SÍNDROME OVARIANA METABÓLICA POLIENDOCRINA -
SOMP
- Síndrome de anovulação crônica hiperandrogenica, frequente em mulheres na
menacme. Pode se manifestar desde a adolescência com distúrbio menstrual e
hperandrogenismo cutâneo.
- Etiologia desconhecida, mas possui algumas hipóteses como parentesco, nascimento
por baixo peso, contato com elevadas concentrações de androgênios, hipotálamo
pouco sensível.
- Teoria das duas células: Células da teca convertem colesterol em andrógenos por
estímulo do LH. Na granulosa o andrógeno é convertido em estradiol por ação do
FSH. Na SOMP temos aumento do LH e baixa na secreção de FSH, levando a menos
conversão em estradiol e maior produção de androgênios.
- Características: resistência à insulina, hiperandrogenismo, disfunção do eixo,
obesidade e inflamação crônica.
• Resistência à insulina: tem ação sinérgica ao LH nas células da teca e estroma
ovariano, reduz síntese de SHBG nos hepatócitos aumentando níveis de
testosterona.
• Hiperandrogenismo: elevação de androgênios circulantes, alteração da
secreção de GnRh com aumento de LH e redução de FSH por
retroalimentação negativa. Pode aumentar chances de aparecimento de
lesões precursoras de câncer.
• Distúrbios metabólicos associados: hiperinsulinemia com hiperandrogenismo
leva a dislipidemia, aumentando chances de obesidade e do risco
cardiovascular por disfunção endotelial.
• Hipotálamo das mulheres são defeituosos, apresenta frequência aumentada
de GnRH mantendo secreção elevada de LH por não perceber que tem muito
andrógeno no corpo dela. Isso causa relação LH/FSH elevada, com aumento
da secreção de androgênios e comprometimento da maturação folicular.
Inflamação crônica: Maior RCV e agravamento de resistência insulínica,
marcadores inflamatórios elevados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Hirsutismo avaliado e diagnosticado pelo índice de Ferriman Galleway. Avalia áreas
que não costuma ter pelos, a quantidade nessas áreas determina a pontuação.
• > ou = 6 na maioria das etnias
• > ou = 4 em etnias asiáticas
- Acne e seborreia
- Alopécia hiperandrogênica (perda de cabelo frontal e central)
- Anovulação crônica: ciclos encurtados (< 21 dias) ou alongados (> 35 dias),
amenorréia, SUA não estrutural de causa ovulatória.
- Subfertilidade (anovulação crônica e/ou abortamento)
- Síndrome metabólica, acúmulo de gordura visceral, disfunção endotelial. Obesidade
central, intolerância à glicose, dislipidemia, acantose nigricans.
- Síndrome HAIR – NA (hiperandrogenismo, resistência a insulina e acantose
nigricans)
OBS: Sinais de virilização (clitorimegalia, aumento de massa muscular, calvície
temporal e engrossamento de voz) não são padrões da SOMP, sugerem uma
investigação para neoplasia de ovário ou suprarrenal.
Nesses casos teremos aumento de SDHEA.
DIANÓSTICO
- Diagnostico de exclusão (excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo
para fechar o diagnóstico). Associar com critérios de Rotterdan.
- Critérios de Rotterdan modificados, são necessários apenas 2 dos 3 critérios:
• Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial
• Anovulação crônica
• Alterações no USG demonstrando múltiplos cistos ou aumento do hormônio
anti mülleriano (número de folículos aumentados pode elevar o hormônio anti
mülleriano, mas esse exame so deve ser solicitado 8 anos após a menarca, é
comum ele estar aumentado até os 19 anos). Essa alteração ocorre por causa
do baixo FSH que provoca pouco estímulo nos folículos deixando-os
estacionados não se desenvolvendo adequadamente.
ANÁLISES
- Ciclos irregulares + hiperandrogenismo clínico = excluir outras causas e assim poder
fechar o diagnóstico.
– Se NÃO tem hiperandrogenismo clínico, realizar avaliação bioquímica (dosar
testosterona e ver se tem alteração laboratorial), excluir outras causas e associar
com mais um critério de Rotterdam para conseguir fechar o diagnóstico.
– Somente ciclos irregulares OU hiperandrogenismo = encontrar mais um critério
para fechar diagnóstico. Solicitar USG ou AMH para excluir outras causas e fechar
diagnostico, em caso de adolescentes o USG não é indicado por alterações
fisiológicas compatíveis com a SOP, deve ser reavaliado posteriormente).
