DRGE, GASTRITES, DISFAGIA, HEPATITES, DII, NASH, DIARREIA, CIRROSE E

COMPLICAÇÕES, HDA VARICOSA, PANCREATITE

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

1. O Essencial (Foco da Banca)

 Diagnóstico e Indicação de Exames: A banca exige o conhecimento da
sequência correta de investigação. Saber quando indicar a Endoscopia Digestiva
Alta (EDA) é crucial, especialmente em pacientes com mais de 35-40 anos ou com
sinais de alarme. Para casos onde a EDA é normal, a indicação da pHmetria de 24h
(padrão-ouro) e da Esofagomanometria (avaliação pré-operatória/distúrbios
motores) é um ponto-chave.
 Sintomas (Típicos, Atípicos e de Alarme): A diferenciação entre os sintomas é
fundamental. Pirose e regurgitação ácida são os sintomas típicos. A banca também
cobra o reconhecimento de sintomas atípicos (tosse crônica, rouquidão, dor
torácica de origem não cardíaca) e, principalmente, dos sinais de alarme (disfagia,
emagrecimento, sangramento) que mudam a conduta inicial.
 Tratamento Clínico e Cirúrgico: O pilar do tratamento farmacológico são os
Inibidores de Bomba de Prótons (IBP). É importante saber a conduta em pacientes
com esofagite erosiva que respondem bem ao tratamento (manutenção com dose
menor) e as indicações do tratamento cirúrgico (ex: intratabilidade, hérnia
volumosa).
 Complicações da DRGE: As provas frequentemente abordam as complicações,
com destaque para a esofagite erosiva e o Esôfago de Barrett, que é uma condição
pré-maligna para o adenocarcinoma.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica
causada pelo retorno do conteúdo gastroduodenal para o esôfago, gerando sintomas
e/ou lesões teciduais.
 Fisiopatologia: A principal causa é a falha da barreira antirrefluxo,
especialmente por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior
(EEI). Fatores como hérnia de hiato, obesidade e o consumo de certos alimentos
(gordurosos, cítricos, chocolate) podem agravar o quadro ao diminuir a pressão
do EEI.
 Diagnóstico:
o O diagnóstico é primariamente clínico em pacientes jovens com sintomas
típicos, onde se pode iniciar um teste terapêutico com IBP.
o A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é obrigatória em pacientes com mais
de 35-40 anos ou na presença de sinais de alarme (disfagia, odinofagia,
emagrecimento, sangramento). O achado de esofagite erosiva, Esôfago
de Barrett ou estenose péptica na EDA confirma o diagnóstico.
o Se a EDA for normal (DRGE não erosiva), o padrão-ouro para confirmação
diagnóstica é a pHmetria esofágica de 24 horas, que quantifica os
episódios de refluxo ácido.
o A Esofagomanometria avalia a função motora do esôfago e a pressão
dos esfíncteres. É essencial no pré-operatório do tratamento cirúrgico
para descartar distúrbios motores como a acalásia e para localizar
corretamente o EEI para a pHmetria.
 Tratamento:
 o Medidas Comportamentais: Elevar a cabeceira da cama, evitar deitar-
se após as refeições, reduzir o consumo de alimentos que relaxam o EEI e
perder peso são a base do tratamento.
o Farmacológico: Os Inibidores de Bomba de Prótons (IBP), como
Omeprazol e Pantoprazol, são a primeira linha. Em casos de esofagite
erosiva com boa resposta, a conduta é manter uma dose menor de IBP
para manutenção.
o Cirúrgico (Fundoplicatura): Indicado em casos de intratabilidade
clínica, complicações graves (estenose, úlceras recorrentes), ou em
pacientes que não desejam o uso contínuo de medicação. A manometria
pré-operatória é mandatória.
3. Padrão de Questão da Banca
A banca costuma alternar entre questões diretas sobre conduta e casos
clínicos. O perfil do paciente frequentemente envolve queixas clássicas ou a presença
de um fator de risco ou sinal de alarme que direciona a resposta.
 Caso-Modelo 1 (Conduta Diagnóstica): "Paciente de 45 anos refere pirose duas
vezes por semana e regurgitação ácida há 6 meses. Qual o primeiro exame a
ser realizado?"
o Raciocínio: Paciente com mais de 40 anos e sintomas típicos de DRGE. A
presença da idade como fator de risco torna a Endoscopia Digestiva Alta
(EDA) o primeiro exame mandatório para descartar complicações como
esofagite ou Barrett.
 Caso-Modelo 2 (Conduta Terapêutica): "Paciente com diagnóstico de esofagite
erosiva grau B de Los Angeles obteve remissão completa dos sintomas após 8
semanas de tratamento com IBP em dose plena. Qual a conduta mais
adequada?"
o Raciocínio: O paciente respondeu bem ao tratamento inicial. A
interrupção abrupta levaria à recidiva. A conduta correta é a terapia de
manutenção, geralmente com a menor dose eficaz do IBP para manter o
paciente assintomático.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação

Questão 1 (2020) Em um paciente ambulatorial, com quadro de disfagia progressiva,

associado a emagrecimento importante e hemorragia digestiva alta, o primeiro exame
a ser realizado é: *
a) endoscopia digestiva alta com bx
b) esofagomanometria
c) phmetria 24 h
d) tomografia de tórax e abdome superior com contraste
Questão 2 (2020) Dentre os abaixo, o principal fator de risco para o Adenocarcinoma
de esôfago é:
a) tabagismo
b) DRGE
c) HPV
d) má higiene bucal
Questão 3 (2017) Qual a conduta mais adequada em portadores de esofagite erosiva
que responderam bem ao tratamento com inibidores da bomba de protons(IBP)?
a) Interromper o uso do medicamento após oito semanas de tratamento
b) Manter o uso de IBP em demanda.
c) Fazer tratamento de manutenção com antagonistas dos receptores de histamina.
d) Indicar uso de antiácidos em caso de recidiva dos sintomas.
e) Manter uma dose menor de IBP para manutenção
Questão 4 (2017) Qual dos fatores a seguir tem associação positiva com a DRGE?
a) laringite
b) obesidade
c) sexo masculino
d) uso de AAS
e) consumo de café
Questão 5 (2017) Sobre o tratamento cirúrgico da DRGE, qual o exame abaixo nos
permite escolher a válvula mais apropriada de forma a prevenir a disfagia de pós
operatório.
a) EDA
b) Phmetria 24h
c) Esofagografia
d) Esofagomanometria
e) Tomografia Computadorizada
Questão 6 (2021.2) Dentre os exames complementares listados a seguir, o mais
indicado na avaliação inicial de pacientes com DTNC (dor torácica de origem não
cardíaca) é: *
a) Phmetria 24horas
b) Esofagomanometria convencional
c) Endoscopia digestiva alta
d) Eletrocardiograma
Questão 7 (2006) Qual a melhor opção terapêutica no manuseio da doença do refluxo
gastro-esofagico:
a) vagotomia superseletiva
b) cimetidina
c) inibidor de bomba protônica
d) cisaprida e inibidor de bomba protônica

5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: a) endoscopia digestiva alta com bx.
Comentário: A presença de múltiplos sinais de alarme (disfagia,
emagrecimento, HDA) torna a EDA com biópsia um exame de urgência para investigar
a causa, principalmente para descartar neoplasia.
2. Resposta Correta: b) DRGE.
A DRGE crônica pode levar a uma complicação chamada Esôfago de Barrett,
que é a principal condição pré-maligna para o desenvolvimento do adenocarcinoma de
esôfago.
3. Resposta Correta: e) Manter uma dose menor de IBP para manutenção.
A DRGE é uma doença crônica. Após a cicatrização da esofagite, a
interrupção do tratamento levaria à recidiva. A terapia de manutenção com a menor
dose eficaz de IBP é a conduta padrão.
4. Resposta Correta: b) obesidade.
A obesidade aumenta a pressão intra-abdominal, um dos principais fatores
que contribuem para a falha da barreira antirrefluxo e o desenvolvimento da DRGE.
Laringite é uma manifestação atípica (consequência), não um fator de associação
causal.
5. Resposta Correta: d) Esofagomanometria.
A esofagomanometria é fundamental no pré-operatório da cirurgia
antirrefluxo para avaliar a motilidade do corpo esofágico. Pacientes com distúrbios
motores importantes (hipocontratilidade) podem desenvolver disfagia grave no pós-
operatório se uma válvula completa (Nissen 360º) for confeccionada.
6. Resposta Correta: c) Endoscopia digestiva alta.
Dor torácica de origem não cardíaca (DTNC) é um sintoma atípico comum
da DRGE. Após a exclusão de causas cardíacas (por isso o eletrocardiograma seria
feito primeiro, mas não é um exame gastroenterológico), a EDA é o primeiro passo
para investigar causas esofágicas, como esofagite.
7. Resposta Correta: c) inibidor de bomba protônica.
Os IBPs são os medicamentos mais eficazes para o tratamento da DRGE,
pois promovem a inibição mais potente e duradoura da secreção ácida gástrica,
aliviando os sintomas e cicatrizando as lesões.

