Diabetes mellitus tipo 2:

Glicemia plasmática em jejum (igual ou mais de 126), teste de

tolerância oral de glicose (igual ou maior que 209 na primeira
hora, ou igual ou maior que 200 mg/dl após 2 horas) e
hemoglobina glicada (6,5%).
Quando investigar esse paciente? Sintomas cardinais
(poliurina, polidipsia sede excessiva, polifagia fome excessiva),
perda de peso inexplicada, nocturia, visão turva, astenia
fraqueza fisica, infecções recorrentes.
Se tem algum exame alterado, precisa repetir, caso repita e
confirme, ele tem diabetes. Ou na mesma amostra tem
alteração de glicemia em jejum e hemoglobina glicada juntas,
isso já confirma. Ou pacientes com manifestações típicas de
hiperglicemia e a glicemia plasmática maior que 200 com ou
sem jejum, confirma o diagnostico.
Indicações de rastreio de DM: Universal a partir de 35 anos,
pre-diabetes, dm gestacional, macrossomia fetal (GIG), em
menor de 35 anos (sobrepeso, obesidade e mais historia de
diabetes, doença cardiovascular, SOP, sedentarismo,
dislipdemia).
TOTG de 1h: indicação (pre-diabetico) ou (alto risco clinico com
testes normais), gestação.
Condições clinicas especificas: clozapina, olanzapina
(antipsicoticos) e glicocorticoides predispõe o desenvolvimento
de glicemia.
Metformina: reduz produção hepática de glicose (menos
gliconeogenese), sensibilização periférica da insulina (captando
mais a glicose e insulina, reduz acantose nigricans que são
dobras enegrecidas), reduz absorção intestinal de glicose.
Posologia: liberação imediata (IR): inicial 500 mg 1-2 vezes por
dia ou 850 mg 1 vez por dia. Dose máxima: 2550 mg/dia.
Sua vantagem: Alta eficácia, reduz em 60 a 70 glicemia em
jejum, e reduz até 1,5 da glicada, e não causa hipoglicemia
devido o seu uso por aumentar secreção de insulina. Não
interfere muito no peso, sendo de baixo custo e muito
disponível.
Efeitos adversos: os mais comuns são gastrointestinais. Uso
prolongado pode ter deficiência de vitamina B12 (anemia
megaloblástica, ou deficiência de ácido fólico ou de B12). Pode
ter acidose láctica (raro).
Contraindicações: alergia, acidose metabólica, taxa de filtração
glomerular abaixo de 30. Paciente internado com medicação
via oral não pode. Acidose (hiperventilação pra compensar
presença de ácidos, fadiga, ativa musculação acessória,
aumenta produção de lactato pela respiração anaeróbica).
Insuficiência cardíaca, sepse, desidratação.

Inibidores do SGLT2:
SGLT2: É uma enzima encontrada na parte final no túbulo
contorcido que reabsorve glicose, se é inibido pelo fármaco,
começa a urinar glicose (glicosuria), redução de glicose.
Diurese osmótica, diminui um pouco a pressão, facilitando a
pre-carga, sendo útil para pacientes com insuficiência cardíaca.
Vantagem: proteção cardiovascular, proteção renal, controle
glicêmico (reduz em 30 de jejum, e em até 1,5% na glicada),
perda de peso e pressão arterial.
Efeitos adversos: infecção no trato genuitario, pois a maior
presença de glicose favorece desenvolvimento de cândida.
Cetoacidose glicêmica (raro).
Precauções adicionais: depleção volêmica, hipotensão
postural, cetoacidose euglicemica, infecção urinaria.
Dapaglifozina: 5-10 mg/dia
Canaglifosina
empaglifosida

Agonista do GLP-1 (ozenpic):

O GLP-1 é uma enzima produzida naturalmente no intestino,
considerada uma incretina, liberados pela passagem dos
alimentos. Se liga em diversos receptores para controlar a fome
e o açúcar no sangue. Seus efeitos tem vida curta de 2
minutos, sendo degradados pela enzima DPP-4. Os análogos
de GLP-1 imitam e potencializam esse efeito, além de terem
longa vida maior de horas a dias.
Estimulam insulina quando glicose elevada, quando esta em
jejum o glucagon esta trabalhando pra formar açúcar, porem
esse medicamento inibe esse processo. Reduz velocidade de
absorção de glicose no intestino, aumentando a sensação de
saciedade.
Vantagem: reduz glicemia em jejum em 30 e glicada em 1,5%.
Reduz peso, beneficio cardiovascular, ajuda em insuficiência
renal.
Efeitos adversos: gastrointestinais, se sente cheio. Pancreatite
aguda (raro).
Contraindicação: alergia, história familiar de carcinoma medular
da tireoide, neoplasia endócrina multipla tipo 2, TFG (taxa de
filtração glomerular) menor que 15.
Liraglutida 0,6 mg/dia e vai aumentando até 1,2 mg/dia. Pra
obesidade pode até 3mg. Via subcutânea.
Semaglutida via oral, 14 mg/dia (primeiro mês 3 mg/dia,
segundo mês 7 mg/dia e terceiro mês 14 mg/dia).

