Problema 1 – Módulo II – 7ª etapa

Kenderly Baltokoski
Data: 21/09/2020

Objetivos:
1) Diferenciar a crise epiléptica das síndromes epilépticas.
2) Caracterizar as síndromes epilépticas (tipos): etiologia, clínica, fisiopatologia,
diagnóstico e tratamento.
3) Descrever as síndromes epilépticas de acordo com a idade
4) Descrever a farmacologia dos medicamentos
5) Caracterizar o estado do mal epiléptico: etiologia, clínica, fisiopatologia,
diagnóstico e tratamento

Fechamento:

Conceitos
 Conceitos:
o Convulsões:
 São manifestações clínicas neurológicas temporárias que resultam
da hipersincronização elétrica das redes neurais no córtex
cerebral, de modo não funcional.
o Epilepsia:
 Distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição persistente do
cérebro para gerar crises epilépticas e pelas consequências
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais desta condição.
 As crises epilépticas podem se manifestar com alterações da
consciência ou eventos motores, sensitivos/ sensoriais e
autônomos (ex. suor excessivo, queda de pressão).
 Ou seja, a epilepsia pode ter crises convulsivas, mas nem toda
convulsão pode ser diagnosticada como epilepsia.
o Crise Epiléptica:
 Pode ser uma alteração visual, auditiva, convulsão focal (só um
braço ou uma perna).
 Nem toda crise epiléptica é uma crise convulsiva!
o Crise Convulsiva:
 Atividade elétrica anormal
 Tipo especial de crise epiléptica que se caracteriza por episódio de
contração muscular excessiva ou anormal, usualmente bilateral,
que pode ser sustentada ou interrompida.
 Apresenta movimentos ritmados, tônico-clônicos, sendo a
apresentação mais comum a crise convulsiva tônico-clônica
generalizada.
 TODA crise convulsiva é uma crise epiléptica!
 Dois tipos:
 Provocada: insulto agudo  AVC, etc.
 Não provocada: espontâneas
o Síndrome Epiléptica:
 Alterações clínicas + achados EEG semelhantes
 Conjunto de características, incluindo tipos de crises, EEG e
características de imagem, que tendem a ocorrer juntos.
o Estado de Mal Epilético:
 Crise prolongada (mais de 5 minutos de duração) ou múltiplas
crises sem retorno completo do nível de consciência, sendo
caracterizado como uma emergência.

Epilepsia
 Definição de Epilepsia:
o 2 ou mais crises NÃO provocadas em um intervalo > 24h
o Paciente com alta chance de recorrência, por exemplo, alterações
estruturais.
o Síndrome Epiléptica (alterações clínicas + achados EEG semelhantes)
 Epidemiologia:
o Estima-se que há mais de 50 milhões de pessoas com epilepsia no
mundo. A prevalência na população mundial encontra-se entre 1,5 e 30
casos para cada mil habitantes. É a 3ª principal contribuinte para o
ranking mundial de doenças por distúrbios neurológicos. A incidência
tende a ser mais alta em faixas etárias mais jovens (primeira infância) e
em idades entre 50 e 60 anos.
 Classificação:
o Instalação:
 Focal ou parcial: surge de uma atividade elétrica neuronal anormal
unifocal ou multifocal, mas de apenas um hemisfério cerebral.
 Simples: não há alteração no nível de consciência
 Complexas: há comprometimento do nível de consciência
 Manifestações motoras: automatismos, atônica, tônica,
clônica (abalos), mioclônica (abalos rápidos e curtos),
hiperciética, espasmos epilépticos.
 Manifestações não-motoras:
o Autonômico: pálido, sudoreico
 o Cognitivo: alteração de linguagem, dejavú
o Emocional: ansioso, medo
o Sensitivo: parestesias, hipoestesias, etc.
o Parada comportamental
 Pode começar focal e se generalizar
 O EEG interictal mostra descargas epileptiformes focais,
mas o diagnóstico deve ser feito com base nos dados
clínicos.
 Existem várias autolimitadas (descargas contratemporais).
 Generalizada: atividade neuronal anormal nos dois hemisférios
cerebrais.
 Principalmente manifestações motoras nos dois lados do
corpo: automatismos, atônica, tônica, clônica (abalos),
mioclônica (abalos rápidos e curtos), hiperciética, espasmos
epilépticos.
 Caracterizada pela apresentação de atividade de complexos
de espícula-onda generalizados no EEG.
 O diagnóstico é feito com base nos dados clínicos,
corroborados pelo achado de descargas interictais típicas no
EEG.