Gastrites e Gastropatias

1. O Essencial (Foco da Banca)

 Helicobacter pylori: Este é o tópico de maior rendimento. É mandatório
dominar as indicações absolutas de erradicação (especialmente úlcera
péptica e linfoma MALT), os métodos diagnósticos (diferenciar invasivos de
não invasivos e saber que a histopatologia é o padrão-ouro) e o esquema de
tratamento padrão (IBP + dois antibióticos por 14 dias).
 Gastropatia por AINEs: A banca frequentemente apresenta casos clínicos de
pacientes com epigastralgia que piora com o jejum e melhora com a
alimentação, associada ao uso recente de AINEs ou AAS. A conduta correta é
sempre suspender o AINE e realizar uma EDA.
 Diferenciação de Gastrites: Conhecer as características da Gastrite Crônica
Atrófica Autoimune é crucial, principalmente sua associação com anemia
perniciosa (pela ausência de fator intrínseco) e a localização no corpo e fundo
gástrico.
 Consequências da Gastrite Crônica: Entender a cascata de evolução da
gastrite crônica por H. pylori para atrofia, metaplasia intestinal, displasia e,
finalmente, adenocarcinoma gástrico é um conceito frequentemente
explorado, especialmente o do tipo intestinal de Lauren.
2. Abordagem Teórica Direcionada
Gastrite é definida pela presença de infiltrado inflamatório na mucosa
gástrica, sendo a causa mais comum a infecção pela bactéria Helicobacter pylori. Em
contrapartida, a Gastropatia refere-se ao dano e regeneração da mucosa na
ausência de inflamação, sendo comumente causada por agentes químicos como
AINEs e álcool.
 Helicobacter pylori:
o Características: É um bacilo Gram-negativo produtor da enzima
urease, que alcaliniza o meio e permite sua sobrevivência no ambiente
ácido do estômago. A infecção crônica é a principal causa de gastrite e
úlcera péptica.
o Diagnóstico: Os métodos são divididos em:
 Invasivos (via EDA): Histopatologia (padrão-ouro), teste da
urease (rápido e comum) e cultura (baixa sensibilidade).
 Não Invasivos: Teste respiratório com ureia marcada
(excelente para controle de cura), antígeno fecal e sorologia (não
serve para controle de cura, pois permanece positiva).
 o Indicações de Erradicação: As indicações absolutas mais cobradas são
úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e Linfoma MALT de baixo
grau. Familiares de primeiro grau com câncer gástrico e uso crônico de
AINEs também são indicações importantes. DRGE não é uma indicação
formal.
o Tratamento: O esquema primário consiste em um IBP (ex: Omeprazol)
+ Amoxicilina + Claritromicina por 14 dias.
 Gastropatia por AINEs:
o Mecanismo: Os AINEs inibem a enzima ciclooxigenase (COX), reduzindo
a produção de prostaglandinas. As prostaglandinas são essenciais para
os mecanismos de defesa da mucosa gástrica (produção de muco,
bicarbonato e fluxo sanguíneo). A sua inibição deixa a mucosa vulnerável
à lesão pelo ácido clorídrico.
o Apresentação: Cursa com sintomas dispépticos, erosões e úlceras,
sendo uma causa importante de hemorragia digestiva alta.
 Gastrite Atrófica Autoimune:
o Mecanismo: Doença autoimune com produção de anticorpos contra
as células parietais do corpo e fundo gástrico.
o Consequências: A destruição das células parietais leva a uma
diminuição da produção de ácido (hipocloridria) e do fator intrínseco.
A ausência do fator intrínseco impede a absorção de vitamina B12,
resultando em anemia megaloblástica (perniciosa).
3. Padrão de Questão da Banca
A banca utiliza frequentemente casos clínicos curtos para avaliar a conduta em
situações de gastropatia por medicamentos e o reconhecimento das indicações de
tratamento para H. pylori. Questões diretas sobre métodos diagnósticos e
características específicas dos tipos de gastrite também são comuns.
 Caso-Modelo: "Paciente de 60 anos, feminina, refere epigastralgia intensa que
piora com o jejum e melhora ao se alimentar, iniciada há 10 dias. Relata uso de
anti-inflamatório (AINE) para tratar uma lombalgia no mesmo período. Ao
exame, apresenta dor à palpação epigástrica. Qual a melhor conduta?"
o Raciocínio: O quadro clínico é clássico de doença ulcerosa péptica, e o
fator de risco evidente é o uso de AINE. A conduta inicial é suspender o
AINE e solicitar uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA) para confirmar
o diagnóstico e pesquisar a presença de H. pylori. Se o H. pylori for
positivo, o tratamento completo com IBP + antibióticos por 14 dias,
seguido da confirmação de erradicação, é mandatório.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Marque (V) Verdadeiro ou (F) Falso:
( ) Úlcera gástrica, Linfoma MALT de baixo grau e doença de refluxo gastroesofágico
são indicações precisas de terapia para erradicação do H. Pylori.
( ) Sorologia (IgG) e teste respiratório com carbono marcado são considerados
métodos não invasivos empregados no diagnóstico da infecção pelo H. pylori.
( ) Exame histopatológico de fragmento gástrico obtido por biópsia durante
endoscopia digestiva alta é considerado padrão ouro no diagnóstico da infecção pelo
H. pylori.
( ) A gastrite crónica atrófica autoimune não se associa à anemia megaloblástica.
Questão 2 Das alternativas abaixo assinale a indicação absoluta de erradicação da H.
pylori:
a) DRGE
b) dispepsia funcional
c) úlcera gástrica ou duodenal
d) gastrites e duodenites
Questão 3 LAM, 60 anos, feminina, com relato de epigastralgia de forte intensidade
sem irradiações, que melhorava com alimentação e piorava com jejum, iniciada há 7
dias. Nega febre, vômitos e diarréia. Relata estar tratando lombalgia com anti-
inflamatório (AINE) prescrito pelo ortopedista há 10 dias. No exame físico paciente
corada, hidratada, eucárdica e normotensa, com dor a palpação epigástrica, sem
sinais de irritação peritoneal. Sobre o quadro da paciente acima e levando em
consideração a principal hipótese diagnóstica, qual a melhor conduta a ser tomada:
a) Suspender AINE, solicitar endoscopia digestiva alta. Se presença de H. pylori tratar
com inibidor de bomba de prótons por 14 dias e confirmar a erradicação do H. pylori
após o tratamento.
b) Suspender AINE, solicitar endoscopia digestiva alta. Se presença de H. pylori tratar
com inibidor de bomba de prótons + antibióticos por 7 dias.
c) Suspender AINE, solicitar endoscopia digestiva alta e se presença de H. pylori tratar
com inibidor de bomba de prótons + antibióticos por 14 dias.
d) Suspender AINE, solicitar endoscopia digestiva alta e se presença de H. pylori tratar
com inibidor de bomba de prótons + antibióticos por 14 dias e confirmar a erradicação
do H. pylori após o tratamento.
Questão 4 A respeito do carcinoma gástrico tipo intestinal de Lauren, qual a
informação está incorreta? a) não tem relação com fatores genéticos
b) mais comum em homens após 60 anos
c) bem diferenciado
d) presença de células de anel de sinete
e) mais localizado em pequena curvatura no antro gástrico
Questão 5 São fatores de risco de o câncer gástrico, exceto:
a) Pólipos gástricos do tipo hiperplásicos.
b) Helicobacter pylori
c) Doença de Ménétrier
d) Alimentos defumados, mal conservados e ricos em nitrosaminas
Questão 6 Qual o tipo histológico que NÃO é relacionado com a neoplasia gástrica
primária maligna? a) Adenocarcinoma
b) Carcinoides
c) Linfomas MALT
d) Sarcomas
e) Leiomiomas
Questão 7 Qual dos sinais/sintomas listados a seguir é o MAIS relacionado com o
linfoma MALT?
a) Dor epigástrica tipo ulcerosa
b) Melena
c) Hematêmese
d) Massa palpável
e) Inapetência
Questão 8 Qual dos métodos abaixo é o "gold standart" (padrão-ouro) no diagnóstico
da infecção pelo Helicobacter pylori:
a) teste respiratório "breath test"
b) sorologia
c) cultura
d) histopatológico
e) teste da urease
Questão 9 (Criada) Um paciente realiza EDA que evidencia gastrite de corpo e
fundo, com mucosa atrófica e achatamento das pregas. A biópsia confirma a atrofia e
a pesquisa de H. pylori é negativa. Qual das seguintes condições é mais provável de
ser encontrada neste paciente?
a) Anemia ferropriva
b) Níveis elevados de fator intrínseco
c) Anemia megaloblástica
d) Hipogastrinemia
Questão 10 (Criada) Qual o principal mecanismo pelo qual os anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) causam lesão na mucosa gástrica?
a) Aumento da produção de ácido clorídrico
b) Inibição da produção de prostaglandinas protetoras
c) Estímulo direto das células G para liberar gastrina
d) Infecção secundária por H. pylori
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: F, V, V, F.
(F) DRGE não é indicação precisa de erradicação. (V) Ambos são métodos
não invasivos. (V) A histopatologia é o padrão-ouro. (F) A gastrite autoimune causa
deficiência de fator intrínseco, levando à anemia megaloblástica (perniciosa).
2. Resposta Correta: c) úlcera gástrica ou duodenal.
A presença de úlcera péptica é a indicação mais forte e incontestável para a
erradicação do H. pylori, a fim de promover a cicatrização e prevenir a recorrência.
3. Resposta Correta: d) Suspender AINE, solicitar endoscopia digestiva
alta e se presença de H. pylori tratar com inibidor de bomba de
prótons + antibióticos por 14 dias e confirmar a erradicação do H.
pylori após o tratamento.
Esta é a conduta mais completa. Inclui a suspensão do agente agressor
(AINE), o diagnóstico adequado (EDA), o tratamento correto (IBP + ATB por 14 dias) e
a verificação da eficácia do tratamento (confirmar erradicação), que é fundamental.
4. Resposta Correta: d) presença de células de anel de sinete.
Células em anel de sinete são características do adenocarcinoma gástrico
tipo difuso de Lauren, que tem pior prognóstico. O tipo intestinal é bem diferenciado e
não possui essa característica.
5. Resposta Correta: a) Pólipos gástricos do tipo hiperplásicos.
Pólipos hiperplásicos são os mais comuns, mas geralmente não possuem
potencial maligno. Os pólipos que representam fator de risco para o câncer gástrico
são os adenomatosos.
6. Resposta Correta: e) Leiomiomas.
Leiomiomas são tumores benignos do músculo liso. Todos os outros
(Adenocarcinoma, Carcinoides, Linfomas MALT, Sarcomas) são tipos de neoplasias
gástricas primárias malignas.
7. Resposta Correta: e) Inapetência.
Linfomas gástricos, como o MALT, frequentemente se manifestam com
sintomas constitucionais inespecíficos, como inapetência e perda de peso, mais do
que com sintomas agudos como dor ulcerosa ou sangramento.
8. Resposta Correta: d) histopatológico.
O exame histopatológico de fragmentos da mucosa gástrica obtidos por
biópsia durante a EDA é considerado o padrão-ouro, pois permite a visualização direta
da bactéria e a avaliação do grau de inflamação e de lesões associadas (atrofia,
metaplasia).
9. Resposta Correta: c) Anemia megaloblástica.
 O quadro descrito (gastrite atrófica de corpo e fundo, H. pylori negativo) é
clássico da gastrite atrófica autoimune. A destruição das células parietais leva à
deficiência de fator intrínseco e, consequentemente, à má absorção de vitamina B12,
causando anemia megaloblástica.
[Link] Correta: b) Inibição da produção de prostaglandinas
protetoras.
O principal mecanismo de lesão dos AINEs é a inibição da síntese de
prostaglandinas, que são vitais para a proteção da mucosa gástrica contra o ácido,
mantendo o fluxo sanguíneo e a produção de muco e bicarbonato.

Disfagia e Distúrbios Motores do Esôfago

1. O Essencial (Foco da Banca)

 Diferenciação do Tipo de Disfagia: É crucial saber diferenciar a disfagia de
condução motora (funcional, intermitente, para sólidos e líquidos) da disfagia
de condução mecânica (orgânica, progressiva, inicialmente para sólidos). A
banca explora essa diferenciação para guiar o raciocínio diagnóstico.
 Diagnóstico e Indicação de Exames: A banca exige o conhecimento da
sequência correta de investigação. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é
sempre o primeiro exame em disfagias progressivas ou com sinais de alarme
para descartar causas mecânicas/neoplásicas. A Esofagomanometria é o
exame-chave para diagnosticar os distúrbios motores (Acalásia, EED, EQN) e é
mandatória no pré-operatório de cirurgias antirrefluxo para prevenir disfagia
iatrogênica.
 Acalásia: É o distúrbio motor mais cobrado. É fundamental conhecer a tríade:
relaxamento incompleto do EEI, aperistalse do corpo esofágico e
hipertonia do EEI. O tratamento varia com o grau da doença, sendo a
Cardiomiotomia a Heller a cirurgia mais realizada.
 Sinais de Alarme: A presença de disfagia progressiva associada a
emagrecimento, especialmente em pacientes mais velhos, é um forte
indicativo de neoplasia esofágica e uma situação recorrente nos casos
clínicos.
 Diagnóstico Diferencial: O principal diagnóstico diferencial para a Acalásia
(disfagia motora) é o câncer de esôfago (disfagia mecânica). A EDA e a
Esofagomanometria são os exames mais importantes para essa distinção.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A disfagia é a sensação de dificuldade na passagem do alimento da boca
até o estômago. Ela é classificada em dois grandes grupos, padrão de cobrança
recorrente.
 Disfagia de Transferência (Orofaringea ou Alta): Dificuldade em iniciar a
deglutição, com o alimento não passando da boca/faringe para o esôfago.
Frequentemente associada a engasgos, tosse e regurgitação nasal. Geralmente
é causada por doenças neurológicas (AVE, Parkinson, Miastenia Gravis) ou
estruturais da orofaringe.
 Disfagia de Condução (Esofágica ou Baixa): A sensação de "entalo" ocorre
após a deglutição, indicando um problema no transporte do bolo alimentar pelo
esôfago. É subdividida em:
o Mecânica/Orgânica: Causada por uma obstrução física.
Caracteristicamente é progressiva (piora com o tempo) e ocorre
inicialmente apenas para sólidos, evoluindo para líquidos. As principais
 causas são neoplasia de esôfago, anéis esofágicos (Schatzki) e
estenose péptica (complicação da DRGE).
o Motora/Funcional: Causada por um distúrbio na peristalse do esôfago.
Caracteristicamente é intermitente (ocorre de forma imprevisível) e
acontece tanto para sólidos quanto para líquidos desde o início. As
principais causas são os distúrbios motores primários.
Principais Distúrbios Motores Cobrados:
 Acalásia: É o distúrbio motor mais grave e cobrado. Caracteriza-se pela falha
no relaxamento do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) e ausência de peristalse
(aperistalse) no corpo esofágico. O quadro clínico típico é disfagia
progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação de alimentos não
digeridos e perda de peso. A Esofagografia mostra o clássico sinal do "bico de
pássaro" ou "ponta de lápis" e a dilatação do esôfago (megaesôfago). O
diagnóstico é confirmado pela Esofagomanometria. O tratamento pode incluir
dilatação endoscópica com balão, aplicação de toxina botulínica ou a
cardiomiotomia a Heller (cirurgia).
 Espasmo Esofágico Difuso (EED): Caracterizado por contrações simultâneas,
não peristálticas, no corpo esofágico. Os sintomas principais são dor torácica e
disfagia intermitente. O tratamento envolve nitratos e bloqueadores do canal
de cálcio.
 Esôfago em Quebra-Nozes (EQN): Caracteriza-se por ondas peristálticas de
amplitude muito elevada (>200 mmHg) no esôfago distal. O principal
sintoma é a dor torácica, mas também pode haver disfagia.
3. Padrão de Questão da Banca
A banca apresenta o tema de duas formas principais:
1. Casos Clínicos: Geralmente descrevem um paciente com disfagia e pedem a
hipótese diagnóstica mais provável ou a conduta inicial. O perfil clássico para
suspeita de neoplasia é um paciente idoso, com histórico de
tabagismo/etilismo, com disfagia progressiva e emagrecimento
acentuado. Já para distúrbios motores, o perfil envolve disfagia intermitente
para sólidos e líquidos e/ou dor torácica.
2. Perguntas Diretas: Focam no "melhor exame" para uma determinada
situação (EDA para sinais de alarme, manometria para distúrbios motores), no
tratamento de escolha para uma condição (cirurgia de Heller para acalásia) ou
no diagnóstico diferencial.
 Caso-Modelo: "Paciente de 82 anos, lavrador, apresenta perda ponderal de 12
kg nos últimos 4 meses. Descreve disfagia intensa e progressiva, inicialmente
para carnes e pão, e agora para líquidos. Há regurgitação alimentar. Qual a
hipótese mais provável?"
o Raciocínio: A idade avançada, a perda de peso acentuada e,
principalmente, o caráter progressivo da disfagia (sólidos → líquidos)
são os marcadores clássicos de uma obstrução mecânica. Neste cenário,
a neoplasia esofágica é a principal hipótese a ser descartada com
urgência através de uma EDA com biópsia.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação

