DPOC:
A definição clássica de DPOC exige a presença de obstrução crônica ao fluxo de ar,
decorrente de um processo inflamatório crônico de pequenas vias aéreas e alvéolos
-A DPOC inclui enfisema, um distúrbio definido anatomicamente, que se caracteriza por
destruição dos alvéolos pulmonares e dilatação dos espaços aéreos; bronquite crônica,
uma condição definida clinicamente por tosse crônica e expectoração purulenta
Fisiopatologia:
-Resulta da resposta inflamatória exacerbada do tecido pulmonar diante da exposição de
gases e partículas nocivas junto a fatores individuais como predisposição genética,
outras comorbidades, prematuridade e infecção respiratória
-Geralmente ocorre em casos de exposições ambientais prejudiciais – mais comumente o
tabagismo → alteração inflamatória nos pulmões
● Vias aéreas: inflamação crônica com infiltração de macrófagos e linfócitos CD8,
hipertrofia das glândulas mucosas e metaplasia das células de caliciformes,
disfunção ciliar, fibrose tecidual, estreitamento e redução do número de vias aéreas,
além do colapso de vias aéreas por perda de ancoragem causada pela destruição
de paredes alveolares.
● Parênquima pulmonar: processo inflamatório crônico com infiltração de
macrófagos e linfócitos CD8, ativação de proteases e estresse oxidativo, o qual leva
à destruição do parênquima, das membranas alveolares e dos ácinos
● Vasculatura: hiperplasia/hipertrofia da camada íntima e da musculatura lisa dos
vasos, associada à perda de capilares pulmonares pela destruição do parênquima.
Quadro clínico:
-Dispneia
-Tosse crônica
-Expectoração
A presença desses sintomas em pacientes com fatores de risco como tabagismo, exposição
à fumaça e partículas nocivas deve levar a suspeita da doença!
Exame físico:
-Presença de enfisema pode ser evidenciada por hiperinsuflação pulmonar, diminuição do
murmúrio vesicular e da ausculta cardíaca
-Prolongamento do tempo expiratório e sibilos evidenciam a presença de obstrução ao fluxo
aéreo
Outros achados:
-Ortopneia
-Uso de musculatura acessória
-Cianose
-Asterixis por hipercapnia
OBS: O baqueteamento digital NÃO é típico de DPOC e deve sugerir outros diagnósticos
(ca de pulmão, fibrose pulmonar etc.)
Diagnóstico:
-A espirometria é o exame padrão-ouro no diagnóstico; o achado característico é a
obstrução persistente e não totalmente reversível do fluxo aéreo, definida por VEF1/CVF
<0,7 após broncodilatador (ou inferior a 70%)
-A DPOC habitualmente está associada a um índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) inferior a
80%
-A deficiência de α-antitripsina está relacionada a DPOC precoce → todos os adultos com
DPOC ou bronquiectasia devem ser testados a procura de deficiência de α-antitripsina
-A gasometria arterial é indicada em pacientes com VEF1 < 50%, saturação de oxigênio na
oximetria de pulso < 92%, pacientes com diminuição do nível de consciência e na
exacerbação aguda da DPOC → importante para avaliação de acidose, hipoxemia e
hipercapnia
Classificação quanto ao grau de obstrução da via aérea:
Classificação em grupos:
Tratamento não-farmacológico:
-Cessar tabagismo e/ou exposição ambiental
-Vacinas de influenza, pneumococo, covid, dTPa
-Uso de ventilacao mecanica nao invasiva (CPAP ou BIPAP) para pacientes com
hipercapnia grave e hospitalização recente
-Oxigenoterapia para pacientes com paO2 < 55 mmHg ou < 60 com cor pulmonale
Tratamento farmacológico
Broncodilatadores: Atuam na musculatura lisa dos brônquios, melhorando o VEF1 e
reduzindo a hiperinsuflação pulmonar:
a) Beta-2-agonistas:
-Estimulam receptores beta-2-adrenérgicos e aumentam AMP cíclico, antagonizando
a broncoconstrição
-Podem ser de curta, conhecidos por SABA (short-acting B2 agonist, por 4 a 6 hrs,
ex: salbutamol), ou de longa duração, LABA (long-acting B2 agonist, por 12 hrs, ex:
formoterol);
-Efeitos colaterais principais são tremores e taquicardia
b) Anticolinérgicos:
-Atuam bloqueando o receptor muscarínico (M3) no músculo liso dos brônquios,
reduzindo o tônus colinérgico da musculatura lisa
-Podem ser de curta, conhecidos por SAMA (short-acting muscarinic antagonist, ex:
ipratrópio), ou de longa duração, conhecidos por LAMA (long-acting muscarinic
antagonist, ex: tiotropio);
-Agentes anti-inflamatórios: Atuam evitando e/ou tratando exacerbações:
-Corticoide inalatório (ICS): Atua na resposta inflamatória local, reduzindo o número de
exacerbações; efeitos colaterais como inibição do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal,
diminuição da massa óssea, déficit de crescimento
-Corticoide sistêmico: Seu uso a longo prazo tem mais malefício que benefício, sendo
reservado apenas para os períodos de exacerbação; efeitos colaterais como DM2, HAS,
cushing
-Inibidores PD4: Os inibidores de fosfodiesterase (Romiflulaste) atuam na redução da
degradação de AMPc, reduzindo as exacerbações, estando indicado principalmente para os
casos graves com exacerbação e internação hospitalar prévia, visto ter muitos efeitos
colaterais e serem pouco toleráveis;
-Antibióticos: Os macrolídeos, principalmente Azitromicina e Eritromicina, têm efeito
anti-inflamatório e estão associados a menor frequência de exacerbações. No entanto,
estão relacionados com aumento na resistência bacteriana;
OBS: DPOC pode causar hipertensão pulmonar devido a alterações vasculares
decorrentes da hipoxemia local e perda de leitos capilares; pode evoluir para cor
pulmonale também!
