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SNDROME DE
DOWN

ZAN MUSTACCHI
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GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 819

Captulo 21

SNDROME DE DOWN
ZAN MUSTACCHI

INTRODUO

CARACTERIZAO GERAL
O comprometimento intelectual a consequncia mais deletria da
sndrome de Down (SD). Em 1985 a Organizao Mundial de Sade (OMS)
relatou a ocorrncia de cerca de 10% de deficientes na populao brasileira,
sendo 50% portadores de deficincia mental, 20% portadores de deficincia
fsica, 13% portadores de deficincia auditiva, 7% portadores de deficincia
visual e 10% portadores de deficincia mltipla.
Inmeras so as variantes que comprometem a aptido da aprendizagem,
que est certamente ligada a dois aspectos de Sade Pblica : um de carter
constitucional e o outro ambiental. O aspecto constitucional pode ser gentico
ou hereditrio. O aspecto ambiental, por sua vez, tem importncia especial
pois pode ser modificado pela educao, sanitarismo (higiene e sade),
nutrio e fatores scio-econmicos. Por outro aspecto, fatores ambientais,
em diferentes nveis e em momentos indeterminados, podem ser
questionados como sendo indutores do que chamamos de acidente gentico,
como por exemplo : alm dos clssicos fatores ambientais como infeces
virais (rubola, citomegalovrus, toxoplasmose), radiao ionizante, hormnios
e drogas medicamentosas, outras inmeras situaes, isoladamente ou em
conjunto podem acarretar distrbios do desenvolvimento embriolgico levando
a anomalias na maturao neuropsicomotora.
Transcorreu meio sculo desde que Jerome Lejeune correlacionou o
fentipo da Sndrome de Down com a sua expresso cariotpica mais frequente,
a trissomia do cromossomo 21, em homenagem ao mdico ingls John
Langdon Down, que h 140 anos na Inglaterra havia descrito um grupo
distinto de portadores de um comprometimento intelectual, registrando o
fato ao caracterizar detalhes fenotpicos clssicos de uma ento considerada
doena da Idiotia Monglica, como a sndrome que veio a ser conhecida como
Sndrome de Down (Down,1866): Traduo parcial do texto original.
Those who have given any attention to congenital
mental lesions, must have been frequently puzzled how
to arrange, in any satisfactory way, the different classes
of this defect which may have come under their
observation. Nor will the difficulty be lessened by an
appeal to what has been written on the subjects. The
systems of classification are generally so vague and
artificial, that, not only do they assist but feebly, in any
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820 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

mental arrangement of the phenomena which are

presented, but they completely fail in exerting any practical
influence on the subject.
The medical practitioner who may be consulted in
any given case, has, perhaps in a very early condition of
the childs life, to give an opinion on points of vital
importance as to the present condition and probable future
of the little one. Moreover, he may be pressed as to the
question, whether the supposed defect dates from any
cause subsequent to the birth or not. Has the nurse dosed
the child with opium? Has the little one met with any
accident? Has the instrumental interference which maternal
safety demanded, been the cause of what seems to the
anxious parents, a vacant future? Can it be that when
away from the family attendant the calomel powders were
judiciously prescribed? Can, in fact, the strange anomalies
which the child presents, be attributed to the numerous
causes which maternal solicitude conjures to the
imagination, in order to account for a condition, for which
any cause is sought, rather than hereditary taint or
parental influences? Will the systems of classification,
either all together, or any one of them, assist the medical
adviser in the opinion he is to present, or the suggestions
which he is to tender to the anxious parent? I think that
they will entirely fail him in the matter, and that he will
have in many cases to make cases to make a guarded
diagnoses and prognosis, so guarded, in fact, as to be
almost value-less, or to venture an authoritative assertion
which the future may perhaps confirm.
I have for some time had may attention directed to
the possibility of making a classification of the feeble-
minded, by arranging then around various ethnic
standards, _in other words, framing a natural system to
supplement the information to be derived by an enquiry
into the history of the case.
I have been able to find among the large number of
idiots and imbeciles which come under my observation,
both at Earlswood and the out-patient department of the
Hospital, that a considerable portion can be fairly referred
to one of the great divisions of the human family other than
the class from which they have sprung. Of course, there
are numerous representatives of the great Caucasian
family. Several well-marked examples of the Ethiopian
variety have come under my notice, presenting the
characteristic malar bones, the prominent eyes, the puffy
lips, and retreating chin. The woolly hair has also been
present, although not always black, nor has the skin
acquired pigmentary deposit. They have been specimens
of white Negroes, although of European descent.
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 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 821
Some arrange themselves around the Malay variety,
and present in their soft, black, curly hair, their prominent
upper jaws and capacious mouths, types of the family
which people the South Sea Islands.
Nor have there been wanting the analogues of the
people who with shortened foreheads, prominent cheeks,
deep-set eyes, and slightly apish nose, originally inhabited
the American Continent.
The great Mongolian family has numerous
representatives, and it is to this division, I wish, in this
paper, to call special attention. A very large number of
congenital idiots are typical Mongols. So marked is this,
that when placed side by side, it is difficult to believe that
the specimens compared are not children of the same
parents. The number of idiots who arrange themselves
around the Mongolian type is so great, and they present
such a close resemblance to one another in mental power,
that I shall describe an idiot member of this racial division,
selected from the large number that have fallen under my
observation.
The hair is not black, as in the real Mongol, but of a
brownish colour, straight and scanty. The face flat and
broad, and destitute of [Link] cheeks are
roundish, and extended laterally. The eyes are obliquely
placed, and the internal canthi more than normally distant
from one another. The palpebral fissure is very narrow.
The forehead is wrinkled transversely from the constant
assistance which the levatores palpebrarum derive from
the occipito-frontalis muscle in the opening of the eyes.
The lips are large and thick with transverse fissures. The
tongue is long, thick, and is much roughened. The nose is
small. The skin has a slight dirty yellowish tinge, and is
deficient in elasticity, giving the appearance of being too
large for the body.
The boys aspect is such that it is difficult to realize
that he is the child of Europeans, but so frequently are
these characters presented, that there can be no doubt
that these ethnic features are the ethnic features are the
result of degeneration.
The Mongolian type of idiocy occurs in more than
ten per cent. of the cases which are presented to me. They
are always congenital idiots, and never result from
accidents after uterine life. They are, for the most part,
instances of degeneracy arising from tuberculosis in the
parents. They are cases which very much repay judicious
treatment. They require highly azotised food with a
considerable amount of oleaginous material. They have
considerable power of imitation, even bordering on being
mimics. They are humorous, and a lively sense of the
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822 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

ridiculou often colours their mimicry. This faculty of

imitation given to the results obtained. They are usually
able to speak; the speech is thick and indistinct, but may
be improved very greatly by a well-directed scheme of
tongue gymnastics. The co-ordinating faculty is abnormal,
but not so defective that it cannot be greatly strengthened.
By systematic training, considerable manipulative power
may be obtained.
The circulation is feeble, and whatever advance is
made intellectually in the summer, some amount of
retrogression may be expected in the winter. Their mental
and physical capabilities are, in fact, directly as the
temperature.
The improvement which training effects in them is
greatly in excess of what would be predicated if one did
not know the characteristics of the type. The life
expectancy, however, is far below the average, and the
tendency is to the tuberculosis, which I believe to be the
hereditary origin of the degeneracy.
Apart from the practical bearing of this attempt at an
ethnic classification, considerable philosophical interest
attaches to it. The tendency in the present day is to reject
the opinion that the various races are merely varieties of
the human family having a common origin, and to insist
that climatic, or other influences, are insufficient to account
for the different types of man. Here, however, we have
examples of retrogression, or at all events, of departure
from one type and the assumption of the characteristics of
another. If these great racial divisions are fixed and
definite, how comes it that disease is able to break down
the barrier, and to simulate so closely the features of
the members of another division. I cannot but think that
the observations which I have recorded, are indications
that the differences in the races are not specific but variable.
These examples of the result of degeneracy among
mankind, appear to me to furnish some arguments in
favour of the unity of the human species.

Antes mesmo de J.L. Down, Juan Esquirol em 1838, descreveu

um presumvel caso de SD. Em 1866, Seguin relata uma criana
provavelmente portadora de SD, definindo-a como portadora de Idiotia
Furfurrica. Em 1866, Duncan descreve uma menina com cabea pequena
e redonda, olhos lembrando os dos chineses, lngua ampla e protusa e que
conhecia algumas palavras .
A descrio de J.L. Down foi muito mais clara e at hoje caracteriza
os pontos cardinais da SD. Antes mesmo de publicaes de relatos, h
sugestes na literatura de provveis casos, por exemplo, no quadro de Sir
Joshua Reynolds (pintado em 1773 e intitulado Lady Cockburn y sus hijos),
que mostra o menino com traos faciais geralmente observados nos portadores
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 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 823
de SD. Apesar disto, no h nenhum documento descrito do relato de
portadores de SD, antes do sculo passado (Figura 21.1).

Figura 21.1: Quadro

Lady Cockburn y sus
hijos de Sir Joshua
Reynolds (1773).

Aps a caracterizao fsica oferecendo uma adequada condio

de distino da sndrome por observaes eminentemente clnicas, a descrio
da expresso fenotpica vem sendo ampliada.
A determinao etiolgica da SD foi realizada a partir da
padronizao do estudo em citogentica humana que possibilitou por sua vez
Jerome Lejeune a perceber que os portadores do at ento conhecido como
Mongolismo, ao invs de possurem 46 cromossomos agrupados em 23 pares,
tinham 47 cromossomos, identificando o cromossomo extra como cromossomo
do par 21 (Figura 21.2 a/b/c).

ASPECTOS GENTICOS
A sndrome de Down pode ser causada por trs fundamentais tipos de
comprometimentos cromossmicos: Trissomia Simples, tambm conhecida
como no disjuno do cromossomo de nmero 21, que ocorre em 96% dos
casos; Translocao, que acontece em indivduo com sndrome de Down
apresentando 46 cromossomos e no 47 que esto presentes na Trissomia
Simples; e Mosaicismo, com ocorrncia de 2%, este ltimo caracterizado
por no mnimo duas populaes celulares diferentes, isto , o indivduo
apresenta um percentual de suas clulas normais, com 46 cromossomos, e
outro percentual no mesmo indivduo, com 47 cromossomos simulando uma
forma parcial de Trissomia. Foi reconhecida uma alterao estrutural das
protenas dos fusos (presnilinina 1 e 2) que tambm esto vinculadas a no-
disjuno (Figuras 21.3 a/b/c/d, 21.4 a/b e 21.5 a/b/c/d).
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
824 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.2 - a: Primeiro grupo de geneticistas que envolve-

ram-se com a melhor qualidade de vida dos portadores de
sndromes genticas e principais formadores de profissionais
na rea da Gentica Clnica mundial. Professores: Willy Beak,
Jerome Lejeune e Oswaldo Frota Pessoa

Figura 21.2 - b: Professor Jerome

Lejeune que descreveu a corelao
clnica e citogentica da trissomia do
cromossomo 21 alm de muitas ou-
tras sndromes de comprometimento
cromossmico.

Figura 21.2 - c: Professor Jerome

Lejeune expondo o modelo estatstico
da concentrao srica da serina e
cisteina.

O importante reconhecer que o brao longo do cromossomo 21

que dever estar em excesso com relao ao seu material para caracterizar
a sndrome de Down; no havendo, portanto, a necessidade de uma real
Trissomia completa do cromossomo 21. O risco de ocorrncia populacional
est por volta de 1 para 1000 a 1 para 800 nascimentos vivos. Sem dvida,
vrios fatores ambientais tem sido reportados como agentes corroboradores
desta sndrome cromossmica, no entanto sabemos que o fator ambiental
universalmente reconhecido como favorecedor do evento sndrome de Down,
a idade dos pais, e principalmente a idade materna.
A European Registry of Congenital Anomalies and Twins (EUROCAT)
detectou a frequncia de portadores de sndrome de Down em 1 para 650
nascimentos, sendo este nmero dez vezes mais alto em abortos expontneos
no primeiro trimestre de gestao e caracterizou que a observao de 56%
de neonatos com sndrome de Down eram produtos de mes com idade igual
ou superior a 35 anos (figura 21.6).
O material cromossmico a mais existente nos portadores de
sndrome de Down, tem origem paterna em 20% dos casos, e o restante tem
sua origem materna; tendo sido detectada a presena do cromossomo extra
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 825

Figura 21.3 - a: Computao grfica Figura 21.3 - b: Computao grfica da expresso de

demonstrando a meiose com os cromossomos na uma no disjuno do par cromossmico superior com
linha equatorial. Observe a existncia de uma ruptura do fuso acarretando uma clula trissomica
anormalidade do fuso em um dos cromossomos (superior) e uma monossmica (inferior).
do par superior.

Figura 21.3 - c: Visualizao esquemtica Figura 21.3 - d: Ponto de ruptura do fuso com-
enfatizando diferena entre segmentos dos fu- prometido. Esquema do quadro que gera o me-
sos que tracionam os cromossomos pareados de- canismo da trissomia simples por no
finida como deficincia das presnilininas 1 e 2. disjuno.

Figura 21.4 - a: Simulao do momento imedi- Figura 21.4 - b: Situao que configura prati-
atamente prvio Translocao Robertsoniana camente o fim do rearranjo cromossmico de
onde os braos curtos de ambos os cromossomos uma translocao robertsoniana, onde os dois
so deletados. braos longos se interligam pelo centromero
formando um cromossomo anmalo.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
826 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.5 - a: Clula com 46 cromossomos. Clula com 45 cromossomos (Monossomia

do cromossomo 21) Clula com 47 cromossomos (Trissomia do cromossomo 21). O evento da
no disjuno ocorreu na segunda diviso de uma das duas clulas que se originaram do
zigoto.

Figura 21.5 - b: Sequncia do momento da figura anterior observando-se a composio resul-

tante definida como mosaico de 50% ( 50% e 50%).
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 827

Figura 21.5 - c:

Figura 21.5 - d: Simulao de diferentes percentuais de clulas trissmicas (azuis) e clulas

normais (verdes) em diferentes frequncias de mosaicos.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
828 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

em 0,27% a 1,3% dos pais de crianas afetadas com mosaicismo de sndrome

de Down.

Figura 21.6: A porcentagem da

prolificidade na dcada de
1980 era certamente diferente
da atual, entretanto a tabela do
senso deste perodo estabelece
claramente a relao da idade
materna, frequncia de
prolicicidade e do produto
gestacional portador da
Sndrome de Down.

O cromossomo 21 representa 1.5% do genoma humano, mede

aproximadamente 50 Mb, podendo conter de 500 a 2000 loci gnicos, dos
quais menos de 50 so conhecidos. O mapeamento do cromossomo 21 tem
sido comparado estrutura do cromossomo 16 no camundongo MMU16. Esta
linhagem que apresenta trissomia do cromossomo 16 tem expresses
fenotpicas comparveis aos dos indivduos portadores de SD (Figura 21.7).

Figura 21.7: Trabalho publicado

e apresentado na reunio do
MIGDS (Ameriacan Interest
Group of Downs Syndrome) de
1998 onde caracteriza-se o
cromossomo homlogo ao 21
humano com um dos modelos de
camundongos transgnicos.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 829
Segundo Korenberg (1991) o cromossomo 21 o menor dos
cromossomos humanos e tem sido sujeito de interesse pela sua cpia extra
existente nos portadores de SD, considerando-se tambm que h importantes
genes identificados em indivduos com anomalias de regies deste
cromossomo, facilitando a correlao gentipo/fentipo, como por exemplo,
comprometimento intelectual, risco de cardiopatias congnitas, leucemias e
doena de Alzheimer (Figuras 21.8 e 21.9).

Figura 21.8: Estrutura grfica

de sequncia de grupo de
bandas do brao longo do
cromossomo 21.

