QUEIMADURAS

HISTOLOGIA E ANATOMIA DA PELE

• A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 16% do peso corporal;

• Funciona como uma barreira protetora contra agentes químicos, físicos e mecânicos;
• É a primeira a ser atingida em uma queimadura;
• É dividida em camadas: epiderme, derme (superficial/papilar e reticular), quanto mais aprofunda as camadas da
pele maior o número de nervos e de vasos;
• A classificação das queimaduras tem relação com a camada que foi atingida.

DEFINICAO

• Segundo o Ministério da Saúde a queimadura é uma lesão advinda de um trauma, ou seja, uma lesão traumática;
• Causas de queimaduras: térmica (contato com temperaturas extremas, seja fria, isto é, geladura, ou quente),
elétrica, radiação, atrito (acidente de trânsito, atrito no asfalto), química, animais e plantas;
• A queimadura leva a uma desnaturação das proteínas, de forma que a pele perde a barreira de proteção;
• Como é considerada uma ferida traumática, deve ser tratada como trauma, é importante realizar o ABCDE do
trauma, com ênfase no ABC (vias aéreas, ventilação e circulação), bem como referenciar para o centro de
tratamento de queimados;
• Por ser um trauma sempre necessitará de necrópsia.

RELACAO ENTRE QUEIMADURAS, TRAUMA E REMIT

• O grande queimado tem uma resposta muita intensa ao trauma, de forma que vai fugir do fisiológico e vai ser de
difícil controle, quanto maior a profundidade da queimadura maior a resposta;

Dois mecanismos principais de REMIT que vão ocorrer:

• Aumento da permeabilidade vascular, que gera uma disfunção da microcirculação com vasodilatação, devido a
liberação de citocinas (histamina, bradicinina, prostaciclina, prostaglandina) que levam ao extravasamento de
líquido para o espaço extravascular = choque da queimadura, devendo ser tratado com reposição volêmica;
• Hipermetabolismo (aumento da taxa metabólica em 200%) que ocorre por causa da REMIT exacerbada, a qual
leva a liberação de citocinas e hormônios (glucagon, catecolaminas e cortisol) que estimulam o intenso catabolismo
tecidual (começa a consumir proteínas), de forma que se o paciente não tiver reserva suficiente pode levar a
desnutrição, deve ser ofertada nutrição adequada, a fim de garantir a recuperação do paciente.

EPIDEMIOLOGIA

• A queimadura é muito comum no Brasil e mais prevalente em países mais subdesenvolvidos e em desenvolvimento,
sendo uma das principais causas externas de morte (fica atrás de acidente de trânsito e homicídio);
• É muito comum em: ambiente doméstico, homens, crianças (escaldadura), menores de 15 anos, idosos -> se tornam
mais graves em extremos de idade (crianças e idosos).

