Pedido de Exames
ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP 07/07/2026
Marc Med Saúde
Prestador Ocupacional Telefone: (19) 2121-8474
LTDA
Avenida Francisco José de Jardim Chapadão
Endereço: Bairro:
Camargo Andrade , 630
Complemento: Cidade: Campinas
Seqüência 361961908
Funcionário Matrícula Tipo de Exame
RG
2145550266 - Genesis Karleny Lopez Mendoza Admissional
Unidade
Empresa CNPJ
VCP-AEROPORTO VIRACOPOS
677 - ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP 42.591.651/1739-19
CAMPINAS
Data de Nascimento Idade Data Ficha
18/06/1990 36 07/07/2026
Nome do Setor Centro de Custo Nome do Cargo
CREW ATENDENTE DE RESTAURANTE III
Informações de Atendimento do Prestador
Tipo de atendimento Faixa de Horário de Atendimento Comentários
Horário:
Segunda a Sexta das 7:30 às 11:30;
Terça: Das 13:00 às 15:30.
Hora Marcada 07:30 até 15:30 Chegar com antecedência de 10 minutos.
Tolerancia de 15 minutos de atraso.
Exames
Código Exame TUSS Nome do Exame Recomendação Data Hora
CLINICO 10101012 Exame Clínico .. 08/07/2026 08:00
Riscos do Funcionário
Físicos: Calor, Frio.
Químicos: Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos: Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos: Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Exames Realizados por Outras Prestadoras
Exames Prestador
____________________________________
__________________________________ Genesis Karleny Lopez Mendoza
Carimbo e Assinatura
Médico Examinador com CRM
Ficha Clínica
ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP 07/07/2026
Funcionário (Código / Nome)
RG
2145550266 / Genesis Karleny Lopez Mendoza
Empresa CNPJ
ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP 42.591.651/1739-19
Unidade Setor
VCP-AEROPORTO VIRACOPOS CAMPINAS CREW
Cargo Sexo Idade
ATENDENTE DE RESTAURANTE III Feminino 36
Nascimento Entrada Saída
18/06/1990 00:00 00:00
Tipo de Exame Data Ficha
Admissional 07/07/2026
Médico(a)/
Exames
Exame Clínico,
Parecer do ASO
Anamnese
SINAIS VITAIS
Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)
Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea
Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (cm)
Texto Livre
Ficha Clínica
Hábitos e Estilo de Vida
Em seu tempo livre, quanto tempo de atividade física você pratica por semana? Nos últimos 30 dias, você consumiu 4 ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma única
___ Não pratico ___ Até 150min ocasião?
___ 150min ou mais ___ Não ___ Sim
Quais atividades:
___________________________________________________
Quantas porções de frutas e hortaliças você consome por dia? (1 porção = 80g) Atualmente, como você classificaria o seu sono?
___ Não consumo ___ 1 - 4 porções ___ Muito bom ___ Bom
___ 5 ou mais porções ___ Regular ___ Ruim
___ Muito ruim ___ Não Sabe
Nos últimos 12 meses, você realizou algum check-up ou exame preventivo? Atualmente, você fuma (ainda que eventualmente)?
___ Não ___ Sim ___ Não, nunca fumei ___ Não, parei de fumar
___ Sim
Quais exames:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Data da última menstruação: ____/____/________
Antecedentes Familiares e Pessoais
Na sua família (pai, mãe e irmãos), alguém já foi diagnosticado com alguma doença? Você já foi diagnosticado com alguma doença?
___ Não ___ Não sabe ___ Não ___ Não sabe
___ Hipertensão Arterial Sistêmica ___ Diabetes Mellitus ___ Hipertensão Arterial Sistêmica (I10) ___ Diabetes Mellitus (E10-E14)
___ Doenças Cardiovasculares ___ Doenças Cerebrovasculares ___ Doenças infecciosas ou parasitárias ___ Neoplasias e tumores (C00-D48)
___ Doenças Osteomusculares ___ Tumores ou câncer (A00-B99)
___ Doenças do sangue e transtornos ___ Doenças endócrinas, nutricionais e
___ Transtornos Mentais ___ Outras
imunitários (D50-D89) metabólicas (E00-E90)
___ Transtornos mentais e ___ Doenças do sistema nervoso (G00-
___________________________________________________ comportamentais (F00-F99) G99)
___ Doenças do olho e anexos (H00- H59) ___ Doenças do ouvido e da apófise
mastóide (H60-H95)
___ Doenças do aparelho circulatório ___ Doenças do aparelho respiratório
(I00-I99) (J00-J99)
___ Doenças do aparelho digestivo (K00- ___ Doenças da pele e do tecido
K93) subcutâneo (L00-L99)
___ Doenças do sistema osteomuscular e ___ Doenças do aparelho geniturinário
do tecido conjuntivo (M00-M99) (N00-N99)
___ Gravidez, parto e puerpério (O00- ___ Algumas afecções originadas no
O99) período perinatal (P00-P96)
___ Malformações congênitas, ___ Sintomas, sinais e achados anormais
deformidades e anomalias de exames clínicos e laboratoriais
cromossômicas (Q00-Q99) (R00-R99)
___ Lesões, envenenamentos e algumas ___ Causas externas de morbidade e
consequências de causas externas mortalidade (V01-Y98)
(S00-T98)
___ Fatores que influenciam o estado de CID 10
saúde (Z00-Z99)
CID 10
Descreva:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Você já fez algum tratamento de saúde? Você já fez alguma cirurgia ou tem indicação para realizar?
