirúrgicas, consideradas mais conservado-
tação de barra palatina e arco lingual modi- ras, serem as mais indicadas, a saúde gen-
ficado para preparar o leito dos caninos gival é frequentemente afetada5, o que não
permanentes; 5) instalação de Cantilever de ocorreu no tratamento realizado, compro-
fio de titânio molibdênio para tracionamen- vando o sucesso no estabelecimento da es-
to dos caninos; 6) alinhamento e nivela- tética e saúde periodontal.
mento dos arcos dentários; 7) retração an- Observou-se que o tratamento orto-
terior superior e inferior; 8) finalização e dôntico-cirúrgico de uma rara impacção
intercuspidação; 9) contenção com as pla- dos quatro caninos, quando bem planejado
cas de Hawley no arco superior e 3x3 no e executado, constitui-se importante medi-
arco inferior. da terapêutica, que garante bons resulta-
Após 24 meses os caninos estavam dos clínicos e estéticos.
totalmente irrompidos e apresentavam boas
condições periodontais clínicas, radiográfi-
cas e de harmonia facial (Figura 2). REFERÊNCIAS
1. Maahs MAP, Berthold TB. Etiologia,
diagnóstico e tratamento de caninos
superiores permanentes impactados.
Rev Ciên Méd Biol. 2004;3(1):130-8
2. Richardson G, Russell KA. Review of
impacted permanent maxillary cus-
pids--diagnosis and prevention. J Can
Dent Assoc. 2000;66(9):497-501.
3. Kuftinec MM, Shapira Y. The impacted
Figura 2. Radiografia panorâmica (a) e telerra- maxillary canine: I. Review of con-
diografia (b) após tratamento. cepts. ASDC J Dent Child.
1995;62(5):317-24.
Silveira
Tratamento ortodôntico-cirúrgico de paciente com quatro caninos permanentes impactados
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

4. Bishara SE. Impacted maxillary ca-

nines: a review. Am J Orthod Dentofa- Endereço para correspondência:
cial Orthop. 1992;101(2):159-71. Cristóvão Marcondes de Castro Rodrigues
5. Agarwal S, Yadav S, Shah NV, Val- E-mail: cristovao-marcondes@[Link]
iathan A, Uribe F, Nanda R. Correc- alex_amh@[Link]
tion of bilateral impacted mandibular
canines with a lip bumper for anchor-
age reinforcement. Am J Orthod Den-
tofacial Orthop. 2013;143(3):393-403.
Mourão
O uso da fibrina rica em plaquetas como biomaterial hemostático em complicações de exodontia dos
terceiros molares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

O USO DA FIBRINA RICA EM PLAQUETAS COMO BIOMATERIAL HEMOSTÁTICO

EM COMPLICAÇÕES DE EXODONTIA DOS TERCEIROS MOLARES
THE USE OF PLATELET RICH FIBRIN AS HEMOSTATIC BIOMATERIAL IN THIRD MOLAR
EXTRACTION COMPLICATIONS

Carlos Fernando de Almeida Barros Mourão1,2; Jonathan Ribeiro2; Gustavo Fernandes1; Emanuelle
Stellet Lourenço1; Luís Antônio Tato Luciano dos Santos 2; Mônica Diuana Calasans Maia1.

RESUMO
O sangramento da artéria alveolar inferior é uma das principais complicações transoperatórias
nos procedimentos cirúrgicos orais. Existem diversas técnicas e materiais disponíveis para con-
ter tal complicação. O presente artigo descreve um caso clínico em que foi utilizada fibrina rica
em plaquetas para promover a hemostasia durante a exodontia de um terceiro molar inferior. A
fibrina rica em plaquetas demonstrou ser eficaz para obtenção da hemostasia transalveolar.
Descritores: Hemostasia Cirúrgica. Plaquetas. Fibrina Cirurgia Bucal.

ABSTRACT
Bleeding of the inferior alveolar artery is one of the main transoperative complications in oral
surgical procedures. There are several techniques and materials available to contain such a
complication. The present article describes a clinical case in which platelet-rich fibrin was used
to promote hemostasis during the extraction of a lower third molar. Platelet-rich fibrin has been
shown to be effective in achieving transalveolar hemostasis.
Keywords: Hemostasis, Surgical. Blood Platelets. Fibrin. Surgical, Oral.

INTRODUÇÃO
Uma das principais complicações dimentos na área odontológica, principal-
transoperatórias nos procedimentos cirúr- mente na parte da regeneração tecidual8-10.
gicos orais é o sangramento1-3. Na maioria O objetivo deste relato de caso é de-
dos casos, ocasionado por lesão de vasos monstrar a utilização do PRF como material
sanguíneos da região operada, ocorre prin- para hemostasia em procedimento de
cipalmente pelo alvéolo dental. Este san- exodontia do terceiro molar inferior, com
gramento advém de ramos da artéria maxi- hemorragia transalveolar.
lar, principalmente da artéria alveolar infe-
rior. Nestes casos, o cirurgião-dentista de- RELATO DO CASO
ve, além de conhecer a anatomia, saber o Paciente do sexo feminino, 27 anos,
manuseio desta complicação cirúrgica. sem comprometimento sistêmico, compare-
Normalmente as hemorragias são controla- ceu à clínica de Aperfeiçoamento em Cirur-
das com materiais hemostáticos implanta- gia Oral das Faculdades São José, para
dos na região onde ocorreu a lesão vascu- exodontia do terceiro molar inferior, do lado
lar1-3. Estes biomateriais hemostáticos são direito, para fins ortodônticos (Figura 1).
confeccionados com diferentes composi- Antes do procedimento operatório a pacien-
ções, sendo as mais utilizadas a celulose te assinou termo de consentimento para o
oxidada e a gelatina absorvível, que auxili- uso das imagens (procedimento padrão).
am exclusivamente no tamponamento2,4. Realizada anestesia local com dois
Outra alternativa, proposta neste tubetes de Lidocaína 2%, com 1:100.000 de
trabalho, é a utilização do coágulo de fibri- adrenalina, e iniciado o procedimento ci-
na, ou como é mais conhecido, a fibrina rúrgico, com osteotomia e odontossecção, e
rica em plaquetas (PRF)5. Desenvolvida pelo o elemento foi desarticulado do alvéolo den-
médico francês, Joseph Choukroun, este tal. Após a remoção completa da raiz distal,
biomaterial tem propriedades físicas e bio- foi observado intenso sangramento proveni-
lógicas6,7 que auxiliam em diversos proce- ente do tecido ósseo (Figura 2). Imediata-
__________________________________________
1UniversidadeFederal Fluminense - UFF, Faculdade de Ontologia, Niterói, RJ, Brasil. 2Falculdades São
José, Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Mourão
O uso da fibrina rica em plaquetas como biomaterial hemostático em complicações de exodontia dos
terceiros molares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

mente houve a tentativa de tamponamento,

por cinco minutos, com gaze, porém sem
sucesso. Foram então coletados, da veia
medial cubital, quatro tubos com 9 ml de
sangue em cada, em sistema fechado. Ime-
diatamente após a coleta, foi confeccionado
o PRF de acordo com os padrões utilizados
por Choukroun (Nice, França)5.

Figura 3. Implantação PRF no alvéolo dental.

Figura 1. Imagem captada da radiografia pano-

râmica, evidenciando o terceiro molar mandibu-
lar.

Figura 4. PRF após a compressão por gaze no

alvéolo dental.

Desta forma, foi possível a síntese da

mucosa (Figura 5) e a paciente permaneceu
sem sangramento na região durante o pós-
operatório imediato. Após o período de sete
dias a paciente compareceu para remoção
da sutura sem intercorrências durante esse
Figura 2. Hemorragia transalveolar após a período.
exodontia do terceiro molar.

Com a confecção do coágulo de fibri-

na/ PRF, este foi implantado na região do
alvéolo dental (Figura 3). Neste momento, o
auxiliar não aspirava a região da hemorra-
gia, sendo controlado o excesso de sangue
com aspiração pelo lado contralateral. Após
a implantação do segundo coágulo de fibri-
na, foi possível observar a diminuição ime-
diata da hemorragia. Foram implantados os
quatro coágulos no alvéolo dental e acomo-
dados com gaze úmida em solução fisiológi- Figura 5. Síntese da região operada sem a pre-
ca (Figura 4). sença de sangramento.
Mourão
O uso da fibrina rica em plaquetas como biomaterial hemostático em complicações de exodontia dos
terceiros molares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DISCUSSÃO REFERÊNCIAS
A malha de fibrina polimerizada no 1. Bouloux GF, Steed MB, Perciaccante
PRF contém grande quantidade de fatores VJ. Complications of third molar sur-
de crescimento (FC), destacando-se, princi- gery. Oral Maxillofac Surg Clin North
palmente, os fatores de crescimento deriva- Am. 2007;19(1):117-28.
dos de plaquetas (PDGF), fator de cresci- 2. Marciani RD. Complications of third
mento endotelial vascular (VEGF), fator de molar surgery and their management.
crescimento de fibroblastos (FGF) e o fator Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North
de crescimento transformador beta (TGF- Am. 2012; 20(2):233-51.
β)6,10. Estes FC irão auxiliar na formação 3. Carvalho RW, Araújo-Filho RC, Vas-
tecidual após exodontia, pois apresentam concelos BC. Adverse events during
influência direta na proliferação e diferen- the removal of impacted maxillary
ciação celular. Clinicamente o uso do PRF third molars. Int J Oral Maxillofac
no alvéolo dental é eficaz na cicatrização Surg. 2014;43(9):1142-7.
tecidual e na prevenção dos quadros de 4. Morimoto Y, Niwa H, Minematsu K.
alveolite11. Hemostatic management of tooth ex-
A membrana de PRF possibilita o tractions in patients on oral an-
tamponamento mecânico e bioquímico, pois tithrombotic therapy. J Oral Maxillo-
além da malha de fibrina e dos FC, há pre- fac Surg. 2008;66(1):51-7.
sença de trombina, que auxilia na coagula- 5. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C,
ção local. O tubo utilizado para confecção Vervelle A. Une opportunité en paro-
do PRF é de sílica ou jateado com sílica na implantologie: Le PRF. Implantodon-
sua parede, composto químico que é ativa- tie. 2001;42:55-62.
dor do coágulo, acelerando sua formação, e 6. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Do-
seguro para utilização em seres humanos12. han SL, Dohan AJ, Mouhyi J, et al.
A confecção do PRF dura aproximadamente Platelet-rich fibrin (PRF): a second-
10 minutos5-7, sendo possível a produção generation platelet concentrate. Part I:
rápida do coágulo de fibrina em casos de technological concepts and evolution.
complicações hemorrágicas transalveolares. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Além destas propriedades apresen- Radiol Endod. 2006;101(3):e37-44.
tadas, o PRF é um produto autólogo, de 7. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Do-
baixo custo. No caso apresentado, foi possí- han SL, Dohan AJ, Mouhyi J, et al.
vel a hemostasia da artéria alveolar inferior Platelet-rich fibrin (PRF): a second-
utilizando quatro coágulos de fibrina. Em- generation platelet concentrate. Part
bora o custo inicial, para confecção deste II: platelet-related biologic features.
concentrado plaquetário, possa ser mais Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
elevado que um material hemostático sinté- Radiol Endod. 2006;101(3):e45-50.
tico para o consultório odontológico, o PRF 8. Mourão CF, Ribeiro JS, Mourão NB.
pode ser utilizado em outras áreas da The use of Platelet-Rich Fibrin Mem-
Odontologia e de formas diferentes8,9,13. Em brane (PRF) as barrier for bone graft
Hospitais e Ambulatórios da rede Pública in immediate loading of dental im-
de Saúde, que normalmente já apresentam plants: a case report. EC Dental Sci-
este material para sua confecção, o PRF ence. 2015;3(1):440-4.
pode ser uma alternativa para diminuição 9. Mourão CF, Mourão NB. Platelet-rich
de custos com materiais hemostáticos para fibrin membrane in immediate loading
Odontologia. of dental implant loading. Dental
O PRF promove um bom tampona- Press Implantol. 2015;9 (1):104-9.
mento mecânico, auxilia a formação do co- 10. Passaretti F, Tia M, D'Esposito V, De
águlo, além de favorecer a cicatrização teci- Pascale M, Del Corso M, Sepulveres R,
dual, constituindo-se, assim numa boa al- et al Growth-promoting action and
ternativa como biomaterial para hemosta- growth factor release by different
sia, como nos casos de hemorragia transal- platelet derivatives. Platelets.
veolar em procedimentos de exodontia. 2014;25(4):252-6.
Mourão
O uso da fibrina rica em plaquetas como biomaterial hemostático em complicações de exodontia dos
terceiros molares
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

11. Moraschini V, Barboza ES. Effect of 13. Mourão CF, Valiense H, Melo ER,
autologous platelet concentrates for Mourão NB, Maia MD. Obtention of
alveolar socket preservation: a sys- injectable platelets rich-fibrin (i-PRF)
tematic review. Int J Oral Maxillofac and its polymerization with bone graft:
Surg. 2015;44(5):632-41. technical note. Rev Col Bras Cir.
12. O'Connell SM. Safety issues associat- 2015;42(6):421-3.
ed with platelet-rich fibrin method.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endereço para correspondência:
Radiol Endod. 2007;103(5):587; au- Carlos Fernando de Almeida Barros Mourão
thor reply 587-93. E-mail: mouraoufrj@[Link]
mourao@[Link]
Silva
Hérnia pulmonar aguda por trauma penetrante de tórax
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA PULMONAR AGUDA POR TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX

ACUTE LUNG HERNIA IN A PENETRATING TRAUMA OF THE THORAX

1
Francisco Eduardo Silva1; Raphael Lessa Coelho1; Adriana Martins Rangel .

RESUMO
Hérnia pulmonar traumática é uma afecção rara com poucos casos descritos na literatura,
relatada pela primeira vez em 1499. Apresentamos o caso de um paciente vítima de ferimento
penetrante de tórax por arma branca que evoluiu com uma hérnia pulmonar traumática agu-
da. O paciente apresentou inicialmente quadro de dor torácica, dispneia e sangramento no
local da ferida. O diagnóstico da hérnia pulmonar foi feito por tomografia computadorizada de
tórax. O tratamento foi realizado pela correção cirúrgica da ferida no tórax e redução mecâni-
ca da hérnia pulmonar.
Descritores: Pulmão/lesões. Hérnia. Traumatismos torácicos/complicações. Ferimentos Pen-
etrantes. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.

ABSTRACT
Traumatic pulmonary hernia is a rare condition with few cases described in the literature,
first described in 1499. We present the case of a patient who suffered a penetrating stab
wound of the thorax that evolved with an acute traumatic pulmonary hernia. The patient ini-
tially presented with chest pain, dyspnea and bleeding at the wound site. The diagnosis of
pulmonary hernia was made by computed tomography of the chest. Treatment was performed
by surgical correction of the wound in the thorax and mechanical reduction of the pulmonary
hernia.
Keywords: Lung/injuries. Hernia. Thoracic Injuries/complications. Wounds, Penetrating.
Surgical Procedures, Operative.

INTRODUÇÃO Hospital Estadual Alberto Torres, município

Hérnia pulmonar ocorre quando há de São Gonçalo - RJ, vítima de trauma pe-
protrusão do parênquima pulmonar e da netrante de hemitórax direito por arma
pleura por uma abertura anormal na pare- branca. Ao exame de entrada apresentava
de do tórax, podendo ser classificada em dispneia, dor torácica no local do ferimento
congênita ou adquirida1. As hérnias pul- e sangramento volumoso na ferida torácica.
monares adquiridas, traumáticas, constitu- O tempo transcorrido do evento ao centro
em uma afecção incomum e são pouco des- de trauma foi de 15 minutos.
critas na literatura, com cerca de 300 casos No setor de trauma foi realizada to-
relatados2. racostomia direita de urgência com drena-
As hérnias traumáticas respondem gem em selo d’água e saída imediata de 500
por cerca de 80% das hérnias da parede ml de sangue. Após o tratamento inicial foi
torácica e em geral estão associadas a ou- solicitada uma tomografia computadorizada
tras complicações como hemotórax, pneu- de tórax e de abdome que mostrou hemotó-
motórax, enfisema subcutâneo e fraturas rax à direita, hérnia de tecido pulmonar
de arcos costais. A maioria pode ser identi- direito para o interior da parede torácica
ficada no exame clínico, porém, algumas anterior no segundo espaço intercostal di-
hérnias só são diagnosticadas em exames reito e fratura de segundo arco costal ante-
de imagem, como a tomografia computado- rior direito (Figuras 1 e 2), configurando,
rizada de tórax1,2. assim o diagnóstico de hérnia pulmonar
traumática.
RELATO DO CASO Foi realizada exploração cirúrgica
Paciente de 24 anos, do sexo mascu- através de incisão horizontal torácica infra-
lino, deu entrada no Centro de Trauma do clavicular direita com redução mecânica do

__________________________________________
1Hospital Estadual Alberto Torres, Centro de Trauma, São Gonçalo, RJ, Brasil.
Silva
Hérnia pulmonar aguda por trauma penetrante de tórax
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

segmento do pulmão herniado e fechamen- costais ou resultar de múltiplas fraturas de

to da musculatura intercostal, do tecido costelas. A identificação de uma hérnia
subcutâneo e da pele. Foi mantida a drena- traumática de tórax pode ser imediata, po-
gem torácica em selo d’água. rém há casos descritos na literatura de di-
agnóstico tardio4,5.