Figura 21.9: Correlao

gentipo-fentipo da estrutura
distal do brao longo do
cromossomo 21 h intima
localizao de grupoe gmicos
correlacionados com cardio-
patia, leucemia, etc.

Com os recentes avanos da Biologia Molecular provavelmente muito

em breve poderemos fazer o diagnstico pr-natal, colhendo somente sangue
perifrico materno, e mais precocemente a partir do ps-momento de nidao,
portanto provavelmente entre o dcimo e o dcimo oitavo dia aps a
fecundao. No momento, o diagnstico pr-natal de certeza s pode ser
realizado por duas tcnicas, a primeira delas por volta da dcima segunda
semana que a puno de vilocoreal, e segunda a partir da dcima quarta
semana, que a puno do lquido amnitico. Em ambas as situaes h a
necessidade de se realizar o exame cariotpico do material colhido, e somente
a puno de lquido amnitico pode permitir investigao mais ampla de
eventuais erros metablicos e ou defeitos de tuboneural. O estudo
ultrassonogrfico morfolgico fetal muitas vezes pode auxiliar no alerta ao
diagnstico, no entanto h a necessidade de um equipamento de muito boa
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
830 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

resoluo e principalmente de um profissional altamente qualificado; e a

identificao da translucncia nucal maior que 4mm sugere feto com sndrome
de Down.
O recm-nascido com sndrome de Down, habitualmente tem sua
expresso fenotpica muito clssica, o que permitir a um profissional
habilitado, um diagnstico com margem de certeza muito elevada, mas a
nica certeza absoluta ser caracterizada com estudo da cariotipagem deste
beb.
Um dos pontos mais importantes preocupar-se com as condies
de vitalidade do recm-nascido, visto que h uma frequncia de 50% de
cardiopatia congnita nos portadores de sndrome de Down, cuja expresso
clnica somente caracterizada por um sopro cardaco na metade dos casos,
o que justifica uma investigao armada (Ecodopplercardiografia
Bidimensional Colorida) em todos os casos.
Em 1994 Korenberg e col. construram um mapa fenotpico da
sndrome de Down com 25 caractersticas bem definidas em regies entre 2
e 20 megabases (Mb) e caracterizaram que a regio distal 21q22 em duplicata
tambm contribui com as principais caractersticas da sndrome de Down,
apesar da grande polmica sobre a regio mnima que necessria para a
expresso do fentipo sndrome de Down ser considerada ao redor de D21S55.
importante lembrar que deve existir uma interrelao cromossmica
implicando e contribuindo com as alteraes clnicas e laboratoriais
detectadas no portador de sndrome de Down e este fato, claro, resulta na
dificuldade da construo do exato mapa gentipo/fentipo da sndrome de
Down. Tem sido descritos novos marcadores cromossmicos alcanando uma
resoluo de aproximadamente 2 centiMorgans (cM) conseguindo-se realizar
mapas do cromossomo 21 com melhor identificao dos genes, permitindo
uma sequenciao gnica mais completa. Esta sequenciao implica em
sofisticadas tcnicas incluindo hibridizao in situ com fluorescncia (FISH),
tcnica que permite a deteco de alteraes cromossmicas atravs de
sondas especficas de DNA marcadas com substncias fluorescentes, mesmo
em situaes onde a clula no est em diviso e sem necessidade de cultura
celular, sendo esta tecnologia indicada inclusive para uso em raspados (swabs)
de mucosa oral para diagnstico preciso e rpido da Sindrome de Down;
identificaes de exons e tcnicas de PCR que provavelmente conseguiro
identificar e caracterizar todas as expresses do genoma humano (Figura
21.10).

Figura 21.10: O pigmento

alaranjado caracteriza o
segmento do brao longo do
cromossomo 21 determinando
o nmero destas estruturas
existentes na clula trissmica.

21q 22.13 - q22.21

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 831
O nosso maior interesse no momento est vinculado aos resultados
prticos que estes estudos possam nos auxiliar na ansiedade teraputica.
As trissomias homlogas trissomia do cromossomo 21 humano j
foram descritas por Andrle e col. em 1979 em primatas superiores (gorilas e
chimpanzs) que na realidade pouco se prestam para modelos de
experimentao devido a sua gerao ser longa e de pouca prole.
Recentemente vrios modelos de camundongos foram identificados
e produzidos, dando oportunidade a uma melhor interpretao e viabilizao
dos processos que envolvem o conhecimento da expresso dos genes
responsveis pela sndrome de Down. Um destes genes DSC1 (Down Syndrome
Candidate 1) foi detectado como envolvido na expresso do desenvolvimento
fetal como sendo um importante candidato implicando na patognese do
comprometimento intelectual e cardaco dos portadores de sndrome de Down.
Dos modelos animais para experimentos o primeiro descrito foi o
MMU16, camundongo portador da trissomia do cromossomo 16 que em sua
poro distal do brao longo congrega uma sequncia gnica idntica
existente na poro distal do cromossomo 21 humano. Entretanto neste
cromossomo 16 existem genes que esto aparentemente repetidos no
cromossomo 10 e 17 do mesmo camundongo como tambm dos cromossomos
humanos 16, 22 e 3 (Quadro 21.1 e Tabela 21.1).
A segunda modalidade de camundongos que despertou grande
interesse foram os transgnicos que contm seguimentos cromossmicos
mais amplos (do tamanho de vrias megabases) que tem sido clonados com
cromossomos artificiais de leveduras YAC, (Yeast Artificial Chromosomes).
Mediante tcnicas especiais tem-se conseguido produzir camundongos
transgnicos que contenham um segmento cromossmico humano de 650
Kb, em que j estivesse contido o gen APP completo de 400 Kb pertencente
ao cromossomo 21 humano; este ltimo gene est intimamente relacionado
com a induo da protena -amilide e a doena de Alzheimer, locus este
determinado por YAC.
Segundo Penrose, as causas da sndrome de Down podem ser
divididas em dois grupos:
1. Causas que dependem da idade materna: Quando ocorre uma no disjuno
na ovognese (pr-zigtica) dando origem ao portador de sndrome de
Down por Trissomia simples. O risco de recorrncia, para um segundo
filho do mesmo casal de 4,5% para mes de 45 a 49 anos de idade.
2. Causas que no dependem da idade materna: Podem ser de 2 tipos:
a) Quando ocorre uma no disjuno ps-zigtica; na mitose do prprio
zigoto, dando origem ao portador de sndrome de Down por trissomia
simples ou a partir da segunda diviso do zigoto originando vrias
expresses de mosaicismo. Tratando-se de um acidente na gravidez, o
risco de recorrncia desprezvel (por volta de 1%) (ver Captulo 2
Entendento a Preveno das Dismorfologias e Captulo 6 Estudo do Caritipo
humano e principais Cromossomopatias);
b) Quando ocorre uma Translocao do cromossomo n. 21 sobre o n.
15 dando origem ao portador de sndrome de Down por translocao.
Se a translocao j estiver presente no organismo materno, sob a
forma equilibrada, o risco de recorrncia de 20%.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
832 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Quadro 21.1: Comparao do gentipo do cromossomo 21 humano e

de seus homlogos de camundongos transgnicos.

O cromossomo 21 humano (HSA21), o 16 do camundongo (MMU16), o cromossomo 10 e 17 do

camundongo (MMU10 e MMU17) se correlacionam em determinados segmentos onde a sigla T65Dn
indica a poro do MMU16 que se encontra translocado no camundongo com esta trissomia parcial
segmento este, determinado atravz de YAC.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 833

Tabela 21.1: Localizao dos Genes HSA21 e seus homlogos no

genoma do camundongo. Segundo Mouse Genome Database.
Distncia
Localizao Simbologia Cromossomo em cM do Smbolo do
Cromossmica do Gen do Centromero em Gene do
Humana Humano Camundongo camundongo camundongo Nome do Gene

I- Sndrome de Down por Trissomia Simples:

Aos casos de sndrome de Down causados por trissomia simples, so
relacionados com a idade materna, pois, por algum motivo desconhecido,
na ovognese que se d a maioria dos casos de no-disjuno que favorecida
pelo envelhecimento dos ovcitos. Mes, com menos de 30 anos, risco de
gerar portador de sndrome de Down de 2 para 1.000 nascimentos e com
mais de 45 anos de 4%. Nos casos em que h suspeita clnica de sndrome
de Down em um recm-nascido , a idade elevada da me reforar essa
hiptese, que entretanto somente ser aceita depois de confirmada pelo
resultado de exame cromossmico do paciente. A trissomia do cromossomo
n. 21 causada quase sempre por no-disjuno na meiose de um
cromossomo do par n. 21. um acidente que ocorre na formao do gameta
e o mais provvel que o defeito no se repita em outros filhos do mesmo
casal.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
834 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Assim, esses portadores de sndrome de Down tem 47 cromossomos,

pois possuem 3 cromossomos n. 21 (trissomia). H dois tipos de trissomia:
a) Trissomia regular: Em que todas as clulas do indivduo tem cromossomo
extra. Causada por no-disjuno pr-zigtica, na formao do gameta
(Figura 21.11);

Figura 21.11: Caritipo montado a partir de fotografia de uma clula com 47 cromossomos, sendo trs
de nmero 21 (trissomia 21).

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 835
b) Trissomia em mosaico: Apenas algumas clulas do corpo tem esse
cromossomo extra, ento as clulas normais e as anormais formam um
mosaico. Causada por no-disjuno na gravidez (ps-zigtica) (Figura
21.12).

Figura 21.12: - Caritipo montado a partir de fotografia, clula normal com 46 cromossomos sendo dois
de nmero 21 e outras clulas apresentando 47 cromossomos sendo trs cromossomos de nmero 21.

Frequncias aproximadas de nascimento de portadores de sndrome

de Down segundo a idade materna:
A Tabela 21.2 apresenta as frequncias ou riscos empricos de
nascimento de crianas com sndrome de Down, que ocorrem s mulheres
pertencentes s diversas classes etrias. Essas estimativas aproximadas
foram baseadas em trabalhos (reviso em Sachs e col., 1977) em que verificou-
se, retrospectivamente, a frequncia de portadores de sndrome de Down
entre os filhos de mulheres pertencentes a cada classe etria.
Verifica-se que, a partir dos 35 anos, o risco de ter criana portadora de
sndrome de Down aumenta gradualmente com a idade materna.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

836 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

II. Sndrome de Down por Translocao:

Os casos de sndrome de Down por translocao so transmitidos
geralmente por mes relativamente jovens e normais. Porm a anlise do
caritipo dessas mes pouco idosas revela que um cromossomo n. 15 ou 14
apresenta-se com um segmento sobreposto que material do cromossomo
21 e dizemos que esta mulher apresenta uma translocao equilibrada, pois
ela normal.
Os braos longos dos dois cromossomos esto unidos por um centrmero,
com a perda dos dois curtos. Embora normais, essas mulheres podem originar
um filho portador de sndrome de Down, cujo caritipo apresentar: um
cromossomos n. 15 recebido pelo espermatozide, dois cromossomos n. 21
um paterno e outro materno, e um cromossomo translocado n. 21/15 recebido
do vulo. Mais raramente o cromossomo translocado pode ser o prprio 21,
equilibrado em um dos genitores e nesta situao sua prole sempre
apresentar uma translocao 21/21 (Figuras 21.13 a/b).

Figura 21.13 a: Caritipo de um menino portador de sndrome de Down por

translocao 21/15.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 837

Figura 21.13 a: Caritipo de um menino portador de sndrome de Down por

translocao 21/21.

Origem:
Geralmente o organismo de um dos progenitores j apresenta a
translocao, muitas vezes recebida de geraes anteriores. Porm, tambm
pode ocorrer acidentalmente na gametognese de um dos progenitores. Do
ponto de vista prtico, muito importante conhecer o caritipo dos pais da
criana portadora de sndrome de Down, principalmente se so jovens, pois
se um deles possuir a translocao, a probabilidade de ter outro portador de
sndrome de Down de 20% a 25% (desde que no seja portador da
translocao equilibrada 21/12), desaconselhando-se o casal de ter novos
filhos (Figura 21.14).

Procedimento para Aconselhamento Gentico na Sndrome de Down:

Deve-se determinar, em cada paciente, se a sndrome de Down ocorre

devido presena de 3 cromossomos livres (sndrome de Down por Trissomia
Simples) ou de 2 livres e um translocado (sndrome de Down por Translocao).
A Trissomia Simples constitui 96% dos casos de sndrome de Down e
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
838 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.14: Portador de translocao

desequilibrada, tambm chamada de
translocao robertsoniana, tendo um total de
46 cromossomos sendo que quantitativamente
(material gentico) apresenta um exesso de
material do cromossomo 21, que est
sobreposto a um dos cromossomos 15, portanto
expressa a clnica e tem sndrome de Down
por apresentar uma triplicata do material
cromossmico 21.

geralmente no se repete nos outros filhos do casal, enquanto a Translocao,

que constitui 2% dos casos o tipo que geralmente repete.
O exame citogentico (caritipo) fundamental para orientar o
Aconselhamento Gentico, pois o risco de recorrncia difere muito nos dois
casos.

1 Caso: Sndrome de Down por Trissomia Simples:

Quando a sndrome de Down causada por trissomia simples, sua
origem um defeito cromossmico ocorrido na linhagem das clulas
reprodutivas de um dos progenitores (no-disjuno pr-zigtica) ou ento
na prpria clula inicial do afetado, que zigoto (no-disjuno ps-zigtica).
O risco de ter crianas com Trissomia do 21 de 1 a 2% para mulheres
que ultrapassaram os 40 anos, risco ainda desprezvel. A recorrncia da
Trissomia do 21 na mesma irmandade rara, desde que se trate de trissomia
simples (trs cromossomos 21 livres), o qual se revela no caritipo pela
presena de 5 cromossomos do grupo G livre nas meninas e 6 nos meninos.
Em tal caso, o aconselhamento gentico deve ser tranquilizador.
2 Caso: Sndrome de Down por Translocao:
Quando o exame de caritipo do afetado acusar uma translocao do
cromossomos 21 sobre o 15 ou 14, deve-se fazer o caritipo dos pais e conforme
o resultado:
a) Caritipo dos pais normal: um acidente cujo risco de repetio na
irmandade desprezvel;
b) Caritipo da me d translocao equilibrada D/G: risco de recorrncia
20 a 25%, considerado risco muito elevado;
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 839
c) Caritipo do pai d translocao equilibrada D/G: risco de recorrncia
de 5%.
d) Quando a translocao equlibrada for G/G (uma sobreposio entre dois
cromossomos 21) o risco de recorrncia de 100% (Figura 21.13 b).

EPIDEMIOLOGIA

A SD a mais freqente das cromossomopatias que sobrevivem ao perodo

gestacional. Provavelmente 50% dos fetos portadores de cromossomopatias
so abortados espontaneamente, sendo no mnimo 25% certamente portadores
de trissomias.
A SD ainda permanece como a mais frequente patologia cromossmica,
juntamente com a Sndrome do Stio Frgil do cromossomo X (FRAXA). A SD
ocorre em crca de 1 em cada 600 a 800 nascimentos vivos, havendo
referncias de 1/350. A maior incidncia de SD ocorre na prole de pais cuja
faixa etria est acima da 3 dcada. No entanto h tambm um aumento
em sua frequncia na populao mais jovem, j que mes jovens so mais
prolficas (ver figura 21.6).
Uma das dificuldades de estudo epidemiolgico em SD est vinculada
imprecisa determinao do diagnstico ao nascimento. Por exemplo : no
perodo de 1965 a 1974 em Minesota (USA) somente 48% das crianas
portadoras da SD foram confirmadas ao nascimento. (Ao nosso ver trata-se
de um absurdo por provvel desconhecimento clnico ou ento por implicaes
tcnico-jurdicas que s permitem a definio do diagnstico com a realizao
do caritipo, o que em nosso meio seria na grande maioria das vezes
impraticavel).
Estudando-se as cromossomopatias humanas, principalmente quando
so abordadas aquelas relacionadas a no-disjuno (fenmeno em que
no ocorre a segregao dos cromossomos homlogos na 1 diviso meitica,
ou das 2 cromtides irms na 2 diviso meitica ou mitose), observa-se
ntima relao do aumento da frequncia dos nascimentos dos indivduos
portadores de SD com um progressivo aumento da faixa etria materna,
elevando o risco de uma gestao para SD progressivamente faixa etria
materna crescente.
Existe uma correlao entre idade materna e frequncia de trissomia
do cromossomo 21 ao nascimento (Tabela 21.3), e nos diagnsticos por
amniocentese realizados nas mesmas faixas etrias maternas.

