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PROTOCOLO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
PROCEDIMENTO
Definição
O Plano de Segurança do Paciente (PSP) constitui-se em “documento que aponta situações de risco
e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à
prevenção, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde”.
A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de Eventos Adversos resultantes
da exposição aos cuidados em saúde, devendo ser focado na melhoria contínua dos processos de
cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na
articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de
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PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
funcionamento do serviço de saúde.
A Portaria Ministerial 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com
objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de
saúde do território nacional. Regulamentada pela RDC 36/2013, a qual institui as ações para a
Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, possui foco em promoção de ações voltadas à
segurança do paciente em âmbito hospitalar. As ações incluem promoção, execução e monitorização
de medidas intra hospitalares com foco na segurança do paciente.
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PROTOCOLO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
1- Introdução
A implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP) do Hospital e Maternidade São José
(HMSJ) é constituída de ações de orientação técnico administrativo com foco em reduzir a
probabilidade de ocorrência de Eventos Adversos (E.A) resultantes da exposição aos cuidados em
saúde, devendo ser focado na melhoria contínua dos processos de cuidado, e do uso de tecnologias
da saúde; na disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos
processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.
O PSP prevê ações que garantam a comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e
entre serviços de saúde, estimule a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada
e promova um ambiente de assistência seguro.
Em conformidade com a RDC 36/2013, o Núcleo de Segurança do Paciente deve ser constituído e
nomeado pela direção do Hospital.
2- Objetivo
O objetivo da criação do Plano de Segurança do Paciente é regulamentar as ações de segurança,
incluindo o reconhecimento e mapeamento dos riscos institucionais relacionados à especificidade da
epidemiologia local e aos processos assistenciais, de forma a estimular a criação de uma cultura de
gerenciamento desse cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações que previnam e
minimizem os riscos inerentes a estes processos. Implementar os protocolos estabelecidos pelo
Ministério da Saúde por meio da criação de programas internos para prevenção de eventos adversos
relacionados a:
Lesão por Pressão;
Erros de identificação do pacientes,
Quedas,
Infecção de Corrente Sanguínea;
Procedimento cirúrgico;
Hemotransfusão;,
Comunicação assertiva;
Falha na administração de medicação, procedimento, gás medicinal e dieta;
Acidente do paciente;
Falha durante a assistência a saúde;
Evasão;
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Acesso vascular de paciente em hemodiálise e diálise peritonial;
Coagulação do sistema durante o procedimento hemodiálitico;,
Relacionados ao reuso dos dialisadores e linhas;
Monitoramento da qualidade da água de hemodiálise e Programa de Segurança das
Medicações;
Ações a serem desenvolvidas para minimizar e contribuir aos protocolos instituídos e seguidos pelo
Ministério da saúde.
Realizar ações de promoção de um ambiente seguro;
Realizar o processo de gestão dos riscos;
Descrever as estratégias e ações a serem implantadas pelos profissionais que atua no HMSJ;
Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos diversos tipos de
incidentes notificáveis;
Promover cultura de segurança, implementar ações de controle dos riscos bem como
monitorá-los, atenuando e minimizando suas consequências com maximização dos resultados;
Realizar Educação Continuada para as equipes envolvidas abordando assuntos relevantes;
Realizar a gestão de risco dos eventos adversos junto ao Setor da Qualidade, utilizando as
ferramentas padrão da instituição estabelecida.
3- Termos e Definições
Cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo
doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou
psicológico.
Evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde.
Garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços
prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se propõem.
Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na
identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
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Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou em um dano desnecessário
à saúde.
Near miss: incidente que não atingiu o paciente.
Never event: evento que nunca deveria ocorrer em serviços de saúde. Tipo de indicador de
qualidade/ segurança; apenas um caso é suficiente para identificar problema e abrir
investigação/análise.
Núcleo de segurança do paciente: instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a
implementação de ações voltadas à segurança do paciente.
Plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento que aponta situações de risco
e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à
prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do
paciente no serviço de saúde.
Farmacovigilância: é o trabalho de acompanhamento do desempenho dos medicamentos que já
estão no mercado. As suas ações são realizadas de forma compartilhada pelas vigilâncias sanitárias
dos estados, municípios e pela ANVISA.
Tecnovigilância: é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para
a saúde (equipamentos, Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para
Diagnóstico de Uso "in-vitro"), com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a
proteção e a promoção da saúde da população.
Hemovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais
resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando melhorar a qualidade dos
produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.
4- Descrição do processo de gerenciamento de riscos assistenciais
O Núcleo de Segurança do Paciente em conformidade com a Portaria 529/2013 que institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente e a RDC 36/2013, que institui as Ações para
Segurança do Paciente, adota como escopo de atuação para os eventos associados à assistência à
saúde. Estas metas estão traduzidas nos 6 Protocolos de Segurança do Paciente publicados nas
Portarias 1377/2013 e 2095/2013.
1. Identificar os pacientes corretamente;
2. Melhorar a efetividade da comunicação entre os profissionais;
3. Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância;
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4. Assegurar cirurgia com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente
correto;
5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde por meio da higienização
das mãos;
6. Reduzir o risco de lesão aos pacientes decorrentes de quedas e lesões por pressão.
Indicadores:
Consumo de preparação alcoólica.
Consumo de preparação de sabonete líquido bactericida.
Incidência de Lesão por PRessão (LP)
Prevalência de Lesão por Pressão (LP)
Classificação dos pacientes segundo Escala de Braden por setor do HMSJ
Índice geral dos pacientes submetidos a avaliação de risco para lesão por pressão
Índice geral dos pacientes recebendo cuidados preventivos apropriados para lesão por
pressão.