Figura 1. Corte coronal da tomografia de tórax

mostrando segmento do pulmão herniado para
dentro dos tecidos anteriores do tórax à direita,
fratura de arco costal e hemotórax.

DISCUSSÃO

A hérnia pulmonar foi descrita inici-

almente por Roland em 1499 e classificada
por Morel-Lavalle, em 1845, em congênitas
(20%) ou adquiridas (80%)1-3. As hérnias
adquiridas podem ser divididas em espon-
tâneas, patológicas ou pós-traumáticas3. A
hérnia pulmonar espontânea pode ocorrer Figura 2. Corte sagital da tomografia de tórax
após aumento da pressão intratorácica co- mostrando tecido pulmonar herniado à direita.
mo tosse, manobras de Valsava ou esforço
físico com consequente fratura de um ou O diagnóstico de hérnia pulmonar
mais arcos costais, ou por ruptura dos em traumas fechados do tórax muitas vezes
músculos intercostais. O desenvolvimento é clínico, com dor localizada, dispneia e
de uma hérnia pulmonar adquirida pode abaulamento causado pela protrusão de
ser explicada pela anatomia da musculatu- uma massa de tecido pulmonar na parede
ra intercostal. Os músculos intercostais do tórax, identificada no exame físico. O
interno e externo são mais curtos que os aumento da massa na parede torácica du-
arcos costais permitindo que as extremida- rante a manobra de Valsalva ou tosse,
des desses ossos sejam cobertas apenas também pode auxiliar no diagnóstico. Nos
por um dos componentes musculares ou traumas torácicos penetrantes, nem sem-
pela fáscia de um dos músculos. A hérnia pre há exteriorização de tecido pulmonar,
pulmonar espontânea também pode estar dificultando sua identificação no exame
associada à doença pulmonar obstrutiva físico. Os exames de imagens são muito
crônica3. úteis no diagnóstico, principalmente nos
As hérnias pulmonares que estão as- casos em que o exame físico não está alte-
sociadas a processos patológicos são mais rado ou em casos de ferimentos penetran-
raras e podem ocorrer em doenças neoplá- tes do tórax nos quais não se observa teci-
sicas e processos inflamatórios da parede do pulmonar penetrando no defeito da pa-
torácica3,4. As hérnias traumáticas são rede torácica4,5, como no nosso caso.
mais comuns em traumas penetrantes e Inicialmente o tratamento conserva-
ocorrem, geralmente, em locais adjacentes dor pode ser recomendado se o paciente
ao esterno, na junção condro-esternal, on- não apresentar sintomatologia ou repercus-
de a musculatura intercostal é menos den- são sistêmica. Quando esta falha, quando o
sa, na parede anterior do tórax. As hérnias tamanho da hérnia pulmonar é muito
pulmonares traumáticas intercostais po- grande ou quando ocorrem complicações
dem estar associadas a fraturas de arcos como hemoptise, encarceramento ou infec-
Silva
Hérnia pulmonar aguda por trauma penetrante de tórax
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ção recorrente associada, a reparação ci- 3. De Wijs MJ, Verhagen AF, Tan E.
rúrgica é o tratamento e escolha. Alguns Post- traumatic lung herniation. Ned
autores recomendam o tratamento cirúrgico Tijdschr Geneeskd. 2012;156(39):
mesmo em pacientes assintomáticos. A A4863.
técnica preconizada é o fechamento primá- 4. Marsico GA, Boasquevisque CHR,
rio do defeito herniário5. Loureiro GL, Marques RF, Clemente
AM. Hérnia traumática do pulmão.
Rev Col Bras Cir. 2011;38(1):77-8.
REFERÊNCIAS 5. Márquez Rojas J, Barajas García S,
1. Martin M, Cook F, Ait Mamar B, Blanco Fernández G, López García C,
Dhonneur G. Traumatic lung herni- Léon Medina D, López Guerra D, et al.
ation. Can J Anaesth. 2016;63(5):625- Herniación pulmonar intercostal: a
6. propósito de un caso. Rev Patol Respi-
2. David JS, Tassin C, Maury JM. Post- rat. 2010;13(4):171-4.
traumatic pulmonar hérnia. Thorax.
2013;68(10):982.
Endereço para correspondência:
Francisco Eduardo Silva
E-mail: [Link]@[Link]
franciscoeduardobr@[Link]
Resende
Cistoadenoma ovariano gigante diagnosticado como ascite maciça
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

CISTOADENOMA OVARIANO GIGANTE DIAGNOSTICADO COMO ASCITE MACIÇA

GIANT OVARIAN CYSTADENOMA DIAGNOSED AS MASSIVE ASCITIS

Glaucia Campos Resende1; Greifus Greigor Benites1; Amanda Vilas Calheiros1; Jorge Mugayar Filho1;
1
Lia de Paula Oliveira1; Orlando Hiroshi Kiono Siqueira .

RESUMO
Cistoadenomas ovarianos são tumores benignos que, quando muito grandes, podem causar
aumento significativo do volume abdominal e ser, equivocadamente, diagnosticados como asci-
te. Os métodos de imagem, como ultrassonografia e tomografia computadorizada, são funda-
mentais para sua elucidação e planejamento terapêutico. Relatamos um caso de cistoadenoma
mucinoso gigante de ovário simulando ascite em paciente de 52 anos admitida para investigar
aumento de volume abdominal.
Descritores: Cistadenoma Mucinoso. Ovário. Ascite. Diagnóstico por Imagem. Tomografia.
Ultrassonografia.

ABSTRACT
Ovarian cystadenomas are benign tumors that, when very large, can cause significant increase
in abdominal volume and are mistakenly diagnosed as ascites. Imaging methods, such as ul-
trasonography and computed tomography, are fundamental for its elucidation and therapeutic
planning. We report a case of giant mucinous cystadenoma of the ovary simulating ascites in a
52 year old patient admitted to investigate abdominal volume increase.
Keywords: Cystadenoma, Mucinous. Ovary. Ascites. Diagnostic Imaging. Tomography. Ultra-
sonography.

INTRODUÇÃO dente realizar ooforectomia assim que pos-

As massas ovarianas surgem princi- sível. Na pós-menopausa, a histerectomia
palmente durante o período reprodutivo, total abdominal e salpingooforectomia bila-
com predomínio entre terceira e quarta dé- teral é a escolha4.
cadas de vida, sendo 80% delas benignas. Descrevemos um caso de cistoade-
Destas, 15% representam os cistoadenomas noma gigante de ovário de difícil diagnósti-
mucinosos que, microscopicamente, asse- co e enfatizamos a importância dos méto-
melham-se ao epitélio endocervical1. Ge- dos de imagem para melhor avaliação de
ralmente são os tumores ovarianos mais lesões intra-abdominais e ascite.
volumosos, podendo atingir 20 Kg ou mais,
estabelecendo-se, nestes casos, como cistos RELATO DO CASO
gigantes de ovário2. Tendem a ser multilo- Paciente do sexo feminino, branca,
culados e císticos, unilaterais, com conteú- 52 anos, procurou o Hospital Universitário
do mucoide e acastanhado ao corte. São Antônio Pedro (HUAP-UFF) com volume
caracterizados pela secreção de material abdominal aumentado, sem edema em ou-
mucinoso e gelatinoso em grande quanti- tros segmentos corporais. A paciente apre-
dade. sentou dor abdominal esporádica em cólica,
A ultrassonografia, realizada predo- que melhorou após o uso de anti-
minantemente por via vaginal, é um exame inflamatórios. Foi tratada com dieta pobre
fundamental para o diagnóstico de afecções em sal e gordura, e diuréticos orais foram
ovarianas. Permite diferenciar massas císti- prescritos. No entanto, não se observou
cas de sólidas e identificar os padrões ca- qualquer redução do volume abdominal.
racterísticos de cada tumor3. O tratamento Foi realizada ultrassonografia abdo-
é cirúrgico e sua extensão depende da ida- minal, que mostrou fígado heterogêneo de
de e das pretensões reprodutivas da pacien- tamanho reduzido com micronodulações,
te. Naquelas que desejam engravidar, a compatível com cirrose, além de veia portal
conduta pode ser conservadora, sendo pru- normal e presença de ascite. A paracentese
__________________________________________
1Universidade Federal Fluminense - UFF, Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ, Brasil.
Resende
Cistoadenoma ovariano gigante diagnosticado como ascite maciça
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

diagnóstica revelou resultado negativo para dade de líquido fluído. Havia ainda outras
células neoplásicas e GASA acima de 1,1. pequenas formações císticas menores, me-
Na admissão, a paciente apresentava dindo no máximo 1,5 centímetros de diâ-
sinais compatíveis com insuficiência hepá- metro. Microscopicamente, cisto revestido
tica, como eritema palmar e telangectasias por células epiteliais colunares altas com
na região superior do tórax, assim como mucina na região apical, condizente com
sinais de hipertensão porta, caracterizados cistoadenoma mucinoso (Figura 3). Não
por circulação colateral torácica ascendente havia sinais de cirrose ou de hipertensão
e supraumbilical centrífuga, piparote posi- portal.
tivo. Havia dificuldade de palpação abdo- A paciente evoluiu sem complica-
minal, decorrente da ascite. Não foi obser- ções. Foi indicado acompanhamento ambu-
vado edema em membros inferiores. latorial com dosagem periódica dos marca-
Paracenteses abdominais terapêuti- dores tumorais, CEA e CA-125 e exame gi-
cas foram realizadas para que a paciente necológico de rotina.
pudesse tolerar o decúbito, tornando possí-
vel a realização de exames complementares.
A tomografia computadorizada abdominal
mostrou massa cística, com topografia su-
gestiva de ovário direito, extensão abdomi-
nal-pélvica e ausência de linfadenopatia e
ascite (Figura 1).

Figura 2. (A) aumento do volume abdominal. (B)

imagem intraoperatória mostrando cistadenoma
gigante de ovário.

Figura 1. Tomografia computadorizada do ab-

dome que mostra a presença de líquido que
ocupa praticamente toda a cavidade peritoneal.

Indicado tratamento cirúrgico por la-

parotomia com incisão mediana xifo-
pubiana, tendo sido evidenciada volumosa
massa cística com aderências parietais (Fi- Figura 3. Quadro histopatológico do cistadeno-
gura 2). As mesmas, atribuídas às paracen- ma mucinoso (hematoxilina e eosina): (A) Cisto
teses de repetição, foram removidas e a revestido por epitélio mucinoso não estratificado
massa ressecada. simples. (B) As células carecem de atipia e o
citoplasma repleto de mucina basofílica. (C) O
O estudo anatomopatológico conclu-
epitélio do cisto é composto por células cilíndri-
iu tratar-se de um cistoadenoma mucinoso cas com mucina apical e núcleos pequenos e
de ovário direito. Macroscopicamente foi uniformes. (D) Os aspectos periféricos dos cistos
evidenciada massa cística medindo podem formar estruturas cripta-like.
50x48x25 cm com superfície lisa, parda e
vascularização evidente. O seu interior era DISCUSSÃO
predominantemente uniloculado, constituí- As neoplasias de origem epitelial do
do por paredes lisas medindo até 0,2 cen- ovário podem ser classificadas, segundo
tímetros de espessura, com grande quanti
Resende
Cistoadenoma ovariano gigante diagnosticado como ascite maciça
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

características histológicas, em tumores atrasando o seu diagnóstico e a adequada

benignos, malignos e de baixo potencial de conduta.
malignidade. Os últimos são caracterizados
pela proliferação epitelial acentuada, quan- REFERÊNCIAS
do comparada à sua variante benigna, com 1. Santos Jr JA, Marques GSB, Nunes JT.
presença de atipias celulares variáveis e de Cistoadenoma mucinoso gigante e a
mitose, porém, com ausência de invasão gravidez: relato de caso. Rev HCPA.
estromal, que é um achado típico das le- 2013;33(2):166-70.
sões malignas1. 2. Gauza JE, Santos JCR, Fronza Jr H,
O tipo histológico mais frequente dos Hornburg B, Pope LZB, Quintana SM.
tumores de baixo potencial de malignidade Cistadenoma mucinoso de ovário simu-
é o seroso. O tipo mucinoso é uma entidade lando gestação. Arq Catarin Med.
rara, diferindo das demais neoplasias do 2012;41(3):78-80.
ovário pelo crescimento rápido, podendo 3. Sokalska A, Timmerman D, Testa AC,
atingir grandes volumes e evoluir com o Van Holsbeke C, Lissoni AA, Leone FP,
desenvolvimento de pseudomixoma perito- et al. Diagnostic accuracy of transvagi-
neal1,2. nal ultrasound examination for assign-
O cistadenoma mucinoso de ovário é ing a specific diagnosis to adnexal
um tumor benigno, que surge a partir do masses. Ultrasound Obstet Gynecol.
epitélio da superfície ovariana, com tendên- 2009;34(4):462-70.
cia a atingir grandes dimensões. Estes 4. Biçer S, Erkul Z, Demiryilmaz I, Peker
constituem 15% de todas as massas ovari- N. A 9-kg ovarian mucinous cystade-
anas, sendo que 80% dos tumores mucino- noma in a 14-year-old premenarchal
sos são benignos. Em 2013, Santos Júnior, girl. Am J Case Rep. 2014;15: 326-9.
et al.1 destacaram a importância da ultras- 5. Moreira J, Antunes L, Baptista A, Perei-
sonografia, ressonância magnética e mar- ra R, Gonçalves A, Anacleto G, et al.
cadores tumorais para o diagnóstico de tu- Uma causa rara de hipertensão portal:
mores ovarianos. Destes, a ultrassonografia caso clínico. Angiol Cir Vasc.
é o método de imagem mais amplamente 2011;7(2):99-102.
utilizado para diagnóstico diferencial de
tumores pélvicos pela segurança e eficácia, Endereço para correspondência:
apesar de ser operador-dependente. Apre- Orlando Hiroshi Kiono Siqueira
senta elevada acuidade para determinar E-mail: ohksiqueira@[Link]
presença, tamanho, localização e caracte- greifusgreigor@[Link]
rísticas dos tumores pélvicos. Quanto mais
complexo à ultrassonografia mostra-se o
tumor ovariano, maior o risco de ser malig-
no3.
A diferenciação entre variedades be-
nignas e malignas é feita através do tama-
nho do tumor, da morfologia, presença de
partes sólidas, lóculos, excrescências papi-
lares, alteração da ecogenicidade, laterali-
dade, ascite e metástases, e a coloração
com dopplervelocimetria. Essas informa-
ções somadas à idade da paciente e à natu-
reza histopatológica do cisto ovariano são
fundamentais para o direcionamento tera-
pêutico. Nas lesões benignas, a cirurgia
conservadora com cistectomia ovariana e
salpingooforectomia é mais adequada, op-
ção terapêutica adotada no nosso caso4.
No nosso relato, havia fatores de
confusão, como os sinais de insuficiência
hepática e de hipertensão porta que direci-
onaram à propedêutica equivocada5. Eles
mascararam a suspeita de cisto ovariano,
Cunha
Volvo de íleo devido a aderência intra-abdominal em paciente sem cirurgia prévia
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

VOLVO DE ÍLEO DEVIDO A ADERÊNCIA INTRA-ABDOMINAL EM PACIENTE SEM

CIRURGIA PRÉVIA

ILEUM VOLVOLUS DUE TO INTRA ABDOMINAL ADHESION IN A PATIENT WITHOUT PRIOR

SURGERY

Carlos Magno Queiroz da Cunha1; Giovanni Troianni Neto1; Rommel Reno Porcino Reinaldo2; Everardo
Leite Gonçalves2; André Costa Matos Lima2; Francisco Julimar Correia de Menezes1.

RESUMO
Volvo de intestino delgado é uma apresentação rara e 80% dos casos ocorrem em lactentes
decorrente de alteração na rotação intestinal. Em adultos, essa afecção é relacionada a
aderências intra-abdominais após um procedimento cirúrgico prévio e raramente, ocorre na
ausência dessa condição prévia. Relatamos o caso de um homem de 39 anos de idade com
quadro de abdome agudo obstrutivo por volvo de íleo não relacionado à má rotação intestinal
ou cirurgias prévias.
Descritores: Volvo Intestinal. Obstrução Intestinal. Abdome Agudo.