DIAGNSTICO CLNICO

PR-NATAL
A Sndrome de Down tem sido a patologia gentica que mais tem
contribudo para o desenvolvimento do diagnstico pr-natal utilizando-se
da anlise da bioqumica srica, da anlise do lquido amnitico, de estudo
citogentico, da gentica molecular e do diagnstico por imagem.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

840 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Tabela 21.3 Incidencia de Sndrome de Down e Idade Materna.

Idade Incidncia de Idade Incidncia de
Materna Sndrome de Down Materna Sndrome de Down
20 1 em 2000 35 1 em 350
21 1 em 1700 36 1 em 300
22 1 em 1500 37 1 em 250
23 1 em 1400 38 1 em 200
24 1 em 1300 39 1 em 150
25 1 em 1200 40 1 em 100
26 1 em 1100 41 1 em 80
27 1 em 1050 42 1 em 70
28 1 em 1000 43 1 em 50
29 1 em 950 44 1 em 40
30 1 em 900 45 1 em 30
31 1 em 800 46 1 em 25
32 1 em 720 47 1 em 20
33 1 em 600 48 1 em 15
34 1 em 450 49 1 em 10

As principais indicaes do diagnstico pr-natal so:

- idade dos genitores avanada;
- alteraes estruturais cromossmicas equilibradas nos genitores,
irmandade com aberraes cromossmicas numricas ou estruturais;
- reconhecimento de comprometimentos gnicos com manifestaes
laboratoriais e/ou ultrassonogrficas;
- condies diagnosticadas por DNA recombinante;
- determinao e avaliao de dismorfologias.

As principais tcnicas utilizadas so:

ULTRASSOM MORFOLGICO FETAL - trata-se de uma condio de triagem
diagnstica que avalia principalmente a integridade dos sistemas nervoso,
cardaco, urinrio, digestivo e osteo-articular; podendo ter os seguintes sinais
sugestivos de feto com SD:
- Membros curtos;
- Pescoo curto e largo (higroma cstico, pele redundante no pescoo e
translucncia transnucal) (Figuras 21.15 a/b);
- Braquicefalia;
- Ponte nasal baixa;
- Cardiopatia (Figura 21.16);
- Atresia duodenal (Figura 21.17);
- Dedos grossos e curtos (prega simiesca, hipoplasia da 2 falange do 5
dedo);
- Encurtamento femural;
- Espao aumentado entre halux e artelhos (Figura 21.18);
- Colelitase;
- Dilatao Ventricular do Sistema Nervoso Central.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 841

Figura 21.15 a: Translucncia transnucal a limite Figura 21.15 b: Aumento importante da

mximo da normalidade. translucncia podendo sugerir higroma
cstico pertinente a cromossomopatia.

Figura 21.16: Um rastreamento de ultra som

morfolgico fetal determinando uma estrutura
intra-cardaca (tumor) Rabdormiosarcoma em feto
portador de Sndrome de Down.

Figura 21.17: Disteno da bolha

gstrica detectado em ultra som
morfolgico fetal de feto com Sndrome
de Down e Atresia Duodenal.

Figura 21.18: Expresso do p de feto portador da

Sndrome de Down em imagem montada de ultra
som morfolgico fetal tridimencional (dermatglifo).
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
842 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

TESTE TRIPLO DE RISCO FETAL - Avaliao bioqumica baseada na idade

materna, relacionando-a com dosagem srica materna de hormnio
gonadotrfico (HCG), estradiol livre (uE3), e alfa1fetoprotena (AFP). Pode-
se evidenciar em gestaes com feto portador de SD a reduo em cerca de
70% da concentrao srica materna de AFP assim como no lquido amnitico,
em relao a gestaes de fetos normais. Provavelmente a causa dessa reduo
induzida por uma molcula de AFP alterada, ou modificaes da sua
propriedade de transporte, ou mesmo reduo de sua prpria sntese a nvel
da transcrio do RNA mensageiro da AFP heptica, comparados entre feto
abortados com SD e normais.
O HCG um importante marcador srico da SD resultando de distintas
subunidades alfa e beta produzidas por diferentes clulas placentrias.
Durante o segundo trimestre gestacional o betaHCG diminui e a frao
alfaHCG aumenta, considerando-se a subunidade livre de betaHCG a mais
especfica para SD.
O estradiol derivado do sulfato deidroepiandrosterona (DHEAS), que
produzido nas adrenais fetais e convertido em 16 alfa hidrxi-DHEAS no
fgado fetal e metabolizado na placenta. O estradiol srico materno total o
menor dos marcadores por ter tambm produo fetal.
Esta anlise chega a propor risco de gestao portadora de SD quando
existe uma baixa concentrao de AFP + elevada concentrao de HCG +
baixa concentrao de uE3.

QUANTIFICAO DA SUPEROXIDODESMUTASE (SOD1) por imuno-ensaio-

enzimtico em eritrcitos de fetos com risco de SD. Esta anlise pode ser
realizada por puno da via umbilical fetal (cordocentese), revelando-se
elevada nesses pacientes. Tal dosagem eficiente para confirmar feto
portador de SD com margem de acerto entre 70 a 90%, caracterizando no
cromossomo 21 o efeito da dosagem extra deste gene alocado. A determinao
desta e de outras enzimas em clulas fetais circulantes em sangue materno,
pode ser a forma mais precoce e de melhor resolubilidade diagnstica de
feto portador de SD.

BIPSIA DE VILOCORIAL - descrito em 1968 na Escandinvia por Mohr,

podendo ser realizada por via transabdominal ou transcervical via vaginal
entre a 7 e a 9 semana. A principal vantagem deste mtodo a possibilidade
precoce do estudo citogentico, havendo porm impossibilidade de
interpretao dos erros inatos do metabolismo. Tal procedimento pode levar
a sangramentos imediatamente aps o exame, entre 10 e 30% dos casos,
leses cervicais, raramente abortos, cimbras abdominais, hematomas,
podendo ocorrer risco de infeco fetal e uterina levando ao abrto
espontneo. O risco de aborto espontneo aps este exame sem infeco
varia entre 0,5 e 1%, sendo importante salientar que abortos espontneos
ocorrem em 15% de todas as gestaes (Figura 21.19).

CORDOCENTESE - alm da j referida dosagem da SOD1 considerada

eficiente para confirmar feto portador de SD, pode ser realizado o exame
citogentico, dosagens sricas fetais de eventuais substratos bioqumicos
(como por exemplo 21 hidroxilase e metablitos estrognicos). Sua principal
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 843
desvantagem implica na necessidade de excelente experincia na micro-
puno do cordo umbilical fetal e no momento tardio da realizao deste.

tero

Vilocorial

Tubo flexvel
Coluna inserido atravs da
vagina.
Figura 21.19: Esquema da pulso bipsia do vilocorial Trans Vaginal

DOSAGEM DA BETA-GLICO-PROTENA especfica da gravidez (SP1) que

uma protena sinciotrofoblstica, detectada no sangue materno e no lquido
amnitico at a 34 semana gestacional. Esta protena pode ser detectada
no lquido amnitico a partir da 10 semana, sendo demonstrada a baixa
concentrao de SP1 em fetos com SD antes da 19 semana.

AMNIOCENTESE - descrita na sua forma clssica em 1960 e

progressivamente aprimorada. Pode ser colhida prematuramente, a partir
da 12 semana, que oferece adequadas condies para anlises citogenticas
atingindo melhor sucesso tcnico na 16 semana. Tal tcnica possibilita
diagnstico de erros metablicos por alterao da biossntese enzimtica
principalmente da 21 hidroxilase, acidemia metil-malnica, argino-succinria,
acidemia propinica, mucopolissacaridose, citrulinemia e outros. Sua melhor
indicao na 16 semana, e o maior risco a isoimunizao materno-fetal
que pode ocorrer de 3% a 12% (Figura 21.20).

Placenta Seringa para pulso

Lquido
do lquido amnitico
Amnitico

tero

Coluna Vagina
Figura 21.20: Esquema da Amniocentese por pulso transcutnea abdominal. Atualmente este exame
concomitante a ultrasonografia e a agulha tem ponta ecognica que auxilia sua boa vizualizao permitindo
dirigir a coleta evitando riscos fetais e ou maternas.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
844 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

FETOSCOPIA - exame realizado principalmente para avaliar parmetros

dismrficos que podem passar desapercebidos no ultrassom morfolgico-
fetal tais como alteraes tegumentares das genodermatoses e mais
especificamente as hamartoses.

EM RECM-NASCIDOS

O reconhecimento clnico da SD no neonato difcil em certas

circunstncias, quando um edema periorbitrio bilateral, uma bossa sero-
sanguinolenta ou o aspecto pletrico (ou edemaciado) podem desviar a ateno
do mdico. A hipotonia muscular e a diminuio do reflexo de Moro encontram-
se em 80% a 85% dos casos, tais sinais so indicativos de imaturidade do
sistema nervoso central, podendo ocorrer em prematuros sem SD.
Para dirimir essas dificuldades, vrios autores analisaram grupos de
portadores da SD e designaram os sinais mais importantes para o diagnstico
no recm-nato. Hall, em 1966/64 aponta dez sinais de fcil verificao como
cardinais por ocorrerem em mais de 40% dos afetados. So os seguintes,
com suas respectivas incidncias:
Ausncia do reflexo de Moro: 85%;
Hipotonia muscular generalizada: 80%;
Face achatada: 90%;
Fenda palpebral oblqua: 80%;
Orelhas displsicas (pequenas, com rotao, implantao ou forma
anmala): 60%;
Pele abundante no pescoo: 80%;
Prega palmar transversa nica: 45%;
Hiperelasticidade articular: 80%;
Pelve displsica: 70%;
Displasia da falange mdia do quinto dedo: 60%.

Na amostra estudada desse autor, 87 % dos pacientes apresentaram 6

ou mais dentre esses 10 sinais clnicos, o que permitiu que se alcanasse 6
sinais cardinais associados a sinais secundrios.
Entre outros autores, Mello da Silva, aps um estudo prospectivo de 19
recm-natos portadores de SD, escolheu 7 sinais como cardinais. So eles,
com suas respectivas frequncias:
Hipotonia muscular: 90,9%;
Prega palmar transversa nica (uni ou bilateral): 59%;
Prega nica no quinto dedo (uni ou bilateral): 18,1%;
Sulco entre o hlux e o segundo artelho (uni ou bilateral): 77,2%;
Pele abundante no pescoo: 82%;
Fenda palpebral oblqua: 100%;
Face achatada: 86,3%.
Cada um desses sinais (exceto a prega nica do quinto dedo) ocorre em
mais de 45% dos afetados. Conclui o autor que a existncia de 3 ou mais
sinais desses 7 sinais cardinais em um recm-nato indica necessriamente
uma investigao mais cuidadosa, para a qual ele selecionou 5 outros sinais
auxiliares, que so os seguintes, com suas frequncias:

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 845
Epicanto: 68%;
Micrognatia: 90%;
Nariz pequeno e/ou ponte nasal achatada: 86%;
Hiperelasticidade articular: 81%;
Orelhas displsicas: 81%.

A frequncia de sinais clnicos em diferentes faixas etrias, a saber,

de 15 dias a 1 ano, de 1 a 5 anos e acima de 5 anos foram estudadas e
observou-se que os seguintes sinais se atenuaram ou tenderam a desaparecer
: hipotonia muscular, lngua protuda, pele abundante no pescoo e distase
dos msculos retos do abdome. Outros sinais tornam-se mais frequentes
com a idade, como lngua fissurada, braquidactilia (mais evidente), fronte
enrugada e ps pequenos.
Os sinais que permanecem estveis so os seguintes: Fenda palpebral
oblqua, palato ogival, manchas de Brushfield (alteraes multifocais de
pigmentao na ris), orelhas displsicas, pnis pequeno, criptorquidia e
hipotonia, alm dos sinais dermatoglficos, (palmares, plantares, digitais,
alm da prega palmar transversa nica e sulco entre o hlux e o 2 artelho)
que so determinados pelo ndice de Walker. Observa-se tambm alteraes
especficas como indicadores em 95% dos pacientes com suspeita de SD,
com 99% de confiabilidade.

ASPECTOS CLNICOS DA SNDROME DE DOWN

Os primeiros sinais no berrio so:
1. Hipotonia muscular ..................................................................... o
2. Diminuio do reflexo de Moro .................................................... o
3. Face que lembra uma origem oriental ........................................ o
As caractersticas dessa sndrome so as seguintes:
1. Comprometimento intelectual (principal caracterstica) ............ o
2. Permetro ceflico diminudo (Microcefalia) ................................ o
3. ndice ceflico maior que 82: ....................................................... o
ndice ceflico ou craniano calculado:
dimetro transversal x 100
dimetro antero-posterior
1. Occipital achatado ....................................................................... o
2. Fcies achatada: ......................................................................... o
3. Capacidade imitativa, joviais, cooperativos e afetuosos .............. o
4. Fissuras palpebrais oblquas: ...................................................... o
5. Prega no canto dos olhos (epicanto): ........................................... o
6. Estrabismo: .................................................................................. o
10. Movimento involuntrio do globo ocular (nistagmo): .................... o
11. Manchas de Brushfield ................................................................ o
12. Nariz pequeno e achatado, ponte nasal baixa em consequncia da
hipoplasia do osso nasal: ............................................................. o
1. Olhos afastados (telecanto): ........................................................ o
2. ngulo da boca voltado para baixo: .............................................. o
3. Lngua grande Protusa (hipotonia): ........................................... o
4. Lngua fissurada (escrotal): ......................................................... o
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
846 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

5. Palato estreito (ogival): ................................................................ o

6. Cavidade bucal pequena (micrognatia, microstomia): ................. o
7. Dentio: erupo irregular e tardia: .......................................... o
8. Orelhas mal formadas (disfrmicas):
a) orelha pequena: ....................................................................... o
b) hlice superior enrolada: ......................................................... o
c) implantao baixa: ................................................................... o
22. Baixa resistncia s infeces (comumente tem processos
pulmonares): ................................................................................ o
23. Blefarite (inflamao das plpebras): .......................................... o
24. Pescoo:
a)curto: ........................................................................................ o
b)largo: ......................................................................................... o
c)pele abundante: ........................................................................ o
25. Desenvolvimento fsico retardado. Baixa estatura: ..................... o
26. Sopro cardaco: ............................................................................ o
27. Distase dos retos abdominais: ................................................... o
28. Hrnia umbilical: ......................................................................... o
29. Pnis pequeno / grande: ............................................................. o
30. Criptorquidia: ............................................................................... o
31. Mos e ps pequenos e largos: .................................................... o
32. Hiperextenso articular: ............................................................. o
33. Dedos curtos (braquidactilia): ...................................................... o
34. Clinodactilia do dedo mnimo: ..................................................... o
35. Prega nica 5 dedo esquerdo: .................................................... o
36. Prega nica 5 dedo direito: ........................................................ o
Prega simiesca (uma nica prega palmar transversal) na mo
direita: ......................................................................................... o
37. Idem na mo esquerda: ............................................................... o
Grande espao entre hlux e segundo artelho direito: ............... o
38. Idem, esquerdo: ........................................................................... o
39. Sindactilia: .................................................................................. o
40. Instabilidade rtulo-femural: ....................................................... o
41. Instabilidade atlanto-axial: .......................................................... o
42. Colelitase .................................................................................... o
43. Dilatao dos ventrculoa laterais do SNC .................................. o

Apesar de muitos pacientes com sndrome de Down apresentarem grande

longevidade, a esperana de vida dos afetados menor do que a dos normais,
em consequncia de defeitos cardacos, leucemia e maior susceptibilidade a
infeces: 12 a 18 anos em mdia na dcada de 50. Entretanto, com o arsenal
teraputico atualmente disposio dos mdicos, a probabilidade de
sobrevivncia dos pacientes est aumentada, tendo decado bastante uma
das principais causas de bito desses casos: a pneumonia e a
broncopneumonia.
As crianas com sndrome de Down apresentam um comprometimento
varivel, de leve a grave, havendo muita diferena entre um e outro, conforme
a bagagem gentica que possuem e a estimulao ambiental, considerada
como oportunidade social.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 847
Qualquer etnia, credo ou condio social e aconmica pode e tem riscos
iguais de terem prole afetada. Ainda, crianas com pouca estimulao se
desenvolvem bem, enquanto outras com muita estimulao no se
desenvolvem igualmente. Conforme o potencial da bagagem gentica, a
estimulao precoce favorece um melhor desenvolvimento. (ver captulo 27 e
28)

Aspectos Clnicos mais frequentes:

- Comprometimento intelectual: 100%;
- Hipotonia muscular: 99%;
- Fissura palpebral oblqua: 90%;
- Occipito achatado: 80%;
- Mos largas, dedos curtos: 70%;
- Clinodactilia do 5 dedo: 50%;
- Epicanto: 40%;
- Defeitos cardacos: 50%;
- Microcefalia: 85%;
- Baixa estatura: 60%;
- Orelhas de implantao baixa: 50%;
- Orelhas displsicas: 50%;
- Prega nica transversa: 40%;
- Instabilidade rtulo-femural: 10%;
- Instabilidade atlanto-axial: 15%;
- Hiperextenso articular: 80%;
- Aumento de vascularizao retiniana: 90%.
(Figuras 21.21 a 21.32).