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Não Sabe
Qual tratamento, quando e por quanto tempo? ___ Sim
___________________________________________________ Qual cirurgia e quando?
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes Profissionais
Ao longo da sua carreira, você já exerceu outras atividades profissionais? Você já foi reabilitado pelo INSS ou enquadrado como pessoa com deficiência?
___ Não, nunca exerci ___ Sim, exerci no passado ___ Não ___ Física
___ Sim, exerço atualmente ___ Auditiva ___ Visual
___ Intelectual ___ Mental/Psicossocial
___ Múltipla ___ Reabilitada
Você já foi diagnosticado com alguma doença ocupacional ou já sofreu algum acidente de Para qualquer resposta positiva, descreva:
trabalho?
___ Não ___ Sim ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Você já esteve afastado pelo INSS por motivo de doença ocupacional ou acidente de trabalho?
___ Não ___ Sim
Estado de Saúde Atual
Atualmente, como você classificaria seu estado de saúde: Você tem alguma queixa em relação a sua saúde (física e/ou mental)?
___ Muito bom ___ Bom ___ Não ___ Sim
___ Regular ___ Ruim
___ Muito ruim ___ Não sabe
Você está em investigação ou tratamento para alguma doença? Você faz algum acompanhamento especializado em saúde (psicoterapia, fisioterapia, outros)
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Sim
Você faz uso contínuo de medicamentos? Você tem dificuldade para enxergar?
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Sim
Você tem dificuldade para ouvir? Você tem alguma dificuldade, limitação ou restrição para exercer suas atividades profissionais?
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Sim
Atualmente, você tem alguma deficiência? Descreva:
___ Não ___ Sim
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Você está grávida?
___ Não ___ Não sabe
___ Sim
Saúde Mental (SRQ-20)
Atualmente, você: (marque apenas as respostas positivas) Resultado
___ Tem dores de cabeça frequentes? ___ Tem falta de apetite? ___ Resultado: 0-6 pontos (risco baixo) ___ Resultado: 7-10 pontos (risco
___ Dorme mal? ___ Assusta-se com facilidade? moderado)
Tem tremores de mão? Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou ___ Resultado: 11-20 pontos (risco alto)
___ ___
preocupado(a)? Descreva:
___ Tem má digestão? ___ Tem dificuldade para pensar com ___________________________________________________
clareza? ___________________________________________________
Tem se sentido triste ultimamente? Tem chorado mais do que de ___________________________________________________
___ ___
costume? ___________________________________________________
___ Encontra dificuldades para realizar ___ Tem dificuldades para tomar
com satisfação suas atividades decisões?
diárias?
___ Tem dificuldades no serviço (seu ___ É incapaz de desempenhar um papel
trabalho é penoso, causa sofrimento)? útil em sua vida?
___ Sente-se uma pessoa inútil, sem ___ Tem perdido o interesse pelas coisas?
préstimo?
___ Tem tido ideias de acabar com a vida? ___ Sente-se cansado(a) o tempo todo?
___ Tem sensações desagradáveis no ___ Cansa-se com facilidade?
estômago?