ABSTRACT
Small bowel volvulus is a rare presentation and 80% of cases occur in infants due to change in
bowel rotation. In adults, this condition is related to intra-abdominal adhesions after a previous
surgical procedure and rarely occurs in the absence of this prior condition. We report the case
of a 39-year-old male with acute obstructive abdomen due to ileus volvulus not related to poor
intestinal rotation or previous surgeries.
Keywords: Intestinal Volvulus. Intestinal Obstruction. Abdomen, Acute.

INTRODUÇÃO RELATO DO CASO

Volvos intestinais são uma impor- Paciente masculino, 39 anos, com
tante causa de abdome agudo obstrutivo, queixas de dor abdominal há dois dias, em
surgindo em decorrência de torção de uma pontada, de forte intensidade e que há um
alça intestinal ao redor do seu ponto de dia se irradiou para todo o abdome, associ-
fixação mesentérica. Apresentam-se com ada a náuseas, vômitos, hiporexia e consti-
quadro inespecífico de dor, náuseas, vômi- pação. O paciente encontrava-se em posi-
tos e sintomas obstrutivos, podendo cursar ção antálgica com dificuldade de movi-
com isquemia, necrose e perfuração, tra- mentação devido à dor difusa. Ao exame
tando-se de uma emergência cirúrgica1-4. É físico, apresentava mau estado geral, pulso
mais comum no cólon sigmoide (89%), es- de 122 bpm, frequência respiratória de 30
pecialmente quando está cheio de fezes, e ipm e febril. Abdome globoso, distendido,
em pacientes com mais de 50 anos3-5. ruídos hidroaéreos aumentados, ausência
O volvo de intestino delgado é raro de sons metálicos. Dor à palpação super-
e se apresenta 80% das vezes em neonatos, ficial e percussão, com defesa abdominal.
decorrente de má rotação intestinal. Sua Paciente negou cirurgia abdominal prévia.
ocorrência em outras faixas etárias é rela- Radiografia simples com distensão atípica
cionada principalmente à cirurgia prévia, de intestino delgado e ausência de gás na
devido à torção em torno de uma aderência ampola retal. Hemograma com leucocitose
formada, raramente ocorrendo na ausência (17.800/mm³) e discreta anemia.
desses fatores5-7. O paciente foi submetido à laparoto-
O relato a seguir tem como objetivo mia exploratória de emergência, tendo sido
expor o caso de um paciente de 39 anos observado volvo de intestino delgado decor-
com volvo ileal e sem histórico de má rota- rente de aderência intra-abdominal (Figura
ção ou cirurgia prévia. 1).
__________________________________________
1Universidadede Fortaleza - UNIFOR, Liga de Cirurgia Geral, Fortaleza, CE, Brasil; 2Hospital Distrital
Evandro Ayres de Moura, Fortaleza, CE, Brasil.
Cunha
Volvo de íleo devido a aderência intra-abdominal em paciente sem cirurgia prévia
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Havia necrose de íleo proximal Diante dos achados e em associa-

(Figura 2), tendo sido necessária a ção com o quadro clínico do paciente, a
ressecção de 50 cm de alça e anastomose opção pela abordagem cirúrgica de urgên-
primária. Revisão da cavidade abdominal cia foi a melhor conduta a ser tomada, evi-
não revelou outras anormalidades. O denciando no ato cirúrgico o volvo ileal por
paciente teve alta no sexto dia de pós- aderência, mesmo na ausência de má rota-
operatório. ção ou cirurgia prévia. A escolha de realizar
ou não fixação do mesentério apresenta
eficácia questionável e alto risco, não ga-
rantindo proteção contra recidivas, ocasio-
nando muitas vezes reoperações de alto
risco ao paciente8-10.
A causa da torção ileal do caso em
questão e da maioria dos abdomens agudos
obstrutivos são as aderências peritone-
ais4,10. Essas conexões patológicas entre
superfícies dentro das cavidades corporais
podem ser constituídas por lâminas de te-
cido conjuntivo, feixes vásculo-nervosos ou
pelo contato direto entre a superfície de
dois órgãos, estando intimamente relacio-
nadas às complicações pós-operatórias,
Figura 1. Aderência em base do volvo.
sendo mais prevalentes na terceira se-
mana10. Com altos índices de morbimorta-
lidade, as aderências podem reincidir em
até 53%, chegando até a 85% se houver
nova cirurgia4,8,10. Apesar de intensa rela-
ção com cirurgias abdominais (até 93% das
laparotomias) e com obstrução de delgado
prévia (70% das reinternações), podem
ocorrer em pacientes sem cirurgias ou obs-
truções prévias (10%), como no paciente em
questão, formando-se a partir de resposta
inflamatória e fibrinolítica a infecções, irri-
tação, trauma, entre outras possíveis cau-
sas9,10.

REFERÊNCIAS
Figura 2. Íleo necrosado.
1. Macedo M, Velhote MC. Volvo de
intestino delgado após apendicectomia
laparoscópica. Einstein. 2012;10(1):
DISCUSSÃO
103-4.
O volvo ileal forma-se a partir da tor-
2. Wales L, Tysome J, Lim A, Moser S,
ção do segmento intestinal sobre si mesmo
Tait P, Navarra, G. Gastrointestinal:
ao longo dos vasos mesentéricos superio-
Cecal volvulus. J Gastroenterol
res, ocasionando sofrimento de alça e ele-
Hepatol. 2004;19(2): 225.
vado potencial de necrose em um curto pe-
3. Vidal MAN. Obstrução intestinal:
ríodo de tempo7,8. A tomografia computado-
causas e condutas. Rev Bras
rizada apresenta alta especificidade para
Coloproct. 2005;25:332-8.
volvo intestinal8,9, mas não foi possível rea-
4. Basilio PC. Obstrução intestinal por
lizá-la neste caso, devido à inacessibilidade
aderências: utilização de membrana
no serviço hospitalar e a instabilidade do
bio-reabsorvível (hialuronato de sódio
paciente. Assim, o paciente foi operado com
+ carboximetilcelulose) seprafilm® na
os achados inespecíficos de obstrução in-
profilaxia de complicações em
testinal nos exames complementares já ci-
reoperações abdominopélvicas. Rev
tados.
Bras Coloproct. 2003;23(3):168-71.
Cunha
Volvo de íleo devido a aderência intra-abdominal em paciente sem cirurgia prévia
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

5. Cuadra AS, Khalife ME, Char DJ, Wax 8. Lassandro F, Giovine S, Pinto A, De
MR, Halpern D. Intestinal obstruction Lutio Di Castelguidone E, Sacco M,
from midgut volvulus after Scaglione M, et al. [Small bowell
laparoscopic appendectomy. Surg volvulus - combined radiological
Endosc. 2002; 16(1):215. findings]. Radiol Med. 2001;102(1-
6. Silva JB, Costa DR, Menezes FJC, 2):43-7. Italian.
Tavares JM, Marques AG, Escalante 9. Blake MP, Mendelson RM. The whirl
RD. Perfil epidemiológico e morbimor- sign: a non specific finding of
talidade dos pacientes submetidos à mesenteric rotation. Australas Radiol.
reconstrução de trânsito intestinal: 1996;40(2):136-9.
experiência de um centro secundário 10. Araújo SEA, Caravatto PPP, Chang
do Nordeste Brasileiro. ABCD Arq AJBA, Campos FGCM, Sousa M.
Bras Cir Dig. 2010;23(3):150-3. Impacto da vídeocirurgia na prevenção
7. Accetta I, Duarte AJV, Silva Júnior de aderências. Rev Bras Colo-Proctol.
CA, Accetta P, Maia AM, Accetta AF. 2006;26(2):208-16.
Volvo crônico de intestino delgado. -
Relato de caso. Rev Bras Coloproct. Endereço para correspondência:
2002;23 (4):302-4. André Costa Matos Lima
E-mail: [Link]@[Link]
Lima
Carcinoma hepatocelular fibrolamelar associado à colecistite calculosa em paciente idoso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

CARCINOMA HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR ASSOCIADO À COLECISTITE

CALCULOSA EM PACIENTE IDOSO

FIBROLAMELLAR HEPATOCELLULAR CARCINOMA ASSOCIATED TO GALLSTONE CHOLECYSTITIS

IN AN ELDERLY PATIENT

Sonia Oliveira Lima1; Sydney Correia Leão2; Renato Leal Varjão1; Matheus de Souza Nogueira1; Vanessa
Rocha Santana1.

RESUMO
Hepatocarcinoma fibrolamelar, descrito inicialmente como uma forma rara e distinta do hepato-
carcinoma, é reconhecido atualmente, como uma doença única, com diferenças clínicas, histo-
patológicas, genéticas, moleculares e de prognóstico. O objetivo deste artigo é relatar um caso
de hepatocarcinoma fibrolamelar ocorrido em paciente idoso e associado à colecistite calculosa .
Descritores: Carcinoma Hepatocelular. Colecistite. Hepatectomia.

ABSTRACT
Fibrolamellar hepatocarcinoma, initially described as a rare and distinct form of hepatocarci-
noma, is currently recognized as a unique disease with clinical, histopathological, molecular,
genetic and prognostic differences. The objective of this article is to report a case of a fibrolamel-
lar hepatocarcinoma in an elderly patient and associated with gallstones cholecystitis.
Keywords: Carcinoma, Hepatocellular. Cholecystitis. Hepatectomy.

INTRODUÇÃO
Em 1956 foi relatado o primeiro caso ressonância magnética esse lobo hepático
de hepatocarcinoma fibrolamelar (FLHCC), apresentava-se com redução volumétrica
descrevendo-o como “uma forma rara e dis- (Figura 1A). Havia também acentuada dila-
tinta do carcinoma hepático primário”1. Na tação e tortuosidade de vias biliares intra-
atualidade, é reconhecida como uma doen- hepáticas, com dilatação da região proximal
ça única, devido às diferenças clínicas, his- do hepatocolédoco, verificando-se compo-
topatológicas, de genética molecular e nente sólido intraluminal com 4 cm de
prognóstico2. O objetivo deste artigo é rela- comprimento e espessamento e irregulari-
tar um caso de hepatocarcinoma fibrolame- dades parietais difusas da vesícula biliar
lar ocorrido em paciente idoso e associado à (Figuras 1B e 1C). Percebeu-se leve dilata-
colecistite calculosa. ção de vias biliares intra-hepáticas no seg-
mento anterior do lobo hepático direito, não
RELATO DO CASO sendo encontrado envolvimento linfonodal
Homem de 80 anos foi admitido em ou outros sinais de metástases.
um hospital privado, com dor abdominal de Laparotomia subcostal bilateral mos-
moderada intensidade, náuseas e vômitos e trou grande tumor no lobo esquerdo do fí-
icterícia. Ao exame físico do abdome, obser- gado, dilatação de vias biliares e colecistite
vou-se dor à palpação profunda do hipo- calculosa. Foi feita hepatectomia parcial
côndrio direito. Exames laboratoriais reve- esquerda e colecistectomia com colangio-
laram aumento das aminotransferases he- grafia intraoperatória. O paciente evoluiu
páticas (AST e ALT) e das bilirrubinas dire- sem complicações. Tomografia computado-
ta e indireta. Na ultrassonografia de ab- rizada tardia de controle revelou apenas
dome total verificou-se tumor com dimen- alterações pós-operatórias relacionadas
sões de 5,5 cm x 4,5 cm x 3,5 cm, localiza- com a lobectomia hepática esquerda e cole-
do no lobo esquerdo do fígado. Na colangio- cistectomia (Figura 1D). A dosagem de alfa-

__________________________________________
1UniversidadeTiradentes, Departamento de Medicina, Aracaju, SE, Brasil. 2Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP, Departamento de Patologia, São Paulo, SP, Brasil.
Lima
Carcinoma hepatocelular fibrolamelar associado à colecistite calculosa em paciente idoso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

fetoproteína no pós-operatório foi de 0,94 ou levemente elevados, de forma não espe-

UI/ml e não foram realizados tratamentos cífica, ao contrário dos portadores de carci-
complementares (rádio ou quimioterapia). noma hepatocelular (CH). Os exames de
imagem para diagnóstico do FLHCC são a
tomografia computadorizada, a ressonância
magnética nuclear e a ultrassonografia1.

Figura 1. Colangio-ressonância magnética. A: Lobo

hepático esquerdo com redução de volume
(atrofia lobar). B: Dilatação e tortuosidade da
via biliar intra-hepática. C: Espessamento e
irregularidades parietais difusas da vesícula
biliar. D: Tomografia computadorizada tardia:
mudanças pós-operatórias relacionadas com a Figura 2. A e B: Lobo esquerdo do fígado. A: À
lobectomia hepática esquerda e colecistectomia. esquerda, observam-se os condutos biliares
dilatados. À direita, observa-se o tumor hepáti-
co, com bordos bem definidos. B: Observam-se
No exame macroscópico, observou-se os condutos biliares dilatados à direita e o tu-
a presença de tumor irregular, firme, fibro- mor à esquerda. C e D: Fotomicrografia do he-
so e acastanhado, medindo 5,5 x 4,5 x 3,5 patocarcinoma fibrolamelar (hematoxilina-
cm, de localização subcapsular, distando eosina) C: Observam-se ilhas de células atípicas
0,6 cm da margem de ressecção mais pró- rodeadas por tecido fibroso denso e hialinizado
xima (Figuras 2A e 2B). Na microscopia, os (100x). D: Observam-se nucléolos grandes rode-
cortes revelavam hepatócitos atípicos com ados por tecido fibroso denso e hialinizado
acentuada variação na forma e no tamanho (400x).
dos núcleos, centrados por nucléolos volu-
mosos, envolvidos por tecido fibroso denso A obstrução de ductos biliares é des-
e hialinizado (Figuras 2 C e 2D). O tipo his- crita como uma manifestação não usual do
tológico foi definido como hepatocarcinoma FLHCC, podendo ser encontrado ductos
fibrolamelar. biliares intra-hepáticos dilatados em 40%
Após cinco anos de cirurgia, o paci- dos casos e obstrução intraductal em al-
ente apresenta-se em bom estado geral, guns pacientes5.
sem anormalidade nos exames clínico, la- Pacientes com FLHCC são candida-
boratorial e de imagens. tos ao tratamento cirúrgico agressivo atra-
vés de hepatectomia parcial, com probabili-
DISCUSSÃO dade razoável de sobrevivência duradoura4.
Na atualidade, o FLHCC representa No presente estudo, foi possível ressecar o
0,85 a 16% de todos os carcinomas hepato- tumor com margens de segurança, o que
celulares sendo mais prevalente em indiví- permitiu um bom prognóstico para o paci-
duos jovens, sem doença hepática subja- ente.
cente e assintomáticos, porém há relato de Do ponto de vista histológico, as dife-
paciente idoso com essa doença3. Usual- renças mais objetivas e amplamente aceitas
mente, a primeira queixa de um paciente entre FLHCC e HCC são caracterizadas por
com FLHCC é de dor abdominal inespecífi- grandes hepatócitos poliglonais com cito-
ca que antecede de um a mais de seis me- plasma eosinofílico e granular, rodeado por
ses o diagnóstico4. Os valores bioquímicos e bandas fibrosas espessas abundantes, que
hematológicos são na sua maioria normais estão dispostas em paralelo ou em distri-
buição lamelar1.
Lima
Carcinoma hepatocelular fibrolamelar associado à colecistite calculosa em paciente idoso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

REFERÊNCIAS
1. Chagas AL, Kikuchi L, Herman P, Alen- 4. Kassahun WT. Contemporary manage-
car RS, Tani CM, Diniz MA, et al. Clini- ment of fibrolamellar hepatocellular
cal and pathological evaluation of fi- carcinoma: diagnosis, treatment, out-
brolamellar hepatocellular carcinoma: a come, prognostic factors, and recent
single center study of 21 cases. Clinics developments. World J Surg Oncol.
(São Paulo). 2015;70(3):207-13. 2016;14(1):151.
2. Maniaci V, Davidson BR, Rolles K, Dhil- 5. Torbenson M. Review of the clinico-
lon AP, Hackshaw A, Begent RH, et al. pathologic features of fibrolamellar car-
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: cinoma. Adv Anat Pathol.
prolonged survival with multimodality 2007;14(3):217-23.
therapy. Eur J Surg Oncol. 2009;35(6):
617-21.
3. Butte JM, Waugh E, Meneses M, Pruzzo Endereço para correspondência:
R, Carvallo C, Redondo F, et al. Carci- Sonia Oliveira Lima
noma hepatocelular variedad fibrolame- E-mail: [Link]@[Link]
lar metastásico en menores de 20 años. varjaorenato@[Link]
Reporte de 2 casos tratados con inten-
ción curativa y revisión de la literatura.
Rev Med Chile. 2009;137(3):394-400.
Duarte
Apendicite aguda em paciente com má-rotação intestinal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

APENDICITE AGUDA EM PACIENTE COM MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL

ACUTE APPENDICITIS IN A PATIENT WITH INTESTINAL MALROTATION

Márcio Luís Duarte1; Felipe Nunes Figueiras2; Gustavo Marques de Souza3; Maura Harumi Ito3; Daniela
Brasil Solorzano3; Jael Brasil de Alcantara Ferreira3.