Figura 21.21 a: Mo de feto com Sndrome Figura 21.21 b: Diferena de mos caracterizando a
de Down prega nica da mo da direita

Figura 21.21 d: Mo de
portador de Sindrome
de Down sem prega
nica transversa e
Figura 21.21 c: hipoplasia da 2 falange
Esquema da do 5 dedo determinado
braquidactilia com pela prega nica deste
prega nica unica de definindo a
transversa e hipoplasia de 2 falange
clinodactilia. levando a clinodactilia.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
848 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.22: Sndrome de Down caracterstica Figura 21.23: A Sndrome de Down expressa em 3
clnica da hipotonia. geraes.

A B

Figura 21.24: A expresso clnica variada da Sndrome de Down. A- Trissomia simples sem
tratamento. B- Mosaico de 10% das clulas comprometidas, estimulada normalmente com
escolaridade e alfabetizao normal.

Figura 21.25:
Hind com
Sndrome de
Down,
fotografada no
Congresso
Internacional de
Sndrome de
Down em
Jerusalem,
Israel.

Figura 21.26: Sndrome de Down em portador

de Albinismo
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 849
A B C

D E F

G H I

Figura 21.27: Sndrome de Down em diferentes etnias / origem:

A e B- Indgenas brasileiros com Sndrome de Down.
C e D- Sndrome de Down na raa branca.
E- Sndrome de Down na raa negra.
F- Mestia branca com oriental portadora da Sndrome de Down.
G- Oriental com Sndrome de Down.
H e I- Mulato e mulata com Sndrome de Down.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
850 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.28:
Gemelaridade com
Sndrome de Down.
A- Gmeos do mesmo
sexo mas diferentes
dizigticos com
sndrome de Down por
no disjuno
(trissomia simples).
B- Gemeralidade
dizigtica por
trissomia simples.

Figura 21.29:
Hipotonia facial com
discreta protuso
lingual e pseudo
heterocromia de iris,
nenhum pigmento
sobre a iris da direita.

Figura 21.30:
Pescoo curto,
epicanto e ponte
nasal baixa com
pequena displasia
auricular tipicos do
fentipo facial de
Sndrome de Down.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 851

Figura 21.31: Ancio com mais de

70 anos portador da Sndrome de
Down, operado de catarata
bilateral; esboando a inclinao
para baixo das comissuras labiais

Figura 21.32 a/b/c: Situaes

de Flash de portadores da
Sndrome de Down.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

852 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Manifestaes Orais:
- Maxilar com crescimento menor;
- Palato ogival;
- Macroglossia relativa com protuso (pseudomacroglossia);
- Lngua fissurada;
- Fissuras nos cantos dos lbios (quelite);
- Doena periodontal;
- Hipodontia ou Oligodontia;
- Geminao, fuso de dentes e microdontia;
- Implantao irregular dos dentes;
- Erupo atrasada;
- Queda precoce dos dentes;
- Incisivos centrais em meia lua;
- Incisivos laterais conoides;
- Hipocalcificao;
- Malocluso dentria;
- Comprometimento da ATM (instabilidade);
- Cries: prevalncia reduzida;
- Doena Periodontal.

Aspectos Clnicos - Uma Reviso -

Vrios foram os protocolos sugeridos para o acompanhamento clnico
do portador de SD, dentre estes, o protocolo de atendimento dos portadores
de SD configurado pela experincia clnica em So Paulo foi definido com a
unio das propostas de Braslia pelos Dr. Dennis Alexander Burns e Dr. Zan
Mustacchi NA SUSPEITA CLNICA:
Ecodopplercardiografia bidimensional colorida;
ECG (eletrocardiograma)
Raio X de trax;
TSH, T3 e T4;
Ultrassonografia de abdmen global;
Ultrassonografia de sistema nervoso central;
Fundo de olho;
B.E.R.A. (Audiometria de Tronco Cerebral);
Eventual Avaliao com especialistas;
Iniciar estimulao precoce (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e
Fisioterapia).

Durante o primeiro ano:

Colher Caritipo;
Investigar rgos neurosensoriais, oftalmolgicos e otorrinolaringolgicos;
Urina tipo I;
Hemograma com plaquetas;
Ca, P e fosfatase alcalina;
Imunizao complementar (alm daquela imposta pelo governo);
Rever avaliao com: Cardiologista, Neurologista, Ortopedista e
Endocrinologista se necessrio.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 853
a) Atraso do desenvolvimento pr e ps natal, com peso e estatura geralmente
baixos ao nascer. Em relao ao desenvolvimento ps-natal, o atraso
mais evidente a partir do sexto ms de vida;
b) Baixa estatura; a altura mdia dos adultos afetados de 158 cm para
homens e 154 cm para mulheres, chegando a atingir estatura de 1,75 m,
notando-se atualmente estaturas progressivamente maiores;
c) Frouxido ligamentar correlacionada a instabilidades articulares;
d) Hipotonia muscular: classicamente descrita na literatura, a hipotonia
dos msculos esquelticos estriados no grupo Down, relacionada ao retardo
no desenvolvimento motor e s hrnias umbilicais e inguinais, alm das
distases dos msculos retos abdominais. O mesmo tipo de repercusso
ocorre nos aparelhos que apresentam musculatura lisa, como na rvore
trqueo-brnquica em que a hipotonia da musculatura lisa diminui o
potencial bronco-espstico, determinando a menor frequncia de asma
brnquica na SD. nessa musculatura que se apoia o epitlio pseudo-
estratificado cilndrico ciliado, que vibra, produzindo o movimento do muco
gerado pelas clulas caliciformes. O muco tem funes de umidificao,
filtro, aquecimento e defesa imunolgica. Uma provvel diminuio das
vibraes ciliares pode tambm decorrer da hipotonia da musculatura
lisa, caracterizando uma alterao na inter-relao do conjunto epitlio
respiratrio e sua musculatura, favorecendo um acmulo de secreo, e
produzindo meio adequado, por estase, para a proliferao bacteriana.

H evidncias de casos de hipoplasia pulmonar, hipertenso pulmonar,

com ou sem CPCg e apnia de sono; esta ltima podendo estar vinculada a
um macio-facial hipoplsico incluindo estenose de coana, hipoplasia
mandibular, alteraes das dimenses da cavidade oral e pseudomacroglossia
com hiperplasia do sistema linfide (adenoidites) e a hipotonia laringo-
faringeana, comumente contribui para este tipo de comprometimento. Estes
fatores quando associados a infeces sofrem repercusses das alteraes
imunitrias, tais como deficincia tmica, diminuio de clulas T, disfunes
de clulas Killer, deficincia dos subclones de IgG, diminuio de clulas
fagocticas quimioluminescentes com um comprometimento envolvendo o
zinco, baixa resposta antgenos polissacardicos, diminuio da produo
da interleucina 2 e alterao das molculas de adeso (ver Captulo 22-
Alteraes Imunolgicas na Sndrome de Down).

ASPECTOS ESPECFICOS EM SNDROME DE DOWN

SISTEMA CARDACO - Em 1894 Garrod fez a primeira descrio de CPCg

em um indivduo portador de SD. Uma em cada vinte crianas que nascem
com defeito cardaco tem trissomia do cromossomo 21, comparado com 0,3 %
do evento em crianas sem cromossomopatia. Alm disso cerca de 70% dos
comprometimentos do coxim endocrdico associam-se a Sndrome de Down.
A mal formao cardiovascular encontra-se presente em cerca de 40%
das crianas afetadas com esta sndrome. O defeito do canal atrioventricular
comparece com 43%; a comunicao interventricular, com 32%, 10 % tem
comunicao interatrial tipo fossa oval, 6 % com tetralogia de Fallot, 5% com
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
854 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

persistncia do canal arterial, cabendo 4 % a outros tipos de malformaes

menos frequentes.
H uma forte associao entre defeito septal ventricular e trissomia do
21, o que no observado nas outras anormalidades cromossmicas. Este
fato leva especulao de que h algum importante comprometimento da
funo, no crescimento, na migrao ou da aderncia celular na embriognese
do coxim endocrdio, que determinado pelos genes do cromossomo 21
provavelmente relacionadas com o aumento das adesinas (Figuras 21.33 a/b
e 21.34 a/b/c/d).

Figura 21.33 a: Imagem ecocardiogrfica bidimen- Figura 21.33 b: Ecocardiograma bidimensional

cional em posio subxifide, quatro cmaras em projeo subxifide e, um paciente portador
mostrando o defeito septal tipo ostium primum, valva de comunicao interventricular perimembranosa.
AV nica.

Figura 21.34 a: Ventriculo- Figura 21.34 b: Cineangiografia de um paciente com tetralogia de

grama esquerdo em projeo Fallot e valva AV nica. a) injeo de contraste em VD evidenciando
hepatoclavicular, demons- estenose infundbulo valvar pulmonar e opacificao da aorta atra-
trando um defeito da poro vs do ventriculograma esquerdo, opacificao do VD e aorta. A ima-
perimembranosa, com opaci- gem negativa central corresponde valva AV nica.
ficao do VD, atravs do defeito
septal
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 855

Figura 21.34 d: Baqueteamento com cianose de

extremidade por cardiopatia ciantica.

Figura 21.34 c: Portador de

cardiopatia ciantica.

SISTEMA OSTEOARTICULAR - Os ngulos acetabular e ilaco apresentam-

se diminudos ao exame radiolgico em pacientes portadores de SD. Displasia
acetabular encontrada em 60% a 70% dos casos; instabilidade rtulo-
femural em 12% dos casos, dos quais cerca de 50% tm manifestaes de
deslocamentos gerando quadros de luxaes que tm indicao cirrgica.
Em uma amostra de 16 pacientes a correo clnica com adequada evoluo
ambulatorial ocorreu em 86% dos casos. Ps planos 95% (Figuras 21.35 a/b/
c/d/e).

Figura 21.35 a: Expresso da dismorfologia Figura 21.35 b: Inspeo dinmica da luxao rtulo-
da pelve femural
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
856 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.35 c/d: Aspectos radiolgicos da luxao de rtula

Figura 21.35 e: Ps
planos. Raio X dos ps
com carga em Sndrome
de Down

Em 1963, Spitzer e colaboradores relataram o deslocamento anterior

da 1 vrtebra cervical (atlas) sobre a 2 (xis) em portadores de aberraes
cromossmicas do 21. veremos a seguir uma abordagem dirigida a este
evento.
SISTEMA ENDCRINO-METABLICO - No sistema endcrino a tireide
o orgo que vem sendo alvo de melhores estudos. Willians em 1971 discutia
provvel etiologia auto-imune com encontro de anticorpos especficos
tireoidianos nos portadores de SD e em suas mes.
Lejeune (1988) prope a correlao do metabolismo dos monocarbonos
ao comprometimento mental e fennemos vinculados a hipotireoidismo em
SD, alm de definir alteraes de sensibilidade deste mesmo grupo ao
metotrexate e atropina.
A alterao da funo tireoidiana poderia estar vinculada ao
desenvolvimento anmalo da glndula, resultando em infiltrado linfocitrio,
inflamatrio, quadro sugestivo de atividade de desordem auto-imune
correlacionado com deficincia do sistema dos linfcitos T.
Em 40 casos de crianas entre 2 meses e 14 anos avaliados
endocrinolgicamente, 25 apresentaram quadro laboratorial compatvel com
hipotireoidismo (62,5%); enquanto Friedman e colaboradores evidenciam a
frequncia de disfunes tireoidianas entre 2% a 63% nos indivduos
portadores de SD.
Por existir evidncias de que o timo em SD tem uma involuo vinculada
ao zinco, Napolitano tentou correlacionar o hipotireoidismo deficincia de
zinco que foi encontrada na populao com SD por Milunsky, Hackley e
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 857
Astet e esta hiptese pode ter um embasamento devido normalizao do
eixo hipofisrio-tireoidiano se restabelecer com complementao de zinco
nesta populaao de SD com hipotireoidismo que tercirio devido a uma
disfuno do T3 reverso (rT3) que a nvel hipotalmico no transmite
informaes adequadas hipfise que pro sua vez passa a hiperestimular a
tireide com o aumento do TSH. H referncias de hipertirotropinemia
idioptica.
Outras manifestaes endocrinolgicas esto vinculadas a manifestaes
do comprometimento da glndula pituitria apresentando alterao da
secreo do hormnio de crescimento, deficincia adrenal em crca de 50%,
alteraes vinculadas aos hormnios gonadais em 27% com criptorquidia e
por apresentarem um eixo pituitrio-gonadal aparentemente normal, muito
provavelmente devem ter suas funes gonadais preservadas. As mulheres
apresentam ciclo menstrual regular, variando entre 22 e 33 dias com perodo
menstrual por volta de 4 dias, havendo vrias referncias de fertilidade.
Uma macrogenitossomia costuma estar presente a partir da adolescncia,
devendo-se neste caso excluir-se outras etiologias desta manifestao
incluindo-se a hipotese de hipotiroidismo e hipercarotenemia que frequente.
Raros casos de fertilidade masculina foram descritos, mas acreditamos que
este evento no to frequente quanto a fertilidade feminina por falta de
oportunidade social de tal forma que as meninas sofrem violncia sexual e
muitas vezes acabam engravidando.
H evidncias de manifestaes de diabetes mellitus tipo 1, doena
de Graves, doena celaca, falncia adrenal, hipoparatireoidismo, hepatite
crnica ativa, tireoidite de Hashimoto, tireoidite linfoctica crnica, alopecia
areata e vitiligo convergem na fundamentao do componente auto-imune
significativo na relao do gene HLA e de SD, gene esse que est localizado
no brao curto do cromossomo 6 com maior histocompatibilidade de classe II
no alelo DQAO301 associado a tiroidites autoimunes (Figura 21.36).

