P R O F .

E V E L Y N C I U F F O

C Ó R N E A E C R I S TA L I N O
OFTALMOLOGIA Prof. Evelyn Ciuffo | Córnea e Cristalino 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. EVELYN
CIUFFO
LEVANTAMENTO DOS ASSUNTOS MAIS COBRADOS

Para facilitar nosso estudo, apresento a seguir o

levantamento dos assuntos mais cobrados de Córnea e Cristalino
nas provas de Residência Médica, objetivando direcionar o
aprendizado para o que efetivamente cai nos certames.
Inicialmente, cabe dizer que Córnea e Cristalino é um tema
de pouca incidência em provas, representando aproximadamente
3% do total de questões da Oftalmologia.
Dentro desse tema, a distribuição de assuntos acontece da
seguinte maneira:

Estratégia
MED
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Observe o gráfico abaixo para melhor visualização:

Córnea e Cristalino Incidência

Catarata Senil 43%

Catarata Congênita 29%

Catarata Subcapsular 14%

Catarata Adquirida 14%

Fonte: Banco de Dados da Professora (levantamento de todas as

questões de Oftalmologia em provas de Residência Médica, de
2007 a 2019).

Catarata Senil Catarata Subcapsular

Catarata Congênita Catarata Adquirida

Agora, vamos começar a aula!

Estratégia MED @[Link]

@estrategiamed @estrategiamed

[Link]/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 CÓRNEA 5
1.1 ECTASIAS CORNEANAS 5

1.1.1. CERATOCONE 5

1.2 DEGENERAÇÃO MARGINAL PELÚCIDA 7

1.3 CERATOGLOBO 7

1.4 DISTROFIAS CORNEANAS 9

1.4.1. DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS 9

2.0 CRISTALINO 10
2.1 INTRODUÇÃO 10

2.2 CATARATA SENIL 11

2.3 CATARATAS SECUNDÁRIAS 15

2.3.1. CATARATAS EM DOENÇAS SISTÊMICAS 15

2.3.2 CATARATAS ASSOCIADAS A DOENÇAS OCULARES 16

2.4 CATARATA CONGÊNITA 17

3.0 MAPA MENTAL 19

4.0 LISTA DE QUESTÕES 21
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 22

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CAPÍTULO

1.0 CÓRNEA
Caros alunos, falaremos nesta aula sobre algumas patologias corneanas que podem ser cobradas em prova. É um assunto que eu,
particularmente, amo! Após os 3 anos de Residência em Oftalmologia, fiz uma especialização em córnea e catarata no Hospital de Olhos do
Paraná. Portanto, é basicamente minha área de atuação no dia a dia. Contudo, para as provas de Residência Médica, essa aula possui baixa
relevância, sendo poucas as questões que cobram esse assunto. De qualquer forma, acho importante estar dentro do material, pois, se já caiu
alguma questão algum dia, nada impede que caia de novo. E vocês precisam estar preparados para tudo!

1.1 ECTASIAS CORNEANAS

Ectasias são doenças que cursam afinamento e protusão corneana. Elas podem ser divididas em 3 grupos:
» ceratocone;
» degeneração marginal pelúcida;
» ceratoglobo.
Dentre as três, a mais importante é o Ceratocone.

1.1.1. CERATOCONE
Ceratocone é uma doença progressiva na qual a córnea assume uma forma cônica, secundária ao afinamento de seu estroma.
Geralmente, manifesta-se durante a infância ou puberdade, acometendo ambos os olhos de forma assimétrica. Histórico familiar de
ceratocone costuma ser um fator de risco.
O ceratocone tem associação com algumas desordens sistêmicas oculares. Dentre as desordens sistêmicas, podemos citar:
síndromes de Down, Turner, Ehlers-Danlos e Marfan, osteogênese imperfeita e prolapso da valva mitral. As associações oculares incluem:
ceratoconjuntivite vernal, esclera azul, aniridia, amaurose congênita de Leber e retinose pigmentar. De todas essas associações, o mais
importante é lembrar que o ceratocone está estreitamente relacionado a crianças que possuem o hábito crônico de coçar os olhos.
Sinais e Sintomas
O principal sintoma dos pacientes que desenvolvem ceratocone é a visão progressivamente diminuída, o que pode começar na
infância e estender-se até a meia-idade. Além disso, alguns pacientes podem queixar-se de diplopia, fotofobia e sensação de halos ao redor
das luzes. Isso ocorre porque o afinamento e abaulamento corneanos acabam gerando um astigmatismo irregular, que torna a visão do
paciente ruim. É comum o paciente queixar-se de mudança frequente na prescrição dos óculos, referindo que eles nunca “ficam bons”.
O afinamento corneano é, normalmente, central ou paracentral inferior, acompanhado por uma protusão apical da córnea. Alguns
outros sinais também podem estar presentes, como as estrias de Vogt (linhas de tensão verticais na córnea posterior), o reflexo em tesoura
(reflexo retinoscópico retiniano irregular), o sinal de Munson (saliência da pálpebra inferior em infraversão) e o anel de Fleischer, formado
por depósitos de ferro na base do cone.
Uma complicação aguda do ceratocone é a hidropsia, um quadro que cursa com diminuição súbita da visão, dor, olho vermelho,
fotofobia e lacrimejamento. A hidropsia normalmente ocorre em um olho com ceratocone avançado e afinamento corneano significativo,
facilitando a ruptura de uma das camadas da córnea, que é a membrana de Descemet. Isso gera um influxo de humor aquoso para dentro da
córnea, causando edema.