Co-agonista GLP-1/GIP: tirzepatida (mounjaro) .

Nesse é agonista também do GIP, uma substancia também
liberada pelo intestino ao contato com alimentos, pode ser até
mais potente que o GLP-1 na estimulação de secreção de
insulina, apenas na presença da glicose, por isso também não
causa hipoglicemia como o fármaco anterior. No tecido adiposo
estimula a captação de glicose e a síntese de ácidos graxos,
durante anos pensaram que essa formação de gordura era
algo negativo, porem o real problema é a deposição de gordura
em locais que não deveria, como fígado, pâncreas e coração,
que podem prejudicar ainda mais a resistência a insulina. O
seu efeito de perda de peso potente se deve a sinergia de
ambos os compostos em reduzir o apetite, assim como melhor
gerenciamento da gordura como fonte de energia e não de
armazenamento.
A tirzepatida é uma única molécula, capaz de estimular o
receptor de ambos ao mesmo tempo, de forma sinérgica.
Reduz glicemia em jejum em 55 e glicada em mais de 2%.
Reduz triglicerídeo, colesterol, baixo risco de hipoglicemia.
Contraindicações que nem no ozempic (tizerpatida). Não
misturar com ozempic.
Posologia: 2,5 mg 1 vez por semana, por 1 mês (adaptação de
efeitos colaterais). E ir progredindo, 5, 7,5, 10mg... Geralmente
estabiliza em 5 no paciente.

Inibidor da DDP-4 (gliptinas):

DPP-4 degrada GLP-1/GIP, e esse medicamente inibe essa
degradação. Tem mais incretinas ativas, aumenta insulina e
diminui glucagon.
Bem tolerado, via oral e não injetável, não gera perda de peso.
Principal indicação: não precisa de ajuste para insuficiência
renal crônica.
Linagliptina: 5 mg/dia, principal que não precisa de ajuste de
dose para insuficiência renal.
Evogliptina: 5 mg/dia.

Pioglitazona
Se liga a receptores PPAR-gama (tecido adiposo), capta
açúcar no musculo esquelético, e reduz lipólise no adipócito,
reduz colesterol, triglicerídeos... Redistribui gordura
ectópica/visceral. Mantem paciente com sobrepeso. Tambem
atua no PPAR-alfa, aumentando reabsorção de sódio e agua,
se tem insuficiência cardíaca já é contraindicado. Aumenta o
risco de fratura, principalmente em idosos.
Vantagem: esteatose hepática, diminui marcadores
ateroscleróticos.
Posologia: 15, 30 e 45 mg.
Sulfonilureias:
Reduz glicemia em jejum em 65 e glicada em 1,5%. Tem
proteção cardiovascular principalmente em retinopatia e
neuropatias diabéticas. Agem nas células beta pancreáticas,
forçando canais iônicos a ficarem abertos independente do
nível glicêmico, pode gerar hipoglicemia, esse é o problema.
Glicazina 30 mg, 60 mg/dia

Primeira coisa é avaliar o risco cardiovascular.

Baixo risco cardiovascular:
Com obesidade: tirzepatida ou semaglutida (hemoglobina
glicada menor que 7,5%), metformina e tirzepatida (se maior
que 7,5%).
Sem obesidade: metformina mais um (se maior que 7,5%)
Alto risco cardiovascular:
Com obesidade: tirzepatida (abaixo de 7,5), tirzepatida e
inibidor da SGLT-2 (acima de 7,5).
Sem obesidade: inibidor da SGLT-2 (abaixo de 7,5), inibidor da
SGLT-2 e metformina (acima de 7,5)

A cada 3 meses peço pro paciente voltar, se não abaixar pra

baixo de 7%, aumenta as doses, depois de 3 meses usando
em dose máxima, adiciona um terceiro medicamento. Se
depois de 3 meses usando 4 medicamentos em dose máxima
não surtir efeito, iniciar insulina.

