Sunday, 25 June 2017

ARRITMIAS CARDACAS
FISIOLOGIA

Eletrocardiograma

- Onda P despolarizao atrial Referente ao NSA (comanda a FC)

NAV atrasa a atividade eltrica (retarda) para os ventrculos

- Complexo QRS despolarizao ventricular

Onda rpida atividade eltrica se dissipa por todo o ventrculo
simultaneamente atravs das fibras de Purkinje

- Onda T repolarizao ventricular

Frequncia cardaca

- FC = 1500 / n de quadradinhos entre 2 ondas R

- Regra rpida: 300 150 100 75 60
Se R-R > 3 quadrades existe taquicardia *****

Intervalos

- PR 120 a 200 ms (at 4 quadradinhos)

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- QRS at 120 ms (3 quadradinhos)
- QT mede o perodo refratrio ventricular normal at 440ms

RITMO
Bloqueios de Ramo

- Bloqueio de Ramo = ritmo sinusal + QRS alargado

1. BRD QRS positivo em V1 (pra cima vira pra direita)

2. BRE QRS negativo em V1 (pra baixo vira pra esquerda)

Extrassstole

- Despolarizao antes do tempo

- Pode ser de origem:
1. Atrial P diferente ( atrial) e QRS estreito

- benigno e muito comum caf, stress energticos

2. Ventricular sem P e QRS alargado (apenas onda ventricular)

- Benigno se paciente sem doena de base

Algoritmio das Taquiarritmias

1. Existe taquicardia ? RR < 3 quadrados

2. Existe onda P ? Se sim atrial ou sinusal

3. Existe onda F ? Se sim flutter

4. QRS estreito ou alargado ? Se alargado ventricular

5. R-R regular ou irregular ? Se irregular FA

TAQUICARDIA COM ONDA P

Caractersticas

- Taqui Sinusal Onda P positiva e de aspecto normal + FC > 100

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Condio benigna resp ao ex ou stress emocional, resposta compensatria
(hipovolemia, febre, sepse..)

Causas patolgicas tireotoxicose, reentrada, taqui sinusal inapropriada

- Taqui Atrial P diferente + FC 100-250 bpm (>250 flutter)

Comum no DPOC (hipoxemia no permite a ativao rpida do NSA)

Pode ser unifocal ou multifocal

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Caractersticas

- a taquiarritmia mais temida marcador de cardiopatia grave e morte sbita

- QRS alargado e aberrante 3 ou mais EVs juntas j TV
No sustentada < 30 s e estvel

Sustentada se instabilidade hemodinmica ou > 30s

- QRS alargado na TV
Monomrfica todos os QRS iguais (mesmo foco)

Polimrfica QRS diferentes (vrios focos) evolui comumente para PCR

TV Monomrfica Sustentada

- FC > 100/120 + QRS alargado e aberrante + morfologia igual em CADA

derivao + intervalo RR regular com durao > 30s ou instabilidade

- Clnica geralmente com FC > 170 e instabilidade

Sincope, hipotenso sintomtica, angina do peito, dispneia

- Causas causa mais comum a doena coronariana

Situaes reversveis IAM agudo e cocana

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Pior prognostico ps-IAM, IC, cardiomioapatia

- Conduta
Se instvel cardioverso eltrica
Se estvel PAS (Procainamida > Amiodarona > Sotalol)

- Se causa no reversvel preveno de morte

-bloqueador profiltico ou cardiodesfibrilador implantvel

TV Polimrifica Sustentada

- FC > 200 + QRS alargado e aberrante com morfologia variante em CADA

derivao + intervalo RR regular com durao > 30s ou instabilidade

Apresenta 2 subtipos de acordo com o intervalo QT antes da TV :

- TV Polimrfica com QT normal ritmo sinusal prvio

Quase sempre decorre de isquemia miocrdica reentrada no

micito isquemico marca de PCR eminente ou em evoluo **

Tratamento reverso imediata com Desfibrilao Eltrica +

Amiodarona

Coronariografia obrigatria aps estabilizao

Revascularizao miocrdica precoce o melhor meio de

preveno de TVP com QT normal

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- TV Polimrfica com QT longo 'Torsades de Pointes

S ocorre em pacientes com QT previamente longo Sd do QT longo,

uso de antiarritmico*, dist eletrolticos, antidepressivo tricclico, loratadina,
BAVT, cocana

Tratamento Desfibrilao eltrica Sulfato de magnsio (2g IV 2min)

Fibrilao ventricular

- Degenerao da TV com contraes espasmticas inefetivas

Ritmo errtico excesivamente rpido (FC 350-450), sem ondas identificveis

- Mecanismo mais comum de PCR em adultos **

- No cede com droga apenas com cardioverso eltrica (360J) *

TV no sustentadas

- TV com < 30s e que no cursa com instabilidade:

Bigeminismo 1 EV / 1 batimento sinusal

Trigeminismo 1 EV / 2 batimetnos sinusais

Pareada 2 EV juntas

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Caractersticas

- Ritmo passa a ser controlado pelo NAV ausncia de onda P e QRS normal **
- Apresentao mais comum a TSVP incio sbito e evoluo autolimitada

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Taqui Supra por Reentrada Nodal

- a causa mais comum 2/3

paciente apresenta dupla via nodal alfa (lenta) e (rpida)

- Clnica palpitaes intensas no pescoo, dispneia, sncope inicio e

resoluo sbitas

- Tratamento Bloqueio da via lenta (Adenosina Verapamil ablao)

TSV com reentrada em via acessria

- Presena de P onda P depois do QRS e negativa

- Clnica palpitaes intensas no peito, dispneia, sncope incio e resoluo
sbitas (=)

- Tratamento Drogas de bloqueio do NAV / Via acessria (adenosina/verapamil)

Tratamento Taqui Supra

- Instvel cardioverso
- Estvel
1. Manobra vagal mais eficaz manobra de Valsalva durante 15 segundos
depois massagem da seio cartide (mais eficaz a direita)

2. Adesonina 6 mg em bolus se refratria 12mg em bolus

* Evitar em pacientes asmticos devido ao risco de broncoespasmo,

deve-se preferir drogas se 2 escolha verapamil

3. Verapamil 5-10mg IV

- Cura ablao da via acessria

Wolf-Parkinson-White

- Sd da pr-excitao ventricular decorre da presena do Feixe de Kent via

acessria entre A e V no tem atraso fisiolgico

No passa de uma TSV com reentrada em via acessria (mesma clnica)

- Marcada no ECG por onda delta + PR curto

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Onda P encavalada no QRS e PR curto

- 10-30% desenvolvem FA
- Tratamento Procainamida/ibutilida ( perodo refratrio da via acessria)
** Inibidores do NAV so CONTRAINDICADOS (verapamil, -bloq, digitalicos)
faz com que todo estimulo siga pela via acessria e pode fazer FV

FIBRILAO ATRIAL
Caractersticas

- Ausncia de onda P + intervalo RR irregular

- Causas principais 1 HAS, 2 doena mitral (reumtica) outras: IC,

tireotoxicose ou condio que curse com isquemia/estiramento atrial

FA isolada pacientes sem cardiopatia de base 10-20% dos casos

- a taquiaritmia crnica mais comum (3-9% dos idosos > 65 anos)

- Fisiopatologia vrios pequenos circuitos de reentrada no trio
trio com freq. de 400-600bpm freq. ventricualar devido ao NAV

Tipos

- Paroxstica (< 7 dias), Persistente (> 7 dias), Permanente (dura > de 1 ano)

Clnica

- Grande parte assintomtica

- Contrao atrial muito rpida instabilidade hemodinamica
palpitaes, dispneia, desconforto torcico, tonteira, sudorese, urgncia

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Complicaes

- Principal complicao o tromboembolismo ** auricula E

- Classificao de risco de formao de trombo CHADS2Vasc2

Na prtica perde o sentido pois sempre que tem FA deve-se anticoagular

- FA a principal causa de AVE isqumico cardioemblico (1/3 de todos)

Baixo risco 0

Risco Intermedirio 1

Alto risco 2 ou mais

* Se protese ou distrbio valvar apenas Warfarin indicado

Conduta

Instvel (choque, congesto pulmonar, isquemia) cardioverso

- Sedao (midazolam) + analgesia (fentanil)

Estvel

1. Controle da freqncia + anticoagulao

Reduo da FC -bloq, antagonista do Ca, digitlicos

Anticoagulao com alvo de RNI 2-3 (warfarin) ou dabigatran

2. Controle do ritmo refratrios ou < 48 hs de evoluo

1 solicitar Ecocardiograma para identificar trombo (sem ECO disponvel

warfarin 2-4 sem) se ausncia de trombo:

1. Reverso (qumica/eltrica)

2. Amiodarona VO profilaxia de recidiva ps-reverso

3. Anticoagulao ps-reverso por 4 semanas (ou crnica)

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* Refratrios ablao do NAV + MP

* Na prova FA = controle da FC e anticoagulao

* Na prtica, 1episdio familiar tenta reverter, se voltou a fazer

apenas as medidas para controle da frequncia

FLUTTER ATRIAL
Caractersticas

- Taquiarritmia com onda F 'em dente de serra'

Estmulo barrado no NAV por isso o paciente fica bem

Fisiopatologia

- Taquiarrtmia atrial por macroreentrada grande circuito no AD (anti-horrio)

- Causas principais so IC e DPOC (sobrecarga do AD e alterao dos micitos)

Clnica

- frequentemente sintomtico palpitaes, tontura, cansao, dispneia,

desconforto torcico

Conduta

- Se < 48hs cardioverso eltrica (se instvel/estvel**)

- Se > 48 hs ECO se sem trombo 3 a 4 semanas de warfarina e depois
reverte

- Anticoagular se hx de FA ou flutter crnico

- Cura ablao por radiofrequncia

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Resumo

- Mulher jovem Taqui supra

- Idoso IAM TV
- RR irregular + ausncia de onda P FA
- Serrinha Flutter Atrial

BRADIARRITMIAS
BRADICARDIA SINUSAL
Caractersticas

- Arritmia mais comum da prtica mdica

- Investigao inicial ?
1. Tem bradi ? FC < 60 ou 50 bpm

2. Tem onda P positiva em D2 ? = BRADI SINUSAL

3. Cada P seguida por QRS ?

4. Intervalo PR normal ? (120-200 ms)

- Decorre do do estmulo vagal ou do uso de drogas cronotrpicas negativas

Conduta

- Assintomticos observar
- Sintomticos Atropina 0.5mg a cada 3-5 min (max 3mg)
No respondeu atropina marca-passo ou adrenalina/dopamina

BLOQUEIOS AV
Sistema eltrico

- Receptores parassimpticos apenas acima do feixe de His pode usar Atropina

- Se BAV abaixo, no adianta usar atropina
- Podem ser divididos em:
1. Benignos Supra Hissianos

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BAV de 1 grau NUNCA bloqueia, apenas diminui a velocidade

2. Malignos Infra Hissianos

BAV de 3 grau SEMPRE bloqueia, ventrculo vira MP

** BAV 2 grau AS VEZES bloqueia

Mobitz I 'do bem'

Mobitz II 'do mal'

Investigao no eletro

1. Tem bradi ? FC < 60 ou 50 bpm

2. Tem onda P positiva em D2 ? SIM

3. Cada P seguida por QRS ? SIM

4. Intervalo PR ? ALTERADO

BAV 1 grau

- Intervalo PR > 200ms e regular

- Conduta mesma da bradicardia sinusal:

Assintomticos observar

Sintomticos Atropina 0.5mg a cada 3-5 min (max 3mg)

BAV 2 grau

1. BAV 2 grau Mobitz I OU Wenckenbach

Intervalo PR gradualmente alargando at bloqueio completo

Bloqueio seguido por restituio do onda P, intervalo PR e QRS normal

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Conduta Assintomticos observar

Sintomticos Atropina 0.5mg a cada 3-5 min (max 3mg)

2. BAV 2 grau Mobitz II OU 'Bloqueio de Hay'

Bloqueios eventuais sem alargamento do intervalo PR

No responde a atropina e pode evoluir rapidamente pra assistolia

(infraHiss)

QRS pode ser estreito ou alargado

Conduta tratar mesmo sem sintomas Marca-passo

BAV 3 grau

- Dissociao atrio-ventrculo
- BAVT onda P entra e sai do QRS, cada ciclo em um lugar diferente
mas intervalo entre onda P regular !

- Conduta tratar mesmo sem sintomas Marca-passo

Marca-passo

- 3 tipos principais:

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1. MP Transcutneo emergncia

2. MP Transvenoso emergncia (com calma)

3. MP Definitivo implante por cx (eletivo)

- Indicao de MP definitivo ou temporrio ? depende da doena de base:

Se reversvel passa MP temporrio at controlar o distrbio de base

Se BAV 3 grau / Mobitz II definitivo

BLOQUEIOS DE RAMO
Caractersticas

- Bloqueios de conduo aps o Feixe de His acomete apenas 1 ventrculo

- Deve-se analisar as derivaes V1, D1 e V6

Bloqueio de Ramo Direito

- Complexo QRS alargado e positivo em V1 Seta do carro pra cima = direita

- No ECG
Onda R alargada em V1
Ondas S alargadas em D1 e V6

- Pouca influncia no prognstico a longo prazo, mas pode ser um sinal de vrias
cardiopatias HAS, DAC, cor pulmonale e embolia

Bloqueio de Ramo Esquerdo

- Complexo QRS alargado e negativo em V1 Seta do carro pra baixo

- No ECG
Onda S alargada em V1

Ondas R alargadas + ausncia de onda Q em D1 e V6

- Jovens assintomticas baixo risco de cardiopatia (5%)

- > 60 anos cardiopatia ou disfuno do VE em 50%

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RITMOS DE ESCAPE
Caractersticas

- Focos ectpicos adquirem a funo de MP quando o NSA falha

Ritmo idiojuncional

QRS estreito + FC entre 40-60 bpm

Onda P negativa e colada ao QRS (logo antes ou logo depois)

Ritmo idioatrial

QRS estreito + FC entre 40-60 bpm

Onda P de morfologia diferente precedendo cada QRS e colada ao QRS

- Onda P positiva em aVL e negativa em V1 AE

- Onda P negativa em aVL e positiva em V1 AD

Ritmo idioventricular

QRS alargado e aberrante

FC < 40 bpm

Antiarrimicos de Vaughan-Williams

Classe I Bloqueadores de canal de Na Lidocana

Classe II -bloqueadores

Classe III Bloqueadores de canal de K Amiodarona

Classe IV Bloqueadores de canal de Ca Verapamil

PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Caractersticas

- 4 ritmos cardacos podem gerar um estado de ausncia de fluxo cardaco:

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1. Fibrilao ventricular
ritmos chocveis
2. Taquicardia ventricular

3. Assistolia
ritmos no-chocveis
4. Atividade eltrica sem pulso

- Ritmo mais comum em PCR extra-hospitalar em adultos FV

- PCR intra-hospitalar principalmente assistolia e AESP
AESP ritmo mais comum de PCR em crianas

Diagnstico

- Irresponsividade
- Respirao agnica (gasping) ou apneia
- Ausncia de pulso em grandes artrias
1 passo aps reconhecimento da PCR chamar por ajuda (solicitar
carrinho de reanimao) somente ento iniciar o BLS

PCR por asfixia pode fazer um ciclo de RCP antes de chamar ajuda

Basic Life support

C iniciar compresso torcica

Comprimir de 5-6 cm

Frequncia de 100-120/min

Permitir restituio do trax

A Extenso cervical + elevao do queixo * RCP inicial do BLS

5 ciclos 30:2**
B 2 ventilaes por ciclo

Ambu + mscara + conectar O2

1 ciclo = 30 comp : 2 ventilaes

* RCP inicial = 5 ciclos 30:2** (trocar indivduos da comp aps 5 ciclos)

D Desfibrilador se ritmo chocveis FV / TV sem pulso

Se monofsico (360J) ou bifsico (200J)

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ps-choque voltar ara RCP 5 ciclos de 30:2 checar ritmo se
ainda em PCR ACLS

ACLS

A. VA AVANADA se quiser

Tubo est bem posicionado ? Passa por entre as cordas vocais

Capnografia de onda > 10 mmHg

Se VA avanada manter 100-120 compresses/min e Ventilar 8-10x/

minuto (no precisa respeitar 30:2)

B. ACESSO VENOSO / intra-sseo

Se no conseguir acesso drogas via TOT

Drogas VANEL

Vasopressina

Atropina no mais usadas na atualidade

Naloxone

Epinefrina
atualmente as mais usadas
Lidocana

C. TRATAR A ARRITMIA definir se ritmo chocvel ou no

Ritmo chocveis FV e TV sem pulso

1. Adrenalina 1mg a cada 3-5min (1 ampola)

2. Desfibrilar

3. RCP 5x 30:2 ou 2 min

4. Checar

5. Amiodarona 300mg (2 ampolas)

6. Desfibrilar

7. RCP 5x 30:2 ou 2 min

8. Checar

9. 3 droga Amiodarona 150mg OU Adrenalina 1mg

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Ritmos no chocveis AESP ou assistolia

ateno ao protocolo da linha reta (leitura errada do ritmo):