Fenótipos com disfunção ovulatória e hiperandrogenismo bioquímico possui
piores repercussões endócrinas e metabólicas!
OBS: Como diagnosticar adolescentes? Se tiver irregularidade menstrual ou
hiperandrogenismo entende-se que ela tem SOMP, deve continuar acompanhando
para reavaliar posteriormente. O aspecto policístico no USG pode ser apenas uma
imaturidade do eixo.
- Diagnósticos diferenciais: deve-se solicitar todos os exames listados abaixo para
excluir outras comorbidades e conseguir fechar o diagnóstico de SOMP.
LABORATÓRIO E EXAMES DE IMAGEM
- Testosterona pode ser produzida pela suprarrenal ou ovários, SDHEA é
predominante da adrenal. Quando temos SOMP a testosterona estará
discretamente elevada, mas o SDHEA estará baixo, se ele estiver alto indica algum
problema na suprarrenal.
- USG: mostra 20 ou mais folículos com diâmetro de 2 a 9 mm e/ou volume ovariano
total maior ou igual que 10cm (somando ou não os dois ovários).
TRATAMENTO
- Reduzir níveis de androgênio, tratar distúrbios metabólicos, diminuir risco de
doenças crônicas, tratar depressão e ansiedade, prover anticoncepção, prevenir
hiperplasia e câncer de endométrio. Induzir ovulação nas pacientes que desejam
engravidar.
- Mudança de estilo de vida: dieta e atividade física, acompanhamento nutricional e
psicológico. Caso não seja suficiente, será indicada o uso de fármacos.
- Mulheres com intolerância à glicose, com acantose nigricans ou obesas com
antecedentes familiares de diabetes mellitus do tipo II:
• metformina (500 mg a 2.800 mg ao dia, VO) – inicia de forma gradual
• pioglitazona (15 a 45 mg ao dia, VO)
• mioinositol (4 g a 8 g ao dia, VO) – para pacientes com intolerância a
metformina.
- Disfunção menstrual SEM hiperandrogenismo cutâneo:
• Progestagênios de baixa dosagem cíclico (por 14 dias a partir do 15ºdia do
ciclo) ou contínuo (se desejo de contracepção). Progestagêno inibe LH (evita
a conversão para androgênio), diminui risco de hiperplasia e câncer de
endométrio além de inibir ovulação quando usados de forma contínua.
• O único progestageno capaz de surtir um bom efeito no hiperandrogenismo é
drospirenona.
• SIU levonorgestrel – ótimo para contracepção e diminuição do risco de
hiperplasia, porém pode piorar acnes.
• Irregularidade menstrual: ACHO (o melhor é o combinado, mas nem todas as
mulheres podem usar. O estrogênio melhora o perfil androgênico diminuindo
produção de testosterona e reduzindo níveis de androgênios, trata
hisurtismo).
- Hirsutismo intenso: pelo menos 6 meses. Antiandrogênicos usados apenas quando a
mulher não tem resolução efetiva dos sintomas de hiperandrogenismo ou quando tem
contraindicação ao estrogênio. Medicamentos que devem ser associados com
contraceptivos.
• acetato de ciproterona (dose inicial recomendada é de 50 mg/dia, VO, do 5°
ao 14° dia do ciclo)
• espironolactona (100 a 200 mg/dia)
• finasterida (dose de 2,5 a 5 mg/dia, auxiliando também na alopecia
androgenética)
- Obesas: liraglutida (0,6 a 3 mg/dia, SC) pode auxiliar na perda de peso e melhorar
a resistência insulínica.
- Obesidade mórbida: Considerar cirurgia BARIÁTRICA e semaglutida (0,25mg a
2mg/semana, SC ou 3mg a 14mg/dia, VO). Em caso de bariátrica, deve-se esperar 12
meses para engravidar.
- Mulheres que desejam engravidar: indicar perda de peso, indutores de ovulação
como letrozol (clomifeno não é tão bom igual ele, mas pode usar)
• Letrozol – inibidor da aromatase, inibe conversão de andrógeno em estrógeno.
Diminui a quantidade de estrógeno causando estímulo no hipotálamo e hipófise
para produzir FSH, fazendo com que a mulher volte a ovular
• Clomifeno bloqueia receptor de estrógeno no hipotálamo, induzindo maior
produção de FSH pelo mesmo mecanismo descrito anteriormente.
• FSH aumenta risco de gravidez gemelar, por isso não damos FSH de cara (é
segundo opção).
• Drilling – perfuração do ovário para diminuir androgênios , tratamento a longo
prazo, mas é cirúrgico