DRGE
FISIOPATOLOGIA
O ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI) é formado pela
musculatura intrínseca do esôfago distal e pelas fibras
musculares oblíquas da cárdia. Essas fibras mantêm uma
contração tônica em repouso, ou seja, fora da deglutição, o
EEI permanece fechado. Após uma deglutição, a descida do
bolo alimentar pelo esôfago ocorre em um movimento
coordenado ao longo do corpo do esôfago, finalizando com
a abertura do EEI para permitir que o alimento chegue até o
estômago.
Após a deglutição, o EEI volta a se fechar e deve
permanecer assim. O refluxo gastroesofágico acontece
quando há uma abertura transitória do EEI fora da
deglutição, como você pode observar na figura a seguir:
Esses fatores podem tanto provocar episódios isolados de
refluxo como fazer parte da gênese multifatorial da doença
crônica. Mas, entre todos eles, o mais importante é, sem
sombra de dúvidas, a OBESIDADE. O aumento da gordura
visceral eleva a pressão intra-abdominal, vencendo, muitas
vezes, o mecanismo de resistência da válvula antirrefluxo.
Também pode contribuir para o refluxo a presença de
hérnia de hiato por deslizamento (hérnia do tipo I). Ela
ocorre quando há encurtamento do EEI, com alargamento
dos pilares diafragmáticos e migração proximal, tanto da
junção esofagogástrica (JEG) quanto de parte do fundo
O refluxo gastroesofágico acontece quando há relaxamento gástrico em direção ao tórax. Temos, portanto, um
do esfíncter esofagiano inferior fora da deglutição. Esse comprometimento anatômico importante da barreira
relaxamento é transitório e pode ocorrer em situações antirrefluxo.
fisiológicas. Considera-se refluxo patológico quando ele é
capaz de gerar alterações prolongadas de pH no esôfago, É importante reforçar que apenas as hérnias que cursam
provocando sintomas e/ou lesão à mucosa do órgão. com a migração proximal da JEG podem favorecer o
refluxo. Isso não acontece na hérnia do tipo II (hérnia por
Como é a barreira antirrefluxo? Esfíncter esofagiano rolamento ou paraesofágica), em que há migração do fundo
inferior + diafragma crural + ligamentos a junção desse 3 gástrico em paralelo ao esôfago, ou seja, o eixo do esôfago
será como uma compressão intrínseca e extrínseca permanece inalterado, sem comprometer a JEG, por isso
não há quebra da barreira antirrefluxo.
Outro motivo para ocorrer a DRGE é a ineficiência da
contratilidade do esôfago distal, que acaba retendo restos
alimentares e ácido que vão lesando o esôfago cada vez
mais. Esse mecanismo vai ocorrer por causa da
incompetência da junção esofagogástrica (JEG).
relaxamento transitório do EEI e/ou pelo
comprometimento anatômico das estruturas do diafragma
crural. A hipocontratilidade do esôfago distal também
pode contribuir para o agravamento do quadro.
FATORES DE RISCO
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Os sintomas também podem ser atípicos (tosse crônica,
disfonia, aftas, laringites, dor torácica, disfagia, odinofagia,
salivação excessiva, etc), mas para conferir a DRGE precisa
ter a pirose e a regurgitação sintomas atípicos,
isoladamente, não devem sugerir diagnóstico clínico de
DRGE!
Sintomas: Observações:
Azia (pirose) sensação de queimação na região
retroesternal, geralmente após as
refeições. Pode ocorrer mais de 2 dias
por semana ou com uma frequência
menor de 2 dias/semana em casos
mais leves
Regurgitação percepção do fluxo de conteúdo
gástrico refluído para a boca ou
hipofaringe. Os pacientes geralmente
regurgitam material ácido misturado
com pequenas quantidades de
alimentos não digeridos.
