DIP

Exames complementares
—Conceitos básicos
● Colonização: Instalação de micro-organismos em pele/mucosas, sem dano
● Infecção: Multiplicação de agentes infecciosos resultando em prejuízo potencial ao
hospedeiro
● Doença: Expressão clinica da infecção. Pode ser inaparente e detectável só por exames
● Patógenos primários X Colonizadores
-Patogenos: Ao fazem parte da microbiota normal. Isolamento consta ter signi cado clinico,
mesmo em sítios colonizados. Exemplo: S. Pyogenes na ororfaringe
-Colonizadores: Colonizam sem causar dano em condições normais. Podem adoecer o
hospedeiro em imunossupressão ou ruptura de barreiras. Ex: S. Áureos em hemocultura VS
S. Áureos em swab de ferida

O significado clínico de um isolado depende sempre do sitio de onde a amostra foi obtida!

—Coleta e transporte
● Regras de ouro:
-Coletar antes de iniciar antimicrobianos, sempre que possível
-Identi car corretamente amostra e requisição (evitar trocas)
-Não atrasa o processamento da amostra
-Usar recipientes estéreis e volume adequado a técnica
-Nunca refrigerar LCR, liquido sinovial ou hemoculturas (prejudica o crescimento bacteriano)
-Enviar informações clinicas relevantes e dados de contato ao laboratório
● Sítios estéreis X Sítios com microbiota colonizadora
➔ Estéreis: Sangue, LCR, líquido pleural, sinovial, tecido celular subcutâneo
Ou seja, qualquer crescimento tende a ser clinicamente relevante
➔ Microbiota colonizadora: Pele, orofaringe, trato intestinal, trato genital
Ou seja, cultura exige critérios (quantitativos, sitio, técnica) para distinguir colonização de
infecção
● Desa os gerais da coleta em sítios com microbiota colonizadora
-Contaminação é comum, logo os resultados são menos con áveis. É difícil distinguir o
verdadeiro causador dos integrantes da microbiota local
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-Tendencia de crescimento de mais de 1 microorganismo
-Presença de patógenos primários pode ser útil para o diagnóstico

—Coleta por sitio anatômico

● Pele e tecidos moles: ferir material de lesões abertas (aspirado, biópsia de margem) a
swabs de ferida (reduz contaminação por microbiota da pele)
● Vias respiratórias:
-Orofaringe: swab útil nas faringites agudas.
-Trato respiratório inferior: cultura quantitativa reduz o peso da contaminação de vias altas

Orofaringe X Faringoamigdalites
Bacterioscopia em geral é inútil para diferenciar colonização de infecção
As culturas de swab só são úteis quando o agente etiológico detectado não faz parte da microbiota colonizadora
Bacterioscopia (Gram) do swab de orofaringe tem baixo valor diagnóstico, não diferencia microbiota residente de
patógeno.

● Trato urinário: A uretra distal é colonizada. Por isso a urina de jato médio recebe
bactérias na passagem. A interpretação depende da técnica de coleta e do quadro clínico

Forma menos estéril

Forma mais estéril

● Trato genital:
-Gram permite diagnóstico presuntivo de gonorreia.
-NAAT (PCR) é o método de escolha para Chlamydia trachomatis e N. gonorrhoeae.
-Doença in amatória pélvica: etiologia frequentemente polimicrobiana
-Um mesmo agente etiológico, pode ser identi cado por métodos laboratoriais diferentes
-Cocos gram negativos intracelulares em secreção vaginal são sugestivos de Neisseria
gonorrhoeae
-Clue cells são sugestivas de Gardnerella vaginalis em secreção vaginal
● Trato intestinal: A coprocultura dirigida aos principais agentes bacterianos
-Realizar pesquisa parasitológica quando indicada pela história
-Realizar pesquisa de toxina ou PCR para C. dif cile em diarreia associada a antibiótico
(colite pseudomembranosa)

Sítios sem microbiota colonizadora: Vantagem diagnostica

O microrganismo isolado costuma ter signi cado clinico, sobretudo se compatível com o cenário esperado
Técnica asséptica rigorosa mantem a contaminação em índices baixos (<1%)
Exemplos de materiais biológicos sem microbiota residente: sangue, LCR, liquido pleural/articular/
pericárdico e medula óssea