 Epilepsias generalizadas idiopáticas/genéticas
o Epilepsia ausência da infância
o Epilepsia ausência juvenil
o Epilepsia mioclônica juvenil
o Epilepsia com crises tônico-clônicas
 Combinada: um mesmo paciente apresenta tanto crises focais
como generalizadas. O EEG interictal pode mostrar tanto espícula-
onda generalizada como descargas epileptiformes focais
(síndromes de Dravet e de Lennox gastaut.
 Desconhecido: incapaz de determinar o tipo.
 Etiologia:
o Genéticas:
 Defeito genético conhecido ou presumido
 Crises são os sintomas fundamentais do distúrbio
o Estrutural/ metabólica:
 Infecciosas (meningite, tuberculose, HIV)
 Vasculares AVCi ACVh
 Tóxico-metabólicas
 Traumáticas
 Abstinência ou abuso de substâncias
 Tumorais
 Imune
 o Causa desconhecida
 Fisiopatologia:
o Ocorrem descargas neuronais excessivas e sincrônicas provocadas por
estímulo exctatório, mediado principalmente pelo glutamato (principal
neurotransmissor excitatório) ou pela falta da inibição mediada pelo
GABA (neurotransmissor inibitório).
o O sódio, o cálcio e o potássio são íons carregados positivamente,
enquanto o cloreto é o principal íon negativo. Desse fluxo iônico através
da membrana neural, produzem-se potenciais elétricos (potenciais de
membrana).
o Esses potenciais dependem da quantidade de cada tipo de íon que passa
pela membrana e são mantidos por sistemas que envolvem a bomba de
sódio/potássio e o controle da abertura dos canais iônicos. Ou seja,
qualquer fator que interfira com o potencial de excitabilidade dos
neurônios pode causar convulsões.
o As convulsões podem ser geradas por aumento da excitação na
transmissão sináptica e por picos de cálcio nos principais neurônios
corticais excitatórios, que utilizam o glutamato como neurotransmissor.
o Além disso, alterações celulares incluem mudanças fenotípicas e
funcionais nos neurônios, células da glia e vasos sanguíneos as quais
podem levar à desregulação da barreira hematoencefálica. Com o dano à
barreira hematoencefálica, macrófagos circulantes extravasam para o
parênquima cerebral, contribuindo para a inflamação e perda de células
neurais.
o Além disso, alterações epigenéticas contribuem para modificações no
canal iônico e nos receptores neuronais que controlam o limiar de
excitabilidade. Essas alterações diminuem o limiar convulsivo,
contribuindo assim para o início e progressão da epilepsia.
o Apesar da causa de a epilepsia ser muitas vezes desconhecida,
convulsões podem ser o resultado de quase qualquer insulto que perturbe
a função cerebral (trauma, doenças infecciosas, auto-imunes, genéticas).
o Principais fatores envolvidos na epileptgênese:
 1 – Eventos intrínsecos da membrana de determinadas células.
 2 – O grau de desinibição da população neuronal.
 3 – Presença de circuitos recorrentes excitatórios.
 4 – Modulação da concentração de íons transmissores no espaço
intercelular
 5 – Presença de interações elétricas entre os neurônios.
 Diagnóstico:
o Avaliação Inicial:
 História clínica + anamnese + exame físico
o Exames:
  Glicemia, rastreio infeccioso, alterações hidroeletrolíticas (sódio),
perfil toxicológico
 Líquor quando suspeita de infecção do SNC
 Neuroimagem: alterações estruturais
 Eletroencefalograma:
 Caracterização do foco epiléptico
 Síndrome específica
 Eletrocardiograma: exclusão de diagnósticos diferenciais.
 Diagnósticos diferenciais:
o Síncope
o Arritmias cardíacas
o AIT
o Migrânea
o Ataques de pânico
o Crises psicogênicas
o Distúrbios metabólicos
 Comorbidades:
o Várias epilepsias são associadas com comorbidades como: problemas de
aprendizado, psicossociais e comportamentais. Estas variam em tipos e
gravidade. Nas mais graves podemos encontrar: déficits motores como
paralisia cerebral ou deterioração na marcha, transtorno de movimento,
alterações de sono.
 Encefalopatia epiléptica:
o Aquela em que a atividade epiléptica por si contribui para
comprometimentos cognitivos e comportamental grave, além daqueles
que seriam esperados pela patologia isolada. Pode causar estagnação ou
regressão no desenvolvimento.