O tratamento nesse caso consiste em tratar a causa de base:
● DPOC: broncodilatadores, cessar tabagismo, reabilitação pulmonar
● Fibrose: imunossupressores, antifibróticos
● Hipoxemia cronica: oxigenoterapia domiciliar de longa duração
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) E HIPERTENSÃO PULMONAR
Objetivos:
1) Defina DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica)
A DPOC é um distúrbio respiratório caracterizado por limitação persistente ao fluxo de ar,
geralmente progressiva, associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a gases
e partículas nocivas (mais comumente o tabagismo). Inclui componentes clínicos (bronquite
crônica) e anatômicos (enfisema).
2) Explique os mecanismos que levam à limitação crônica do fluxo aéreo (envolvimento de
via aérea e envolvimento alveolar) na DPOC.
Envolvimento das vias aéreas:
● Inflamação crônica com infiltração por macrófagos e linfócitos CD8
● Hiperplasia de glândulas mucosas, metaplasia das células caliciformes → produção
excessiva de muco e broncoconstrição por via central
● Fibrose e estreitamento das pequenas vias aéreas
● Disfunção ciliar → pior depuração mucociliar
● Colapso expiratório das pequenas vias por perda da “âncora” estrutural (ancoragem
elástica) quando o parênquima é destruído
Envolvimento parênquima:
● Ativação de proteases e estresse oxidativo → destruição das paredes alveolares e
das membranas alveolares (perda da superfície de troca e da retração elástica)
● Perda do recuo elástico reduz a pressão de driving para esvaziamento, favorecendo
colapso de vias pequenas e retenção de ar
A combinação de perda alveolar e obstrução das pequenas vias produz a obstrução
irreversível característica da DPOC.
3) Como ocorre a hiperinsuflação pulmonar e qual sua repercussão clínica/semiológica?
Hiperinsuflação estática:
-Aumento crônico anormal de volume de ar e da capacidade residual funcional devido a
perda elástica (enfisema, onde há destruição das paredes alveolares e perda das fibras
elásticas) e obstrução ao esvaziamento
-Aumenta volume residual, capacidade residual funcional (CRF)
-Causa tórax permanentemente expandido
Hiperinsuflação dinâmica:
-Durante o esforço/exercício, o tempo expiratório é encurtado (paciente respira mais rápido
e possui menor tempo de expiração)
-Como a expiração já é lenta pela obstrução: acúmulo progressivo de ar e o pulmão vai
inflando cada vez mais
-É típica de DPOC moderada a grave e causa dispneia ao esforço
Repercussão clínica/semiológica:
-Dispneia de esforço (principal manifestação clínica): devido ao aumento do trabalho
respiratório e pior relação carga/força do diafragma
-Uso de musculatura acessória, prolongamento do tempo expiratório, tórax em barril
-Diminuição do murmúrio vesicular; sonoridade aumentada; ausculta pode ter sibilos e
roncos
-Em casos avançados: fadiga respiratória, hipercapnia e hipóxia.
4) Quais são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC?
-Tabagismo (principal e mais importante)
-Exposição a poluição ambiental e ambiental (poeiras, produtos químicos, poluentes)
-Deficiência de α1-antitripsina (genética) → DPOC precoce [todos os adultos com DPOC
devem ser testados a procura dessa deficiência]
-Infecções respiratórias graves na infância, baixo peso ao nascer e prematuridade, e
predisposição genética/epigenética.