RESUMO
A má-rotação intestinal é uma condição patológica rara, decorrente de rotação incompleta e
fixação anômala do intestino primitivo durante a vida fetal, que persiste na vida adulta de
forma não reconhecida. Sua incidência é de cerca de 0,2% e deve ser lembrada em pacientes
com dor abdominal aguda atípica. Relatos de caso que descrevem a apresentação atípica da
apendicite aguda demonstram que o diagnóstico tardio é uma característica comum entre
eles. Descrevemos o caso de uma paciente com má-rotação intestinal e apendicite aguda com
sintomas atípicos, diagnosticada em fase precoce.
Descritores: Tomografia Computadorizada por Raios X. Laparoscopia. Anormalidades do Sis-
tema Digestório. Apendicite.

ABSTRACT
Intestinal malrotation is a rare pathological condition, due to incomplete rotation and anoma-
lous fixation of the primitive intestine during fetal life, which persists in adult life in an unrec-
ognized way. Its incidence is about 0.2% and should be remembered in patients with atypical
acute abdominal pain. Case reports describing the atypical presentation of acute appendicitis
demonstrate that late diagnosis is a common feature among them. We describe the case of a
patient with intestinal malrotation and acute appendicitis with atypical symptoms, diagnosed
at an early stage.
Keywords: Tomography, X-Ray Computed. Laparoscopy. Digestive System Abnormalities.
Appendicitis.

INTRODUÇÃO
A apendicite aguda é uma das condi- primitivo durante a vida fetal3,7,8, que per-
ções mais comuns que requerem cirurgia siste na vida adulta de forma não reconhe-
de urgência1 e tem alto risco de morbidez e cida8. Sua incidência é de cerca de 0,2% e
de mortalidade se seu diagnóstico não for deve ser lembrada em pacientes com dor
realizado de maneira precoce2. A apresen- abdominal aguda atípica9. Vários relatos de
tação típica consiste em dor peri-umbilical caso que descrevem a apresentação atípica
com irradiação para o quadrante inferior da apendicite aguda demonstram que o
direito com reação peritoneal à palpação1. diagnóstico tardio é uma característica co-
Apresentação com dor no quadrante inferi- mum entre eles8.
or esquerdo é extremamente rara2, sendo a Descrevemos o caso de uma paciente
maioria dos casos relatados associados à com má rotação intestinal e apendicite
má-rotação intestinal congênita e situs in- aguda com sintomas atípicos, diagnostica-
versus3 ou, eventualmente, a um apêndice da em fase precoce.
muito longo2,4. Nestes casos o diagnóstico
pode ser difícil e o tratamento definitivo RELATO DO CASO
retardado, aumentando as chances de Paciente do sexo feminino, 39 anos
complicações e dos índices de mortalidade5. de idade, com dor abdominal difusa de iní-
A má-rotação intestinal é uma condi- cio há cinco dias, contínua inicialmente,
ção patológica rara6 consistindo de rotação que evoluiu como cólica de forte intensida-
incompleta e fixação anômala do intestino de localizada em fossa ilíaca esquerda e
__________________________________________
1WebImagem, Serviço de Radiologia, São Paulo, SP, Brasil. 2Hospital Guilherme Álvaro, Serviço de Ra-
3
diologia, Santos, SP, Brasil. Brasil Imagem Medicina Diagnóstica, Serviço de Radiologia, Santos, SP,
Brasil.
Duarte
Apendicite aguda em paciente com má-rotação intestinal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

hipogástrio. Relatava também vômitos ali- mal entre a artéria mesentérica superior e a
mentares. Na história patológica pregressa veia mesentérica superior, é um indicador
referia apenas duas cesáreas prévias. útil da má-rotação intestinal12, apresentan-
Ao exame físico apresentava abdome do, na maioria dos pacientes, uma relação
globoso, com tensão muscular involuntária vertical ou uma inversão esquerda-direita13.
em hipogástrio, dor à palpação com des-
compressão brusca dolorosa e ruído hi-
droaéreos presentes. Beta-HCG foi negativo
e o hemograma mostrava 14500 leucócitos.
Tomografia computadorizada (TC) de ab-
dome constatou má-rotação intestinal,
identificando-se o ceco na fossa ilíaca es-
querda e cólon ascendente cruzando a li-
nha média, com obliteração da gordura no
abdome inferior à esquerda, adjacente ao
ceco, associada a segmento de alça intesti-
nal em fundo cego, com apendicolito (Figu-
ras 1 e 2). Com o diagnóstico de apendicite
aguda a paciente foi submetida à cirurgia e
evoluiu sem intercorrências.

Figura 2. TC de abdome sem contraste no corte

axial demonstrando obliteração da gordura ad-
jacente ao ceco, associada à segmento de alça.

Em pacientes com anormalidades

abdominais não relacionadas diretamente à
má-rotação, a anatomia alterada pode re-
sultar em uma apresentação clínica atípica,
sendo que a apendicite pode apresentar
sintomas que são mais localizados do lado
esquerdo14. A TC é útil não só em fornecer
um diagnóstico preciso de apendicite do
lado esquerdo, mas também na detecção da
anomalia de rotação associada, que podem
exigir correção cirúrgica7.
Assim, o diagnóstico é confirmado
Figura 1. TC de abdome sem contraste no corte por um conjunto de sinais clínicos e labora-
coronal demonstrando o ceco na fossa ilíaca toriais, por exames de imagem1, devendo-
esquerda com obliteração da gordura adjacente se ressaltar ainda a experiência dos médi-
(seta branca). cos que realizam o atendimento15. Os exa-
mes de imagem, particularmente a TC, de-
sempenham um papel importante no esta-
DISCUSSÃO belecimento de um diagnóstico preciso e
Devido à posição cecal anormal cau- rápido5. O médico da emergência e o radio-
sada pela má-rotação, provocando clínica logista devem estar cientes dessas apresen-
atípica10, o diagnóstico de apendicite aguda tações clínicas atípicas, de modo que a in-
é difícil7. A radiografia convencional não é tervenção cirúrgica apropriada possa ser
sensível ou específica para a má-rotação, iniciada rapidamente9 conforme realizado
embora marcas no lado direito do jejuno e a em nosso caso. Apesar de sua raridade, a
ausência de cólon cheio de fezes no qua- apendicite associada à má-rotação intesti-
drante inferior direito possam ser sugesti- nal deve estar entre os diagnósticos dife-
vas deste achado11. renciais de dor em fossa ilíaca esquerda
A ultrassonografia (USG) e a TC são durante o atendimento emergencial, sendo
técnicas de imagem relevantes e comple- os exames de imagem, particularmente a
mentares para o estabelecimento do diag- TC, essenciais para o diagnóstico correto da
nóstico7. O desvio a partir da relação nor- enfermidade.
Duarte
Apendicite aguda em paciente com má-rotação intestinal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

REFERÊNCIAS
9. Israelit S, Brook OR, Nira BR, Guralnik
1. Tawk CM, Zgheib RR, Mehanna S. Un- L, Hershko D. Left-sided perforated
usual case of acute appendicitis with acute appendicitis in an adult with
left upper quadrant abdominal pain. Int midgut malrotation: the role of comput-
J Surg Case Rep. 2012;3(8):399-401. ed tomography. Emerg Radiol.
2. Yang CY, Liu HY, Lin HL, Lin JN. Left- 2009;16(3):217-8.
sided acute appendicitis: a pitfall in the 10. Bider K, Kaim A, Wiesner W, Bongartz
emergency department. J Emerg Med. G. Acute appendicitis in a young adult
2012;43(6):980-2. with midgut malrotation: a case report.
3. Kamiyama T, Fujiyoshi F, Hamada H, Eur Radiol. 2001;11(7):1171-4.
Nakajo M, Harada O, Haraguchi Y. Left- 11. Berdon WE. The diagnosis of malrota-
sided acute appendicitis with intestinal tion and volvulus in the older child and
malrotation. Radiat Med. adult: a trap for radiologists. Pediatr
2005;23(2):125-7. Radiol 1995;25(2):101-3.
4. Nisolle JF, Bodart E, de Canière L, Ba- 12. Nichols DM, Li DK. Superior mesenteric
hati M, Michel L, Trigaux JP. [Acute vein rotation: CT sign of midgut malro-
left-side appendicitis: diagnostic contri- tation. AJR Am J Roentgenol.
bution of tomodensitometry]. Arch Pe- 1983;141(4):707-8.
diatr. 1996;3(1):47-50. French. 13. Zissin R, Rathaus V, Oscadchy A, Kots
5. Welte FJ, Grosso M. Left-sided appen- E, Gayer G, Shapiro-Feinberg M. Intes-
dicitis in a patient with congenital gas- tinal malrotation as an incidental find-
trointestinal malrotation: a case report. ing on CT in adults. Abdom Imaging.
J Med Case Rep. 2007. 1:92. 1999;24(6):550-5.
6. Lin CJ, Tiu CM, Chou YH, Chen JD, 14. Pickhardt PJ, Bhalla S. Intestinal mal-
Liang WY, Chang CY. CT presentation rotation in adolescents and adults:
of ruptured appendicitis in an adult spectrum of clinical and imaging fea-
with incomplete intestinal malrotation. tures. AJR Am J Roentgenol. 2002;
Emerg Radiol. 2004;10(4):210-2. 179(6):1429-35.
7. Badea R, Al Hajjar N, Andreica V, Pro- 15. Akbulut S, Ulku A, Senol A, Tas M,
copet B, Caraiani C, Tamas-Szora A. Yagmur Y. Left-sided appendicitis: re-
Appendicitis associated with intestinal view of 95 published cases and a case
malrotation: imaging diagnosis fea- report. World J Gastroenterol.
tures. Case report. Med Ultrason. 2010;16(44):5598-602.
2012;14(2):164-7.
8. Hanna T, Akoh JA. Acute presentation
of intestinal malrotation in adults: a re- Endereço para correspondência:
port of two cases. Ann R Coll Surg Márcio Luís Duarte
Engl. 2010;92(7):W15-8. E-mail: mld_44@[Link]
bilita88@[Link]
Kfouri
Fístula colecistogástrica e íleo biliar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

FÍSTULA COLECISTOGÁSTRICA E ÍLEO BILIAR

CHOLECYSTOGASTRIC FISTULA AND GALLSTONE ILEUS

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Guilherme Paulo Carvalho Amorim3; Maria Clara
Ferreira Nonato Romania2; Cleibe Nicácio da Silva3; Claudinei da Silva3.

RESUMO
As fístulas bilio-digestivas espontâneas são comunicações anormais entre as vias biliares extra-
hepáticas e as vísceras ocas adjacentes e constituem a complicação mais rara da colecistopatia
calculosa, sendo observadas em 0,8% de todos os casos. Dentre elas, a mais rara é a fístula
colecistogástrica, somando 3% de todas as fístulas. Apresentamos o caso de uma paciente por-
tadora de fístula colecistogástrica que evoluiu com íleo biliar.
Descritores: Obstrução Intestinal. Fístula Biliar. Doenças dos Ductos Biliares. Doenças do
Íleo.

ABSTRACT
Spontaneous bilio-digestive fistulas are abnormal communications between the extrahepatic
bile ducts and the adjacent hollow viscera and are the rarest complication of calculus cholecys-
titis, are observed in 0.8% of all cases. Among them, the most rare is the cholecystogastric fis-
tula, accounting for 3% of all fistulas. We present the case of a patient with a cholecysto-gastric
fistula who developed a gallstone ileus.
Keywords: Intestinal Obstruction. Biliary Fistula. Bile Duct Diseases. Ileal Diseases.

INTRODUÇÃO Em sua história pregressa, a pacien-

As fístulas bilio-digestivas espontâ- te relatou quadro de colecistite aguda há
neas são comunicações anormais entre as dois anos, com tratamento conservador. Ao
vias biliares extra-hepáticas e as vísceras exame físico observou-se abdome distendi-
ocas adjacentes e constituem a complicação do, hipertimpânico, sem sinais de irritação
mais rara da colecistopatia calculosa, sen- peritoneal e com ruídos hidroaéreos hipera-
do observadas em 0,8% de todos os casos. tivos.
Dentre elas, a mais rara é a fístula colecis- A radiografia de abdome total evi-
togástrica, somando 3% de todas as fístu- denciou distensão de alças de delgado com
las¹. Íleo biliar é a obstrução mecânica cau- sinal de empilhamento de moedas, presen-
sada pela impactação de um cálculo biliar ça de massa radiolucente na região de fossa
na luz do intestino delgado, mais comu- ilíaca direita e imagem sugestiva de aerobi-
mente na válvula íleo cecal e corresponde lia (Figura 1). Ultrassonografia evidenciou
entre 1% a 4% de todas as obstruções me- imagem ecorrefringente de aproximada-
cânicas². Essa condição foi pela primeira mente 5 cm em topografia do íleo terminal
vez descrita pelo médico francês Leon Bou- com sombra acústica (Figura 2).
veret, em 1896³. À laparotomia evidenciou-se cálculo
Relatamos o caso de uma paciente biliar de aproximadamente 5 cm em íleo, a
com fístula colecistogástrica e íleo biliar. cerca de um metro da válvula íleo cecal (Fi-
gura 3), e fístula colecistogástrica com pro-
RELATO DO CASO cesso inflamatório perivesicular importante.
Paciente de 64 anos, sexo feminino, Foi realizada colecistectomia e gastrorrafia
procurou o Pronto Socorro do Hospital Car- com enterolitotomia longitudinal para reti-
los Fernando Malzoni em Matão, São Paulo, rada do cálculo e enterorrafia transversal
por queixas clássicas de síndrome de obs- (Figura 4).
trução intestinal: parada de eliminação de A paciente evoluiu bem no pós-
flatos e fezes há três dias e vômitos há um operatório e recebeu alta no sétimo dia de
dia. pós-operatório.

__________________________________________
1Faculdade de Medicina Estácio UNISEB, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 2Faculdade de Medicina de Arara-
quara - UNIARA, Araraquara, SP, Brasil. 3Hospital Carlos Fernando Malzoni, Matão, SP, Brasil.
Kfouri
Fístula colecistogástrica e íleo biliar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

dos órgãos adjacentes que por fim formará

uma fístula com migração ou não do cálcu-
lo para a luz do tubo digestivo.

Figura 3. Fotografia intraoperatória demons-

trando a impactação do cálculo biliar com dis-
Figura 1. Radiografia de abdome demonstrando tensão de alças à montante.
a tríade de Riegler: cálculo biliar ectópico (Fossa
Ilíaca Direita), sinal do empilhamento de moe-
das (obstrução intestinal de intestino delgado) e
aerobilia.

Figura 4. Peça anatômica: cálculo biliar e vesí-

Figura 2. Ultrassonografia demonstrando ima-
cula biliar com parede gástrica em sua lateral
gem ecorrefringente de aproximadamente 5 cm
com sombra acústica inferiormente. direita (fístula).