CAbos

GAnho zoom

DerivAo

Sequncia ritmos no-chocveis

1. Adrenalina 1mg a cada 3-5 min

2. RCP 5x 30:2 ou 2 min

3. Checar

4. Repetir sequncia de adrenalina + RCP

no faz Amiodarona *

D. IDENTIFICAR E CORRIGIR AS CAUSAS

1. Acidose

2. Hiper K/ Hipo K

3. Hipovolemia

4. Hipotermia - Onda J de Osborne

5. Hipxia

6. TEP

7. Toxinas

8. Tamponamento

9. Tenso pneumotrax

10. Trombose coronariana

E. CUIDADOS PS-PARADA

- Otimizar ventilao e circulao

Ventilao Sat O2 94% com a menor FiO2 possvel

Circulao PAS > 90 / PAM 65 com:

- Reposio volmica (1-2L SF ou RL)

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- Vasopressores se refratrio a volume Adrena ou NORA ou Dopa
(Dobuta se disfuno miocrdica)

- Otimizar controle metablico

Dosar lactato de maneira seriada (perfuso sistmica)

Controle do K+ srico (recidiva de arritmias)

Controle glicmico 144 a 180 mg/dl

Controle de funo renal

- Considerar hipotermia se comatoso 32 a 36 C por 24hs

evitar a febre a qualquer custo ***

* Preveno de recidiva a sobreviventes de uma PCR (depende da causa):

1. Revascularizao miocrdica

2. Terapia antiarrtmica

3. Cardiodesfibrilador implantvel

* Parada testemunhada em leito monitorizado e em ritmo chocvel

desfibrilador no disponvel 1 soco pr-cordial pode ser indicado

Morte sbita cardaca

- DAC a causa mais frequente (80%) nem sempre evolui para bito pode
ser revertida por manobras de RCP)

- Incidncia bimodal crianas < 1 ano e adultos entre 45-75 anos

HIPERTENSO ARTERIAL
SISTMICA
Definio

- Nveis mdios de PA que conferem risco significativo de eventos cardiovasculares

- Valores mdios 140x90mmHg
- Incidncia 32.5% da pop adulta e 60% da populao idosa

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- 90-95% dos casos so de origem primria (essencial)
- 5-10% secundria Doena parenquimatosa renal e estenose da A. Renal

Fisiopatologia da HAS Essencial

- Mltiplas teorias:
1. Heterogeneidade de nfrons subpopulao de nfrons possui A. aferente
de calibre reduzido produo excessiva de renina no parnquima renal

2. No-modulao da Angiotensina Intrarrenal Presena de nveis no

suprimiveis de A-II infrarrenal hipersensibilidade ao sdio

3. Hiperativao SN Simptico Stress crnico e alteraes dos

barorreceptores hiperatividade adernrgica RVP e RAA

4. Resistncia a insulina e hiperinsulinismo reabsoro de Na, estmulo a

atividade simptica, hipertrofia musc liso vascular, Ca vascular

Semiologia da PA

- 3-5 minutos em repouso

- Sentado e ps no cho
- Brao na altura do corao
- Bexiga vazia
- SEM fumar nos 30 min antecedentes a aferio

Sons de Korotkoff

1. Som ntido PA sistlica

2. Som suave

3. Som amplificado

4. Som abafado

5. Som desaparece PA diastlica

Diagnstico

1. Mdia de 2 medidas em pelo menos 2 consultas 140 x 90 mmHg

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2. MAPA 130 x 80 mmHg (24hs) ; 135 x 85 mmHg (viglia); 120 x 70
mmHg (sono)

3. MRPA 6 aferies pressricas por dia por 5 dias consecutivos (por

profissional capacitado) 135 x 85 mmHg

4. Leso de rgo-alvo especfica de hipertenso retinopatia hipertensiva

Leses de rgo-alvo

- LESO VASCULAR direta pelo hiperfluxo perda da integridade e

remodelamento vascular RVP eleva ainda mais a PA

alteraes vasculares decorrentes da HAS:

Arteriosclerose Hialina espessamento hialino homogneo da parede vascular

com reduo de seu lmen comprometimento lento e progressivo (Rim)

Arteriosclerose Hiperplsica encontrada na HAS acelerada maligna

estreitamento grave laminado e concntrico (prolif cel musc lisa)
Microaneurismas de Charcot-Bouchard Dilataes ps-estenticas
presentes em artrias cerebrais penetrantes ruptura = AVEh

Aterosclerose 'Grande vilo favorece formao de placas de ateroma

consequncias obstrutivas parciais (angina, claudicao) ou totais (isquemias)
- Principais leses de Orgo-alvo
(a) CORAO

DAC principal causa de bito na populao brasileira

Cardiopatia hipertensiva HVE (para compensar da presso no VE)

IC disfuno diastlica e cardiopatia dilatada (evoluo da HVE)

(b) CREBRO

Doena cerebrovascular AVEs (2 causa de bito principal)

Demncia vascular

(c) RETINA

Retinopatia hipertensiva *

(d) RIM

Nefropatia hipertensiva nefroesclerose

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(e) DOENA ARTERIAL PERIFRICA

Placas de aterosclerose em MMII claudicao intermitente

Retinopatia hipertensiva

Classificao de Keith-Wagener
crnicas

I. Estreitamento Arteriolar

II. Cruzamento AV patolgico Alterao estrutural da vnula (lombadinha)

III. Hemorragia retiniana

agudas

IV. Papiledema Embaamento na zona de convergncia vascular da papila

Classificao de HAS

CLASSIFICAO PAS (mmHg) PAD (mmHg)

NORMAL 120 80

PR-HIPERTENSO 121-139 81-89

HAS ESTGIO I 140 - 159 90 - 99

HAS ESTGIO II 160 - 179 100-109

HAS ESTGIO III 180 110

HAS SISTLICA ISOLADA 140 < 90

HAS sistlica isolada mais comum em idosos

* AHA S tem estagio I e estagio II (>160 / >110) II e III a

mesma terapia

Exames de Rotina Inicial

- EAS
- Potssio srico
- Cr srica e ClCr
- Glicemia de jejum
- Lipidograma completo

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- Ac rico srico
- ECG

TRATAMENTO
Alvos pressricos

Pop Geral < 140 X 90

60 anos < 150 X 90

RCV < 130 X 80

Esquema teraputico

CLASSIFICAO TERAPUTICA INICIAL

PR-HIPERTENSO Tratamento no-farmacolgico

HAS ESTGIO I Monoterapia

HAS ESTGIOS II e III Associao farmacolgica (2 drogas)
HAS SISTLICA ISOLADA Depende da PA sistlica

mas sempre adequar terapia ao RCV *

Tratamento no-farmacolgico DEVE SER SEMPRE ASSOCIADO AO

TRAT. MEDICAMENTOSO no colocar s med na prova **

- Restrio de sdio 2 g de sdio ou 5g de sal

- Dieta DASH
- Reduo de peso** maior potencial de reduo da PA ( 10kg pode
reduzir at 20 mmHg da presso)
- Moderao do consumo etlico
- Exerccio-fsico regular

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VII Diretrizes Brasileiras para estgio I

- Se RCV baixo/intermedirio tratamento no-farmacolgico por 3 (RCV

intermed) ou 6 meses (baixo RCV)

- Se alto RCV inicia com 2 drogas antihipertensivas (alvo mais baixo)

Medicamentos

1 linha Alm de baixar a PA reduz morbimortalidade cardiovascular

Tiazdicos, Bloq de canal de clcio IECA, BRA-II

- Nunca associar IECA e BRA no mesmo paciente ***

- Mximo de drogas de 1 linha 3 drogas
- Associaes:
IECA + BCC associao de escolha melhor de RCV e dist renais

Se associao de 2 drogas no controlar a PA e a associao no conter

um diurtico prximo passo adicionar Diurtico Tiazdico

2 linha -bloq, alfa-bloq, clonidina (muito usado), metildopa,

espironolactona, hidralazina alisquireno

- -bloq NO reduz mortalidade como antihipertensivo

mas pode ser usado como antihipertensivo se paciente portador de
outra doena cardaca para qual seu uso seja indispensvel **

Sistema RAA

Renina

Alisquireno (inibidor direto da renina)