Questão 1 Em um paciente ambulatorial, com quadro de disfagia progressiva,

associado a emagrecimento importante e hemorragia digestiva alta, o primeiro exame
a ser realizado é:
a) endoscopia digestiva alta com bx
b) esofagomanometria
c) phmetria 24 h
d) tomografia de tórax e abdome superior com contraste
Questão 2 No diagnóstico diferencial entre câncer de esôfago e acalasia os 2 exames
mais importantes são:
a) SEED / Tomografia computadorizada
b) EDA/Tomografia computadorizada
c) SEED / Esofagomanometria
d) EDA / Esofagomanometria
Questão 3 A cirurgia mais realizada para o tratamento cirúrgico da Acalásia é:
a) Thal Hatafuku
b) Serra Dória
c) Esofagectomia
d) Heller-Dor
e) Fundoplicatura de Nissen
Questão 4 Um paciente de 82 anos, lavrador, apresentou perda ponderal progressiva
de 12 kg nos últimos 4 meses. Descreve disfagia intensa, alimentando-se, atualmente,
apenas com alimentos liquidificados e regurgitação alimentar. Sobre o caso, a hipótese
diagnóstica mais provável é:
a) acalásia
b) doença de chagas
c) estenose péptica
d) neoplasia esofágica
e) histoplasmose
Questão 5 Paciente de 45 anos chega ao serviço médico, com queixa principal de dor
torácica retroesternal recorrente, acompanhada de disfagia, principalmente quando
muito estressada. Realizou avaliação cardiológica e endoscopia digestiva alta, as quais
foram normais. Foi encaminhada para manometria esofágica evidenciando-se
contrações peristálticas prolongadas, com amplitude > 200 mmHg e relaxamento
esfincteriano normal. O diagnóstico é:
a) acalásia
b) espasmo difuso esofagiano
c) motilidade esofágica ineficaz
d) esôfago em quebra nozes
e) esclerodermia
Questão 6 O termo disfagia pode se referir tanto a dificuldade de iniciar a deglutição
(disfagia orofaringea) quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão
retidos na passagem da boca para o estomago (disfagia esofágica). Todas as causas a
seguir podem estar correlacionadas a disfagia orofaringea, EXCETO:
a) Acidente vascular encefálico
b) Doença de Parkinson
c) Divertículo de Zenker
d) Esclerodermia
e) Miastenia gravis
Questão 7 A seguir, estão listadas as alternativas de condutas para disfagia
esofágica que podem ser consideradas corretas segundo a seguinte relação: condição
→ tratamento conservador → tratamento invasivo. Qual a seguir NÃO é adequada?
a) espasmo esofágico difuso → nitrato, bloq. canal de cálcio → dilatações seriadas ou
miotomia longitudinal b) acalásia → alimentos macios + bloq de canal de cálcio →
dilatações, injeção de toxinas botulínicas e miotomia a Heller c) esclerodermia →
medidas anti refluxo, tto clínico sistêmico → em geral, nenhum d) divertículo faringo-
esofágico → nenhum → nenhum e) anel de Schatzki → alimentos macios → dilatação
Questão 8 Paciente do sexo masculino, negro, tabagista, etilista, com má higiene
bucal e dentes mal conservados, refere ter ficado rouco há cerca de 2 semanas além
de emagrecimento importante, disfagia progressiva e pequena hemorragia digestiva
alta. Frente a este caso, a situação mais provável é tratar-se de um: a) Carcinoma
epidermóide de esôfago / invasão do nervo laríngeo recorrente esquerdo b) Carcinoma
epidermóide de esôfago / invasão do nervo laríngeo recorrente direito c)
Adenocarcinoma de esôfago / invasão do nervo laríngeo recorrente esquerdo d)
Adenocarcinoma de esôfago / invasão do nervo laríngeo recorrente direito
Questão 9 (Criada) Paciente refere disfagia intermitente para sólidos e líquidos há 2
anos, sem perda de peso. A endoscopia digestiva alta foi normal. Qual o próximo
exame mais indicado para elucidar o diagnóstico? a) Tomografia de tórax com
contraste b) Repetir a endoscopia em 6 meses c) pHmetria de 24 horas d)
Esofagomanometria
Questão 10 (Criada) A ausência de peristalse no corpo esofágico e o relaxamento
incompleto do esfíncter esofágico inferior são achados manométricos característicos
de qual condição? a) Esôfago em quebra-nozes b) Espasmo esofágico difuso c)
Esclerodermia d) Acalásia
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: a) endoscopia digestiva alta com bx.
A tríade disfagia progressiva, emagrecimento e HDA constitui um quadro de
múltiplos sinais de alarme. A EDA com biópsia é o exame inicial mandatório para
descartar uma neoplasia esofágica, que é a principal hipótese.
2. Resposta Correta: d) EDA / Esofagomanometria.
A EDA é crucial para visualizar a lesão e biopsiar em caso de suspeita de
câncer (causa mecânica). A Esofagomanometria é o padrão-ouro para diagnosticar a
acalásia (causa motora), avaliando a peristalse e o relaxamento do EEI.
3. Resposta Correta: d) Heller-Dor.
A cardiomiotomia a Heller (secção da musculatura do EEI) associada a uma
fundoplicatura parcial (Dor) para prevenir refluxo é o procedimento cirúrgico padrão-
ouro para o tratamento da acalásia, especialmente nos graus mais avançados.
4. Resposta Correta: d) neoplasia esofágica.
O perfil do paciente (idoso), a perda de peso acentuada e, principalmente, a
disfagia com caráter progressivo (iniciou com sólidos e evoluiu para líquidos) são
altamente sugestivos de uma obstrução mecânica maligna.
5. Resposta Correta: d) esôfago em quebra nozes.
Os achados da manometria — contrações peristálticas (portanto, não é
acalasia ou EED) de alta amplitude (>200 mmHg) com relaxamento normal do
esfíncter — são a definição exata do Esôfago em Quebra-Nozes (EQN).
6. Resposta Correta: d) Esclerodermia.
AVE, Parkinson e Miastenia Gravis são doenças neurológicas ou
neuromusculares que afetam a fase inicial da deglutição. O Divertículo de Zenker é
uma alteração estrutural da hipofaringe. A esclerodermia classicamente causa um
distúrbio motor no esôfago distal (hipocontratilidade), resultando em disfagia de
condução (baixa).
7. Resposta Correta: d) divertículo faringo-esofágico → nenhum →
nenhum.
Esta alternativa está incorreta. O Divertículo de Zenker (faringoesofágico),
quando sintomático, tem tratamento cirúrgico (miotomia do cricofaríngeo com ou sem
diverticulectomia). As outras associações estão corretas.
8. Resposta Correta: a) Carcinoma epidermóide de esôfago / invasão do
nervo laríngeo recorrente esquerdo.
 O perfil do paciente (negro, tabagista, etilista, má higiene bucal) é de alto
risco para o Carcinoma Epidermoide (CEC). A rouquidão é um sinal de mau prognóstico
que indica a invasão do nervo laríngeo recorrente. Anatomicamente, o nervo laríngeo
recorrente esquerdo passa muito próximo ao esôfago torácico, sendo mais vulnerável
à invasão tumoral.
9. Resposta Correta: d) Esofagomanometria.
O quadro de disfagia intermitente para sólidos e líquidos, com EDA normal,
é altamente sugestivo de um distúrbio motor do esôfago. A esofagomanometria é o
exame padrão-ouro para avaliar a motilidade esofágica e diagnosticar condições como
acalásia, EED ou EQN.
[Link] Correta: d) Acalásia.
A definição manométrica da acalasia é precisamente a ausência de
contrações peristálticas no corpo do esôfago (aperistalse) associada ao relaxamento
ausente ou incompleto do esfíncter esofágico inferior durante a deglutição.

Hepatites Virais
1. O Essencial (Foco da Banca)
 Diagnóstico Sorológico da Hepatite B: Este é o tópico de maior rendimento.
É fundamental saber interpretar os diferentes perfis sorológicos: infecção aguda
(Anti-HBc IgM+), infecção crônica (HBsAg+ > 6 meses, Anti-HBc IgG+), cura
(Anti-HBs+ e Anti-HBc IgG+) e imunidade vacinal (Anti-HBs+ isolado).
 História Natural e Complicações: A banca cobra a distinção entre os vírus
que cronificam e os que não. Hepatites B, C e D têm potencial para evoluir
para hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Hepatites
A e E são autolimitadas e não cronificam (exceto HEV em imunossuprimidos).
 Modos de Transmissão: Saber a principal via de transmissão de cada vírus é
essencial. Hepatites A e E são de transmissão fecal-oral. Hepatites B, C e D
são de transmissão parenteral, sexual e vertical.
 Diagnóstico da Hepatite C: Diferente da Hepatite B, o diagnóstico da
Hepatite C ativa depende da detecção do vírus. Um Anti-HCV positivo indica
apenas contato prévio. A confirmação da infecção ativa é feita pela detecção do
HCV-RNA (carga viral).
 Hepatite D (Delta): Conhecer a natureza do vírus D como um vírus
defectivo que necessita da presença do HBsAg (vírus da hepatite B) para se
replicar é um ponto-chave.
2. Abordagem Teórica Direcionada
As hepatites virais são lesões necro-inflamatórias do fígado causadas por vírus
hepatotrópicos. Elas são classificadas com base no modo de transmissão:
 Transmissão Fecal-Oral (Entéricos): Vírus A (HAV) e E (HEV)
o Hepatite A: Causa apenas doença aguda e não cronifica. O diagnóstico
da fase aguda é feito pela presença do Anti-HAV IgM. A cura e
imunidade permanente são indicadas pelo Anti-HAV IgG.
o Hepatite E: Similar à Hepatite A, geralmente é autolimitada. No entanto,
pode ser grave em gestantes e pode cronificar em pacientes
imunossuprimidos.
 Transmissão Parenteral/Sexual/Vertical: Vírus B (HBV), C (HCV) e D
(HDV)
o Hepatite B: É um vírus de DNA. O risco de cronificação é inversamente
proporcional à idade da infecção (90% em recém-nascidos, <10% em
adultos). A interpretação dos marcadores é fundamental:
  HBsAg: Antígeno de superfície. Indica presença do vírus
(infecção ativa, aguda ou crônica).
 Anti-HBs: Anticorpo protetor. Indica cura ou imunidade por
vacina.
 Anti-HBc IgM: Marca a fase aguda da infecção.
 Anti-HBc IgG/Total: Marca contato prévio ou passado com o
vírus. Não aparece na vacinação.
 HBeAg: Indica alta replicação viral e infectividade.
o Hepatite C: É um vírus de RNA com alta taxa de cronificação (cerca de
80%). O diagnóstico de infecção ativa requer a detecção do HCV-RNA. O
Anti-HCV positivo isoladamente não diferencia infecção ativa de
infecção curada.
o Hepatite D (Delta): É um vírus incompleto (defectivo) que só infecta
pacientes que também possuem o vírus da Hepatite B (HBsAg positivo).
Pode ocorrer como coinfecção (infecção simultânea por HBV e HDV) ou
superinfecção (infecção pelo HDV em um portador crônico de HBV),
sendo esta última de pior prognóstico.
3. Padrão de Questão da Banca
O padrão de cobrança da banca é predominantemente baseado na interpretação de
painéis sorológicos, especialmente para a Hepatite B. As questões frequentemente
apresentam um conjunto de resultados de marcadores virais e pedem para o
candidato definir o status do paciente (infecção aguda, crônica, curada, vacinado).
Casos clínicos também são utilizados para contextualizar as complicações, como o
desenvolvimento de Carcinoma Hepatocelular (CHC) em um paciente com hepatite
viral crônica.
 Caso-Modelo (Interpretação Sorológica):
o Apresentação: "Paciente apresenta o seguinte resultado sorológico:
HBsAg (+); anti-HBc IgM (-); anti-HBc IgG (+); HBeAg (+); anti-HBe (-) e
anti-HBs (-)."
o Pergunta: "Pode-se afirmar que consiste em:"
o Raciocínio:
1. HBsAg (+): O paciente tem o vírus (infecção ativa).
2. Anti-HBc IgM (-): Não é uma infecção aguda.
3. Anti-HBc IgG (+): É uma infecção com mais de 6 meses (crônica).
4. HBeAg (+): O vírus está em alta replicação.
5. Anti-HBs (-): O paciente não desenvolveu anticorpos de cura.
o Conclusão: Trata-se de uma Hepatite B crônica em fase replicativa.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Paciente com a seguinte sorologia: HBsAg(+); anti-HBc IgM (-); anti-HBc
IgG (+); HBeAg (+); anti-HBe (-) e anti-HBs (-). Pode-se afirmar que consiste em: a)
Hepatite B aguda, em fase de cura b) Hepatite B crônica em fase não replicativa c)
Hepatite B crônica em fase replicativa d) Resposta vacinal
Questão 2 As hepatites virais têm diferentes formas de transmissão. Que hepatites
têm modo de transmissão fecal-oral? a) Hepatite A, Delta e E b) Hepatites A, B, C,
Delta e E c) Hepatites B, C e Delta d) Hepatites A e E
Questão 3 Em relação à história natural da hepatite C podemos afirmar, exceto: a)
Cerca de 80% dos pacientes infectados pelo vírus da hepatite C (HCV) desenvolverão
a forma crônica da doença b) A infecção aguda pelo vírus C pode ser autolimitada e
evoluir para o clareamento espontâneo do HCV c) A presença de sintomas,
principalmente, icterícia é um fator preditor de clareamento espontâneo do HCV d) O
tratamento da HCV na sua fase aguda não interfere na história natural da doença e)
Pacientes infectados pelo HIV têm menor taxa de clareamento espontâneo do HCV na
infecção aguda por este vírus
Questão 4 Sobre a hepatite C e seu agente viral podemos afirmar que: a) É um vírus
RNA transmitido por via parenteral e hemoderivados contaminados b) Transmissão por
via fecal oral é a principal forma de contágio c) Após cura da hepatite C com as
medicações atuais, não ocorre imunidade duradoura d) O primeiro exame a surgir
após contaminação com HCV é o anti HCV
Questão 5 Alguns aspectos epidemiológicos que envolvem o carcinoma hepatocelular
(CHC) são controversos, entretanto, sabe-se que: a) a cirrose hepática associada ao
alcoolismo associa-se fracamente ao desenvolvimento de CHC b) o CHC é uma causa
infrequente de óbito em portadores de hemocromatose hereditária c) o CHC é uma
complicação frequente da cirrose causada por hepatite auto-imune d) em todo o
mundo, o CHC é 3 vezes mais comum em mulheres do que em homens e) portadores
de hepatite B correm maior risco de desenvolver CHC, independente de cirrose
hepática.
Questão 6 Causa mais comum de cirrose hepática relacionada a carcinoma
hepatocelular (CHC): a) cirrose hepática por hepatites crônicas virais b) cirrose
hepática por álcool c) cirrose hepática por esquistossomose d) cirrose hepática por
doença biliar crônica e) cirrose hepática por doença autoimune.
Questão 7 Em relação a hepatite A, assinale a alternativa incorreta: a) Não se
cronifica b) Pode apresentar se sob a forma redicivante c) Os sintomas prodromicos
normalmente desaparecem com o surgimento da ictericia d) Quando ocorre em
gestantes, é associada a elevada mortalidade e) Pode se manifestar sem ictericia
Questão 8 O melhor marcador de replicação viral na infecção pelo virus B da hepatite
é: a) HbsAg b) HbeAg c) Anti-HBc (total) d) Anti-HBe e) IgM anti-HBc
Questão 9 Paciente com a seguinte sorologia: HBsAg (-); anti-HBc IgM (-); anti-HBc
IgG (+); HBeAg (-); anti-HBe (-) e anti-HBs (-). Pode-se afirmar que consiste em: a)
Hepatite B aguda, em fase de cura b) Hepatite B curada prévia c) Hepatite B crônica
em fase não replicativa d) Resposta vacinal
Questão 10 Avaliando as situações clínicas a seguir, assinale aquela em que existe
indicação de tratamento da hepatite B nos pacientes cirróticos com HBeAg+: a) CHILD
B ou C com transaminases normais b) CHILD B ou C com carga viral baixa c) CHILD A
com transaminases elevadas d) CHILD A com carga viral elevada e) Todas as situações
anteriores são indicativas de tratamento
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: c) Hepatite B crônica em fase replicativa.
o Comentário: HBsAg+ por mais de 6 meses (inferido pelo Anti-HBc
IgM- e IgG+) define cronicidade. O HBeAg+ indica que o vírus está em
alta replicação.
2. Resposta Correta: d) Hepatites A e E.
o Comentário: As hepatites A e E são classificadas como entéricas, sendo
sua principal via de transmissão a fecal-oral, geralmente por meio de
água e alimentos contaminados.
3. Resposta Correta: d) O tratamento da HCV na sua fase aguda não
interfere na história natural da doença.
o Comentário: Esta afirmação é a incorreta. O tratamento da hepatite C
na fase aguda com antivirais de ação direta (DAA) é altamente eficaz e
pode prevenir a cronificação em mais de 90% dos casos, alterando
significativamente a história natural da doença.
4. Resposta Correta: a) É um vírus RNA transmitido por via parenteral e
hemoderivados contaminados.
 o Comentário: Esta alternativa descreve corretamente as principais
características do HCV. A imunidade após a cura não é duradoura
(alternativa c está correta, mas a questão pede para marcar uma opção),
e o primeiro marcador a surgir é o HCV-RNA, não o anti-HCV (alternativa
d incorreta).
5. Resposta Correta: e) portadores de hepatite B correm maior risco de
desenvolver CHC, independente de cirrose hepática.
o Comentário: O vírus da Hepatite B é um oncogenes direto, ou seja, seu
DNA pode se integrar ao genoma do hepatócito e causar transformação
maligna mesmo na ausência de cirrose estabelecida, o que o diferencia
do vírus C.
6. Resposta Correta: a) cirrose hepática por hepatites crônicas virais.
o Comentário: As infecções crônicas pelos vírus das hepatites B e,
principalmente, C são a principal causa de cirrose e, consequentemente,
de carcinoma hepatocelular em todo o mundo.
7. Resposta Correta: d) Quando ocorre em gestantes, é associada a
elevada mortalidade.
o Comentário: A hepatite viral aguda associada a alta mortalidade em
gestantes, especialmente no terceiro trimestre, é a Hepatite E, não a
Hepatite A. As outras afirmações sobre a Hepatite A estão corretas.
8. Resposta Correta: b) HbeAg.
o Comentário: O antígeno "e" (HBeAg) é o marcador sorológico que indica
que o vírus da hepatite B está em fase de replicação ativa, o que está
associado a maior infectividade e maior atividade da doença.
9. Resposta Correta: b) Hepatite B curada prévia.
o Comentário: A ausência de HBsAg e a presença de Anti-HBc IgG
indicam que o paciente teve contato com o vírus no passado e o eliminou
(curou). O fato de o Anti-HBs ainda ser negativo caracteriza uma fase
conhecida como "janela imunológica" para este anticorpo ou uma cura
em que ele não foi produzido em níveis detectáveis, mas a infecção ativa
foi resolvida.
[Link] Correta: e) Todas as situações anteriores são indicativas de
tratamento.
o Comentário: Em pacientes com cirrose hepática (Child A, B ou C)
causada pelo HBV, a presença de qualquer nível de replicação viral (HBV-
DNA detectável) já é indicação de tratamento antiviral para prevenir a
descompensação e a progressão da doença, independentemente dos
níveis de ALT.