DISCUSSÃO A migração de um cálculo grande

A doença calculosa biliar é bastante pode levar à sua impactação na porção
prevalente na população, mas somente 30% terminal do íleo ou na válvula íleo cecal
dos pacientes apresentam a cólica biliar com consequente síndrome obstrutiva. Para
como sintoma. As complicações frequentes facilitar o diagnóstico diferencial é impres-
são colecistite aguda, pancreatite aguda e cindível o estudo radiológico que poderá
colangite. Já as complicações raras incluem demonstrar a tríade de Riegler, a qual re-
síndrome de Mirizzi, fístulas bileo- trata aerobilia, obstrução intestinal e cálcu-
digestivas e íleo biliar4. lo biliar ectópico. No entanto, 50% dos di-
A fisiopatologia das fístulas colecisto- agnósticos são feitos durante a laparoto-
entéricas inclui a colecistite aguda prévia e mia5.
com inflamação dos tecidos adjacentes à Existem controvérsias sobre a abor-
vesícula biliar e erosão gradual das paredes dagem biliar durante a laparotomia, haven-
Kfouri
Fístula colecistogástrica e íleo biliar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

do um consenso em abordar a via biliar em 4. Abou-Saif A, Al-Kawas F. Complications

um segundo momento, de forma eletiva6. of gallstone disease: Mirizzi syndrome,
Em nosso caso optou-se pela realização da cholecystocholedochal fistula, and gall-
colecistectomia e gastrorrafia devido à es- stone ileus. Am J Gastroenterol.
tabilidade do seu quadro clínico. 2002;97(2):249-54.
5. Alencastro MC, Cardoso KT, Mendes
CA, Boteon YL, Carvalho RB, Fraga GP.
REFERÊNCIAS Abdome agudo por obstrução por íleo
1. Muraro CLP, Vilas Boas CC, Carvalho biliar. Rev Col Bras Cir. 2013;40(4):
RB. Fístula colecistogástrica. Rev Col 275-80.
Bras Cir. 1999;26(6):391-2. 6. Ravikumar R, Williams JG. The opera-
2. Fraga JBP, Souza TGS, Nascimento tive management of gallstone ileus. Ann
ACR, Moraes EO, Vieira FJ. Íleo Biliar – R Coll Surg Engl. 2010;92(4):279-81.
Relato de caso. HU Rev. 2008;32(2):
141-5.
3. Kallás DC. Duodenum biliary obstruc- Endereço para correspondência:
tion (Bouveret syndrome): case report. Cláudio Franco do Amaral Kfouri
Relatos Casos Cir. 2015;(2):21-3. E-mail: ckfourimed@[Link]
claudiofakfouri@[Link]
Carvalho
Transplante hepático em lactante com cisto de colédoco gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TRANSPLANTE HEPÁTICO EM LACTENTE COM CISTO DE COLÉDOCO GIGANTE

LIVER TRANSPLANTATION IN AN INFANT WITH GIANT CHOLEDOCHAL CYST

Bruna Cecilia Neves de Carvalho1; Carolina Talini1; Leticia Alves Antunes1; Sylvio Gilberto Avilla1;
Elisangela de Mattos e Silva1; Julio Cesar Wiederkehr1; Alexandra de Oliveira Fernandes Conceição1;
Izabel Cristina Meister Martins Coelho1; Fernando Antonio Bersani Amado1.

RESUMO
Cisto de colédoco é uma doença congênita rara, com dilatação dos ductos biliares, que pode
levar à cirrose biliar se não for diagnosticada precocemente. A doença de Caroli é um dos tipos
de cisto de colédoco, com sintomas tardios que incluem colangite. Relatamos um caso de doen-
ça de Caroli que desenvolveu insuficiência hepática e necessitou de transplante hepático, com
boa evolução pós-operatória.
Descritores: Cisto do Colédoco. Transplante de Fígado. Doença de Caroli.

ABSTRACT
Choledochal cyst is a rare congenital disease with dilatation of the bile ducts, which can lead to
biliary cirrhosis if not diagnosed early. Caroli's disease is one of the types of choledochal cysts,
with late symptoms that include cholangitis. We report a case of Caroli's disease that developed
hepatic insufficiency and required hepatic transplantation, with good postoperative evolution.
Keywords: Choledochal Cyst. Liver Transplantation. Caroli Disease.

INTRODUÇÃO porta e sinais de recanalização da veia um-

Cisto de colédoco é uma malforma- bilical. Vesícula biliar parcialmente disten-
ção biliar rara, que pode resultar em cirrose dida, com paredes espessadas e ecogênicas.
biliar secundária caso o diagnóstico seja Tomografia computadorizada de abdome
tardio1. A doença de Caroli, uma das for- (Figuras 1 e 2) demonstrava fígado com
mas do cisto de colédoco, que consiste em grandes dimensões, apresentando dilata-
dilatação dos ductos biliares intra- ções ovaladas difusas nas vias biliares in-
hepáticos, foi descrita pela primeira vez em tra-hepáticas, mais evidentes junto à porta
1906 e nomeado por Caroli em 19582. A hepatis e aparentemente no colédoco, veias
incidência na literatura é de cerca de um hepáticas, porta e esplênica e artéria hepá-
para um milhão de nascidos vivo3,4. tica com fluxo conservado, vesícula biliar
Relatamos um caso de doença de Ca- de pequenas dimensões, alterações sugesti-
roli que desenvolveu insuficiência hepática vas de doença de Caroli. Submetida à bióp-
necessitando de transplante hepático, com sia hepática, verificou-se colangiopatia de
boa evolução pós-operatória. padrão obstrutivo com colestase hepatocíti-
ca e canalicular moderada.
RELATO DO CASO Após exames e tratamento da colan-
Paciente do sexo feminino encami- gite a paciente recebeu alta, mas reinternou
nhada com cinco meses de vida para inves- cinco meses depois com descompensação
tigação devido à icterícia e alterações na clínica, ascite e desnutrição. Após estabili-
função hepática. Na admissão a dosagem zação clínica, a paciente, já com um ano e
de bilirrubina total era de 9,9 mg/dl; bilir- um mês, foi submetida a transplante hepá-
rubina direta: 8,11 mg/dl; fosfatase alcali- tico intervivo, pai doador. No intra-
na: 723U/l; TGO: 266U/l; TGP: 105U/l; operatório foi observado cisto de colédoco
Gama glutamiltransferase (GGT): 1300U/. gigante como causa da insuficiência hepáti-
Ecografia de abdome evidenciou hipereco- ca. O exame anatomopatológico revelou
genicidade peri-portal junto ao hilo hepáti- cisto de vias biliares e cirrose hepática pa-
co, sinais suspeitos para trombose da veia drão biliar.

__________________________________________
1Hospital Pequeno Príncipe, Serviço de Cirurgia Pediátrica, Curitiba, PR, Brasil.
Carvalho
Transplante hepático em lactante com cisto de colédoco gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

hipertensão portal4. A hipertensão portal é

ocasionada pela fibrose dos ductos biliares
interlobulares, que acomete de 20 a 50 %
dos pacientes com doença de Caroli2. A co-
langite recorrente é a manifestação clínica
mais comum (64% dos pacientes) e cólica
biliar, icterícia e pancreatite aguda ocorrem
como consequência de formação calculo-
sa6,7.

Figura 1. Tomografia de abdome evidenciando

dilatação das vias biliares.

Paciente foi submetida a doppler no

primeiro dia de pós operatório que mostrou
artéria hepática com índice de resistência
aumentado = 0,87 (normal entre 0,5 e 0,7)
e veias hepáticas com fluxo fásico. Não foi
detectado fluxo em veia porta. Retornou
então ao centro cirúrgico para retirada do
trombo intravenoso e optou-se por realizar
patch da veia jugular interna esquerda à
veia porta para reduzir angulação da anas-
tomose. Figura 2. Tomografia de abdome: dilatação das
Paciente evoluiu bem, recebendo alta vias biliares.
hospitalar no vigésimo primeiro dia de pós-
operatório. Mantém acompanhamento am- Existe um risco aumentado de de-
bulatorial há quatro meses, assintomática e senvolvimento de colangiocarcinoma, cerca
em esquema de imunossupressão, sem de cem vezes maior do que na população
reinternações. em geral2, o que torna o manejo adequado
desta doença de suma importância para os
DISCUSSÃO pacientes. O diagnóstico geralmente é tar-
A fisiopatologia da Doença de Caroli dio pela raridade, e é confirmado pela de-
envolve a malformação das placas ductais monstração de comunicação entre dilata-
durante o desenvolvimento embrionário1, e ções da árvore biliar intra-hepática e o trato
os sintomas geralmente se apresentam biliar extra-hepático na tomografia ou ul-
mais tardiamente, principalmente entre a trassonografia. No entanto, o melhor méto-
segunda e a quarta décadas de vida4. Duas do de imagem para o diagnóstico é a resso-
variações da doença foram descritas: a for- nância magnética1,4, onde podem ser evi-
ma pura ou Doença de Caroli (Tipo 1) ca- denciados sinais patognomônicos como di-
racterizada por ectasias biliares sem outras latação sacular dos ductos intra-hepáticos5.
alterações histológicas, e uma forma com- O diagnóstico diferencial inclui colangite
plexa, associada à fibrose hepática congêni- esclerosante primária, colangite recorrente
ta ou Síndrome de Caroli (Tipo 2), na qual piogênica, cisto hepático, doença hepática
ectasias dos ductos biliares intra-hepáticos autossômica dominante, cistos de colédoco,
são associadas com fibrose periportal4,5. Os hamartomas biliares5.
sintomas são de infecções biliares de repe- O tratamento consiste em ressecção
tição, sepse e cirrose biliar secundária com hepática parcial em pacientes que apresen-
Carvalho
Transplante hepático em lactante com cisto de colédoco gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

tam manutenção da função hepática (87%). 3. Wang D, Liu ZP, Li ZH, Li DJ, Chen J,
No entanto, em pacientes com doença he- Zheng SG, et al. Surgical treatment for
pática difusa, o transplante hepático é re- congenital biliary duct cyst. BMC Gas-
comendado. Na literatura a maioria dos troenterol. 2012;12:29.
casos de sucesso com esse tipo de trata- 4. Kim RD, Book L, Haafiz A, Schwartz JJ,
mento envolve receptores adultos, com Sorensen JB, Gonzalaez-Peralta RP.
pouquíssimos casos relatando sucesso do Liver transplantation in a 7 month-old
transplante hepático por doença de Caroli girl with Caroli's Disease. J Pediatr
em crianças4. O transplante não é reco- Surg. 2011;46(8):1638-41.
mendado para pacientes com colangiocar- 5. Zhang DY, Ji ZF, Shen XZ, Liu HY, Pan
cinoma, pela alta taxa de recorrência, que é BJ, Dong L. Caroli's disease: a report of
em torno de 84% nos primeiros dois anos 14 patients and review of the literature.
após transplante6. J Dig Dis. 2012;13(9):491-5.
6. Kassahun WT, Kahn T, Wittekind C,
REFERÊNCIAS Mössner J, Caca K, Hauss J, et al. Car-
1. Tallón Aguilar L, Sánchez Moreno L, oli´s disease: liver resection and liver
Barrera Pulido L, Pareja Ciuró F, Suá- transplantation. Experience in 33 pa-
rez Artacho G, Alamo Matinez JM, et al. tients. Surgery. 2005;138(5):888-98.
Liver transplantation consequential to 7. Badura J, Król R, Kurek A, Hartleb M,
Caroli's syndrome: a case report. Cierpka L. Left-hemihepatectomy as a
Transplant Proc. 2008;40(9):3121-2. method of treatment of locally limited
2. Harring TR, Nguyen NTT, Liu H, Gross Caroli disease. Pol Przegl Chir. 2013;85
JA, O'Mahony, CA. Caroli disease pa- (11):663-5.
tients have excellent survival after liver
transplant. J Surg Res. 2012;177(2): Endereço para correspondência:
365-72. Bruna Cecilia Neves de Carvalho
E-mail: ccaroltalini@[Link]
brunacecilianevesdecarvalho@[Link]
Castro Júnior
Aneurisma de artéria poplítea em paciente jovem com doença de Behçet
_________________________________________________________________________________Relato de caso

ANEURISMA DE ARTÉRIA POPLÍTEA EM PACIENTE JOVEM COM DOENÇA DE

BEHÇET

POPLITEAL ARTERY ANEURYSM IN A YOUNG PATIENT WITH BEHÇET'’S DISEASE

Danival Ferreira de Castro Júnior1; Lorena Passos Soares1; Caio Túlio Vale Frazão1; Gentil Augusto
Frazão Júnior1; Luciano Leal Neves1; Antônio Fagundes da Costa Júnior 1; Silvio Alves da Silva1; Hugo
de Carlos Maciel Rossoni1.

RESUMO
Doença de Behçet é uma patologia multissistêmica crônica, recidivante e inflamatória, de etio-
logia desconhecida, que costuma cursar com úlceras orais e genitais, e lesões cutâneas, ocula-
res e articulares. Cerca de 8% dos pacientes tem complicações vasculares graves, como aneu-
rismas e oclusões vasculares. Descrevemos o caso de um paciente com Doença de Behçet que
evoluiu com aneurisma de artéria poplítea, tratado por ressecção e interposição de veia safena.
Descritores: Síndrome de Behçet. Aneurisma. Adulto Jovem.

ABSTRACT
Behçet's disease is a chronic, recurrent and inflammatory multisystemic pathology of unknown
etiology, which usually occurs with oral and genital ulcers, and cutaneous, ocular and articular
lesions. About 8% of these patients have severe vascular complications, such as aneurysms
and vascular occlusions. We describe the case of a patient with Behçet's disease who developed
a popliteal artery aneurysm treated by resection and saphenous vein interposition.
Keywords: Behçet Syndrome. Aneurysm. Young Adult.

INTRODUÇÃO prevenir complicações isquêmicas que po-

Doença de Behçet é uma patologia dem levar à perda do membro9. Nas últimas
multissistêmica crônica, recidivante e in- cinco décadas, o reparo aberto do aneuris-
flamatória, de etiologia desconhecida. Úlce- ma da artéria poplítea provou ser extrema-
ras orais, genitais, lesões cutâneas, envol- mente eficaz, com excelente perviedade a
vimento ocular e articular são suas carac- longo prazo (patência primária de até 76%
terísticas mais frequentes1-3. Os critérios em cinco anos) sendo, portanto, considera-
para reconhecimento da doença de Behçet do o "padrão-ouro" para o tratamento des-
são fundamentalmente clínicos, não ha- tas lesões10.
vendo qualquer exame analítico, por ima- Neste relato, descrevemos o trata-
gem ou histológico, patognomônico4. Cerca mento de um caso muito raro de aneurisma
de 8% dos pacientes com Doença de Behçet de artéria poplítea direita em paciente com
têm complicações vasculares graves, como Doença de Behçet.
aneurismas arteriais e oclusões vascula-
res5. As complicações arteriais e venosas RELATO DO CASO
podem ser encontradas separadamente ou Paciente do sexo masculino, 42 anos,
concomitantemente6. portador de hipertensão arterial sistêmica,
Os aneurismas ocorrem mais fre- queixava-se de dor discreta e calor em
quentemente nas artérias aorta abdominal, membros inferiores de longa data, com pio-
pulmonares, femorais, poplíteas, subclávias ra nos últimos dois meses, em perna direi-
e carótidas7. Os aneurismas geralmente ta. Apresentava ainda astenia recorrente,
tem rápida expansão, com alto risco de ro- lesões aftosas orais dolorosas em lábio infe-
tura, o que torna a correção cirúrgica man- rior, lesões acneiformes e quadro de colite.
datória8. O reparo do aneurisma da artéria Referiu também quadros eventuais de dor e
poplítea é realizado profilaticamente em disestesia em membros superiores e em
aneurismas assintomáticos >2 cm ou em hemiface direita, assim como cefaleia (he-
sintomáticos de qualquer tamanho, para micrania) há 20 anos. Negava queixas ocu-
__________________________________________
1Centro Universitário UnirG, Gurupi, TO, Brasil.
Castro Júnior
Aneurisma de artéria poplítea em paciente jovem com doença de Behçet
_________________________________________________________________________________Relato de caso

lares, fenômeno de Raynauld, artralgia, Na topografia de artéria poplítea direita, em

artrite, lombalgia, espumúria ou hematú- segmento P2, foi verificada dilatação arteri-
ria. Relatou passado de trombose venosa al (2,2 x 3,4 cm) com total preenchimento
profunda (TVP) em membro superior es- arterial pelo Color Doppler. A análise espec-
querdo aos 20 anos de idade, e um novo tral revelou curvas trifásicas em segmento
episódio em subclávia direita aos 24 anos. pré e pós-aneurismático, sem aumento fo-
Exibia sequela de poliomielite em perna cal de VPS (velocidade de pico sistólico). A
direita. Pai com histórico de aneurisma da artéria poplítea esquerda apresentava di-
aorta abdominal, sem menção de ruptura. mensões normais, sem quaisquer altera-
Investigação de trombofilias, com hemato- ções. Foi ainda realizado ultrassonografia
logista, negativa. de abdome que não evidenciou dilatação
Ao exame, os pulsos arteriais dos aneurismática da aorta.
membros inferiores estavam presentes, com Indicada cirurgia, optou-se pela reti-
pulso poplíteo direito de amplitude aumen- rada inicial de segmento da veia safena in-
tada, e tumor pulsátil e expansivo em fossa terna esquerda. O paciente, em seguida, foi
poplítea direita. Os exames laboratoriais colocado em decúbito ventral para acesso
eram normais, exceto por leve elevação da posterior à fossa poplítea direita, através de
eletroforese de hemoglobina. A análise dos incisão em "baioneta" na linha posterior e
anticorpos antinucleares mostrou-se nega- transarticular. Procedeu-se à ressecção do
tiva, assim como ANCA, Anti-Endomiseo, aneurisma com reconstrução arterial por
Antitransgliadina, Antitrombina III. VHS e interposição do segmento de safena reversa
PCR estavam dentro dos limites da norma- (Figuras 3 e 4). No pós-operatório imediato
lidade. o paciente já apresentava pulsos distais
Com o diagnóstico de Doença de presentes, tibial posterior e pedioso. Evolu-
Behçet, foi iniciado colchicina e se prosse- iu sem intercorrências no pós-operatório,
guiu a investigação com angio-TC de mem- com alta no terceiro dia, e encontra-se em
bros inferiores que evidenciou aneurisma ótimo estado geral, sem queixas e exercen-
de artéria poplítea direita (Figuras 1 e 2). do atividades laborais e físicas normais.
Permanece em seguimento anual com eco-
grafia vascular.