Figura 21.36: Alopecia

Areata em portador da
Sndrome de Down que
apresenta hipotiroidismo
com TSH elevado,
reaes anti-tireoglobu-
linicas positivas e anti-
corpo anti-microssomal
positivo.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

858 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Hbitos nutricionais definidos por erros dietticos so o principal fator

do desenvolvimento de obesidade nesta populao. A concentrao do
colesterol foi significantemente baixa e a da Beta-lipoprotena
significantemente alta na populao com SD, achado este associado a alto
risco de arteriosclerose prematura, que estranhamente no so evidenciados
em SD. Provavelmente a falta deste comprometimento possa ser explicado
devido a estes pacientes falecerem antes de que se possa detectar a
arteriosclerose. Zamorano et. al. (1991) descrevem locus na regio 21q11 -
qter que codifica informao para receptores de lipoprotenas de baixa
densidade provavelmente atuando como controlador do metabolismo lipdico.
Estudos ps-mortem enfatizam a ausncia de ateromas e menor
incidncia de arterosclerose em pacientes com SD em relao a populao
normal.
O encontro de baixa concentrao de selnio em pacientes portadores
de SD foi descrito como relacionado a alteraes da atividade glutatione-
peroxidase eritrocitria podendo portanto existir um vnculo com as
propriedades nutricionais e antioxidantes eventualmente relacionados ao
envelhecimento prematuro e quadros especficos de demncia, motivo pelo
qual Annern (1989) sugere suplementao de selnio nesses indivduos.
Alm disso, Storm (1990) descreve hipercarotenemia, correlacionada com
proteo agresso oxidativa as clulas em SD.
Os indivduos portadores de SD habitualmente j apresentam uma
deficincia pondero estatural pr-natal que continua at por volta dos 5
anos, permanecendo no 2 DP com relao aos no-portadores de SD.
Entretanto, quando utiliza-se parmetros de curvas pertinentes a portadores
da sndrome sem comprometimentos que competem com fatores indutores
da baixa estatura (cardiopatias, mal formaes digestivas, doenas crnicas,
etc) suas curvas praticamente sobrepe-se a da populao sem a sndrome.
Por apresentarem a massa corporal pequena e crescimento menor do que as
crianas normais , os pacientes de SD requerem menos calorias e
nutrientes para o seu metabolismo energtico, ocorrendo obesidade em
adolescentes quando consomem similar quantidade energtica que uma
criana normal na mesma faixa etria, estando esta tambm relacionada
a hipoatividade fsica.
A velocidade de ganho ponderal deficiente entre 6 e 18 ms de
idade, resultando em desnveis de 22% da expectativa da populao normal.
O ganho estatural melhorado aps correo cirrgica da eventual
cardiopatia, e com adequada orientao e nutrio.
SISTEMA HEMATOLGICO - Os portadores de SD podem apresentar qualquer
tipo de comprometimento dos componentes hematopoiticos, no entanto,
quatro so as anormalidades mais especficas deste grupo. A primeira delas
a mielo-displasia transitria na infncia. A segunda a macrocitose
eritroctica. A terceira o aumento da suscetibilidade leucemia. A quarta
o aumento da suscetibilidade leucemia megacarioctica aguda.
A policitemia ocorre com relativa frequncia principalmente pela
cardiopatia ou por problemas respiratrios acarretando hipoxemia quando o
estmulo da eritropoiese estabelecido.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 859
comum o encontro de macrocitose que acontece em cerca de 65% dos
portadores de SD, quando deve ser feito o diagnstico diferencial com: doena
heptica crnica, hipotireodismo, deficincia de cido flico, deficincia de
vitamina B12, anemias hemolticas, displasias medulares, toxicidade por
anticonvulsivantes e hiperhidratao celular.
Podem ocorrer transformaes malignas em clulas progenitoras
plaquetrias (megacariocticas) sendo que a trombocitopenia pode ser
encontrada nos recm-nascidos com SD devendo ser diferenciada da mesma
situao em CPCg ou coagulao intravascular disseminada, e
necessariamente excluda a possibilidade de mielo displasia ou leucemia
congnita. A situao oposta, definida como trombocitose, frequentemente
associada uma desordem transitria mieloproliferativa.
As anormalidades dos granulcitos se caracterizam pela evidente
suscetibilidade a agentes infecciosos virais e bacterianos que decrescem
com a idade e aparentemente est envolvida com defeitos de fagocitose e
atividade bactericida. Uma das principais enzimas conversoras
intraeritrocitria a SOD1, que tem sua concentrao intra-eritrocitria
aumentada em 50% em portadores de SD em relao aos eritrcitos de
individuos normais.
O excesso da atividade da SOD1 tem sido implicado como um dos
principais fatores da alterao bactericida dos granulcitos em SD. A SOD1
uma enzima que tem um importante papel na resposta da ingesto
bacteriana pelos granulcitos. Seria de se esperar que o excesso de produo
da SOD1 fosse beneficiente, no entanto, o excesso da atividade da
superoxidodesmutase decresce a concentrao intracelular do nion
superxido e esse desequilbrio pode influir com fatores de defesa intracelular
determinados patgenos. Estudos avaliando a funo granulictica em
pessoas com SD revelaram algumas similaridades com a funo granulocticas
de Doena Granulomatosa Crnica. Incluindo baixos nveis de nion
superxido comprometendo a ingesto bacteriana. Desta forma pode ser
desenvolvido maior potencial de infeces por Staphylococcus aureaus e
Candida albicans.
Assim como a SOD1, a atividade da glutationa peroxidase tambm est
significantemente elevada nesta populao, bem como nos pacientes com
doena de Alzheimer. Como ambas as enzimas eritrocitrias esto
intimamente envolvidas com radicais superxidos e perxidos de hidrognio,
sua alterao pode gerar danos e envelhecimento celular alm de doenas
degenerativas. Estas alteraes so relacionadas a significativa elevao
dos processos de consumo de oxignio vinculados a SD e doena de Alzheimer
(DA); alm da elevao da peroxidao lipdica descrita em crebros de fetos
portadores de trissomia do cromossomo 21 (similar ao caracterizado no modelo
animal de camundongo com trissomia do 16). Ateno especial deve ser
dada ao aumento da sensibilidade ao citosttico metotrexato.
SISTEMA NEUROLGICO - Apesar de se saber que o peso da massa
enceflica de portadores de SD ao nascimento praticamente normal, durante
a infncia ele somente atinge do seu peso esperado (Schapiro [Link].,1989),
indicando plasticidade ou velocidade de maturao neuronal reduzida e
limitadas. observada tambm uma configurao caracterizada por lobos
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
860 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

frontais pequenos, lobos occipitais encurtados, reduo secundria dos sulcos

e cerebelo pequeno.
Encontramos em cerca de 20% dos neonatos com SD uma ampla
expresso de dilatao dos ventrculos laterais os quais no manifestam
nenhuma propedeutica compatvel com sinal de hidrocefalia e portanto foram
classificados como portadores de dilatao ventricular do tipo ex-vacum;
acreditamos que essa situao ocorra em virtude do prprio comprometimento
do nmero e tamanho das clulas neuronais, e ainda, nada pode ser afirmado
quanto s repercurses futuras do aprendizado cognitivo deste grupo
especfico. Propusemos que o encontro da dilatao ventricular do SNC em
exames de ultrasonografia morfolgica fetal, seja outro sinal para alertar
esta possibilidade diagnstica (Figura 21.37).

Figura 21.37: Pequena

dilatao dos ventrculos
laterais do SNC-Ex Vacum
em Sndrome de Down.

Tanto o desenvolvimento neuronal como o dos dendritos chegam a atingir

uma importante reduo quanto ao nmero e quanto ao volume, o que
aparentemente sugere uma parada da plasticidade deste sistema com
degenerao e progressiva formao de placas senis. O principal componente
destas placas proteicas um amniocido peptdeo amiloidognico Beta/A4.
Este elemento derivado da protena precursora beta amilide (APP) encontrada
na Doena de Alzheimer; porm com a atividade normal dos marcadores
enzimticos colinrgicos, acetilcolinatransferase e acetilcolinesterase, que
so neuro-transmissores sinpticos (Figuras 21.38 a/b).

Figura 21.38: Cortes histolgicos do SNC demonstrando leses do tipo placas senis de degenerao
neurofibrilar do tipo Amilide encontradas na doena de Alzheimer e na Sndrome de Down com
manifestaes clnicas Like Alzheimer.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 861
Com o progredir da idade ocorrem alteraes especficas com decrscimo
dos marcadores colinrgicos e nor-adrenrgicos que so vistos tanto em SD
como na Doena de Alzheimer. Uma vez que os neurnios colinrgicos da
parte anterior da base do crebro parecem estar ligados ao aprendizado e
memria, sua degenerao pode ter um papel na perda da memria da DA,
esta ltima ocorrendo de 15% a 51% da populao com SD; tambm
encontrada no modelo animal da trissomia do cromossomo 21 humano que
expresso pela trissomia do cromossomo 16 do camundongo MMU16.
A patognese do comprometimento intelectual na SD foi relacionada
com o metabolismo de monocarbonos, efeitos bioqumicos da hiperdosagem
da SOD1, da CBS, S100 betaproteina, fosfofrutokinase (PFKL), disfunes
tireoidianas com elevao de TSH e reduo de rT3 (T3 reverso), e sntese
de purinas, no sistema nervoso central.
Cerca de 8,1% dos portadores de SD apresentam distrbios convulsivos,
dos quais 40% se manifestam antes do 1 ano de idade com quadros de
espasmos infantis tnico-clnicos alm de mioclnicos.
Tangye e outros (1979) observaram eletroencefalograma (EEG) normal
em SD, mesmo na populao com manifestaes epilticas (nestes ltimos
72% apresentavam anormalidade de EEG com expresses de distrbios
corticais difusas). Aparentemente os quadros epilticos so mais comuns
nos portadores de SD com CPCg.
Manifestaes de acidentes vasculares cerebrais so mais freqentes
associam-se a infeces ou stress agudo, expressando-se com a sndrome
Moya-moya que por sua vez acarreta leses motoras do tipo hemiplegias ou
hemiparesias (Figuras 21.39 a/b/c/d/e/f/g/h).
O desenvolvimento neuropsicomotor acompanha uma curva-padro de
forma paralela, dentro dos limites inferiores da normalidade, at o final do
6 ms de idade e a partir de ento, observa-se de forma gradativa uma
defasagem que passa a ser, como j referido, evidente no tocante linguagem.
Observamos as evidentes diferenas do desenvolvimento na Tabela 21.4.

A B

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

862 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

C D

E F

E F
Figura 21.39: A a F- Tomografia contrastada definindo leso vascular do tipo de extravasamento em
fumaa de cigarro tal qual descrito como Moya Moya. G e H- Leso anatomica residual do extravasamento
pela vasculite do tipo Moya Moya.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 863

ARTICULAO ATLANTO-AXIAL E SNDROME DE DOWN.

INSTABILIDADE CERVICAL EM PORTADORES DA SNDROME DE DOWN

Em 1963, Sptizer e cols, relataram o deslocamento anterior da 1

vrtebra cervical (atlas) sobre a 2 (xis) em portadores de aberraes
cromossmicas do 21. (FIGURA VI-l e VI-2). A partir dessa data, preciosas
descries tm surgido e aumentado, cada vez mais, o arsenal de
conhecimento sobre esta sndrome, na tentativa de elucidar questes
concernentes a todas as alteraes fenotpicas e funcionais, e objetivando
explicaes plausveis que, reunidas, possam justificar vrios aspectos da
trissomia. A grande finalidade deste estudo , sem dvida, melhorar a
qualidade de vida do grupo Down, pois ao se promoverem medidas preventivas,
tais como realizao peridica de radiografias cervicais laterais antes de
liberar o paciente para a prtica desportiva, evitam-se acidentes que poderiam
desencadear quadros neurolgicos, produtores de deficincia neuro-motora
dos membros.
Os estudos sobre a articulao atlanto-axial (deslocao, instabilidade,
subluxao e luxao) adquiriram maior nfase, nos ltimos anos, devido
aos regulamentos do Departamento das Olmpiadas Especiais, relativos
participao de portadores de sndrome de Down em atividades desportivas.
Com esses conhecimentos, poder-se- permitir, a esta populao, uma melhor
integrao na sociedade com maiores possibilidades de recreao, assim
como dar condies de aprimoramento e aperfeioamento a todas as suas
potencialidades. Ao se realizarem avaliaes neurolgica e radiolgica de
portadores da referida sndrome, para possvel liberao para os esportes,
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
864 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

tanto a pediatria quanto o hebiatra ou mesmo o clnico geral certificar-se-o

, com maior segurana, se seus paciente apresenta ou no, instabilidade
atlanto-axial e/ou atlanto-occipital. No preciso salientar qual seria a
frustrao de um profissional da rea da sade, sabendo que seu paciente
portador de trissomia do 21 sofreu injria neurolgica, consequente a algo
prevenvel. Preconiza-se, tambm, e relevante no momento, considerar
dados relativos ao portador da sndrome em questo que apresenta
instabilidade atlanto-axial. Nestes casos, numerosas precaues devem ser
estabelecidas, e exames peridicos radiolgicos e reurolgicos devem ser
realizados.

Considerando que na anatomia regional paralela apfise odontide

existe uma grande rede vsculo-nervosa, alm do comprometimento
compressivo da medula, resultante de um acidente propiciado pela
instabilidade, podem ocorrer distrbios de manifestaes cerebelares por
compresso vascular. Por isso acreditamos ser de extrema valia advertir,
considerando que esta etiologia nem sempre lembrada em momentos
oportunos.

HISTRICO

Em 1983, Pueschel avaliou 236 pacientes com sndrome de Down,

compreendendo uma faixa etria dos 2 aos 28 anos, e realizou mensurao,
em milmetros, desde a face posterior/inferior do arco anterior do atlas
superfcie adjacente anterior do processo odontide, e comparou com um
grupo-controle. A frequncia de instabilidade atlanto-axial observada na
populao com sndrome de Down foi de 17% . O Autor concluiu que se
devem realizar rotineiramente, para tal populao, com idade igual ou superior
a 2 anos, readiografias da espinha cervical, para que se estabeleam os
devidos cuidados mdicos e cirrgicos.
Tambm no mesmo ano, Joseph P. Kennedy Jr. criou e financiou as
Olimpadas Especiais, que constituram o maior programa de treinamento e
competio desportiva envolvendo deficientes. As recomendaes propostas
para participao nos eventos foram as seguintes:

1) Os atletas das Olimpadas Especiais afetados pela sndrome de Down

devem ser afastados dos treinamentos desportivos e atividades
competitivas que, por sua natureza, provoquem uma hiperextenso , flexo
mxima e presso direta sobre o segmento superior da coluna cervical,
at que sejam examinados para detectar instabilidade atlanto-axial.

2) Os indivduos com sndrome de Down diagnosticados com instabilidade

atlanto-axial devem ser afastados, de forma permanente , da participao
no grupo de atividades desportivas proibidas pelas Olimpadas Especiais.

Tambm se recomendava o afastamento temporrio dos indivduos

portadores de trissomia-21, de todo tipo de atividades violentas para o pescoo,
enquanto no se realizassem exames para observao detalhada da
articulao atlanto-axial, atravs de radiografias cervicais e avaliao mdica.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 865
Os que tivessem risco de instabilidade atlanto-axial, deveriam ser afastados
das atividades desportivas que exigem exerccios violentos da coluna cervical.
Em 1984, o cmite de medicina desportiva da Academia Americana de
Pediatria publicou um relato sobre a incidncia notavelmente elevada de
instabilidade atlanto-axial entre indivduos com sndrome de Down,
evidenciada por radiografias laterais do pescoo, o que constitui predisposio
para deslocamento da espinha cervical com subsequente compresso do
cordo espinhal. Enfatiza tambm uma srie de recomendaes especficas,
que tiveram inspirao nas proposies, j mencionadas anteriormente,
feitas pela Fundao Kennedy. As recomendaes foram as seguintes:

1) Todos os indivduos com sndrome de Down que desejam participar de

prticas desportivas e que apresentam risco para um possvel
traumatismo cervical ou craniano devem ser submetidos a exame
radiolgico lateral cervical, em posio neutra, em flexo e em extenso.