Doença Inflamatória Intestinal (DII)

1. O Essencial (Foco da Banca)
 Diagnóstico Diferencial entre Doença de Crohn (DC) e Retocolite
Ulcerativa (RCU): Este é o ponto mais crucial. É mandatório saber as
características que distinguem as duas doenças, como a localização do
acometimento (RCU restrita ao cólon, DC da boca ao ânus), o padrão da
lesão (RCU contínua, DC salteada) e a profundidade da inflamação (RCU na
mucosa, DC transmural).
 Achados Histopatológicos: O granuloma epitelioide não caseoso é o
achado mais característico (patognomônico) da Doença de Crohn, sendo um
tópico de alta frequência nas provas.
  Manifestações Clínicas e Complicações: A banca cobra o reconhecimento
das complicações típicas de cada doença. A doença perianal (fístulas,
abscessos) é fortemente associada à Doença de Crohn. Sangramento retal é
mais proeminente na RCU.
 Manifestações Extraintestinais: A artrite é a manifestação extraintestinal
mais comum em ambas as doenças. É importante conhecer outras associações
como eritema nodoso e uveíte.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A Doença Inflamatória Intestinal (DII) é um grupo de doenças autoimunes
caracterizadas por inflamação crônica do trato digestório, sendo as duas principais a
Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU).
Tabela Comparativa (Foco da Banca):
Característica Retocolite Ulcerativa (RCU) Doença de Crohn (DC)
Exclusivamente o cólon, com Qualquer parte do TGI, da boca ao
Localização envolvimento mandatório do ânus ("boca ao ânus"). O local mais
reto. comum é o íleo terminal.
Padrão da Contínuo e ascendente a partir Salteado, com áreas de mucosa
Lesão do reto. normal entre as lesões.
Acometimento transmural
Profundidad Acometimento superficial, restrito
(atravessa toda a parede do
e à mucosa e submucosa.
intestino).
Sangramento retal é o sintoma Por ser transmural, cursa com
Complicaçõe
mais comum. Pode evoluir para fístulas, abscessos e estenoses.
s
megacólon tóxico. Doença perianal é comum.
Granuloma epitelioide não
Histopatolo Distorção da arquitetura das
caseoso (achado mais
gia criptas, microabscessos de cripta.
característico).
Não curativa. A cirurgia é indicada
Cirurgia Curativa (proctocolectomia total). para tratar complicações como
fístulas e abscessos.

Manifestações Clínicas: Ambas cursam com diarreia crônica e dor abdominal.