—Hemoculturas
● Regras essenciais:
-No mínimo 2 pares (1 par = 1 set), coletados em veias diferentes, antes do antibiótico
quando possível
-Volume adequado (seguir instrução do fabricante, pois pouco volume reduz sensibilidade)
-Frascos pareados ou seja, aeróbio + anaeróbio em cada set
-Assepsia rigorosa: preferir puncao venosa a cateter, pois assim, evitamos a contaminação
por ora de pele
➔ Coagulase-negativos (S. epidermidis) frequentemente refletem contaminação
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(a interpretação depende do número de frascos positivos e do contexto clínico)
● Microorganismos, que quando isolados em hemocultura, em geral tem signi cado clinico:

● Quando pensar em contaminação? Podem ser patógenos verdadeiros ou contaminante,

logo a avaliação clinica é crucial
-Staphylococcus epidermidis é a principal contaminante em hemoculturas (até 15%
verdadeira!)
-Raramente representam bacteremia verdadeira (< 5%): Cutibacterium acnes, Micrococcus
spp, Corynebacterium spp, Bacillus spp.
*Consequência da contaminação nas hemoculturas: Uso desnecessário de recursos
diagnósticos e terapêuticos, internações e tempo de internação prolongados, uso de
antibióticos sem indicação (custo, efeitos adversos, pressão seletiva de resistência)

● LCR: Fundamental no diagnóstico de meningites

-Gram é rápido e con ável (orienta a conduta inicial)
-Cultura + antibiograma; considerar PCR e sorologias
*Nunca refrigerar a amostra antes do processamento
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 ● Ossos e articulações: Preferir material profundo (biópsia, punção) a swab super cial
-Contaminação por microbiota de pele compromete a interpretação
-Correlacionar sempre com quadro clínico e imagem
● Outros líquidos (líquido pleural, liquido sinovial, líquido pericárdico, material de biópsia):
Gram e cultura desses matérias costuma ser diagnósticos e con áveis, pois não tem
microbiota colonizadora
● Sangue da medula óssea: Muito usada no diagnóstico diferencial de diversas doenças
infecciosas, como calazar, tuberculose, histoplasmose disseminada, febre tifoide,
neoplasias hematológicas e investigação de febre de origem obscura

—Con rmação etiológica

● Método direto: Colorações
-Gram: Classi ca bactérias em gram positivas/negativas e por forma, além de ser um exame
rápido e que orienta a terapia empírica inicial.
-Ziehl-Neelsen (BAAR): Coloração tradicional para micobactérias (tuberculose) e outros
agentes com parede rica em lipídios.
-Giemsa: Amplamente usada no diagnóstico de
cruzi, Leishmania
*Sempre especi car qual método eu vou usar

Gram
Classifica bactérias em 2 grupos por diferenças de parede celular
(Gram negativas: avermelhadas X Gram positivas: roxo/azuladas)

É um método simples, rápido e barato, sendo mais confiável em matérias sem microbiota residente

A correlação com a clinica é fundamental na interpretação (exemplo: diplococos Gram-negativos em uretra = N.

gonorrhoeae; no LCR = N. meningitidis)

Erros técnicos exigem controle de qualidade (aquecimento excessivo, corante velho, descoloração)
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 ● Método direto: Microscopia
-Exame a fresco: solução salina (vizualizações Trichomonas vaginalis em secreção vaginal)
-Clareamento com KOH: digere componentes do escarro (evidenciando [Link], a
“cabeça do mickey”)
-Campo escuro: demonstra [Link] em lesão de si lis primaria
-Tinta nanquim: Evidencia a capsula do Cryptococcus neoformans no LCR
● Antígenos e testes moleculares:
-Detecção de antígenos: testes rápidos e práticos (exemplo: antígeno urinário de Legionella
ou teste rápido para antígeno criptocócico (CrAg)
-Métodos moleculares (PCR/NAAT): alta sensibilidade, pois detectam o agente mesmo após
o inicio do antimicrobiano
● Diagnóstico sorológico: cinética de IgM e IgG