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SINAIS DO CERATOCONE

O diagnóstico do ceratocone é baseado na história clínica,

nos achados ao exame na lâmpada de fenda, na refração (presença
de astigmatismo irregular miópico) e em exames complementares. O
exame de maior acurácia é a topografia corneana computadorizada,
que consegue mostrar um aumento de curvatura central e inferior.

Veja as imagens abaixo:

Estrias de Vogt – linhas de tensão verticais na córnea

Sinal de Munson Hidropsia Aguda- hiperemia conjuntival e

edema de córnea

Tratamento:
O tratamento do ceratocone vai depender do estágio em que ele se encontra. Porém, independente disso, os pacientes devem
ser orientados a não esfregar os olhos de forma alguma, pois o atrito das pálpebras com a superfície ocular pode acarretar progressão da
doença.
Nas fases iniciais, em ceratocones incipientes, o astigmatismo pode ser corrigido com os óculos. Com a evolução da doença, o grau
de astigmatismo torna-se muito alto e irregular, de forma que os óculos deixam de ser satisfatórios para boa acuidade visual. Nesses casos,
lentes de contato rígidas podem ser indicadas, sendo bem-sucedidas para a maioria dos pacientes.

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A cirurgia de transplante de córnea costuma ser indicada quando as lentes de contato não são toleradas ou quando não apresentam
mais resultados satisfatórios para a visão, o que normalmente acontece em ceratocones avançados. Segmentos de anel intracorneano têm
sido bem-sucedidos em ceratocones leves a moderados, cujo objetivo é causar um aplanamento corneano, reduzindo, assim, o astigmatismo.
O candidato ideal é aquele refratário a óculos ou lentes de contato.
O crosslinking corneano é um procedimento indicado para casos de ceratocone em progressão. Tem como objetivo reforçar o
cruzamento das fibras de colágeno no estroma, tornando a córnea mais “forte” e eliminando a progressão da doença. É o único tratamento
que interfere na progressão do ceratocone.

PONTOS-CHAVE:
• Ceratocone é uma ectasia corneana, em que a córnea assume o formato de cone em função de um
afinamento estromal.
• Doença de caráter progressivo e assimétrico, apresentando-se durante a infância/adolescência.
• Fatores de risco importantes: histórico familiar positivo e histórico de alergia ocular (“coçadores”
crônicos).
• O principal sintoma do paciente é uma visão progressivamente diminuída, decorrente de um
astigmatismo irregular ocasionado pelo afinamento corneano.
• A principal complicação aguda do ceratocone é a hidropsia

1.2 DEGENERAÇÃO MARGINAL PELÚCIDA

É uma ectasia rara, que cursa com afinamento corneano envolvendo tipicamente a córnea inferior. Assim como o ceratocone, costuma
ser bilateral e assimétrica.
A apresentação é mais tardia, geralmente nas 4ª e 5ª décadas de vida, com acuidade visual reduzida devido ao astigmatismo corneano
irregular. A progressão do astigmatismo leva o paciente a usar óculos nas fases iniciais e lentes de contato nas mais avançadas.

1.3 CERATOGLOBO

É uma ectasia congênita muito rara, que cursa com afinamento corneano difuso. Pode ter associação com a amaurose congênita de
Leber e síndrome da esclera azul.
A apresentação ocorre já no nascimento, tornando a córnea mais propensa à ruptura por traumatismos leves. Assim, um cuidado
especial deve ser tomado na infância, com o intuito de proteger os olhos. Acompanhado de déficit visual significativo, inicialmente pode ser
corrigido com óculos. Entretanto, os casos que necessitam de abordagem cirúrgica ainda apresentam resultados muito insatisfatórios.
A imagem abaixo mostra o formato da córnea nas três ectasias citadas:

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CERATOGLOBO MARGINAL PELÚCIDA CERATOCONE

Veja como esse assunto pode cair em provas!

CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO 2019) As doenças ectásicas corneanas caracterizam-se pelo abaulamento da córnea. Dentre
as doenças ectásicas corneanas, qual é a mais comum?
A) Ceratocone.
B) Ceratoglobo.
C) Degeneração marginal pelúcida.
D) Distrofia de Fuchs.
E) Arco senil.

