LIA TREVES - PSICÓLOGA CÍNICA
Terapia Cognitivo-Conductual y EMDR
CRP: 01/26416
MEU MAPA INICIAL
Um espaço para começarmos a nos conhecer
Obrigado por reservar alguns minutos para preencher este material. Ele não tem o
objetivo de rotular você, mas de me ajudar a compreender sua história, seu contexto
e aquilo que o(a) trouxe até aqui. Responda apenas o que se sentir confortável.
Todas as informações serão tratadas com absoluta confidencialidade.
1. Dados pessoais
Nome completo: ________________________________
Idade: ________
Data de nascimento: ____________________________
Profissão: _________________________________
Estado civil: ______________________________
Cidade/País: ___________________________________
Telefone: _________________________________
E-mail: __________________________________
Pessoa para contato em caso de emergência:
Nome:__________________________ Telefone:__________________________
2. O que trouxe você para a terapia?
O que está acontecendo em sua vida que fez você procurar ajuda neste momento?
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______________________________________________________________
Se este processo fosse realmente útil para você, o que gostaria que tivesse mudado
ao final?
______________________________________________________________
3. Como você está hoje?
Ansiedade (0–10): ______
Tristeza (0–10): ______
Estresse (0–10): ______
Esperança (0–10): ______
Energía (0–10): ______
4. Minha história
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Quais foram os acontecimentos mais marcantes da sua infância, adolescência e
vida adulta?
Infância: ________________________________________________
Adolescência: _____________________________________________
Vida adulta: _____________________________________________
Eventos que marcaram profundamente sua história:
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5. Minha família
Com quem você cresceu?
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Como descreveria sua relação com sua mãe?
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Como descreveria sua relação com seu pai?
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Como é sua relação atual com sua família?
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6. Minha vida hoje
Como você descreveria hoje estas áreas da sua vida?
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Trabalho/Estudos
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Relacionamentos
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Família
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Espiritualidade
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Lazer
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7. Minha saúde
Possui algum diagnóstico médico importante?
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Faz uso de medicação?
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Já realizou psicoterapia anteriormente?
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Já foi acompanhado(a) por psiquiatra?
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Como está seu sono?
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Como está sua alimentação?
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Pratica atividade física?
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8. Quando eu não estou bem...
O que costuma desencadear seus momentos difíceis?
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O que você faz para tentar se sentir melhor?
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O que costuma piorar a situação?
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9. Meus recursos
Quem são as pessoas que representam apoio para você?
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Quais atividades fazem você se sentir bem?
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Quais qualidades você reconhece em si mesmo(a)?
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O que já ajudou você a superar momentos difíceis?
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10. Espiritualidade
A fé ocupa um lugar importante em sua vida?
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Gostaria que sua espiritualidade pudesse ser integrada ao processo terapêutico
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quando isso fizer sentido?
11. Objetivos
Gostaria de deixar de...
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Gostaria de aprender a...
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Gostaria de sentir...
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Ao final deste processo gostaria de...
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12. Meu padrão
Quando algo me machuca, normalmente eu...
☐ Me afasto ☐ Tento agradar ☐ Fico irritado(a)
☐ Me fecho emocionalmente ☐ Trabalho demais
☐ Choro ☐ Como mais ☐ Perco o apetite ☐ Outro
Quando sinto medo, normalmente penso...
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A frase que mais se repete na minha mente é...
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Quando eu era criança, o que eu mais precisava era...
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Hoje ainda continuo buscando...
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Quando erro, costumo dizer para mim mesmo(a)...
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O que mais temo que as pessoas descubram sobre mim é...
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Se eu pudesse abraçar minha criança interior hoje, eu diria...
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O melhor de mim é...
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Para finalizar
Existe algo sobre você que eu ainda não perguntei e que considera importante
compartilhar?
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