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O documento é um laudo para solicitação de autorização de internação hospitalar para a paciente Maria Eduarda Fagionato, que apresenta obstrução nasal e necessita de uma turbinectomia inferior parcial. O laudo inclui informações sobre o estabelecimento de saúde, diagnóstico, procedimentos solicitados e dados do profissional solicitante. A solicitação foi feita em 26 de setembro de 2023.

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O documento é um laudo para solicitação de autorização de internação hospitalar para a paciente Maria Eduarda Fagionato, que apresenta obstrução nasal e necessita de uma turbinectomia inferior parcial. O laudo inclui informações sobre o estabelecimento de saúde, diagnóstico, procedimentos solicitados e dados do profissional solicitante. A solicitação foi feita em 26 de setembro de 2023.

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Anexo I

Sistema Ministério LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO


Único de da
Saúde Saúde DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Identificação do Estabelecimento de Saúde
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2 - CNES

HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA SÃO MIGUEL PAULISTA 2 7 5 1 9 7 6


3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4 - CNES

HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA SÃO MIGUEL PAULISTA 2 7 5 1 9 7 6


Identificação do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE 6 - Nº DO PRONTUÁRIO
MARIA EDUARDA FAGIONATO
7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 8 - DATA DE NASCIMENTO 9 - SEXO
Masc. 1 Fem. 3
10 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 11 - TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE

12 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

13 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 14 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 15 - UF 16 - CEP

JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
17 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

OBSTRUÇÃO NASAL

18 - CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

19 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

# NASO (19/09/23): DS EM ESPORÃO GRAU III ÁREA IV PARA ESQUERDA E CONCHAS


HIPERTRÓFICAS. NÓDULOS VOCAIS.
20 - DIAGNÓSTICO INICIAL 21 - CID 10 PRINCIPAL 22 - CID 10 SECUNDÁRIO 23 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

HIPERTROFIA DE CORNETOS NASAIS J343


PROCEDIMENTO SOLICITADO
24 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 25 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
TURBINECTOMIA INFERIOR PARCIAL
26 - CLÍNICA 27 - CARÁTER DA INTERNAÇÃO 28 - DOCUMENTO 29 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
( ) CNS ( ) CPF
X 1 0 5 6 3 1 6 6 4 0 1
30 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 31 - DATA DA SOLICITAÇÃO 32-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

CAMILA SUICA DO NASCIMENTO 26 09 2023


PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)
36 - CNPJ DA SEGURADORA 37 - Nº DO BILHETE 38 - SÉRIE
33 - ( ) ACIDENTE DE TRÂNSITO

34 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TÍPICO


39 - CNPJ EMPRESA 40 - CNAE DA EMPRESA 41 - CBOR
35 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO

42 - VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA


( ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR ( ) AUTÔNOMO ( ) DESEMPREGADO ( ) APOSENTADO ( ) NÃO SEGURADO

AUTORIZAÇÃO
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

45 - DOCUMENTO 46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR


( ) CNS ( ) CPF

47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

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