Angiotensina I

ECA IECA

Angiotensina II

BRA-II

Aldosterona (cortex adrenal)

Espironolactona (inibidor da aldosterona)

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Indicaes especficas

1. IECA ou BRA (nefroprotetores)

Nefropatia crnica

Diabtico

ICC IECA a droga de escolha para pacientes com IC Diastlica e HVE

alm de controlar a PA, o mais eficaz no remodelamento

2. Tiazdico hidroclorotiazida, indapamida e clortalidona* (maior potencial

diurtico) maior evidncia de benefcios em relao a desfechos CV

Ideais para raa negra (respondem menos a intervenes no RAA)

3. Bloqueador Canal de Clcio (Diidropiridnicos RVP (Anlodipino,
Nifedipina) // No-dii DC e contratilidade cardaca (verapamil e diltiazem)

Raa negra

Doena arterial perifrica

Efeitos colaterais ***

1. IECA ou BRA

Piora da Funo Renal e HiperK no usar se Cr > 3,0 ou K > 5.5 ou

estenose bilateral da A. Renal **

Tosse crnica por bradicinina s com IECA

2. TIAZDICOS

4 HIPO Hipovolemia, HipoNa, HipoK, HipoMg

3 HIPER
- Hiperuricemia Gota contraindicao formal ao uso de tiazdico ***
- Hiperglicemia DM no contraindicao apenas observar mais de perto
- Hiperlipidemia Dislipidemia tambm no contraindicao
3. BLOQUEADOR CANAL CLCIO

Edema de MMII

Diidro RVP taquicardia reflexa (pode descompensar DAC)

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HAS resistente

- PA elevada apesar do uso de 3 drogas de classes diferentes em dose mxima

(uma delas deve ser obrigatoriamente um tiazdico)
- Hipteses frente a HAS resistente
M aderncia ? questionar

Sndrome do Jaleco Branco ? MAPA / MRPA

HAS 2aria ? Apneia do sono, Hiperaldo, Estenose A. Renal

Verdadeira 4 droga a ser adicionada deve ser a Espironolactona **

HAS Secundria

CAUSAS SUSPEITA DIAGNSTICA DIAGNSTICO

Doena Renal Laboratrio de IR (Cr > 1.5) USG renal (rim de tamanho )
Parenquimatosa* Edema TGF (ClCr < 50)
Renovascular
Sopro abdominal AngioTC/RM*
(Estenose de A.
K e alcalose Angiografia renal
Renal)
Aldosterona
Hiperaldo 1ario K e alcalose
Renina
Catecolaminas ou
Feocromocitoma Crises adrenrgicas
metanefrinas* (na urina)
Apneia Obstrutiva do
Roncos e sonolncia diurna Polissonografia
Sono

CRISE HIPERTENSIVA
Definio

- Deve-se sempre diferenciar:

1. Emergncia Hipertensiva cursa com leso AGUDA de rgo-alvo
(retinopatia) independente do valor pressrico

Requer reduo imediata de presso arterial PA em 25% na 1 hr

Anti-hipertensivo IV nitroprussiato ****, -bloq, nitroglicerina

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* Nitroprussiato de sodio 0.25-10g/kg/min, infuso continua

* Nitroglicerina melhor opo na crise hipertensiva se IAM/angina

* Metoprolol 5mg EV (10/10min at 20 mg)

2. Urgncia Hipertensiva PA diastlica > 120 mmHg SEM leso aguda

de rgo-alvo

Anti-hipertensivo VO captopril, -bloq, clonidina

- Captopril VO 12.5-50mg incio de ao em 15 min

- Propranolol VO 10-40mg, incio de ao em 30-120 min

Controle da PA para parmetros normais em 24-48hs

O paciente com PA 180x120 mmHg assintomtico ou oligo deve

permanecer internado at PA alcanar 160x100 mmHg

- Pseudo-crise hipertenso como sempre esteve + queixas vagas (sem leso de

rgo alvo e PA diastlica < 120 mmHg)

Pode mandar o paciente pra casa mas o ideal dar captopril VO (garantia)

Encefalopatia Hipertensiva

- Aumento agudo e intenso da PA gerando hiperfluxo e/ou edema cerebral

vasos perdem capacidade de autorregulao dilatao e edema

- Quadro clnico cefaleia, nusea, vmitos confuso mental e RNC

Cefaleia o 1 sintoma fronto-occipital ou holocraniana e pior pela manh

- DDX AVEh solicitar TC crnio se suspeita

AVEh cefaleia muito intensa e sbita + crise convulsiva / RNC / Deficit
neurolgico focal de instalao sbita

- Tratamento Nitroprussiato IV ( 25% da PA na 1 hora)

Aps controle inicial, 1 ou mais anti-hipertensivo VO devem ser acrescentados
para desmame do Nitroprussiato

Aps 6-8hs baixar PA para 160x100 mmHg

Hipertenso maligna acelerada

- Ocorre mais em negros com nveis pressricos descontrolados

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- Retinopatia graus III e IV leso renal (IR rpida e progressiva)
- Tratamento nitroprussiato IV ( 25% da PA na 1 hora)

Disseco aorta

- Rompimento da parede da Aorta com formao de trajeto intraparietal

- Clnica Dor torcica intensa e aguda (com irradiao para as costas) e
significativa de pulso ou PA entre MSD/MSE

- Exames Eccocardio TE (I e II) e TC torax/abdome (III)

- Risco de extenso e agravamento do quadro (dinamismo)
depende de:

1. Nvel pressrico Quanto mais elevados, pior o

prognstico
2. FC

- Tipos de disseco artica:

Ascendente (coronrias) Infarto e insuficincia artica

Arco artico Subclvia diferena de PA entre os MMSS

Cartida sncope e AVCi

Descendente (rgos) Isquemia mesentrica ou IRA (isquemia)

- Classificao:
DeBakey I pega todos os segmentos articos
II apenas ascendente;
III apenas descendente
Stanford**

- A acomete A. Ascendente (isolada ou associada a descendente)

- B Acomete apenas a A. Descendente

- Tratamento
Se suspeita clnica controlar FC e PA (< 60 bpm e PAS < 120)
Nitroprussiato + -bloqueador (Labetalol pode ser monoterapia)

- Pode iniciar com -bloq se no baixa a PA nitroprussiato

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Se confirmao (ECO transesofgica ou angioTC) tratamento cirrgico:

- Tipo Stanford A sempre opera

- Tipo Stanford B opera apenas casos complicados

VALVULOPATIAS
Conceitos

- Estenose Restrio a abertura

- Insuficincia fechamento inadequado
Distole abre mitral e tricspide

Sstole abre artica e pulomonar

Sons entre B1 e B2 sistlico

Sons entre B2 e B1 do prximo ciclo diastlico

B3 incio da distole sobrecarga de volume

B4 no fim da distole sobrecarga de presso som decorre da batida do

sangue advindo do trio na parede do ventrculo

Estgios de progresso

A Fatores de risco para valvopatias

B Valvopatia leve a moderada (Ecocardio) assintomtica doena progressiva

C Valvopatia grave e assintomtica

D Valvopatia grave sintomtica

** Indicao cirrgica Classe I doena grave desde que sintomtica

(estgio D) ou com FE (alguns classe C)

ESTENOSE MITRAL
Conceitos

- rea valvar normal 4-6 cm2

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- Estenose rea valvar gradiente de presso diastlico entre AE-VE (surge
a partir de rea < 2.5 cm2)

- Causa principal (BR) Sequela de FR (95%)

- Comum em adultos jovens e adolescentes

Fisiopatologia

- Restrio de abertura reteno de sangue no AE presso e volume atrial

dilatao AE e sobrecarga congesto pulmonar

- Clnica AE FA, rouquido e disfagia (AE cresce para todas as direes)

presso AE congesto pulmonar dispneia q piora ao esforo

Exames complementares

- ECG Onda P larga > 100ms (> 2.5s)

Indice de Morris > 1 (onda P neg e > 1 quadradinho em V1)
- Radiografia
PA Sinal do duplo contorno a direita, Sinal da Bailarina ( ngulo
broncofonte), arco mdio a esquerda
Perfil deslocamento posterior sobre o esfago

- Ecocardiograma rea valvar < 1.5 cm2 = grave

Exame fsico

- Ruflar diastlico (Mitral estenosada rulfa)

