RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 15/07/2026
Data de Validade: 14/08/2026
Dr(a). LIVIA LOBO DA SILVA COSTA HENRIQUE
PEDIATRIA - RQE nº 19139 1ª VIA FARMÁCIA
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA - RQE nº 19140 2ª VIA PACIENTE
CPF: 100.418.727-03 CRM: 52-836230 - RJ
Endereço: Rua Alcides da Conceição, 274, Vale Encantado, Macaé - RJ
Telefone: (22) 99273-8558
Cidade: Macaé UF: RJ
Paciente: Jorge Miguel Mendonça De Aragão Pereira
Sexo: Masculino
Endereço: Rua Niterói, 2199, Atlântica, Rio das Ostras - RJ
1. ANAFRANIL (CLOMIPRAMINA) 25 mg -------------------------------------------------- 2
DAR 1/2 CP 2 X AO DIA.
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por LIVIA LOBO DA SILVA COSTA
HENRIQUE em 15/07/2026 12:47, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM
2.299/2021 e Resolução CFM Nº 2.381/2024.
O documento médico poderá ser validado em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
Acesse o documento em:
[Link]
CFMP-RE-V5S2SPP4
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 15/07/2026
Data de Validade: 14/08/2026
Dr(a). LIVIA LOBO DA SILVA COSTA HENRIQUE
PEDIATRIA - RQE nº 19139 1ª VIA FARMÁCIA
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA - RQE nº 19140 2ª VIA PACIENTE
CPF: 100.418.727-03 CRM: 52-836230 - RJ
Endereço: Rua Alcides da Conceição, 274, Vale Encantado, Macaé - RJ
Telefone: (22) 99273-8558
Cidade: Macaé UF: RJ
Paciente: Jorge Miguel Mendonça De Aragão Pereira
Sexo: Masculino
Endereço: Rua Niterói, 2199, Atlântica, Rio das Ostras - RJ
1. ANAFRANIL (CLOMIPRAMINA) 25 mg -------------------------------------------------- 2
DAR 1/2 CP 2 X AO DIA.
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por LIVIA LOBO DA SILVA COSTA
HENRIQUE em 15/07/2026 12:47, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM
2.299/2021 e Resolução CFM Nº 2.381/2024.
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CFMP-RE-V5S2SPP4