Índice geral dos pacientes recebendo avaliação diáia para lesão por pressão
Incidência de Queda por setor
Classificação dos pacientes segundo Escala de Morse por setor do HMSJ
Número de cirurgias de acordo com o potencial de contaminação.
Antibiótico profilático aplicado nos últimos 60 minutos
Número de cirurgias em local errado.
Número de cirurgias em paciente errado
Número de procedimentos errados
Taxa de adesão à lista de verificação
Número de eventos adversos e densidade de incidência devido a falhas na identificação do
paciente.
Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos no HMSJ.
Percentual de adesão de pulseira padronizada para identificação do paciente.
Taxa de erros na administração de medicamentos.
Taxa de erro na prescrição de medicamentos.
Taxa de erros na dispensação de medicamentos.
Peecentual de pacientes que evadiram do hospital
Percentual de pacientes que desenvolveram flebite durante a internação no hospital
Eventos adversos notificados.
Incidência de Eventos Adversos
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Além das metas, princípios de segurança também são implementados:
Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções
relacionadas à assistência à saúde;
Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;
Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
Promoção do ambiente seguro.
Definir as responsabilidades relacionadas à cada etapa do processo de gerenciamento de
riscos.
Os eventos adversos notificados, relacionados a farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância
também são contemplados neste Plano de Segurança do Paciente.
O Processo de Gerenciamento de Riscos envolve: (1) mapeamento e identificação, (2) notificação e
avaliação, (3) ações para controle e (4) comunicação dos riscos no serviço de saúde. Todas estas
ações devem ser realizadas de forma sistemática e de forma integrada com serviços de atenção do
Hospital.
Mapeamento e Identificação
Descrever como será realizado o mapeamento dos riscos, considerando as especificidades de cada
área. Este mapeamento deve ser realizado em conjunto com os gestores e equipe, através da
construção do Mapa de Risco de cada setor/área para definição, classificação e avaliação de cada.
Notificação e Avaliação
De forma a obter controle mais efetivo dos riscos, deve ser elaborado sistema interno de notificação
de incidentes, incluindo eventos adversos e eventos sentinela. Este sistema de notificação pode ser
realizado de diversas formas, dentre as quais encontra-se a ficha de notificação de incidentes.
Uma vez notificado o incidente deve ser avaliado quanto à sua natureza. Esta classificação pode ser
feita inicialmente (1) por meio dos protocolos publicados pelo ministério da saúde, (2) por meio das
terminologias adotadas pelo ministério da saúde ou (3) por taxonomia descrita pela Organização
Mundial de Saúde.
Ações para controle
Os incidentes e eventos adversos devem ser monitorados. Devendo ser investigados com análise
crítica, com aplicação da metodologia dos 5 porques visando ações de melhoria de ocorrência e
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reindência dos eventos. Os Eventos Adversos graves e com óbitos (Never Events) devem ser
comunicados à ANVISA com até 72 horas de evolução.
Por meio de conhecimento de epidemiologia dos eventos adversos da instituição é possível construir
sistemas mais seguros. Quanto maior for o número de notificações, maior é a possibilidade da
instituição formular meios para minimizar os riscos relacionados à assistência em saúde.
O Plano de Contingência será útil caso um incidente/evento ocorra, com ações de prevenção e
contenção.
Neste ponto descrevem-se os mecanismos e ferramentas para encaminhamento de eventos
adversos. Podem incluir Planos de Ação, Normativas Institucionais, Protocolos assistenciais,
Procedimentos Operacionais Padrão, etc.
Em relação ao processo de comunicação, devem ser estabelecidos os fluxos de comunicação com as
equipes da instituição, por meio da definição de indicadores de monitoramento e da implementação
de estratégias de comunicação institucional, visando garantir a disseminação efetiva das informações,
o alinhamento entre os setores e o fortalecimento da cultura de segurança e qualidade assistencial.
Educação Continuada
Serão implementadas atividades de educação continuada em diferentes momentos e de forma
sistemática para os todos os públicos do hospital, tendo como foco a manutenção e ampliação da
cultura de segurança com conceitos gerais e específicos setoriais na segurança do paciente e
gerenciamento de riscos.
Definir:
1- Momentos
2- Público alvo
3- Conteúdo
4- Formato
5- Campanhas / treinamento
Definição Geral
É função do NSP, promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem
nos riscos ao paciente, além de articular com diferentes áreas intrahospitalares que trabalhem com
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riscos na instituição de saúde, considerando o paciente como sujeito e objetivo final do cuidado em
saúde. O paciente precisa estar seguro, independente do processo de cuidado a que ele está
submetido.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Plano de segurança do paciente. [Link]
content/uploads/sites/129/2016/05/Plano-de-Seguran%C3%A7a-do-Paciente-
[Link]. Acessado em 14/09/2017
2- Protocolo Implantação do núcleo de segurança do paciente em serviços de saúde.
ANVISA 2016.
3- Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse
events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 21:279-84.
4- PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013. - Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP).
5- Resolução de Diretoria Colegiada, RDC 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações
para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
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6- Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P.
Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and
terms. Int J Qual Health Care 2009; 21:18-26.
7- Wachter, Robert M., Compreendendo a Segurança do Paciente. Artmed, 2010
8- World Health Organization/World Alliance for Patient Safety. Summary of the
evidence on patient safety: implications for research. The Research Priority
Setting Working Group of the World Alliance for Patient Safety. Geneva: World
Health Organization; 2008.
9- Proqualis (FIOCRUZ) - [Link]
10-Relatório Técnico OMS 2009. Classificação Internacional sobre Segurança do
Paciente
1-
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VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
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