Figura 1. Angio-TC: aneurisma de artéria poplí-

tea (2,16 x 1,78 cm)

Figura 2. Angio-TC: corte sagital

A ecografia vascular exibiu pervieda-

de e ausência de doença aterosclerótica
oclusiva em todos os segmentos estudados. Figura 3. Aneurisma de artéria poplítea.
Castro Júnior
Aneurisma de artéria poplítea em paciente jovem com doença de Behçet
_________________________________________________________________________________Relato de caso

(cinco estudos, IC 95%74,3-85,2), respecti-

vamente9.
Assim, considerando as condições do
paciente, os dados de patência das duas
técnicas e a escassez de protocolos para o
tratamento de aneurisma de artéria poplí-
tea relacionados à Doença de Behçet, deci-
diu-se pela técnica aberta com uso de en-
xerto autólogo.

REFERÊNCIAS
1. Alpsoy E. Behçet's disease: a compre-
hensive review with a focus on epide-
miology, etiology and clinical features,
and management of mucocutaneous
lesions. J Dermatol. 2016;43(6): 620-
32.
2. Yazıcı H, Seyahi E. Behçet syndrome:
the vascular cluster. Turk J Med Sci.
Figura 4. Reconstrução vascular com safena 2016;46(5):1277-80.
reversa. 3. Yazici H. SP0061 What is new in
Behcet's syndrome? Ann Rheum Dis.
DISCUSSÃO 2015;74 Suppl 2:17.
No caso apresentado, optou-se pela 4. Ferrão C, Almeida I, Marinho A, Vas-
técnica aberta, com uso de enxerto autólo- concelos C, Correia JA. A nossa regra
go da safena esquerda em detrimento da de ouro na doença de Behçet: tratar a
técnica endovascular com instalação de manifestação clínica. Arq Med.
endoprótese intraluminal. Esta é indicada 2015;29(3):75-9.
para pacientes selecionados, de alto risco 5. Çakir O, Eren N, Ulku R, Nazaroglu H.
cirúrgico para a técnica aberta (sintomáti- Bilateral subclavian arterial aneurysm
cos ou com três ou mais fatores de risco and ruptured abdominal aorta pseu-
associados à doença cardiovascular e com doaneurysm in Behçet's disease. Ann
classificação funcional III ou IV, segundo a Vasc Surg.2002;16(4):516-20.
New York Heart Association) e anatomia 6. Ceyran H, Akçali Y, Kahraman C.
favorável10. Surgical treatment of vasculo-Behçet's
Foram consideradas também as dife- disease. A review of patients with con-
renças quanto aos resultados de perviedade comitant multiple aneurysms and ve-
pós-operatória entre as duas técnicas. Em nous lesions. Vasa. 23003;32(3):149-
uma meta-análise que envolveu 14 estudos, 53.
4.880 pacientes foram submetidos a trata- 7. Seabrook GR. Nonatherosclerotic cer-
mento cirúrgico de aneurisma de artéria ebrovascular disease. In: Ascher E,
poplítea, 3915 por técnica aberta e 1210 editor. Haimovici's vascular surgery.
pela técnica endovascular. Na técnica aber- 6th ed. New Jersey: Wiley-Blackwell;
ta, a média ponderada para patência pri- 2002. p. 456-71.
mária em um a três anos foi de 88,3% (11 8. D'Alessandro GR, Machietto RF, Silva
estudos, IC 95%, 83,4 a 92,2) e de 79,4% SM, Campos Jr W, Akel CJ, Etchebe-
(seis estudos, IC 95%, 74,5 a 83,8), en- here RM, et al. Aneurisma de artéria
quanto que a patência secundária de um a poplítea como manifestação da doença
três anos foi de 92,3% (nove estudos, 95% de Behçet descompensada. J Vasc
IC, 88,7 a 95,2) e de 86,6% (cinco estudos, Bras. 2006;5(3):215-9.
IC 95%, 82,7 a 90,0). Para a técnica endo- 9. Leake AE, Segal MA, Chaer RA, Esla-
vascular, a média ponderada das patências mi MH, Al-Khoury G, Makaroun MS,
de um a três anos foi de 81,2% (11 estudos, et al. Meta-analysis of open and endo-
95% IC, 72,7 a 88,4) e de 68,2% (seis estu- vascular repair of popliteal artery an-
dos, IC 95%, 63,6 a 72,7), enquanto que a eurysms. J Vasc Surg.
patência secundária foi de 86,3% (nove es- 2017;65(1):246-56.
tudos; IC 95%, 73,4 a 95,4) e de 80,0%
Castro Júnior
Aneurisma de artéria poplítea em paciente jovem com doença de Behçet
_________________________________________________________________________________Relato de caso

10. Braga, AFF, Catto RC, Ribeiro MS, Endereço para correspondência:
Piccinato CE, Joviliano EE. Cirurgia Danival Ferreira de Castro Júnior
aberta e endovascular no tratamento E-mail: danivaljr@[Link]
de aneurisma de artéria poplítea: ex- cfrazaobr@[Link]
periência de cinco anos do HCRP-
FMRP-USP. J Vasc Bras.
2015;14(4):297-304.
Cavalcante Júnior
Lesão aórtica e pélvica em vítima de politrauma
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

LESÃO AÓRTICA E PÉLVICA EM VÍTIMA DE POLITRAUMA

AORTIC AND PELVIC INJURY IN POLYTRAUMA VICTIM

Erisvaldo Ferreira Cavalcante Júnior1; Victor Antonio Peres Alves Ferreira Avezum1; Pedro José de Lima
Salgueiro Silva1; Vinicius Rodrigo Bulla Vasconcellos1; Gustavo Guilherme Falavigna1; Paulo César
Espada, TCBC-SP1.

RESUMO
Lesões traumáticas de aorta incidem, geralmente, em pacientes envolvidos em traumas con-
tusos de alta energia, sendo os mais comuns os acidentes automobilísticos e motociclísticos.
Este tipo de injúria tem alta taxa de mortalidade e frequentemente está associado a múltiplas
lesões. Não há sinais ou sintomas específicos que definam o diagnóstico, sendo os exames de
imagem indispensáveis. A terapêutica preferencial é realizada por meio de prótese endovascu-
lar, mas a escolha é baseada na classificação do dano e na presença de múltiplas lesões asso-
ciadas. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de um paciente, vítima de politrauma de
alta energia, que foi submetido a tratamento com prótese endovascular e fixação pélvica devi-
do à lesão aórtica e fratura de bacia associada.
Descritores: Traumatismo Múltiplo. Ossos Pélvicos. Aorta Torácica. Ferimentos e Lesões.

ABSTRACT
Traumatic aortic injuries usually occur in patients involved in high-energy trauma, the most
common of which are automobile and motorcycle accidents. This type of injury has a high
mortality rate and is often associated with multiple injuries. There are no specific signs or
symptoms that define the diagnosis, and the imaging tests are indispensable. Preferential
therapy is performed by endovascular prosthesis, but the choice is based on the classification
of the damage and the presence of multiple associated lesions. The objective of this study is to
present the case of a patient, a victim of high energy polytrauma, who underwent endovascu-
lar prosthesis and pelvic fixation due to aortic injury and associated basin fracture.
Keywords: Multiple Trauma. Pelvic Bones. Aorta, Thoracic. Wounds and Injuries.

INTRODUÇÃO definem o diagnóstico1-2. O grau da lesão,

As lesões traumáticas da aorta ocor- em conjunto com as lesões associadas e as
rem principalmente em traumas de alta comorbidades, determinam o momento e o
energia, apresentando elevada taxa de mor- tipo de reparo da aorta torácica. A opção
talidade. A incidência é estimada entre terapêutica preferencial é feita por meio do
1,5% a 2% dos pacientes que sofrem trau- reparo endovascular precoce com uso de
ma torácico contuso, com predominância prótese, no entanto, em casos selecionados,
no sexo masculino1,2,4-8. Nos Estados Uni- o tratamento conservador ou até mesmo a
dos é a segunda principal causa de morte cirurgia são as principais escolhas9-10.
para indivíduos de quatro a 34 anos. Ape-
nas cerca de 20% dos pacientes sobrevivem RELATO DO CASO
após o tratamento definitivo. Estes casos Homem, 49 anos, motociclista, víti-
frequentemente estão associados a outras ma de acidente automobilístico em rodovia
lesões como traumatismo craniano grave, (motocicleta x carro), foi resgatado pelo
contusão pulmonar, contusão cardíaca, SAMU com escala de coma de Glasgow de
hemorragia abdominal, fratura de ossos 14 e pressão arterial (PA) de 80x40mmHg.
longos, fratura pélvica e ruptura diafragmá- Recebeu 2000ml de cristaloides no atendi-
tica2,4,8,9. mento pré-hospitalar. Foi admitido no Hos-
Clinicamente, não há sinais ou sin- pital de Base com instabilidade hemodinâ-
tomas específicos, no entanto, a suspeita mica, com PA 80x40mmHg, frequência car-
leva à realização de exames de imagem que díaca de 110 bpm, frequência respiratória

__________________________________________
1Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, Departamento de Cirurgia do Trauma, São
José do Rio Preto, SP, Brasil.
Cavalcante Júnior
Lesão aórtica e pélvica em vítima de politrauma
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

de 21 irm e relato de dor abdominal, prin- por esmagamento2,5. Cerca de 70% das ví-
cipalmente no hipogástrio. timas são do sexo masculino e com média
No exame primário, foi identificada de idade entre 27 e 46 anos2,4-8.
diástase da sínfise púbica, sendo imobiliza-
da a pelve com lençol na sala de emergên-
cia e deflagrado protocolo de transfusão
maciça (ABC Score - 1 ponto / Shock In-
dex>1.2), sendo administradas duas uni-
dades de concentrados de hemácias tipo O
negativo e ácido tranexâmico (1g), com me-
lhora do quadro hemodinâmico. FAST (Fo-
cused Assesment for Sonography in Trauma)
na sala de trauma – negativo; radiografia de
tórax - hipotransparência do campo pleu-
ropulmonar à esquerda e alargamento do
mediastino; radiografia de bacia - diástase
da sínfise púbica e da articulação sacro-
ilíaca direita.
Após estabilização hemodinâmica, foi
submetido à tomografia de crânio (sem alte-
rações), tórax (hemotórax à esquerda e he-
matoma no mediastino associado à lesão da
íntima da aorta torácica com pseudo-
aneurisma traumático) e abdome (sem alte-
Figura 1. Arteriografia: pseudo-aneurisma na
rações).
aorta torácica.
Encaminhado ao centro cirúrgico pa-
ra fixação externa da bacia e drenagem de
tórax à esquerda, recebeu mais duas uni-
dades de concentrados de hemácias tipo
específico. Exame secundário minucioso,
com realização de novas radiografias, iden-
tificou luxação do ombro direito e fratura
de patela esquerda.
Em seguida, foi encaminhado ao ser-
viço de hemodinâmica para implante de
endoprótese na aorta torácica (Figuras 1 e
2) e arteriografia pélvica, que não evidenci-
ou sangramento ativo. Manteve-se estável
com uso de drogas vasoativas em baixas
doses. Encaminhado à UTI após sete horas
da admissão, em ventilação mecânica e uso
de drogas vasoativas, evoluiu com insufici-
ência renal aguda, rabdomiólise e bloqueio
átrio-ventricular total por contusão miocár-
dica, sendo instalado marcapasso. Durante
a internação, foi feita fixação definitiva da
bacia e correção de fratura de patela. Rece-
beu alta após 32 dias de internação. Figura 2. Arteriografia: implante de endoprótese
na aorta torácica.
DISCUSSÃO
A maioria das lesões da aorta toráci- Os pacientes com lesão de aorta por
ca por trauma contuso é causada por aci- trauma torácico contuso apresentam Injury
dentes de trânsito - cerca de 87% dos ca- Severity Score maior que 16, caracterizando
sos, sendo as colisões automobilísticas a o trauma como sendo de alta gravidade em
principal causa, seguido dos acidentes en- termos de lesão anatômica. Observou-se,
volvendo motocicletas2-5. Outras etiologias na literatura, índice médio entre 34 e 42,
incluem atropelamentos, quedas e lesões
Cavalcante Júnior
Lesão aórtica e pélvica em vítima de politrauma
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

indicando vítimas com múltiplas lesões as- mography a reliable screening tool? A
sociadas, tais como traumatismo craniano prospective study of 1,561 patients. J
grave, contusão pulmonar, contusão cardí- Trauma. 2000;48(4):673-82; discussion
aca, hemorragia abdominal, fratura de os- 682-3.
sos longos, fratura pélvica e ruptura dia- 3. Kidane B, Gupta V, El-Beheiry M, Vogt
fragmática2,4,8,9. K, Parry NG, Malthaner R, et al. Asso-
As lesões da aorta torácica após ciation between prehospital time and
trauma contuso podem ser classificadas mortality following blunt thoracic aortic
numa escala de acordo com a gravidade. injuries. Ann Vasc Surg. 2017;41:77-
Esta inclui: Grau I, lesão limitada à cama- 82. Epub 2016 Nov 24.
da íntima; Grau II, hematoma intramural; 4. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd,
Grau III, pseudo-aneurisma aórtico; e grau Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. Blunt
IV, ruptura completa4,8,9. Lesões da camada traumatic aortic injury: initial experi-
íntima são tratadas por manejo não- ence with endovascular repair. J Vasc
operatório, enquanto que os outros tipos de Surg. 2009;49(6):1403-8.
lesões devem ser reparadas urgentemente 5. Choi MS, Cho YH, Kim WS, Lee YT,
(< 24 horas)8. Não há sinais ou sintomas Jeong DS, Park PW, et al. Favorable
com sensibilidade suficiente para o diag- outcomes of open surgical repair for
nóstico de lesão aórtica torácica. Sintomas blunt aortic injury in the era of endo-
inespecíficos podem ser relatados e, no vascular repair. Thorac Cardiovasc
exame físico, sinais de trauma significativo Surg. 2017;65(2):105-111. Epub 2016
na parede torácica, sopro cardíaco ou he- Jan 28.
matoma subclavicular podem sugerir lesão 6. Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS,
de aorta. Farber MA, Greenberg RK, Azizzadeh A,
A radiografia de tórax pode apresen- et al. Endovascular repair of traumatic
tar sinais sugestivos de lesão aórtica, sendo thoracic aortic injury: clinical practice
bom preditor de hemorragia, mas apresenta guidelines of the Society for Vascular
baixo valor preditivo positivo para lesão Surgery. J Vasc Surg. 2011;53(1):187-
aórtica2. A tomografia computadorizada de 92.
tórax com contraste endovenoso possui alta 7. Shan JG, Zhai XM, Liu JD, Yang WG,
sensibilidade e especificidade para lesão de Xue S. Thoracic endovascular aortic re-
aorta e constitui teste diagnóstico de esco- pair for traumatic thoracic aortic inju-
lha1,2. As lesões da aorta se manifestam na ry: a single-center initial experience.
tomografia por irregularidades parietais ou Ann Vasc Surg. 2016;32:104-10.
pseudo-aneurismas. A aortografia torácica 8. Brand S, Breitenbach I, Bolzen P, Petri
pode ser necessária em casos selecionados. M, Krettek C, Teebken O. Open repair
O reparo endovascular da aorta torá- versus thoracic endovascular aortic re-
cica é o tratamento mais adequado para pair in multiple-injured patients: obser-
lesão da aorta torácica por trauma contuso vations from a level-1 trauma center.
na era moderna. O tratamento não operató- Arch Trauma Res. 2015;4(4):e27183.
rio continua a ser uma opção terapêutica 9. Fortuna GR Jr, Perlick A, DuBose JJ,
em pacientes selecionados10. O reparo tar- Leake SS, Charlton-Ouw KM, Miller CC
dio pode ser necessário devido às significa- 3rd, et al. Injury grade is a predictor of
tivas lesões concomitantes que impedem aortic-related death among patients
intervenção cirúrgica segura9,10. No entan- with blunt thoracic aortic injury. J Vasc
to, em casos de iminente ruptura aórtica, o Surg. 2016;63(5):1225-31.
reparo precoce deve ser considerado. 10. Bottet B, Bouchard F, Peillon C, Baste
JM. When and how should we manage
REFERÊNCIAS thoracic aortic injuries in the modern
1. Steenburg SD, Ravenel JG. Acute era? Interact Cardiovasc Thorac Surg.
traumatic thoracic aortic injuries: expe- 2016;23(6):970-5.
rience with 64-MDCT. AJR Am J
Roentgenol. 2008;191(5):1564-9.
2. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, McIntyre Endereço para correspondência:
RC, Bernstein SM, Durham JD, et al. Paulo César Espada
Thoracic aortic injury: how predictive is E-mail: pespada@[Link]
mechanism and is chest computed to- erisjr@[Link]
Santos
Derivação extra-anatômica não usual: enxerto tóraco-ilíaco
_________________________________________________________________________________Relato de caso

DERIVAÇÃO EXTRA-ANATÔMICA NÃO USUAL: ENXERTO TÓRACO-ILÍACO

NON-USUAL EXTRA-ANATOMIC BYPASS: DESCENDING THORACIC AORTA TO ILIAC ARTERY

BYPASS

Priscilla Ribeiro dos Santos1; Ranielli Auxiliadora Assem França1; Charles Rocha Osborne1; Paulo Inácio
Alves Ramos Diniz1; José Emerson dos Santos Souza, AsCBC-AM1; Ricardo Dias da Rocha1; Marcos
Velludo Bernardes1; Leonardo Pessoa Cavalcante, TCBC-AM1.