Sangramento é mais típico da RCU, enquanto perda de peso e febre podem ser mais
pronunciadas na DC. A doença perianal (fístulas, abscessos) é uma marca da
Doença de Crohn.
Manifestações Extraintestinais: Ocorrem em 20-40% dos pacientes. A artrite é a
mais comum em ambas as doenças. Outras incluem manifestações cutâneas (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso), oculares (uveíte, episclerite) e hepatobiliares.
Diagnóstico: O diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos,
laboratoriais, endoscópicos e histopatológicos. A colonoscopia com biópsias é o
principal exame. O diagnóstico diferencial da DC com acometimento ileal inclui a
tuberculose intestinal.
3. Padrão de Questão da Banca
O estilo de questão mais comum é a comparação direta entre DC e RCU, seja
através de perguntas sobre qual característica pertence a qual doença, ou por meio de
casos clínicos que fornecem pistas para o diagnóstico diferencial.
 Caso-Modelo (Diagnóstico Diferencial):
o Apresentação: "Paciente de 28 anos evolui há 2 meses com dor no
quadrante inferior direito do abdome, perda ponderal e febre. A
colonoscopia revelou ulcerações em íleo terminal."
 o Pergunta: "Qual a principal hipótese diagnóstica e qual o principal
diagnóstico diferencial a ser considerado?"
o Raciocínio: O acometimento do íleo terminal, associado a sintomas
constitucionais (perda de peso, febre), aponta fortemente para Doença
de Crohn. O principal diagnóstico diferencial para lesões ulceradas no
íleo terminal, especialmente em países como o Brasil, é a tuberculose
intestinal.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Qual é o achado histopatológico mais característico da doença de Crohn?
a) Distorção arquitetoral glandular b) Linfoplasmocitose basal c) Granuloma epitelioide
d) Microabscesso de cripta e) Metaplasia de células de Paneth
Questão 2 A causa mais frequente de indicação cirúrgica na doença de Crohn é: * a)
megacólon b) abscesso c) fístula d) artrite
Questão 3 Um paciente de 28 anos evolui há 2 meses com dor no QID do abdômen,
perda ponderal e febre. A colonoscopia revelou ulcerações em íleo terminal. Além da
doença de Crohn, devemos pensar na possibilidade diagnóstica de: * a) tuberculose
intestinal b) infecção por Clostridium c) enterite actínia d) salmonelose
Questão 4 Qual é a manifestação extra intestinal mais comum na doença de Crohn? *
a) artrite b) uveíte c) eritema nodoso d) litíase renal
Questão 5 Em relação à retocolite ulcerativa é correto afirmar: a) acometimento da
mucosa difuso e continuo b) acometimento transmural c) fistulas estão comumente
presentes d) pode ocorrer acometimento de alças do jejuno e) envolvimento retal é
ocasional
Questão 6 Das características clínicas que diferenciam a retocolite ulcerativa (RCU)
da doença de Crohn, qual a alternativa correta? a) a presença de massa abdominal é
mais frequente na RCU b) a doença perianal é mais encontrada na RCU. c) fistulas
enterocutâneas são frequentemente encontradas na RCU d) a incidência da RCU é rara
no tabagismo e encontrada nos ex tabagistas e) sangramento macroscópico nas fezes
é comum na doença de Crohn do intestino delgado.
Questão 7 Em relação aos marcadores da doença inflamatória intestinal, podemos
afirmar: a) São essenciais para o diagnóstico, pois ela tem etiologia autoimune b)
Entre os anticorpos descritos, o anticitoplasma de neutrófilos em padrão periférico (p-
ANCA) na doença de Crohn e o anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) na retocolite
ulcerativa são os principais. c) A dosagem sérica da proteina C reativa demonstrou-se
excelente para a atividade de doença. d) Embora vários marcadores sorológicos já
tenham sido descritos, sua utilidade ainda é limitada para o diagnóstico e prognóstico.
e) Não há qualquer utilidade dos anticorpos descritos, sendo resultados falso-positivos
resultantes de hipergamaglobulinemia existente nesta doença
Questão 8 (Criada) Paciente com diagnóstico de Doença de Crohn apresenta dor e
drenagem de secreção purulenta perianal. Qual das seguintes complicações é a mais
provável? a) Megacólon tóxico b) Neoplasia colorretal c) Fístula anorretal d)
Hemorragia digestiva baixa maciça
Questão 9 (Criada) Um paciente com diarreia crônica sanguinolenta realiza
colonoscopia que evidencia inflamação contínua e difusa da mucosa, iniciando no reto
e estendendo-se até o cólon sigmoide, com o restante do cólon preservado. Qual o
diagnóstico mais provável? a) Doença de Crohn b) Retocolite Ulcerativa c) Colite
isquêmica d) Tuberculose intestinal
Questão 10 (Criada) Qual das seguintes características NÃO pertence à Doença de
Crohn? a) Acometimento salteado b) Inflamação transmural c) Envolvimento retal
obrigatório d) Presença de fístulas
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: c) Granuloma epitelioide.
o Comentário: O granuloma epitelioide não caseoso é o achado
histopatológico patognomônico da Doença de Crohn, embora não esteja
presente em todos os casos.
2. Resposta Correta: c) fístula.
o Comentário: Devido à natureza transmural da inflamação, a formação
de fístulas é uma complicação característica e a causa mais comum de
indicação cirúrgica na Doença de Crohn.
3. Resposta Correta: a) tuberculose intestinal.
o Comentário: A tuberculose intestinal é o principal diagnóstico diferencial
da Doença de Crohn com acometimento do íleo terminal, pois ambas
podem apresentar-se com ulcerações nesta região e sintomas
constitucionais.
4. Resposta Correta: a) artrite.
o Comentário: As manifestações articulares, como a artrite periférica e a
espondilite anquilosante, são as manifestações extraintestinais mais
comuns tanto na Doença de Crohn quanto na Retocolite Ulcerativa.
5. Resposta Correta: a) acometimento da mucosa difuso e continuo.
o Comentário: A RCU caracteriza-se por uma inflamação que se inicia no
reto e progride de forma contínua e ascendente, sem áreas de mucosa
normal de permeio. As outras alternativas descrevem características da
Doença de Crohn.
6. Resposta Correta: d) a incidência da RCU é rara no tabagismo e
encontrada nos ex tabagistas.
o Comentário: O tabagismo tem um efeito paradoxal na DII: é um fator de
risco para a Doença de Crohn, mas parece ser um fator "protetor" para a
RCU. Frequentemente, a RCU se manifesta após a cessação do
tabagismo. As outras opções estão incorretas: massa abdominal e doença
perianal são mais comuns na DC, e sangramento macroscópico é mais
comum na RCU.
7. Resposta Correta: d) Embora vários marcadores sorológicos já tenham
sido descritos, sua utilidade ainda é limitada para o diagnóstico e
prognóstico.
o Comentário: Marcadores como p-ANCA (mais associado à RCU) e ASCA
(mais associado à DC) existem, mas sua sensibilidade e especificidade
são baixas, limitando seu uso como ferramentas diagnósticas definitivas.
Eles servem mais como um auxílio no contexto clínico geral.
8. Resposta Correta: c) Fístula anorretal.
o Comentário: A doença perianal, incluindo fístulas e abscessos, é uma
manifestação clássica e frequente da Doença de Crohn, decorrente da
inflamação transmural.
9. Resposta Correta: b) Retocolite Ulcerativa.
o Comentário: O padrão de inflamação contínua, que se inicia
obrigatoriamente no reto e se estende de forma proximal e simétrica,
é a marca registrada da Retocolite Ulcerativa.
[Link] Correta: c) Envolvimento retal obrigatório.
o Comentário: O envolvimento retal obrigatório é uma característica da
Retocolite Ulcerativa. Na Doença de Crohn, o reto pode ser poupado em
até 50% dos casos. Acometimento salteado, inflamação transmural e
fístulas são características clássicas da DC.
Esteato-hepatite Não Alcoólica (NASH / DHGNA)
1. O Essencial (Foco da Banca)
 Espectro da Doença e Progressão: É fundamental compreender a DHGNA
como um espectro que vai da esteatose simples (NAFL), de baixo risco, para
a esteato-hepatite (NASH), que envolve inflamação e balonização
hepatocitária com potencial de progressão para fibrose, cirrose e carcinoma
hepatocelular (CHC).
 Principais Fatores de Risco: A associação com a síndrome metabólica e
seus componentes (obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia) é o ponto central
da etiologia da DHGNA.
 Diagnóstico e Exames: O diagnóstico é frequentemente um achado
incidental em exames de imagem (USG com fígado hiperecogênico) ou
laboratoriais (elevação de transaminases). A biópsia hepática é o padrão-
ouro para diferenciar a esteatose simples da NASH e para estadiar o grau de
fibrose.
 Tratamento e Manejo: A base do tratamento é a perda de peso através de
dieta e atividade física. Perdas a partir de 7-10% do peso corporal podem levar
à resolução da NASH e até à regressão da fibrose. O controle dos componentes
da síndrome metabólica (glicemia, lipídios, pressão arterial) é igualmente
crucial.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), ou NAFLD em inglês, é
definida pelo acúmulo de gordura no fígado (esteatose) na ausência de consumo
significativo de álcool ou outras causas secundárias de doença hepática.
 Espectro da Doença:
o Esteatose Hepática Não Alcoólica (EHNA ou NAFL): É a forma mais
comum e benigna, caracterizada apenas pelo acúmulo de gordura
(esteatose), com pouca ou nenhuma inflamação.
o Esteato-hepatite Não Alcoólica (EHNA ou NASH): É uma forma mais
grave que envolve, além da esteatose, inflamação lobular e
balonização dos hepatócitos. A NASH tem potencial evolutivo para
fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).
 Fatores de Risco e Fisiopatologia:
o A principal causa é a síndrome metabólica. A resistência insulínica,
comum na obesidade e no diabetes, leva a um aumento do fluxo de
ácidos graxos para o fígado e a um aumento da produção de gordura no
próprio órgão (lipogênese "de novo"). Esse acúmulo de gordura gera
estresse oxidativo, inflamação (ativando células de Kupffer) e fibrose
(ativando células estreladas), caracterizando a NASH.
 Diagnóstico:
o Clínica: A maioria dos pacientes é assintomática. O diagnóstico é
frequentemente suspeitado por um achado incidental de elevação de
transaminases (geralmente < 4x o limite superior) ou por um
ultrassom abdominal que mostra aumento da ecogenicidade hepática
(fígado "brilhante").
o Exames Não Invasivos: Scores como o FIB-4 e o NAFLD Fibrosis
Score, e exames de imagem como a elastografia hepática
(FibroScan®), são úteis para estimar o grau de fibrose e identificar
pacientes de alto risco.
 o Biópsia Hepática: É o padrão-ouro para o diagnóstico. Ela é o único
método capaz de diferenciar com certeza a esteatose simples (NAFL) da
esteato-hepatite (NASH) e de estadiar com precisão o grau de fibrose.
 Tratamento:
o A pedra angular do tratamento é a modificação do estilo de vida. A
perda de peso é a medida mais eficaz. Perder ≥ 5% do peso corporal
melhora a esteatose e a inflamação; perder ≥ 7% pode levar à resolução
da NASH; e perdas ≥ 10% podem promover a regressão da fibrose.
o Não há um medicamento aprovado especificamente para a NASH, mas
fármacos que tratam as comorbidades associadas são utilizados, como
Pioglitazona e análogos de GLP-1 para pacientes com diabetes. A
Vitamina E (antioxidante) pode ser usada em pacientes sem diabetes. A
cirurgia bariátrica é uma opção em casos selecionados.
3. Padrão de Questão da Banca
Como não há questões nas provas fornecidas, o padrão esperado, com base em outros
temas, seria focado em:
1. Casos Clínicos: Apresentação de um paciente obeso, diabético ou com
dislipidemia, com achado incidental de alteração em exames (USG ou enzimas
hepáticas), questionando a hipótese diagnóstica, o próximo passo na
investigação ou a principal medida terapêutica.
2. Perguntas Diretas: Questões conceituais sobre a diferença entre NAFL e
NASH, o papel da biópsia hepática, ou os fatores de risco mais importantes.
 Caso-Modelo: "Paciente de 55 anos, IMC de 32 kg/m², diabético tipo 2, realiza
um ultrassom abdominal de rotina que evidencia 'fígado com ecogenicidade
aumentada difusamente'. Seus exames laboratoriais mostram ALT de 85 U/L (VR
< 40) e AST de 60 U/L (VR < 40). O consumo de álcool é negado. Qual a
hipótese diagnóstica mais provável e qual o exame padrão-ouro para confirmar
a gravidade da doença?"
o Raciocínio: O paciente possui múltiplos componentes da síndrome
metabólica (obesidade, DM2) e achados de imagem e laboratório
compatíveis com doença hepática gordurosa. A hipótese é DHGNA,
provavelmente já na forma de NASH devido à inflamação sugerida pelas
transaminases elevadas. Para diferenciar NAFL de NASH e, mais
importante, para avaliar o grau de fibrose (o principal fator prognóstico),
o padrão-ouro é a biópsia hepática.
4. Questões para Fixação
Questão 1 Qual das seguintes condições é o principal fator de risco para o
desenvolvimento da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)? a) Infecção
por Hepatite C b) Consumo crônico de álcool c) Síndrome Metabólica d) Hepatite
autoimune
Questão 2 A progressão da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) segue
uma sequência. Qual alternativa descreve corretamente a evolução para as formas
mais graves? a) Esteato-hepatite (NASH) → Esteatose (NAFL) → Cirrose b) Esteatose
(NAFL) → Esteato-hepatite (NASH) → Fibrose/Cirrose c) Cirrose → Esteatose (NAFL) →
Esteato-hepatite (NASH) d) Esteatose (NAFL) → Fibrose → Esteato-hepatite (NASH)
Questão 3 Qual é o exame considerado o padrão-ouro para diferenciar a esteatose
hepática simples (NAFL) da esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e estadiar a fibrose?
a) Ultrassonografia abdominal com Doppler b) Tomografia computadorizada com
contraste c) Elastografia hepática transitória (FibroScan®) d) Biópsia hepática
Questão 4 A maioria dos pacientes com DHGNA é assintomática. Qual é a forma mais
comum de suspeita inicial da doença na prática clínica? a) Dor intensa no hipocôndrio
direito b) Icterícia e prurido c) Achado incidental de enzimas hepáticas elevadas ou
fígado hiperecogênico em ultrassom d) Diarreia crônica e esteatorreia
Questão 5 Qual é a principal e mais eficaz medida terapêutica para o tratamento da
NASH, capaz de levar à resolução da inflamação e até à regressão da fibrose? a) Uso
de estatinas para controle do colesterol b) Tratamento com Vitamina E c) Perda de
peso através de dieta e atividade física d) Iniciar metformina para controle da glicemia
Questão 6 A esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é definida histologicamente pela
presença de esteatose associada a quais outros dois achados? a) Fibrose em ponte e
nódulos de regeneração b) Infiltração linfocitária portal e necrose em saca-bocados c)
Inflamação lobular e balonização de hepatócitos d) Corpúsculos de Mallory e infiltrado
neutrofílico
Questão 7 Um paciente com DHGNA apresenta uma relação ALT/AST > 1. Com a
progressão da doença e o desenvolvimento de fibrose avançada ou cirrose, o que se
espera que aconteça com essa relação? a) Manter-se maior que 1 b) Inverter-se, com a
AST se tornando maior que a ALT (AST/ALT > 1) c) Ambas as enzimas normalizam
completamente d) A relação se torna irrelevante para o prognóstico
Questão 8 Qual das seguintes drogas, utilizada no tratamento do Diabetes Mellitus
tipo 2, tem demonstrado benefício na resolução da NASH? a) Glibenclamida b) Insulina