 Tratamento:
o Crises provocadas  TRATAR A CAUSA BASE
o Não provocadas:
 INÍCIO DE FÁRMACO ANTIEPILÉPTICO:
 Predisposição a novas crises
 > ou igual 2 crises com uma distância maior de 24h entre
elas
 Síndrome epiléptica estabelecida
o Fármacos antiepilépticos:
 Tentar utilizar o fármaco com menos efeitos adversos
 Priorizar a monoterapia em mínima dose efetiva até dose
máxima tolerada
 Crises focais:
 Carbamazepina, fenioina, lamotrigina, topiramato
 Crises generalizas:
  Valproato de sódio, lamotrigina, etossuximida. NÃO
carbamazepina.
 Carbamazepina: bloqueador de canal de sódio e discreta
ação anticolinérgica, droga de baixo custo, usada em crises
focais ou generalizadas em pacientes com mais de 1 anos
 Valproato: ação gabaérgica, bloqueio do canal de cálcio tipo
T e bloqueio do canal de sódio, causa aumento do tempo de
sangramento, também utilizado como estabilizador de
humor, usado em pacientes com mais de 10 anos e com
qualquer forma de epilepsia.
 Topiramato: bloqueador do canal de sódio, gabaérgico, não
é bem tolerado, não tem efeito no citocromo P450, amplo
espectro de ação.
 Lamotrigina: bloqueador do canal de sódio, não tem efeito
no citocromo P450
 *Pode ocorrer associação medicamentosa
 Sinergismo entre ácido valpróico e lamotrigina
 Carbamazepina + lamotrigina = efeitos adversos neurotóxicos
 O paciente é considerado livre de crises quando elas não ocorrem
por pelo menos 2 anos, em vigência de tratamento com dose
inalterada. Pacientes com crises após este período são refratários.
 Crise resolvida = 5 anos sem medicação.
 Epilepsia refratária a 3 tratamentos medicamentosos  indicação
cirúrgica.
 Síndromes Epilépticas
 Definição:
o Alterações clínicas + achados EEG semelhantes
 Tipos:
o Síndrome de West:
 3 meses a 1 ano
 Espasmos repetidos em grupos
 Hipsarritmias (ondas caótidas EEG)
 Causas: malformações cerebrais difusas, lesões focais, etc.
o Síndrome Lennox-Gastaut:
 Entre 1 a 10 anos
 Crises tônicas, principalmente durante o sono
 Deterioração neuropsicológica
 EEG: atividade de base lenta, complexos de ponta-onda ritmados e
menos do que 3
 Tratamento: valproato, BZD
 o Epilepsia de ausência da infância:
 Epidemiologia: 4-10 anos
 Clínica:
 Criança que tem episódio de parada comportamental súbito
com duração de segundos e sem sintomas pós.
 É desencadeada por hiperventilação.
 EEG:
 Epilepsia generalizada
 Complexo espícula-onda a 3Hzex
 Tratamento:
 Etosuximida
 Valproato de sódio
o Epilepsia mioclônica juvenil:
 Epidemiologia: 13-18 anos
 Clínica:
 Crises mioclônicas (parecem sustos, movimentos rápidos e
abruptos)
 Crises tônico-clônicas generalizadas (principalmente
durante o sono)
 As crises são desencadeadas por fotoestimulação
(pokémon, luz piscando)
 EEG:
 Epilepsia generalizada
 Complexo poliespícula-onda lenta 3-4Hz
 Tratamento:
 Valproato de sódio
 Lamotrigina

Status Epilepticus ou Estado de Mal

Epiléptico
 Definição:
o Crises recorrentes sem recuperação do nível de consciência > igual a 30
minutos (antigo).
o Atual: É uma crise epiléptica ÚNICA que dura mais de 5 minutos OU
DUAS ou MAIS crises sem recuperação completa da consciência entre
elas.
 Conceitos:
o Crise Convulsiva:
  Apresenta movimentos ritmados, tônico-clônicos, sendo a
apresentação mais comum a crise convulsiva tônico-clônica
generalizada.
 TODA crise convulsiva é uma crise epiléptica!
o Crise Epiléptica:
 Pode ser uma alteração visual, auditiva, convulsão focal (só um
braço ou uma perna).
 Nem toda crise epiléptica é uma crise convulsiva!
 Epidemiologia:
o Emergência comum:
 10 a 20% dos pacientes epilépticos vão apresentar 1 ou mais
episódios de status epilépticos durante a vida.
o Incidência em “U”:
 Crianças pequenas < de 1 ano e idosos > 60 anos.
o Tempo:
 Quanto mais tempo, > de 30 min  pior prognóstico!