CLASSIFICACÃO

• É classificada de acordo com a profundidade da lesão, tem relação com quanto de tecido foi exposto, por quanto
tempo ficou exposto e pelo tipo da substância;
• É uma classificação didática, de forma que no mesmo paciente tem-se vários graus de queimadura.
MARIA JÚLIA GRASSI ALVARENGA
 PRIMEIRO GRAU (SUPERFICIAL) Acomete a epiderme
✓ Sinais e sintomas: eritema e hiperemia por
vasodilatação; dor moderada, pois preserva os nervos;
gera pequeno edema; não afeta os anexos cutâneos
(folículos pilosos e glândulas)
✓ Não perde a integridade da barreira cutânea, portanto
não deixa lesões teciduais após “recuperação” -> a pele
volta ao normal
✓ O principal exemplo é queimadura solar
✓ Não é considerada em cálculo de SCQ para reposição
volêmica endovenosa
SEGUNDO GRAU (ESPESSURA PARCIAL) ✓ Acomete epiderme e diferentes níveis da derme:
- Derme papilar -> 2o grau superficial: BOLHAS
(flictenas), sinal da dígito pressão (área empalidece a
compressão - vasos estão preservados), tecido tende a
regenerar, deixando cicatrizes discretas, tem presença de
eritema
- Derme reticular -> 2o grau profunda: pode ou não ter
bolhas, é mais pálida, seca, não tem sinal de dígito
pressão, pele fica mosqueada, deixa cicatriz, dor maior ao
toque
✓ Dor (nervos não foram acometidos)
TERCEIRO GRAU (ESPESSURA TOTAL) ✓ Acomete epiderme, derme, hipoderme e subcutâneo
(ATLS chama de espessura total)
✓ Sinais e sintomas: é uma lesão esbranquiçada (em
cera), em couro (espesso e seco), não tem sinal de dígito
pressão, apresenta dor referente as áreas circundantes
(há lesão do nervo, portanto a área com 3o grau é
indolor, mas as outras regiões podem apresentar de 2o
grau); deixa cicatrizes esteticamente ruins
• ZONA DE QUEIMADURA DE JACKSON: existem 3 zonas
- Zona de necrose -> centro, mais profunda, área
necrosada, irreversível -> deve desbridar
- Zona de estase -> ao redor da zona de necrose,
apresenta vasoconstrição intensa (pode levar a
isquemia), é reversível caso haja tratamento com
reposição volêmica adequado
- Zona de hiperemia reativa -> ao redor da zona de
estase, apresenta vasodilatação intensa e inflamação, é
reversível (o processo de regeneração começa por ela)
QUARTO GRAU (Alguns autores consideram essa ✓ Acomete tecidos mais profundos, como: fáscia,
classificação, ATLS não considera – aqui temos mais músculo, ossos, tendões, órgãos
tecidos acometidos) ✓ Sinais e sintomas: se assemelha a de 3o grau mais
grave, indolor (destruição de nervos)
✓ Um exemplo importante são as queimaduras elétricas
de alta voltagem.

MARIA JÚLIA GRASSI ALVARENGA

SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ)

Regra dos 9 de Wallace: divide as regiões anatômicas do corpo que vão corresponder a 9% e a múltiplos de 9.

• Cabeça e pescoço = 9%;

• Tronco (tórax e abdome) = 36%;
• Membros superiores (braço e antebraço) = 9% de cada lado;
• Períneo e genitálias = 1% (exceção);
• Membros inferiores (coxa e perna) = 18% de cada lado.

Obs: esses valores são o membro todo, parte anterior e posterior, cada face corresponde a metade.

Obs: crianças: cabeça corresponde a 18% e membros inferiores cada um corresponde a 13,5%.

• Regra da palma da mão: a palma da mão do paciente representa cerca de 1% da superfície corporal -> usada
para porções queimadas menores;
• Diagrama de lund e browder: é uma tabela que traz valores de acordo com a idade, o local e o quanto corresponde
a queimadura (ex.: cada área corresponde a uma porcentagem, a qual considera a idade do paciente) é usado em
centro de tratamento de queimados -> hoje existem aplicativos práticos, trazendo uma avaliação mais detalhada.

GRAVIDADE

Vários fatores interferem na gravidade, como:

• Extensão;
• Profundidade;
• Presença de traumas;
• Faixa etária;
• Comorbidades;
• Queimaduras elétricas e químicas;
• Queimadura circular;
• Órgãos nobres;
• Lesão inalatória.