COMENTÁRIO
Questão genérica sobre ectasias corneanas, mas que demanda do candidato certo nível de conhecimento.
Como dito, a ectasia é definida como qualquer alteração da curvatura da córnea. As três principais ectasias corneanas são: ceratocone,
degeneração marginal pelúcida e ceratoglobo. Destas, o ceratocone é a mais comum.

O ceratocone é a ectasia corneana mais comum. Caracteriza-se por um afinamento corneano central ou
Correta a alternativa “A”
paracentral, progressivo, em que a córnea assume uma forma cônica.

Incorreta a alternativa “B”: O ceratoglobo é uma ectasia extremamente rara, na qual o afinamento acomete toda a curvatura corneana,
diferente do ceratocone. Apresenta-se desde o nascimento.
Incorreta a alternativa “C”: A degeneração marginal pelúcida é uma ectasia rara, caracterizada pelo afinamento corneano envolvendo
tipicamente a córnea inferior. Assim como o ceratocone, costuma ser bilateral, embora assimétrica. Apresenta-se, geralmente, entre a 4ª e
5ª décadas de vida.
Incorreta a alternativa “D”: A distrofia de Fuchs não é uma ectasia, e sim uma distrofia corneana. As distrofias formam um grupo de
desordens bilaterais, geralmente determinadas geneticamente, que evoluem progressivamente com opacidade de córnea.
Incorreta a alternativa “E”: O arco senil é uma degeneração corneana relacionada à idade, sendo caracterizado por uma opacidade corneana
periférica. É o arco senil que dá aquele aspecto “azulado” aos olhos de pacientes idosos.

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1.4 DISTROFIAS CORNEANAS

As distrofias corneanas representam um grupo de desordens em que uma ou mais partes da córnea perdem sua transparência,
evoluindo com opacidade da córnea. São doenças progressivas, bilaterais, não inflamatórias e, em sua maioria, determinadas geneticamente.
O início é precoce, geralmente na infância, e sua evolução é lenta, sem associação à outras doenças oculares ou sistêmicas.
As distrofias podem ser classificadas de acordo com a camada da córnea acometida: distrofias epiteliais, distrofias da camada de
Bowman, distrofias estromais e distrofias endoteliais.
Vamos relembrar, através da imagem abaixo, as camadas da córnea:

Como são muitos os subtipos de distrofias e esse é um

assunto muito específico e pouco cobrado, optei por abordar
a distrofia mais comumente vista na prática clínica, a distrofia
endotelial de Fuchs.

1.4.1. DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS

A distrofia endotelial de Fuchs é a mais observada no dia a
dia do Oftalmologista. Acomete a camada mais profunda da córnea,
chamada de endotélio. É uma distrofia autossômica dominante,
mais frequente em mulheres após os 50 anos. É caracterizada
por uma perda acelerada de células endoteliais bilateralmente.
Evolui com edema estromal secundário, que progride em direção
à superfície da córnea, com formação de bolhas ou microbolhas.
Erosões são frequentes devido à ruptura das bolhas. Crises
repetidas acabam produzindo fibrose e resultando em opacidades
corneanas, com consequente redução da acuidade visual. O
principal sintoma relatado é a visão borrada e o ofuscamento,
sendo pior ao acordar. O paciente também pode queixar-se de dor
CAMADAS DA CÓRNEA
intensa devido à ruptura das bolhas.

Veja a imagem abaixo:

Como as células endoteliais não se renovam, o tratamento
inicial é tido como conservador, visando a redução do edema da
córnea. Podem ser usados colírios hiperosmóticos tópicos, como
cloreto de sódio a 5% e colírios hipotensores. Se houver erosão DISTROFIA
epitelial pela rotura das bolhas, lente de contato terapêutica e DE FUCHS
lágrimas artificiais podem ser usadas. Em casos avançados, o
transplante de córnea oferece excelentes resultados.

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CAPÍTULO

2.0 CRISTALINO

2.1 INTRODUÇÃO

Caro aluno(a), para falar sobre as principais patologias que cápsula, epitélio e fibras lenticulares. A cápsula é considerada
acometem o cristalino, é importante que antes a gente faça uma uma membrana basal semipermeável, regulando o transporte de
revisão da anatomia e fisiologia dessa parte do olho. substâncias entre o humor aquoso e a lente. É mais delgada no polo
O cristalino é uma lente transparente e biconvexa posterior. O epitélio cristaliniano é encontrado somente na região
localizada atrás da pupila, entre o humor aquoso e o corpo vítreo, anterior e no equador da lente. As mitoses na região equatorial são
sendo a segunda lente do sistema refrativo do globo ocular, depois responsáveis pela formação contínua das fibras cristalinianas. Essas
da córnea. Possui um poder dióptrico de aproximadamente +20 fibras formam-se ao longo de toda a vida, iniciando no período
dioptrias e é um tecido avascular, dependendo do aquoso e do embrionário e continuando sua formação durante toda a fase de
vítreo para sua nutrição. Seu tecido é composto, basicamente, por crescimento do olho. Assim, envelhecem junto com a pessoa, já
água (65%) e proteína (35%). Seu diâmetro anteroposterior é de que não morrem e nem são renovadas. As fibras são dispostas em
4 mm, seu diâmetro frontal de 9 mm, sua forma varia com a idade camadas concêntricas; as mais externas estão localizadas no córtex
e muda durante o processo de acomodação. do cristalino e as mais internas, no núcleo.
Histologicamente, o cristalino pode ser dividido em 3 partes: Veja a imagem:

ANATOMIA DO CRISTALINO

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2.2 CATARATA SENIL

A catarata é uma patologia degenerativa caracterizada pela perda da transparência do cristalino. É considerada a principal causa
de cegueira reversível no mundo e um problema de saúde pública, dado o grande número de pessoas com a doença. O crescimento da
população idosa tem grande influência sobre isso. A cegueira pela catarata acaba incapacitando o indivíduo e aumentando sua dependência,
debilitando sua condição social.

A catarata senil, como o próprio nome diz, está relacionada ao envelhecimento das fibras do cristalino, que, por não se renovarem,
possuem praticamente a mesma idade do indivíduo. Com isso, o cristalino vai perdendo, progressivamente, sua transparência e tornando-
se opaco. Por ser uma doença relacionada ao envelhecimento, os pacientes acometidos geralmente têm acima de 50 anos. A alteração da
acuidade visual que acomete os pacientes com catarata é progressiva, ocorrendo ao longo de meses ou anos.
Alguns estudos relacionam a catarata senil a alguns fatores de risco, a saber: tabagismo, radiação ultravioleta e álcool. Os tipos de
catarata descritos em associação ao tabagismo e o álcool são nuclear e subcapsular posterior. A radiação ultravioleta teria maior associação
à catarata cortical.
Sinais e Sintomas:
O principal sintoma relatado pelo paciente é o borramento ou perda da visão lentamente progressivos, afetando um ou ambos
os olhos. Ofuscamento, particularmente por faróis de automóvel ao dirigir à noite, e percepção diminuída para cores também podem ser
relatados. O paciente costuma descrever que a visão está “nublada ou enevoada”.
O principal sinal ao exame oftalmológico é a opacificação do cristalino, que pode variar de acordo com as características da catarata.
Do ponto de vista anatômico, as cataratas podem ser divididas em três grupos, dependendo do local da opacificação no cristalino:
nuclear, cortical e subcapsular posterior.
A catarata nuclear envolve, inicialmente, o núcleo do cristalino, sendo o tipo mais comum. Está, normalmente, associada à miopia
devido ao aumento no índice de refração do cristalino. Assim, geralmente, borra mais a visão para longe que para perto. Alguns pacientes
podem ser capazes de ler novamente sem os óculos.
A catarata cortical pode envolver o córtex anterior, posterior ou equatorial do cristalino. Pacientes com opacidades corticais
frequentemente queixam-se de ofuscamento decorrente da dispersão da luz. É o tipo mais brando, que tende a comprometer menos a visão.
A catarata subcapsular posterior, em função da sua localização (opacidade em forma de placa na região posterior do cristalino), gera
uma baixa visual maior quando comparada à catarata nuclear ou cortical. Além disso, a visão de perto é, com frequência, mais prejudicada
que a visão de longe. Geralmente, esses pacientes ficam muito desconfortáveis sob condições de miose, como as produzidas por faróis de
carros na direção oposta e pela forte luz do sol. Outra informação importante é que essa é a catarata mais comum em diabéticos e usuários
de corticoide. Ocorre classicamente em pacientes com menos de 50 anos de idade.
O exame na lâmpada de fenda, além de classificar o tipo de catarata, também é capaz de definir seu grau de evolução. A catarata
imatura é aquela que apresenta opacificação leve do cristalino, sendo possível observar a retina e o reflexo vermelho do cristalino. O paciente
normalmente apresenta pouca alteração da acuidade visual. A catarata madura cursa com opacificação total do cristalino, não sendo possível
observar a retina nem o reflexo vermelho. Nesses pacientes, a pupila encontra-se esbranquiçada e a acuidade visual é muito baixa, podendo ser

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classificada como cegueira. A catarata intumescente é aquela em que ocorre liquefação do córtex e o núcleo encontra-se solto, aumentando
a pressão intracapsular. Esse tipo de catarata aumenta muito o risco de complicações intraoperatórias.
Observe, na ilustração abaixo, a diferença entre o cristalino transparente e os subtipos de catarata:

CATARATA IMATURA, COM VISUALIZAÇÃO CATARATA MADURA, COM REFLEXO

DO REFLEXO VERMELHO PUPILAR BRANCO

É importante dizer que a transparência do cristalino pode ser afetada por outras causas, que devem ser investigadas durante a
anamnese do paciente. Assim, o oftalmologista deve investigar se há histórico de:
» doenças oculares prévias (uveítes, glaucoma, alta miopia, distrofias corneanas);
» doenças sistêmicas (diabetes, dermatites crônicas, galactosemia, hipocalcemia;
» síndromes hereditárias (principalmente Marfan e Down);
» uso crônico de medicamentos, principalmente corticoides;
» traumas oculares recentes ou antigos;
» exposição a radiações.