- Reforo pr-sistlico
- Hiperfonese de B1
- Estalido de abertura logo aps B2

Tratamento

- Medicamentoso controle da FC (-bloq) FC melhora esvaziamento AE

Diurticos podem ser associados para facilitar compensao do quadro

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- Intervencionista sintomas e a nica medida que sobrevida
Indicao inquestionvel pacientes sintomticos (NYHA II-IV) com
estenose mitral moderada a grave (rea valvar < 1.5 cm2 = grave)

* Valvotomia percutnea com balo o mtodo de escolha (tbm indicado

para assintomticos com hipertenso pulmonar)

Comissurotomia aberta se trombo intraatrial aps 3 meses de

anticoagulao (CI percutnea)

* Troca valvar valva calcificada, dupla leso mitral (+ insuf), DAC

ESTENOSE ARTICA
Conceitos

- Restrio de abertura da vlvula artica

- rea normal sem resistencia na sstole 2.5-3.5 cm2
- Causas Degenerao calcfica (idoso), vlvula bicspide congnita (jovem),
sequela de FR (menos comum)

Fisiopatologia

- progressiva da abertura da vlvula artica HVE (para compensar a resistncia

ao fluxo artico)

- Consequncias da HVE: Trade da EA angina + sncope + dispneia

1. da demanda sangnea do miocrdio hipertrofiado isquemia miocrdica

2. DC sncope ( fluxo cerebral)

3. Disfuno do VE (dilatao em fase avanada) ICC e dispneia

sintomas aparecem na fase avanada da doena (mecanismo

compensatrios mantm os pacientes assintomticos por longa data)

Exame fsico

- Sopro mesossistlico ou "em crescente e decrescente" ou "em diamante

- B4 (sobrecarga de presso)
- Pulso parvus ( amplitude) tardus ( durao) ICC

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Exames complementares

- ECG Sinais de HVE (V5 e V6 QRS e strain)

Padro de strain Inverso assimtrica da onda T associada a um QRS

- RX dilatao do VE dimetro transverso + deslocamento caudal do pice

- Ecocardio rea valvar < 0.8 cm2 = grave

Tratamento

- Medicamentoso insatisfatrio contraindicao relativa de -bloq

- Intervencionista mortalidade de forma dramtica
Adultos troca valvar aberta escolha EA grave

TAVI implante de biorprotese por cateter (vem sendo muito usado)

- Indicao classe I EA grave e contraindicao a cx aberta

- Classe IIa EA grave e risco cirrgico elevado

INSUFICINCIA MITRAL
Conceitos

- Fechamento prejudicado da vlvula mitral refluxo para AE durante a sstole

- Causas:
Crnicas prolapso (degenerao mixomatosa idioptica), reumtica (1 BR)

Agudas endocardite, IAM (isquemia musc papilar), ruptura de cordolia

Fisiopatologia

- Sangue regurgitado ao AE retorna ao VE na prxima sstole sobrecarga de

volume do VE/AE dilatao de VE/AE:

Sobrecarga do AE congesto pulmonar

Dilatao VE disfuno sistlica do VE

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Exame fsico

- Ictus do VE desviado para esquerda/baixo

- Sopro holossistlico (mesma amplitude durante toda a sstole) geralmente 4+
com frmito

Exames complementares

- ECG sobrecarga de volume no VE (inespecfico)

- Rx cardiomegalia e VE e AE
- Ecocardio Frao de regurgitao 50% = grave

Tratamento

- Medicamentoso Tratar a IC se presente

- Intervencionista reparo ou troca valvar
Indicaes Assintomticos com FE 60% e/ou VE 4 cm em pacientes
sintomticos

INSUFICINCIA ARTICA
Conceitos

- Fechamento prejudicado da vlvula artica refluxo da Aorta para o VE durante

a distole

- Causas:
Crnicas Doena valvar reumtica // Artica aterosclerose e Sd Marfan

Agudas Doena valvar EI // Doena artica disseco

Fisiopatologia

- Sobrecarga de volume no VE pr-carga e HVE dilatao do VE IC

- HVE Isquemia angina e PA sistlica

Exame fsico

- Ictus do VE desviado

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- Sopro protodiastlico aspirativo mais audvel no 3 EIC esquerdo (foco
artico acessrio)

- B3
- Achados:
Jato regurgitante gera estenose mitral (sopro de Austin-Flint)

Pulso de Corrigan (em martelo dgua)

Sinal de Quincke pulsao do leito ungueal Tudo pulsa na Insuf

Sinal de Muller pulsao da vula Artica

Sinal de Musset pulsao da cabea do paciente

Exames complementares

- ECG HVE; Rx cardiomegalia e VE

- ECO Frao de regurgitao 50% = grave

Tratamento

- Se sintomas vasodilatadores (pr-carga)

- Cirurgia (troca valvar) pacientes selecionados regurgitao grave e FE < 50%

CARDIOMIOPATIAS
Conceitos

- Patologias caracterizadas pelo acometimento primrio do miocrdio

CARDIOMIOPATIA DILATADA
Caractersticas

- Doena primria do miocrdio de evoluo crnica com disfuno sistlica

predominante e dilatao ventricular

- Etiologia geralmente idioptica

Causas secundrias agresso primria ao miocrdio de carter inflamatrio,
txico, metablico, infiltrativo e degenerativo Chagas, lcool, miocardites

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Fisiopatologia e Clnica

- Agresso crnica inibio atv contrtil aos micitos reduo da

contratilidade miocrdica e disfuno sistlica IC

- Clinica e complicaes tpicas de IC

Tratamento

- Controle da IC sistlica

CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA
Caractersticas

- Doena primria do miocrdio de caracterizada por uma inexplicada hipertrofia

ventricular concntrica, geralmente restrita ao VE + funo sistlica
hiperdinmica

- Etiologia caracterstica gentica importante

- Acomete indivduos jovens, atletas causa principal de morte sbita em
jovens**

Fisiopatologia

- Consequncias da hipertrofia ventricular :

1. Disfuno diastlica deficit de relaxamento sobrecarga AE
congesto pulmonar e IC

2. Isquemia miocrdica devido a hipertrofia

* CMH Obstrutiva obstruo do trato de sada devido ao hiperfluxo

sistlico e fenmeno aspirativo intracavitario (puxa cuspides mitrais que
obstruem o trajeto de sada ventricular)

Clnica e Prognstico

- Maioria assintomtica mas sintomas de IC e angina podem estar presentes

- Sopro sistlico que com manobra de Valsalva ( retorno venoso e volume
intracavitrio) e com manobras que volume intracavitrio ( retorno
venoso ccoras, decbito dorsal)

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- Confirmao diagnstica pelo ecocardio
- Principais ddx HAS e estenose artica

Tratamento

- Controle dos sintomas e preveno de morte sbita -bloq ou verapamil

controlam bem os sintomas mas no se sabe o impacto sobre a MS

CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA
Caractersticas

- Doena primria do miocrdio de caracterizada pela reduo significativa

complacncia miocrdica disfuno diastlica e sem comprometimento
importante da funo sistlica

- Etiologia Doenas infiltrativas, fibrticas, esclero, toxinas, idiopitca

No BR endocardiomiofibrose causa relativamente comum

Fisiopatologia

- Complacncia no exerccio ocorre FC e contratilidade dbito as

custas do da presso piora congesto pulmonar e sistmica

Exames

- ECG QRS de baixa voltagem

- RX - cardiomegalia e atrial

Tratamento

- Controle da IC diastlica (diurticos e nitratos) e complicaes

PERICRDIO
Pericardite aguda

- Inflamao aguda dos folhetos pericrdicos

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- Acomete mais adultos jovens e adolescentes
- Etiologia infeco viral*, idioptica, bacterianas, metablica, colagenoses
- Clnica dor torcica retroesternal, contnua, longa durao, tipo pleurtica
piora com inspirao, tosse, decbito dorsal e alivia sentado com tronco p/ frente

Quadro gripal pode abrir a apresentao de etiologias virais

- Exame fsico Atrito pericrdico (85%); taquicardia e taquipneia
- Exames complementares Eco derrame pericrdico
ECG supra de ST + onda T apiculada em mltiplas derivaes + infra PR

- Tratamento AINE (2 semanas) + colchicina (3 meses)

Derrame Pericrdico/ Tamponamento

- Tamponamento Trade de Beck Hipofonese de bulhas + Turgncia jugular

+ Hipotenso

- ECG QRS de baixa amplitude e variao de amplitude em uma mesa derivao

- Conduta pericardiocentese de alvio (20ml)