● Sorologia na prática
-Mononucleose infecciosa (EBV): Pesquisa de anticorpos heteró los (Monoteste); IgM e
IgG anticapsídeo por ELISA
-Citomegalovirose (CMV): IgM e IgG por ELISA (amostras pareadas) na suspeita de
síndrome de mononucleose; PCR para infecção invasiva em imunossuprimidos
-Toxoplasmose: IgM e IgG por ELISA (amostras pareadas)
-Sí lis VDRL/RPR (não treponêmico, triagem) + FTA-Abs (treponêmico, con rmatório)
-Infecção primária pelo HIV: Anticorpos HIV 1/2 por ELISA; na fase aguda, PCR para HIV-
RNA
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● Cultura microbiológica: os meios e condições de cultura variam conforme o agente
presumido
-O laboratório precisa identi car o microorganismo: caracterizas das colônias, provas
bioquímicas, testes imunológicos e moleculares
-Maioria das bactérias cresce em 18-24 horas, já os fungos e micobactérias podem levar
semanas
-Sistemas automatizados (ex.: BacT/Alert, BACTEC) aceleram a deteção do crescimento em
hemoculturas
● Antibiograma: método de difusão (disco-ágar) é o mais comum. E um disco de antibiótico
sobre ágar semeado que mede o hão de inibição do crescimento. É um exame simples e
barato e o mais utilizado. Tem um resultado qualitativo (R, S ou I)
R=Resistente: CIM acima da concentração alcançável
S=Sensivel: CIM abaixo da concentração seria alcançada com doses habituais
I=Intermediário: CIM próxima ao limite

Introdução aos antimicrobianos

Para usarmos antibiótico, é preciso ter uma infecção. Então começando pelo básico,
precisamos ter uma hipótese diagnóstico a partir da anamnese e exame físico. A partir dai
podemos pedir exames inespecí co (hemograma, VHS, PCR) e exames especí cos
(sorologias, cultura, bacterioscopia, biologia molecular, antígenos, histopatologico..)

—Qual ATB iniciar: Perguntas chaves

● Quem é o paciente? Sexo, idade, já utilizou atb em questão? É alérgico? Doenças
concomitantes (HAS, DM, neutropenia), função renal e hepática
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● Onde é a infecção? Pouca vascularização (articulações, próteses), barreira hemato-
encefálica, inativação do ATB (abcessos, pulmão). O sitio da infecção pode alterar a
concentração local do ATB
● Qual a gravidade? Precisamos de algumas perguntas para responder essa:
-É possível adiar a terapia para aguardar a correta identi cação do agente?
-O atraso do início da terapia acarretará em risco iminente ou de sérias complicações?
● Há risco de microrganismos resistentes?

Então, o antibiótico ideal é aquele mais especí co para aquela bactéria e para aquele paciente,
com menor efeito colateral, maior comodidade, menor indução de resistência e menor custo

—Farmacodinâmica básica dos principais antimicrobianos

● Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC): concentração da droga capaz de inibir o
crescimento bacteriano visível
● Características de diferentes classes:
-Tempo dependente: Betalactamicos
Ou seja: eu preciso ultrapassar a CIM e quanto mais tempo a concentração plasmática ca
em cima da MIC, melhor o desempenho dessa droga. Logo a melhor fora para presercever
essa droga é em fusões prolongadas/continuas
-Concentração (ou pico) dependentes: Aminoglicosideos
Ou seja: para eu extrair o melhor desempenho, melhor e cácia, eu vou precisar que ele
atinja a maior concentração plasmática possível, maior o pico, independente de quanto
tempo. Então: eu faço uma dose máxima e em 30 minutos o paciente está ótimo
-Concentração e tempo dependentes: Quinolonas
Ou seja: a dose e o tempo são importantes, tem uma meia vida mais longa, circulam no
corpo por mais tempo

Concentração do ATB no sangue do

paciente relacionada com o tempo
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—Classes de antibióticos
● Beta-lactâmicos: Penicilina, Cefalosporina, Monobactam, Carbapenem
Mecanismo de ação: Os antibióticos beta-lactâmicos agem ligando-se irreversivelmente aos
sítios ativos das PBPs (Proteínas de Ligação à Penicilina- enzimas localizadas nas
bactérias) bloqueando o processo de construção celular e impedindo a sobrevivência
bacteriana
Penicilinas naturais- 1ª geração
➔ Benzilpenicilinas: Penicilina G
Cristalina– IV (neurossí lis, erisipela grave)
Benzatina– IM (faringite estreptocócica, sí lis primária e secundária)
➔ Penicilinas semi-sintéticas
Meticilina e Oxacilina – 1ªG
Ampicilina- 2ªG (geralmente IV)- infecções enterocócicas
Amoxicilina (VO) – 2ªG- faringite estreptocócica
Piperacilina– 4ªG