Com relação ao exame oftalmológico, podemos dizer que a avaliação do cristalino começa pela verificação da acuidade visual,
que é mensurada com o uso de tabelas padronizadas, como, por exemplo, a tabela de Snellen. A acuidade visual deve ser medida com a
melhor correção óptica, ou seja, caso o paciente use óculos, a acuidade deve ser avaliada com estes ou, se necessário, deve ser feita uma
nova refração, com o objetivo de avaliar se houve alguma modificação no grau que possa melhorar a visão do paciente. A acuidade pode ser
expressa pela fração, em que o numerador representa a distância entre a tabela e o paciente, enquanto o denominador, a distância em que
o menor optotipo visto deveria ter sido visualizado. Exemplo: uma acuidade visual de 20/40 significa que a visão foi medida a 20 pés, mas
deveria ter sido vista a 40 pés.

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Outros testes subjetivos podem ser utilizados, como o teste de sensibilidade ao contraste e o teste de potencial de acuidade visual.
O teste de sensibilidade ao contraste é realizado, pois todos os tipos de catarata causam dispersão da luz que entra no olho, provocando uma
diminuição do contraste na formação da imagem na retina. O teste de potencial de acuidade visual avalia a função foveal (se a retina está
viável) e estima o potencial de acuidade visual esperado na ausência da opacidade do cristalino após a cirurgia. Esse teste apresenta pouca
eficiência em cataratas avançadas ou em meios extremamente opacos, como em opacidades corneanas ou vítreas.
A biomicroscopia, realizada na lâmpada de fenda, é o exame mais importante na avaliação do cristalino. O examinador deve avaliar
todo o segmento anterior bem como a posição e a transparência do cristalino. Através da biomicroscopia, e com a pupila dilatada, é possível
classificar a catarata.
Tratamento:
A correção cirúrgica é o único meio para recuperação da capacidade visual nos portadores de catarata senil, não existindo tratamento
clínico para essa patologia. A cirurgia de catarata é uma cirurgia eletiva, indicada quando a diminuição da visão prejudica a qualidade de vida
do paciente. Caso o paciente possua catarata em ambos os olhos, que é o mais comum, cada olho deve ser operado separadamente, com
intervalo de algumas semanas. Nunca ambos os olhos podem ser operados no mesmo ato cirúrgico!
A cirurgia consiste na remoção do cristalino opaco através de uma incisão pequena e implantação de lente intraocular, através de
anestesia local (peribulbar, retrobulbar ou tópica) com ou sem sedação. A principal técnica utilizada hoje em dia é a facoemulsificação, uma
técnica que utiliza tecnologia avançada e vem evoluindo cada vez mais nas últimas décadas. Sua evolução trouxe consequências excelentes em
relação às técnicas antigas, como encurtamento do tempo cirúrgico, recuperação visual rápida e redução do tempo de internação hospitalar.
A facoemulsificação é uma técnica que consiste em incisões corneanas pequenas, fragmentação e aspiração do núcleo e córtex do
cristalino com uma caneta que emite vibrações ultrassônicas. Após a retirada do cristalino, é implantada uma lente dentro do saco capsular.
Essas lentes intraoculares artificiais podem ser de diversos materiais, como PMMA (polimetilmetacrilato), silicone e acrilase.
Uma outra técnica que pode ser utilizada na extração da catarata é a facectomia extracapsular (FEC), uma técnica antiga, introduzida
em meados de 1700. Na FEC é realizada uma incisão corneoescleral mais ampla e o cristalino é retirado por inteiro, em bloco. Após a
retirada do cristalino, a lente é implantada dentro do saco capsular. Nessa técnica, alguns pontos precisam ser dados na córnea para que
a incisão seja fechada. Atualmente, a FEC é mais utilizada em centros de treinamento de médicos residentes, em pacientes com cristalinos
densos e córneas com contagem endotelial baixa e, ainda, em complicações com a facoemulsificação em que não se deseja mais continuar a
cirurgia planejada inicialmente e cuja conversão para FEC é uma alternativa para manter o bom prognóstico visual do paciente.
Hoje em dia, muitos pacientes têm preferido operar catarata mais precocemente. Isso acontece devido à maior exigência visual da
população e ao excelente resultado refrativo pós-operatório, decorrente do avanço na técnica cirúrgica e do implante de lentes cada vez mais
modernas, capazes de diminuir muito a dependência dos óculos.