RESUMO
As reconstruções com derivação da aorta torácica descendente para as artérias ilíacas ou fe-
morais são raramente utilizadas quando comparadas às demais técnicas de reconstrução ex-
tra-anatômicas do território aorto-ilíaco. Em geral são indicadas para pacientes com abdomens
hostis ou com infecção de enxertos aórticos. Relatamos um caso de paciente portadora de do-
ença obstrutiva aorto-ilíaca submetida a tratamento cirúrgico através de derivação da aorta
torácica descendente para artéria ilíaca externa esquerda associada à derivação cruzada da
porção distal do enxerto para a femoral comum contralateral, após oclusão tardia de enxerto
aorto-bifemoral prévio.
Descritores: Doença Arterial Periférica. Aorta Torácica. Artéria Ilíaca. Prótese Vascular.

ABSTRACT
Bypasses from the descending thoracic aorta to the iliac or femoral arteries are seldom used
when compared to other techniques of extra-anatomic reconstructions of the aortoiliac seg-
ment. It is generally indicated for patients with hostile abdomens or with aortic graft infection.
We report a case of a patient with aortoiliac obstructive disease undergoing surgical bypass
from the descending thoracic aorta to the left external iliac artery, associated with another left
iliac-to-right femoral bypass, for the treatment of a remotely occluded aortobifemoral bypass.
Keywords: Peripheral Arterial Disease. Aorta, Thoracic. Iliac Artery. Blood Vessel Prosthesis.

INTRODUÇÃO
As reconstruções com derivação da RELATO DO CASO
aorta torácica descendente para as artérias Paciente do sexo feminino, 57 anos,
ilíacas ou femorais são raramente utiliza- portadora de hipertensão arterial sistêmica
das quando comparadas às demais técnicas controlada, história de tabagismo de longa
de reconstrução extra-anatômica do territó- data e revascularização de membros inferi-
rio aorto-ilíaco, principalmente em decor- ores com enxerto aorto-bifemoral há dois
rência da menor complexidade da técnica anos, procurou o ambulatório de cirurgia
alternativa mais utilizada (derivação axilo- vascular apresentando pequena área de
bifemoral)1. Usualmente estão indicadas necrose na falange distal do quinto artelho
para pacientes com abdomens hostis, em direito, sem infecção secundária e sem his-
falha ou oclusão de enxertos em reconstru- tória de trauma local. Referia dor local,
ções aórticas anatômicas por obstrução controlada com uso de analgésico opioide.
aorto-ilíaca aterosclerótica e em casos de Ao exame físico vascular dos membros infe-
infecção de enxertos aórticos1,2. riores, havia ausência de pulsos femorais,
Relatamos um caso de paciente por- poplíteos e distais, rarefação de pelos e le-
tadora de doença aterosclerótica obstrutiva são no quinto artelho acima descrito. Índice
aorto-ilíaca submetida a tratamento cirúr- tornozelo braquial de 0,25 à direita e 0,4 à
gico através de derivação da aorta torácica esquerda.
descendente para a artéria ilíaca externa Na angiografia do segmento aorto-
esquerda, associada a derivação cruzada da ilíaco (Figuras 1A e 1B) foi evidenciada
porção distal do enxerto para a artéria fe- oclusão da aorta abdominal logo abaixo da
moral comum contralateral, após oclusão emergência das artérias renais com ausên-
tardia de enxerto aorto-bifemoral prévio. cia de opacificação do enxerto prévio, bem
__________________________________________
1Universidade Federal do Amazonas - UFAM, Hospital Universitário Francisca Mendes, Serviço de Ci-
rurgia Vascular e Endovascular, Manaus, AM, Brasil.
Santos
Derivação extra-anatômica não usual: enxerto tóraco-ilíaco
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Figura 1. Angiografia pré-operatória: A) Oclusão B) Recanalização de ilíacas.

de aorta;
A paciente foi colocada em decúbito
como não opacificação das artérias ilíacas dorsal horizontal, com rotação do tronco
comuns e fraca opacificação de artérias para o lado direito, bem como leve rotação
ilíacas externas. Artérias femorais, poplí- pélvica também para o lado direito. O aces-
teas e distais pérvias com irregularidades so cirúrgico à aorta torácica descendente foi
parietais discretas. alcançado através de uma toracotomia an-
Devido ao histórico de cirurgia ab- terolateral esquerda ao nível do sétimo es-
dominal e da oclusão tardia do enxerto paço intercostal, com clampeamento aórtico
anatômico, juntamente ao fato da paciente parcial e confecção de anastomose proximal
apresentar baixo risco cárdio-pulmonar término-lateral. Foi realizado pequeno orifí-
após realização dos exames pré-operatórios, cio na porção póstero-lateral ao diafragma
foi optado pela revascularização extra- esquerdo para passagem do enxerto para o
anatômica com derivação da aorta torácica retroperitôneo. O acesso extraperitoneal à
descendente com prótese de dacron reta de artéria ilíaca externa esquerda foi realizado
10mm de diâmetro para artéria ilíaca ex- através de laparatomia anterolateral oblí-
terna esquerda associada à outra derivação qua esquerda (Gibson) com acomodação do
da porção distal do 1º enxerto para a arté- enxerto e anastomose término-lateral na
ria femoral comum contralateral, com pró- ilíaca externa esquerda. Para revasculariza-
tese de politetrafluoroetileno expandido ção do membro inferior direito foi realizado
(PTFE) anelado de 7mm (Figura 2). anastomose término-lateral de enxerto de
PTFE anelado na porção distal do primeiro
enxerto e passagem deste pelo espaço pré-
vesical/retropubiano e finalmente anasto-
mose término-lateral do mesmo com a arté-
ria femoral comum direita. Após o des-
clampeamento e revisão de hemostasia,
procedeu-se então à síntese dos acessos
cirúrgicos e instalação de dreno torácico 32
Fr em selo d'água em hemitórax esquerdo.
Por último, foi realizado desbridamento da
área de necrose da falange distal do quinto
artelho.
Paciente recebeu alta da unidade de
terapia intensiva no segundo dia de pós-
Figura 2. Desenho esquemático de revasculari- operatório, após retirada do dreno torácico,
zação: enxerto tóraco-ilíaco e ilíaco-femoral cru- evoluindo durante a internação com des-
zado. conforto respiratório discreto devido à ate-
Santos
Derivação extra-anatômica não usual: enxerto tóraco-ilíaco
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

lectasia lobar inferior esquerda, com me- DISCUSSÃO

lhora dos sintomas com fisioterapia respi- O termo derivação extra-anatômica
ratória e otimização da analgesia. No 8º dia refere-se a qualquer derivação em que o
de pós-operatório foi realizado estudo angi- enxerto, autólogo ou protético, encontre-se
ográfico para avaliação das anastomoses e em um sítio diferente do segmento arterial
dos corpos dos enxertos. Recebeu alta sem comprometido3. São indicadas no trata-
queixas álgicas, feridas operatórias secas e mento de pacientes com alto risco para
sem sinais de infecção. Lesão trófica em 5º substituição aórtica direta (doença corona-
pododáctilo direito granulando e sem sinais riana severa ou descompensação de outras
de flogose. comorbidades importantes), abdomens hos-
Permaneceu em acompanhamento tis (cirurgia abdominal prévia, presença
ambulatorial semanal até cicatrização com- estomas intestinais, peritonite e/ou radio-
pleta da lesão podal. Na angioressonância terapia prévias), infecção ou obstrução de
de controle anual (primeiro ano) evidenci- enxertos vasculares intra-abdominais pré-
ou-se perviedade de ambos os enxertos e vios, fístulas aorto-entéricas e infecção in-
anastomoses amplas (Figura 3). Na segun- guinal ou de enxertos inguinais1-3.
da avaliação anual de acompanhamento,
houve oclusão do enxerto cruzado detecta-
do pela angiotomografia (Figura 4). Paciente
permanecia assintomática, tendo sido op-
tado pela manutenção do tratamento clíni-
co para aterosclerose dos membros inferio-
res.

Figura 4. Angiotomografia: controle do segundo

ano pós-operatório.

Historicamente as reconstruções ex-

tra-anatômicas axilo-bifemorais têm sido
mais utilizadas para derivações extra-
anatômicas do território aorto-ilíaco por
conta da facilidade técnica, porém, devido
às baixas taxas de patência primária (9 a
30% em cinco anos)1,4, as reconstruções
com derivação da aorta torácica descenden-
te para artéria femoral tornaram-se alterna-
tivas no manejo da doença aorto-ilíaca em
pacientes selecionados4,5 .
No presente caso, a indicação primá-
ria de revascularização extra-anatômica foi
Figura 3. Angiorressonância: controle do pri-
meiro ano pós-operatório. a presença de lesão trófica e obstrução do
enxerto aortobifemoral prévio, sendo optado
Santos
Derivação extra-anatômica não usual: enxerto tóraco-ilíaco
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

por derivação da aorta torácica descendente mia severa de membros inferiores1,4. Menos
para ilíaca externa esquerda associado à comumente, foram descritos casos de is-
derivação cruzada, evitando-se com isso quemia medular e paraplegia, provavelmen-
nova dissecção da artéria femoral comum te decorrentes da dissecção ampla da aorta
esquerda, visto que o segmento ilíaco- e das artérias intercostais, bem como de
femoral esquerdo encontrava-se sem lesões clampeamento total da aorta descendente1.
obstrutivas. A derivação axilo-bifemoral não Como medida para redução do risco de is-
foi aventada em decorrência da idade da quemia visceral e medular recomenda-se o
paciente (jovem) e do baixo risco cárdio- clampeamento aórtico parcial e dissecção
pulmonar encontrado na estratificação clí- aórtica limitada6,7.
nica pré-operatória. Ficando então disponí- Diante do exposto, acreditamos que,
veis como artéria de afluxo (inflow) a aorta em pacientes selecionados, a revasculariza-
supracelíaca, a aorta ascendente e a aorta ção de membros inferiores através de deri-
torácica descendente, tendo sido esta últi- vação da aorta torácica descendente para
ma escolhida em decorrência da maior faci- ilíaca ou femoral seja uma alternativa atra-
lidade técnica da sua abordagem cirúrgica ente e factível nos casos de falência ou in-
em relação às outras duas. fecção de enxerto aórtico anatômico.
A primeira derivação da aorta toráci-
ca descendente para artéria femoral foi rea- REFERÊNCIAS
lizada em 1956 e relatada em 1961, em um 1. McCarthy WJ, Mesh CL, McMillian
paciente com claudicação intermitente e WD, Flinn WR, Pearce WH, Yao JS.
história de oclusão de revascularização aor- Descending thoracic aorta-to-femoral
toilíaca1-5. Nesta primeira descrição, o aces- artery bypass: ten years' experience
so fora transperitoneal. Ainda em 1961, with a durable procedure. J Vasc
relatou-se a primeira reconstrução retrope- Surg. 1993;17(2):336-47; discussion
ritoneal em paciente com infecção de enxer- 347-8.
to aórtico, através de toracotomia anterola- 2. Criado E. Descending thoracic aorta
teral esquerda ao nível do 8º espaço inter- to femoral artery bypass: surgical
costal para acessar aorta torácica descen- technique. Ann Vasc Surg.
dente, tunelização com passagem do enxer- 1997;11(2):206-15.
to retroperitonealmente até a anastomose 3. Schneider JR. Aortoiliac extra-
com a artéria femoral comum esquerda e anatomic bypass. In Cronenwett JL,
revascularização do membro inferior direito Johnston KW, editors. Rutheford's
com derivação fêmoro-femoral cruzada2,4-7. vascular surgery. Philadelphia: Else-
O procedimento é associado a baixas vier Saunders; 2014. p. 1722-42.
taxas de morbidade e mortalidade, 11% e 4. Feldhaus RJ, Sterpetti AV, Schultz
5% respectivamente4-8. As taxas de patên- RD, Peetz DJ Jr. Thoracic aorta-
cia primária e secundária descritas na lite- femoral artery bypass: indications,
ratura são maiores que de 70% e 80% res- technique and late results. Ann
pectivamente aos oito anos de seguimento2. Thorac Surg. 1985;40(6):588-92.
Em relação à patência do enxerto, este tipo 5. Sapienza P, Mingoli A, Feldhaus RJ,
de reconstrução possui condições hemodi- Napoli F, Marsan A, Franceschini M,
nâmicas favoráveis visto que a aorta des- et al. Descending thoracic aorta-to-
cendente raramente é envolvida com ate- femoral artery bypass grafts. Am J
romatose severa e representa um excelente Surg. 1997;174(6):662-6.
inflow4-6, o trajeto é mais curto e direto, 6. Branchereau A, Magnan PM, Morac-
mesmo se a anastomose distal for em arté- chini P, Espinoza H, Mathieu JP. Use
ria femoral profunda ou artéria poplítea of descending thoracic aorta for lower
supragenicular1,2,7, e o enxerto é protegido limb revascularization. Eur J Vasc
de eventual compressão extrínseca devido Surg. 1992;6(3):255-62.
ao curso retroperitoneal com consequente 7. Passman MA, Farber MA, Criado E,
menor risco de infecção5-7. Marston WA, Burnham SJ, Keagy BA.
O infarto agudo do miocárdio é a Descending thoracic aorta to iliofemo-
principal complicação sistêmica pós- ral artery bypass grafting: a role for
operatória. Outras complicações menos primary revascularization for aortoili-
comuns são a isquemia visceral, a insufici- ac occlusive disease. J Vasc Surg.
ência respiratória, o hemotórax e a isque- 1999;29(2):249-58.
Santos
Derivação extra-anatômica não usual: enxerto tóraco-ilíaco
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

8. Criado E, Keagy BA. Use of the de- Endereço para correspondência:

scending thoracic aorta as an inflow Leonardo Pessoa Cavalcante
source in aortoiliac reconstruction: E-mail: leonardocavalcante@[Link]
indications and long-term results. Ann leonardocavalcante@[Link]
Vasc Surg. 1994;8(1):38-47.
Melo
Divertículo hipofaríngeo: classificação pela tomografia e tratamento cirúrgico da recidiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DIVERTÍCULO HIPOFARÍNGEO: CLASSIFICAÇÃO PELA TOMOGRAFIA E

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RECIDIVA

HYPOPHARYNGEAL DIVERTICULUM: TOMOGRAPHY CLASSIFICATION AND SURGICAL TREATMENT

OF RECURRENCE

Giulianno Molina Melo, TCBC-SP1; Paula Demetrio1; Juliana Fernandes Melo Heleno, AsCBC-SP1;
Jessica Bocchi Bacco, ACBC-SP1.

RESUMO
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção sacular das camadas mucosa e submuco-
sa da hipofaringe através do triângulo muscular de Killian. Tem baixa incidência, é mais co-
mum em homens entre 60 e 70 anos de idade, e aumenta o risco de broncoaspiração. Entre
as opções terapêuticas dispõe-se, atualmente, da diverticulotomia endoscópica. Relatamos
dois casos de divertículos hipofaríngeos recidivados após tratamento endoscópico que foram
submetidos à diverticulectomia aberta e miotomia do músculo cricofaríngeo, e propomos uma
classificação do tamanho dos divertículos pela tomografia computadorizada, adequando o
tratamento a uma proposta de algoritmo.
Descritores: Divertículo de Zenker. Procedimentos Cirúrgicos do Sistema Digestório.
Terapêutica. Transtornos de Deglutição. Recidiva.