SNDROMES CORONARIANAS
Conceitos

- Obstruo coronariana que leva a isquemia em uma ou mias pores do

miocrdio principal causa de bito adulto no BR

- Etiologia Aterosclerose das coronrias (principal) estilo de vida moderno

A placa pode levar a ocluso total (IAM) ou subtotal (angina instvel ou
IAM sem supra de ST)

1. SC crnica

Placa estvel obstrui > 50% do lmen

Isquemia durante esforo fsico ( demanda miocrdica) manifestao

clinica angina estvel

2. SC aguda

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Placa instvel sofre rupturas originando trombos isquemia
progressiva em curto espao de tempo

No se sabe qual o motivo pelo qual ela desestabiliza mas

acredita-se que seja por processo inflamatrio

SC CRNICAS
ANGINA ESTVEL
Caractersticas

- Acomete 12-14% dos homens com idade de 65 a 84 anos

- Angina tpica 2 ou mais fecham o dx
1. Dor, aperto, presso ou desconforto retroesternal

2. Desencadeado por esforo e/ou emoes

3. Melhora com repouso ou nitrato sublingual

* Mulheres, idosos, diabticos e transplantados cardacos podem apresentar

equivalentes anginosos dispneia, fadiga/tonteira/lipotimia, sopro transitrio
de regurgitao mitral e palpitaes, sudorese, palidez

* Transplantados IAM indolor

Fisiopatologia

- nico meio de aporte o aumento do fluxo sanguneo para o leito coronrio

isto realizado atravs da Reserva Coronariana dilatao das arterolas pr-
capilares capaz de fluxo de sangue coronrio em at 6x

se obstruo > 50% RC ativada mesmo sem demanda no

consegue dilatar e manter oferta de O2 em caso de esforo isquemia

Investigao
- Dx pode ser feito apenas com anamnese e exame fsico mas em alguns casos
exames complementares so necessrios para a investigao testes
provocativos de isquemia

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- ECG de repouso em 10 min para todos os pacientes em suspeita de IAM **

Consegue fazer exerccio No-consegue fazer exerccio

ECG normal ECG alterado

Cintilo c/ dipiridamol ECO com dobuta
(BRE, HVE, WPW)
ou adenosina

Teste Ergomtrico Cintilo / * Dipiridamol provoca isquemia se

Eco de esforo coronariopatia arterolas pr-capilares de
re a i s q u m i c a m u i t o d i l a t a d a s
* CI TE angina em repouso 48hs, dipiradamol dilata microcirculao no
ritmo instvel, EA grave, miocardite, restante do miocrdio e rouba" sangue da
IC no controlada, HAP grave, rea comprometida revelando a isquemia
endocardite, fase aguda IAM
CI em asma e DPOC

Teste ergomtrico

- 1 escolha para pesquisar isquemia em pcts sem CI barato e fcil execuo

- Critrio diagnstico Positivo se infra de ST 1mm induzido pelo esforo
Alteraes mais precoce, intensas e duradouras risco de eventos futuros

Sens 75% e especif 85% o teste ergomtrico to mais sensvel quanto

MAIOR o nmero de fatores de risco

- Alto risco pr-exame:

Clnica de IVE ; Disfuno sistlica do VE na ECO; Hx de IAM

- Resultados de alto risco:

Isquemia no estgio 1 de Bruce

Infra ST > 2 mm

> 5 min para recuperar o infra

Dfict inotrpico (PAS baixa)

Arritmia ventricular

Distrbio de conduo (BAV)

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Outros exames dx

- Cintilografia de Perfuso miocrdica

No invasivo, confirma dx e fornece parmetros prognsticos (extenso rea
isqumica) sensibilidade >90% e especif 80-90%

Radiotraadores se concentram em miocardio bem perfundido compara

stress e repouso defeitos perfusionais reversveis = isquemia

- Eco de stress
Dx isquemia por deficit de contrao segmentar que melhora com repouso

Stress = esforo fsico / dobutamina IV / Dipiridamol IV

- Coronariografia padro-ouro para doena coronariana mas realizada

quando tambm existe plano de revascularizao

- RMN avalia anatomia, funo, perfuso do miocrdio bom para avaliao de

viabilidade cardaca

Tratamento

- No-farmacolgico MEV
Parar de fumar
Exerccio regular

Peso

Controlar comorbidades

- Tratamento farmacolgico
1. Antianginosos perfuso miocrdica e/ou demanda metablica

-bloq

IECA se HAS, DM, DRC e FE 40

Bloqueadores de Ca

Nitratos de longa durao no recomendados como 1 linha a longo

prazo ( resposta adrenergica e RAA)

2. Vasculoprotetores anti-inflamatrios intraplaca

AAS (ou clopidogrel se CI ao AAS)

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Estatinas independente do nvel lipidmico estabilidade da placa e
inflamao endotelial (alto RCV alvo < 70mg/dl)

3. Resgate Nitrato SL

4. Vacinao Influenza e pneumococo (grandes descompensadores)

Revascularizao miocrdica

- Indicaes Revascularizao na DAC estvel:

1. Angina refratria ao tratamento clnico

2. DAC de alto risco Score de Ca/ AngioRM /SYNTAX so indicadores RCV

* TE no determina risco mostra onde est a doena coronariana e o

grau, no define se estvel ou instvel

angioplastia 1 escolha !

- Indicao de cirurgia aberta:

Tronco de Coronria esquerda
Doena trivascular

Leso multivascular em diabticos

CI ou refratariedade angioplastia

- Safena x Mamria
Safena maior facilidade (90% ocludas em 10 anos) pacientes mais idosos

Mamria maior patncia (20-60% em 10 anos) pacientes mais jovens

Padro-ouro ponte de Mamaria Esquerda para Descendente Anterior +

pontes de Safena para outras artrias coronrias

SC AGUDAS
IAM COM SUPRA DE ST
Caractersticas

- a necrose de uma poro do msculo cardaco devido a ocluso total aguda

de uma artria coronria

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As 3 grandes coronrias so acometidas com frequncia semelhante

- Etiologia 95% aterotrombose; 5% espasmos, cocana, embolia, vasculites

Determinantes de vulnerabilidade (1) grau de inflamao, (2) magnitude de
contedo lipdico e (3) espessura da capa de colgeno

Fisiopatologia
- Consequncias da ocluso coronariana total :
1. Dficit contrtil segmentar hipocinesia a/discinesia disfuno
diastlica sistlica (IVE EAP)

2. Distrbios Eltricos

I) Alteraes de repolarizao ventricular

(a) Onda T alta, pontiaguda e simtrica isquemia subendocrdica

(b) Onda T invertida, pontiaguda e simtrica isquemia subepicrdica

II) Instabilidade eltrica reentrada FV morte sbita

- A necrose progride do subendocrdio em direo a periferia (epicardio) at que

toda rea isquemica esteja infartada necrose transmural em 6-12 hs por
isso tem 12 hs pra desobstruir uma coronria obstruda **

Diagnstico

1. ANAMNESE e EX FSICO

Quadro silencioso/atpico em 25% dos casos mulheres, idosos, DM, DRC e

transplante cardaco (enxerto desnervado) **

Dor anginosa tpica, forte intensidade e longa durao (>20 min) que no
melhora com repouso ou nitrato SL

- Irradiao + comum para MSE mas NUNCA ultrapassa o umbigo **

2. ECG 1 PASSO Procurar se tem infra ou supra !!

I. Se tem INFRA e SUPRA quem manda o SUPRA **

II. Critrios de IAMCSST

1. Supra ST 1mm em 2 derivaes contguas no plano frontal (ou

2mm precrdio)

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2. BRE de 3 grau NOVO ou supostamente novo

Fase Hiperaguda Fase Subaguda Fase Crnica

- Supra ST - ST convexo - Resoluo do

proeminente supra de ST
- onda T comea
- onda T positiva a negativar - Onda Q
patolgica
- ST cncavo ou
retificado = hx IAM antigo
1as hs Aps 1as hs - 4 sem Aps 2-6 sem

III. Ordem das paredes

- D1 e aVL parede Lateral Alta leso Circunflexa

- D2, D3 e aVF parede Inferior leso na Coronria Direita
- V1-V6 parede Anterior leso em Descendente Anterior
Anteroseptal V1-V4
Anterolateral V5-V6, DI e aVL

Anterior extenso V1-V6 + D1 e aVL

- Dorsal imagem em espelho em V1-V3 (corresponde ao supra V7-V8) +

aumento da onda R de V1 a V3 (corresponde s ondas Q de V7-V8)

IV. Se leso em parede inferior obrigatoriamente olhar VD V3R e V4R

(colocar eletrodos V3/V4 a direita)