TRATAMENTO DA CATARATA

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PONTOS-CHAVE:
• A catarata senil é a principal causa de cegueira reversível no mundo.
• O principal sintoma é o borramento ou perda da visão lentamente progressivos, não sendo uma doença
aguda.
• Sempre investigar e excluir causas secundárias de opacidade do cristalino.
• O tratamento é sempre cirúrgico, sendo uma cirurgia eletiva.
• A principal técnica cirúrgica utilizada é a facoemulsificação com implante de lente intraocular.

Veja como cai em provas!

CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 2018) Homem, trabalhador rural, 68 anos de idade,
apresenta há 9 meses baixa acuidade visual progressiva, bilateral, para longe, sendo mais pronunciada no olho
direito. Refere que sua visão para perto melhorou sem correção nesse período. É tabagista há 22 anos/maço e nega
qualquer doença sistêmica. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica, o tipo da lesão e o fenômeno presente no caso?
A) Descolamento de retina, do tipo regmatogênico, separação da retina neurossensorial e epitélio pigmentar da retina.
B) Catarata, do tipo cortical anterior, hipermetropização.
C) Catarata, do tipo subcapsular posterior, perda da acomodação.
D) Catarata, do tipo nuclear, miopização.
E) Glaucoma primário de ângulo aberto, tipo pseudoesfoliativo, obstrução do trabeculado.

COMENTÁRIO
Futuro(a) residente, essa é uma questão bastante inteligente e interessante sobre o diagnóstico diferencial das cataratas.
Inicialmente, vamos entender o porquê da nossa principal hipótese diagnóstica ser a catarata. O paciente é idoso, não possui doenças sistêmicas
e queixa-se de baixa acuidade visual bilateral e progressiva para longe. Diante desse quadro e das opções das alternativas, podemos excluir
o descolamento de retina, que costuma cursar com baixa acuidade visual unilateral súbita. O glaucoma primário também não seria nossa
primeira opção, visto que, embora evolua com baixa acuidade visual bilateral progressiva, não melhora a acuidade visual para perto, fato este
relacionado a alguns subtipos de catarata.
Incorreta a alternativa “A”. O descolamento de retina regmatogênico costuma cursar com baixa acuidade visual unilateral aguda.
Incorreta a alternativa “B”. Como o paciente refere uma melhora da acuidade visual para perto, vamos pensar em uma catarata que gere
“miopização” do olho, e não “hipermetropização”. Lembrando que a “miopização” dificulta a visão para longe e melhora a visão para perto,
que seria o contrário da “hipermetropização”.
Incorreta a alternativa “C”. A catarata subcapsular posterior, como mencionado acima, gera uma piora da acuidade visual para perto, o que
não condiz com o relato do paciente.

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A catarata nuclear realmente está associada a uma miopização ocular, pelo aumento no índice de refração
Correta a alternativa “D”
do cristalino.
Incorreta a alternativa “E”. O glaucoma não é uma hipótese diagnóstica para o caso. Apesar de gerar baixa acuidade visual bilateral progressiva,
o paciente não percebe a perda visual, exceto quando a doença já está muito avançada. Isso acontece devido à característica do glaucoma de
afetar inicialmente o campo visual periférico, fazendo com que o paciente perca a visão “de fora pra dentro”.

(HOSPITAL EDMUNDO VASCONCELOS – SP 2016) Causa principal de cegueira reversível no Brasil é:

A) Retinopatia Diabética.
B) Uveíte Por Toxoplasmose.
C) Glaucoma Crônico.
D) Catarata Senil.
E) Alta miopia.

COMENTÁRIO
Questão direta e com um conceito bem cobrado dentro do módulo de oftalmologia. A principal causa de cegueira reversível no Brasil é,
realmente, a catarata, uma opacidade do cristalino que, na grande maioria dos casos, está diretamente relacionada à idade. O tratamento
é cirúrgico e, caso o paciente não tenha outras comorbidades oculares, as chances de melhora significativa da visão são altas. Vale lembrar
que a catarata só gera baixa visual importante em níveis avançados. A questão é que, no Brasil, o acesso ao sistema público de saúde é muito
deficiente e os pacientes, muitas vezes, levam anos para conseguir uma consulta. Com isso, muitos idosos chegam ao oftalmologista com
cataratas que já causam um comprometimento visual importante.
Todas as outras alternativas incluem patologias oculares que podem causar cegueira IRREVERSÍVEL, caso não sejam tratadas precocemente
e de forma adequada.

Gabarito: Alternativa D.

2.3 CATARATAS SECUNDÁRIAS

As cataratas também podem desenvolver-se de forma secundária a doenças sistêmicas ou em consequência de outra doença ocular
primária. Vamos falar rapidamente sobre as principais patologias relacionadas ao desenvolvimento da catarata.