2) Se a distncia entre a apfise odontide do xis e o arco anterior do

atlas ultrapassar 4,5mm, ou se o processo odontide for anormal, deve-
se proibir sua participao em esportes e o paciente deve ser submetido
a exames regulares.

3) At investigao posterior, no so indicadas radiografias de repetio

nos indivduos sem comprometimento da articulao atlanto-axial
avaliados na primeira consulta.

4) As pessoas com subluxao ou luxao e sinais reurolgicos devem ser

afastadas de toda atividade violente, e deve-se considerar uma possvel
estabilizao cirrgica.

5) Pacientes que no apresentam sinais evidentes de instabilidade atlanto-

axial podem participar em todo tipo de atividade esportiva, no havendo
necessidade de seguimento, a menos que surjam sinais ou sintomatologia
novo.

Mencionava tambm uma avaliao rotineira sistemtica para todos

os portadores da sndrome de Down, aos 5 ou 8 anos de idade.

Nesse mesmo ano, Takahashi e cols. descreveram dois casos de

deslocao atlanto-axial sintomtica, em portadores da sndrome de Down.
Um dos pacientes exibia sinais de compresso do cordo espinhal e tinha
um ossculo terminal; o segundo queixava-se de dores cervicais e apresentava
deslocao ntero-inferior marcada do atlas sobre a xis. Os autores discutem
a causa da deslocao atlanto-axial em portadores de trissomia do 21. Fazem
referncias aos pesquisadores Tishler e Marter, que primeiro sugeriram a
existncia de uma frouxido do ligamento transverso, como parte integrante
da frouxido ligamentar generalizada, podendo, desta forma, explicar tal
fato. No estudo realizado por Takahashi e cols., houve referncia s
anormalidades do processo odontide como provveis causadores de uma
perda significante da estabilidade da articulao atlanto-axial. Em suas
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
866 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

investigaes, 57% dos portadores da sndrome de Down, revelaram tais

alteraes no xis, e os Autores relatam a presena de sinais de compresso
do cordo espinhal. Citam tambm o trabalho de Semine e cols. (1978) , que
detectaram 12% de indivduos Down com subluxao e 6% com anomalias
no processo odontide.

Concluem, os Autores que a frouxido ligamentar em associao com

anomalias do processo odontide, nos portadores da sndrome em anlise,
sem dvida , apresentam elevado risco de deslocao e possvel compresso
do cordo espinhal. Quanto ao tratamento, indicam fuso posterior de C1 e
c na posio de reduo mxima, percebendo ser esse o mtodo de maior
sucesso, com complicaes mnimas.

Em 1987, Moore e cols., relataram o caso de uma criana com sndrome

de Down que apresentou sintomatologia progressiva de compresso do cordo
espinhal depois de submetida a cirurgia cardaca. Diante disso, salientam
que, durante o ato anestsico, meticulosa ateno deve ser dada ao
posicionamento dessas crianas, sendo necessrio evitar hiperextenso ,
para no promover trauma da medula e/ou dos nervos perifricos. A hipotonia
muscular e a frouxido ligamentar das articulaes explicam a maior
incidncia da subluxao atlanto-axial neste grupo (Figura 21.40).

Figura 21.40: Raio X

caracteriazndo luxao
entre C 1 e C 2 com
distncia de 13mm
entre o bordo anterior da
apofise odontide e o
bordo posterior do arco
anterior de C1 (atlas).

Salientam os Autores que o diagnstico de subluxao atlanto-axial

pode ser feito mediante radiografias laterais, em flexo e extenso do cordo
espinhal superior, Uma siatncia entre o processo odontide (xis) e o arco
anterior (atlas), maior que 4,5mm indica instabilidade anormal e subluxao
da juno . Nestes casos, recomendam proceder-se a tomografia
computadorizada e mielografia, para avaliar o grau de compresso medular.

Novamente Pueschel, em 1988, justificou a realizao de radiografias

da coluna cervical em portadores da sndrome de Down, alegando que:

1) A maioria dos pais est ciente da maior incidncia de tal patologia, neste
grupo; contudo quando se submetem estes indivduos s radiografias
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 867
cervicais, investigando anormalidades desse segmento, consegue-se
afastar, com maior segurana, qualquer alterao e tranquilizar os
familiares, permitindo ao paciente praticar esportes.

2) Por provvel desconhecimento s respeito dos aspectos morfolgicos,

funcionais e evolutivos da articulao atlanto-axial , as autoridades das
Olimpadas Especiais no correlacionavam o aparecimento de leso
medular cervical com tais achados. As investigaes mais detalhadas
destes aspectos, entretanto, tm lanado mais luz para o melhor
entendimento da patologia do grupo Down.

3) Como boa parcela dos indivduos trissmicos-21 so incapazes de

manifestar verbalmente sintomas pertinentes, faz-se necessrio
detreminas o risco destes pacientes com avaliaes rediogrficas,
tomogrficas, neurolgicas e naurofisiolgicas.

4) Ressalta-se a validade dos exames peridicos, pois, segundo alguns

autores, a leso promovida pela instabilidade atlanto-axial pode ser
progressiva no grupo Down.

5) Considera-se instabilidade atlanto-axial se o intervalo entre C1 e C2 for

igual ou superior a 5mm; quanto maior esta distncia, maior o risco de
compresso medular, obviamente (Figura 21.41).

Figura 21.41: Imagens

montadas de ressonncia
nuclear magntica mostrando
duas situaes: uma sem leso
medular e outra com
importante trauma medular
com desvio de C1/C2.

Davidson, em 1988, apresentou um resumo de casos clnicos estudados

por vrios pesquisadores em que ocorriam anomalias cervicais. Nos 31
pacientes portadores da sndrome de Down, de 5 a 28 anos, detectaram-se:

1) 11 pacientes com intervalo entre a 1 e a 2 vrtebra cervical igual ou

superior a 10 mm;

2) 6 pacientes com intervalo entre a 1 e a 2 vrtebra cervical igual ou

superior a 7 mm;

3) 4 pacientes com intervalo entre a 1 e a 2 vrtebra cervical igual ou

superior a 5 mm;
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
868 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

4) 3 pacientes com hipoplasia de odontide;

5) 6 pacientes com ossculo terminal;

6) 1 paciente com luxao irredutvel.

Concluiu o Autor que, primeiramente, a frouxido ligamentar

generalizada, encontrada no paciente Down, tambm inclui os ligamentos
do segmento superior da coluna cervical, especificamente o ligamento
transverso do atlas; no existem provas conclusivas de que as alteraes
morfogenticas da apfise odontide constitua risco para a luxao; as
avaliaes radiogrficas cervicais laterais, para deteco de instabilidade
atlanto-axial, no so conclusivas para afastar tendncia a luxao; os
sinais neurolgicos precedendo a luxao estavam presentes, na maiior parte
dos indivduos; nfase importante deve ser dada aos achados de
comprometimento neurolgico, e os exames radiogrficos cervicais sero de
grande valia para captar qualquer anormalidade.

Em 1989, Selby verificou a porcentagem de anormalidade atlanto-

axiais detectadas pelas radiografias , e encontrou os seguintes ndices de
positividade: em flexo-14%; em extenso-10%; neutra-11%.

DISCUSSO

A primeira advertncia que deve ser feita quanto ao problema das

alteraes morfolgicas ou funcionais da articulao atlanto-axial no grupo
Down, refere-se educao, informao e conscientizao de familiares e
profissionais que optaram por dedicar-se ao aprimoramento de integrao
da populao com sndrome de Down, tanto em instituies de ensino, quanto
de tratamento . Todos devem necessariamente conhecer os riscos, os sinais
e a preveno desses eventos , que, infelizmente, ainda so desconhecidos
por alguns profissionais da rea mdica . A falta de informaes muitas
vezes os leva a assunir integralmente a responsabilidade do diagnstico,
tratamento e complicaes. Quando as manifestaes clnicas no so
relacionadas e elucidadas, comumente acarretam severas intercorrncias,
por medidas intempestivas no manuseio do paciente.

Leses do processo odontide podem ser traumticas ou congnitas;

fraturas do processo odontide podem ocorrer usualmente na base,
estendendo-se ligeiramente abaixo da margem inferior visvel do processo
odontide. Por outro lado, anomalias congnitas, tais como falncia da
fuso do processo odontide e a apfise odontide bfida, so tambm comuns
, e isto no deve ser confundido com fraturas, nas quais se requer uma
teraputica apropriada diferente (Figura 21.42).

Fraturas usualmente tm traados em corte irregular nos locais de

separao traumticas, enquanto a falncia da fuso congnita associada
com uma margem lisa. Ambas as situaes apresentadas podem determinar
deslocao do processo odontide e compresso do cordo espinhal entre a
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 869
margem superior da face posterior do corpo da segunda vrtebra cervical e a
face anterior do arco posterior do atlas.

Figura 21.42: Fratura de

apofise odontide em
tomografia e montagem
tridimensional computa-
dorizada.

A compresso ocorre com a cabea em flexo e desaparece com a

cabea em extenso. Deslocao do odontide abaixo do ligamento transverso
ocorre em casos de processo odontide congenitamente hipoplsico, mas
outros fatores podem estar tambm envolvidos.

Deslocao do odontide pode tambm ser vista em sndrome de Down

e em artrite reumatide, que uma doena de caracterstica auto-imune,
na qual, pela presena de ligamentos frgeis, traumas muitas vezes
insignificantes podem acarretar a instabilidade da articulao atlanto-
axial e/ou fraturas do processo odontide.

A deslocao incide em 12 a 31% dos indivduos Down; a sintomatologia,

porm, detectada em 10 a 15%, e atribuda a uma frouxido do ligamento
atlantal transverso. Fatores apontados como provveis geradores de
deslocao, so ainda: malformaes do odontide, displasia das junes
atlanto-axial lateral e atlanto-occipital.

H uma correlao positiva entre frouxido de no mnimo 24 ligamentos,

que esto envolvidos na integridade e equilbrio dinmico das articulaes
occipito-atlantal, occipito-axial e atlanto-axial, cuja estrutura integrada
por msculos e ligamentos, e a instabilidade ou subluxaes das primeiras
vrtebras cervicais (Figura 21.43).

Na grande maioria das vezes, a fratura da base do processo odontide

pode ocorrer como resultado de trauma contundente, no entanto, sabe-se
que esforos fsicos agudos e intensos que acarretam uma hiperflexo e
hiperextenso , principalmente no grupo Down, reconhecidamente hipotnico,
podem resultar em manifestaes clnicas sugestivas de tais fraturas que,
quando ocorrem, podem levar o fragmento deslocado a prejudicar a medula
espinhal.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
870 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

Figura 21.43: Diagns-

tico por imagens da
investigao de fro-
chido ligamentar da
articulao cervical
occipto-atlanto-axial.

Em quase todos os casos, a fratura pode ser instvel e a dinmica

harmnica, observada radioscopia, particularmente em viso lateral,
permitir a demonstrao da instabilidade, expressada pela movimentao
anormal do atlas sobre a xis (Figuras 21.44 a/b).

Figura 21.44 a: Fratura de apofise odontide que Figura 21.44 b: Tentativa ineficaz de fixao com
ocorreu aps cambalhota. fios metlicos a fratura havendo evidente
manuteno de injria medular.

TABELA VI-1

SINAIS E SINTOMAS DA MIELOPATIA CERVICAL

- envolvimento do trato piramidal.

- distrbio da modalidade da espinha cervical.
- dores cervicais.
- anormalidades cervicais.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 871
- distrbios da bexiga/reto.
- nistagmo.
- fraqueza dos msculos faciais.
- parada respiratria.
- cefalia.
- parestesia.
- vertigem.

Em alguns casos detecta-se apenas torcicolo, em um quadro de

comprometimento neurolgico, sem miclopatia cervical.

Salientamos que o grupo em questo, j bem definido, apresenta alta

incidncia de anomalias congnitas, levando-o frequentemente a internaes,
muitas vezes, prolongadas. Nessas internaes solicitam-se, rotineiramente,
exames complementares como, por exemplo, coleta de sangue perifrico,
eventualmente realizada por veia jugular em lactentes . Esse procedimento
exige imobilizao e fixao que, quando abruptas, podem desencadear
distrbios obstrutivos das artrias vertebrais . Estas do origem artria
Bastlar que, por sua vez, tem um principal ramo cerebelar (PICA Artria
Cerebelar Pstero-Inferior), levando a um componente cerebelar importante.
Esse mesmo processo pode ocorrer nos atos cirrgicos , principalmente os
prolongados , que envolvem correo anatmica, digestiva ou cardiaca. Por
serem de maior porte, essas cirurgias requerem longa manipulao e
manuteno anestsica . O mesmo pode ocorrer durante a manobra da
investigao de rigidez da nuca.

O diagnstico feito , na grande maioria das vezes, com radiografias

cervicais laterais , em posio neutra, em extenso e em flexo, sendo que,
nas duas ltimas incidncias, extrema cautela deve ser observada, j que
tais posies facultam agravo neurolgico em articulao atlanto-axial
instvel. Alm disto, preconiza-se a realizao re radiografia em posio
neutra, para afastar deformidades congnitas do processo odontide, e assim
proceder se s radiografias em hiperextenso e hiperflexo. A alta
frequncia de fraturas ou instabilidade desses segmentos sem alteraes
neurolgicas surpreende os neurologistas, motivo pelo qual a radiografia
cervical de frente com boca aberta faz-se necessria, e esta, por sua vez,
deve ser muito bem interpretada por neuro radiologista experinte. Somente
repetir radiografias cervicais quando houver presena de apfise odontide
bfida, para afastar retardo de maturao ssea da mesma. Controlar uma
nica vez, aps 1 ano. Neste perodo fazer preveno com colar cervical, para
situaes de risco.

H uma discusso quanto aos parmetros da mensura da distncia

entre o processo odntide (xis) e o arco anteriior (atlas), que deve variar
entre 3 a 4,5mm. Quando esta medida ultrapassada, configura-se um
grande risco de compresso da espinha cervical, principalmente em
hiperflexo, e tem-se a melhor indicao para investigao.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

872 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

TABELA VI-2
SINAIS DE COMPRESSO MEDULAR DO NVEL CERVICAL

- mistura de defeitos neuromotores mais elevados e mais baixos.

- perda de habilidade dos movimentos.
- hiperreflexia das extremidades inferiores.
- torcicolo.

Quanto incidncia da instabilidade atlanto-axial no grupo Down, os

achados de vrios pesquisadores variavam de 9 a 31%.

TABELA VI-3
INCIDNCIA DA INSTABILIDADE DE ATLANTO-AXIAL

Autor %
Cooke 10-20
[Link]. 10-20
Martel 9-31
Pueschel (1983) 17
Pueschel (1988) 14,6
Semine 18
Spitzer 9,31
Tishler 9,31
Mustacchi 1990 16

Com relao ao tratamento, a cirurgia torna-se imperativa, especialmente

nos casos de mielopatia cervical e as seguintes tcnicas so propostas:

1) FIXAO POSTERIOR DO ATLAS - No h correlao entre reduo da

deslocao e resultado cirrgico, mas evidente o valor dessa fixao,
mesmo quando a completa reduo no concluda (Figura 21.45 a/b/
c/d/e/f).

Figura 21.45 a: Fixao

posterior com fio
metlico de C1 a C3
devido a fratura de
apofise odontoide ps
cambalhota em portador
da Sndrome de Down.