ABSTRACT
Hypopharyngeal diverticulum (Zenker) is a saccular projection of the mucosal and submuco-
sal layers of the hypopharynx through the Killian muscle triangle. It has a low incidence, is
more common in men between 60 and 70 years of age, and increases the risk of bronchoaspi-
ration. Therapeutic options currently available includes endoscopic diverticulotomy. We re-
port two cases of recurrent hypopharyngeal diverticula after endoscopic treatment that were
submitted to open diverticulectomy and cricopharyngeal muscle myotomy, and we propose a
classification of the diverticulum size by computed tomography, adapting the treatment to an
algorithm proposal.
Keywords: Zenker Diverticulum. Digestive System Surgical Procedures. Therapeutics. Deglu-
tition Disorders. Recurrence.

INTRODUÇÃO
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é ríngeo e da abertura incompleta do esfínc-
uma projeção das camadas mucosa e sub- ter esofágico superior, determina o aumen-
mucosa através da área de fragilidade entre to da pressão intraluminal na hipofaringe,
a transição da direção das fibras muscula- originando a saliência da mucosa no triân-
res oblíquas da parte tireofaríngea com as gulo de Killian que evolui para o divertícu-
fibras musculares da parte cricofaríngea do lo1,3. A incidência anual estimada é de
músculo constritor inferior da faringe, tam- 2/100.000 habitantes, com prevalência de
bém denominado triângulo de Killian, onde, cerca de 0,01% a 0,11%. São responsáveis
nesta posição, o divertículo hipofaríngeo por 1% a 3% de todos os sintomas de disfa-
tem trajetória lateral1. Deve-se diferenciar gia e estão presentes em até 4% dos pacien-
do divertículo de Killian-Jamieson, localiza- tes com outras doenças da hipofaringe e do
do mais ínfero-lateralmente, próximo à en- esôfago cervical. Predominam no sexo mas-
trada do nervo laríngeo inferior, entre o culino, com pico entre a sexta e a nona dé-
músculo cricofaríngeo e a borda superior cadas de vida1,4,5.
das fibras musculares do esôfago2. Os sintomas são disfagia orofaríngea
A descoordenação repetitiva da fa- progressiva, regurgitação de restos alimen-
ringe durante a deglutição, devido ao rela- tares, dor cervical esquerda à deglutição,
xamento inadequado do músculo cricofa- conhecido como sinal de Boyce, estase fa-
__________________________________________
1 Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Melo
Divertículo hipofaríngeo: classificação pela tomografia e tratamento cirúrgico da recidiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ríngea de secreção, tosse crônica, aspiração As contraindicações para cirurgia

crônica, halitose, rouquidão e pneumonia endoscópica são: pacientes com pescoço
secundária à aspiração2,4,5. curto, diminuição da distância hiomental,
Com o objetivo de nortear o trata- IMC elevado, mucosa redundante. Nestes
mento, diversas classificações foram cria- casos deve-se pensar na abordagem aberta,
das. A classificação de Morton Bartney ba- pois a dificuldade de exposição endoscópica
seou-se somente na esofagogastroduodeno- torna o procedimento difícil de se realizar.
grafia contrastada com bário, e divide os O objetivo deste relato é descrever
divertículos em pequenos (menor do que dois casos de divertículos de Zenker recidi-
2cm), médio (de 2 a 4 cm) e grandes (maio- vados após tratamento endoscópico, sub-
res de 4cm)1. Van Overbeek Grote classifi- metidos à diverticulectomia via aberta com
cou o divertículo em pequeno quando me- uso de grampeador linear como tratamento
nor que uma vértebra cervical e grande definitivo. Propomos uma classificação
quando maior do que três vértebras cervi- mais precisa dos divertículos baseados na
cais6. Na classificação de Tsikoudas et al.7 tomografia computadorizada (TC) e um mo-
relacionou-se o colo do divertículo com o delo de fluxograma para orientar o tipo de
tecido mole entre a bolsa e o esôfago, cri- técnica de tratamento a ser utilizado nos
ando-se um triângulo cuja relação entre o diversos tamanhos do divertículo de Zen-
comprimento do divertículo (NP) com a ker.
quantidade de tecido em partes moles (ST)
era preditora de complicações pós- RELATO DO CASO
operatórias. Caso 1
O tratamento normalmente é cirúrgi- Homem de 64 anos, com divertículo
co, quando o divertículo se apresenta gran- de Zenker, foi submetido, em janeiro de
de e sintomático, ou conservador, quando 2011, à esofagodiverticulotomia endoscópi-
são pequenos (menores do que 1cm) e as- ca com grampeador devido a queixas de
sintomáticos. Entre os métodos terapêuti- halitose, tosse, disfagia e regurgitação.
cos empregados atualmente está a esôfago- Após um ano, evoluiu com recidiva dos sin-
diverticulotomia endoscópica, para marsu- tomas de regurgitação e com abaulamento
pializar o divertículo na luz esofágica. A cervical esquerdo. Nova endoscopia, esofa-
taxa de recorrência nas cirurgias endoscó- gograma e CT cervical constataram recidiva
picas com laser varia de 5% a 25% e com do divertículo, que media 5,5 cm na régua
grampeador varia de 0 a 22%, maior do que de escala da TC (Figura 1). Foi indicada e
na técnica aberta e relacionada à secção realizada a diverticulectomia com grampea-
incompleta do músculo constritor inferi- dor linear via cervicotomia aberta com re-
or1,2,8,9. missão total dos sintomas. O laudo anato-
A técnica aberta, através de cervico- mopatológico evidenciou divertículo de 4,5
tomia com miotomia do músculo cricofarín- cm x 3,5cm x 2,0cm com processo inflama-
geo, reduz a pressão intraluminal dimi- tório. O paciente evoluiu sem intercorrên-
nuindo a recidiva da doença, podendo ser cias, sem recidivas dos sintomas clínicos e
acompanhada da diverticulectomia. É indi- do divertículo no período de quatro anos.
cada para divertículos maiores do que 5 a 6
cm e em pacientes jovens, devido ao risco
de 0,4% a 1,5% de degeneração maligna
(carcinoma escamoso) pela presença de in-
flamação crônica. As recidivas, quando so-
mente é realizada a miotomia, variam de
3% a 10%1,4,8.
A técnica da diverticulopexia, via
aberta, em que se faz a fixação do divertícu-
lo na fáscia pré-vertebral, é aconselhável
para os divertículos menores de 4cm; para
casos menores de 1cm é indicada apenas a
miotomia ou observação. O índice de recidi-
va dos sintomas para diverticulopexia iso-
lada varia de 2% a 7%1,3,8. Figura 1. TC de pescoço: recidiva do divertículo.
Melo
Divertículo hipofaríngeo: classificação pela tomografia e tratamento cirúrgico da recidiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Caso 2 encontrar serviços com grandes séries de

Homem de 58 anos, com história de casos tratados por cirurgia convencional ou
divertículo faringoesofagiano tratado por endoscópica, com uso de laser, grampeador
diverticulotomia endoscópica com grampe- ou bisturi harmônico. Atualmente a prefe-
ador há um ano e meio, queixava-se de re- rência é a via endoscópica quando há uma
cidiva do abaulamento cervical, com borbo- boa visualização e exposição do segmento
rigmo, halitose e tosse noturna. Na TC cer- faringo-esofágico3,4,10. Silveira et al.9 em
vical, em corte sagital, o divertículo recidi- meta-análise de estudos do tratamento en-
vado media 5cm (Figura 2). Foi submetido à doscópico versus cirúrgico para divertículo
diverticulectomia com grampeador linear de Zenker, constataram não haver evidên-
via cervicotomia aberta, sem intercorrên- cias de que a abordagem endoscópica seja
cias. No seguimento de quatro anos apre- melhor do que os procedimentos cirúrgicos
senta-se assintomático. convencionais (cervicotomia com ressecção
do divertículo ou diverticulopexia, associa-
das à miotomia do músculo cricofaríngeo)9.
Ou seja, os tratamentos endoscópicos e
cirúrgicos têm resultados comparáveis
quanto à segurança e efetividade, sendo
necessários novos trabalhos que propiciem
um maior nível de evidência.
Nestes casos apresentados, prova-
velmente a recidiva ocorreu na intervenção
endoscópica por se tratar de divertículos de
colo curto, que pode ter sido subestimado
durante a avaliação endoscópica. A técnica
de esofagodiverticulotomia endoscópica res-
tabelece a continuidade de escoamento do
segmento faringoesofágico, podendo ser
realizado com grampeador linear, porém
este método deixa uma bolsa residual de
cerca de 1,5 a 3cm, sendo adequado para
divertículos entre 3 e 5 cm. Do contrário,
caso a linha de grampeamento seja curta, a
recidiva pode ocorrer, provavelmente como
nos presentes relatos. O procedimento en-
doscópico pode ser realizado também com
bisturi Harmônico e laser de CO2, eficazes
para os divertículos de, no máximo, 3cm. A
altura aproximada do músculo cricofarín-
geo é de 2cm e, desta forma, divertículos
menores que 2cm não conseguem ser tra-
tados com o grampeamento endoscópico
como primeira abordagem2. Nas recidivas
do divertículo, esta avaliação endoscópica
da altura do cricofaríngeo acaba sendo pre-
judicada e, assim, caso haja a tentativa de
novo procedimento endoscópico em divertí-
culos menores de 3cm, a taxa de recidiva
descrita na literatura, com retorno dos sin-
tomas, acaba sendo de cerca de 50% em
cinco anos e de 33,3% em dez anos4,8. A
Figura 2. TC de pescoço: recidiva de divertículo taxa de conversão do tratamento endoscó-
(5cm) – corte sagital. pico para a via aberta, no entanto, é pe-
quena, de cerca de 5%, provavelmente de-
DISCUSSÃO vido à uma seleção criteriosa dos pacien-
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é tes2,3. Em divertículos maiores do que 6cm,
uma doença pouco frequente, sendo difícil o tratamento endoscópico representa uma
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contraindicação relativa pois a cavidade pela TC em cortes sagitais, utilizando-se o

residual pode ser muito grande dificultando duplo contraste, como o realizado por nós
o esvaziamento e ocasionando a persistên- nestes casos (Figura 2). Assim, evitamos os
cia dos sintomas4,5. Alguns autores apre- erros mais grosseiros de medição. Conside-
sentam taxa de recidiva no procedimento ramos este parâmetro da TC mais preciso
endoscópico de cerca de 6,6% e no conven- devido à utilização de aparelhos modernos,
cional em torno de 5%2,8. rápidos, de alta resolução e fácil aquisição
As complicações após o tratamento de imagens, somados à experiência adqui-
podem ocorrer em até 30%, com mortalida- rida pelos radiologistas de grandes centros
de podendo chegar a 3%4. São descritas na interpretação destas imagens.
como complicações menores o enfisema Para nortear a escolha do tratamento
subcutâneo, fistulas cutâneas e paresia de mais adequado, os autores criaram uma
pregas vocais, chegando a 5%, 19% e 12%, classificação baseada nos sintomas e no
respectivamente. Entre as complicações tamanho do divertículo e do seu colo medi-
maiores são descritas as fístulas faríngeas, dos pela TC (Tabela 1). Os divertículos fo-
abscessos, mediastinite, estenose esofágica ram classificados em A1, A2, B, C e D (Fi-
e sangramento, chegando a índices de 7% a gura 3) e foi criado um fluxograma para a
9,5%4,5. Na abordagem endoscópica, as sugestão da melhor abordagem terapêutica
complicações podem ocorrer em cerca de (Figura 4).
4% a 27% dos pacientes, variando confor-
me os estudos, sendo o sangramento no Tabela 1. Classificação: tamanho e colo medida
intraoperatório o principal (até 5%) e a per- pela TC.
furação do divertículo vindo a seguir, com Tamanho Colo curto Colo longo
4%1,3,5. <2cm A1 A2
Na cirurgia convencional, as compli- 2 a 4 cm B
>4cm C
cações podem ocorrer em 5% a 35%, sendo
Recidiva D
a principal a deiscência da sutura manual,
fato que vem diminuindo com o advento de
grampeadores. Estudos comparando as
duas técnicas de fechamento mostram in-
cidência de 15,1% contra 4,1% respectiva-
mente5. No presente relato, para as recidi-
vas, foi utilizada sutura mecânica com
grampeador, sem complicações. A ausência
de complicações e de recidivas, mesmo na
reintervenção pela recidiva do divertículo,
em nossos casos, se deve à somatória de
fatores, entre eles o uso de grampeador pa-
ra a sutura e a adequada seleção dos paci- Figura 3. Diagrama dos divertículos pela TC
entes que, no entanto, são em número pe- (cm). A) <2cm; B) 2 a 4cm; C) >4cm; D) recidiva.
queno. A utilização da TC para mensurar o
tamanho do divertículo, mais precisa do Até o momento ainda não existem
que os exames de imagem anteriormente ensaios randomizados prospectivos compa-
utilizados, facilitou a seleção destes pacien- rando as duas técnicas (endoscópicas e via
tes para a técnica aberta. aberta), devendo a seleção de pacientes pa-
A classificação proposta por Tsikou- ra as duas técnicas, na prática clínica, ser
das et al.7 relacionou o colo do divertículo baseada em dados de estudos retrospecti-
com as partes moles entre a bolsa e o esô- vos e em estudos de casos selecionados,
fago, sendo que o colo curto tem mais porém, ainda a adequada seleção está ba-
chance de complicações pós-operatórias seada em parâmetros sujeitos a muitas va-
para a técnica endoscópica. No entanto, riações. A proposta da classificação basea-
esta mensuração foi feita baseando-se ape- da na TC pelos autores tem o intuito de
nas na medição por comparação à uma vér- diminuir estas dúvidas, procurando uni-
tebra cervical, ocorrendo desvios de aferi- formizar os parâmetros. No entanto, mais
ção pelo biotipo e comorbidades. Atualmen- estudos com inserção de número maior de
te as medidas do divertículo podem ser fei- pacientes e utilizando esta classificação
tas de maneira mais precisa quando feitas pela TC e pelo fluxograma proposto, em um
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período maior de acompanhamento, são

necessários para validação e consolidação
destes achados.

Figura 4. Fluxograma: orientação de tratamento baseado na TC e nos sintomas.

REFERÊNCIAS
1. Nehring P, Krasnodebski IW. Zenker's outcome in pharyngeal pouch sta-
diverticulum: aetiopathogenesis, pling. Ann Otol Rhinol Laryngol.
symptoms and diagnosis. Comparison 2006;
of operative methods. Prz Gastroen- 115(10:721-6.
terol. 2013;8(5):284-9. 8. Virós Porcuna D, Zarraonandía An-
2. Prisman E, Genden EM. Zenker diver- draca I, León Vintró X, López Vilas
ticulum. Otolaryngol Clin North Am. M, García Lorenzo J, Pujol Olmo A,
2013;46(6):1101-11. et al. Tratamiento endoscópico com-
3. Law R, Katzka DA, Baron TH. Zenker's binado vs. abierto en el divertículo de
diverticulum. Clin Gastroenterol Zenker. Acta Otorrinolaringol Esp.
Hepatol. 2014;12(11):1773-82. 2009;60(6):396-401.
4. Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Cos- 9. Silveira ML, Vilhordo DW, Kruel
tamagna G. Zenker's diverticulum: CDP. Divertículo de Zenker: trata-
exploring treatment options. Acta Oto- mento endoscópico versus cirúrgico.
rhinolaryngol Ital. 2013;33(4):219-29. Rev Col Bras Cir. 2011;38(5):343-8.
5. Aquino JL, Said MM, Chagas JF, 10. Jones D, Aloraini A, Gowing S,
Leandro-Merhi VA, Gallo-Junior EJ, Cools-Lartigue J, Leimanis M, Tabah
Cecchino GN, et al. Pharyngoesopha- R, et al. Evolving management of
geal diverticulum surgical therapy us- Zenker's diverticulum in the endo-
ing linear stapling device. Arq Bras Cir scopic era: a North American Experi-
Dig. 2012;25(2):91-5. ence. World J Surg. 2016; 40 (6):
6. Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Phar- 1390-6.
yngeal pouch (Zenker's diverticulum).
Postgrad Med J. 2001;77(910):506-11
7. Tsikoudas A, Eason D, Kara N, Endereço para correspondência:
Brunton JN, Mountain RE. Correla- Giulianno Molina Melo
tion of radiologic findings and clinical E-mail: giuliannomolina@[Link]
giulianno_molina@[Link]
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