Disfagia comum em casos de azia crônica e
(dificuldade de geralmente é atribuída à esofagite de
engolir) sinal refluxo, mas pode ser indicativa de
de alarme e de estenose esofágica
complicações
odinofagia sintoma incomum de DRGE, mas,
sinal de alarme quando presente, geralmente indica
e de uma úlcera esofágica.
complicações
dor torácica -Dor subesternal, em aperto ou
queimação, que irradia para as
costas, pescoço, mandíbula ou braços
as vezes mimetiza angina pectoris
-A dor geralmente ocorre após as
refeições e pode despertar os
pacientes durante o sono.
-Pode durar de minutos a horas, ser
exacerbada por estresse emocional e
se resolver espontaneamente ou com
antiácidos.
salivação Muito incomum, mas quando ocorre
excessiva ou paciente pode chegar a espumar pela
hipersalivação boca em resposta ao refluxo
Sensação de Sensação quase constante
bolo da
garganta
náuseas Raramente relatadas como sintomas
de DRGE
ACHADOS QUE NÃO VÃO CONDIZER COM A DRGE
Esofagite erosiva é uma inflamação do esôfago com
erosões ou ulcerações detectadas na endoscopia, está
Hiato sem hernia esôfago normal relacionada com a DRGE, mas não é a mesma coisa. Não é
uma doença, mas sim uma lesão anatômica
MENIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Doença do Refluxo não erosiva verdadeira (DRNE) aqui
Os sintomas considerados tipicamente esofágicos são a a endoscopia é normal, mas o paciente apresenta sintomas
PIROSE (queimação retroesternal ascendente) e a como azia e/ou dor retroesternal. Nesse caso, há exposição
REGURGITAÇÃO (retorno de conteúdo gastrointestinal até excessiva do esôfago ao ácido, mas ainda sem
a boca). lesões/erosões visíveis. O exame que mostrará a mudança
o PH é a PHmetria que será anormal (↑ tempo com pH < 4)
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Hipersensibilidade ao refluxo nesse caso o refluxo é O diagnóstico de esofagite só pode ser feito por
normal em quantidade, mas o esôfago tem mais visão direta da mucosa, por meio da endoscopia
sensibilidade. Nos exames a endoscopia também se mostra digestiva alta (EDA). Esse método tem
normal e PHmetria está normal (porque há um refluxo
fisiológico que em outras pessoas não causariam dano).
especificidade de 90% na detecção de esofagite, e
Porém, há clínica no paciente e relação de temporalidade. a presença desse achado aumenta bastante a
Essas condições são distúrbios da desregulação da probabilidade diagnóstica de DRGE.
interação intestino-cérebro que são frequentemente
acompanhados por hipervigilância e ansiedade. A ausência de esofagite não afasta DRGE, mas
sua presença aumenta a certeza diagnóstica.
Pirose funcional é definida pela falta de correlação entre
os sintomas do paciente e os eventos de refluxo. Exames
estarão normais e relação de temporalidade estará
distorcida. Tratamento será igual ao da hipersensibilidade
ao refluxo, devido a correlação com fatores psíquicos e
neurológicos.
COMPLICAÇÕES DA DRGE
A presença de complicações pode acontecer em
10 a 25% dos casos de portadores de DRGE,
especialmente em pacientes do sexo masculino,
com obesidade, idade acima dos 50 anos,
presença de sintomas por mais de 5 anos,
tabagistas e com hérnia de hiato do tipo I.
É importante enfatizar que, apesar de pacientes
com queixas crônicas de refluxo terem maior risco
de desenvolver complicações, não há uma
associação direta entre a intensidade dos sintomas
e a gravidade dessas complicações. Pacientes com
esofagite grave podem ter apenas sintomas leves,
da mesma forma que pacientes muito sintomáticos
podem não ter lesão macroscópica no esôfago.
