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Formulario Acuidade Visual

Este documento é uma ficha de exame de acuidade visual para avaliação oftalmológica ocupacional, incluindo identificação do trabalhador, anamneses e resultados de testes. Ele abrange informações sobre o uso de correção visual, cirurgias oculares, queixas visuais e resultados de testes complementares. O exame é finalizado com a assinatura do profissional responsável e deve ser utilizado para emitir o parecer de aptidão geral.

Enviado por

victor.furtado1994
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Este documento é uma ficha de exame de acuidade visual para avaliação oftalmológica ocupacional, incluindo identificação do trabalhador, anamneses e resultados de testes. Ele abrange informações sobre o uso de correção visual, cirurgias oculares, queixas visuais e resultados de testes complementares. O exame é finalizado com a assinatura do profissional responsável e deve ser utilizado para emitir o parecer de aptidão geral.

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FICHA DE EXAME DE ACUIDADE VISUAL CLÍNICA / EMPRESA EXAMINADORA

Avaliação oftalmológica ocupacional

1. IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
NOME COMPLETO

CPF RG DATA DE NASCIMENTO IDADE

EMPRESA CONTRATANTE CNPJ

SETOR FUNÇÃO / CARGO

DATA DO EXAME TIPO DE EXAME (ASO)


Admissional Periódico Mudança de função Retorno ao trabalho Demissional

2. ANAMNESE OFTALMOLÓGICA
Faz uso de correção (óculos / lentes de contato)? Sim Não Tipo:

Cirurgia ocular prévia? Sim Não Doença ocular diagnosticada? Sim Não

Trabalha com telas / VDT? Sim Não Horas/dia: Última consulta oftalmológica:

Queixas visuais atuais: Visão embaçada Ardência / irritação Cefaleia Lacrimejamento Fadiga visual Nenhuma

3. ACUIDADE VISUAL — TABELA DE SNELLEN


Registre a menor linha lida (ex.: 20/20, 20/30, 20/40 ...). AO = ambos os olhos.

Olho Direito (OD) Olho Esquerdo (OE) Ambos (AO)

Sem correção

Com correção

4. TESTES COMPLEMENTARES
Visão de cores (Ishihara): Normal Alterada Placas corretas:

Motilidade ocular: Normal Alterado Reflexos pupilares: Normal Alterado

Visão de profundidade (estereopsia): Normal Alterado Campo visual (confrontação): Normal Alterado

5. RESPONSÁVEL TÉCNICO / PROFISSIONAL EXAMINADOR


NOME DO PROFISSIONAL CONSELHO / REGISTRO (CRM, COREN, etc.)

ASSINATURA E CARIMBO LOCAL E DATA

Documento de uso ocupacional. O parecer de aptidão geral (ASO) deve ser emitido pelo médico do trabalho responsável, considerando este e demais exames.

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