PEQUENO QUEIMADO 1o grau

2o grau
- <12 anos -> até 5% SCQ
- >12 anos -> até 10% SCQ
MÉDIO QUEIMADO 2o grau
- <12 anos -> 5 a 15% SCQ
- >12 anos -> 10 a 20% SCQ
→ Qualquer queimadura de 2o que envolva mão, pé, face,
pescoço, axila e grande articulação (qualquer idade)
3o grau
- <12 anos -> até 5% SCQ
- >12 anos -> até 10% SCQ
→ Sem acometer mão, face, pé e períneo
GRANDE QUEIMADO 2o grau

MARIA JÚLIA GRASSI ALVARENGA

 - <12 anos -> >15% SCQ
- >12 anos -> >20% SCQ
3o grau
- <12 anos -> > 5% SCQ
- >12 anos -> >10% SCQ
→ Qualquer queimadura de 3o independente da extensão
e da idade que acometa mão, pé, face, pescoço e axila
Períneo 2o ou 3o
Queimadura elétrica

MANEJO

Pré-hospitalar: ABCDE, início da reposição volêmica extra-hospitalar.

A primeira coisa que é necessário fazer é retirar a fonte que está queimando o paciente e conduzir como um paciente de
trauma, dando prioridade para ABC (via aérea, ventilação/respiração e circulação).

A = VIA AÉREA - No paciente queimado há um edema de mucosa muito

intenso pela permeabilidade vascular e vasodilatação
- Se não estiver com sinais de esforço respiratório deve-
se -> oferecer oxigênio umidificado a 100%
- Se estiver com sofrimento respiratório, sinais de
esforço e queimadura em face e pescoço deve-se ->
ofertar intubação endotraqueal
B = VENTILACÃO/RESPIRACÃO - Avaliar ventilação, ver se tem fratura costal,
queimadura circular de tórax, penumotórax e ferimentos
torácicos fechados ou abertos -> prejudicam a
expansibilidade pulmonar
- Se for queimadura circular deve-se realizar
escarotomias (feita em ambiente hospitalar)
C = CIRCULACÃO - Avaliar sinais de choque (PA, pulso) e queimaduras
circunferenciais
- Se paciente está com 20% ou mais de SCQ deve-se
pegar 2 acessos IV periféricos calibrosos para conseguir
repor a quantidade de volume adequada no tempo
correto e medicações
- O acesso intra-ósseo (IO) é uma opção caso não
consiga o acesso venoso periférico
Obs.: não se deve fazer acesso central, pois suporta
menor volume, o que dificulta a reposição volêmica rápida
e adequada
D = DÉFICIT NEUROLÓGICO E IMOBILIZACÃO - Avaliar déficit neurológico (paciente pode ter
rebaixamento neurológico por intoxicação de monóxido de
carbono, cianeto de hidrogênio)
- Ver se tem fraturas para realizar imobilização (lembrar
de colocar proteção estéril antes de imobilizar a SCQ)
- Avaliar cervical e coluna para imobilização
E = EXPOSICÃO TOTAL DO PACIENTE E PRESERVAR - Tirar roupa, anéis, acessórios, pulseiras -> evitar risco
TEMPERATURA de torniquete e tirar o que está “queimando”
MARIA JÚLIA GRASSI ALVARENGA
 - Evitar hipotermia com uso de mantas térmicas

Critérios de intubação -> ATLS: sinais de obstrução da via aérea (rouquidão, estridor, uso de musculatura acessória e
retração esternal); queimaduras maiores que 40-50% de SCQ, queimaduras extensas na face ou cavidade oral, dificuldade
de engolir, edema significativo, redução do nível de consciência, queimadura circunferencial no pescoço e tórax, hipoxemia
ou hipercabia

Hospitalar:

• Reposição volêmica intra-hospitalar -> fórmula de Parkland (2-4ML X SCQ X PESO em kg);
• Deve ser feita nas primeiras 24h, de forma que metade deve ser administrada nas primeiras 8h e a outra metade
nas últimas 16h -> lembrar de descontar nas primeiras 8h o que foi administrado no SAMU;
• Pode ser com soro fisiológico ou ringer lactato, mas dar preferência para RINGER.