Figura 21.45 b:
Ruptura do fio
metlico que fixa a
articulao
atlanto-axial.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 873

Figura 21.45 c/d: Segunda

tentativa de fixao da
articulao atlanta-axial
devido a fratura de apofise
odontoide cujos fios
metlicos utilizados nesta
fixao presionavam a
medula por alcanar o canal
medular e consequen-
temente, apresentando a
persistncia dos sinais de
compresso medular.

Figura 21.45 e/f: Terceira

interveno cirrgica onde
elaborou-se uma fixao
ampla entre o occipto e a
coluna cervical, com barras
metlicas gerando uma
importante limitao da
movimentao cervical mas
contendo a extrutura sem
riscos de nova injria
medular.

2) DESCOMPRESSO POSTERIOR No deveria ser efetuada, pois promove

instabilidade e tem efeito mnimo em resolver a compresso anterior
do cordo espinhal.

3) ODONTOIDECTOMIA TRANSORAL Parece ser o melhor tratamento

quando a reduo no concluda.

No entanto, ressaltamos que a definio da conduta teraputica ser sempre

determinada pela equipe neurocirrgica que assistir o caso, visando
necessariamente a melhor adequao caso a caso.
SISTEMA GASTROINTESTINAL - As anomalias do trato digestivo da SD tm
uma ocorrncia importante. O refluxo gastro esofgico e as constipaes
intestinais ocorrem em cerca de 80%. Crca de 3% a 7,5% apresentam
atresia duodenal que em 65 % dos casos se associa obstruo jejunal ou
ileal, podendo ocorrer tambm atresias digestivas altas com ou sem fstulas
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
874 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

traqueoesofagianas, Doena de Hirshprung (aganglionose em 2% de SD),

nus imperfurado, estenose do piloro, pncreas anular, diafragma
intraduodenal, vcios de rotao e colecistolitase. Verificou-se a presena
de clculos de vescula biliar em 27 pacientes (3,28%) comparando-se
incidncia descrita na populao como um todo (0,07%). Estes dados
caracterizam a prevalncia de clculos de vescula biliar em portadores de
sndrome de Down (a distribuio das probabilidades da frequncia de clculo
de vescula biliar em sndrome de Down est dentro do intervalo de 95%,
entre 3,6% e 7,7%). As correlaes realizadas vieram a excluir, na amostra
estudada, algumas etiologias comumente descritas para colelitase e,
provavelmente, vincula o fenmeno da colelitase a mecanismos
fisioembriopatolgicos, ligados hipotonia e estase do contedo da vescula
biliar (e/ou reduo na velocidade do seu esvaziamento). Assim como o
surpreendente fato de encontrarmos a nvel macroscpico e microscpico
nas visculas pela colicistectomia leses ulceradas, sem ter tido queixas de
dores pregressas, permite-nos enfatizar uma evidente reduo da
sensibilidade dolorosa nestes pacientes (Figura 21.46 a/b/c/d/e/f/g).

D E

Figura 21.46: Anomalias gastro-intestinais na Sndrome de Down.

A- Atresia Duodenal; B-Atresia ilial; C- Pncreas Anular;
D- Estenose Hipertrfica do Piloro; E- Megacolon;
F- Ultrasom com colelitase;
G- Pea anatmica de Colecistectomia por litase.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 875
SISTEMA OTORRINOLARINGOLGICO - As obstrues de vias areas
superiores so progressivamente reconhecidas nas crianas portadores de
SD, e isto ocorre devido s principais bases anatomofisiolgicas dos desvios
fenotpicos do trato respiratrio alto e baixo. A predisposio hipoventilao
est necessriamente vinculada hipotonia e relacionada com, por exemplo,
rinorrias crnicas (de carter infeccioso ou alrgico) e desenvolvimento
anmalo do macio crnio-facial, acarretando obstrues do oronasofaringe.
Crca de 50% dos portadores de SD apresentam este tipo de obstruo de
vias areas superiores. Em 90% deles, esta se associa hipoxemia gerando
desconforto e incoordenao dos movimentos respiratrios, podendo ocorrer
completa obstruo alta, requerendo ento intervenes.
Vrias podem ser as causas vinculadas s sndromes hipxicas nos
portadores de SD. Alm das CPCg, que podem ser severas, temos a
desproporo do rinofaringe aliada frequente hipertrofia do sistema linfide,
mais o aumento das adenides e das amigdalas como causa de situaes
produtoras de distrbios e apnias do sono, podendo relacionar-se tambm
a etiologia da hpertenso pulmonar.
A deficincia auditiva tm sido negligenciada pelos clnicos,
principalmente em se tratanto deste comprometimento na populao de
lactentes, com diagnstico assessrio de deficincias com comprometimento
intelectual por fatores genticos tais como SD. As otites mdias recidivantes
so sem dvida nenhuma a maior causa da hipoacusia, evidentemente
associada maior frequncia de anormalidades anatomo-fisiolgicas dos
orgos do sistema otorrinolaringolgico encontrados na Sndrome de Down.
Estas anomalias compreendem pavilho auricular e conduto auditivo externo
menores, estreitos e com mais pelificao do que o normal, mal-formao
dos ossculos da orelha mdia, encurtamento das espirais cocleares,
desordens vestibulares, diferenas nos receptores neurosensoriais otolgicos
evidenciadas aps estimulaes do VIII par craniano por reduzida e incompleta
mielinizao dessas estruturas.
Pacientes portadores de Sndrome de Down apresentam alteraes a
nvel sensorial auditivo, quando investigados audiolgicamente atravs de
Audiometria de respostas eltricas evocadas de Tronco Cerebral (B.E.R.A.,
brainstem evoked response audiometry). O BERA consiste na pesquisa
dos potenciais auditivos evocados nos diversos pontos da via auditiva ao longo
do Tronco Cerebral. So estes potenciais que, evidenciados em ondas
registradas, apresentam latncias aumentadas em SD. Consequentemente
pela perda neurosensorial, ocorre potencialmente uma dificuldade de
linguagem, que obviamente j sofre limites pelas alteraes dismorfogenticas
do macio facial da SD, e especialmente pelo intrnseco comprometimento
intelectual prprio da Sndrome (ver captulos 26 e 27).

ASPCTOS OFTAMOLOGICOS: A acuidade oftamolgica pode estar

comprometida desde o primeiro ano de vida, para a qual h uma importante
indicao da avaliao especializada rotineira no berrio, visto que, cataratas,
glaucomas e outras mal formaes podero ser identificadas. as anomalias
numricas dos vasos retinianos ocorrem em mais de 90%, e estas no
determinam expresso clnica deletria. Os vcios de refrao ocorrem em
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
876 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

cerca de 70% dos casos, miopias, dacrinocistites e blefarites tambm tem

sido descritas. O epicanto, a fissura palpebral obliqua, o nistagmo, o
estrabismo e as manchas de Bruchifield so frequentemente observados e
fazem parte da investigao rotineira para identificao do diagnstico. A
acuidade visual deve ser investigada anualmente pelo risco de cataratas
silenciosas expressarem-se durante o desenvolvimento da criana (Figuras
21.27 a/b/c/d/e/f/g).

A B

E F G

Figura 21.47: Achados Oftamolgicos na SD.

A- Fissura palpebral oblcua; B- Manchas de
Bruchfield; C- Estrabismo e ptose palpebrar;
D- Catarata congnita; E- Miopia;
F e G- Aumento da vascularizao retiniana.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 877
ASPECTOS ODONTOLGICOS: Frostad e cols. (1971) consideram que os
estudos de portadores da trissomi do 21 indicam que os complexos parmetros
crnio-faciais so significativamente menores do que nos grupos controles
normais na maior parte das dimenses lineares estudadas, com ossos
cranianos mais delgados, diploe ausente muitas vezes e depresses digitais
da lmina cortical interna, bem marcantes.
Frente complexidade dos fatores de crescimento envolvidos e
dificuldade de modelos experimentais para melhor conhecimento e
compreenso destas anomalias, interessante observar que existe uma
doena induzida experimentalmente por vrus em hamsters, que tem certas
caractersticas da sndrome de Down, clinicamente representada por ossos
faciais finos, anomalias dentrias, frouxido nas articulaes e proporo
crnio-facial infantil at a idade adulta (ver captulo 19 Odontologia e Gentica)
(Figuras 21.48 a/b/c/d/e/f).

A B

C D

E F

Figura 21.48: Achados Odontolgicos na SD.

A- Palato Ogival; B- Retrognatismo ou prognatismo; C- Instabilidade da ATM; D- Periodontopatias;
E- Fibromatose Gengival; F- Mixoma Gengival.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
878 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

1) Tecidos Moles:
Lngua:
- Lngua nesses pacientes caracterizada por ser maior, aceitando-se que
esta macroglossia relativa (pseudo-macroglossia pela hipotonia),
provocando deslocamento dos dentes e da mandbula, mordida aberta,
respirao bucal e palato alto;
- Lngua fissurada favorece deposio de restos alimentares, gerando
halitose e cries;
- Hipertrofia papilar;
- Lngua geogrfica.

vula:
- vula bfida com ocorrncia de 4%.

Lbios:
- Abertura bucal;
- Respirao bucal;
- Irritao e fissuras nos cantos dos lbios;
- Queilite angular;
- Deve-se avaliar a associao com fungos como Candida Albicans, bactrias,
hipovitaminoses entre outros fatores;
- Boca em carpa.

Problemas Periodontais:
Perdas dentrias prematuras foram atribudas a degenerao ssea,
alterao oclusal e bruxismo.
A causa desta alta frequncia de problemas periodontais relatada
poderia ser atribuda a uma maior susceptibilidade doena devido a um
erro nos mecanismos auto-imunes. Tambm a alta frequncia de doena
periodontal pode ser atribuda a uma pobre higiene bucal.

2) Dentes:
Quanto s anomalias dentrias observadas, pode-se afirmar que estas
so muito prevalentes na dentio permanente em pacientes com sndrome
de Down, ocorrendo com uma frequncia cinco vezes maior do que na populao
normal.
Na dentio decdua, o dente mais comumente ausente o incisivo
lateral; na permanente so o terceiro molar, segundos pr-molares e incisivos
laterais.
Os portadores da sndrome de Down apresentam, em geral, uma
hipodontia ou oligodontia e ausncia bilateral de dentes correspondentes.
Conides e oligodontia (anadontia parcial) podem tambm ser observados
na displasia ectodrmica hereditria que, dependendo da sua expressividade,
apresentar maior envolvimento do que nos portadores da sndrome de Down.
Podem ocorrem fuses de dentes temporrios e geminaes, sendo
que os pr-molares permanentes apresentam anomalias na morfologia
coronria.
Os caninos so dentes mais afetados quanto a forma e tamanho.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 879
3) Crie:
A prevalncia de crie extremamente baixa nos portadores dessa sndrome
comparados a indivduos com retardo mental e populao normal em geral;
tambm observa-se giroverso na dentio decdua e anomalia de posio.

4) Erupo:
A erupo dos dentes decduos e permanentes das crianas portadoras
da sndrome de Down variada e muitas vezes retardada. A sequncia
eruptiva encontra-se alterada, podendo, muitas vezes, erupcionar os molares
entes dos incisivos.

5) Ocluso:
Apresentam malocluso dentria predominando a classe III de Angle,
mordidas cruzadas posteriores, pseudoprognatismo e mordida aberta anterior;
tambm apresentam hipofuno da mandbula por hipotonia dos msculos
faciais, alm da existncia de outros fatores extrnsecos como a presso da
lngua; processo este vinculado a hipotonia do msculo orbicular do lbios e
a hipoplasia maxilar.

6) Articulao Tmporo-Mandibular:
Relativo articulao tmporo-mandibular, Mustacchi e cols. em 1983,
observaram que estes pacientes so mais susceptveis ao comprometimento
articular, sendo conhecido que os portadores da sndrome de Down tm
hipotonicidade generalizada dos msculos.
Tentando minimizar este problema, os autores preconizam e enfatizam
a necessidade do aleitamento materno (suco), como um modo de prevenir
subluxaes tmporo-mandibulares, a integridade antomo-fisiolgica local,
como tambm ao bom desenvolvimento da musculatura do sistema
mandibular.

7) Saliva:
detectado um significante crescimento do pH, assim como da
concentrao dos ons sdio, clcio e bicarbonato, com um fluxo diminudo
da partida, elevao do cido rico e creatinina e aumento inespecfico da
atividade da estearase.

8) Hbitos Bucais:
Finn define os hbitos como presses desequilibradas que so exercitadas
nos rebordos alveolares muito maleveis e ainda imaturos das crianas,
produzindo um deslocamento dos dentes e mudanas nas ocluses.
Estes aspectos so de interesse multidisciplinar, sendo que o odontlogo
observa mais detalhadamente as alteraes estruturais bucais.
Respirao bucal tambm observada em muitos pacientes com trissomia
do 21 e como consequncia, os dentes ntero-superiores se deslocam,
avanam e os lbios permanecem abertos.
O hbito de ranger ou apertar os dentes (bruxismo, bricomania)
disseminado entre crianas e adultos, pode ser observado na sndrome de
Down s vezes precocemente; produzindo desgastes dentrios e dor na
articulao tmporo-madibular (ATM).
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
880 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

A atuao do dentista tambm de fundamental importncia para a

correo das alteraes oclusais e preveno de problemas articulares.
Portanto, o evidente progresso da odontologia contribuir efetivamente para
uma melhor sade bucal destes pacientes.

Perguntas a um Geneticista

O nascimento de uma criana um acontecimento muito esperado e

jubiloso. Por vezes, contudo, no traz consigo toda a alegria desejada: o beb
no normal. Aps um exame cuidadoso, o pediatra conclui que ele tem
sndrome de Down. O que significa isto? Como aconteceu? Quando? Por
qu? As perguntas mais frequentes feitas pelos pais de uma criana afetada
pela sndrome de Down, durante uma sesso de Aconselhamento Gentico,
vem listadas a seguir:
1. O que a sndrome de Down?
2. Ns fizemos alguma coisa errada para que nosso beb tenha nascido
com a sndrome de Down?
3. O que causa a sndrome de Down?
4. O mdico pode ter se enganado no diagnstico?
5. O fato de uma criana ter sndrome de Down se relaciona idade
materna?
6. Ento por que h tantas me jovens com filhos portadores de sndrome
de Down?
7. Alguma coisa aconteceu durante a gravidez que poderia ter causado a
sndrome de Down?
8. A possibilidade de ter uma criana com sndrome de Down se
relaciona com o nmero de vezes que a me tenha engravidado?
9. A sndrome de Down contagiosa?
10. Pode ser causada por doena venrea?
11. Podemos ter outra criana com este problema?
12. As outras pessoas de nossa famlia correm o mesmo risco?
13. H alguma maneira de se saber antes do nascimento se o beb tem a
sndrome de Down?
14. Como explicar famlia e s outras pessoas o que h com nosso beb?

A Sndrome de Down: A COMUNICAO DO DIAGNSTICO

A sndrome de Down uma das anomalias cromossmicas mais
frequentes encontradas e, apesar disso, continua envolvida em idias
errneas, sendo que muitos profissionais, principalmente da neonatologia,
encontram dificuldades em lidar com esse diagnstico.
Um dos momentos mais importantes no processo de adaptao da famlia
que tem uma criana com sndrome de Down aquele em que o diagnstico
comunicado aos pais, pois esse momento pode ter grande influncia em
sua reao posterior (Figura 21.49 a/b/c/d/e).