5) Como você explica o papel do tabagismo na fisiopatologia da doença? Explique o papel
de alterações genéticas ou ocupacionais/ambientais na fisiopatologia da DPOC
O tabagismo é o principal fator causal da DPOC, pois a fumaça do cigarro contém grande
quantidade de partículas tóxicas e radicais livres que desencadeiam uma resposta
inflamatória crônica anormal nas vias aéreas e no parênquima pulmonar. Essa inflamação
é mediada principalmente por macrófagos, neutrófilos e linfócitos T CD8+, com liberação de
citocinas pró-inflamatórias, levando ao edema, espessamento da parede brônquica e
estreitamento progressivo das vias aéreas, resultando em obstrução crônica ao fluxo aéreo.
Além disso, o tabagismo provoca um desequilíbrio entre proteases e antiproteases, ao
aumentar a liberação de enzimas como a elastase dos neutrófilos e ao inativar a
α1-antitripsina por estresse oxidativo. Esse mecanismo leva à destruição das paredes
alveolares, formando o enfisema pulmonar, com perda do recuo elástico, redução da área
de troca gasosa e contribuição direta para a hiperinsuflação pulmonar e a dispneia.
O cigarro também induz intenso estresse oxidativo, causando lesão direta do epitélio
respiratório, amplificação da inflamação e aceleração do declínio do VEF1. Paralelamente,
estimula a hipersecreção de muco por hipertrofia das glândulas mucosas e aumento das
células caliciformes, associada à disfunção do transporte mucociliar, o que favorece
obstrução brônquica, infecções e exacerbações frequentes. A inflamação persistente
culmina em remodelamento brônquico irreversível, explicando a baixa reversibilidade da
obstrução na DPOC e sua progressão contínua.
6) Quais são os principais sintomas da DPOC?
-Dispneia progressiva e persistente
-Tosse crônica
-Expectoração crônica (bronquite crônica)
Outros: sibilos, fadiga, perda de peso em estágio avançado; sinais de insuficiência
respiratória/hipoxemia em casos graves.
7) Quais são as diferenças entre DPOC e asma brônquica?
-Natureza da obstrução: DPOC → obstrução persistente/progressiva; Asma → obstrução
variável e frequentemente reversível
-Idade de início: Asma muitas vezes jovem; DPOC em adultos de meia-idade/idosos com
história de exposição.
-Inflamação: DPOC → neutrófilílica/centro em muitas formas; Asma → frequentemente
tipo-2 (eosinofílica).
-Resposta a corticosteroide: Asma geralmente responde bem; DPOC tem resposta mais
limitada (alguns subgrupos com eosinofilia podem responder).
-Tabagismo: forte associação com DPOC; pode agravar asma, mas não é a causa típica.
-Remodelamento: presente em ambas, mas com padrões diferentes (perda alveolar em
DPOC).
8) Como diagnosticar a DPOC, quais os critérios diagnósticos?
Suspeita clínica: sintomas (dispneia, tosse crônica, expectoração) em paciente com fatores
de risco.
-A espirometria é o exame padrão-ouro no diagnóstico; o achado característico é a
obstrução persistente e não totalmente reversível do fluxo aéreo, definida por VEF1/CVF
<0,7 após broncodilatador (ou inferior a 70%)
OBS: A gasometria é indicada em pacientes com VEF1 < 50%, saturação de oxigênio na
oximetria de pulso < 92%, pacientes com diminuição do nível de consciência e na
exacerbação aguda da DPOC → importante para avaliação de acidose, hipoxemia e
hipercapnia.
Classificação em grupos:
9) Quais são os objetivos do tratamento da DPOC?
-Aliviar os sintomas
-Reduzir o risco de exacerbações, hospitalizações e mortalidade
-Preservar a função pulmonar / retardar declínio, quando possível, e melhorar a qualidade
de vida
-A abordagem conjunta: tratamento farmacológico + não-farmacológico + redução de
fatores de risco (ex: cessar tabagismo) é essencial
➔ Grupo A
-Deve ser iniciado broncodilatador de curta ou longa duração – SABA ou LABA
-O de curta deve ser usado sob demanda e não de forma regular e contínua
-Para uso regular → LABA ou LAMA com o de curta como resgate
➔ Grupo B
-LABA + LAMA como terapia inicial preferida, pela superioridade sobre monoterapia
(dupla broncodilatação de longa ação)
➔ Grupo E
-Deve ser iniciada a combinação LABA + LAMA
-Para pacientes com histórico de exacerbações e/ou mais de 300 eosinófilos no
hemograma, iniciar o tratamento com associação de corticoide inalatório
-Em pacientes com exacerbações recorrentes mesmo com dupla ou tripla terapia e
perfil eosinofílico, está indicado o início de terapia biológica: Dupilumabe
(anti-IL-4/IL-13)
Tratamento não-farmacológico:
-Cessar tabagismo e/ou exposição ambiental
-Vacinas de influenza, pneumococo, covid, dTPa
-Uso de ventilacao mecanica nao invasiva (CPAP ou BIPAP) para pacientes com
hipercapnia grave e hospitalização recente
-Oxigenoterapia para pacientes com paO2 < 55 mmHg ou < 60 com cor pulmonale.