NPH c) Pioglitazona d) Acarbose
Questão 9 Em um paciente com suspeita de DHGNA, é fundamental excluir outras
causas de doença hepática. Qual dos seguintes conjuntos de exames é essencial para
essa exclusão? a) Dosagem de ureia e creatinina b) Sorologias para Hepatite B e C, e
autoanticorpos (FAN, AML) c) Endoscopia Digestiva Alta d) Apenas a dosagem de GGT
e fosfatase alcalina
Questão 10 Qual porcentagem de perda de peso é geralmente necessária para se
observar uma regressão significativa da fibrose hepática em pacientes com NASH? a)
3% b) 5% c) 7% d) ≥ 10%
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: c) Síndrome Metabólica.
o Comentário: A síndrome metabólica e seus componentes, como
obesidade, DM2 e dislipidemia, são a principal causa de DHGNA no
mundo.
2. Resposta Correta: b) Esteatose (NAFL) → Esteato-hepatite (NASH) →
Fibrose/Cirrose.
o Comentário: A doença progride de um acúmulo simples de gordura
(NAFL) para um estado inflamatório (NASH), que por sua vez pode levar à
cicatrização do fígado (fibrose) e, finalmente, à cirrose.
3. Resposta Correta: d) Biópsia hepática.
o Comentário: A biópsia hepática é o único método que permite a análise
histológica do tecido, sendo essencial para confirmar a presença de
inflamação e balonização (diagnóstico de NASH) e para quantificar a
fibrose.
4. Resposta Correta: c) Achado incidental de enzimas hepáticas elevadas
ou fígado hiperecogênico em ultrassom.
o Comentário: Como a maioria dos pacientes é assintomática , a suspeita
diagnóstica geralmente surge a partir de exames de rotina que mostram
alterações laboratoriais ou de imagem.
5. Resposta Correta: c) Perda de peso através de dieta e atividade física.
o Comentário: A perda de peso é a intervenção mais eficaz. Perdas de 7 a
10% do peso corporal estão associadas à melhora histológica
 significativa, incluindo resolução da inflamação da NASH e regressão da
fibrose.
6. Resposta Correta: c) Inflamação lobular e balonização de hepatócitos.
o Comentário: A definição histopatológica da NASH exige a presença de
esteatose, inflamação no lóbulo hepático e degeneração/balonização dos
hepatócitos, que é um sinal de lesão celular.
7. Resposta Correta: b) Inverter-se, com a AST se tornando maior que a
ALT (AST/ALT > 1).
o Comentário: Nas fases iniciais da DHGNA, a ALT costuma ser maior que
a AST. Com o avanço da fibrose e a evolução para cirrose, essa relação
tende a se inverter, um padrão também visto em outras doenças
hepáticas crônicas avançadas.
8. Resposta Correta: c) Pioglitazona.
o Comentário: A Pioglitazona, uma glitazona que atua melhorando a
sensibilidade à insulina, é um dos fármacos com evidência de melhora
histológica e resolução da NASH em pacientes diabéticos.
9. Resposta Correta: b) Sorologias para Hepatite B e C, e autoanticorpos
(FAN, AML).
o Comentário: Para confirmar o diagnóstico de DHGNA, é necessário
excluir outras causas comuns de doença hepática crônica, como as
hepatites virais B e C e a hepatite autoimune. A exclusão de consumo
significativo de álcool também é obrigatória.
[Link] Correta: d) ≥ 10%.
o Comentário: Embora perdas de peso menores já tragam benefícios, uma
perda de 10% ou mais do peso corporal está associada à maior
probabilidade de regressão da fibrose, que é o principal objetivo para
evitar a progressão para cirrose.
Diarreia
1. O Essencial (Foco da Banca)
 Classificação Fisiopatológica da Diarreia Crônica: Este é o tópico de maior
rendimento. É mandatório saber diferenciar os tipos de diarreia crônica (aquosa,
inflamatória, esteatorreia) e, dentro da aquosa, distinguir a osmótica da
secretória.
 Pistas Diagnósticas Chave: A banca cobra o reconhecimento de pistas que
ajudam a diferenciar os tipos de diarreia. As mais importantes são:
o Diarreia Osmótica: Melhora com o jejum e possui GAP osmolar
fecal > 50. Um pH fecal < 6 sugere má absorção de carboidratos (ex:
intolerância à lactose) [3806].
o Diarreia Secretória: Não melhora com o jejum e possui GAP
osmolar fecal < 50.
 Indicações de Investigação na Diarreia Aguda: A banca avalia o
conhecimento sobre quando uma diarreia aguda, geralmente autolimitada,
necessita de investigação laboratorial. Os principais motivos são a presença de
febre alta, desidratação, disenteria (sangue nas fezes) ou em pacientes
de risco (idosos, imunocomprometidos, portadores de DII).
 Diarreia Paradoxal e Fecaloma: É importante reconhecer o cenário de um
paciente constipado crônico que desenvolve "evacuações líquidas em pouca
quantidade", o que caracteriza a diarreia paradoxal por transbordamento devido
a um fecaloma.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A diarreia é definida como a eliminação de fezes mal formadas ou líquidas, com
aumento da frequência e/ou do volume (> 200g/dia) [10579]. É classificada como
aguda se durar até 2 semanas, persistente de 2 a 4 semanas, e crônica se durar
mais de 4 semanas [10582].
Tipos Fisiopatológicos de Diarreia Crônica:
 Diarreia Aquosa: Caracterizada por grande volume e ausência de sangue
[10599].
o Osmótica: Ocorre pela presença de solutos não absorvíveis no lúmen
intestinal, que "puxam" água. A causa mais comum é a má absorção de
carboidratos, como na intolerância à lactose [10608].
 Características-chave: Melhora com o jejum [10603], GAP
osmolar fecal > 50 e pH fecal < 6 (se por carboidratos) [3806,
10605].
o Secretória: Ocorre por um distúrbio no transporte de eletrólitos, com
aumento da secreção de íons para o lúmen intestinal.
 Características-chave: Não melhora com o jejum [10611],
grande volume e GAP osmolar fecal < 50. Causas incluem
toxinas bacterianas, tumores neuroendócrinos e uso de laxativos
não osmóticos [10614, 10617].
 Diarreia Inflamatória: Resulta de dano à mucosa intestinal, com exsudação
de muco, sangue e proteínas.
o Características: Geralmente de pequeno volume, pode conter
sangue e muco, e é acompanhada por febre, dor abdominal e
tenesmo [10631, 10632, 10634, 10636]. Exames mostram leucócitos
fecais e marcadores inflamatórios elevados (PCR, calprotectina fecal)
[10638, 10639, 10640]. As principais causas são as Doenças
Inflamatórias Intestinais (DII), colite isquêmica e infecções invasivas
[10644].
 Esteatorreia: Caracterizada pela presença de gordura nas fezes, resultado da
má digestão ou má absorção de lipídios.
o Características: Perda de peso, fezes volumosas, oleosas e de odor
fétido [10651, 10652]. O diagnóstico é confirmado com a dosagem de
gordura fecal > 7g/dia [10793]. Causas incluem insuficiência
pancreática exócrina (pancreatite crônica) e doenças da mucosa do
intestino delgado (doença celíaca) [10655, 10656].
3. Padrão de Questão da Banca
O padrão mais comum é o caso clínico curto, que fornece dados da história
(duração, relação com jejum e alimentos, presença de sangue) e exames de fezes (pH,
GAP osmolar), pedindo para o aluno classificar o tipo de diarreia e identificar a
causa provável. Outro padrão é a questão direta sobre quando investigar uma
diarreia aguda ou o reconhecimento da diarreia paradoxal.
 Caso-Modelo: "Paciente feminina, 30 anos, com queixa de diarreia líquida há 5
meses, associada a dor e distensão abdominal. Refere melhora com jejum e
piora com ingestão de alimentos lácteos. Nega perda ponderal ou sangue nas
fezes. Exame de fezes mostra pH fecal de 4."
o Pergunta: "Qual o mecanismo, Gap osmolar e provável causa da diarreia
da paciente acima?"
o Raciocínio:
1. Duração > 4 semanas = diarreia crônica.
2. Melhora com jejum e piora com laticínios → Sugere fortemente
mecanismo osmótico.
 3. pH fecal de 4 (< 6) → Indica fermentação de carboidratos não
absorvidos [3806].
4. Diarreia osmótica tem, por definição, GAP osmolar > 50.
o Conclusão: Diarreia osmótica, com GAP osmolar > 50, causada por
má absorção de carboidratos (provavelmente intolerância à lactose).
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Sobre a diarreia crônica marque a alternativa verdadeira. a) A diarreia do
tipo aquosa possui grande volume, não costuma apresentar sangue e pode ser
dividida em secretória e osmótica, tendo essa última como principal causa a
intolerância a lactose. b) A diarreia aquosa do tipo osmótica piora com jejum e tem
como uma de suas causas açúcares não absorvidos na alimentação. c) A diarreia do
tipo inflamatória tem como causa principal a pancreatite crônica. d) A diarreia do tipo
esteatorreia se caracteriza por pouca quantidade de gordura nas fezes.
Questão 2 Paciente feminina, 30 anos, com queixa de diarreia líquida há 5 meses,
associada a dor e distensão abdominal, sem melhora após a evacuação. Refere
melhora com jejum e piora com ingestão de alimentos lácteos. Nega perda ponderal,
nega presença de sangue nas fezes. Realizado exame de fezes que mostra pH fecal de
4. Qual o mecanismo, Gap osmolar e provável causa da diarreia da paciente acima? a)
secretória, GAP osmolar > 50, giardíase b) osmótica, GAP osmolar > 50, má absorção
de carboidratos c) secretória, GAP osmolar < 50, doença inflamatória intestinal d)
osmótica, GAP osmolar > 50, má absorção de eletrólitos
Questão 3 Quais as indicações de investigação laboratorial e/ou exames de imagem
na diarreia aguda? a) febre baixa < 38º b) estado geral mantido, sem desidratação c)
paciente já ser portador de doença inflamatória intestinal d) diarreia aquosa sem
disenteria
Questão 4 Paciente, de 25 anos, constipada crônica, chega a clínica da família com
queixa cerca de 8 dias sem evacuar, evoluindo com dor abdominal tipo cólica,
sensação de reto cheio e evacuação incompleta há 2 dias, nos quais refere
"evacuações líquidas em pouca quantidade". O diagnóstico mais provável neste caso
é: * a) neoplasia do reto b) gastroenterite c) fecaloma d) parasitose
Questão 5 (Criada) Um paciente com diarreia crônica aquosa de grande volume, que
persiste mesmo durante o jejum, realiza exames de fezes que mostram um GAP
osmolar fecal de 30 mOsm/kg. Qual é o tipo fisiopatológico mais provável da diarreia?
a) Osmótica b) Secretória c) Inflamatória d) Esteatorreia
Questão 6 (Criada) Um paciente apresenta fezes volumosas, oleosas, com odor
fétido e que boiam no vaso sanitário, associado à perda de peso significativa. Este
quadro é mais característico de qual tipo de diarreia? a) Osmótica b) Secretória c)
Inflamatória d) Esteatorreia
Questão 7 (Criada) Qual das seguintes características NÃO é esperada em um
paciente com diarreia do tipo inflamatória? a) Presença de sangue e muco nas fezes b)
Melhora significativa dos sintomas com o jejum c) Febre e dor abdominal d) Leucócitos
positivos no exame de fezes
Questão 8 (Criada) O cálculo do GAP osmolar fecal [290 - 2(Na+ fecal + K+ fecal)] é
utilizado para diferenciar os tipos de diarreia aquosa. Um resultado < 50 mOsm/kg é
sugestivo de qual mecanismo? a) Má absorção de carboidratos b) Uso de laxativos
osmóticos c) Diarreia secretória d) Diarreia inflamatória
Questão 9 (Criada) A diarreia aguda infecciosa é, na maioria das vezes,
autolimitada. Em qual das situações abaixo o uso de antibióticos empíricos estaria
mais indicado? a) Diarreia aquosa de início súbito após viagem, sem febre. b) Criança
com diarreia líquida e vômitos, com diagnóstico provável de virose. c) Paciente com
febre alta, dor abdominal intensa e disenteria (sangue e pus nas fezes). d) Paciente
com diarreia líquida após iniciar uso de magnésio.
Questão 10 (Criada) Um paciente com história de pancreatite crônica alcoólica
procura atendimento por diarreia e emagrecimento. As fezes são descritas como
volumosas e gordurosas. Qual é o mecanismo subjacente da diarreia deste paciente?
a) Aumento da secreção de cloro pela mucosa intestinal b) Presença de solutos não
absorvíveis como a lactose c) Má digestão intraluminal por insuficiência pancreática
exócrina d) Inflamação da mucosa colônica com exsudação
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: a) A diarreia do tipo aquosa possui grande volume,
não costuma apresentar sangue e pode ser dividida em secretória e
osmótica, tendo essa última como principal causa a intolerância a
lactose.
o Comentário: Esta alternativa descreve corretamente as características
da diarreia aquosa e sua subdivisão. A alternativa B está errada porque a
diarreia osmótica melhora com o jejum [10603]. A C está errada porque a
pancreatite crônica causa esteatorreia, não diarreia inflamatória [10656].
A D está errada porque a esteatorreia se caracteriza por grande
quantidade de gordura nas fezes [10793].
2. Resposta Correta: b) osmótica, GAP osmolar > 50, má absorção de
carboidratos.
o Comentário: A melhora com jejum e a piora com laticínios sugerem
mecanismo osmótico [10603]. O pH fecal ácido (pH=4) indica
fermentação de carboidratos não absorvidos [10605]. O GAP osmolar na
diarreia osmótica é, por definição, > 50 [10624].
3. Resposta Correta: c) paciente já ser portador de doença inflamatória
intestinal.
o Comentário: Em um paciente já sabidamente portador de DII, um
quadro de diarreia aguda pode indicar uma reativação da doença ou uma
infecção sobreposta, justificando a investigação imediata para guiar o
tratamento. As outras opções descrevem quadros leves e autolimitados
que não requerem investigação inicial [10760].
4. Resposta Correta: c) fecaloma.
o Comentário: O quadro de um paciente com constipação crônica que
passa a ter "evacuações líquidas em pouca quantidade" é clássico da
diarreia paradoxal, causada por um fecaloma (fezes impactadas) que
irrita a mucosa retal e permite apenas a passagem de líquido ao seu
redor [10484, 10486].
5. Resposta Correta: b) Secretória.
o Comentário: A persistência da diarreia mesmo no jejum é a principal
característica da diarreia secretória. Além disso, um GAP osmolar < 50
confirma este mecanismo fisiopatológico [10611].
6. Resposta Correta: d) Esteatorreia.
o Comentário: A descrição de fezes oleosas ("gordurosas"), volumosas e
com perda de peso associada é o quadro clássico da esteatorreia, que
ocorre devido à má absorção de gorduras [10651, 10652].
7. Resposta Correta: b) Melhora significativa dos sintomas com o jejum.
o Comentário: A melhora com o jejum é característica da diarreia
osmótica. A diarreia inflamatória, por ter um componente exsudativo e
secretório contínuo, não costuma melhorar significativamente apenas
com a interrupção da alimentação.
 8. Resposta Correta: c) Diarreia secretória.
o Comentário: Um GAP osmolar baixo (< 50) indica que a osmolaridade
fecal é justificada quase que inteiramente pelos eletrólitos medidos (Na+
e K+), o que ocorre quando há uma secreção ativa desses íons para o
lúmen intestinal, caracterizando a diarreia secretória.
9. Resposta Correta: c) Paciente com febre alta, dor abdominal intensa e
disenteria (sangue e pus nas fezes).
o Comentário: Este quadro sugere uma diarreia inflamatória bacteriana
invasiva (ex: Shigella, Campylobacter). Nesses casos de doença
moderada a grave, a antibioticoterapia está indicada para reduzir a
duração dos sintomas e prevenir complicações.
[Link] Correta: c) Má digestão intraluminal por insuficiência
pancreática exócrina.
o Comentário: A pancreatite crônica leva à destruição do pâncreas
exócrino, resultando em deficiência de enzimas digestivas,
principalmente a lipase. Isso impede a correta digestão das gorduras (má
digestão intraluminal), levando à esteatorreia .