ADULTOS E > 14 ANOS 2 ml

CRIANCAS < 14 ANOS E BAIXO PESO <30KG 3 ml
ELÉTRICA 4 ml
• Controle do débito urinário/ hidratação -> controlamos a hidratação e a efetividade da reposição volêmica por
meio do débito urinário -> sendo assim, conseguimos até mesmo recalcular a reposição volêmica de acordo com as
necessidades do paciente;
• Deve ser feita a passagem de sonda vesical de demora (cateterismo vesical) nos grandes queimados ou lesão por
eletricidade -> esperamos no adulto: 0,5-1ml/Kg/h; na criança: 1ml/Kg/h.

TRATAMENTO DA QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU SUPERFICIAL

• Deve ser realizado a limpeza, debridamento e realização de curativo;

• Deve ser usado antibioticoprofilaxia tópica, não deve usar sistêmico (pois a maioria das lesões dos grandes
queimados evoluem com infecção e deve ser tratado e não realizada profilaxia, a qual não tem benefício nesses
casos).

Curativos:

• Para que servem os curativos sintéticos e biológicos: servem para proteger o epitélio, evitar a colonização (se o
paciente estiver estável deve ser feito nas primeiras 24h), proteger contra hipotermia, proporcionar conforto ao
minimizar a dor e manter a posição anatômica do segmento afetado;
• Não necessitam de troca diária (biológicos e sintéticos);

Pomadas e soluções:

POMADAS SOLUCÕES
Sulfadiazina de prata (mais usada) -> amplo Nitrato de prata 0,5% -> não penetra na escara,
aspecto antimicrobiano, não causa dor, provoca pequena indolor, mancha de preto e dificulta diferenciar
inibição da epitelização; não penetra nas escaras (pele em da área necrótica
aspecto de couro)
Acetato de mafenida -> penetra na escara e Acetato de mafenida 5%
causa dor na aplicação (ideal para áreas pequenas de 3o
grau)

MARIA JÚLIA GRASSI ALVARENGA

 Bacitracina, neomicina e polimixina B -> Hipoclorito de sódio 0,025% -> age principalmente contra
espectro menor (ideal para área pequena de 2º grau, gram positivos, possui
para enxerto, região doadora de pele), não causa dor a rápida inativação, portanto, deve-se aplicar com
aplicação frequência
Nistatina -> fungo; não usar com mafenida Ácido acético 0,25% -> age principalmente
contra pseudomonas, possui rápida inativação,
portanto deve-se aplicar com frequência
Mupirocina -> estafilococos, caro

• Biológicos -> xenoenxerto (pele de outro anima, como porcos e tilápia), aloenxertos (pele de cadáver, indivíduos da
mesma espécie);
• Sintéticos -> constituição de silicone e colágeno, ajuda na reepitelização.

TRATAMENTO DA QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU PROFUNDA E DE TERCEIRO GRAU

• Retira a pele desvitalizada e faz enxerto cutâneo nas primeiras 48h. O paciente deve estar estável;
• Faz um autoenxerto de 30-40% da SCQ. Se passar dessa quantidade de SCQ deve-se realizar o aloenxerto -> é
um procedimento cirúrgico.

A depender da profundidade, local e extensão da lesão deve-se indicar escarotomia ou fasciotomia:

• Escarotomia: feita em queimaduras circunferenciais em extremidades e tórax/tronco quando há insuficiência

respiratória mecânica (para ventilação), deve fazer longitudinal, a nível de derme e epiderme (mais superficial);
• Fasciotomia: feita em quadros de síndrome compartimental (ocorre geralmente por queimadura elétrica e
queimaduras profundas abaixo da aponeurose; a fáscia não permite a expansão da inflamação e do edema, de
forma que o local isquemia), incisão a níveis mais profundos.

TRATAMENTO DA QUEIMADURA DE PRIMEIRO GRAU

• Hidratação tópica (solução tópica) e analgesia (AINES orais).

COMPLICACÕES PÓS QUEIMADURA

• As principais complicações das queimaduras são: infecção e sepse;

• O paciente é suscetível, pois perdeu a barreira cutânea, está imunodeprimido e está invadido (intubação, sonda
vesical, catéter de acesso venoso).