Exame Físico
Pele, olhos e mucosas Cabeça e Pescoço
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Sistema respiratório Sistema cardiovascular
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Sistema osteomuscular Sistema articular
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Dorso e coluna Abdôme e pelve
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Membros e extremidades Hérnia, diástese e varizes
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Marcha e testes ortopédicos (Tinel, Phalen, Finkelstein, Lasegue e outros) Descreva as alterações:
___ Normal ___ Alterado
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Exames Complementares
Parasitológico de fezes Hemograma
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Avaliação Psicossocial Coprocultura
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Eletrocardiograma Audiometria tonal
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Espirometria Acuidade visual
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
RX tórax Glicemia de jejum
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Descreva as alterações:
___________________________________________________
Conclusão e Condutas
Paciente hígido, sem queixas ocupacionais ou alterações significativas no exame clínico ___ Há queixas importantes ou alterações ___ Há alterações significativas nos
(físico/mental) significativas no exame clínico exames complementares
___ Sim ___ Não (físico/mental)
Se não, descreva: ___ Há indicação para investigações ___ Há indicação para restrição e/ou
___________________________________________________ adicionais adequação das atividades
___________________________________________________ profissionais
___________________________________________________ ___ Há indicação para encaminhamento ___ Há indicação para avaliação do
___________________________________________________ ao INSS especialista/médico assistente
___ Há indicação para reavaliação ___ Há critérios suficientes para
ocupacional enquadramento como PCD
___ Há aptidão específica para atividades ___ Outras
especiais e/ou com risco (NR-33, NR-
35, outras)
Descreva:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Aptidão para função
___ Apto ___ Apto com Restrição
___ Inapto ___ Pendente
Se inapto, apto com restrição ou pendente, descreva:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Assinatura
Assinatura e carimbo do médico: CRM:
___________________________________________________ ___________________________________________________
Medicamentos
CID
CID
Texto Livre
Texto Livre ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A S O - Atestado de Saúde Ocupacional
ARCOS DOURADOS COMERCIO DE ALIMENTOS S.A
Empresa:
Razão Social:ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP Endereço,UF,Cidade:142 SANTOS DUMONT,S/N,
CNPJ:42.591.651/1739-19 Cidade / UF:CAMPINAS,SP
Funcionário
Nome:Genesis Karleny Lopez Mendoza CPF:706.958.702-38/RG:
Código/Matricula:2145550266/ Órgão Emissor: :
Setor:CREW Cargo:ATENDENTE DE RESTAURANTE III
Nascimento/Idade:18/06/1990 - 36 Unidade:VCP-AEROPORTO VIRACOPOS CAMPINAS
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:GABRIELA ALVES PIMENTEL CACICEDO Endereço/Cidade/Estado: , ,
CRM:142776 UF:SP Telefone:
Riscos
Físicos:Calor, Frio.
Químicos:Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos:Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos:Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:361961908 Data Ficha:07/07/2026
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Exame Clínico
Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
Observações
Dados da Clínica
Nome:Marc Med Saúde Ocupacional LTDA Endereço:Avenida Francisco José de Camargo Andrade,630
Telefone:(19) 2121-8474 UF/Cidade:SP,Campinas
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM
/
A S O - Atestado de Saúde Ocupacional
ARCOS DOURADOS COMERCIO DE ALIMENTOS S.A
Empresa:
Razão Social:ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP Endereço,UF,Cidade:142 SANTOS DUMONT,S/N,
CNPJ:42.591.651/1739-19 Cidade / UF:CAMPINAS,SP
Funcionário
Nome:Genesis Karleny Lopez Mendoza CPF:706.958.702-38/RG:
Código/Matricula:2145550266/ Órgão Emissor: :
Setor:CREW Cargo:ATENDENTE DE RESTAURANTE III
Nascimento/Idade:18/06/1990 - 36 Unidade:VCP-AEROPORTO VIRACOPOS CAMPINAS
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:GABRIELA ALVES PIMENTEL CACICEDO Endereço/Cidade/Estado: , ,
CRM:142776 UF:SP Telefone:
Riscos
Físicos:Calor, Frio.
Químicos:Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos:Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos:Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:361961908 Data Ficha:07/07/2026
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Exame Clínico
Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
Observações
Dados da Clínica
Nome:Marc Med Saúde Ocupacional LTDA Endereço:Avenida Francisco José de Camargo Andrade,630
Telefone:(19) 2121-8474 UF/Cidade:SP,Campinas
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM
/
A S O - Atestado de Saúde Ocupacional
ARCOS DOURADOS COMERCIO DE ALIMENTOS S.A
Empresa:
Razão Social:ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-VCP Endereço,UF,Cidade:142 SANTOS DUMONT,S/N,
CNPJ:42.591.651/1739-19 Cidade / UF:CAMPINAS,SP
Funcionário
Nome:Genesis Karleny Lopez Mendoza CPF:706.958.702-38/RG:
Código/Matricula:2145550266/ Órgão Emissor: :
Setor:CREW Cargo:ATENDENTE DE RESTAURANTE III
Nascimento/Idade:18/06/1990 - 36 Unidade:VCP-AEROPORTO VIRACOPOS CAMPINAS
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:GABRIELA ALVES PIMENTEL CACICEDO Endereço/Cidade/Estado: , ,
CRM:142776 UF:SP Telefone:
Riscos
Físicos:Calor, Frio.
Químicos:Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos:Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos:Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:361961908 Data Ficha:07/07/2026
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Exame Clínico
Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
Observações
Dados da Clínica
Nome:Marc Med Saúde Ocupacional LTDA Endereço:Avenida Francisco José de Camargo Andrade,630
Telefone:(19) 2121-8474 UF/Cidade:SP,Campinas
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM
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