V. Ateno a transio eltrica da parede anterior normal ser negativo

em V1, V2 e ir gradativamente positivando

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- Se transio anormal (V1 a V3 j muito positivos) + INFRA em V2 e V3

IAM dorsal ver V7 e V8

- Se SUPRA em D2, D3 e aVF + INFRA em V2 e V3 + transio anormal

IAM nfero-dorsal

3. Marcadores de Necrose

TROPONINA MNM de escolha mais sensvel/especfico + determina RCV

- Troponia I e T exclusivas do tecido miocrdico

- Eleva em 4-8hs, pico em 36-72hs, normaliza 5-14 dias
- suficiente para dx e RCV no necessita CKmb ou mioglobina
Mioglobina bom VPN (eleva 1-2hs, pico 6-9hs, norm 12-24hshs)

CK-mb CK-mb massa se outros marcadores no disponveis (boa sens/esp)

Diagnsticos Diferenciais

1. Supra em todas as derivaes + infra de PR pericardite

2. Homem jovem e tabagista + angina de incio noturno + supra em parede

anterior em torno de 30 min angina vasoespstica (Angina de Prizmetal)

Nitrato + Antagonista do canal de Ca

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3. Cardiomiopatia de Takotsubo (cardiomiopatia stress-induzida)

Mulher aps stress recebeu notcia ruim

Supra ST

discreto da Troponina

Coronrias normais

Dx Ventriculografia com sinal de Takotsubo ('ventrculo em cesta')

4. Bloqueio de Ramo Esquerdo raro

Tratamento inicial

- Conduta Inicial VOM

Acesso Venoso

Oxmetro

Monitorizao cardaca

Desfibrilador perto ***

- Tratamento de fase aguda (12hs) MONABICHA

Morfina 2-4mg a cada 5-15min se dor refratria ao nitrato

Oxignio O2 a 100% 2-4L/min se saturao < 90%

Nitrato SL 5mg de 5-5 min at 3x IV se dor refratria, EAP ou HAS

AAS para TODOS sem CI 200-300mg ataque, 100mg/dia aps

Evidncia de melhora

-bloqueador VO imediato para TODOS se no CI (FR para choque

de sobrevida

cardiognico FC >110; > 70 anos; PA sist > 120)

- Metoprolol 50mg VO 6/6hs 1 dia, 100mg 12/12hs nos prximos dias

Sequncia drogas: AAS Nitrato -bloq

Clopidrogrel ou similares

- < 75 anos dose ataque 600mg (300mg se plano de tromboltico)

- Na prtica Clopidrogrel se plano de usar trombolticos
Se plano de angioplastia Ticagrelor** (ataque 180mg,
seguimento 90mg 2xdia) ou prasugrel (60mg 10mg/dia)

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Heparina (anticoagulantes)

- Uso precoce implica em de mortalidade

Enoxaparina 30mg EV em bolus + 1mg/kg SC 12/12hs at alta
IECA indicado para TODOS durante a fase aguda na ausncia de CI
(melhora hemodinmica e toxicidade angiotensina II sobre cardiomicitos)

- Indicao inquestionvel se IAM anterior IC FE 40 DRC

- Captopril 6,25mg (1 dose) 12.5mg 12/12hs 2 hs depois
OU Enalapril 2.5mg 12/12hs

Atrovastatina iniciar assim que estiver estvel Atrovastatina 80mg/dia

(Rosovastatina mais potente; Fluvastatina mais fraca)

* No usar morfina, nitrato ou -bloq se infarto de VD

* No usar -bloq se uso de cocana (usa doses cavalares de

benzodiazepnicos)

* No usar nitrato se uso de Viagra ou similares nas ltimas 48-36hs

* Estatinas (Rosovastatina mais potente; Fluvastatina mais fraca)

Tromboltico ou CAT/angioplastia ?

SE TEM IAMCSST REPERFUSO ****

- No meu hospital tem CAT/Angioplastia ?

Tempo porta-balo 90 min

Se sim contatar hemodinmica de imediato

- No tem CAT/Angioplastia no hospital ?

1. Consegue transferir e fazer CAT ? Tempo porta-balo passa p/ 120 min

**** Transferir tambm INDEPENDENTE DO TEMPO qualquer paciente

em choque ou IC grave ou contraindicao a tromboltico

2. No consegue transferir em at 2hs ? Tromboltico

- Tempo porta agulha 30 min (tempo at iniciar tromboltico)

Se falhou ou reocluiu transferir para local com hemodinmica

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Trombolticos

- Esquema teraputico
< 75 anos Tenecteplase (TNK) em bolus nico de acordo com o peso

> 75 anos Estreptoquinase (SK)

terapia TRIPLA: AAS + Clopidogrel + Enoxaparina

- Contraindicaes absolutas ao uso de Tromboltico

1. Sangramento ativo patolgico (t sangrando)

2. Coagulopatias (pode sangrar)

3. Disseco de aorta (dissecando)

4. Tu enflico ou MAV ; AVEh prvio, AVE isqumico ou TCE < 3 meses (coisa
na cabea)

- Critrios de reperfuso bem sucedida: (1-1.5hs aps adm)

Clnico reduo ou desaparecimento sbito da dor

ECG reduo de > 50% do da altura do supra onde ele era maior

ANGINA INSTVEL E IAM SEM SUPRA ST

Caractersticas

- Desconforto precordial isqumico + 1 dos seguintes :

Surgimento em repouso (ou mnimos esforos)

Durao prolongada (> 20 min)

Carter mais intenso (dor muito forte)

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Incio recente (4-6 semanas)

Padro progressivo (progressivamente mais intensa, frequente e duradoura)

- Decorre de subocluso coronariana causa principal aterotrombose

Placa instvel, mas com ocluso menos graves

ECG

- 30-50% podem apresentar evidencias ECG de isquemia aguda:

infra de ST ou inverso de onda T simtrica

- Frente a um quadro de dor anginosa com critrios instvel + ECG com isquemia
SEM SUPRA, temos 2 opes:

1. Angina instvel troponina NEGATIVA (no tem leso de miocrdio)

2. IAM sem supra de ST troponina POSITIVA

Troponinas I e T e CK-mb massa dosadas 0-6-9hs

Tratamento

- MONABICHA
- Coronria com subocluso s pode ser desobstruda por estratgia invasiva
CAT com inteno de angioplastia NUNCA USAR TROMBOLTICO ***

Estratificao de risco

- Probabilidade a curto prazo de eventos cardiovasculares maiores IAM

- Mtiplas ferramentas de estratificao TIMI risk score

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- Mdio e alto risco Unidade Coronariana, tratamento agressivo e estratgia

invasiva precoce

- Baixo risco conduta mais conservadora, monitorizao rigorosa, estratgia

invasiva em casos selecionados

* Eco transtorcico para TODOS dx, risco, prognstico, funo ventricular

Estratgias invasivas

1. CAT + angioplastia imediata

Instabilidade hemodinmica ou eltrica (TV ou FV)

IVE grave

Dor refratria ao MONABICHA

2. CAT + angioplastia precoce (2-24hs)

Grace > 140 pontos

Troponina positiva (IAMSST)

Infra de ST

3. CAT + angioplastia retardada (25-72hs)

TIMI 2 at 5
GRACE 109 at 140

DM ou DRC ou FE < 40%

Angioplastia (PCI) 6 meses ou CABG (cx ponte) prvia ou angina ps IAM

4. Baixo risco

MONABICHA
Estratificao de risco no invasiva (cintilo ou eco) OU invasiva (CAT)

* Pacientes BAIXO RISCO, sem dor em repouso, ausncia de sinais ECG de

isquemia e marcadores normais testes provocativos antes da alta

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INFARTO DE VD
Conceitos

- Supra em D2, D3 e aVF + Hipotenso com ausculta pulmonar limpa +

turgncia jugular + bradicardia

se possvel olhar tambm V3R e V4R tambm suprados IAM VD

Conduta

- Tentar reperfuso o mais rpido possvel

- Reposio volmica melhor conduta para manter DC adequado
- NO USAR **** morfina, nitrato, -bloqueador, BCCa e Diurticos
reduzem o retorno venoso e podem piorar ainda mais a hipotenso

- Dor no peito deu nitrato e presso despencou pensar infarto de VD

Se usou Viagra tambm despenca PA mas faz rubor (j estava
vasodilatado e nitrato vasodilata ainda mais) e taquicardia reflexa (VD ainda
funcionante) que no esto presentes no infarto de VD *