Quando suspeitar de uma infecção no queimado?

• Área de queimadura de 2o evoluiu para necrose;

• Área fica com hemorragia, escurecida ou negra;
• Presença de lesões sépticas na pele íntegra entorno da queimadura -> abcesso, ectima (pus), gangrena
(pseudomonas), celulite;
• Febre com curva térmica ascendente e alteração de leucócitos.

Principais agentes: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans;

Tratamento: uso de antibióticos sistêmicos, excisão da área infectada por meio de cirurgia;

MARIA JÚLIA GRASSI ALVARENGA

Outros focos infecciosos em pacientes queimados são: pulmonar (por inalação e por intubação), sinusite (sondas
nasoentéricas de permanência), sepse (cateteres vasculares centrais) -> ex.: morte de paciente queimado muitas vezes
ocorre por foco pulmonar em que a causa mediata é a queimadura e a imediata é a sepse por infecção de foco pulmonar.

INTOXICACÃO

• Monóxido de carbono (CO) -> suspeitar sempre que o paciente teve contato com fumaça em local confinado; o
CO se liga a hemoglobina com maior afinidade do que o oxigênio impedindo que o O2 se ligue a hemoglobina
formando a carboxi-hemoglobina. Dependendo da quantidade de HbCO que existe no sangue do paciente ele vai
apresentar algumas manifestações (assintomático -> cefaleia e náusea -> confusão mental -> coma -> óbito
[60%]). Diagnosticamos pela história do paciente e pela dosagem da HbCO, mas se não for possível dosar deve-
se tratar se suspeita. Tratamento com O2 a 100% + suporte clínico.
• Cianeto -> suspeita em caso de fumaça em local com incêndio de poliuretano, náilon, lã, algodão, espuma, isolamento
acústico. O cianeto inibe de forma irreversível o metabolismo aeróbico das células. O paciente evolui rápido com
os sintomas: coma, apneia central e acidose lática severa. Tratamento com O2 a 100% + hidroxocobalamina
(tentativa de desintoxicação, se liga ao cianeto intracelular e forma a cianocobalamina que é estável e eliminada
pela urina). Ex.: boate kiss.

OUTRAS QUEIMADURAS

Tratar como um grande queimado (fazer ABCDE), reposição volêmica em 4ml, colocar sonda para controle do débito
urinário.

Avaliar 4 pontos principais:

• Monitorização cardíaca -> risco de arritmia

• Fasciotomia -> síndrome compartimental
• Avaliação musculoesquelética -> fraturas pela contratura intensa da musculatura, inclusive na coluna
• Insuficiência renal -> rabdomiólise (aumento de mioglobina no rim). Se estiver mioglubinúria (urina escura) deve-
se estimular a diurese com reposição volêmica adequada. Pode evoluir para insuficiência renal aguda, por isso se
faz importante a reposição volêmica adequada

QUEIMADURA QUÍMICA

• Dano progressivo e contínuo a pele e tecido subcutâneo até que a substância seja removida ou inativada por
reação tecidual;
• A gravidade depende de 4 pontos: duração do contato, tipo de substância, concentração do agente e quantidade;
• Existem 2 tipos: tem danos semelhantes o que os diferencia é o tipo de necrose que vai determinar a profundidade
e gravidade;
• Ácido -> faz necrose de coagulação seca -> forma uma carapaça que impede a penetração do ácido (ex.: estenose
de esôfago);
• Álcalis -> faz necrose úmida devido a liquefação proteica e favorece a penetração da base piorando o quadro e
se aprofundando mais (ex.: perfura o esôfago);
• Tratamento: medidas gerais para estabilizar o paciente, retirar a roupa para retirar o agente (se for pó seco
deve-se escovar o pó antes de lavar), lavagem intensa com água corrente (15-20L em 20-30min -> não deixar
escorrer para tecido saudável).

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