QUADRO CLÍNICO 1
• R.A.S.
• 22 a, fem
• Dor abdomino pélvica, com 3 dias de evolução
• G0P0
• Não faz uso de contracepção e não confirma número de parceiros sexuais,
sexarca aos 15 anos e atraso menstrual de 1 semana, novo parceiro há 60 dias
• Temp 38 FC=92 PA=100/60 Palidez cutânea
• Dor a palpação, principalmente em FID, Descompressão abdominal dolorosa
( Blumberg +)
• RHA presentes
• Exame ginecológico: leucorréia, especular identifica cervicite, dor intensa a
mobilização de útero e empastamento parametrial
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
• [Link]
• [Link] ectópica
• [Link]ção urinária
• [Link]ça Inflamatória Pélvica
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LABORATÓRIO / IMAGEM
• E=4,2 HB=12,2 HT=36
• Leucócitos 12.600 76% Segmentados 6% Bastões
• VHS : 50 mm/1h
• PCR > 6 mg/l
• EAS sem alterações
• BHCG Negativo
• US com ATO a esquerda
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HIPOTESES DIAGNÓSTICAS
[Link] x
[Link] ectópica x
[Link]çaõ urinária x
[Link]ça Inflamatória Pélvica
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Doença do
trato
genital
superior
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
• DIP
• Definição: é o conjunto de processos inflamatórios da
região pélvica ocasionado pela propagação ascendente de
microrganismos a partir da vagina, ectocérvice,
endocérvice em direção ao endométrio, tubas, peritônio e
estruturas adjascentes (Propagação Canalicular 99% dos
casos)
• OBS: outros meios de propagação: a partir de apendicite,
linfática (paramétrios) ou hematogênica
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MICROORGANISMOS DA FLORA VAGINAL
MECANISMOS DE DEFESA 10
• BARREIRAS NATURAIS: pele e mucosas íntegros, muco,
células ciliadas, ação bacteriostática de alguns fluidos,
fagocitose de microorganismos e destruição por lisozimas,
anticorpos da classe IgG, lactobacilos (filme, regulam PH
produzem ac láctico e peróxido de hidrogênio),
temperatura local (HSP)
• PROCESSO INFLAMATÓRIO : transudação de plasmsa,
leucócitos, vasodilatação com aumento da permeabilidade
vascular com liberação de mediadores como bradicinina,
histamina,prostaglandinas e outros
MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS 11
NEISSÉRIA GONORROEAE : Blenorragia, Gonorréia Diplococos G-
CLAMIDIA TRACOMATIS : 60% dos caso nos EUA
MICOPLASMA GENITALIUM
ORGANISMOS SECUNDÁRIOS: anaeróbicos que agravam o quadro
Gardnerella Vaginalis
Bacteróides Fragilis
Peptoestreptococos
Prevotelle spp
Escherichia Coli
Streptococos B hemolíticos
** Micobacterium tuberculosis (B Koch)
***Actinomyces
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DIP
• Sub Aguda: assintomática
• Aguda : exacerbação do quadro
• Crônica
Outras infecções pélvicas: pós curetagem, abortamento,
parto, manuseio uterino (inserção de DIU,
histerossalpingografia, ..)
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PREVALÊNCIA
Prevalência ?? 4-16%
• Mulheres jovens (15 – 25 anos)
• Incidência > 800000 casos/ano EUA
• Custo US$ [Link] ano
FATORES PREDISPONENTES 14
Sexo desprotegido
Desequilibrios da Flora Vaginal: vaginoses (2xx)
duchas vaginais
Múltiplos Parceiros
Parceiro sexual há menos de 90 dias
DIP prévia
• Sexarca precoce (<15 anos)
• Baixo nível sócio econômico
• Múltiplos parceiros sexuais
• Contracepção que não seja método de barreira
• Parceiros com uretrite
• Relações sexuais durante a menstruação
• Inserção e retirada de DIU
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CLASSIFICAÇÃO / EVOLUÇÃO
PRÉ DIP ( ESTÁGIO 0) : Cervicite por Clamidia (20-30% evoluir)
DIP 1a : Endometrite ( pouco sintomática: sangramento, dor leve), congestão vascular
e perda da motilidade tubária(istmo)
DIP 1b : Salpingite sem peritonite, inicia-se processo purulento intra tubário >
espessamento das tubas > atinge as fimbrias, conteúdo purulento mas espesso
DIP 2: Salpingite com Peritonite >pus extravasa ao peritônio > alças intestinais >
bloqueio. Proliferação do tecido conjuntivo formando aderências
DIP 3: abcesso tubo ovariano íntegro
DIP 4a : abcesso tubo ovariano roto
DIP 4b : hidrossalpinge
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DIAGNÓSTICO
• Basicamente clinico 87 % especificidade
• Inicialmente assintomática
• Leve dor abdomino pélvica, piora normalmente durante ou após o ciclo 60%
leve 36 % moderada e 4% severa
• Febre calafrios
• Secreção vaginal purulenta com odor
• Sangramentos irregulares, fora do ciclo
• Dispareunia
• Dor lombar
• Náuseas
• Dor em Hipocôndrio Direito (Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis) 3-10%
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICICOS
• MAIORES (OBRIGATÓRIOS)