Penicinilina G cristalina IV
Tem uma concentração alta, mas tem uma meia
vida curta. Mais indicado em infecções mais graves
ou tecidos como SNC

Penicilina G benzatina IM
Tem uma migração lenta do músculo pro sangue,
tem uma concentração menor, mas tem uma meia
vida longa, de 7 dias. Mais indicado em infecções
menos graves

Inibidores de beta-lactamases + penicilinas

➔ Amoxicilina/Clavulanato
Atinge Pneumococo (estreptococos em geral), Moraxella, Haemophylus in uenzae,
Enterobactérias, Esta lococos sensíveis aos betalactâmicos (não é primeira escolha).
Principais infecções comunitárias:
-Sinusites bacterianas agudas
-Pro laxia e tratamento de infecções pós- mordeduras animais e humanas
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-Otites médias agudas
-Pneumonias comunitárias sem gravidade, associadas à azitromicina
-Úlceras crônicas infectadas de leve/moderada gravidade (sem cobertura para CA-MRSA ou
Pseudomonas sp)
Cefalosporina
➔ 1ª geração
Cefazolina– IV
Cefalexina- VO – Impetigo, furúnculo (MSSA)
➔ 2ª geração
Cefuroxima – IV e VO
➔ 3ª geração
Ceftriaxona– IV
Pneumococo (estreptococos em geral), meningococo, gonococo, enterobactérias
Ceftazidima– IV - Pseudomonas
➔ 4ª geração
Cefepima– IV
➔ Geração avançada
Ceftaroline (cgp), Ceftalozane ([Link])

Principais infecções comunitárias: Pielonefrites, Meningites bacterianas agudas, Pneumonias comunitárias,

IST- gonococo, Peritonites (em associação com metronidazol)

Carbapanemas
➔ Meropenem e Ertapenem (não cobre Pseudomonas)
Principais indicações:
-Tratamento empírico de infecção grave em pacientes com uso prévio de antibióticos de
largo espectro
-Infecção grave em paciente com hospitalização longa, mesmo sem antibiótico prévio
-Neutropenia febril em pacientes graves com risco para infecção por MDR
Espectro de ação:
-Gram positivos MENOS: Enterococcus faecalis Ampicilina-R, Enterococcus faecium, MRSA,
alguns S. pneumoniae PEN-R, Corynebacterium
-Gram negativos MENOS: Stenotrophomonas maltophilia, muitas cepas de Burkolderia
cepacea
-Anaeróbios MENOS: Clostridium dif cile
-Não tem ação em: Clamydia, Mycoplasma
● Glicopeptideos
➔ Vancomicina
Mecanismo de ação semelhante ao dos betalactâmicos. Só atua em bactérias Gram
positivas. Indicada nas infecções graves causadas por Gram positivos resistentes aos
betalactâmicos (MRSA, pneumococo)
Principais infecções comunitárias:
-Meningites por pneumococo resistente à betalactamicos
-Infecções esta locócicas resistentes aos betalactamicos (CA-MRSA)
Adquiridas no hospital:
-Colite pseudomembranosa (Clostridioides dif cile)
-Infecções esta locócicas hospitalares (HA-MRSA)
➔ Daptomicina
● Quinolonas
Mecanismo de ação: replicação do DNA
➔ Nor oxacina (cistites apenas)
➔ Levo oxacina (quinolona respiratória, que atua no pneumococo, enterobactérias e
Pseudomonas)
➔ Cipro oxacina (pseudomonas, enterobactérias)
Principais infecções comunitárias:
-Pielonefrites
-Pneumonias adquiridas na comunidade em pacientes com comobirdades/necessitando de
internação (levo oxacina)
-Diarréias infecciosas
-Peritonites (em associação com metronidazol)
Adquirias no hospital: infecções por pseudomonas sensíveis
● Metronidazol: So atua em anaeróbicos
● Sulfametoxazol-Trimetoprim
Inibem a via de formação do ácido fólico e consequentemente a síntese de ácidos nucleicos.
Atuam em bactérias, fungos e protozoários
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Principais infecções comunitárias:
-Infecções leves/moderadas causadas por esta lococos sensíveis ou resistente
betalactamicos (furúnculo, celulite esta locócicas)
-Paracoco forma crônica
-Neurotoxoplasmose
-Pneumocicstose
● Síntese proteica
➔ Tetraciclinas
➔ Aminoglicosídeos
➔ Tigeciclina
➔ Rifampicina
➔ Macrolideos: Azitromicina
Tem ação em bactérias atípicas (Clamídia, Mycoplasma, Legionela-pneumonias
comunitárias). Parte das cepas de Pneumococo já são resistente
➔ Linezolida