Ruptura de estruturas

Septo Parede livre

Msculo papilar
interventricular ventricular
IAM Anterior Anterior Inferior
Sopro sistlico
Sopro Trade de Beck com ou sem
EXAME holossistlico em (Tamponamento) frmito irradia
BEE com frmito com Choque para BEE, axila e
dorso
Tamponamento ou
SD CLNICA Insuf Vent Esq Morte Sbita por Insuf Vent Esq
AESP
TRATAMENTO Cx imediata

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ALTA DO PACIENTE COM SCA

Alfabeto da alta do paciente com SCA

ASPIRINA por toda a vida 100mg/dia

BETA-BLOQUEADOR E BLOOD PRESSURE

Carvedilol, bisoprolol ou metoprolol

CLOPIDOGREL e CIGARROS NO

- Clopidogrel
Manter por 12 meses ps PCI com STENT (evidncias mais recentes
prasugrel ou ticagrelor mais eficazes em RCV e morte do que clopidogrel)

At 12 meses nos outros casos

Escolha da droga:

- Ps-PCI clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor

- Ps-CABG clopidogrel ou ticagrelor
- Pr/ps-tromboltico clopidogrel
DIETA E DIABETES

ECA, ESTATINAS, EXERCCIOS, EMAGREA

- Estatinas alvo lipidmico LDL < 70mg/dl

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Algoritmo SCA

Sintomas de SCA

*ECG em 10 min

SEM SUPRA ST SUPRA ST

- Sem angina no - Angina no momento

momento - Sinais de IVE
Avaliar reperfuso
- Exame fsico normal - INFRA ST > 0.5 mm
- ECG normal - Inverso T > 2mm
- MNM normais - MNM positivo

Observao UDT ECO /Cintilo

9-12hs sugestivos de
isquemia

- Sem alteraes - Angina

clnicas ou ECG - Alteraes ECO/ ECG
- MNM normais - MNM Pos (2 coleta)

Positivo Internao em Unidade Coronariana

Teste
Reperfuso precoce/tardia
provocativo
Negativo Alta e segmento ambulatorial

ABCDE

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INSUFICINCIA CARDACA
Conceitos

- Funes do corao:
Bombear o sangue
Funo sistlica
Suprir demanda

Capacidade de enchimento sem elevar presses intracavitrias Funo diastlica

Tipos de IC

FE = DS/VDF x 100
- Sistlica (50-60%) FE < 40-50% do corao + B3
N= 50-70%
Causas DAC, miocardite

- Diastlica (40-50%) FE > 50% restrio patolgica ao enchimento

diastlico Cmaras/corao normais + B4

Causas HAS, cardiomiopatia hipertrofica, restritiva

- IC Direita IVD Congesto sistmica e perifrica

- IC Esquerda IVE Congesto pulmonar

IC de Alto Dbito

- Alto DC trabalho e demanda ou desvio do leito arterial para venoso

problema no est no corao

Causas: Anemia grave e Tireotoxicose ( demanda), Sepse, Beriberi, Fstula AV

Diagnstico clnico

- Critrios de Framingham 2 maiores OU 1 maior e 2 menores = dx

MAIORES MENORES

Turgncia jugular Edema maleolar bilateral

PVC > 16 Tosse noturna

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MAIORES MENORES

B3 * Dispneia aos esforos

Cardiomegalia (Rx) Hepatomegalia

Estretorao pulmonar Derrame pleural

Dispneia paroxstica noturna Capacidade vital < 1/3 do previsto

EAP FC > 120 bpm

Refluxo Hepatojugular

Perda > 4.5kg com diurtico

Exames complementares

- Rx de trax investigao de cardiomegalia (critrio maior)

- Ecocardio confirmao diagnstica, etiologia e prognstico FE < 50%
- BNP til para diferenciao de dispneia na sala de emergncia (pacientes com
hx de pneumopatia DPOC, asma, pneumonia)

Se IC BNP > 100mg/dl ou NT-pro-BNP > 2000 pg/ml (liberado em

resposta ao estiramento do musc cardaco)
Na pneumopatia no aumenta

Classificao Prognstica

- Classe funcional (NYHA)

I. Sem dispneia em atividades habituais

II. Com dispneia em atividades habituais (limitao leve)

III. Dispneia com qualquer esforos (limitao acentuada)

IV. Dispneia em repouso (incapacidade fsica)

- Classificao Evolutiva (Estgios da ICC) *
A. Sem doena mas alto risco de desenvolver IC HAS, DAC, DM, obesos

B. Disfuno ventricular assintomtica hipertrofia, dilatao Vent, IAM

C. IC sintomtica

D. IC refratria sintomticos em repouso, com internamento frequente

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Tratamento da IC Sistlica

- Reduo da fora de contrao do VE (FE) =

1. "Fica muito sangue" sobrecarga de volume congesto e sintomas

2. "Sai pouco sangue" dbito RAA e Nora remodelamento

(cardiotoxicidade, apoptose dos micitos, proliferao fibroblastos)

- Drogas que sobrevida modificadores de doena

-bloqueador

Antagonista da Aldosterona

IECA e BRA-II

Hidralazina + Nitrato

- Drogas que melhoram os sintomas diurticos e digitlicos

Esquema teraputico IC Sistlica

- Drogas modificadoras de doena:

1. IECA para TODOS mesmo assintomticos

- Captopril 50mg 3xdia (dose otimizada) inicia com dose reduzida de 6.25
mg 2xdia e aumenta progressivamente a cada 2 semanas

- Enalapril 10 mg 2xdia (otimizada)

- BRA-II se intolerncia a IECA devido a tosse
2. -BLOQ para TODOS

- Succinato de Metoprolol (alvo 200mg/dia)/ Carvedilol (25-50mg 2xdia)/

Bisoprosol (10mg/dia) tem evidencia A

Benefcio at NYHA IV* ( toxicidade da nora)

- Contraindicados em paciente agudamente descompensado*, asma e

bradiarritmias

3. Antagonistas da Aldosterona ( Espirono / Eplerenona) CF II a IV

(sintomticos em terapia padro)

- Contraindicado se K > 5.5

- Dose de 12.5-25 mg/dia

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4. Hidralazina + Dinitrato

- Alternativa para a IECA/BRA (se CI ou em negros)

- Sintomticos em terapia padro
5. Ivabradina
- Inibidor seletivo da corrente If do NSA (nova classe)
- Indicao Sintomticos em terapia padro + FC 70 + ritmo sinusal
6. Valsartan + Sacubitril BRA + inibidor da neprilisina (degrada vasodilatador)
- Indicado para substituir IECA nas Classes II e III com nveis elevados de
peptdeos natriurticos

- Drogas sintomticas:
Diurticos para todos os sintomticos (congesto e edema)

- Preferncia pela Furosemida Melhor medicamento para compensar IC

congestiva * (dose ideal 200mg/dia)

Digitlicos refratrios aos diurticos

- Efeito ionotrpico positivo + ao colinrgica (+) ( FC)

- Melhora sintomtica e necessidade de internao
- Contraindicaes IC Diastlica pura e Cardiomiopatia hipertrfica
- Risco de intoxicao nuseas/vmitos, alteraes visuais e arritmias
bradiarritmia (atropina), taquiarritmia (fenitoina)

Resumo tratamento IC Sistlica

Cessar tabagismo
A Tratar os FR
lcool, ex fsico

B IECA/BRA + -bloq

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NYHA I IECA/BRA + -bloq

C
Depende da NYHA II IECA/BRA + -bloq +
classe funcional Diurticos
D
IECA/BRA + -bloq +
Diurticos +
NYHA III/IV
Espironolactona ou
Hidralazina & Nitrato ou
Digital ou Ivabradina

Tratamento IC Diastlica

- Se congesto diurtico
- Controlar os fatores que prejudicam o relaxamento cardaco PA, FC e
coronariopatias

Edema Agudo de Pulmo

- Causas IAM, crise hipertensiva, miocardite/endocardite

- Clnica franca taquidispneia e ortopneia, secreo rsea e fluida,
estretorao crepitante, roncos e sibilos difusos, diaforese, pulso fino,
taquicardia

- Conduta inicial VOM (veia, oxmetro, monitor) + ECG para afastar IAM
Manter cabeceira elevada a 45, oxignio por cateter nasal

- Medicamentos:
Nitroglicerina (tridil) IV 10-20mcg/min ou nitrato 5ml SL
pr-carga

Furosemida IV 20-80mg

Morfina IV 2-4mg

Captopril (SL) 25mg ( pos-carga)

- Se EAP no-hipertensivo Dobutamina IV 5-20 g/kg/min

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