2.3.1. CATARATAS EM DOENÇAS SISTÊMICAS

• Diabetes mellitus: as alterações metabólicas observadas no diabetes envolvem aumento do estresse oxidativo de todos os tecidos,
incluindo o cristalino. Uma das teorias mais aceitas é a de que a hiperglicemia de longa duração causa acúmulo de sorbitol no cristalino,
pelo afluxo de água do humor aquoso. Essas alterações osmóticas geram um edema intracelular, com consequente rompimento
das fibras cristalinianas, resultando, em última instância, em opacidade e catarata. Estudos mostram que, em pacientes diabéticos,
prevalecem cataratas corticais e subcapsulares posteriores. Vale lembrar que o diabetes é uma importante causa de alterações
vasculares na retina, sendo a retinopatia diabética uma das principais causas de cegueira no mundo. Assim, na avaliação de pacientes
com diabetes, o cirurgião de catarata deve estar atento a possíveis achados encontrados no fundo de olho que também possam
justificar a baixa visual do paciente.

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• Distrofia miotônica: é uma condição autossômica dominante, caracterizada pelo atraso no relaxamento muscular. Cursa com
catarata em 90% dos casos, sendo predominantemente subcapsular posterior.
• Dermatite atópica: aproximadamente 10% dos pacientes com dermatite atópica grave desenvolverão catarata entre a 2ª e a 4ª
décadas de vida, sendo geralmente subcapsular anterior ou posterior.
• Neurofibromatose tipo 2: 60% dos pacientes desenvolvem catarata, geralmente antes dos 30 anos. Pode ser subcapsular
posterior, cortical ou mista.

2.3.2 CATARATAS ASSOCIADAS A DOENÇAS OCULARES

• Alta miopia (patológica): está associada a opacidades subcapsulares posteriores e início prematuro de esclerose nuclear.
• Uveíte anterior crônica: é a doença ocular mais associada à catarata, tendo relação com a incidência e duração da atividade
inflamatória intraocular. Geralmente, pacientes com uveítes crônicas fazem uso prolongado de esteroides tópicos e sistêmicos, o que
também contribui para o desenvolvimento da catarata.
• Crise aguda de glaucoma: pode causar opacidades capsulares ou subcapsulares anteriores, cinza-esbranquiçadas, na área da
pupila. Representam infartos focais do epitélio do cristalino.
• Distrofias hereditárias de fundo: podem estar associadas a opacidades subcapsulares posteriores do cristalino. Exemplo: retinose
pigmentar, amaurose congênita de Leber, atrofia girata e síndrome de Stickler.
Vamos para mais uma questão!

CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP 2012) Qual doença abaixo NÃO é considerada etiologia da catarata
pré-senil adquirida?
A) Distrofia miotônica.
B) Dermatite atópica.
C) Hipertireoidismo.
D) Hipoparatireoidismo.

COMENTÁRIO
Questão direta e muito específica sobre cataratas secundárias. Algumas doenças sistêmicas estão diretamente relacionadas ao desenvolvimento
da catarata, como veremos abaixo. Lembrando que é perguntado a doença que NÃO tem relação com catarata.
Incorreta a alternativa “A”. A distrofia miotônica é uma das etiologias da catarata adquirida. É uma condição autossômica dominante
caracterizada pelo atraso no relaxamento muscular após interrupção do esforço voluntário. Aproximadamente 90% dos pacientes com
distrofia miotônica desenvolvem opacidades subcapsulares posteriores estreladas até a 5ª década.
Incorreta a alternativa “B”. A dermatite atópica é uma das etiologias da catarata adquirida. Apresenta-se como uma inflamação crônica e
pruriginosa nas camadas superficiais da pele. Aproximadamente 10% dos pacientes com dermatite atópica grave desenvolvem catarata entre
a 2ª e a 4ª década de vida, sendo normalmente subcapsular anterior em forma de escudo.

Correta a alternativa “C” Não existe relação entre hipertireoidismo e catarata adquirida.

Incorreta a alternativa “D”. A principal manifestação ocular do hipoparatireoidismo é a catarata. Sua gênese parece estar ligada ao desequilíbrio
iônico no cristalino causado pela hipocalcemia.