 Fisiopatologia:
o Falha dos mecanismos de encerrar uma convulsão:
 Exacerbação dos mecanismos excitatórios
 Quanto falha dos mecanismos inibitórios
o Milisegundos:
 Abertura dos canais iônicos  liberação de neurotransmissores
(excitatórios como glutamato)  fosforilação de proteínas que
perpetuam a crise convulsiva
o Segundos a minutos:
 Diminuição dos receptores GABA (inibitório)
 Aumento receptores NMDA (excitatório)
 Aumento AMPA (excitatório)
o Minutos a hrs:
 Aumento das subunidades proteicas, como a substância P
 Diminuição da substância Y
o Horas a dias:
 Fatores genéticos ou epigenéticos podem estar associados a esse
processo
 Produção de mRNA
 Etiologia:
o Varia de acordo com a idade:
 Crianças pequenas:
 Estado epiléptico febril - FIRES
 Idosos e adulto:
 Causas agudas:
o Lesão subjacente (AVC)
 o Distúrbio metabólico (distúrbio do sódio, hipo ou
hipercalcemia, hipomagnesemia, insuficiência renal
ou hepática)
o Hipóxia ou anóxia cerebral
o Infecções (meningite, encefalite, sepse)
o Trauma (TCE)
o AVC
 Causas crônicas:
o Epilepsia (progressão, medicação)
o Lesões estruturais (AVC, sequela TCE ou de
neurocirurgia)
o Abstinência
o Drogas que diminuem o limiar convulsivo
(antibióticos, antidepressivos, flumazenil, lítio)
o Tumores
 Classificação:
o Estado Epiléptico Convulsivo: paciente chega convulsionando
o Estado Epiléptico Não-convulsivo: RNC
o Refratário: refratário a duas drogas (BZD e anticonvulsivante)
o Super-refratório: refratário a três drogas (BZD, anticonvulsivante e
anestésico)
 Diagnóstico:
o Clínico:
 Avaliar nível de consciência; observar movimentos automáticos;
verificar mioclonia
o EEG: Status epilepticus não convulsivo!
 Atividade contínua de pico
 Ondas com ritmo irregular
 Ajuda a determinar o fim da atividade epiléptica!
o Diagnóstico etiológico:
 TC crânio:
 Hiperdensidade: hemorragia aguda
 Hipodensidade focal: isquemia ou lesão de massa adjacente
 RNM de crânio:
 Lesões estruturais  causa subjacente das crises
 Anormalidades reversíveis (consequência do próprio status
spilepticus): áreas hiperintensas (flair, T2 ou difusão), realce
de contraste irregular e aumento do fluxo sanguíneo
(perfusão)  tudo sinal de edema ceular
 Líquor:
 Meningite, encefalite
 Diagnóstico diferencial:
 o Distúrbio paroxístico dos movimentos
o Encefalopatia
o Estado psicológico epiléptico (simulação)
o Síncope
o Acidentes isquêmicos transitórios
o Enxaqueca
 Tratamento:
o Atenção: O status epilepticus deve ser tratado imediatamente, não há
necessidade de esperar por EEG!
o Estágio 1:
 ABC
 MOV
 Exames laboratoriais
 Glicemia capilar: tiamina IV + glicose
o Após cerca de 5 minutos convulsionando  BZD:
 Lorazepam (EUA)
 Diazepam, 10 mg IV ou
 Midazolam, 10 mg IM ou IV
 Repetir se preciso (mais 10mg)
 Estágio 2 (pós 10 minutos):
 Fenitoína: 20 mg/kg IV (no máximo 50 mg/min) OU
 Ácido Valproico: 20-40 mg/kg IV (cerca de 100 mg/min) OU
 Fenobarbital: 20 mg/kg IV (50-75 mg/min) OU
 Levetiracetam: 20-60 mg/kg (mais de 15 min.)
 Estágio 3 (30 minutos  estado de mal epiléptico refratário):
 Anestesia geral + EEG
o IOT + Midazolam: 2 mg/kg em infusão IV 0,2-0,6
mg/kg/h OU
o Propofol: 2 mg/kg em infusão IV 2-5 mg/kg/h
 Estágio 4 (90 minutos)  estado de mal epiléptico super
refratário):
o Pentobarbital: 5 mg/kg em infusão IV 1-5 mg/kg/h
o Ketamina
o Hipotermia
o Monitorização contínua
 Prognóstico:
o Variável!
