Choque
Generalidades:
a) A primeira etapa do tratamento de uma paciente chocado é identificar o
choque
b) A segunda etapa é identificar a causa do choque
c) Pacientes vítimas de trauma costumam possuir, mesmo quem e um pequeno
grau, choque hipovolêmico
Fisiologia cardíaca básica:
a) A pré-carga é a quantidade de retorno venoso, algo determinado pela
capacitância venosa, pela volemia e a diferença de pressão entre veias e
átrio direito
b) Uma parte do sangue já estaria no sistema venoso caso a diferença de
pressão do sistema fosse 0
c) Outra parte do sangue contribui de fato para a pressão do sistema
Fisiologia da perda sanguínea:
a) Em um primeiro momento, em resposta à perda sanguínea, há progressiva
vasoconstrição de circulação cutânea, muscular e visceral, a fim de preservar
a circulação de órgãos mais nobres
b) Outra parte da resposta é aumentar a frequência cardíaca, a fim de preservar
o débito cardíaco → sinal mensurável mais precoce do choque
c) A liberação de catecolaminas gera um aumento da resistência vascular
periférica, aumentando pressão diastólica e pressão de pulso
d) Em choque hipovolêmico, a perda sanguínea não altera o retorno venoso até
um certo limiar, mediante contração do volume do sistema venoso
e) A melhor forma de retornar à oxigenação e perfusão adequada é restabelecer
o retorno venoso adequado, interrompendo a fonte de sangramento
f) A nível celular, a privação de oxigênio induz troca para o metabolismo
anaeróbico, gerando produção de ácido lático, induzindo acidose metabólica
g) A longo prazo, isso pode acometer a função dos órgãos, gerando disfunção
múltipla de órgãos
h) Isso deve ser evitado a partir de indetificação e interrupção da fonte de
sangramento, associada a reposição volêmica adequada e promoção de
ventilação e oxigenação
i) Vasopressores são contraindicados como fármacos de primeira linha pois
reduzem a perfusão
j) Pacientes com perda sanguínea são sempre cirúrgicos
Avaliação inicial dos doentes:
a) Deve-se ser capaz de reconhecer, idealmente ainda na avaliaçao primária, a
diferença entre choque hemorrágico e não hemorrágico
Reconhecimento do choque:
a) Profundo choque circulatório é fácil de identificar, uma vez que a
hemodinâmica, má perfusão cutânea, renal e nervosa do doente serão
identificáveis
b) No entanto, monitorar apenas a pressão sistólica do paciente pode gerar um
reconhecimento tardio do choque, já que mecanismos compensatórios
podem manter a pressão estável até perda de 30% da volemia
c) Deve-se avaliar, FC, pressão de pulso e pulso(qualidade, simetria)
d) Em adultos, taquicardia e vasoconstrição cutânea são os sinais mais
precoces de choque
e) Pele fria + taquicardia → considerar trauma até que se prove o contrário
f) Por vezes, pode haver bradicardia em pacientes com perda aguda de
sangue, portanto outros índices de perfusão devem ser avaliados
g) Taquicardia → >160bpm em lactente → 140bpm em crianças pré-escolares
→ 120bpm até puberdade e 100bpm em adultos
h) A redução de pressão de pulso é um bom indicador de alterações de
perfusão
i) Em idosos, a frequência cardíaca não é confiável para avaliar má perfusão
j) A perda sanguínea gera pequena alteraçõa no hematócrito, logo variação
considerável nele indica uma perda sanguínea em estágio mais tardio
Causas de choque:
a) Pode ser hemorrágico ou não hemorrágico
Generalidades do choque hemorrágico:
a) Todo doente politraumatizado tem um componente de hemorragia
b) Deve-se identificar a tratar a fonte de hemorragia
c) Pode-se lançar mão de exames complementares como Rx de tórax e pelve,
FAST abdominal e lavado peritoneal diagnóstico
Choque não hemorrágico:
a) Inclui o choque cardiogênico, choque neurogênico, tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo e choque séptico