Dor em baixo ventre livre e expontânea
Dor na palpação anexial
Dor a mobilização da cérvice
MENORES (ADICIONAIS) ao menos 1 deles
Temperatura Oral > 38,3 graus
Secreção vaginal/cervical anormal
Leucócitos abundantes em exame a fresco da secreção vaginal
VHS ou PCR elevados
Laboratório com infecção por Neisseria ou Clamidia
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• CAUSAS GASTROINTESTINAIS: APENDICITE
• COLECISTITE
• CONSTIPAÇÃO
• GASTROENTERITE
• CAUSAS UROLÓGICAS: CISTITE
• PIELONEFRITE
• URETRITE
• LITIASE
• CAUSAS GINECOLÓGICAS/OBSTÉTRICAS: DISMENORRÉIA
• GR ECTÓPICA
• TORÇÃO OVARIANA
• CISTO HEMORRÁGICO
• ENDOMETRIOSE
•
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LABORATÓRIO E IMAGEM
• Hemograma com leucocitose
• EAS
• Provas bioquímicas de inflamação: VHS > 15 mm PCR elevada
• Bacterioscopia em Gram na secreção vaginal :polimorfonucleares > 30 po campo de 1000 aumentos
ou leucocitose superando as cels epiteliais
• BHCG
• Provas de biologia molecular para identificar o agente ou culturas
• ULTRASSOM
• TC
• RM
• Videolaparoscopia, exame definitivo do diagnóstico
• Descartar outras DST
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ULTRASSOM
• Baixo custo
• Acessibilidade
• Fácil realização
• Não invasivo
• Inócuo
• 90% concordância com a videolaparoscopia
• Sem contra indicaçõpes
ULTRASSOM ACHADOS 26
• Normais
• Liquido livre em FSV e/ou periovariano
• Endométrio ecogênico espessado com interface liquida
• Aumento volume ovariano
• Espessamentgop das tuba
• Exudato no interior das tubas
• Imagem tubular alargada, torcida , com septos ( roda dentada)
• Indice de pulsatilidade vasos do infundíbulo pélvico (PCR>50)
IP normal 1,5 +/- 0,10
IP DIP 0,84 + OU – 0,10
• Normalização IP = bom prognóstico
• ATO
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TRATAMENTO
• Início precoce
• Individualizado
• Tratar parceiro
• Repouso e hidratação
• Curva térmica
• DIU ???
• INTERNAÇÃO: quadro toxemia, sépsis, paciente imunossuprimido,ATO,
sinais de peritonite, gravidez associada, para descartar um quadro cirúrgico
• Dificuldades em aderir tratamento ambulatorial
• Sem resposta em 48 hs ao tratamento ambulatorial
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ANTIBIOTICOTERAPIA AMBULATORIAL
• Ceftriaxona 500 mg IM DU
Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs por 14 dias
Metronidazol 250 mg 2 cp VO 12/12 hs por 14 dias
ou
• Ampicilina Sulbactan + Doxiciclina VO
CRITÉRIOS DE 33
HOSPITALIZAÇÃO
• SUSPEITA DE EMERGÊNCIA CIRÚRGICA: APENDICITE
• ECTÓPICA
• TORÇÃO
• GESTAÇÃO
• AUSÊNCIA DE RESPOSTE CLINICA
• INTOLERÊNCIA OU INADEQUAÇÃO AO TRATAMENTO
AMBULATORIAL
• COMPROMETIMENTO SISTÊMICO: MAL ESTAR
• FEBRA ALTA
• NÁUSEAS E VÔMITOS
• ABCESSO TUBO OVARIANO
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ANTIBIOTICOTERAPIA HOSPITALAR
Esquema 1
Ceftriaxona 1 g EV/dia por 14 dias
Doxiciclina 100 mg VO 2 xx dia
Metronidazol 400 mg EV 12/12 hs
Esquema 2
Clindamicina 900 mg EV 8/8 hs
Gentamicina 2mg/kg dose de ataque e 1,5 mg/kg de 8/8 hs
EV (ou 3-5 mg/kg dia DU IM) manter até 48 hs após ausência
de febre na alta manter Cindamicina 450 mg VO 4 xx dia com
Doxicilina 100 mg 2 xx dia por 14 dias
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ATO = ABCESSO TUBO OVARIANO
• 35% sendo 59% nulíparas
• Microorganismos mais frequentes:
• E Coli (37%)
• Bacteroides Fragilis ( 22%)
• Se < 5 cm não há necessidade
• Se entre 5 e 10 cm monitorar com ultrassom seriado e quadro
clínico
• Se > 10 cm = cirurgia por vídeo preferencialmente
• Abcesso em FSV, drenar por colpotomia ou punção
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CONTROLE DE RESPOSTA
• Quadro clínico, estado geral, dor e
temperatura
• Laboratório (leucograma e provas
inflamatórias)
• Us controle (abcesso e doppler)
• Melhora em 3 a 7 dias em média e após 2
dias afebril alta com esquema ambulatorial
COMPLICAÇÕES TARDIAS 37
• Nova DIP (Ag ou cronificação)
Recidivas: 30% após 1 episódio
40% após 2 episódios
70% após 3 episódios
• Infertilidade : estudo Suécia mostrou:
11% após primeiro episódio
23% após segundo episódio
54% após terceiro episódio
• Dor Pélvica Crônica em até 1/3 das pacientes
• Gravidez ectópica (7xx)
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CONSIDERAÇÕES
DIU: DIP É MAIS COMUM NAS 3 PRIMEIRAS SEMANAS POS INSERÇÃO
NÃO É NECESSÁRIO A RETIRADA
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PREVENÇÃO
• Rastrear grupo de risco
• Métodos contraceptivos de barreira
• Rastrear Clamidia em mulheres com < 25 anos
• Parceiro novo < 90 dias
• Parceiro com múltiplas parceiras
• Presença de uretrite no parceiro
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ACTINOMICES