 Etiologia subjacente
 Status epilepticus pós anóxia cerebral (mortalidade beira 100%)
 Idade avançada
 Comorbidades clínicas
 Tempo em crise
 o Consequências sistêmicas:
 Morte neuronal ocorre após 30 a 60 min de crise
 Arritmias
 Hipoventilação
 Hipóxia
 Febre + leucocitose

Crises Convulsivas
 Crise Convulsiva:
o Atividade elétrica anormal
o Tipo especial de crise epiléptica que se caracteriza por episódio de
contração muscular excessiva ou anormal, usualmente bilateral, que pode
ser sustentada ou interrompida.
o Apresenta movimentos ritmados, tônico-clônicos, sendo a apresentação
mais comum a crise convulsiva tônico-clônica generalizada.
o TODA crise convulsiva é uma crise epiléptica!
o Dois tipos:
 Provocada: insulto agudo  AVC, etc.
 Não provocada: espontâneas
 Classificação:
o Crises Generalizadas: são aquelas que as primeiras manifestações
clínicas indicam o envolvimento inicial de ambos os hemisférios cerebrais
e apresentam alteração do nível de consciência
 Tônico-clônicas: são ataques disperceptivos caracterizados por
alternância da contração e relaxamento muscular (leva a liberação
esfincteriana)
 Fase tônica: contração tônica de todos os músculos dos
membros durante 10 a 30 segundos, produzindo uma
extensão depois de uma flexão, em especial das costas e
do pescoço.
 Fase clônica: consiste no relaxamento muscular, produzindo
movimentos simétricos dos membros, que persistem por 30
a 60 segundos ou mais.
 Quando o paciente volta a consciência existe confusão pós-
ictal e cefaleia.
 Atônicas: perda global do tônus muscular levando a quedas súbitas
e imediatas. Envolvem uma súbita hiperexcitabilidade difusa do
córtex cerebral que se propaga para estruturas do tronco cerebral
que controlam o tônus muscular.
  Ausência: perda de consciência breve (5 a 10s), sem perda do
tônus postural. Podem ocorrer manifestações motoras sutis.
Podem ocorrer centenas de crises ao dia. Podem ocorrer somente
na infância ou continua na vida adulta.
 Mioclonais: Contrações súbitas, rápidas, semelhantes a um
choque, que podem estar localizadas em alguns músculos de uma
ou mais extremidades, podendo apresentar uma distribuição mais
generalizada. Geralmente inicia na adolescência.
 Tônica
o Crises Focais ou Parciais: são aquelas que se originam em redes neurais
limitadas a um hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou
distribuídas de forma mais ampla. Esse tipo pode evoluir para crises
secundárias generalizadas. Crises focais podem se originar em estruturas
subcorticais.
 Parcial perceptiva: consciência intacta. Podem resultar em
fenômenos motores, sensoriais ou autônomo.
 Parcial disperceptiva: com algum prejuízo na consciência
responsividade ou memória. Geralmente se origina no lobo
temporal ou frontal medial. Os episódios podem começar com uma
aura. O componente motor é caracterizado pelos chamados
“automatismos” (movimentos involutários e coordenados). 75%
movimentos orobucolinguais.
 Início motor/ início não motor
 Evolução para tônico-clônica bilateral
o Não Classificáveis
 Diagnóstico:
o Clínico: obter uma história detalhada + exame físico geral com ênfase nas
áreas neurológica e psiquiátrica.
 Idade de início, frequência, intervalos, crises febris, crise
provocada, história familiar, traumas, presença de aura (alteração
de sensação, sudorese, eritema, dejavu, afasia e automatismos)
o Para afirmar a epilepsia devemos encaixá-lo em pelo menos um dos
seguintes critérios:
 2 crises não provocadas, em um intervalo > 24h
 Paciente com alta chance de recorrência (alteração estrutural, por
exemplo)
 Síndrome epiléptica
o Exames complementares:
 EEG:
 Em vigília e em sono (obrigatórios)
 Um resultado normal não exclui a possibilidade de epilepsia
 RM e TC:
 Suspeita de causas estruturais
 Quadro Clínico:
o Manifestações motoras:
 Automatismos: movimentos estereotipados
 Atônica: perda do tônus muscular
 Tônica: hipertonia muscular
 Clônica: abalos rítmicos focais
 Mioclônica: abalos focais breves e irregulares
 Hipercinética: movimentos rápidos
 Espasmos: flexão/ extensão
o Manifestações não-motoras:
 Autonômico: palago
 Cognitivo: alteração de linguagem, sensação de dejavu, incerteza
 Emocional: ansiedade, medo
 Sensitivo: parestesia, hipoestesia
 Parada comportamental: indivíduo parado com olhar vago