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2.4 CATARATA CONGÊNITA

A catarata congênita é a opacidade do cristalino que está presente ao nascimento ou logo após o nascimento, podendo ser uni ou
bilateral. Cataratas unilaterais geralmente são esporádicas, sem histórico familiar ou doença sistêmica associada. Cataratas bilaterais tendem
a ser secundárias a alguma doença sistêmica. A catarata congênita constitui a principal causa de deficiência visual tratável ou prevenível na
infância.
Com relação à etiologia, a catarata pode ser:
» Idiopática (mais comum).
» Hereditária (normalmente autossômica dominante). Cataratas congênitas hereditárias isoladas contém melhor prognóstico
visual que aquelas com anormalidades oculares e sistêmicas coexistentes.
» Associada a alterações metabólicas sistêmicas: são muitas as condições pediátricas que podem estar associadas à catarata
congênita. A maioria é muito rara e de mais interesse dos oftalmologistas pediátricos. As principais são: galactosemia, sín-
drome de Lowe e doença de Fabry.
» Associada a infecções intrauterinas: rubéola congênita, toxoplasmose, infecção por citomegalovírus e varicela.
» Outros: distúrbios cromossômicos, síndromes sistêmicas, trauma, fármacos.
O grande problema da catarata congênita é que pode ocasionar ambliopia (“olho preguiçoso”) e estrabismo secundário. Portanto, o
diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais, com o objetivo de prevenir a atrofia do corpo geniculado lateral durante o período
crítico do desenvolvimento visual e determinando, assim, o prognóstico visual da criança. A ambliopia tende a ser mais comum em cataratas
unilaterais ou assimétricas, embora também possa ocorrer em crianças que nascem com cataratas bilaterais simétricas.
Por existir um período crítico para o tratamento das cataratas congênitas, o diagnóstico precoce é de suma importância, sendo o
teste do reflexo vermelho a forma mais adequada para essa detecção. A catarata congênita é a causa mais frequente de alteração desse
teste nas maternidades, podendo cursar com leucocoria (reflexo pupilar branco) e fazendo diagnóstico diferencial com outras patologias
que apresentam esse sinal. Contudo, vale lembrar que algumas vezes, por ser muito incipiente, a catarata não é detectada ao nascimento,
podendo progredir posteriormente. Portanto, só o teste do reflexo vermelho não é suficiente, de modo que o exame deve ser repetido
durante o crescimento da criança nas consultas pediátricas de rotina.

Veja a imagem:

O tratamento da catarata congênita (exceto nos casos

leves e não progressivos) é sempre cirúrgico, com retirada do
cristalino opacificado. Existem várias técnicas cirúrgicas, sendo as
principais: lensectomia, extração extracapsular, facoemulsificação
com aspiração manual ou automatizada, com ou sem implante
de lente intraocular, associada ou não à capsulotomia posterior e
vitrectomia anterior. Idealmente, a cirurgia deve ser realizada entre
REFLEXO PUPILAR BRANCO EM RECÉM-NASCIDO
a 4ª e 6ª semanas de vida, não ultrapassando 12 semanas.
COM CATARATA CONGÊNITA

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Ainda não existe um consenso sobre qual a melhor época para implantar a lente intraocular em crianças submetidas à cirurgia
de catarata. Isso ocorre devido a diversos fatores, como tamanho do olho, maior incidência de reação inflamatória em olhos de criança e
dificuldade de cálculo do poder dióptrico da lente a ser implantada. Na presença de outras alterações oculares associadas, como microcórnea,
microftalmo ou catarata por rubéola congênita, há contraindicação para o implante da lente. O implante da lente é bem aceito, atualmente,
após o segundo ano de vida. Em crianças com menos de um ano o implante deve ser considerado caso a caso. Quando a lente intraocular não
é implantada, a correção da afacia pode ser feita com lentes de contato ou óculos. Vale ressaltar que mesmo nas crianças em que a lente foi
implantada, os óculos fazem-se necessários, corrigindo erros refracionais residuais e também sendo responsáveis pela correção para perto.

PONTOS-CHAVE:
• A catarata congênita é a opacidade do cristalino presente ao nascimento ou logo após o nascimento.
• É principal causa de deficiência visual tratável ou prevenível na infância.
• Pode ser idiopática (mais comum), hereditária ou associada a doenças sistêmicas (ex: rubéola congênita).
• Diagnóstico e tratamento devem ser precoces, pelo risco de ambliopia e consequente estrabismo.
• Principal sinal é o teste do reflexo vermelho alterado – pode cursar com leucocoria (reflexo pupilar branco).
• Tratamento é sempre cirúrgico e o ideal é que a cirurgia seja realizada entre a 4ª e 6ª semanas de vida.

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CAPÍTULO

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA. Série Oftalmológica Brasileira. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Grupo Gen.
2. KANSKI, Jack J.; BOWLING, Brad. Oftalmologia Clínica, Uma Abordagem Sistemática. 7ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier.
3. WEBSITE: ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA. [Link]
4. WILKINSON, C. P.; HINTON, David R.; SADDA, SriniVas; WIEDEMANN, Peter. Ryan´s Retina. 6ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier.
5. GERSTENBLITH, Adam. T.; RABINOWITZ, Michael. P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, Diagnóstico e tratamento no
consultório e na emergência. 6ª Edição. Artmed.

CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro aluno, chega ao final nosso livro digital de Córnea e Cristalino. Não é uma das aulas mais importantes dentro do módulo de
Oftalmologia, mas alguns conceitos você precisa ir para a prova sabendo. Aproveite o mapa mental disponibilizado abaixo, pois ele contém
os principais tópicos da aula.

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