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 881

A B C

D E Figura 21.49: Profissionais

estrangeiros envolvidos com a
pesquisa e a clnica da
Sndrome de Down.
A- Profa. Dra. Koremberg, J. R.;
B- Prof. Dr. Charles Epstein;
C- Prof. Dr. David Peterson
D- Prof. Dr. Ira Lot
E- Prof. Dr. Siegfried M.
Pueschel

Ao contrrio de outras anomalias congnitas, a sndrome de Down pode

no ser claramente perceptvel para os pais, e cabe ao mdico decidir quando
comunicar o diagnstico, que dever ser o mais breve possvel.
A prpria dinmica da situao, em que esto envolvidos fatores
emocionais dos pais e do mdico, no permite que seja traado um esquema
rgido de conduta para o atendimento dos pais no momento de transmitir o
diagnstico. Entretanto, vrios autores levantaram alguns aspectos que
parecem ser importantes para um melhor encaminhamento da situao (ver
captulo 29).
Dizer aos pais que seu filho no normal uma tarefa angustiante, e
fundamental que os profissionais que trabalham na neonatologia estejam
preparados tcnica e emocionalmente para amenizar o choque inicial e serem
continentes da angstia vivenciada pelos pais no momento do diagnstico.
Muitos pais queixam-se da conduta dos mdicos que, ao transmitir a
notcia, deixam-nos ss com seu desespero. Quando o profissional que
comunica o diagnstico diz apenas Seu filho portador de sndrome de
Down, sem dar outras informaes e no fornecendo apoio, acentua mais o
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
882 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

desespero e a desorientao, gerando revolta. Os pais ficam merc de

suas prprias fantasias, geralmente ligadas imagem mais negativa que o
termo sndrome de Down suscita uma pessoa da qual nada se deve esperar
e, alm disso, encontrando muita dificuldade para obter informaes
corretas. As imagens imaginrias certamente acarretam abalos muitas vezes
com grandes sequelas matrimoniais. Ver Captulo 3 Anamnese, Exame Clnico
Dirigido e Parmetros Antropomtricos dos Desvios Fenotpicos (Figuras 21.50
a/b/c).

Figura 21.50 a: Retrato falado de um

portador de sndrome de Down, cuja
descrio foi dada ao desenhista por
escrito.

Figura 21.50 b: Retrato falado de um

portador de sndrome de Down, cuja descrio
foi dada ao desenhista por informao
verbal complementada.

Figura 21.50 c: Retrato imaginrio de um

portador da sndrome de Down, desenhado
por um leigo.
Muito provavelmente, a verdadeira imagem
social impregnada na mente de muitos leigos,
caracterizando a marginalizao social.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 883
Um dos fatores que podem influenciar a reao dos pais o tempo que
transcorre desde o nascimento e a confirmao do diagnstico at o momento
em que este chega ao conhecimento dos pais. A maioria dos estudos conclui
que a conduta mais adequada informar os pais to logo o diagnstico seja
confirmado.
Vrios estudos realizados revelam a preferncia dos pais, especialmente
das mes, de receber a notcia o mais breve possvel. A maioria das mes
que consideraram adequada a forma com que receberam o diagnstico,
encontram-se entre aquelas que souberam entre o 5 e o 30 dia do
nascimento, embora muitos manifestem preferncia por receber no primeiro
dia.
A demora na comunicao da notcia pode dificultar a aceitao do
diagnstico. Geralmente, durante a gravidez, os pais esperam uma criana
sadia, que realize seus sonhos. Um filho representa uma continuao de si
mesmo e nas fantasias os pais planejam o futuro da criana, o que faro
juntos e como a criana vai se desenvolver. Muitas dessas fantasias so
projees das ambies dos prprios pais. Quanto mais tardia for a transmisso
do diagnstico, mais se prolongar a fantasia de que a criana a realizao
de seus desejos (ver captulo 29)
Quando recebem o diagnstico, todas essas fantasias acabam, tornando-
se difcil para os pais comunicar a parentes e amigos que a criana tem a
sndrome, quando j haviam comunicado que ela normal. A comunicao
imediata auxilia tambm os pais a manter as expectativas num nvel realstico
e tambm assegura seu direito de saber se algo est errado com seu filho.
Outro Aspecto importante na comunicao do diagnstico para quem
ele transmitido. Muitas vezes a notcia dada s ao pais ou me, sendo
sua tarefa transmitir ao cnjuge, o que uma tarefa muito difcil. A maioria
dos pais prefere que a notcia seja transmitida ao casal, pois assim podero
estar juntos desde o incio e partilhar esse momento de angstia,
proporcionando apoio emocional um ao outro.
aconselhvel que a criana esteja presente na ocasio da transmisso
da notcia, e que haja uma atitude de aceitao por parte do mdico.
importante para os pais verem o mdico segurando a criana e brincando
com ela. Isso torna mais fcil para o casal a aceitao da criana.
Para os pais, um dos pensamentos mais assustadores o de ter de
enfrentar a marginalizao que existe em relao pessoa portadora da
sndrome de Down.
Nesse sentido, o profissional, com uma atitude de aceitao, pode
amenizar a situao, mostrando outros caminhos e possibilidades.
Geralmente, quem transmite o diagnstico o mdico Obstetra ou
pediatra. Quando os pais conhecem o mdico, a comunicao mais fcil;
porm, mais importante do que quem comunica o diagnstico, como essa
comunicao feita.
A disponibilidade emocional do mdico, a abertura para responder
perguntas dos pais, podem facilitar esse momento. muito importante que o
mdico seja capaz de ouvir e apoiar, oferecendo as informaes de acordo
com a solicitao do casal.
Pode ser difcil decidir sobre a quantidade de informaes a serem
transmitidas. Por um lado, importante que os pais tenham uma viso
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
884 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

adequada da sndrome e suas implicaes; por outro lado, pode no ser

conveniente fornecer muita informao nesse momento em que os pais esto
muito ansiosos.
Muitas vezes o mdico tem apenas uma entrevista com o casal, ento
essa ocasio deve ser aproveitada para informar tanto quanto possvel,
Geralmente, h interesse dos pais em conhecer outras famlias que tenham
filhos dos pais em conhecer outras famlias que tenham filhos com sndrome
de Down e tambm necessitam saber dos recursos que a comunidade oferece,
como clnicas e escolas reconhecidamente dirigidas proposta de adequar a
ateno.
Dispondo de algumas informaes, a famlia no se sentir totalmente
desorientada e poder procurar os recursos existentes quando necessitar.
Nem sempre os pais esto em condies emocionais de assimilar tudo o
que lhes dito nessa fase inicial, portanto, podem ser planejadas entrevistas
posteriores, em que possam conversar sobre suas dvidas e dificuldades em
relao a si mesmos, criana e aos cuidados de que ela necessita alm de
um adequado suporte psicodinmico familiar.
As pessoas diferem quanto sua reao diante dos fatos, assim
impossvel prever, com exatido, como uma famlia vai reagir ao nascimento
de uma criana com sndrome de Down. Porm, ser informada de que seu
filho portador sempre um choque para os pais.
A maioria dos pais incapaz, no primeiro momento, de acreditar no que
lhes est acontecendo. Esse momento de choque tem durao varivel, pode
desaparecer e voltar, mas uma experincia comum a quase todos os pais
de crianas com sndrome de Down.
A dificuldade em aceitar a situao leva a uma tentativa de negao do
diagnstico, gerando expectativas irreais em relao criana e fazendo
com que surjam planos inadequados s suas necessidades. A intensidade
da negao varia consideravelmente, dependendo, em parte, de quanto a
sndrome perceptvel. Esse perodo de negao pode no ocorrer e, pode
durar anos quando ocorre, tornando mais difcil a adaptao realidade e a
possibilidade de serem oferecidos culpados adequados criana. Ao nascer
a criana com sndrome de Down, os pais sentem a perda da criana sadia
imaginada. Aceitar a tristeza que advm dessa perda e permitir-se viver um
perodo de luto pode auxiliar os pais a se libertar disso e pensar no filho que
tem, para que seja possvel estabelecer um vnculo efetivo com ele, aceitando-
o como ele , apesar de suas limitaes. Perder um tio, uma tia, um pai, uma
me, um irmo perder o passado; perder um filho (mesmo que seja o filho
esperado) perder o futuro.
Um perodo de reaes emocionais profundas, dificuldades e insegurana
ocorre logo aps o nascimento. natural que depois os pais comecem a se
adaptar situao. Aos poucos vo se sentindo mais seguros, tornam-se
menos inclinados a ver a sndrome e mais inclinados a ver a criana.
A maneira como cada casal se adapta situao varia muito. Isso
depende das experincias anteriores, dos recursos internos e dos mecanismo
de defesa utilizados, mas a maioria dos casais atinge essa adaptao.
importante que os profissionais envolvidos na orientao inicial de
pais de crianas com sndrome de Down desenvolvam a habilidade de
proporcionar assistncia adequada nessa etapa mais difcil da situao, pois
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 885
isso pode ter uma influncia decisiva no ajustamento e adaptao
subsequentes (Figura 21.51).

Figura 21.51: Influncia da

adaptao, assistncia,
vinculo e capacitao. A
esquerda Instrutora Fernanda
e a direita Campe de natao
das Olimpadas Especiais
Renata.

O Processo de Aceitao do Comprometimento:

Todos os pais tem uma expectativa de como gostariam que os filhos fossem. O
diagnstico de que a criana tem um comprometimento intelectual vem romper
bruscamente essa expectativa. O processo da aceitao do comprometimento
doloroso e acompanhado por sentimentos de luto e pesar. Ocorre em cinco etapas:
negao, raiva, negociao, depresso e aceitao. Estas etapas tambm ocorrem
quando estamos frente a outras situaes difceis e irreversveis.

1 Etapa - NEGAO:
As pessoas tem dificuldade de enfrentar situaes irreparveis. Os pais
no conseguem aceitar a idia de que seu filho comprometido
intelectualmente.
Ele no deficiente mental, s no consegue ler. Tem muitas gripes,
mas o resto normal.
Ele normal, s que no consegue aprender nada. Acho que
preguia.
Meu filho no retardado, o grau dele menor.

2 Etapa RAIVA:
As pessoas percebem que a situao em que se encontram irreversvel
sentem raiva. Os pais apresentam sentimentos de dio, inveja e
ressentimento diante do comprometimento intelectual de seus filhos.
Quando vejo que ele no consegue ler d desespero, d raiva.
s vezes chego a chorar de tanto nervoso. Estou com a minha cabea
que j no funciona mais como antes.
Quando uma pessoa tem uma criana assim, d nos nervos.

3 Etapa NEGOCIAO:
As pessoas tentam, de todas as maneiras, eliminar os fatos irreversveis.
Os pais se dispem a qualquer esforo para tornar seu filho uma criana
normal.
J fiz promessa para todos os santos para ver se ele aprende a ler.
A gente vai indo ao psiclogo e se esforando e vai conseguir que ele
fique normal.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
886 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

4 Etapa DEPRESSO:
O reconhecimento da prpria impotncia, diante de fatos irreversveis,
leva tristeza e depresso. Os pais percebem a deficincia como real e
imutvel, e surgem sentimentos de forte perda.
Sinceramente, j fiz de tudo, mas no adiantou. Seu comportamento
no fcil.
Desculpe eu ter chorado, mas fico triste quando falo a respeito.
Eu fico triste de ver o meu filho desse jeito, diferente dos outros.

5 Etapa ACEITAO:
As pessoas encontram novas formas de conviver com a situao na qual
se encontram. possvel aos pais tolerar as limitaes de seus filhos
comprometidos, apreciar suas habilidades e ajud-los, de forma criativa, a
se desenvolverem.
Eu fico orgulhosa quando ela faz alguma coisa.
Acho que ela pode ficar melhor, mesmo se no aprender a ler.

O MDICO E A SNDROME DE DOWN:

AS ATITUDES ESTO MUDANDO?

Uma viso geral de atitudes de pediatras, neurologistas infantis e ci-

rurgies peditricos em relao a Sndrome de Down foi comparada com um
estudo similar relatado em 1975. Um mdico contemporneo seria muito
mais agressivo ao tratar de uma criana com Sndrome de Down que apre-
sentou anomalias tais como atresia duodenal ou cardiopatia congnita. Pou-
cos mdicos recomendariam (hoje) internao em instituies, uma pessoa
com Sndrome de Down, a maioria espera que tais indivduos possam, produti-
vamente passar suas vidas adultas em condies domiciliares abrigadas.
Mudanas positivas nas atitudes dos mdicos durante os ltimos 15
anos foram influenciadas por grupos de defesa de pais, decises judiciais e
estudos mostrando que as derradeiras habilidades sociais e intelectuais de
crianas com Sndrome de Down so maiores que as anteriormente supos-
tas despertando e impondo estas mudanas. A mais importante variao
associada com tal atitudes era a idade do mdico. Quanto mais velho, mais
provavelmente ele ou ela seria contrrio ao tratamento ativo ao indivduo
com Sndrome de Down. Estas descobertas sugerem que deve-se aumentar
a educao dirigida em cursos universitrios e de complemento de formao
mdica no campo de deficincias e bioticas a fim de promover bem-informa-
da a defesa do deficiente.
Apesar da maioria de mdicos ter limitado contato com Sndrome de
Down, a maioria dos pediatras esto diretamente envolvidos com cuidados
destas crianas, uma vez que eles so responsveis pela confirmao de
diagnsticos, conselhos aos pais e proviso de acompanhamento regular.
Como mal formaes congnitas so comuns na Sndrome de Down, o cirur-
gio peditrico frequentemente solicitado para reparar anomalias estru-
turais nestas crianas. Neurologistas infantis so consultados para avaliar
crianas com Sndrome de Down, pelo atraso no desenvolvimento, precon-
ceitos sociais, convulses, comprometimentos intelectuais e obviamente dis-
trbios motores que podem ser complicadores.
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN 887
Decises criticas precisam ser feitas por pais por ocasio do nasci-
mento, quando trauma e descrena interferem com decises racionais fei-
tas em nome do menor Sndrome de Down (ver Capitulo 29 Algumas Contribui-
es da Psicologia para a Questo da Deficincia). Pelo fato do conselho de pro-
fissionais, especialmente mdicos, ter um maior impacto no futuro do paci-
ente e da famlia, uma avaliao e reviso tica de atitudes atuais seria til
no desenvolvimento curricular para programas de treinamento peditrico.
H cerca de 30 anos atrs, maioria de mdicos aconselhavam os pais a
institucionalizar o menor com Sndrome de Down o mais precoce possvel.
aqueles com atresia duodenal ou cardiopatia congnita ou outras mal for-
maes significativas era permitido morrer sem internao. Estas decises
resultaram de falta de conhecimento sobre o potencial dos indivduos com
Sndrome de Down.
Neste nterim, mudanas sociais importantes ocorreram e influenci-
aram significantemente o tratamento de pessoas com Sndrome de Down e
outras disfunes desenvolvidas. Estas mudanas incluem os grupos de
defesa de pais, num movimento geral em relao a permitir todas as crian-
as conduzirem uma vida normal e tornarem-se integradas na sociedade;
principalmente aliceradas no poder da influncia das Cortes Judiciais, as-
sim como ocorreu na deciso de Baby Doe (processo que condenou pais de
portador da Sndrome de Down que nascera com atresia digestiva e que no
lhe foi dada a oportunidade de correo cirrgica por opo exclusivamente
dos pais, acarretando o bito da criana).
Para determinar mudanas necessrias das atuais atitudes de pedia-
tras, neurologistas infantis, e cirurgies peditricos e outras especialidades
mdicas e paramdicas preciso que haja uma franca interferncia de
grupos de pais e profissionais, impondo e caracterizando o potencial de dife-
renciao existente em cada uma das crianas com Sndrome de Down.
Atualmente, a tendncia inclui-los em todas as oportunidades de
educao, sade, lazer e profissionalizao, obviamente adaptada e dirigida
caso a caso (Figuras 21.52 a/b/c/).

Figuras 21.52 a/b/c: Situaes do

cotidiano que sociabilizam e estimulam
incluem.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

888 CAPTULO 21 - SNDROME DE DOWN

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