Cirrose e Complicações
1. O Essencial (Foco da Banca)
 Ascite e Gradiente Soro-Ascite de Albumina (GASA): É mandatório saber o
significado do GASA. Um GASA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal ,
enquanto um GASA < 1,1 g/dL sugere outras causas (ex: carcinomatose
peritoneal, tuberculose).
 Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): O critério diagnóstico principal é a
contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³ no líquido ascítico. O
tratamento imediato com antibióticos é a conduta correta, mesmo antes do
resultado da cultura.
 Encefalopatia Hepática (EH): Conhecer os fatores desencadeantes é
crucial. Os mais cobrados são hemorragia digestiva, infecções, uso de
diuréticos e constipação. O uso de betabloqueadores não é um fator
desencadeante.
 Escalas Prognósticas (Child-Pugh e MELD): É fundamental saber as
variáveis de cada escala.
o Child-Pugh: Utiliza Bilirrubina, Albumina, INR (ou TAP), Ascite e
Encefalopatia.
o MELD: Utiliza Bilirrubina total, Creatinina e INR.
 Síndrome Hepatorrenal (SHR): A banca foca na conduta inicial. Antes de
firmar o diagnóstico de SHR, é fundamental suspender diuréticos e realizar
expansão volêmica com Albumina por 48h para descartar uma causa pré-
renal.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A cirrose é o estágio final de diversas doenças hepáticas crônicas, caracterizada por
fibrose e desestruturação da arquitetura do fígado. Essa alteração leva a duas
consequências principais: insuficiência hepatocelular e hipertensão portal (HP).
 Hipertensão Portal (HP):
o É definida pelo aumento patológico do gradiente de pressão entre a veia
porta e as veias hepáticas. Quando este gradiente (GPVH) supera 10-12
mmHg, a HP torna-se clinicamente significativa, levando à formação de
ascite e varizes esofágicas.
o Classificação (Localização da resistência):
  Pré-hepática: Ex: Trombose de veia porta.
 Intra-hepática: A mais comum, podendo ser pré-sinusoidal
(esquistossomose ), sinusoidal (cirrose ) ou pós-sinusoidal.
 Pós-hepática: Ex: Síndrome de Budd-Chiari.
 Ascite:
o É o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, principal complicação da
cirrose. Seu mecanismo de formação é complexo, envolvendo a HP, a
hipoalbuminemia (que diminui a pressão oncótica) e a retenção de
sódio e água pelos rins.
o A paracentese diagnóstica é indicada para toda ascite nova ou em
pacientes internados. A análise do líquido ascítico é fundamental, e o
cálculo do GASA (Albumina Sérica - Albumina da Ascite) é o passo
mais importante para diferenciar as causas.
 GASA ≥ 1,1 g/dL: Sugere HP. Causas incluem cirrose e hepatite
alcoólica.
 GASA < 1,1 g/dL: Não relacionado à HP. Causas incluem
carcinomatose peritoneal e peritonite tuberculosa.
 Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE):
o É a infecção do líquido ascítico sem um foco infeccioso intra-abdominal
evidente.
o O diagnóstico é feito pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥
250/mm³ no líquido ascítico. A cultura do líquido é frequentemente
negativa (cerca de 60% dos casos) , mas o tratamento com antibióticos
(ex: cefalosporina de 3ª geração) deve ser iniciado imediatamente com
base na contagem de PMN.
 Encefalopatia Hepática (EH):
o É uma disfunção neuropsiquiátrica causada pela incapacidade do fígado
de metabolizar substâncias tóxicas, como a amônia. A EH ocorre em
surtos, geralmente precipitados por um fator desencadeante. Os
principais são: hemorragia digestiva, infecções (como PBE), uso de
diuréticos, constipação e paracentese de grande volume sem
reposição de albumina.
 Síndrome Hepatorrenal (SHR):
o É uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com doença
hepática avançada e ascite. A SHR tipo 1 tem evolução rápida e mau
prognóstico.
o A conduta inicial é crucial: suspender diuréticos e realizar expansão
volêmica com albumina (1g/kg/dia por 48h). Se a função renal não
melhorar, o diagnóstico de SHR é mais provável.
3. Padrão de Questão da Banca
A banca utiliza casos clínicos curtos que descrevem um paciente com cirrose e uma
de suas complicações, focando na conduta diagnóstica ou terapêutica inicial.
Questões diretas sobre as variáveis das escalas de Child-Pugh e MELD, ou sobre os
fatores desencadeantes da encefalopatia, também são muito comuns.
 Caso-Modelo: "Paciente de 66 anos, cirrótico, é admitido com dor abdominal
difusa. Apresenta ascite moderada. É realizada paracentese diagnóstica que
mostra líquido amarelo citrino, contagem de polimorfonucleares de 500/mm³ e
GASA de 1,3. Qual a conduta imediata?"
o Raciocínio:
1. GASA de 1,3: Confirma que a ascite é por hipertensão portal.
 2. PMN de 500/mm³: É maior que o critério de 250/mm³, fechando o
diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
3. Conduta: A presença de PBE exige o início imediato de
antibioticoterapia intravenosa (ex: ceftriaxona), sem aguardar
o resultado da cultura.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Assinale qual dos eventos NÃO é considerado desencadeador de
encefalopatia hepática em pacientes com cirrose: a) paracentese b) uso de
betabloqueador c) uso de diurético d) hemorragia digestiva e) diarréia
Questão 2 Paciente de 66 anos, admitido na enfermaria por queixas de dor
abdominal difusa, sem sinais de irritação peritoneal, sem vômitos. Ao exame físico:
presença de macicez móvel de decúbito, com ausência de Piparote. Na sequência foi
realizada paracentese diagnóstica com líquido amarelo citrino e GASA: 1,3. Sobre esse
caso, podemos afirmar que: a) qntd de líq ascitico estimada era de 5L b)
carcinomatose peritoneal é a principal hipótese c) líq. ascítico com polimorfonucleares
> ou = 250/mm3 indica início de terapia com atb d) pesquisa de triglicerídeos e
amilase no líq é fundamental para esse caso e) a concentração bacteriana no líquido é
elevada (90% das culturas sao positivas)
Questão 3 O gradiente de albumina soro-ascite é o método mais utilizado para
classificar as várias causas de ascite. Assinale a opção abaixo que apresenta causa de
ascite com gradiente elevado: a) Carcinomatose peritoneal b) Síndrome nefrótica. c)
Hepatite alcoólica. d) Ascite pancreática. e) Peritonite tuberculosa.
Questão 4 Sobre Síndrome hepatorrenal (SHR), pode-se afirmar que: a) A SHR tipo 1
apresenta evolução lenta e sobrevida de meses. b) Infecções não são fatores
desencadeantes de SHR. c) A terapia dialítica geralmente é necessária como forma de
tratamento. d) Antes do diagnóstico de SHR ser firmado, é fundamental a suspensão
dos diuréticos associado à expansão volêmica com Albumina por 48h. e) Depois de
firmado o diagnóstico de SHR, o quadro clínico é irreversível.
Questão 5 Quais são as variáveis utilizadas para cálculo do Child-Pugh? a) INR,
creatinina, Bilirrubina e encefalopatia. b) ALT, INR, Fosfatase alcalina e Bilirrubina. c)
Creatinina, encefalopatia, INR e Bilirrubina. d) Ascite, encefalopatia, INR, Albumina,
Bilirrubina. e) Albumina, GGT, Bilirrubina e INR.
Questão 6 Quais são os exames necessários para calculo do MELD? a) Creatinina,
Bilirrubina total e INR b) Creatinina, AST, plaquetas c) Creatinina, Ascite, TAP/INR e
Bilirrubina total d) TAP/INR, Bilirrubina total e Albumina
Questão 7 A Hipertensão portal na esquistossomose mansônica é: a) Sinusoidal b)
Pós-sinusoidal c) Pré-sinusoidal d) supra-hepática
Questão 8 Mulher de 70 anos, apresenta aumento lento e progressivo do volume
abdominal há dois meses, associado à fadiga. Ao exame físico, a paciente encontra-se
emagrecida, ictérica +/4, com aumento do volume abdominal e sinal de Piparote
presente. Em relação a ascite que ocorre nesse caso, está CORRETO afirmar que: a) A
paracentese diagnóstica não é necessária. b) A probabilidade de peritonite bacteriana
espontânea aumenta quando o paciente toma Sinvastatina. c) O gradiente soro-ascite
da albumina >=1,1g/dL sugere doença peritoneal. d) O principal mecanismo de
formação da ascite é a retenção de sódio e água pelos rins, associado à
hipoalbuminemia e à hipertensão portal. e) A correção da hiponatremia que esses
pacientes apresentam é fundamental para o controle da ascite.
Questão 9 De acordo com a etiologia, qual a causa pode ser classificada como pré-
hepática? a) trombose de veia porta b) cirrose alcóolica c) fibrose hepática congênita
d) síndrome de Budd Chiari
5. Gabarito Comentado
 1. Resposta Correta: b) uso de betabloqueador.
o Comentário: O uso de betabloqueadores não seletivos (como
propranolol) é, na verdade, um tratamento para a hipertensão portal e
profilaxia de sangramento varicoso; ele não desencadeia encefalopatia.
Os outros itens são fatores precipitantes clássicos.
2. Resposta Correta: c) líq. ascítico com polimorfonucleares > ou =
250/mm3 indica início de terapia com atb.
o Comentário: Este é o critério diagnóstico para PBE e a conduta correta.
A ausência de Piparote sugere volume < 5L (a). GASA de 1,3 indica HP,
afastando carcinomatose (b). Amilase e triglicerídeos não são rotina (d).
A cultura é frequentemente negativa (e).
3. Resposta Correta: c) Hepatite alcoólica.
o Comentário: Gradiente elevado (GASA ≥ 1,1) está associado a causas
de hipertensão portal, como a cirrose e a hepatite alcoólica. As outras
opções (carcinomatose, síndrome nefrótica, ascite pancreática, peritonite
tuberculosa) classicamente cursam com GASA baixo.
4. Resposta Correta: d) Antes do diagnóstico de SHR ser firmado, é
fundamental a suspensão dos diuréticos associado à expansão
volêmica com Albumina por 48h.
o Comentário: Esta medida é essencial para diferenciar a SHR de uma
insuficiência renal pré-renal por desidratação ou uso de diuréticos. A SHR
tipo 1 tem evolução rápida (a), infecções são um gatilho comum (b), e o
quadro pode ser reversível, principalmente com o transplante hepático
(e).
5. Resposta Correta: d) Ascite, encefalopatia, INR, Albumina, Bilirrubina.
o Comentário: A escala de Child-Pugh avalia a função hepática e o
prognóstico na cirrose utilizando dois parâmetros clínicos (Ascite,
Encefalopatia) e três laboratoriais (Albumina, Bilirrubina, INR/TAP).
6. Resposta Correta: a) Creatinina, Bilirrubina total e INR.
o Comentário: A escala MELD é um modelo matemático que utiliza
exclusivamente estes três parâmetros laboratoriais para avaliar a
gravidade da doença hepática e priorizar pacientes na lista de
transplante.
7. Resposta Correta: c) Pré-sinusoidal.
o Comentário: Na esquistossomose, a fibrose ocorre nos espaços porta
(fibrose de Symmers), causando uma obstrução ao fluxo sanguíneo antes
de ele chegar aos sinusoides hepáticos. A função do hepatócito é
preservada por muito tempo.
8. Resposta Correta: d) O principal mecanismo de formação da ascite é a
retenção de sódio e água pelos rins, associado à hipoalbuminemia e à
hipertensão portal.
o Comentário: Esta alternativa descreve de forma completa a
fisiopatologia multifatorial da ascite na cirrose. A paracentese é
necessária (a). GASA ≥ 1,1 sugere hipertensão portal, não doença
peritoneal (c). A hiponatremia é uma consequência, não a causa (e).
9. Resposta Correta: a) trombose de veia porta.
o Comentário: A trombose de veia porta causa uma obstrução ao fluxo
sanguíneo antes de ele entrar no fígado, caracterizando uma causa pré-
hepática de hipertensão portal. As outras opções são causas intra-
hepáticas ou pós-hepáticas.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa
1. O Essencial (Foco da Banca)
 Manejo Agudo na Emergência: A sequência de tratamento é o ponto mais
cobrado. É fundamental saber a conduta inicial: estabilização
hemodinâmica, uso de drogas vasoativas (Terlipressina ou Octreotide),
antibioticoprofilaxia para PBE (ex: Ceftriaxona) e realização de Endoscopia
Digestiva Alta (EDA) nas primeiras 12 horas.
 Tratamento Endoscópico: A ligadura elástica é o tratamento de escolha
para a interrupção do sangramento por varizes esofágicas.
 Profilaxia Secundária: Após um episódio de sangramento, a prevenção de um
novo episódio é crucial. A banca cobra a combinação de betabloqueador não
seletivo (ex: Propranolol, Carvedilol) com um programa de ligadura elástica
endoscópica.
 Fisiopatologia da Hipertensão Portal: Compreender que a cirrose leva à
hipertensão portal e esta, por sua vez, à formação de varizes é essencial. Saber
classificar as causas da hipertensão portal (pré-hepática, intra-hepática, pós-
hepática) é um diferencial.
 Escalas Prognósticas: O conhecimento das escalas Child-Pugh e MELD para
avaliar a gravidade da doença hepática subjacente é frequentemente testado
no contexto do paciente com HDA varicosa.
2. Abordagem Teórica Direcionada
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa é o sangramento originado da
ruptura de varizes esofágicas ou gástricas, uma complicação grave e potencialmente
fatal da hipertensão portal (HP), mais comumente associada à cirrose hepática.
 Fisiopatologia: A fibrose na cirrose aumenta a resistência vascular intra-
hepática, elevando a pressão na veia porta. Quando o gradiente de pressão
venosa hepática (GPVH) ultrapassa 10-12 mmHg, a HP torna-se clinicamente
significativa, levando à formação de varizes esofágicas. Com a pressão elevada,
essas varizes podem se romper, causando sangramento maciço.
 Manejo na Fase Aguda: O paciente tipicamente se apresenta com
hematêmese vultosa e sinais de instabilidade hemodinâmica. A conduta deve
ser rápida e sistematizada:
1. Medidas Gerais: Admitir em UTI, garantir acesso venoso calibroso e
iniciar ressuscitação volêmica. A transfusão sanguínea deve ser
restritiva, com alvo de Hb > 7 g/dL.
2. Drogas Vasoativas: Iniciar imediatamente, mesmo antes da
endoscopia. A Terlipressina ou Octreotide são usados para reduzir a
pressão no sistema porta. Devem ser mantidos por até 5 dias.
3. Antibioticoprofilaxia: Pacientes cirróticos com HDA têm alto risco de
desenvolver Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). Deve-se iniciar
Ceftriaxona IV por 7 dias.
4. Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Deve ser realizada nas primeiras 12
horas após a estabilização. O método de escolha para hemostasia das
varizes esofágicas é a ligadura elástica.
 Profilaxia Secundária (Prevenção de Ressangramento):
o Após o controle do sangramento agudo, a melhor abordagem é a
combinação de terapia farmacológica e endoscópica.
o Terapia combinada: Uso contínuo de betabloqueador não seletivo
(Propranolol ou Carvedilol) para reduzir a pressão portal, associado a
sessões seriadas de ligadura elástica endoscópica até a erradicação
das varizes.
3. Padrão de Questão da Banca
O padrão mais recorrente é o caso clínico de um paciente com histórico de etilismo
crônico (sugerindo cirrose) que chega à emergência com hematêmese vultosa,
sonolência e instabilidade hemodinâmica. As questões focam na conduta imediata,
tanto farmacológica quanto endoscópica, e na profilaxia secundária.
 Caso-Modelo: "Paciente masculino de 65 anos, etilista pesado há 30 anos, é
trazido à emergência com hematêmese em grande quantidade, sonolência e
flapping. PA: 80x60 mmHg, FC: 120 bpm. Após estabilização hemodinâmica,
qual a conduta clínica e endoscópica mais indicada?"
o Raciocínio: O quadro clínico é clássico de HDA varicosa em um paciente
cirrótico descompensado com encefalopatia.
1. Conduta Clínica Imediata: Além da reposição volêmica, a droga
de escolha para diminuir a pressão portal é a Terlipressina (ou
Octreotide). A antibioticoprofilaxia com ceftriaxona também é
fundamental.
2. Conduta Endoscópica: O tratamento endoscópico padrão-ouro
para varizes esofágicas sangrantes é a ligadura elástica.
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Paciente masculino de 65 anos, é trazido à emergência do hospital devido
a quadro de hematêmese em grande quantidade. A família relatou que o mesmo
apresentou lipotímia após o episódio e, desde então, encontra-se mais sonolento e
desorientado. Tem história etilismo pesado de destilados há cerca de 30 anos. Exame
físico na admissão: Sonolento, hipocorado, ictérico, flapping. PA: 80x60 mmHg FC 120
bpm. Levando-se em consideração a principal hipótese diagnóstica para o caso, qual o
tratamento endoscópico mais indicado para a interrupção do sangramento? * a)
Injeção de adrenalina b) Ligadura elástica c) Injeção de oleato de etanolamina d)
Colocação de clipe hemostático
Questão 2 (Continuação do caso anterior) Após a estabilização hemodinâmica deste
paciente, qual a conduta clínica mais indicada? * a) Transfusão de concentrado de
hemácias, plaquetas e fatores de coagulação b) 2 mg IV de 4/4h de octreotide c)
Omeprazol intravenoso em bomba de infusão d) 2 mg IV de 4/4h de terlipressina
Questão 3 (Continuação do caso anterior) Qual a profilaxia secundária para
hemorragia digestiva mais indicada neste paciente? * a) Beta-bloqueador não seletivo
ou programa de ligadura elástica endoscópica b) Bloqueador beta-1 seletivo e
programa de ligadura elástica endoscópica c) Beta-bloqueador não seletivo e
programa de ligadura elástica endoscópica d) Bloqueador beta-1 seletivo ou programa
de escleroterapia endoscópica
Questão 4 Em relação à profilaxia secundária do sangramento por varizes de
esôfago, assinale a alternativa correta que contém a(s) afirmativa(s) correta(s): I- O
tratamento de escolha consiste no uso de betabloqueadores não seletivos associados
à endoscopia digestiva alta com ligadura de varizes. II- Para pacientes não
respondedores ou quando não for possível realizar a ligadura elástica, devemos
associar outras medicações aos betabloqueadores. III- Quando houver intolerância ao
betabloqueador, a ligadura elástica deve ser usada em monoterapia. a) somente a
afirmativa I está correta b) somente as afirmativas I e II estão corretas c) somente as
afirmativas II e III estão corretas d) somente as afirmativas I e III estão corretas e)
todas as afirmativas estão corretas
Questão 5 Qual a melhor opção terapêutica na profilaxia primária da hemorragia
digestiva varicosa? a) somatostatina b) octreotide c) glipressina d) beta-bloqueador
não seletivo
Questão 6 Os objetivos do tratamento cirúrgico da hipertensão portal são: a) Prevenir
o sangramento do baço e fígado b) Reduzir a produção de ascite; Prevenir o
sangramento do baço c) Prevenir o sangramento por ruptura de varizes esofagianas;
diminuir a gastropatia hipertensiva; reduzir a produção de ascite d) Prevenir o
sangramento por ruptura de varizes esofagianas e do fígado e) Prevenir o
sangramento por ruptura de varizes esofagianas e do baço
Questão 7 A causa mais freqüente de hemorragia digestiva alta é: a) varizes de
esôfago b) angiodisplasia c) Síndrome de Mallory-Weiss d) Doença ulcerosa péptica e)
Gastrite aguda erosiva
Questão 8 Paciente com cirrose hepática apresenta-se na emergência com
hematêmese. Qual das seguintes medidas NÃO faz parte do manejo inicial? a) Iniciar
droga vasoativa como terlipressina b) Realizar antibioticoprofilaxia com ceftriaxona c)
Administrar Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) em dose de ataque d) Manter
hemoglobina alvo acima de 7 g/dL
Questão 9 Em um paciente com cirrose e HDA varicosa, qual é a principal razão para
se administrar antibióticos profiláticos? a) Tratar a infecção por H. pylori b) Prevenir
pneumonia aspirativa c) Reduzir o risco de peritonite bacteriana espontânea (PBE) e
ressangramento d) Erradicar bactérias no esôfago para facilitar a cicatrização
Questão 10 Qual das seguintes condições é uma causa pré-sinusoidal de hipertensão
portal? a) Cirrose alcoólica b) Síndrome de Budd-Chiari c) Insuficiência cardíaca direita
d) Esquistossomose
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: b) Ligadura elástica.
o Comentário: O quadro é altamente sugestivo de HDA varicosa. A
ligadura elástica é o procedimento endoscópico de primeira linha para
hemostasia de varizes esofágicas sangrantes. As outras opções são para
HDA não varicosa ou são terapias de segunda linha.
2. Resposta Correta: d) 2 mg IV de 4/4h de terlipressina.
o Comentário: No manejo agudo da HDA varicosa, o uso de drogas
vasoativas para reduzir a pressão portal é mandatório. A Terlipressina é a
droga de escolha. Omeprazol (IBP) é para HDA não varicosa. A transfusão
é uma medida de suporte, não a conduta farmacológica específica.
Octreotide é uma alternativa à Terlipressina.
3. Resposta Correta: c) Beta-bloqueador não seletivo e programa de
ligadura elástica endoscópica.
o Comentário: A profilaxia secundária mais eficaz combina a redução da
pressão portal (com betabloqueador não seletivo) com a erradicação
mecânica das varizes (com ligadura elástica seriada). As opções "ou"
(alternativa a) estão incorretas, pois a terapia combinada é superior.
4. Resposta Correta: d) somente as afirmativas I e III estão corretas.
o Comentário: I - Correto, a terapia combinada é a melhor escolha para
profilaxia secundária. III - Correto, na impossibilidade de usar o
betabloqueador, a monoterapia com ligadura elástica é a conduta
indicada. II - Incorreto, a alternativa para falha da terapia combinada é o
TIPS, não outras medicações.
5. Resposta Correta: d) beta-bloqueador não seletivo.
o Comentário: Para a profilaxia primária (prevenir o primeiro
sangramento), a droga de escolha para reduzir a pressão portal é o
betabloqueador não seletivo. As outras drogas são para o tratamento do
sangramento agudo.
6. Resposta Correta: c) Prevenir o sangramento por ruptura de varizes
esofagianas; diminuir a gastropatia hipertensiva; reduzir a produção
de ascite.
 o Comentário: O tratamento cirúrgico da hipertensão portal (shunts) visa
desviar o fluxo sanguíneo da veia porta, diminuindo a pressão no
sistema. Isso previne a ruptura das varizes, melhora a gastropatia
congestiva e pode reduzir a ascite.
7. Resposta Correta: d) Doença ulcerosa péptica.
o Comentário: Embora a HDA varicosa seja mais grave, a causa mais
frequente de HDA na população geral é a doença ulcerosa péptica.
8. Resposta Correta: c) Administrar Inibidor de Bomba de Prótons (IBP)
em dose de ataque.
o Comentário: IBP é o tratamento para HDA não varicosa. Embora possa
ser usado se houver dúvida diagnóstica, não faz parte do protocolo
específico inicial para HDA varicosa confirmada ou de alta suspeita. As
outras três medidas são pilares do tratamento.
9. Resposta Correta: c) Reduzir o risco de peritonite bacteriana
espontânea (PBE) e ressangramento.
o Comentário: Pacientes cirróticos com HDA têm um risco muito elevado
de translocação bacteriana, levando a infecções como a PBE. A
antibioticoprofilaxia comprovadamente reduz a incidência de infecções e
também diminui o risco de ressangramento precoce.
[Link] Correta: d) Esquistossomose.
o Comentário: Na esquistossomose, a fibrose ocorre nos espaços porta
(fibrose de Symmers), causando uma obstrução ao fluxo sanguíneo
antes de ele chegar aos sinusoides hepáticos, caracterizando uma causa
pré-sinusoidal de hipertensão portal intra-hepática.