—Resistência bacteriana
● Resistência natural X Resistência adquirida
● Mecanismos principais:
-Inativação enzimática
-Alterações no sitio de ligação da droga
-Alteração na permeabilidade
-Alterações no sistema de transporte na celula
-Retirada ativa da droga no meio intracelular (e uxo)

—Bactérias gram positivas

● Staphylococcus aureus
➔ Principais mecanismos de resistência aos betalactamicos:
-Produção de penicilinase (não usar penicilina sem inibidor de betalactamase!)
-MRSA: Alteração do sítio de ligação de betalactâmicos, quinolonas e outras classes (não
usar essas drogas nessas situações)
● Streptococcus (pyogenes, pneumoniae, grupo viridans)
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➔ Principais mecanismos de resistência aos betalactamicos:
-Alteração do sitio de ligação de betalactamicos
● Enterococos
➔ Principais mecanismos de resistência aos betalactamicos:
-Alteração do sitio de ligação de betalactamicos

—Antibioticoterapia para os principais cocos Gram positivos

● [Link] MSSA: sensível a oxacilina e aos betalactâmicos
-Oxacilina, cefalexina, amoxicilina/clavulanato
-Sulfametoxazol-trimetoprim
-Também podem ser usados em casos de superinfecção/infecção polimicrobiana: cefepime,
pipe/tazo, carbapenemas.
● [Link] MRSA: resistentes aos betalactamicos
-Vancomicina e daptomicina
-Linezolida e ceftarolina
-Sulfametoxazol/trimetoprim (em infecções leves comunitárias)
● Estreptococos grupo viridans:
-Penicilina cristalina, ampicilina e amoxicilina
-Ceftriaxona
● Estreptococcus pneumoniae:
-Amoxicilina, ceftriaxone, piperacilina/sulbactan, cefepime
-Vancomicina
-Levo oxacina
● Enterococos
-Penicilina, ampicilina e amoxicilina
-Piperacilina/tazobactam
-Vancomicina
● Streptococcus pyogenes:
-Penicilina benzatina (faringite), penicilina cristalina, amoxicilina

—Bactérias gram negativas

● Enterobactérias: bastonetes gram negativo
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-Klebsiella pneumoniae
-Escherichia coli
-Proteus mirabilis
-Serratia marcescens
● BGN não fermentadores
-Pseudomonas aeruginosa

Principal mecanismo de resistência principal dos Gram negativos aos betalactâmicos:

Produção de betalactamases que degradam os betalactâmicos
-ESBL: enzima que inativa cefalosporinas e penicilinas (meropenem mantém atividade)
-Carbapenemases: inativam cefalosporinas, penicilinas e carbapenemas (não utilizar betalactâmicos)

—Antibioticoterapia para os principais gram negativas

● Enterobacterias:
-Amoxicilina/clavulanato (enterobactérias comunitárias)
-Ceftriaxone (também atuam no meningococo)
-Cefepime, piperacilina/tazobactan (enterobactérias hospitalares)
-Meropenem ( enterobactérias que produzem ESBL)
-Cipro oxacina, levo oxacina
● BGN não fermentadores (pseudomonas)
-Cipro oxacina, levo oxacina
-Cefepime
-Piperacilina /Tazobactam
-Meropenem
-Polimixinas, aminolicosídeos
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