Ve hemoglobina glicada, se for maior que 7,5 usa 2

medicamentos, se for menor usa só 1 (metformina).
 COMPLICAÇÕES DA DIABETES: CETOACIDOSE
DIABÉTICA

Diagnóstico: glicose acima de 200. Cetonemia > 3 mmol/l ou

cetonuria > 2+/4+. Ph < 7,30 ou bicarbonato < 15.
Clinica: Dor abdominal, náusea, diarreia. Hiperventilação.
Elevação de creatinina, amilase e leucocitose.
Tratamento VIP (volume, insulina e potassio):
Volume: Sf 0,9% 20ml/kg na 1° hora. Após 1 hora, ver Na+, se
< 135 manter Sf 0,9%. Se Na+ > 135, troca pra Sf 0,45%. Geralmente
500 – 250 ml/h.
Insulina: Regular IV 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão. Avalia
glicemia a cada hora, objetivo é reduzir 50 – 70 mg/dl por hora.
Quando glicose < 250, adiciona soro glicosado 5% (se estava 500 ml
de Sf, agora é 250 de Sf e 250 de soro glicosado).
Potassio: repõe, exceto se K+ > 5,2. Se < 3,3 repõe e adia
insulina.
Bicarbonato: Apenas se Ph < 6,9.
Critérios de compensação: glicemia < 200. Ph > 7,30. HCO3 >
18. Anion GAP < 12. Resolução de cetonemia, ignora cetonuria.
Quando paciente relatar melhora dos sintomas, mantem insulina
IV, e inicia insulina subcutânea. Depois de 2 horas, paciente pode
comer, se ficar bem, tira a venosa.
 INSULINOTERAPIA

Diabetes mellitus tipo 1: doença autoimune com destruição das ilhotas

do pâncreas onde as insulinas são destruídas. Mais comum na infância, só
descobre após um quadro de cetoacidose diabética. Insulina é um hormônio
anabólico, pois põe glicose na célula. Como essa fonte de energia não esta
disponível começa um processo de catabolismo, destruindo musculo e gordura
em corpos cetonicos, com o tempo tem a cetoacidose, a urina
hiperconcentrada de glicose aumenta diurese, perda ponderal.
Só trata com insulina.
Contra insulínicos: cortisol e adrenérgicos, mais altos pela manhã,
quando a pessoa acorda mais estressada, pois precisa do cortisol pra acordar.
Insulina mais baixa pela manhã, se vai tomar o café as células beta
pancreáticas são ativadas, e a insulina aumenta sempre quando tem alguma
refeição. Paciente com diabetes do tipo 1 não acontece isso. Pra simular isso
fisiológico no paciente, faz de forma artificial.
Tem a insulina basal: pra controlar a linha basal (insulina NPH, de longa
absorção, pico em 4 a 5 horas, meia vida dura 10 a 16 horas, usada duas
vezes ao dia).
E a insulina em bolus: pra simular os momentos de refeição (insulina
regular, ação rápida e curta, 3 vezes ao dia, antes de refeições, ação em 30
minutos e pico em até 2h).
Não tem problema de dar ambas juntas, devido o tempo de ação
distintos.
PRO BOLUS:Lactantes: 0,3-0,5 UI/kg. Pré-puberes 0,7-1U/kg. Puberes
1-2UI/kg. Adulto 0,7-1UI/kg. Se o adulto em 60kg, é 60 UI de insulina, divide
entre a NPH e a regular, da 30 pra cada. Como a regular usa 3 vezes ao dia
divide 10 UI 3 vezes ao dia. A NPH é 15 UI de manhã e 15 UI após 12 horas.
Paciente insulino-dependente, preciso controlar glicose 7 vezes ao dia.
Se o paciente ao acordar esta com glicemia mais alta, se tentar aumentar a
dose NPH da noite, pode gerar o efeito somogyi, com hipoglicemia na
madrugada, com aumento de adrenalina e glucagon, na manhã o NPH diminui
sua ação, e os anti-insulinicos aumentam sua ação e é comum de aumento de
glicose. Nesses casos é preciso diminuir a dose de NPH da noite, pra 10 UI.
Nisso não tem mais hipoglicemia na madrugada, mas continua a hiperglicemia
na manhã, pois não controla os anti-insulinicos, com efeitos de alvorecer. O
certo é manter a dose de 15 UI e fazer o uso mais tarde da noite. Na pratica
pode reduzir a dose, pede pra medir por 1 semana, se tiver o efeito alvorecer
faz tomar mais tarde, caso não fizer pode manter a dose mais baixa mesmo.
0,3 – 0,6 UI/kg de insulina p dia em caso de hiperglicemia sem
cetoacidose.