Pancreatite
1. O Essencial (Foco da Banca)
 Etiologias Principais: É fundamental saber as duas causas mais frequentes de
pancreatite aguda e crônica. Para a pancreatite aguda, a principal causa é a
litíase biliar, seguida pelo álcool [1499, 1857, 2184, 6964]. Para a
pancreatite crônica, a principal causa é o álcool [1499].
 Diagnóstico da Pancreatite Aguda: A banca cobra o reconhecimento do
quadro clínico clássico: dor abdominal intensa em faixa ou epigástrica
com irradiação para o dorso [561, 1006, 1304]. O diagnóstico se baseia na
presença de 2 de 3 critérios: 1) dor característica; 2) elevação de amilase e/ou
lipase ≥ 3 vezes o limite superior; 3) achados de imagem compatíveis [1315,
9608, 9609, 9610].
 Manejo Inicial da Pancreatite Aguda: O tratamento inicial é de suporte e
consiste em manutenção da perfusão tecidual (hidratação venosa
vigorosa), analgesia e suporte nutricional (dieta zero inicialmente)
[7046, 9813, 9814, 9815]. Antibióticos não são indicados de forma profilática.
 Complicações da Pancreatite: O pseudocisto pancreático é a complicação
mais cobrada, surgindo como uma coleção líquida semanas após um episódio
de pancreatite aguda [1877, 2204, 7040]. A necrose infectada é a principal
indicação de tratamento cirúrgico (necrosectomia) [7052].
 Clínica da Pancreatite Crônica: O sintoma mais marcante é a dor
abdominal crônica. Com a progressão da doença, surgem sinais de
insuficiência exócrina (esteatorreia, desnutrição, emagrecimento) e endócrina
(diabetes) [1518, 1519, 1520, 2193, 2194, 2195, 6974, 6975, 6976].
2. Abordagem Teórica Direcionada
A pancreatite é um processo inflamatório do pâncreas que pode ser agudo ou
crônico.
 Pancreatite Aguda:
o Definição: Inflamação aguda do pâncreas resultante da autodigestão
da glândula por suas próprias enzimas ativadas prematuramente dentro
dos ácinos [9616].
o Etiologia: As causas mais comuns são litíase biliar (obstrução
transitória da ampola de Vater) e álcool [1499, 1857, 2184, 6964].
Outras causas incluem hipertrigliceridemia, pós-CPRE e idiopática [9641,
9644, 9645].
o Diagnóstico: Baseia-se na presença de pelo menos dois dos três
critérios: 1) dor abdominal característica (epigástrica, em faixa, com
irradiação para o dorso); 2) amilase e/ou lipase séricas ≥ 3 vezes o
valor normal; 3) achados de imagem (USG, TC) compatíveis [1315, 9608,
9609, 9610]. A TC de abdome é o exame de escolha para avaliar a
gravidade e detectar complicações como a necrose, sendo indicada após
72h do início dos sintomas [1012, 1319, 6095, 9780].
o Tratamento: O manejo inicial é de suporte, com dieta zero,
hidratação venosa vigorosa e analgesia [7046, 9813, 9814, 9815].
Antibióticos não são indicados rotineiramente e são reservados
para casos de necrose infectada [9803, 9804]. A CPRE é indicada de
urgência se houver colangite associada [6282].
 Pancreatite Crônica:
o Definição: Processo inflamatório e fibrótico contínuo que leva à
destruição progressiva e irreversível do parênquima pancreático,
resultando em insuficiência exócrina e endócrina [9858, 9860, 9861].
o Etiologia: A principal causa é o alcoolismo crônico [1499].
o Quadro Clínico: A dor abdominal é o sintoma predominante [1513,
6969]. Com a perda funcional da glândula, surgem esteatorreia (fezes
gordurosas), emagrecimento e diabetes mellitus [1518, 1520, 6974,
6976]. A dor não melhora com a alimentação [1516, 2191, 6972].
o Complicações: A formação de pseudocistos (coleções líquidas sem
parede epitelial) é comum, ocorrendo semanas após uma crise aguda
[1877, 2204, 7040].
3. Padrão de Questão da Banca
A banca utiliza predominantemente casos clínicos curtos, descrevendo um paciente
com dor abdominal característica e, por vezes, um fator de risco (histórico de
colelitíase ou etilismo). As perguntas focam no diagnóstico, na identificação da
etiologia, no manejo inicial ou na avaliação de gravidade e complicações.
 Caso-Modelo: "Paciente feminina, 38 anos, com diagnóstico prévio de
colelitíase, apresenta há 24h quadro de dor abdominal em região epigástrica,
em faixa, irradiada para o dorso, de forte intensidade, associada a vômitos. Ao
exame, encontra-se taquicárdica e com dor à palpação do andar superior do
abdome. Qual o provável diagnóstico e o exame mais apropriado para avaliar a
gravidade?"
o Raciocínio:
1. Diagnóstico: A dor "em faixa, irradiada para o dorso", associada a
vômitos e com fator de risco (colelitíase), é altamente sugestiva de
pancreatite aguda biliar.
2. Avaliação de Gravidade: Embora a USG seja útil para confirmar
a etiologia biliar, o exame de imagem mais apropriado para avaliar
 a gravidade e detectar complicações como a necrose é a
Tomografia Computadorizada de abdome, idealmente
realizada após 72 horas do início dos sintomas [1012, 1158, 6095,
6135, 9780].
4. Questões de Provas Anteriores para Fixação
Questão 1 Uma das causas mais comuns de pancreatite aguda é o alcoolismo, qual a
segunda causa mais comum? a) litíase biliar b) traumatismo c) pâncreas divisum d)
idiopática e) autoimune
Questão 2 A dor abdominal é a manifestação mais comum e marcante da pancreatite
crônica. Qual das características abaixo citadas NÃO é encontrada na patologia
mencionada? a) alívio com alimentação b) irradiação para o dorso c) emagrecimento
d) desnutrição e) esteatorreia
Questão 3 Um paciente de 40 anos é admitido na emergência com queixa de dor
abdominal. Há 4 semanas esteve internado com diagnóstico de pancreatite aguda por
álcool. Os exames laboratoriais revelam aumento de amilase sérica, hemograma
normal. Qual é o diagnóstico mais provável? a) cistoadenoma seroso b) cisto de
retenção c) pseudocisto d) abscesso pancreático e) novo episódio de pancreatite
aguda
Questão 4 A.M.P, feminina, 38 anos, puérpera há 40 dias, apresenta há 24h, quadro
de dor abdominal em região epigástrica, em faixa irradiada para o dorso, de forte
intensidade, associada a vômitos recorrentes, principalmente após alimentação. A
paciente nega ter tido febre e refere dois episódios, prévios à gravidez, de dor em
hipocôndrio direito e náuseas, com diagnóstico ultrassonográfico de colelitíase. No
exame, a paciente mostra-se em posição fetal e relutante a movimentos. Está
taquicárdica e hipotensão ortostática também é notada. Assinale a opção
correspondente ao provável diagnóstico e qual exame seria mais apropriado para
avaliar a gravidade da doença: a) pancreatite aguda biliar - ultrassom abdominal b)
pancreatite aguda biliar - tomografia computadorizada c) úlcera péptica - endoscopia
digestiva alta d) úlcera péptica - tomografia computadorizada
Questão 5 Para o diagnóstico da pancreatite aguda é incorreto indicar o exame: a)
dosagem de amilase e lipase séricas b) hemograma, glicose e gasometria arterial c)
eletrocardiograma e dosagem de enzimas cardíacas d) tomografia computadorizada
de abdômen
Questão 6 A manifestação clinica mais freqüente na neoplasia de cabeça de pâncreas
é: a) diarréia b) ictericia obstrutiva c) tromboflebite d) hipoglicemia e) anemia
Questão 7 A causa mais frequente de pancreatite aguda e crônica respectivamente
é: a) álcool e fatores hereditários b) cálculos biliares e obesidade c) cálculos biliares e
álcool d) álcool e AIDS e) cálculos biliares e fármacos
Questão 8 Em relação ao pseudocisto do pâncreas, assinale a afirmativa correta: a) É
uma complicação muito rara da pancreatite aguda b) Geralmente, é descoberto nos
primeiros 7 dias após crise de pancreatite aguda c) O tratamento preferencial é a
drenagem cirúrgica aberta d) É uma coleção que contém líquido, fragmento e enzimas
pancreáticas, protegida por tecido fibroso
Questão 9 (Criada) Qual é a conduta inicial prioritária no manejo de um paciente
com pancreatite aguda leve? a) Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro b) Realizar
CPRE de urgência c) Hidratação venosa vigorosa, analgesia e dieta zero d) Administrar
octreotide para inibir a secreção pancreática
Questão 10 (Criada) Um paciente com pancreatite crônica apresenta fezes
volumosas, gordurosas e de odor fétido. Qual é a base do tratamento para este
sintoma específico? a) Uso de inibidores de bomba de prótons b) Reposição de
enzimas pancreáticas orais c) Dieta rica em gorduras para estimular a função residual
d) Uso de antidiarreicos como a loperamida
5. Gabarito Comentado
1. Resposta Correta: a) litíase biliar.
o Comentário: Embora a questão afirme que a causa mais comum é o
alcoolismo, a maioria das fontes aponta a litíase biliar como a principal
causa de pancreatite aguda, sendo o álcool a segunda [1499, 1857,
2184, 6964]. Independentemente da ordem, são as duas etiologias mais
prevalentes.
2. Resposta Correta: a) alívio com alimentação.
o Comentário: A dor da pancreatite crônica é exacerbada pela
alimentação, que estimula a secreção pancreática em uma glândula
inflamada e obstruída. Alívio com a alimentação é mais característico da
doença ulcerosa péptica duodenal [1516, 2191, 6972].
3. Resposta Correta: e) novo episódio de pancreatite aguda.
o Comentário: O paciente tem um fator de risco claro (álcool) e o principal
marcador laboratorial de um evento agudo (aumento da amilase sérica).
Pseudocisto e abscesso geralmente não cursam com aumento
significativo das enzimas e o hemograma normal afasta a ideia de uma
complicação infecciosa grave naquele momento [1879, 2206, 7042].
4. Resposta Correta: b) pancreatite aguda biliar - tomografia
computadorizada.
o Comentário: O quadro clínico é altamente sugestivo de pancreatite
aguda, e o histórico de colelitíase aponta para a etiologia biliar. A
tomografia computadorizada é o exame mais apropriado para avaliar a
gravidade da doença e detectar complicações como necrose [1012, 1158,
6095, 6135, 9780].
5. Resposta Correta: c) eletrocardiograma e dosagem de enzimas
cardíacas.
o Comentário: Embora a dor epigástrica possa ser um diagnóstico
diferencial de infarto, a dosagem de enzimas cardíacas e o ECG não são
exames indicados para confirmar o diagnóstico de pancreatite aguda. Os
outros exames são parte da avaliação diagnóstica e de gravidade da
pancreatite [1318, 6297].
6. Resposta Correta: b) ictericia obstrutiva.
o Comentário: A neoplasia na cabeça do pâncreas comprime o ducto
colédoco distal, levando à obstrução da drenagem biliar, que se
manifesta clinicamente como icterícia obstrutiva (indolor e progressiva) e
o sinal de Courvoisier (vesícula palpável e indolor) [1492, 2429].
7. Resposta Correta: c) cálculos biliares e álcool.
o Comentário: Esta alternativa aponta corretamente a principal causa de
pancreatite aguda (cálculos biliares) e a principal causa de pancreatite
crônica (álcool), conforme a epidemiologia clássica [1499].
8. Resposta Correta: d) É uma coleção que contém líquido, fragmento e
enzimas pancreáticas, protegida por tecido fibroso.
o Comentário: Esta é a definição correta de um pseudocisto, que se forma
após 4 semanas de uma crise aguda e não possui uma cápsula epitelial
verdadeira, sendo revestido por tecido de granulação e fibrose [1556,
7013]. As outras alternativas estão incorretas.
9. Resposta Correta: c) Hidratação venosa vigorosa, analgesia e dieta
zero.
 o Comentário: Este é o tripé do tratamento de suporte inicial para todos
os casos de pancreatite aguda, visando "deixar o pâncreas em repouso" e
manter a perfusão dos órgãos.
[Link] Correta: b) Reposição de enzimas pancreáticas orais.
o Comentário: A esteatorreia na pancreatite crônica ocorre por
insuficiência pancreática exócrina, ou seja, falta de enzimas
(principalmente lipase) para digerir a gordura. O tratamento consiste na
reposição oral dessas enzimas (ex: pancreatina) durante as refeições.