Indicação de VNI: PCO2 45 mmHg ou pH < 7,35 OU esforço respiratório OU hipoxemia
persistente
11) Defina hipertensão pulmonar e sua classificação
Hipertensão pulmonar é caracterizada por elevação persistente da pressão na circulação
pulmonar (≥ 20 mmHg), causando aumento da resistência vascular pulmonar, sobrecarga
do ventrículo direito e, nos casos avançados, insuficiência cardíaca direita.
*Pré-capilar: elevação da pressão VENOSA pulmonar
*Pós-capilar: remodelação vascular e obstrução
Pode ser classificada em 5 grupos etiológicos:
A) Hipertensão arterial pulmonar primária
-Doença primária dos vasos pulmonares
-As artérias pulmonares ficam cronicamente contraídas
-Isso aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo
Causas: doenças do tecido conjuntivo (ex. esclerodermia)
B) Hipertensão pulmonar por doença cardíaca esquerda
-O ventrículo esquerdo não consegue bombear adequadamente então:
● A pressão aumenta no átrio esquerdo
● Depois nas veias pulmonares
● Essa pressão “volta” para as artérias pulmonares
-Causas: ICC com fração de ejeção reduzida ou preservada, estenose e
insuficiência mitral, doenças do VE
C) Hipertensão pulmonar por doença pulmonar/hipoxemia
-A hipóxia crônica gera vasoconstrição pulmonar constante
-Destruição do leito capilar pulmonar
-Aumento progressivo da resistência vascular
-Causas: DPOC
D) Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
-Após um TEP o trombo não se dissolve completamente, se organiza e vira uma
fibrose que obstrui permanentemente as artérias pulmonares
-O sangue não consegue passar adequadamente, aumenta a resistência e a
pressão pulmonar sobre
-Causas: história prévia de TEP
E) Causas multifatoriais/indeterminadas
-Doenças em que a HP aparece por múltiplos mecanismos misturados: sarcoidose,
doenças hematológicas, DRC etc.
12) Explique o que é o remodelamento brônquico e quais são suas consequências.
O remodelamento brônquico é o conjunto de alterações estruturais crônicas das vias aéreas
causadas por inflamação crônica persistente.
1. Agressão crônica à via aérea (ex. tabagismo)
2. Inflamação persistente da parede brônquica
3. Na tentativa de de cicatrização ocorre proliferação de fibroblastos, aumento da
deposição de colágeno e matriz extracelular e espessamento permanente da parede
brônquica
4. O brônquio passa a apresentar fibrose, hipertrofia da musculatura lisa, hiperplasia de
glândulas mucosas e das células caliciformes, redução definitiva do lúmen brônquico
Consequências:
● Redução do calibre das vias aéreas – o diâmetro do brônquio fica permanentemente
reduzido e espesso
● Aumento da produção de muco – obstrui vias aéreas, favorece colonização
bacteriana
● Maior hiper-reatividade brônquica
● Irreversibilidade parcial da obstrução
Contribui para declínio funcional persistente!
13) Quais são os sinais e sintomas da hipertensão pulmonar. Defina cor pulmonale e
explique o seu tratamento
Sinais/sintomas hipertensão pulmonar:
● Dispneia aos esforços, fadiga
● Síncope (em esforço)
● Dor torácica
● Sinais de insuficiência direita que precisa vencer uma resistência muito elevada para
ejetar o sangue (edema periférico, ingurgitamento jugular)
Cor pulmonale → disfunção e falha do ventrículo direito secundária a doença pulmonar ou
hipertensão pulmonar crônica (no contexto de DPOC, a sobrecarga crônica de pressão
causa dilatação e insuficiência do VD).
Fisiopatologia:
1️⃣ Aumento da resistência nos vasos pulmonares
2️⃣ Ventrículo direito precisa fazer mais força
3️⃣ Ele hipertrofia para se adaptar
4️⃣ Com o tempo, dilata
5️⃣ Perde sua capacidade de ejeção
6️⃣ Surge insuficiência cardíaca direita
7️⃣ Aparecem congestão venosa sistêmica e baixo débito
Sintomas são inespecíficos — d
Tratamento:
-Tratar a causa de hipertensão pulmonar (DPOC → broncodilatadores + oxigênio,
tromboembolismo → anticoagulação etc.);
-Manejo da IC direita (diuréticos para congestão)
-Corrigir a hipoxemia – oxigenoterapia domiciliar prolongada é uma das medidas mais
importantes
-Drogas específicas da HAP (quando indicado pelo grupo)