ESOFAGITE PÉPTICA
ESTENOSE PÉPTICA
A esofagite péptica caracteriza-se pela inflamação
da mucosa do esôfago distal, provocada pelo
material refluído, tanto o refluxo ácido quanto o
não ácido. Essa inflamação é, comumente, A estenose ocorre pela cicatrização da esofagite
identificada na forma de erosões (esofagite grave. Normalmente, é uma estenose curta e
erosiva), que são soluções de continuidade da anelar, em que se observa retração cicatricial. Ela
mucosa, com pouca profundidade. ocorre no esôfago distal, próximo da junção
esofagogástrica. É uma complicação pouco
Esofagite erosiva é a complicação mais frequente comum e ocorre em quadros de DRGE erosiva
da DRGE, podendo atingir entre 30 e 40% dos grave e recorrente, observada em pacientes com
pacientes, e sua gravidade é definida pela múltiplos fatores de risco, como idade avançada,
extensão lateral das lesões, e não pela obesidade, tabagismo, hérnias de hiato volumosas
profundidade. Quando as lesões se tornam e/ou comorbidades que acentuam os mecanismos
profundas (mais de 2 mm de profundidade) são do refluxo, como gastroparesia diabética e
chamadas de úlceras, e não mais erosões. esclerodermia.
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glândulas, sinaliza que a via carcinogênica foi
ESÔFAGO DE BARRET ativada. Na ausência da displasia, o risco de
câncer ainda é baixo (0,12% ao ano), mas, em sua
presença, o risco fica 40 a 90 vezes maior do que
O esôfago de Barrett (EB) pode ocorrer em 10 a na população geral, dependendo do grau da
15% dos pacientes com DRGE. Ele caracteriza-se displasia. O risco é máximo quando temos
pela substituição do epitélio escamoso típico do DISPLASIA DE ALTO GRAU e metaplasia
esôfago por um epitélio colunar do tipo com mais de 3 cm de extensão.
intestinal, em consequência da ação lesiva
crônica, tanto do refluxo ácido quanto do não Nenhum tratamento medicamentoso ou cirúrgico é
ácido no esôfago distal. A substituição de um capaz de reverter a metaplasia ou impedir a
epitélio por outro é chamada de metaplasia e, progressão para o câncer. Por isso, a
como o novo epitélio é do tipo glandular recomendação atual são as medidas de vigilância
intestinal (pela presença de células caliciformes), endoscópica, ou seja, examinar a área metaplásica
dizemos que é uma metaplasia intestinal (MI). regularmente por meio de EDA com biópsias
para detectar, precocemente, as displasias e tratá-
O esôfago de Barrett (EB) é uma metaplasia las.
intestinal que ocorre no esôfago distal como
resposta à ação lesiva do refluxo crônico. É Se o esôfago de Barrett não tem displasia,
necessária a presença de CÉLULAS recomenda-se, atualmente, que o intervalo entre
CALICIFORMES para caracterizar esse tipo de as endoscopias seja de 3 a 5 anos, já que o risco
metaplasia. de câncer ainda é muito baixo. Fique atento, pois
até pouco tempo atrás se recomendava um
intervalo menor, de 2 anos, e talvez algumas
bancas ainda não tenham se atualizado. Se, em
algum momento, for detectada a presença de
displasia de baixo grau, a lâmina de biópsia
precisa ser revista por dois patologistas
experientes para confirmar esse achado.
é recomendável tratar a esofagite com altas doses
de IBP e repetir a EDA com biópsias em 3 a 6
meses, para confirmar a existência da displasia.
Os principais fatores de risco são sexo masculino,
idade acima dos 50 anos, cor branca, obesidade,
tabagismo e sintomas crônicos de DRGE. A
presença de hérnia de hiato por deslizamento em
pessoas desse grupo aumenta ainda mais o risco.
O diagnóstico só pode ser feito por meio da
endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias
da área suspeita, cuja análise histopatológica
poderá revelar a presença de METAPLASIA
INTESTINAL COM CÉLULAS
CALICIFORMES pela coloração
hematoxilina/eosina com positividade pelo
alcian blue, um corante específico que ajuda na
identificação das células caliciformes.
essa condição coloca o paciente em risco de
desenvolver ADENOCARCINOMA na área da
metaplasia intestinal. A presença de
DISPLASIAS, que são alterações estruturais nas
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