b) Costumam responder transitoriamente à reposição volêmica
Choque cardiogênico:
a) Normalmente, a disfunção ocorre por contusão cardíaca, tamponamento
cardíaco, embolia gasosa ou IAM(raro)
b) Em casos de rápida desaceleração envolvendo trauma torácico, suspeita-se
de contusão cardíaca
c) Para pacientes com trauma torácico contuso, deve-se monitorizar
eletrocardiograficamente para avaliar arritmias e padrões de lesão
Tamponamento cardíaco:
a) Costuma ocorrer por traumas pentertantes, mas pode ocorrer por traumas
contusos
b) Taquicardia, hipofonese de bulhas, turgência de jugular e má resposta ao
tratamento indicam tamponamento cardíaco → a ausência dos sinais
clássicos não descarta o diagnóstico
c) O pneumotórax hipertensivo pode simular o TC, mas possui(apenas o PH)
ausência de murmúrios vesiculares e timpanismo à percussão
d) FAST pode identificar derrame pericárdico, que indica tamponamento
cardíaco
e) Toracotomia é o tratamento definitivo, pericardiocentese é temporário
Pneumotórax hipertensivo:
a) Ocorre por formação de mecanismo de válvula, com permissão de entrada de
ar no espaço pleural, sem permissão de saída
b) O aumento da pressão intrapleural gera colapso do pulmão associado a
desvio do mediastino para o lado oposto, com redução de retorno venoso
c) Em ventilação espontânea há taquipneia e “fome de ar”
d) Em ventilação mecânica, há colapso hemodinâmico
e) Insuficiência respiratória aguda, enfisêma subcutâneo, ausência de murmúrio
vesicular e timpanismo à percussão corroboram com o diagnóstico que é
CLÍNICO
f) Deve-se descomprimir com agulha ou toracocentese, seguida de passagem
de dreno de tórax para tratamento definitivo
Choque neurogênico:
a) Lesões intracranianas só causam choque se houve acometimento do tronco
encefálico
b) Lesões cervicais ou torácicas altas geram redução do tônus simpático
gerando hipotensão, agravando a volemia
c) A hipovolemia agrava a desnervação
d) A apresentação clássica é a hipotensão sem taquicardia e vasoconstrição
cutânea
e) Por conta do frequente acometimento do tronco, deve-se tratar doentes da
mesma maneira de um choque hipovolêmico
f) Insucesso na melhora de perfusão/oxigenação associado a reposição
volêmica indica choque neurogênico ou hemorragia persistente
Choque séptico:
a) Costuma ocorrer em doentes com ferimentos penetrantes no abdome que
geram derramamento de conteúdo entérico sobre as vísceras
b) Doentes sépticos afebril são difíceis de diferenciar de doentes hipovolêmicos
Choque hemorrágico:
a) Hemorragia é a perda aguda de volume sanguíneo
b) Adultos possuem como volume sanguíneo 7% do peso corporal(crianças 8-9)
c) Pode se classificar a hemorragia em classes de I a IV
d) A hemorragia de grau I pode ser exemplificada como uma doação de sangue
e) A hemorragia de grau II é uma hemorragia não complicada, mas que exige
cristalóides
f) A hemorragia grau III é uma hemorragia complicada, que exige cristalóides e
pode exigir sangue
g) A hemorragia grau IV é um evento pré-terminal, na qual, na ausência de
medidas, o paciente virá a óbito. Exige sangue
Hemorragia de classe I:
a) Ocorre quando há perda de menos de 15% do sangue
b) Mecanismos fisiológicos como reenchimento capilar conseguem repor o
volume de sangue em 24h
Hemorragia de classe II:
a) Os sinais clínicos incluem taquicardia, taquipneia e redução da pressão de
pulso
b) Isso ocorre por aumento da PAD, por ação de catecolaminas
c) Há pouco efeito sobre PAS, débito urinário e consciência, podendo gerar
alguma ansiedade/agressividade/sonolência
d) A perda sanguínea é de 15 a 30% do sangue
Hemorragia de classe III:
a) O caso apresenta queda pronunciada da PAS, associada a taquicardia e
taquipneia claras